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portes, l'aconit , l’arnica, la belladone, la ciguë,. les mille- Die 1 Sn EH Elan x, les toniques, l'électricité, le galvanisme, etc. I convient de ne pas proscrire d’une manière aussi absolue les séions placés à la nuque, les préparations mercurielles, et en particulier le calomélas , les antimoniaux, et spécialement l’émétique à doses réfractées. Enfin, une médication qui se combine avec la plupart des précédentes, et qui paraît avoir été d’une certaine efficacité, consiste dans la cautérisation de la partie antérieure de la tête, depuis le front jusqu'au sinciput, avec le cautére actuel ou avec la pommade ammoniacale. Celle-ci, à laquelle je préfère, à raison de la difficulté que présente sa bonne préparation, et surtont sa conservation, l'application directe de l’ammoniaque , à l’aide de disques de linge ou de flanelle trempés dans cette substance, exerce une action extrêmement vive, pénétrante , stimulante, du système nerveux, qui, dans ces cas, et quelques autres tés ues , la rend aussi active que Pignitio pour cette dernière opération, au cuivre incandescent sur l'acier , elle est entièrement illusoire.

L'opération étant, en dernier résultat, le moyen que l’on doit, par choix ou par nécessité , opposer à la presque totalité des cataractes, le chirurgien doit considérer d’abord les cas où elle est praticable et ceux où elle ne pourrait être suivie de succés.

L’âge auquel l'opération de la cataracte peut être pratiquée a été vivement controversé. Il est généralement admis dans la science, que, s’il y a de l'inconvénient à attendre un temps trop long , durant lequel la rétine peut perdre sa sensibilité, et l’œil devenir difficilement éducable à la vision, il n’est pas moins défavorable d’opérer des sujets trop jeunes , indociles, qui ne peuvent ni être facilement maîtrisés, ni comprendre l'importance des précautions indispensables pour assurer le succès. Je pense, avec la plupart des chirurgiens , qu’il n’est pas prudent d'attendre au delà de trois ou quatre ans, de même qu'il ne convient guère d’opérer plus tôt, Bien loin d’être

: Que à à la préférence accordée,

absolue , toutefois, cette règle est, jusqu’à un certain point, subordonnée au développement physique, à la constitution, et même aux dispositions intellectuelles des sujets ; et si l’on considère l'influence que l'opération doit avoir sur l'avenir entier d’un individu encore à l’entrée de la vie, on sera porté à retarder l’époque de cette épreuve décisive jusqu’à ce que, sans compromettre l’état de l'organe , les probabilités de succès soient aussi nombreuses que possible, plutôt qu’à la précipiter , au risque de la rendre plus hasardeuse. L'expérience a constaté d’ailleurs que, chez les enfants, on éprouve à abaisser ou à extraire la cataracte, plus de difficultés que chez les adultes, à raison du mouvement habituel de

rotation ou d’oscillation que présentent or-

dinairement les yeux.

Parmi les complications indiquées plus haut, l’état de turgescence habituelle des paupières et de la conjonctive, bien que pouvant être combattu à l’aide de moyens convenables, doit faire craindre le développement de graves accidents inflammatoires.

Lorsque l'œil est sain, l'iris mobile sous l'influence de la lumière, et que le sujet, distinguant encore le jour d’avec la nuit, ne ressent aucune douleur à la tête ou au fond de l'orbite , le succès est aussi probable que possible. Il est plus douteux dans les cas où la pupille est dilatée et peu contractile, bien que le malade distingue encore la lumière des ténèbres. Elle échouerait presque certainement s’il existait encore dans l’œil de la douleur , surtout de la photophobie, ou tout autre symptôme indiquant , au fond de l'organe, la persistance d’un état inflammatoire sHa ou moins obscur. La complète immobilité de l'iris , sa dilatation permanente, l'impossibilité bp lue de distinguer la lumière des ténèbres, l'état variqueux profond de l'œil , son atrophie, la diminution de sa consistance, l'augmentation hydrophthalmique de son volume, l'existence de tuméfactions ou de saillies anomales à sa surface , sont autant de circonstances qui font presque constamment échouer l'opération. Sans exercer une influence aussi funeste, la presbytie antérieure à l’opération a toujours pour résultat

de laisser l'œil plus presbyte encore, et quelquefois à un tel degré que les verres les plus convexes ne peuvent corriger cette imperfection. La myopie , pour une raison contraire , est corrigée ou détruite par la soustraction du cristallin , qui améliore alors la vue du malade.

I est de règle absolue de ne pratiquer l'opération de sl cataracte que lorsque la vue est entièrement abolie , ou devenue tellement imparfaite , que ce qui en persiste encore ne peut plus être d'aucune utilité réelle au malade : on dit alors que la cataracte est müre. Les raisons pour en agir ainsi sont les mêmes que celles qui ont été déduites à l’occasion de l'opération de la pupille artificielle.

La plupart des oculistes ont établi, comme corollaire de cette première proposition , que l’opération ne doit pas étre tentée sur un œil, aussi longtemps que

l’autre organe peut encore rendre des ser-

vices notables et suffisants pour les besoins ordinaires de la vie. Ils se sont fondés, pour établir cet axiome, sur trois motifs principaux , savoir : 1° la possibilité de voir l’inflammation passer de l'œil opéré à celui qui est sain ou légèrement affecté, et compromettre l’existence de tous deux ; 2° l'avantage de ne soumettre qu’une seule fois les malades à la douleur de l'opération et aux ennuis ainsi qu'aux privations du traitement; 8° enfin, la conservation d’une force égale dans les deux organes , dont l’un ne saurait perdre son cristallin sans exposer le sujet à des aberrations de la vision ou au strabisme.

Plusieurs chiruroiens , et Dupuytren entre autres , ont démontré par l'expérience, que ces craintes sont exagérées, que. les avantages résultant de la double opération pratiqüée le même jour sont illusoires , et que, loin d’être assuré par cette manière d'agir, le succès s’en trouve compromis, parce que l’inflammation oculaire est plus active , et par SL MU plus dang gereuse,

lorsqu'elle existe dans deux foyers à la fois

que lorsqu'elle ne se développe que sur

un seul organe. Dupuytren n’hésitait donc pas, 1° dans les cataractes accidentelles ou congénitales , n’affectant qu’un seul œil, à

“ ra

déprimer le cristallin sur cet œil; 9 lorsque la cataracte était complète d’un côté et seulement commencante de l’autre, il opérait d’abord l'œil frappé de cécité, et attendait pour s'occuper du second que la maladie l’eût à son tour rendu incapable de remplir ses fonctions ; 3° enfin , lorsque la cataracte était mûre sur les deux yeux, il opérait d’abord l’œil le plus anciennement affecté , et ajournait la seconde opération à l’époque où la guérison de la première était achevée, se réservant ainsi une chance nouvelle de succès pour le cas où il n’eüt pas d’abord réussi. En agissant de cette manière , Dupuytren n’a jamais vu le strabisme survenir; les accidents inflammatoires ont généralement été moins intenses; les malades ont pu être sousiraits aux ennuis inséparables d'un long affaiblissement de la vue, que; dans la méthode ordinaire, ils doivent supporter, Jusqu'à ce que la cécité soit arrivée au degré nécessaire pour motiver l’opération; enfin, on évite, de cette manière, que l'œil le premier affecté, en restant pendant longtemps privé de l'impression de la lumière , ne $’en déshabitue ; et ne soit frappé d’une amaurose passagère, parfois difficile à dissiper complétement. Cette pratique , imitée avec succès par les élèves de Dupuytren, entre autres par M. Sanson, qui déclare n’avoir jamais eu à se repentir de l'avoir adoptée, doit cependant, ce me semble, être modifiée en un point, savoir, que, lorsqu'un seul œil est accidentellement cataracté , le chirurgien doit éviter de prendre sur lui la responsabilité de l’opération à intervenir : la prudence lui conseille d’attendre, au contraire, la demande du malade, de ne céder dus ses instances, Il conviendrait d’agir avec la même circonspection dans les cas de cataractes Imégalement développées , et dans ceux où, après une première opération ayant parfaitement réussi, le second œil resterait frappé de cécité. Bien que fort rares , des exemples de perte de l'œil sain#ont cependant été constatés, et le chirurgien aurait trop à regretier d’avoir provoqué un accident aussi déplorable.

Les précautions diverses qui doivent être prises avant les opérations de la cataracte j

afin d'en assurer autant que possible le succès, peuvent être comprises sous les chefs suivants :

1°Ramener la maladie du cristallin ou de ses annexes à sa plus grande simplicité, en combattant soit les affections éloignées des autres organes , soit celles qui existent dans l'œil malade lui-même. Le sujet devra, en conséquence , étre examiné avec la plus scrupüleuse attention, et les moyens appropriés aux états variés qu’il peut présenter seront mis en usage. Quelques personnes conseillent et sont ; dans l'habitude d'appliquer à la nuque un vésicatoire la veille de l” opération, ou pet d'instants après celle-ci; mais, dans ces cas, la fluxion produite par l’épispastique coïncidant avec celle dont l'œil opéré est le siége , cette dernière s’en trouve généralétébnt augmentée. Placé plusieurs jours à l'avance , Le vésicatoire ne présente pas le même inconvénient; mais les parties sont habituées à sa présence et l’action révulsive est presque nulle. L'exutoirene convient que chez les sujets où il doit déplacer des irritations anciennés, substituer un centre de fluxion à d’autres dont on redoute la présence ; et alors il est utile de le placer lonstemps avant l'opération, qui ne doit même être pratiquée que lorsque l'effet attendu est produit.

2° Choisir les époques de l’année les plus convenables , et qui sont, en général , comprises entre la fin du printemps et l’automne. Le froid rigoureux , le froid humide , la chaleur excessive, les brusques et fréquentes vicissitudes atmosphériques doivent ètre évitées. Il serait dangereux d'opérer lorsque des érésipèles et de ophthalmies règnent en grand nombre.

8° Disposer le malade à opération. Durant les jours qui précèdent celle-ci, le régime aura dû être léger , humectant; la liberté du ventre entretenue au moyen de lavements et de légers PA une saignée aura été pratiquée si le malade est pietr orique. La

véille même ou le matin de l'opération, un

Javement émollient sera administré , afin de éba rasser l'intestin des matières dont la + pourrait troubler le repos absolu

doit garder le malade , ou qui, en séjose pendant HHURES à jours, devien-

draient une cause de malaise et de céphalalgie. Douze heures avant d'opérer, une ou deux gouttes d’une dissolution épaisse d’extrait de belladone seront instillées entre les paupières , dans l'intention de dilater la pupille , de mettre Ja cataracte parfaitement à découvert , et de faciliter, soitsa sortie, soit son abaissement. je

4° Choisir un lieu convenable , placer le sujet et soi-même. Îl importe de ne pratiquer l'opération de la cataracte que dans un local bien éclairé. Le malade devra être assis sur une chaise basse, à dossier perpendiculaire, étroit et élévé, ou sur un tabouret ordinaire, ou bien encore sur un tabouret de musicien , pouvant être amené au degré d’élévation convenable. Onle placera devant une fenètre , de telle sorte que le jour , tombant obliquement sur la cornée, éclaire le fond de l'œil, sans être réfléchi vers l’opéra-

teur. Un rideau , d’étoffe épaisse et de cou-

leur sombre , permettra de diminuer ou de supprimer au besoin la clarté, dont l’action, trop vive, pourrait, en certains cas’ être nuisible. Enfin, un bandeau placé obliquement sur le front, doit recouvrir l’œil sur lequel on n’opère pas, afin de le soustraire à des excitalions et à des mouvements que l'autre pourrait partager.

Un aide intelligent , placé derrière le sujet, appuie la tète de ce dernier contre le dossier de la chaïse, ou contre sa propre poitrine , afin de la soutenir. Il la maintient, dans cette situation, en passant la main opposée à l’œil sur lequel on va opérer sous le menton, tandis que l’autre main, qui correspond à cet œil, s'applique surle front. Le doigt indicateur et le médius de cette main saisissent la paupière supérieure , relèventses téguments, et fixent son bord libre sous l'arcade orbitaire. Placés de manière à ce que le médius corresponde un peu en de-

hors du diamètre vertical de l'œil, et l’indi-

cateur plus en dedans, ces doigts, garnis d’un linge fin destiné à rendre leur action plussûre, ne doivent pas presser sur le globe, mais le sentir en quelque sorte , afin de pouvoir l'arrêter aussitôt , s’il se portait en haut où en dedans, par l'effet des contractions musculaires, ou en cédant à l’impression des instruments.

Assis en face du malade, et sur un siége plus élevé , le chirurgien DIE son regard

dans la cavité ute. Un tabouret, plicé

sous le pied du côté de l’opération, lui permet d'élever assez le genou , et de lui donner une fixité suffisante , pour que le coude y trouve un point d'appui solide, la main qui tient l'instrument se trouvant à la hauteur de l'œil. Les doigts indicateur et médius de la main opposées’emparent de la paupière inférieure, l’abaissent contre ie rebord maxillaire de. l'orbite et l'y maintiennent, en exerçant une action contentive légère sur l'œil, suivant une direction opposée à celle des doigts de l’aide, placés en haut.

Ces dispositions , devenues depuis longtemps classiques, ont subi récemment des modifications qui, pour n'être pas sans importance, sont cependant restées inaperçues dans la pratique générale, Ainsi, plusieurs chirurgiens , au lieu de s'asseoir, préfèrent se tenir debout , attitude qui fait gagner en liberté d'action , moins peut-être qu’elle ne . fait perdre en süreté et en fixité. D’autres, au lieu de confier en partie à un aide le soin d’écarter les paupières et de fixer l'œil, se chargent eux-mêmes de ce soin, en plaçant en bas le pouce , et en haut l'indicateur et le médius de la main qui n’opère pas sur les paupières; disposition qui ne permet que difficilement de résister aux mouvemenis involontaires des organes qu'il s’agit de maintenir immobiles. Barth et Assalini, en même temps qu'ils fixaient ainsi les paupieres et l'œil, faisaient tenir le malade debout, appuyé contre un mur , situation qui ajoutait une seconde condition de mobilité à la première , ettransformait l'opération en une sorte de tour de force.

Dupuyiren opérait assez ordinairement les malades couchés dans leur lit. Le chirurgien se place alors à droite s’il opère sur l'œil gauche, et réciproquement, La tête du sujet étant approchée de lui, il fixe à ia manière ordinaire la paupière inférieure; un aide placé derrière l’oreiller relève la paupière supérieure , et l'opération est ensuite facile ment pratiquée. Dupuyiren attribuait à cette situation l'avantage de n’imprimer après l'opération au dde aucun mouvement sus-

ceptible de déranger Ja position du cristallin |

dans le fond de l'œil, ou de déterminer la sortie de l'humeur vitrée. D’autres croient avoir constaté qu’elle est moins fréquemment suivie que la position assise, de, mouvements spasmodiques des muscles et de secousses de vomissement. Son adoption, comme règle générale, convient d'autant mieux, qu'il suffit d’un peu d'habitude pour se la rendre familière, et qu’elle n’est contrebalancée par aucun des inconvénients attachés aux innovations précédentes.

Chez les très-jeunes sujets, toutefois . À quelques précautions spéciales doivent être prises. La plupart des chirurgiens les placent dans une espèce de sac, fermé au cou par une coulisse, et dans lequel les bras sont enfermés. On les couche et on les maint tient ensuite assez facilement sur une table garnie d’un matelas. M. Lusardi les fait lier, les bras étendus le long du corps, contre la poitrine d’un aide fort et intelligent , assis à l'angle d’une table solide, et qui croise ses jambes sur celles du petit malade, Malgré ces précautions, ce n’est presque jamais sans de grandes difficultés que l'opération peut être achevée.

On a généralement proscrit de la pratique les crochets suspensenrs de la paupière supérieure, les piques destinées à élre enfoncées dans la conjonctive, les anneaux placés entre les paupières et sur le globe oculaire Jui-même ; enfin tous les ophthalmostats,, ou instruments destinés à maintenir l'œil, et à prévenir ses mouvements. Core ment inutiles, ils ajoutent aux douleurs.des malades et à l’irritation des parties, lorsque, en pressant sur le globe oculaire avec trop de force, ils ne favorisent ou ne déterminent pas la sortie du GOrps vitré. Ün anneau en fil de fer, garni de soie, si l’on voulait faire usagetde quelque instrument de ce genre, serait encore moins défavorable que la plupart des autres. Le chirurgien le placerait lui-même , non sur lœil D.

mais de manière à lui faire contenir L.

paupières écartées, en pressant sur elles, au-dessus des cartilages tarses. Il en confierait ensuite le rs . l'aide qui le saisirait et le maintiendrait avec la main destinée à retenir la paupière supérieure, Cet anneau, que J'ai vu employer avec ayaniage,

est aisément fabriqué par le chirurgien , et rendu modifiable, selon le volume et le degré de saillie de l'œil.

La ,cataracte peut être opérée suivant trois méthodes principales, caractérisées par l’action exercée, durant chacune d’elles, sur Île cristallin, et qui sont le déplacement en masse, le broiement et l’extraction de ce corps. Ces méthodes se subdivisent à leur tour en un grand nombre de modifcations secondaires, fondées sur les diverses parties de l'œil que l’on attaque afin de les exécuter. Et sous ce rapport, la kératonyxis, longtemps considérée comme une méthode spéciale, ne doit être rangée que parmi les procédés dérivés du déplacement ou du broiement. |

La méthode du déplacement consiste à détourner le cristallin opaque de l’axe visuel, et à le déprimer dans la partie inférieure ét extérne du corps vitré, où des adhérences le fixent, en même temps que sa substance est livrée à l’activité des forces absorbantes.

Les aiguilles, de formes diverses. qui ont été proposées pour exécuter cette opération, peuvent être distinguées en courbes et en droites. Parmi les premières, celles de Scarpa et de Dupuytren sontle plus généralement employées. Longue d’environ deux pouces, déliée, montée sur un manche à pans, qui porte un point de couleur différente, ou réclame, sur le côté correspondant à la convexité de l'instrument, l'aiguille de Scarpa se termine par une petite lame prismatique, triangulaire, recourbée de manière à ce qu'un de ses tranchants, moins saillant que les autres, règne sur sa concavité, et y

présente une sorte de vive arête. L’aigsuille |

de Dupuytren, analogue à celle de Scarpa, n'en diffère qu’en ce que sa lame est aplatie, et ne présente pas de saillie dans sa courbure. Assez large et fort acérée, cette lame est calculée de telle sorte que la tige remplit exactement l'ouverture de la plaie qu’elle a faite en pénétrant. M. Hey fait usage d’une aiguille presque inconnue en France, longue d’un pouce, conique, recourbée sur une de de ses faces, et terminée par un tranchant demi-circulaire , effilé comme celui d’une lancette,

Les aiguilles droites les plus en vogue en Allemagne ou en Angleterre sont celles de Beér, de Langenbeck, de Saunders, toutes montées sur des tiges courtes, coniques, et terminées par des pointes aplaties, ou en fer de lance, et tranchantes sur les côtés. Le petit couteau d’Adams, légèrement convexe sur son tranchant, et dont la pointe est très-acérée, peut être considéré comme une aiguille droite, et agit de la même manière.

Plusieurs aiguilles, courbes ou droites , portent sur leur tige, à trois quarts de pouce environ de leur extrémité ‘un renflement ou onglet, destiné à limiter leur introduction dans l'œil, et à servir, sous ce rapport, de guide au chirurgien.

En France, l'opinion générale s’est prononcée depuis longtemps en faveur des aiguilles courbes, qui présentent les avantages suivants : 1° de ne pas exposer autant que les aiguilles droites, en fer de lance et à angles tranchants, à blesser les procès ciliaires et l'iris ; 2° de s'appliquer plus exactement par leur portion concave à la surface du cristallin, et par conséquent d’exercer sur ce corps une action plus puissante, à laquelle il lui est plus difficile d'échapper ; 3° de permettre d'aller avec plus de facilité saisir, entrainer dans le corps vitré, ou précipiter dans la chambre antérieure de l’œil, les débris ou les lambeaux du cristallin et de sa membrane ; 4° de faire, en général, aux membranes oculaires des plaies plus petites, que les tiges remplissent mieux, et qui laissent écouler de moindres quantités d’humeur aqueuse ou vitrée. L’aiguille de Dupuytren, étant plane sur sa concavité, s'appuie plus larsement contre la lentille, et la divise ou ia traverse moins aisément que celle de Scarpa, ce qui l’a fait générale-

ment préférer. Toutes les aiguilles peuvent

ou avoir une tige courte comme celles de la plupart des chirurgiens anglais, on porter, comme celle de Græfe, un onglet ou renflement sur leur longueur , afin de permettre de juger avec plus de précision de combien elles ont pénétré dans le globe oculaire. Ce point est important pour tous les praticiens dans quelques cas de cataracte laiteuse, et son ignorance peut exposer, dans les autres, les personnes qui n’ont pas une suffisante

itude de l’opération à commettre de gra-

ves erreurs, lorsque l'extrémité de linstru-

ment se dérobe à la vue. Il conviendrait peut-être de construire toutes les aiguilles, quelles que fussent d’ailleurs léurs formes , d’après ces principes : il n’en résulterait:

pas d’inconvénient, et plus d’un praticien 4 trouverait de l'avantage.

Le sujet, l’aide principal et le chirurgien étant placés ainsi qu'il a été dit précédemment , l'instrument choisi doit être tenu comme une plume à écrire , entre le pouce et les deux premiers doigts de la main droite si l’on opère sur l'œil gauche, et réciproquement. Sa pointe aura dû être trempée dans de l’huile d'amandes douces, ou mieux encore dans un mucilage épais et tiède de guimauve, l'huile étant peut-êtresusceptible de favoriser l'inflammation dans la piqüre.

Les doigts auriculaire et annulaire prennent un point d'appui sur la pommette correspondante à l'opération. Pendant que le malade dirige l'œil en dedans. vers le nez, le chirurgien présente à la sclérotique, devenue apparente dans une plus grande étendue, la pointe de l'aiguille, suivant une direction perpendiculaire à la surface de la membrane, à une ligne au-dessous de l’extrémité externe du diamètre transversal de l'organe, et à une ligne et demie ou deux

lignes en arrière du rebord dela cornée. Ce

point doitétre choisiafin d'éviter, d’une part, l'artère ciliaire longue, qui marche à la hauteur de la partie moyenne du globeoculaire, et de l’autreles procès ciliaires, qui font en arrière une saillie marquée au delà du plan de l'iris, Enfin, l'aiguille est plus facile à diriger, et le cristallin à conduire dans le lieu qu’il doit occuper, lorsque la piqüre est faite un peu bas et en arrière, que si elle était placée plus haut et plus en avant.

On recommandait autrefois d’incliner le manche de l’aiguille vers la tempe et de tourner sa pointe de telle sorte que sa con-

vexité correspondit en avant, et ses bords :

en haut et en bas. Mais l’incision faite ainsi verticalement exposait bien plus à la lésion des nerfs et des vaisseaux ciliaires que ne le peut faire une ouverture dirigée parallè-

le précepte récent d’incliner le manche de l'instrument en bas, vers le menton du ma-

Jade, de tourner en haut le dos de l'aiguille,

dont un des bords correspond en avant et l’autre en arrière. M. Sanson, afin de rendre la ponction plus sûre encore, dirige vers la tige de l'aiguille le doigt indicateur de la main qui déprime la paupière, de manière à lui servir de point d’appui. La paupière est alors abaissée et l'œil fixé avec l’annulaire et le médius. Lorsqu'on fait usage d’une aiguille droite, la direction antéro-postérieure de ses bords n’entraîne aucun changement dans le manuel opératoire.

L’aiguille ayant pénétré dans le globe oculaire, la conduite à tenirest diversement expliquée par plusieurs chirurgiens. Quelques-uns prescrivent de continuer à la pousser en haut et en dedans, le long de la face postérieure du cristallin, jusqu’à ce que le plat ou la concavité de la lame arrive à la partie supérieure de ce corps. La direction donnée à l'instrument et la profondeur à laquelle il a pénétré indiquent l'instant où ce but est atteint. Relevant alors le manche de l’aiguille, et le dirigeant en même temps en arrière, le chirurgien contourne la portion supérieure du cristallin, passe entre lui et l'iris, et parvient derrière la pupille, la convexité de la lame étant en avant et la pointe en arrière. La plupart des praticiens exécutent plus simplement ce premier temps de l'opération : après avoir traversé la sclérotique, ils font tourner l'aiguille entre les doigts, dirigent sa convexité du côté de l'iris, et la portent transversalement , après avoir relevé son manche, en dedans et un peu en avant, de manière à la faire glisser dans a chambre postérieure, et à arriver directement à la pupille. Il est difficile, dit-on, d'éviter alors le cristallin et de dégager la pointe de l’instrument, lorsqu’elle pénètre dans sa substance. Cereprochene me semble pas fondé, et l’autre manière expose mantfestement au même inconvénient, en même temps qu’elle est plus longue, qu'elle ne permet pas de juger d’abord avec exactitude de la profondeur à laquelle l'aiguille, jusque-là cachée par la cataracte, a pénétré

lement à la marche de ces organes. De là | dans l'œil.

Il arrive quelquefois que l'aiguille, parvenue derrière la pupille, a glissé entre le

cristallin et sa capsule, ce dont on peut ne

pas s’apercevoir d’abord , lorsque celle-ci est transparente. Afin de s’en assurer, il convient de porterl’aiguilleenavant, comme pour la faire pénétrer à travers la pupille, dans la chambre antérieure : si rien ne la retient, c’est qu’elle est libre; dans le cas contraire, le plus léger effort exercé avec un de ses tranchants suffit pour la dégager.

Dirigeant ensuite la pointe de l'instrument contre la surface antérieure de la cataracte, et cernant sa partie antérieure par un mouvement circulaire, on incise et l’on détruit dans une étendue suffisante la capsule , afin de prévenir, autant que possible, la formation d’une cataracte secondaire.

L’aiguille doit ensuite être remontée à la partie supérieure du cristallin , s'appliquer par sa concavité sur la face antérieure de ce corps, le saisir en quelque sorte avec sa pointe, et peser sur lui. Portant alors le manche de l'instrument en haut, en dedans et en avant, le chirurgien déprime la cataracte, qui se trouve entraînée en bas, en dehors et en arrière dans le corps vitré. Ce mouvement doit être exécuté avec lenteur et avec sûreté, afin de ne pas laisser échapper la lentille, et aussi de manière à ce que ses attaches ainsi que les cellules hyaloïdiennes soient, les unes déchirées, et les autresouverles dans une étendue convenable.

Il convient de la maintenir pendant une minute environ à la place où on l’a conduite ; après quoi, dégageant doucement l'aiguille, on la retire, en lui faisant parcourir, en sens inverse, la route qu’elle a suivie pour entrer. :

En conséquence de ce mode de dépression, le cristallin doit être couché à plat dans le corps vitré, sa face postérieure .correspondant à la choroïde et à la rétine, entre les muscles abducteur et abaisseur de l’œil, et sa face antérieure étant recouverte par ie corps vitré, revenu sur lui-même.

Quelques personnes se contentent d’appliquer l'aiguille sur le bord supérieur du cristallin,afin de le déprimer en baseten dehors, sans changer sa direction ; mais, d’une part,

le bord presque tranchant de la lentille

LA se prête assez difficilement à cette action del | l'aiguille, et, de l’autre, la réascension doit | être d'autant plus facile à sa suite, que les. ! rapports des surfaces du corps déprimé, 4 n’ont éprouvé par elle aucun changement, 4 de direction ; de telle sorte que l'humeur, 4 vitrée ne peutexercer sur la cataracte qu’une, pression trop faible pour la contenir à sa nouvelle place. Je crois m'être assuré, en assistant à quelques opérations ainsi faites, que le renversement du cristallin est ordinairement le résultat de ce procédé, et assure les avantages qu’on lui attribue.

Témoin dessuccès obtenus en 1818et 1819 à l'hôpital de Tours, M. Velpeau exécute ainsi l’abaissement de la cataracte : il dirigé, l'aiguille , après qu'elle a traversé les membranes oculaires , comme s’il voulait passer derrière le cristallin. Lorsqu'elle est arrivée à quatre lignes environ de profondeur, avant de changer sa position, il l’incline en bas , en arrière et en dehors, afin d'ouvrir largement les cellules antérieures de 1 l'éponge hyaloïdienne. Il tourne aussitôt | après le dos de l'instrument vers l'iris , puis, élevant son manche , il contourne le bord inférieur de la cataracte, et conduit l'aiguille dans la pupille. Le feuillet antérieur de la capsule est alors déchiré, et le cristallin’, saisi par la partie supérieure de : sa face antérieure , est poussé dans le corps vitré , suivant la direction d’une ligne qui se prolongerait du grand angle de l'œil à l'apophyse mastoide du même côté. On évite ainsi, dit M. Velpeau, de blesser l'iris ; l’élasticité quelquefois fort grande du corps vitré ne peut pas offrir la moindre résistance , et fait que les cellulés hyaloïdiennes , d’abord ouvertes, referment aussitôt le passage, et s'opposent sûrement à la réascension de Îa cataracte,

Plusieurs oculistes ont pensé que le cristallin serait suffisamment écarté de sa place normale, et que l’on éviterait la déchirure profonde du corps vitré, ainsi que l'irriia tion de la rétine et de la choroïde, sion se bornait à le renverser au-dessous du contour pupillaire. Afin de produire ce résultat, la capsule antérieure ayant été déchiréé, | ces chirurgiens appliquent l'aiguille à la partie supérieure de la face antérieure de la |

| lentille, qu’ils portent en arrière, de manière | à diriger cette face antérieure en haut, et | la face postérieure en bas. Bornée à ce simple déplacement , l'opération prend le nom de réclinaison. Il est manifeste qu’elle ne place pas le cristallin dans une position stable, et que son redressement doit être d'autant

corps ne pèse sur lui, et ne tend à le maintenir. Un si faible déplacement ne doit rompre qu'imparfaitement les liens qui unissent, par l'intermédiaire des deux capsules, la

| lentille aux parties environnantes, et la

persistance de ces liens, seulement allongés, doit être une cause nouvelle et active de replacement. Si l’on porte le cristallin, renversé en bas et en dehors, dans le corps

| vitré, ce n’est plus la récHnaison , mais le

procédé ordinaire de dépression que l’on exécute.

Quelle que soit celle de ces manières di-

| verses de déplacer le cristallin que le chi-

rurgien ait mise en usage, si, après l’abaissement simple, le renversement , ou, ce qui me semble préférable, le renversement avec déplacement en bas, en dehors eten arrière, quelques débris de la cataracte, ou quelques lambeaux de sa capsule se montraient à la pupille , il faudrait les saisir avec l’aiguille , les entrainer dans le corps vitré, ou les disperser dans l'humeur aqueuse, en les faisant passer dans la chambre antérieure. Îl importe , avant de retirer l'instrument, de rendre l’ouverture pupillaire aussi nette que possible, et de tellement briser, déchirer et rejeter loin de léur place naturelle les parcelles opaques qui peuvent l’obstruer encore, que l’absorption puisse sûrement et promptement les faire disparaître.

Tous les mouvements de l'aiguille doivent être exécutés avec ‘circonspection et dans d’étroites limites, afin d'éviter de piquer ou d’érailler aucune des parties délicates et sensibles au milieu desquelles on opère. I

importe, en outre, de ne jamais faire agir:

l’aiguille en masse, mais bien comme un levier du premier genre, dont le point d'appui est à l'ouverture de la sclérotique , et

qui tourne sur ce point comme sur un pivot.

Lorsque des adhérences , d’abord inaperq ) P

çues, existent entre la face postérieure de

plus facile qu'aucune partie considérable du

l'iris etle cristallin , on voit, à mesure que ce corps est entraîné loin de sa situation, la pupille se déformer et éprouver un tiraillement plus ou moins considérable. Il convient alors d’abaisser lentement la lentille et de ne cesser de la porter dans le corps vitré, que quand l'iris, redevenu libre, reprend sa place et la pupille sa forme répulière. Si ces adhérences ont élé reconnues avant l'opération , le chirurgien doit, avant d'attaquer Île cristallin, porter l'aiguille entre cet organe et l'iris , afin de couper ou de déchirer les liens celluleux qui les unissent, et ne procéder qu’ensuite au déplacement.

L’opacité de l’humeur de Morgagni a toujours pour résultat de troubler le liquide des chambres de l'œil, lors de l’ouverturé de la capsule. Si l’épanchement blanchâtre et laiteux qui s'opère alors est assez léger pour ne pas empêcher de distinguer l’aiguille et le cristallin, l'opération doit être continuée à la manière ordinaire. Dans le cas*opposé , bien que l’on puisse encore, en se guidant d’après les connaissances anatomiques, ou déprimer la lentille , ou mieux la broyer sur place , et disperser ses fragments ; cependant , ces actions ne peuvent être exécutées qu’au hasard, en s’exposant à blesser l'iris , les procès ciliaires ou la rétine, et la prudence conseille de s’en abstenir. L'opération doit donc être suspendue , après , toutefois, qu’on a élargi autant que

possible l'ouverture de la cristalloïde antc-

rieure. Il convient d’ajourner l’abaissement jusqu’à l’époque où l’absorption aura rendu à l'humeur aqueuse sa transparence.

Lorsque le cristallin, appuyé en arriére contre le corps vitré, tandis qu’en avant l'humeur aqueuse lui offre moins de résistance, est directement porté de haut en bas , il tend fréquemment à s’incliner vers la pupille. On voit alors sa face antérieure devenir oblique , son bord inférieur se rapprocher de l'iris ; et si, alors , la pupiile est fortement dilatée, en même temps que la pression continue d’agir, il s'engage graduellement à travers cetie ouverture, et passe dans la chambre antérieure, Dans un cas semblable, Dupuytren put porter l'aiœuille par la pupille sur le cristallin, le

saisir, le ramener en arrière et le loger dans le corps vitré. Cette conduite , imitée par plusieurs chirurgiens , devait l’être encore et présente tous les avantages désirables, Mais, lorsque, à raison de son extrême mollesse, la cataracte ne peut être ainsi accrochée etentrainée versle lieu d'élection, il convient, après avoir d’ailleurs débarrassé la pupille des accompagnements du cristallin et des lambeaux de la membrane, d’ajourner toute autre tentative et d’attendre l'événement. Si aucun symptôme grave ne survient, l'absorption fera lentement, quoi-

que sûrement, disparaître la lentille, et la

guérison se complétera ; si l’inflammation produite par l'opération, et compliquée de la présence du corps étranger, est vive, elle devra être combattue à l’aide des moyens les plus énergiques et les mieux appropriés à son degré d'intensité; enfin , si l’œil reste enflammé à l’état chronique et menace de se désorganiser, il conviendra d'’inciser la cornée , et de laisser s'échapper la lentille qui entretient les accidents.

M. Gensoul, de Lyon, imitant peut- pe M. Adams, abris d’inciser la sclérotique, dans l'étendue de deux à trois lignes, en arrière de la cornée , puis de porter à travers la plaie, au FROM du cristallin, une petite curette avec laquelle il appuie sur ce corps, le renverse sur sa face postérieure et le déprime au-dessous de l'axe de la vision. Ce procédé, bientôt abandonné , n’a guère trouvé d’imitateurs , et doit être oublié.

À l'exemple d’un oculiste ambulant, M. Bowen, divers chirurgiens ont cherché à saisir le cristallin par sa face postérieure, en respectant sa capsule. Le malade convenablement placé, et l'œil étant.dirigé vers le nez, l'aiguille, qui doit alors être fortement recourbée, est enfoncée à travers la sclérotique à quatre lignes au moins en arrière de la cornée. Le chirurgien la fait marcher ensuite d’arrière en avant et de dehors en dedans jusqu’à la lentille, dont il

ouvre largement l'enveloppe postérieure. IL

pénètre ensuite dans la cataracte elle-même, qu'il attire, et qu’il renverse en arrière, dans le corps vitré. Ce procédé avait déja été indiqué par Petit et Ferrein , qui après

-belladone,

l'introduction de l'aiguille dans le lieu d’élection, conseillaient de la diriger derrière la cataracte, de diviser la capsule postérieure, de saisir F. cristallin et de l’abaisser dans le corps vitré , sans toucher au feuillet pupillaire de sa membrane. Cette opération trouva des apologistes. Les avantages qu’on lui attribue, surtout lorsqu'elle est pratiquée à la manière de Bowen, sont 1° d'éviter de toucher à l'iris et aux procès ciliaires ; 2° de conserver la cristalloïde antérieure , dont la surface convexe, en modifiant la marche des rayons lumineux, doit diminuer laffaiblissement de la vision qui résulte de la perte de la lentille. Mais ces prétendus avantages sont compensés, d’une part, par une lésion plus dangereuse des portions presque centrales de la choroïde et de la rétine, et de l’autre par la facilité avec laquelle peut se développer, dans le feuillet conservé de l'enveloppe du cristallin, qu’il est impossible d'éviter sûrement, la cataracte membraneusé secondaire , dont on possède des exemples si multipliés. Cette opération ,.

comme tant d’autres, ne doit donc être notée, Jusqu'à présent au moins, que pour mémoire. ;

Des tentatives nombreuses, mais isolées, des discussions théoriques , renouvelées à divers intervalles, avaient plusieurs fois attré l'attention des chirurgiens sur un procédé d’abaissement de la cataracte ; dans lequel l'aiguille serait introduite à traïers la cornée transparente, Les travaux de Scarpa et de ses imitateurs n'avaient pas permis à ces propositions de se faire entendre, et la kératonyxis n’existait que spéculativement, dédaignée et oubliée , lorsque Buchorn, Linden Debu Dane Guillié, et autres, l’introduisirent enfin dans le domaine pratique de l’art.

Le malade étant placé et maintenu comme il à été dit plus haut, et la pupille ayant été dilatée autant que possible à l’aide de la le chirurgien s’arme d’une aïguille courbe, telle que celle de Dupuytren, prend un point d'appui sur la pommette avec l’auriculaire et le petit doigt, et applique le dos de l'instrument contre le doigt indicateur qui abaisse la paupière inférieure,

L’aiguille, ainsi tenue, et ayant sa concavité dirigée en haut, est présentée à la partie inférieure de la cornée, à une ligne et demie environ de la sclérotique. Lorsqu'elle a traversé l'épaisseur de la membrane, son manche doit être abaiïssé, en même temps que le chirurgien continue à la pousser en haut et en arrière vers la pupille. Arrivée à cette ouverture, l'aiguille est retournée, de manière à présenter sa concavité en bas et sa pointe à la capsule du cristallin, qu’elle sert à diviser circulairement, dans une étendue suffisante. Remontée ensuite au haut de la lentille, la lame de l'aiguille s’applique sur ce corps, par sa face concave, et sert à le renverser et à l’abaisser au bas du corps vitré , où il doit être abandonné.

L’aiguille est ensuite dégagée , son dos dirigé en bas, et enfin extraite par un mouvement opposé à celui qui a déterminé son entrée.

Nous exposerons plus loin les cas dans lesquels ce mode opératoire est spécialement indiqué. | |

Se fondant sur les propriétés dissolvantes bien connues de l'humeur aqueuse, ainsi que sur lactivité de l'absorption dans les cavités oculaires , plusieurs chirurgiens ont

pensé, depuis Pott, que la cataracte pourrait être sûrement guérie par la division du cristallin en fragments multipliés, lesquels seraient ensuite dispersés dans les chambres de l’œil, spécialement dans l’antérieure.

Des aiguilles , droites ou courbes , semblables à celles employées pour déplacer le cristallin , servent aussi à la pratique du broiement.

Ces instruments peuvent être portés sur la cataracte, soit latéralement, soit d’arrière en avant, soit d'avant en arrière, et le mode d'introduction, dans chacun de ces cas , ne diffère pas de ce qui a été dit plus haut. Il convient généralement , toutefois, d'attaquer le cristallin par sa face antérieure , le chirurgien suivant plus facilement alors les progrès de la destruction, et l'iris étant plus sûrement à l’abri des atteintes de la pointe de l'aiguille. L’hyalonyxis doit être rejetée de cette méthode , d’une manière plus absolue encore que de la précédente.

Tout ayant été méthodiquement disposé, et l'aiguille étant parvenue, à travers la sclérotique ou la cornée, jusqu'à la face antérieure de la cataracte, le chirurgien divise d’abord celle-ci transversalement en deux fragments principaux, qu’il attaque ensuite successivement , et qu’il subdivise en parcelles secondaires , aussi petites que possible. Ces fragments sont éloignés de leur situation normale , et l’on pousse avec le dos de l'aiguille les plus gros d’entre eux dans la chambre antérieure , au bas de laquelle ils se rassemblent. Les autres sont abandonnés dans la partie antérieure du corps vitré, ou dans la chambre postérieure.

Il importe de rendre, dès le premier abord, la pupille autant libre et noire que le permettent le nombre et la mobilité des plus petits fragments, qu’il est souvent difficile de saisir et d’entraîner au loin , à raison de ce que les uns reparaissent à la pupille pendant que l'aiguille écarte les autres; phénomène dont l'agitation imprimée au liquide dans lequel ils nagent alors donne aisément l'explication. La pointe , les tranchants, la concavité et la convexité de l’instrument sont tour à tour employés à ces divisions et à ces déplacements.

Plus compliquée que les précédentes dans son exécution, la troisième des méthodes chirurgicales opposées à la cataracte, et qui consiste à extraire le cristallin et ses annexes, devenus opaques, exige aussi des instruments plus nombreux. Ces instruments peuvent être divisés comme l’opération elle-même, en ceux qui servent à inciser la cornée , à ouvrir la capsule , à déterminer ou à favoriser l'extraction des corps opaques. |

L'incision de la cornée transparente est pratiquée à l’aide de couteaux dont la forme, après avoir été pour ainsi dire tourmentée dans tous les sens, est maintenant soumise à des règles générales assez simples. Ils sont minces, déliés, légèrement convexes sur leurs faces, présentent la figure d’un triangle, dont un des bords est droit, tandis que l’autre, plus ou moins oblique, et partant de la pointe , limite, près du talon de la lame , une base de cinq à six lignes de largeur. Le premier de ces bords, prolon-

gement de l'axe da manche, et qui constitue le dos de l'instrument, doit étre tranchant dans quelqués lignes seulement près de la pointe, mousse et évidé dans le reste de son étendue. Le second est pourvu d’un tranchant très-fin sur toute sa longueur. Il importe que la pointe soit aussi acérée que possible , sans être dépourvue de solidité.

En partant de cette extrémité, et à mesure qu’elle se rapproche de sa base, la lame, qui augmente progressivement de largeur, doit avoir des dimensions teliement calculées que le segment de la cornée transparenie se trouve entièrement divisé, peu d’instants après que Ja pointe a traversé cette membrane pour sortir à l’endroit opposé à celui de son immersion dans l'œil. Il convient, par conséquent, d’en avoir toujours de largeurs différentes , afin de pouvoir les proportionner aux dimensions variables des cornées à inciser.

Ces principes sont ceux qui ont servi de base à la construction des couteaux de Richter et de Beer. Le couteau en forme de lancette à grain d’avoine, de Wenzel, est universellement abandonné, et a été rejoindre dans nos arsenaux ceux de Daviel, de Lafaye, de Pellier, de Bell, et tant d’autres, maintenant abandonnés.

Il convient de laisser également reposer dans la paix de l'oubli les instruments mécaniques de Guérin et de Dumont. Un anneau faisant suite à l'axe d’une boîte, dans laquelle est renfermée une lame qu’un res-

sort fait glisser , ou placé perpendiculaire-.

ment à cet axe, de manière à ce que la lame, écartée d’abord latéralement, vienne, lorsqu’on fait agir une détente, passer au devant de lui, telles sont les deux machines, dont la première est due à Dumont, et l’autre à Guérin de Bordeaux. | Ces instruments, d’une extrême complication, ne peuvent modifier leur action suivant les dimensions individuelles des yeux; d’où résultent tantôt des incisions trop étendues, et tantôt des ouvertures trop étroites. Ils déterminent constamment dans

l’œil une commotion douloureuse, parfois

suivie de spasme oculaire, et qui dispose à Ja sortie immédiate du corps vitré, à des accidents consécutifs graves, et même à

l'amaurose. Leur action n’est pas tellement

sûre qu’on n'ait vu la cornée, offrant sans ! doute plus de résistance qu'à l'ordinaire, n'être qu'imparfaitement divisée par la :

lame, qui restait accrochée à la surface de : l'œil. Enfin, comme dernier reproche, ces !

instruments sont d’un prix élevé, difficiles à entretenir en bon état, et facilement susceptibles d’altérations qui doivent empêcher de compter sur eux.

Spécialement destiné à lincision du seg-

ment supérieur de la cornée, le couteau de M. Jæger est double. Une de ses lames est construite d’après les principes des couteaux de Beer, La seconde, un peu plus petite, est mobile le long de la première, à laquelle elle s'applique avec une telle exactitude, que, réunies, leur épaisseur n’est pas beaucoup plus grande que celle des couteaux simples ordinaires. Les deux faces libres de ces lames sont légèrement convexes d’un bord à l’autre. L'avantage attribué par

M. Jæger à son couteau, consiste en ce que, | après avoir traversé la cornée avec l’instru-

ment rendu simple, le chirurgien peut cesser de le pousser en avant, se servir de la lame fixe pour maintenir l'œil, tandis que par un mécanisme analogue à celui des canifs à coulisse , la lame mobile, placée en avant, étant mise en mouvement, achève la seciion de la membrane, sans qu’il soit à craindre de blesser l'iris. Il est vraisemblable qu'entre les mains de l'inventeur cet instrument fonctionne avec sûrelé et facilité ; mais 1! me semble que les opérateurs, d’ailleurs habiles , n’en auront pas besoin, et que pour les autres il faudrait plus d'étude pour s’habituer à s’en servir que pour se familiariser avec les couteaux ordinaires.

Malgré toute l'attention et l’habileté du chirurgien, il arrive quelquefois que l’incision de la cornée ne peut être achevée , ou reste trop peu étendue. Duviel avait. imaginé pour l'agrandir des ciseaux fins, recourbés en même temps sur leur face et sur leurs bords. M. Carron du Villards a pro-

posé de remplacer ces instruments , encore

employés dans quelques cas, par une sorte de kératotome , analogue au lithotome eaché de frère Côme, et dont les lames, écar-

tées de leur tige centrale, incisent la cornée en se retirant.

L'incision de la capsule cristalline a été “exécutée à l’aide d'instruments plus variés que ne semble , au premier abord, le comporter ce ténbdè d’ailleurs sipaipté et assez facile , de l'opération. Le kystitome de La- Maye ést depuis longtemps abandonné ; celui de Boyer, sorte de lame tranchante analogue à celle d’un canif ordinaire, a partagé Te même sort. Dans ces derniers temps,

plusieurs oculistes, entre autres MM. Ban-

cal et Carron du Villards , en ont proposé d’autres , qui n’ont pas encore été généralement adoptés, et qui semblent devoir être d'autant moins que les aiguilles à eataracte recourbées, de £carpa ou de Du- | ‘puytren, remplissent parfaitement l’indication proposée.

Lorsque le cristallin résiste aux pressions exercées pour le faire sortir, Demours, Beer ‘et quelques autres oculistes, proposent | d’aller l’ébranler et l’extraire , à l’aide d’aiguilles en forme de crochets de brodeuse.

Des pinces à érignes très-déliées, imaginées par Maunoir; des kystitomes-pinces , proposés par M. Carron du Villards, servent à saisir, à diviser, à extraire les lambeaux adhérents de la capsule. Enfin, des curettes, et même des seringues’, ont été destinées à

puiser sur place , ou à wenttéiér au dehors par le lavage , les débris des cristailins ramollis et laiteux.

Les instruments dont on a fait choix, et qui se rapportent aux divers temps de l’opération , ayant été préparés, le malade

doit être assis et maintenu comme il a été dit à propos de la première méthode, Il importe seulement de redoubler d’attention pour contenir l’œil et le rendre immobile ; et si les ophthalmostats, entre autres l’anneau de Wenzel, modifié comme il a été dit plus haut, peuvent être quelquefois utiles, c’est particulièrement lorsque l’on pratique l'extraction. Chez les sujets irritables et pu- sillanimes , on se trouve bien, avant l’opération , d'accoutumer l'œil au contact des corps étrangers et des instruments , en touchant de temps à autre sa surface, et en l’exerçant à conserver sa position maloré

ce contact, Cetle précaution est surtout

utile chez les sujets atteints de cataracte congénitale. j

Tout étant convenablement disposé, le chirurgien arme sa main du couteau qui lui site le plus commode , le tient comme une plume à écrire, éhtre le pouce, l’indicateur et le médius. Prenant avec les deux derniers doigts de cette main un point d’appui sur la région temporale, il présente à la cornée la pointe du kératotome, à un quart de ligne en avant de son union avec

Ja sclérotique, à deux lignes au-dessus de

l'extrémité externe du diamètre transversal, et suivant une direction perpendiculaire à la surface de cette membrane. Le manche du couteau, dont le tranchant correspond en bas, est incliné en avant. La ponction doit être exécutée par l'extension des doigts; et aussitôt que la pointe de l'instrument, ayant traversé la cornée, paraît dans la chambre antérieure, le manche doit être porté en arrière, vers la tempe. La lame, devenue parallèle alors au plan de l'iris, est dirigée ensuite vers le point de la cor- : née diamétralement opposé à celui de son introduction , son dos passant à la hauteur du milieu de la pupille, et sa face postérieure glissant au devant de l'iris , sans toucher à cette membrane. Lbiéue la pointe est arrivée à l'endroit où elle doit sortir , il convient d’incliner un peu plus le manche de l'instrument en arrière, vers la tempe, afin de percer la cornée d’arrière en avant, autant que possible perpendiculairement à sa surface postérieure. Le couteau continuant ensuite à être poussé de dehors en dedans, des parties de plus en plus larges de sa lame s'engagent dans la cornée, et achèvent la section de la partie inférieure et externe de cette membrane, sans qu'il soit besoin de la ramener en arrière, ou d'exercer aucune pression directe sur son tranchant.

Il est d’une haute importance , durant ce premier temps de l'opération , d'observer les règles suivantes :

1° Éviter d’incliner le tranchant de l'instrument en avant ou en arrière : dans le premier cas , la section se rapprocherait de

. la ligne droite , et s’élèverait vers le milieu

de la cornée, ce qui rendrait l’ouverture

trop petite, la sortie du cristallin difficile, et la cicatrice nuisible à la vision. Dans le second , la section , se portant irop en arrière, atteindrait aux extrêmes limites de la cornée, et pourrait compromettre la grande circonférence de l'iris.

2° Se défendre d'appuyer, avec le plat du couteau, contre la face postérieure de la cornée , a fr même que la lame reste parallèle au plan de l'iris. En agissant ainsi, le kératotome éprouve plus dé frottement , marche avec plus de lenteur, et entraîne l'œil en dedans ; ce qui oblige à le ramener vers l'angle externe, afin de pouvoir ache-

ver la section, ou, ce qui expose, dans le

cas contraire , à piquer la paroi interne de l'orbite et à y briser la lame de l’instrument. Il est difficile, d’ailleurs , de ramener l'œil à sa direction normale ; pendant qu'il estainsitraversé, sans que l’humeur aqueuse s'écoule , au moins en parlie, et sans que l'iris vienne se présenter au tranchant du couteau. |

8° S’efforcer de faire agir le couteau par sa seule progression , sans lui imprimer de secousse, sans appuyer sur son tranchant, en ne mettant à cette action ni lenteur, ni précipitation , mais en la continuant par un mouvement égal, depuis son début jusqu’à la fin.

4° À mesure que l’incision de la cornée fait des progrès, l’aide doit cesser peu à peu de presser sur la paupière supérieure, et le chirurgien de déprimer linférieure, afin que l'œil soit exempt de toute contrainte à l'instant où il va sé vider tout à coup d’une partie des humeurs qu'il contient. Ce précepte est d’autant plus important qu’une secousse assez vive, une contraction subite etspasmodique des muscles oculaires se manifestent presque toujours à la fin de la section, et pourraient entraîner, si la compression venait, s’y ajouter la brusque évacuation d’une grande partie de l'humeur vitrée. La section de la cornée est convenable lorsqu'elle comprend au moins la moitié de la circonférence de cette membrane , dont le lambeau présente un demicercle parfait et un biseau peu prononcé.

Après quelques instants de repos accordés au malade, et durant lesquels les pau-

puis d’inciser la cornée du second et d’ache-

droite, comme une plume à

pières, doucement fermées, ont comprimé et maintenu l'œil, le Chirotgien doit procé-. der au second tempés de Mo Enlivts Lorsqu'on pratiquait l’extraction sur les deux yeux dans la même séance, il était de règle invariable de recouvrir l'œil d’abord ouvert,

ver l'extraction sur ce dernier avant de revenir à l’autre. On évitait ainsi les effets du spasme qui accompagne la section des.

cornées , et qui, venant à se produire après” l'extraction du premier cristallin, aurait pu déterminer la sortie de l’humeur vitrée.

Quoi qu’il en soit , les deux cornées étant incisées , si l’on opère sur les deux yeux, ou celle du côté malade l’étant seule, si l’on

se borne à une opération, et le malade s’'é-

tant reposé, l’aide soulève doucement la paupière supérieure , tandis que le chirurgien abaisse l'inférieure avec la main gauché Saisissant ensuite le kystitome avec la

troduit sous le lambeau de la cornée, et en porte la pointe dans la pupille. Lorsque l’on fait usage de l'aiguille, son dos doit correspondre au lambeau, et il convient d'apporter une grande attention à ne blesser ni l'iris, ni la circonférence de la pupille, ni les bords de l’incision de la cornée avec la pointe ou le tranchant de l’instrument. Le feuillet antérieur de la capsule étant divisé avec précaution , par une incision circulaire faite à son centre, le kystitome est retiré par un mouvement opposé à celui qu’il a suivi pour pénétrer.

Il n’est plus question qu’à titre de singularité, restée sans imitateurs , du procédé de Wenzel , qui, durant l’incision de la cornée, et lorsque la pointe du couteau était arrivée vis-à-vis de la pupille , inclinait cette pointe vers le cristallin, touchait à sa capsule, et, après l'avoir ramenée dans la chambre antérieure, contintait, à la manière accoutumée , l'opération principale, dont il confondait ainsi les deux premiers temps en un seul.

À peine l’aiguille où le kystitome a-t-il été

retiré de l'œil, que les paupières doivent être de nouveau abandonnées à elles-mêmes.

Dans beaucoup de cas , lorsque la cornée a

été largement ouverte, que la pupille pré- !

écrire , il l’in-

sente une grande dilatation , et que le cristallin est libre d’adhérences, on voit ce corps quitter spontanément sa place, après l'incision de sa capsule, et se présenter entre les voiles palpébraux. Mais chez le plus grand nombre des sujets, le chirurgien étant obligé de provoquer cette sortie, plusieurs préceptes ont été donnés pour y parvenir sûrement.

M. Sanson conseille d'appliquer le pouce

d’une des mains sur la paupière supérieure,

sans presser dessus, et seulement pour soutenir et fixer le globe de l’œil. Ensuite on porte l'extrémité du doigt indicateur de l’autre main sur la paupière inférieure, et l’on appuie doucement comme si l’on voulait l’enfoncer entre le globe oculaire et la base de lorbite ; on augmente graduellement la pression, jusqu’à ce qu'un peu plus de la moilié du cristallin , qui s’avance lentement, son bord inférieur dirigé en avant , ait dépassé la pupille. Alors on diminue sraduellement la pression , et le corps opaque sort tout à fait, ou du moins s'arrête entre les lèvres de la cornée , d’où on le retire aisément avec l'aiguille ou la pointe du couteau.

D’autres personnes, soulevant doucement la paupière supérieure , couchent transver- salement sur elle, et sur la partie supérieure de l’œil, le manche du couteau à cataracte.

Avec cet instrument, elles exercent une pression douce et oraduée, dirigée de haut en bas, et d’avant en arrière. Le bord supérieur du cristallin se porte dans ce dernier sens, le bord inférieur se dirige en avant, s’engage dans la pupille et arrive graduellement à la plaie de la cornée. Le chirurgien suit ce mouvement en abaissant graduellement la compression, qui a le double effet de retenir l'humeur vitrée et d'achever de pousser la lentille au dehors. J'ai vu plusieurs fois cette manière d'agir avoir un succès complet : elle réussit constamment sur le cadavre, sans la moindre difficulté.

Dans les cas rares où le cristallin résiste aux manœuvres précédentes, il convient d'examiner si sa rétention n’est pas due à la -coarctation de la pupille, dont l’agrandissement peut alors être obtenu , soit en affaiblissant la lumière qui frappe l'œil, soit en

instillant entre les paupie es une goutte de dissolution épaisse. d’extrai Lorsque le cristallin est retenu par des liens

organiques trop puissants, on peut l'aller saisir soit avec le crochet de Demours , soit au moyen de la lancette-aiguille de Beer,

instruments avec lesquels on l’ébranle gra-

duellement jusqu’à ce qu’il devienne libre

et puisse être amené au dehors. Lorsque la

cataracte semble dure et inscrutée de phosphate calcaire, les pinces , et spécialement

celles de M..Maunoir, devront être substituées aux crochets, qui ne pourraient la pénétrer. Le chirurgien doît la culbuter d’abord, de manière à la saisir par son bord inférieur, devenu antérieur, et l’amener ainsi à travers la pupille et la plaie de la

cornée. |

À raison de la diffluence extrême du corps vitré, ou du spasme violent des muscles oculaires, ou bien encore parce que, en ouvrant la capsule cristalline , on a déchiré quelques-unes des cellules hyaloïdiennes antérieures, il arrive quelquefois que l’humeur vitrée se présente la première, ettend à échapper, toutes les fois que lon veut provoquer la sortie de la cataracte. Alors encore , il est indiqué d’aller rechercher et saisir directement celle-ci.

Lorsque les tentatives, pour amener au dehors le cristallin, ou pour s’en rendre maître, ont pour résultat de l’enfoncerfde plus en plus dans le corps vitré, il convient, tout espoir d'extraction étant perdu, de porter dans la pupille une aiguille à cataracte et d'achever la dépression, comme si l’on avait pratiqué la kératonyxis. La guérison peut encore être obtenue.

Si l'on reconnaissait seulement alors des adhérences de la capsule opaque à liris, il conviendrait avec une aiguille courbe et tranchante , portée entre les deux organes, de les diviser; mais ce procédé, toujours difficile , expose à blesser l'iris ou les procès ciliaires, et à déterminer une iritis aiguë, qui compromettra gravement le succès de l'opération.

À l'époque où l’activité absorbante de l'œil était encore ignorée, et où les chirurgiens, en pratiquant l'opération de la cataracte , tenaient à extrême honneur d’obte-

nir un succès immédiat , dût-il ne pas ètre durable, on employaïit tous les moyens possibles pour débarrasser l'organe de l'humeur laiteuse , des débris détachés du cristallin qui pouvaient encore obstruer la pupille. De là, les injections faites avec ménagement dans la cavité oculaire , afin d'entraîner ces parcelles opaques ; de R , les introductions

e 4 fx / 2 LL des curettes et des pinces , répétées jusqu à

ce que la pupille fût nette, et que le malade püt distinguer, ne füt-ce que pour un instant , les objets. Ces conseils sont encore reproduits de nos jours. Et cependant ils me semblent entachés d’une grande témérité. Les parcelles d'humeur laiteuse, les fragments à demi dissous du cristallin , les seuls que ce corps puisse laisser en arrière, se méleront bientôt à l'humeur aqueuse régénérée, et seront absorbés, tandis que le choc d’un liquide étranger, que les eurettes et les pinces , promenées dans la cavité oculaire , ébranlant , froissant , contondant l'iris, dilacérant peut-être le corps vitré, peuvent préparer les accidents inflammatoires les plus formidables. Je crois done qu'il y a moins de danger à laisser ces corps dans l’œil, qu’à multiplier les tentatives pour les extraire.

Il n’en est pas de même des lambeaux flottants, mais non complétement séparés de la eapsule cristalline devenue opaque.

Ceux-ci, à raison de leurs points persistants d’adhérence , non-seulement ne se déplaceront pas, mais continueront à vivre et à constituer des obstacles plus ou moins grands à la vision. Il est done important d’aller les saisir avec les pinces de M. Maunoir ou avec quelqu'un des instruments imaginés plus récemment à cet effet, et dont il a été précédemment question.

Des accidents de divers genres peuvent survenir pendant l'opération de la cataracte par extraction, de manière à augmenter ses dificultés , et à compromettre ses résultats.

Soit que, le chirurgien ayant incliné en avant le tranchant du couteau, l’incision de la cornée ait acquis une direction droite ou presque droite ; soit que l'instrument n’ait pas exactement parcouru un des diamètres de l'œil, et que la section ne comprenne pas la moitié de la membrane; soit enfin

que la cornée, trop petite , corresponde à |

un cristallin volumineux; dans chacun de

ces cas, il se pourra que la première sec-

tion faite à l'œil n’ait pas une étendue suffsante pour livrer passage à la cataracte. Il importe de s’habituer à mesurer exactement les dimensions des ouvertures qui semblent devoir être nécessaires, de manière à les

prolonger, selon les cas, aux deux tiers ou même aux trois quarts de la cireonférence è

de la cornée. Aussitôt qu’il s'aperçoit que lincision sera trop étroite, le chirurgien doit l'agrandir, au moyen de ciseaux courbes

sur le plat, boutonnés , déliés et bien tran- !

chants, auxquels M. Carron du Villards a substitué une sorte de lithotome caché, construit sur de très-petites dimensions.

L’iris peut être blessé, soit à l'instant où le couteau vient de pénétrer dans la chambre antérieure, soit pendant la pratique du reste de l’incision de la cornée : On reconnaît le premier cas, à ce que la pointe de linstrument cesse d’être aperçue, et à ce que du sang s'écoule de la piqüre qu'il a faite.

Il convient de le retirer doucement jusqu’à |

ce que sa pointe se dégage, après quoi, une direction convenable lui étant donnée, la section doit être achevée à la manière ofdinaire. Le second cas a lieu lorsque, parune cause quelconque , une partie notable de l'humeur aqueuse s'étant écoulée, l'iris perd de sa tension, devient flottant, et se porte sous le couteau. Il convient alors, après avoir placé linstrument de telle sorte qu’il remplisse exactement la plaie qu’il a faite, de suspendre un instant sa marche, d’exercer quelques frictions sur la cornée, de presser même doucement sur cette membrane, afin de faire refluer l'humeur aqueuse entre l'iris et la lame tranchante, ou bien encore d’instiller une goutte d'extrait liquide de belladone dans l'œil, et de né con l’incision que lorsque la membranes hors d'atteinte. Si tous les moyens indiqués échouaient, au lieu de courir le danger d’opérer quelque lésion très-étendue à Piris, le chirurgien devrait retirer le couteau et agrandir la plaie de la cornée avec un des instruments indiqués plus haut pour cet usage,

La blessure de l'iris n’est pas, toutefois,

aussi dangereuse qu’on le pourrait penser | laire persiste, de ne faire aucune tentative

au premier abord. Elle a eu lieu dans la pratique des chirurgiens les plus habiles , et, en beaucoup de cas, elle n’a été suivie que de l'établissement de pupilles artificielles qui se sont ensuite effacées, ou n’ont päs empêché la vision de s’exécuter.

Le cristallin, poussé par la pression exer:

cée sur l'œil, s’abaisse parfois, de telle sorte que son bord inférieur, en s’inclinant en avant, au lieu de correspondre à la pupille, s'appuie contre la portion inférieure de la face postérieure de l'iris, distend cette membrane, la tiraille, et finit par la séparer, en bas, de ses attaches pour se faire jour. Cet accident n’est pas de nature à rendre impossible le succès de l'opération : tantôt la pupille nouvelle se ferme, et la guérison s’achèvé à la manière ordinaire; tantôt elle reste ouverte, et la vision s'opère à travers les deux ouvertures que présente l'iris,

Lorsque, après avoir supporté des tiraillements considérables , qui ont affaibli son ressort, l’iris s'engage entre les lèvres de la plaie de la cornée et tend à y former une procidence volumineuse, il importe, le malade étant couché sur le dos, de repousser, avec un stylet émoussé, cette membrane à sa place, et de comprimer doucement l'œil, jusqu’à ce que l’agglutination commencée du lambeau mette à l'abri de la récidive, Si cette réduction n’est pas opérée dès les premiers instants, les adhérences qui fixent l'iris à la plaie la rendront bientôt impossible ; la pupille restera déformée , et la vision parfois génée à un degré très-considérable.

La contraction spasmodique des muscles de l'œil, ou une pression trop forte et peu méthodiquement dirigée sur cet organe, déterminent quelquefois, en même temps que la sortie dans la cataracte , l'issue d’un flot plus ou moins considérable du corps vitré.

Si la perte se borne à une petite quantité de cette humeur, la vision peut encore se rétablir, l’exhalation aqueuse la suppléant assez bien. Mais lorsque la moitié ou plus du liquide hyaloïdien s’est écoulée, comme il ne peut se réparer, la perte de l’œil s’ensuit presque irrévocablement. Il importe donc, aussi longtemps que le spasme ocu-

pour déterminer la sortie du cristallin, de laisser l'œil couvert par la paupière, d’administrer quelques préparations calmantes, et d'attendre que le relâchement soit opéré.

D'une autre part, le chirurgien doit surveiller avec une attention extrême la force ainsi que la direction de la pression qu’il exerce, afin de pouvoir, aussitôt que l'humeur vitrée paraît, non-seulement suspendre toute action expulsive, mais coucher le malade à la renverse , et lui défendre tout mouvement susceptible de favoriser une évacuation plus considérable. .

Daviel incisait la demi-circonférence inférieure de la cornée ; mais alors la paupière inférieure , s’engageant parfois sous le lambeau et le relevant, irritait la plaie et nuisait à la cicatrisation. Wenzel, afin de remédier à cet inconvénient grave, préconisa la section oblique en bas et en dehors, commencée au-dessus de lextrémité externe du diamètre transversal, et terminée à une distance égale au-dessous de l'extrémité interne dé la mème ligne. Wenzel incisa la demi-circonférence supérieure de la cornée chez lé duc de Belfort ; Bell pensait qu’on devait appliquer ce procédé à tons les ÉTÉ plusieurs chirurgiens, Dupuytren et (

Græfe entre autres, la mirent en pratique. L’opération ne diffère de celle qui a été précédemment déerite qu’en ce que le tranchant du couteau doit être dirigé en haut vers la paupière supérieure. Il n’est besoin d’imprimer aucune obliquité à la marche du kératotome. Après l’incision dela cornée, les règles générales établies précédemment , pour inciser la capsule cristalline et faire sortir la cataracte , doivent être observées.

M. Jacger , avec son coutean à double lame, traverse d’abord la cornée suivant son diamètre horizontal, le tranchant étant dirigé en haut. La lame fixe de l'instrument sert ensuite à combattre la tendance de l’œil à se renverser en haut, à le ramener à sa situation normale, et à l’y maintenir, tandis que l’autre lame, mise en action, de sa base vers sa pointe, achève l’incision de la cornée, sans qu'il soit à craindre de voir l’organe se déplacer de nouveau, ou la paupière supérieure se présenter à son tranchant,

Les avantages attribués à la kératotomie supérieure sont : 1° dans les cas d'opacité ou d’altération de la partie inférieure de la cornée, d’éloigner de cette partie l’incision, qui pourrait présenter quelque difficulté dans sa pratique, ou dont la cicatrisation serait peut-être traversée par quelque accident ; 2° d'exposer moins que la section inférieure à la blessure de l'iris, parce que l'humeur aqueuse a moins de dispositions à s’écouler et à laisser cette membrane perdre sa tension ; 3° de rendre la sortie du corps vitré moins facile à se produire ; 4° de placer la cicatrice de la plaie sur la portion de la cornée qui sert le moins à la vision ; 5 de prévenir sûrement les effets de la pression et du refoulement exercés par la paupière inférieure sur le lambeau, lorsqu’on, donne à celui-ci la direction déclive ou oblique ordinaire. Ces avantages sont contre-balancés par les inconvénients qui suivent : 1° l'opération est plus laborieuse que lorsqu'on incise inférieurement, et expose davantage à voir la paupière se présenter au tranchant du couteau, ou l’œil se dérober à la vue du chirurgien; % il est irès-difficile de faire abaisser l'œil , afin d'ouvrir la capsule du cristallin durant le second temps de opération ; 3° ce corps, obligé de remonter contre son propre poids, n'est porté naturellement ni vers l'iris, ni vers l'ouverture de la cornée , et sa sortie n'a souvent lieu qu'après de pénibles efforts ; 4 les accompagnements de la cataracte ne sauraient. être, à plus forte raison, saisis, détachés et entraînés qu'avec une extrême difficulté. 4e

Ces inconvénients, ajoutés à ce que l'opération présente d’insolite et en dehors des habitudes opératoires ordinaires , l'ont fait généralement abandonner; elle n'est plus considérée, par les chirurgiens les plus indulgents, que comme une méthode exceptionnelle , applicable seulement aux cas de maladie de la cornée dont il a été question, cas dans lesquels l’abaissement lui sera tou- Jours préférable. Il est manifeste que, si l’on y avait recours, la situation couchée du malade serait plus avantageuse que toute autre.

B. Bell un des premiers prétendit que,

respectant la cornée, et laissant en avant l'iris,on pourrait, en divisant la sclérotique au niveau de la chambre postérieure, arriver directement au cristallin, le saisir, et l'extraire plus facilement que par le procédé généralement adopté. Reprise par Earle, qui en fit l’application à l’homme vivant, celte proposition du chirurgien anglais est devenue , pour M. Quadri de Naples, la base d’une méthode d’extraction qu’il propose de rendre générale. Ce chirurgien, toutefois, n’ouvre pas la sclérotique dans la moitié de la circonférence de l’œil : il se contente d'y pratiquer, à deux lignes en arriére de la cornée , une incision d’environ trois lignes d’étendue. A travers cette ouverture, ilintroduit de petites pinces déliées, avec lesquelles il saisit le cristallin et son enveloppe, qu’il détache et qu’il attire en dehors.

Cette opération, du chirurgien italien, n’a été que froidement accueillie en France.

Il est sans doute facile d’inciser , en y plongeant un kératotome ordinaire, la sclérotique , la choroïde et la rétine, dans le lieu et suivant l’étendue indiqués ; mais le serat-il toujours de saisir assez solidement la lentille pour l'entraîner , et passera-t-elle constamment par une ouverture aussi étroite ? une section ainsi faite n’entrainerat-elle pas la lésion des vaisseaux et des nerfs ciliaires? Ne devra-t-elle pas exposer à des accidents d’hémorragie, et d’inflammation intense deJa rétine? Enfin, la sortie du corps vitré, presque nécessairement entamé dans sa partie antérieure, n’en serat-elle pas facilement le résultat? Tous ces inconvénients graves peuvent-ils être contre-balancés par le léger avantage d’éparoner la cornée et d'éviter la lésion, le tiraillement ou le décollement de l'iris?

À plus juste raison encore l'incision postérieure, telle que la conseillait Bell, priverait-elle le corps vitré de tout soutien, et rendrait-elle sa sortie plus facile, plus immédiate, que l'ouverture de la cornée.

L’évacuation totale des humeurs de l'œil en serait probablement la conséquence trèsfréquente. Aussi n’a-t-elle plus besoin d’être combattue.

Des phénomènes variés , suivant chacune

des méthodes opératoires décrites, se succèdent jusqu'à l’époque de l'entière guérison des malades.

À peine le cristallin déplacé en masse a-t-il abandonné isa position centrale, derrière la pupille, que le malade percoit vivement la lumière et reconnaît les objets environnants. Quelques jours plus tard, lorsque l’inflammation se développe , la vue se trouble de nouveau, en proportion de l'intensité de lirritation des parties profondes de l’œil. Ce n’est qu'après la résolution complète de cette phlogose que les résultats heureux du déplacement sont as-

surés. Plongé dans le corps hyaloïdien, le.

cristallin développe autour de lui l’épaississement des tissus , la formation de linéaments rayonnés, qui le fixent dans sa place nouvelle, et s'opposent, après quelques semaines , à sa réascension. Lorsque la lentille est molle, elle se dissout de la périphérie vers le centre, et disparaît, par l’absorption, en un temps variable depuis quelques mois jusqu’à une ou deux années. Les len-

tilles solides résistent plus longtemps, et

plusieurs même se conservent durant toute Ja vie sans altération, ainsi que Beer et plusieurs autres chirurgiens l’ont constaté.

Le cristallin reste fixé alors à sa place nouvelle, sans occasionner de gène, à peu près comme les balles ou d’autres corps étrangers, que des kystes isolent et maintiennent inoffensifs dans l’intérieur de nos organes.

Les fragments nombreux , disséminés dans les humeurs de l'œil, et occupant en partie au moins la pupille, en lesquels le cristallin est divisé après le broiement, s'opposent à ce que, d’abord, le malade remarque aucun changement notable dans son état. Ce n’est que plusieurs jours plus tard, lorsque les débris se sont précipités au fond des chambres, et que l’absorption les a en grande partie atténués, que la vision s'améliore et se rétablit. L’humeur aqueuse est l'intermédiaire de cette absorption , d'autant plus active que le liquide se renouvelle plus rapidement. Quelques per- -sonnes ont même proposé, afin de la rendre plus énergique, de pratiquer la ponction de l'œil; mais cette opération serait, selon

toutes les probabilités, plus dangereuse que favorable.

La sortie du cristallin est ordinairement suivie de la subite arrivée d’un flot de lumière au fond de l'œil. La cornée , toutefois, affaissée et ridée, a perdu en partie sa transparence et ne permet pas au malade de distinguer nettement les objets. Du dixième au vingtième jour, l’incision étant cicatrisée, l'humeur aqueuse distend de nouveau les membranes oculaires et les fonctions de l'organe se rétablissent.

Dans tous les cas, la perte du cristallin diminue les forces réfringentes de l'œil , la presbytie succède à la cataracte, et il est nécessaire d’y remédier à l’aide de lunettes convexes, que l’on colore souvent.en bleu ou en vert, afin de ménager la susceptibilité longtemps persistante de l'œil, après l’abaissement ou l'extraction.

On conçoit aisément qu’une opération, pratiquée sur un organe aussi délicat que l'œil, et qui compromet ses parties les plus importantes, puisse être suivie d'accidents graves, susceptibles d'entraîner la perte.

complète de ses fonctions. Parmi ces accidents , l’inflammation est le plus fréquent et le plus redoutable. Bornée, au dehors, à la cornée ou à la conjonctive, cette phlogose n’entraîne, toutefois, que de médiocres dangers : elle peut cependant s’opposer à la cicatrisation prompte et régulière de la plaie, disposer à la hernie de l'iris, et laisser des altérations plus ou moins étendues dans le miroir de l’œil. Ilest maniféste que ces lésions sont spécialement attachées à la méthode de l’extraction. Quoique survenant assez souvent à la suite de l’abaissement ou du broiement, l'iritis, la rétinite et la choroïdite sont cependant plus fréquentes encore après que les. membranes oculaires ont été largement incisées.

Développée avec violence, ou prolongée à l’état chronique, l’inflammation de l’intérieur de l’œil est suivie, dans un assez grand nombre de cas, de cataracte secondaire, Celle-ci a lieu après les deux principales méthodes, d’abaissement et d'extraction, lorsque la capsule antérieure est demeurée intacte ou à peu près. Ce feuillet membraneux s’épaissit et devient opaque, dans ce

‘cas, comme à la suite de toutes les phlegmasies traumatiques ou autres de la région moyenne de l'œil. Une variété plus récem-

ment connue de la cataracte secondaire est | celle qui se produit dans la cristalloïde pos- : térieure, ou peut-être dans la portion de la :

membrane hyaloïde, au devant de laquelle le cristallin est enchässé. Cette sorte de ré-

apparition de la maladie nécessite une opé- |

ration nouvelle, qui doit toujours être faite par abaissement.

C’est ordinairement durant les premières vingt-quatre ou quarante-huit heures, que le cristallin abaissé remonte à sa place. Cette réascension est d'autant plus facile que la lentille a été moins éloignée de sa situation normale. Les mouvements considérables du malade la favorisent singulièrement. Après les huit ou dix premiers jours, le cristallin, fixé dans sa position, ne peut guère plus la quitter, et l’on doit considérer comme de rares exceptions les exemples de reproduction de la cataracte plusieurs mois ou plusieurs années après l’abaissement. Il est

manifeste qu’une opération nouvelle peut

; x 1° x e ù seule remédier à ce mal. Il convient toute- | fois d'attendre, avant d’y recourir, que tou-

tes les traces d’irritation laissées par la première tentative soient dissipées. Il importe, surtout, de bien observer si le cristallin en-

tier est remonté, ou si quelques-uns de ses | débris obstruent seuls la pupille, Dans ce | dernier cas , le chirurgien devrait d’autant | moins se presser que ces parties, isolées, | de la lentille, sont souvent privées de liens | organiques, et disparaissent à la longue par

l'absorption.

Plus encore à la suite de l'opération par | extraction qu'après celle par déplacement | roiement , les sujets sont exposés à éprouver des vomissements spasmodiques | intenses, durant lesquels l’œil peut se vider : remonter à sa | situation primitive. Ces vomissements , entièrement nerveux, se prolongent parfois | durant plusieurs jours, et ne cèdent q’aux !

haute dose, et spécialement aux préparations gazeuses , telles que la potion anti-émétique !

ou

entièrement, ou le cristalli

antispasmodiques , aux calmants à

de Rivière.

Quelle que soit la méthode ou le procédé

par lesquels l'opération de la cataracte a été pratiquée , il convient de considérer le malade comme s'il avait éprouvé une plaie pénétrante grave à l’œil. Après avoir remédié aux accidents immédiats ou primitifs qui ont pu se manifester, et dont il vient d’être question, le traitement antiphlogistique le plus rigoureux, celui qu’on appliquerait aux Ophithalmies aiguës les plus violentes , doit être mis en usage. Une saignée géné-

rale, du bras ou du pied, devra être prati-

quée , aussitôt que le trouble excité par l'opération sera dissipé, et que l'élévation du pouls annoncera le début de la réaction; c’est-à-dire deux heures environ après que le sujet a été remis dans son lit. Les yeux seront défendus contre l'impression de la lumière, à l’aide de rideaux épais et de couleur sombre , placés devant les fenètres de la chambre et autour du lit. Parmi les topiques, celui dont je me suis le mieux trouvé , et que conseille ayec raison mon savant ami, M. Sanson, consiste dans l’ap-

plication incessamment renouvelée de compresses trempées dans de l’eau fraiche sur

la région oculaire et le front. Des applications chaudes aux pieds, des boissons délayantes , des lavements émollienis ou laxatifs , compléteront ce traitement , plutôt encore préventif que curatif de la phiogose, et que, par cette raison, il serait imprudent de négliger, mème dans Les cas qui semblent devoir se terminer de la manière la plus heureuse.

Si, malgré l'emploi convenablement énersique de ces moyens, linflammation traumatique se développe, de nouvelles saignées générales, des sangsues appliquées à la base de l'orbite, à la région temporale et au front, les affusions froides permanentes, la

diète la plus austère, les délayants, les.

laxatifs, le calomélas, les dérivatifs aux pieds, les frictions stibiées, le séton, les vésicatoires à la nuque ou à d'autres régions du voisinage : telles sont les médications qui doivent être employées successivement.

Le blépharospasme , assez commun chez les sujets irritables et nerveux , détermine

la compression douloureuse de l'œil, l’en- } roulement des paupières en dedans, et, par |

suite, l’application des cils contre la con-

jonctive et la cornée transparente. Cet état doit être combattu, d’abord à l’aide des antiphlogistiques, puis des frictions ou des

applications narcotiques , telles que celles

de décoction de têtes de pavots , avec addition d’extrait gommeux d’opium, ou d’extrait de belladone délayé dans un liquide mucilagineux. On pourrait aussi incliner de vive force la paupière inférieure en dehors, à l’aide d’un emplâtre agglutinatif , exactement collé à sa surface et ramené sur Îa joue ; mais ce moyen est incertain, à raison de la facilité avec laquelle l'emplätre se détache , et de la résistance opiniätre que la paupière lui oppose, aussi longtemps que le spasme la sollicite au renversement.

Le chirurgien doit, et cette règle est absolue, s'assurer chaque jour de Pétat de l'œil , afin de diriger les moyens de traitement d’une manière assurée. Le gonflement, la rougeur, l’agglutination mutueile des paupières, ét les sensations éprouvées par le malade, sont propres sans doute à fournir sur ce poini des données précieuses.

Mais elles peuvent, surtout les sensations de douleur, conduire à des résultats erronés, que l'examen direct permet seul de rectifier. Le chirurgien doit -alors procéder avec une grande prudence : une obseurité profonde entourant le malade, il ne laissera tomber que graduellement et obliquement, sur l'œil opéré, une quantité de lumière suffisante pour permettre de distinguer la conjonctive, la cornée et l'iris. Cette circonstance exceptée, l'œil doit être maintenu exactement recouvert et à l'abri de tout contact lumineux.

Du douzième au quinzième ou au vingtième jour, dans les cas ordinaires, et un peu plus tard lorsque la phlogose a été intense, le malade peut commencer à se servir de l'organe affecté. Si des débris de la cataracte subsistent encore , ou si l’inflammation a créé de nouvelles opacités, des moyens appropriés à la nature de ces ohstacles secondaires doivent être mis en usage. Mais, alors même que la pupille est parfaitement noire, l'iris contractile, et la lumière

ojetée sans difficulté au fond de l'œil, sieurs cas peuvent se présenter.

1° Chez la plupart des sujets , après les

cataractes récentes , et lorsque la lumière n’a jamais cessé d’être perçue , la vision se rétablit, immédiatement après la cessation des accidents dont il vient d'être question, et acquiert avec rapidité toute la perfection que comporte la perte du cristallin.

9e À la suite des cataractes anciennes , lorsque la maladie a privé, pendant longtemps, l'œil de la faculté de distinguer la lumière des ténèbres , la rétine ne reprend pas toujours aussi facilement l'exercice de ses fonctions. Je ne crois pas cependant que l’on doive, dans tous les cas, donner le nom d’amaurose à cet état. Il me semble plutôt que, devenue trop sensible par un long repos, la rétine est éblouie par la masse de rayons lumineux qui la frappent, et que, offensée par cette excitation , elle ne peut rien distinguer. J'ai vu plusieurs cas de ce genre, sur des sujets nerveux , irritables , qui avaient longtemps fatigué leurs ÿeux , et entre autres chez un officier d'état-major, qui joignait à ces circonstances, celle d’abuser du tabac à fumer au delà de ce qu'on peut imaginer. Îl convient alors, non pas de chercher à fortifier la vue des malades , au moyen des stimulants, mais au contraire de diminuer pour eux les impressions excitantes, et de les habituer, par des gradations convenablement ménagées, à supporter la lumière et à se servir de leurs yeux.

8° Les sujeis atteints de cataracte congénitale, surtout lorsqu'on les opère après, la première enfance , présentent parfois l'état précédent ; mais, chez plusieurs d’entre eux, la vision ne se rétablit pas, par une autre cause encore, que Dupuytren a parfaitement'démontrée. Ces enfants , en effet, habitués à suppléer à la vue par le toucher , ne sentent pas au premier abord le bienfait attaché au sens qu’on leur a rendu, Ge sens, privé d'éducation ; reste inutile pour eux.

Ils continuent à tendre en avant les mains , à palper les corps, afin de les reconnaitre , et leurs yeux, abandonnés au hasard , restent sans action. Dans un cas semblable, chez une jeune fille, Dupuytren ne put déterminer l'exercice des yeux qu’en faisant attacher les mains derrière le tronc, eten privant ainsi ia petite malade des organes dont

elle s’obstinait à exagérer les applications. *

En traitant de chaque méthode, nous avons signalé les avantages et les inconvénients attachés aux divers procédés qui s’y rapportent. Ainsi, déplacement et du broiement, l’introduction latérale de l'aiguille , AE. l'iris , “à travers la sclérotique et la chambre postérieure, est le procédé que le chirurgien doit généralement préférer. La kératonyxis semblait devoir assurer le succès de l’opération, en substituant une piqûre de la membrane la moins vasculeuse de l'œil, à la lésion de la choroïde, de la rétine et peut-être des procès, des vaisseaux et des nerfs ciliaires. Mais

l'expérience, largement interrog gée, n’a pas suite .

justifié cette prévision : la ane de la blessure de la cornée, s’est date | aussi dangereuse pour l'œil, si ce n’est davantage, que l’inflammation des autres parties ; et les opacités faciles à se produire autour de la piqüre et sur d’autres points de la membrane transparente, ont constitué une cause additionnelle, très-srave, d’in.

succès, D’où il est résulté que la kératonyxis ne doit plus être considérée que comme une méthode exceptionnelle, applicable seulement à un petit nombre de cas spéciaux, dont il sera bientôt question. Relativement à l'extraction, l’'incisioninférieure et oblique de la cornée l’a jusqu’à présent emporté, et devra probablement toujours l’em porter sur les autres manières d'ouvrir une issue au cristallin cataracté. C’est donc dans ces termes et ces limites que la question de supériorité des méthodes doit être établie.

Les avantages attribués à l'extraction sont : 1° de ne pas exposer à la lésion des vaisseaux et des nerfs ciliaires ; 2 delaisser intactes la rétine , la choroïde, le cercle ciliaire , eten re partie le corps vitré ; 3° d’être rarement suivie d’ inflammation interne; 4° d’enlever sûrement, et sans retour, lébétacle à à la vision que constituait le cofps opaque, amené au dehors.

De ces avantages, le dernier est le seul qui ne puisse être contesté , et encore des inconvénients spéciaux tendent-ils à le conire-balancer : 1° si l’on évite la lésion des nerfs, des vaisseaux et des procès ciliaires, on est exposé à celle de l'iris, à des tiraillements exercés sur les bords de la pupille, à

pour les méthodes du

des décollements du cercle ciliaire ; ® il est contestable et contesté que Plan matili interne grave , entraînant l'insuccès de l’opération, soit plus fréquente après l’abaissement qu’à la suite de l'extraction ; 8° l’issue d’une grande partie ou de la presqie totalité du corps vitré n’entraîne que trop souvent la perte subite et irremédiable de l’œil, au milieu même de l'opération destinée à le Ma à ses fonctions ; 4° la plaie de la cornée ne se guérit pas Pa par première intention , et la cicatrice reste assez souvent large ou irrégulière.

Les partisans de l’abaissement allésuent en faveur de cette méthode : 1° qu'elle ménage la cornée, qui n’est exposée à aucune tache ou opacité ; 2° qu’elle ne peut entrainer ni l’affaissement , ni l'évacuation totale de l’œil, par la nie de l'humeur aqueuse ou du corps vitré ; 8° qu’elle permet de respecter l'iris; 4° enfin qu’elle peut être recommencée une ou plusieurs fois sur le même organe, dans le cas où la réascension du cristallin le rendrait nécessaire. On a opposé à ces considérations : 1° que le cristallin laissé dans l'organe y constitue un corps étranger susceptible d'entretenir autour de lui une phlogose obscure , laquelle peut être suivie de lésions internes graves, et de phénomènes nerveux généraux ; 2 que la réascension, assez fréquente , du cristallin , reproduit la cataracte avec tous ses caractères primitifs ; 8° que la lésion inévitable de la choroïde, de la rétine et du corps vitré expose aux inflammations internes graves ; 4° que la cataracte membraneuse secondaire lui succède fréquemment.

Nous avons vu plus haut ce qu’il convient de penser de ce danger plus grand d’ophthalmie interne attribué au déplacement.

La cataracte membraneuse secondaire n’est pas plus nécessairement le résultat du déplacement que de l'extraction : il n’en faut d’autres preuves que les premières observations de Hoin, qui ont été recueillies à la suite de cette dernière méthode. Quant aux autres reproches, il suffit de comparer entre eux les accidents auxquels chaque opération expose, et les avantages spéciaux qu’elle présente, pour se convaincre que le déplacement est, considéré dans la généralité de

CEE rer St

ses applications, supérieur à Ce jugement, au besoin, serait confirmé, et par l'autorité des noms Le plus illustres, et par l’autorité bien autrement imposante dé relevés statistiques , si la nature de cet ouvrage permettait l’exposition de ces détails. On insiste, cependant , et l’on dit que des malades, après l’abaissement , après avoir vu pendant quelque temps, sont devenus aveugles ; et que d’autres, ayant le fond de l'œil noir, la pupille libre, ronde et mobile, sont frappés de cécité secondaire. Mais il resterait à déterminer, d’abord, dans quelles proportions sont les insuccès consécutifs de ce genre , relativement aux opérations pratiquées , et, en second lieu, si jamais l’amaurose n’est survenue à la suite de l’extraction , alors que le rétablissement de la vue semblait d’abord assurer un succès complet. Jusque-là , les faits dont il s’agit devront être considérés comme des exceptions de médiocre valeur.

Veut-on des résultats plus complets sur la prétendue supériorité de l'extraction? Je lis dans un compte rendu de clinique, à Paris, que le chirurgien qui pratique avec le plus d’habileté cette opération, a obtenu, sur

trente-cinq yeux opérés : quatorze insuccès

complets ; huit succès médiocres, et treize succès entiers. Ce qui ne donne en dernier résultat qu’un rétablissement de la vue sur deux opérations trois quarts ou sur trois au plus.

Le broiement n’a été proposé comme mé.

thode générale que par un petit nombre de chirurgiens : il permet, dit-on, de débar-

rasser complétement l’œil du cristallin ca-

taracté; mais les débris de ce corps irritent

souvent l'organe ; la vision ne se rétablit qu'avec lenteur ,

et, dans un assez grand

. nombre de cas, quelques débris du cristallin ou de sa membrane, laissés en place, et conservant des connexions vitales , con-

tinuent à obstruer la pupille et nécessitent

des opérations secondaires. Aussi cette méthode n'est-elle considérée que comme une ressource exceptionnelle , applicable seule-

ment aux cas de cataractes molles et laiteuses, qu'on ne peut déplacer en masse,

et

qui troublent l'humeur aqueuse après leur ouverture,

extraction j

Si l’abaissement latéral doit prévaloir

comme méthode générale , il ne s’agit plus

que de déterminer les cas particuliers dans lesquels d’autres modes opératoires peuvent

. cependant lui être substitués.

L’extraction semble spécialément convenir : |

1° Lorsque la cataracte est présumée dure, pierreuse et par conséquent réfractaire à l'absorption, ou même susceptible de blesser et d’irriter les membranes avec lesquelles on la mettrait en contact ;

2° Chez les sujets atteints de cataractes pyramidales, très-saillantes, ordinairement difficiles à déplacer, et qui sortent aisément ;

8° Dans les cas de lésions de la sclérotique tels qu’un état variqueux , un staphyÿlôme commençant, affections qui constituent le plus ordinairement, d’ailleurs, des contre-indications absolues à toute espèce d’opérations ;

4° Quand l’abaissement a déjà été tenté un nombre de fois suffisant pour faire désespérer du succès par la même méthode.

La kératonyxis , bien que paraissant, au premier abord, devoir entraîner de moindres accidents que l’abaissement latéral, s’est cependant, comme je l'ai fait observer, montrée inférieure à ce dernier mode dans les nombreux essais qui ont été entrepris, à diverses époques, par Dupuytren à l'Hôtel- Dieu. Elle ne convient guère que dans les cas de cataracte congénitale , lorsque l'œil , agité de mouvements rotatoires continuels, ne peut être fixé. Alors l'aiguille , après avoir traversé la cornée, permet assez bien de maintenir l'organe, jusqu’à ce que le cristallin ait été déprimé ou morcelé. C’est ordinairement le broiement qu'il convient le mieux de pratiquer alors, afin de ménager plus sûrement la petite circonférence de l'iris , qui est presque constamment tiraillée , lorsque l’aiguille porte la lentille très-bas dans le corps vitré.

Si, n’adoptant pas les principes généraux précédents, quelques personnes préféraient encore l'extraction à l’abaissement, elles devraient cependant faire violence à cette prédilection dans les cas suivants :

1° Chez les sujets nerveux, irritables, disposés aux vomissements, aux spasmes ;