LIVRE

M. Itard a substitué au trois-quarts:un | action plus puissante, ét peuvent plus aisér |

stylet à à extrémité peu aiguë, en métal, en corne ou en écaille, avec lequel il pique et déchire, plutôt qu’il ne l’incise par section, le tissu de la membrane, Il croit cet instrument plus commode et plus propre à faire une ouverture permanente que celui de M. Cooper.

Dans l'intention d'éviter plus sûrement encore l’oblitération secondaire de la membrane tympanique , quelques chirurgiens , entre. autres M. Richerand, proposèrent de l’attaquer avec un cylindre de nitrate d’argent fondu, taillé en forme de crayon délié, et dont l'application, réltérée trois ou quatre fois, sur le point d'élection indiqué plus haut, déterminerait la formation d’une escarre, à la-chute de laquelle l'ouverture serait établie.

Redoutant, avec raison, l’action irritante

des caustiques sur des parties aussi délica-

tes que l'oreille, et pensant que ni le troisquarts de Cooper, ni le stylet de M. Itard, ni le perforateur quadrangulaire de Buchanan ne peuvent assurer la permanence de M. Deleau imagina d'exécuter cette opération à l’aide d’un émporte-pièce. Son instrument, un des plus ingénieux de.la chirurgie, consiste en deux demi-cercles d'acier, bien tranchants, qu’un ressort fait agir en se détendant, et.qui emportent avec eux un disque de la membrane, derrière laquelle ils ont pénétré.

Chez un assez grand nombre de sourdsmuets, la privation de l’audition est due à l’engorgement congénital de la caisse du tympan par des matières séreuses, caséiformes ou muqueuses, plus ou moins épaisses et tenaces, qui ne peuvent trouver issue par la trompe d'Eustachi, ordinairement engouée elle-même, ou obstruée par la tuméfaction de ses parois. Ces cas sont au nombre de ceux. qui exigent le cathétérisme de la trompe, sa désobstruction et l'injection de

” la caisse. Si ces moyens échouent, la perfo-

ration de la membrane du tympan peut encore être tentée. Après cette dernière opération, les injections poussées par la trompe , exercent sur les matières qui ensorgent la cavité de l'oreille moyenne, une

ment les délayer et les chasser au dehors.

Les injections forcées, c’est-à-dire exécutées

avec une seringue, dont le siphon est garni de filasse, afin de remplir exactement le,

conduit auditif externe, et de s’opposer au reflux du liquide, que le chirurgien pousse avec violence dans la caisse du tympan ; ces injections , dis-je, constituent un procédé

dangereux, à raison de l’irritation qu’elles 4

peuvent déterminer.

Par la trompe d’Eustachi, d’une part, et de l’autre à travers le tissu mince de la membrane du tympan, la caisse de ce nom peut recevoir l’irritation soit de la cavité gutturale, soit des parties extérieures. Les bruits très-intenses, un courant d’air froid, le déplacement subit d’un exanthème, sont également susceptibles de déterminer cette affection.

Une douleur vive, interne, insupportable, accompagnée de bruissement, de sifflement

ou d’autres perceptions erronées analogues, à

annonce le début de l'otite. Cette douleur, | propagée bientôt à l’ensemble de la région.

auriculaire, puis à tout le côté correspon-

dant de la tête, provoque une agitation excessive , une insomnie que rien ne peut vaincre, et parfois une sorte de délire furieux, durant lequel le malade se roule sur le sol ou se heurte la tête contre les corps environnants. La fièvre n’est pas en rapport avec cette excitation du système nerveux,

accompagnée , chez quelques sujets, de

spasmes , de convulsions , et que la mort |

peut suivre en peu de temps, si la douleur qui la provoque ne diminue.

L’inflammation aiguë de l'oreille moyenne est donc une affection généralement dangereuse. D'une durée ordinairement courte, elle se termine assez souvent, il est vrai, par résolution ; mais souvent aussi elle me-

nace la vie da sujets, durant la première

violence des accidents. Le pronostic est surtout grave si les deux oreilles sont affectées,

Les calmants à l’intérieur, les pédiluves | sinapisés, les boissons délayantes, les sang-

sues appliquées autour des oreilles, les ventouses à la nuque ou entre les épaules, les instillations d'huile d'amandes douces forie-

ment opiacée dans le conduit auditif, les cataplasmes rendus narcotiques sur la région ‘auriculaire : tels sont les principaux moyens de traitement qu’il convient d’employer, avec une énergie proportionnée à la violence du mal. Les indications déduites de la connaissance des causes provocatrices, telles que le refroidissement, la suppression des exanthèmes, etc., devront être associées à celles que font naître la nature de Ja maladie, l'intensité de ses symptômes et les accidents secondaires dont elle se complique.

Tantôt primitive, lentement et graduellement développée, par suite d’excitations habituelles, et, dans beaucoup de cas, sous l'influence de l’état scrofuieux; tantôt secondaire à des irritations aiguës plus ou moins intenses, l’otite chronique est caraciérisée par des symptômes trop souvent néoligés au début de la maladie, Les sujets ne ressentent ordinairement d’abord, dans l'oreille affectée, qu'une douleur vague, profonde , obtuse, à laquelle s’ajoutent des bruits divers, tels que ceux quirésulteraient d’une chute d’eau, du tintement des cloches, des percussions de marteaux de forge, etc.

Ces phénomènes, d’abord passagers, deviennent graduellement plus durables, puis permanents, et enfin diminuent ou s’exaspèrent par l'effet des influences atmosphé- | riques, ou des stimulations plus directes de la tête, du pharynx ou de l’oreille ellemême. | __ L'action de l'air sur l'oreille moyenne fournit dans ces cas un moyen précieux de diagnostic. Si, fermant avec exactitude l'ouverture antérieure des .narines, le sujet exerce un effort vigoureux et soutenu, comme pour se moucher, l'air expiré pénetre par la trompe d’Eustachi dans la caisse du tympan, et y détermine une sensation de réplétion assez facile à distinguer. Lors-

que cette tension n’a pas lieu, c’est que la:

trompe est oblitérée ou engouée, Si Pair

parvenu dans la caisse s'échappe au dehors, avec bruit et en sifflant, la perforation de la - membrane du tympan est évidente, et sou- vent on peut apercevoir directement son ouverture, en l’exposant aux rayons d’un beau soleil, Il importe, durant ces explora-

tions, de se tenir en garde contre l'ignorance de certains malades, qui, en se pinçant le nez, ferment aussi la glotte, et accumulent l'air, non dans les cavités pharyngo-nasales, mais dans la trachée-artère , de manière à rendre l'expérience entièrement nulle.

L’otite chronique ne reste que rarement bornée à l'oreille moyenne; il est de sa nature, en quelque sorte, de s'étendre, d’un côté, vers les cavités plus profondes de l'appareil auditif, de l’autre à ses portions extérieures ou superficielles. Des douleurs qui se propagent à la moitié du crâne correspondant à la maladie, un état habituei de tristesse et de morosiié, une tendance habituelle au repos et au sommeil , remplaçant l’activité antérieure : tels sont les principaux signes des progrès du. mal suivant la première des directions indiquées. L'apparition d’un pus verdâtre , fétide, qui irrite par son contact le conduit auriculaire et la conque, la perforation de la membrane du tympan , l'apparition de tumeurs purulentes sur l’apophyse mastoïde, avec érosion des cellules mastoïdiennes, sont les résultats les plus ordinaires de la progression de l’altération dans le second sens. Les osselets se détachent presque toujours par suite du ramollissement et de la destruction des liens qui les unissent, et, après un nombre variable de mois ou d’années, on les trouve altérés, nécrosés ou cariés, et mélés au pus dans les pièces d'appareil. Cette perte, toutefois, n’entraine pas constamment l'abolition entière de l’audition, et, parmi les résultats de l’otite prolongée, elle ne doit pas être considérée comme la plus dangereuse. nie

L’otite chronique constitue toujours une maladie très-grave. Si, chez quelques sujets, jeunes , lymphatiques ou serofuleux , elle guérit spontanément par les progrès de l’âge et des changements qu'il entraine dans la constitution, dans ces cas mêmes, elle laisse à sa suite , dans l'appareil affecté, soit des altérations profondes qui nuisent à la perfection de ses fonctions , soit une telle susceptibilité que les influences les moins dangereuses en apparence suflisent pour ÿ réveiller la phlogose, Dans le plus grand

nombre des cas, elle résiste pendant longtemps aux moyens de traitement les plus actifs, se reproduit avec une extrême facilité, et finit par entraîner la désorganisation complète des diverses parties du rocher. Enfin, chez un certain nombre de sujets, l’inflammation, parvenue aux limites internes des cavités osseuses, traverse leurs parois, détache la dure-mère de la surface du rocher , et détermine, au dedans du crâne, des altérations aux méninges, des foyers de pus entre elles, ainsi que d’autres désordres, dont l’encéphalite et la mort ne sont que trop fréquemment les déplorables conséquences.

La situation profonde des organes affectés , leur sensibilité exquise , leur structure en partie osseuse, la difficulté de diriger sur eux des topiques en rapport avec un état morbide que la vue et le toucher ne peuvent faire exactement apprécier, sont autant de circonstances qui rendent obscur et incertain le traitement des otites chroniques et des altérations qu’elles ont déterminées. Les injections dites détersives et les chlorures, réveillent souvent ou exaspèrent la douleur, et augmentent la quantité ainsi que la fétidité de la suppuration. Maintenir l'oreille à l’abri des stimulants extérieurs, en la recouvrant d’un tissu léger, et en garnissant le conduit auditif d’un peu de coton ; entretenir la propreté des parties, et favoriser l'écoulement du pus, à l’aide d’injections émollientes portées avec douceur jusqu’à l'oreille moyenne, lorsque le tympan est perforé; multiplier aux environs de l'oreille malade les applications de sangsues et de ventouses scarifiées , aussi longtemps que des symptômes aigus d’inflammation et de congestion persistent ; appliquer à la nuque des emplâtres émétisés , des sétons, au bras correspondant un vésicatoire; promener des moxas sur l’apophyse mastoide , à l'angle parotidien, en avant de la conque; administrer de temps à autre quelques purgatifs, destinés à entretenir la liberté du ventre et à provoquer sur le canal intestinal une salutaire dérivation ; combattre les causes spéciales de la maladie, par des moyens appropriés à leur nature, comme de rappeler les évacuations suppri-

mées , les exanthèmes répercutés, de recourir aux antiscrofuleux , etc. : tels sont” les moyens généraux de tratérigét les plus” | convenables dans la plupart des cas. Quant” | à la perforation de la membrane du tympan, conseillée par Saunders , pour donner issue . au pus sécrété et atout derrière elle, .

les signes indicateurs de ce mode de termi- « naison et de la formation de l’abcès sont trop incertains pour qu'il convienne d’y « recourir, à moins d’y être en quelque sorte « contraint par la violence des douleurs et « l'intensité des accidents inflammatoires.

La perforation de l’apophyse mastoïde ,!

préconisée, dans les cas de surdité avec obstruction ou oblitération de la trompé d’Eustachi , afin de suppléer à ce canal conducteur de l’air dans la caisse du tympan ; cette perforation, dis-je, bien que Rioland lait approuvée, et que Jasser et Lofiler l’aient, dit-on, pratiquée avec succès, ne saurait faire atteindre au but qu'on s’est, proposé en l’imaginant. Les cellules mastoiï- « diennes communiquent sans doute avec le « tympan , d’une manière assez directe pour” que des injections poussées par leurs cavités, ouvertes au dehors, parviennent à l'oreille moyenne; mais quelle puissance maintiendra béante la perforation faite par le trépan”? laquelle s’opposera au développement des bourgeons charnus , à l’épaississement de ja membrane qui tapisse les cellules , au travail graduel de la cicatrisation des parties ? Ces difficultés semblent insurmontables , ainsi que Hagstroem et Morgagni l’avaient aperçu ; et la perforation de l’apophyse mastoïde ne peut convenir que dans les cas d’abcès et de carie de cette portion du temporal. On y a recours alors dans l’imtention d'ouvrir au pus une issue facile et de porter directement sur les parties affectées des topiques convenables. L'opération :

d’ailleurs fort simple , consiste à diviser les parties molles soulevées et recouvrant la collection purulente. Cette seule incision suffit, lorsque l’altération du tissu osseux L est ipertaene et peu marquée. Mais si l'on.

reconnaissait une carie profonde accompa-… gnée de ramollissement considérable de l'os, , on pourrait, au moyen du trépan exfoliatif

| où de la rugine, enlever les parties malades, …

et porter ensuite le cautère actuel au fond de la plaie. J'ai, sur un militaire, cautérisé l'apophyse mastoïde altérée de cette manière ; la carie fut arrêtée, la plaie se détergea , et le malade semblait en voie de guérison , lorsque, trois mois après, alors que la cicatrice extérieure était presque complète , 1] succomba aux progrès de l’altération du rocher et à l’inflammation des portions correspondantes des méninges et du cerveau.

Les notions diagnostiques manquent presque entièrement pour distinguer les épaississements de la membrane interne de la caisse du tambour , les fausses membranes et les productions anormales développées dans cette partie de l'appareil auditif, les excès de tension, de relâchement ou d'épaississement de la membrane du tympan , ainsi que plusieurs autres états morbides, dérivés de l'inflammation chronique , et qui s’accompagnent toujours de l’imperfection ou de l'abolition des fonctions auditives. Le traitement général de l’otite chronique est le seul qui leur soit applicable. Les praticiens ont bien noté que le rétablissement de louiïe par les temps secs et chauds, et la perception facile ou agréable des sons aigus et éclatants, indiquent le relâchement de la membrane tympanique et l'emploi des topiques astringents; tandis que les circonstances opposées coïncident avec l'excès de tension de la même membrane, et nécessitent l'usage des applications émollientes, mucilagineuses et huileuses. Mais les cas dans lesquels le diagnostic est dégagé de toute complication, et où les états indiqués existent d’une manière évidente sont fort rares.

S LIL. Lésrons DES CAVITÉS LABYRINTHIQUES.

Les diverses parties de l'oreille interne, telles que la membrane des fenêtres ronde et ovale , la membrane nerveuse qui tapisse le limaçon et les canaux demi-circulaires , la lymphe de Cotugno, l’os compacte et presque éburné qui protége et soutient ces organes, peuvent être le siége d’inflammations, d’é- Paississements, de dégénérescences variées,

de destructions plus ou moins étendues , que

les dissections ont permis de constater. Mais,

d’ r . "nn ,, .

une part, ces altérations , indéterminées quant à leur forme et à leur nombre, ne sauraient être sûrement distinguées pendant la vie, puisqu'elles ne provoquent, pour la plupart , d’autres sympiômes que la surdité, ou que, si des phénomènes d'irritation les accompagnent encore, ce sont ceux de l’otite chronique. Et le diagnostic füt-il aussi précis que l’on peut espérer de le voir devenir un jour , on ne distingue pas encore, dans l'état actuel de la science, qu’il doive en résulter d’autres règles pour le traitement que de s’abstenir , dans les cas décidément incurables et d’insister, dans les autres, sur le traitement de l’inflammation profonde de l'appareil auditif, dont les règles ont été tracées plus haut.

6 IV. Lésions DE LA SENSIBILITÉ ACOUSTIQUE.

L’exaltation de la sensibilité auditive , et ses diverses aberrations , telles que celles qui consistent à entendre certains sons , graves ou aigus, alors qu'on ne distingue pas les autres, dépendent tantôt d’irritations variées de l’appareil auditif, et tantôt d'états nerveux généraux divers. Dans le premier cas , les symptômes de la phlogose , en même temps qu’ils éclairent le diagnostic, servent de base aux indications curatives ; dans Île second , il convient de recourir aux moyens ordinairement employés contre les névroses.

La surdité , ou la perte de l'audition , doit être distinguée , quant à son degré , en complète et en incomplète ; quant à son siége, en celle qui dépend de lésions variées de l’encéphale , du nerf acoustique, des cavités de l'oreille interne , ou des diverses par ties de l’oreille moyenne et de ses conduits de communication avec l'extérieur; enfin, quant à ses causes, en celle qui dépend de lésions traumatiques , d’inflammations plus ou moins profondes, de métastases ou de suppressions de suppurations, d’exanthèmes , de rhumatismes, etc.

Le degré le plus léger de la faiblesse de l’ouie consiste dans une disposition auditive, inaperçue des malades eux-mêmes , jusqu’à ce qu’une circonstance accidentelle vienne inopinément la leur révéler ; savoir : qu'ils sont dans l'impossibilité de suivre une con-

NoMie générale, ou qu'ils perdent le fil des discours particuliers par le mélange d’autres voix , ou par l'audition de quelque bruit additionnel , même de médiocre intensité, Lorsque la maladie est plus prononcée , les

Sourds peuvent être rangés en cinq classes,

suivant que ceux qui sont dans cet état entendent encore : l°les paroles, surtout lorsque les mots renferment beaucoup de voyelles ; 2° la voix , sans saisir la prononciation; 30 les sons éclatants, en distinguant leurs

qualités; 4° les bruits intenses, sans dis-

tinction des sons ; 5° enfin l'abolition totale.

Les commotions violentes, résultant de coups, de chutes et d’autres accidents analogues , peuvent déterminer la surdité, par l'ébranlement de la portion du cerveau d’où naît le nerf acoustique, ou par celui de ce nerflui-même dans ses épanouissements. Un exemple remarquable vient de m'être offert de cette lésion : elle Ss'accompagnait de la paralysie du nerf facial correspondant, par suite d’une percussion sur le crâne etde commotion cérébrale; elle céda à l'emploi des vésicatoires volants, succédant aux saignées

locales plusieurs fois réitérées. Une surdité -

assez commune est celle qu’on observe à la suite du typhus, et qui, dépendant sans doute d’une persistance d’engorsement dans l’encéphale et ses dépendances , se dissipe presque toujours spontanément, Celle qui résulte de l'apoplexie est plus rebelle, et souvent incurable. L’ouie est quelquefois encore affaiblie à la suite des accès répétés d’hystérie. Cet affaiblissement accompagne parfois aussi la gastro-entérite aiguë, la présence des vers danses voies digestives, etc.

Enfin, il n’est pas rare de voir l'appareil auditif, sous l'influence de congeslions cérébrales habituelles , ou seulement d’une pléthore prononcée vers la tête, être le siége de bruissements vasculaires, que l'exercice, les passions violentes , les excès de table et les autres stimulations du système sanguin exaspérent, et qui s’accompagnent de faiblesse ou de perte presque complètede l’ouïe.

Dans ces divers cas, la lésion de l'appareil

auditif est ordinairement compliquée d’affections analogues de la sensibilité oculaire, dont il a été question précédemment, et cette

association devient une circonstance précieuse pour le diagnostic.

Les répercussions de la rougeole , de la scarlatine , de l’arthrite soutieuse , du rhumatisme , elc., sont quelquefois suivies de surdités plus ou moins complètes, qui dépendent moins de la paralysie du nerf acoustique que d’irritations développées dans les parties destinées à recueillir ou à transmettre les vibrations sonores. 4

Enfin, des surdités, en certain nombre ;, sont : ou congénitales , ou le résultat d’accidents survenus et inobservés durant la.

première enfance, chez des sujets qui ne pouvaient encore rendre compte de leurs sensations, et sans qu’on puisse leur assigner de causes spéciales, | |

Comme, en dernière analyse, la surdité ne peut être que l'effet d’une lésion matérielle, existant dans quelque partie de l’appareil acoustique , et s’opposant à l’exécution de ses fonctions, c’est à rechercher le siége et la nature de cette lésion que doit s'attacher d’abord le chirurgien. La premire indication à remplir consiste , toutes les fois que d'intelligence du malade le permet, à s'assurer du degré de la surdité. Un.

instrument particulier , nommé acoumètre, sert à atteindre ce but. On le met. d’abord en mouvement près du sujet, que l’onexerce à marquer chacun de ses coups, en élevant le doigt; puis on l’éloigne à la distance de cinq mètres, et l’on arrive, en diminuant la force des battements, à déterminer le degré où les sons ne peuvent plus être entendus.

Lorsque l’état d’idiotisme de l'enfant ne permet pas d'employer ce moyen, M. Itard le soumet à quelque épreuve susceptible de produire le même résultat, comme de l’enfermer dans une chambre, et de faire tourner brusquement la clef dans la serrure, ou de faire du bruit à là porte, en observant, à travers une ouverture cachée , si le. malade fait quelque mouvement. Lorsque la surdité est complète, il importe de s'assurer si le sujet, bien que ne percevant plus les sons extérieurs, n'entend pas le mouvement d’une montre placée en contact avec les dents ou avec d’autres parties de la face ou

du cräne, On distingue ainsi, en beaucoup :

de cas, au moins, les surdités produites par

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la paralysie du nerf, de celles qui dépendent d’autres lésions,

En même temps qu’on procède à ces épreuves préliminaires, ou même, dès le premier abord, le chirurgien doit explorer avec une extrème attention toutes les parties de l'appareil auditif accessibles à ses sens ou aux instruments. Le conduitexterne et la membrane du tympan seront d’abord examinés ; l'air retenu dans le nez sera repoussé dans la trompe d’Eustachi ; le pharynx et la membrane muqueuse nasale seront soumis à une exacte observation ; enfin , le cathétérisme de la trompe et l’injection de ce conduit avec de l'air selon le conseil de M. Deleau, seront pratiqués, Si toutes ces parties sont saines et libres , on arrivera, en remontant aux circonstances commémoratives, et par voie d'exclusion, à déterminer si la maladie dépend de quelque phlegmasie qui aurait altéré les parties profondes de l'oreille, ou si elle a son siége dans la pulpe nerveuse elle-même. Hâtonsnous de faire observer que plus on est obligé de porter profondément le siége de la surdité, par suite de l'absence d'états morbides extérieurs et directement appréciables, et plus le diagnostic perd en certitude pour se rapprocher du vague conjectural,

La surdité est d'autant plus rebelle que les circonstances qui l'ont déterminée sont ‘plus obscures, ou qu’elle dépend de la lésion de parties plus profondément situées.

Combattre les causes de cette affection par des moyens appropriés à leur nature, et que nous avons trop souvent indiqués pour qu’il soit nécessaire d’y revenir ici, telle est la première indication à remplir. Il importe ensuite, d’après le diagnostic, d’atlaquer par des procédés conyenables, et déjà décrits précédemment, les lésions des ‘portions extérieure ou moyenne de lappareil, comme l’obstruction du conduit auriculaire , celle de la trompe, l’engouement dela caisse, etc, Enfin, dans les cas obscurs,

où la surdité s'accompagne de signes de

congestion et d'irritation, il est utile de recourir aux saignées générales et locales , aux révulsifs , au calomel , aux moxas, etc.

Chez les sujets dont la maladie est con-

génilale, ou remonte à la première enfance, l'art, lorsqu'il ne peut rétablir les fonctions de l'organe, a découvert des moyens susceptibles d’y suppléer : ils constituent l’éducation à donner aux sourds-muets.

Des instruments divers , dans le cas de surdité incomplète , viennent en aide à l’oreille frappée d’affaiblissement et lui rendent une portion de son énergie. Ils consistent en des cornets, de dimensions variées, dont la description serait d’autant plus déplacée dans un ouvrage de la nature de celui-ci, que tout le monde connaît et leur forme et la théorie de leur action.

Je ne terminerai pas ce chapitre sans présenter une observation qui me semble importante, savoir que , dans la plupart des maladies aiguës ou chroniques des oreilles , on tourmente trop ces organes.

Les malades et les médecins semblent, en certains cas, s’opiniâtrer à l’envi dans l’emploi des instillations, des injections , des fumigations , des introductions de corps mous, liquides ou solides. Le charlatanisme et le commérage ajoutent encore, pour peu que la maladie ait de la persistance, à cette manie générale, et l’on peut dire avec vérité que beaucoup de sujets ne goûtent ni paix, ni trêve, Et, cependant, les effets déplorables de ces excitalions , incessamment renouvelées, et variées presque à l’infini, ne sauraient être calculés : elles entretiennent et exaspèrent les phlogoses, hâtent,ou déterminent la désorganisation des parties, et ne s’arrétent enfin que lorsque, les fonctions étant abolies, il ne reste rien ni à détruire ni à espérer. Des principes opposés doivent diriger le praticien judicieux, qui sait que le repos, que l'absence de stimulations pharmaceutiques , aussi bien que de stimulations fonctionnelles, sont des conditions de résolution qui ne sauraient être négligées sans de gravés inconvénients. Les adoucissants , les antiphlogistiques , linactivité des organes affectés doivent donc constituer la base du traitement de la plupart des maladies de loreille ; et, lorsque ces affections se montrent opiniâtres ou existent à l’état chronique , les médications stimulantes locales seront aussi rares , aussi douces, je dirais presque aussi timides, que

les actions thérapeutiques, dirigées vers les | favorables aux révulsions, seront variées ,

parties voisines, vers la peau, vers le canal digestif et tous les points indiqués comme

puissantes et poursuivies avec persévérance,