CHAPITRE IE

LÉSIONS DU NEZ ET DES CAVITÉS NASALES

Les plaies du nez, par instrument tranchant, doivent toutes être réunies à l’aide d’emplâtres agglutinatifs, de la suture ou de compositions diverses, susceptibles de se mouler sur l'organe, de s’y dessécher et de maintenir en contact les parties qu’elles recouvrent. C’est sur le nez qu’ont été multipliés les exemples de réapplication d’organes entièrement séparés du corps ; faits rares et controversés, dont la conséquence la plus certaine est que les plus faibles adhérences doivent être respectées, et peuvent sufhre , en entretenant la vie dans la partie abattue, à la formation des cicatrices.

Les fractures des os propres du nez et l’écrasement de cet organe ne sont pas généralement suivies de difformités aussi considérables qu’on serait tenté de le croire au premier abord. Il est assez facile de relever les pièces d’os enfoncées, à l’aide des branches réunies des pinces à anneaux, qui les pressent de dedans en dehors, tandis qu'avec les doigts de la main restée libre, on assure leur exacte coaptation. Aucun appareil extérieur n’est ordinairement nécessaire pour contenir les parties, dont il importe surtout de combattre l’inflammation, à l’aide de saignées générales et locales , et de fomentations résolutives. Le tamponnement intérieur du nez n’est guère propre qu'à augmenter l’irritation locale : il n’existe pas de puissance qui tende à reproduire le déplacement , et il suffit de laisser les os à l'abri de toute compression pour que la consolidation les fixe dans la position normale à

laquelle on les a ramenés. Quelques cas rares d’écrasement portés très-loin font seuls exception à cette règle, et exigent que l'on introduise dans le nez de lacharpie, afin de soutenir sa voûte, après y avoir, toutefois, placé deux canules ou deux tronçons de tuyaux de plume, afin d'entretenir la respiration , et de permettre la pratique | d’injections émollientes au fond des cavités nasales. Les fractures de la racine du nez doivent être assimilées à celles du crâne:

elles se prolongent fréquemment aux orbites ainsi qu’à la lame criblée de l’ethmoïde; et l'attention du chirurgien doit spécialement, lorsqu'elles ont lieu , se diriger vers le cerveau, dont la commotion détermine ou prépare presque toujours de graves accidents."

Après les brûlures profondes, on voit quelquefois les narines se fermer par la coarctation de leurs bords, ou par l’application de la lèvre supérieure contre elles.

Les brides anormales doivent dans ce dernier cas être divisées, et la lèvre abaïissée et maintenue dans sa position normale, au moyen d’emplâtres agglutinatifs. La coarctation réclame l'incision des bords de l’ouverture et l'introduction prolongée de canules en plomb ou en gomme élastique, sur lesquelles se moule en quelque sorte la nouvelle cicatrice. Ces affections, comme

toutes celles du même genre, sont fréquem-

ment rebelles aux efforts de l’art les plus énergiques et les plus persévérants.

Le tissu cellulaire sous-cutané et les té-

guments qui recouvrent le nez deviennent,

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chez quelques sujets , épais, turgescents, spongieux, etse colorent en rouge où même en violet. Cette altération, qui reconnaît assez ordinairement pour cause l’abus des liqueurs alcooliques, doit être combattue par un régime doux, régulier et sévère ; des lopiques astringents froids , appliqués en mème temps sur le nez, contribuent à la guérison.

Cet organe devient parfois le siége de tumeurs graisseuses ou sarcomateuses, bosselées, rugueuses, diversement colorées , que l’on a vues acquérir un volume assez considérable , pour atteindre, chez certains sujets, à la bouche, au menton, et même tomber jusque sur la poitrine. Supportées par des pédicules étroits, ces tumeurs peuvent être retranchées à l’aide de la ligature. Ont-elles, au contraire , une base large et comme diffuse? il est préférable de les cerner avec l'instrument tranchant et de les enlever , en conservant assez de peau pour recouvrir en totalité ou en grande parte la plaie que l’on a faite. Les caustiques doivent être bannis de ce traitement, à raison du mouvement de désorganisation cancéreuse ou rongeante qu’ils tendent à déterminer dans les tumeurs.

Des accidents variés, quelquefois des actes de vengeance, des maladies cancéreuses ou d’autres affections désorgamisatrices , déterminent la perte plus ou moins complète de la saillie nasale, ou obligent de la sacrifier à la conservation de la vie du sujet. L’ablation du nez était surtout une difformité fréquente lorsqu'elle constituait, comme cela se pratique encore dans plusieurs parties de l’Asie, une peine infligée aux malfaiteurs.

Un nez en carton, en caoutchouc, ou mieux encore en argent, verni à sa surface, dont on assortit la forme et la couleur à l'air du visage , et qui est maintenu à l’aide de besicles à branches, remédie assez bien à la perte de l'organe qu'il doit remplacer.

J'ai actuellement sous les yeux une Jeune fille, dont le nez a été entièrement détruit, et qui se trouve si bien du nez en argent qu’on lui a fabriqué qu’elle n’a aucune tentation. de se soumettre à la rhinoplastie.

L’art toutefois possède depuis longtemps

des procédés eflicaces pour remédier à la destruction partielle ou totale du nez, ainsi qu’à l’organisation incomplète de ses diverses parties.

La sous-cloison qui sépare l’une de l’autre les deux ouvertures nasales, manque-t-elle entièrement , par suite de brileré ou d'ulcération, ou bien par le fait d’un arrêt congénital de développement , qui coïncide parfois avec le bec-de-lièvre? L'art peut y remédier avec espoir de suceës.

1° Lorsque le bec-de-lièvre existe, un tubercule moyen sépare assez souvent les deux portions latérales de la lèvre. Or, ce tubercule , détaché de bas en haut, ue avivé sur ses côtés , peut être AU sue lui-même, de manière à ce que sa surface saignante soit appliquée et maintenue contre la perte de substance qui existe au nez.

Quelques points de suture affermissent le contact, et, plus tard, le bec-de-lièvre est opéré comme s’il était simple.

20 Si la lèvre est intacte, séparer, par deux incisions , son lobe moyen, le détacher de bas en haut, en le laissant adhérer à sa base, le dépouiller de sa membrane muqueuse, puis le tourner sur lui-même, et mettre sa surface saignante en contact avec ia perte de substance avivée de la sous-cloison : tel est le procédé que l’on a conseillé. Les deux côtés de la lèvre seront ensuite réunis à la manière accoutumée.

Les incisions cicatrisées avec persistance d’une fente à la narine, exigent l’avivement des bords de la solution de continuité, et leur réunion à l’aide de la suture.

Dans les cas de perte de l'aile du nez, les deux procédés suivants sont applicables.

Si la disposition des parties le comporte, la portion externe de la fente peut être détachée jusqu'à la joue, puis reportée, à

l’aide de l'extension des tissus, contre la portion interne, à laquelle on la fixe à à l’aide de la suture. Lorsque, la déperdition de substance est plus considérable, on peut prendré.à à la} joue un lambeau que T on fixera aux bords avivés de la perte de substance.

Des ulcères syphilitiques et autres laissent quelquefois sur le dos du:nez une cicatrice enfoncée, adhérente et difforme , qu'on. peut encore: faire disparaître, À “cet

effet, deux incisions semi-elliptiques doivent circonscrire le tissu cutané nouveau, que le chirurgien dissèque et excise avec libstrue ment Ar Puis, les parties latérales de la peau étant elles-mêmes détachées dans une étendue suffisante, il les allonge, les ramène sur la plaie du nez, et les réunit à l’aide de la suture, le long du dos de cet organe. Le tissu cellulaire qui garnit les téguments, replacés sur l’enfoncement, fait disparaître ce dernier , ‘et rend au nez la forme droite , ou à peu près.

La perte totale du nez a été réparée suivant plusieurs méthodes, dont deux seulement sont restées dans la pratique. Il n'est plus question, par exemple, du mode de restauration qui consistait à prendre, de gré ou de force, le nez d'un autre individu, pour le déndie sur le visage du mutilé. Le même oubli a frappé le procédé qui consistait à fixer la plaie avivée du visage contre la fesse incisée d'un autre sujet, et à l'y maintenir attachée jusqu’à ce que l’agglutination solide des parties permit de tailler un nez convenable, aux dépens des téguments épais et solides de la région avec laquelle le contact avait lieu.

Un des procédés employés en Sicile et en Calabre consistait à faire à l’avant-bras une incision , dans laquelle on logeait le contour rafraichi de la cicatrice nasale ; et lorsque les adhérences étaient formées entre les deux parties, on les séparait, en coupant, aux dépens de l’avant-bras, assez de peau pour construire un nez de dimension convenable. Tagliacozzi, toutefois, préférait à ce phogbué! le suivant, remis en honneur par M. Græfe, qui l’a tendi d’une application plus édhfibdé et plus sûre.

M. Græfe enveloppe d’abord le malade d’un gilet lacé, garni d’un capuchon , embrassant la tête avec solidité, et surmonté de boucles. Une des manches du pilet est ouverte à la partietantérieure du bras, et ce membre étant approché du visage, le chirurgien marque l'endroit où le contact est le plus facile à maintenir. Ces dispositions étant prises, M. Græfe prend l’empreinte du nez qu'il veut faire, l’étale sur

le point indiqué du bras, le sommet du

Jambeau tourné vers l’épaule, circonscrit

ses contours avec de l'encre, puis le détache

du sommet à la base, qu’il laisse adhérente,

en conservant à la peau la plus grande |

épaisseur possible de tissu cellulaire. Le bras est alors mis en rapport avec le visage; le lambeau , soulevé, est fixé, points de suture, à la circonférence de la plaie du nez, et le contact des deux parties est assuré au moyen des courroies de la manche du gilet, passées dans les boucles du capuchon. Une bandelette agglutinative, appliquée sous le lambeau, recouvre la plaie du bras et rapproche ses bords. Après un intervalle de quatre à trente jours, la réunion étant définitive, la base du lambeau doit être coupée, puis abaïssée vers la souscloison nasale , et fixée au contour inférieur de la plaie. Des ouvertures latérales , faites à cette partie du nez artificiel, simulent assez bien les orifices normaux des narines, et sont maintenues béantes à l’aide de tronçons de sondes en gomme élastique.

M. Græfe assure avoir obtenu par cette mé-

aida didsuunt ldèsietite!de "ce dinde A ati dt dla RES

à l'aide de.

thode quatre succès sur cinq opérations.

Avant de pratiquer celles-ci, il habitue, par

une sorte de noviciat de plusieurs jours,

le malade à garder la position assez gênante qu'elles exigent. :

Les chirurgiens anglais employés dans l'Inde , tels que MM. Lynn, Sustelitz, Carpue et Hutchinson, ont fait connaître le procédé le plus généralement suivi dans cette contrée, et qui a trouvé le plus d’imitateurs en Europe. Parmi les chirurgiens français, Delpech l’adopta un des premiers, et fut bientôt suivi par MM. Lisfranc, Blandin et quelques autres. La méthode indienne repose sur les bases suivantes : 1° aviver la plaie du visage résultant de l’ablation du nez; 20 simuler, avec de la cire ou du carton, le nez à reproduire; 8° étaler ce patron sur la région frontale, la base tournée vers le sinciput, et circonscrire sa circonférence avec de l’encre ou toute autre matière colorante ; 4 disséquer ce lambeau, de la base vers la pointe, en laissant au milieu de la première un petit prolongement destiné à figurer la sous-cloison nasale et en conser vant à la peau une épaisseur suffisante ; 5° tordre ce lambeau sursonpédicule, le renverser en bas, la surface saignante çorres-

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pondant aux cavités nasales, et fixer son contour à la circonférence de la perte de substance du nez; 6° rabattre et fixer le pédicule médian sur la lèvre supérieure ; 1° enfin , soutenir le nouveau nez à l’aide de compresses ou de rouleaux de charpie enduits de cérat, glissés sous la voûte qu'il forme. À la suture, on a tenté de substituer une composition tenace, destinée à maintenir le contact des parties ; mais ce moyen ne présente pas d'avantage marqué sur l’autre,

Delpech voulait que l’on prolongeàt en pointe aiguë les deux côtés et la partie moyenne de la base du lambeau, afin de favoriser la réunion de la plaie du front : cette augmentation dans l'étendue de la perte de substance n’a pas été et ne devait pas être adoptée.

Afin d’eviter la torsion du lambeau, M. Lisfranc prolonge une des incisons latérales de trois lignes environ plus bas que d'autre, et dissèque ensuite de manière à pouvoir faire pivoter le pédicule sur luimême ; mais en agissant ainsi on s'expose à

atteindre quelques-unes des artères que le lambeau recoit du côté du nez.et de l'angle interne de l'œil ; ce qui peut compromettre son existence, en même temps que l’inconvénient auquel on s'efforce de remédier ne semble pas très-sensible.

Au lieu de couper le pédicule du lambeau, après la réunion de sa circonférence au visage, et de séparer le nez nouveau du front, M. Blandin prolonge en haut la plaie du nez, avec perte de substance, puis y applique ce pédicule , qui se cicatrise, s’affaisse et disparaît en conservant au nouveau nez des moyens de nutrition qui lui permettent de résister efficacement aux influences extérieures. %

M. Dieffenbach a tenté de reproduire le nez en prenant aux joues des lambeaux qu’il relève et porte sur le milieu du visage. Ce procédé , imparfaitement décrit, et par conséquent assez mal connu , a été mis en usage plusieurs fois avec des résultats va- Triés.

La méthode indienne, avec ou sans la mo-

“dification de M. Blandin, est encore celle qui . semble présenter le plus de probabilités de

succès. Mais comme elle est douloureuse , que des accidents graves peuvent la suivre, et l'ont effectivement suivie, il convient de n’y recourir que lorsque les malades le sollicitent vivement : jamais le chirurgien ne doit mettre en danger la vie pour corriger de simples difformités.

Des pois, des haricots, des fragments de bois, des boules de papier, introduits dans les fosses nasales, par leurs ouvertures intérieures ou à travers des plaies profondes du visage, y ont quelquefois déterminé, en s’y arrêtant, de la douleur, de l’irritation, des élancements vers la tête, puis des écouléments abondants et fétides, et enfin l’ulcération de la membrane pituitaire, suivie de la carie des os qu’elle recouvre. Le chirurgien, éclairé par les circonstances commémoratives, doit examiner à un beau jour les fosses nasales, chercher, s’il nel’aperçoit pas d’abord, le corps étranger avec un stylet, et enfin, le saisir et l’attirer en dehors à l’aide de pinces ou de crochets mousses, Si l’on trouvait plus de facilité à pousser le corps en arrière, il conviendrait de lui faire prendre cette voie, et de le.jeter dans la sorge, d’où il serait facilement expulsé.

Enfin, après les plaies du visage, il convient de débarrasser autant que possible les fosses nasales des projectiles, des fragments d’os à demi détachés, et de tout ce qui pourrait avoir été poussé dans les sinus juveris.

Bien que l’on possède de nombreuses observations de corps étrangers qui ontséjourné pendant de longues années dans ces parties sans occasionner le moindre accident 4 comme , cependant, l’art en posséde de non moins multipliées, dans lesquelles on les voit déterminer des altérations chroniques profondes, la prudence, conseille de ne rien négliger pour les découvrir et les extraire : la nécessité d'agrandir les plaies avec le bistouri ou le couteau lenticulaire ne devrait pas arrêter le praticien, lorsqu'il s’agit de remplir cette indication. |

Les cavités nasales doivent être considérées comme un organe à surface très-étendue, d’une structure fort compliquée, dont l'inflammation aiguë, désignée sous le nom de coryza, est, à la vérité, peu dangereuse, mais qui peut devenir, sous l'influence de

la phlogose chronique, le siége d’altérations Yariées el graves.

Les refroidissements subits, tout le corps ou la tête seulement étant en sueur, les vapeurs irritantes mélées à l'air, et une foule de circonstances extérieures analogues , telles sont les causes les plus ordinaires de la rhinite aiguë, qui n’exige pour se dissiper que le repos, quelques boissons émollientes, des vapeurs du même genre dirigées dans les cavités nasales, et des pédiluves sinapisés.

Les mêmes causes, en prolongeant leur action , les corps étrangers en séjournant dans les cavités nasales , l’usage immodéré du tabac, l'habitude vicieuse d’exciter l’intérieur du nez par l'introduction de corps étrangers , entretiennent fréquemment la rhinite et la font passer à l’état chronique. Les sujets très-lymphatiques et scrofuleux sont spécialement disposés à cette nuance de la maladie et présentent fréquemment les altérations dont elle constitue l’origine. Quelles que soient ces altérations, la phlogose qui les accompagne et les entretient peut être utilement combattue , à l'aide des saignées locales répétées, des fomentations et des fumigations émollientes, toutes les fois qu’il existe de la douleur, de la plénitude et de la chaleur dans les cavités nasales. Plus tard, les inspirations de liquides astringents , alumineux , les in- Jectionsachlorurées, les révulsifs, tels que le vésicatoire ou le séton à lantique, les purgatifs salins, les amers et les autiscrofuleux doivent être mis en usage, en proportionnant leur activité à l’état de la constitution et à la susceptibilité des viscères des sujets.

Toutes les fois qu'un malade se plaint de congestions habituelles dans les cavités naru , d’embarras aù centre de la face, de difficultés permanentes ou passagères à respirer, d’écoulements plus où moins considérables de liquides jaunâtres , visqueux, purulents , épais et de mauvaise odeur, le chirurgien doit explorer attentivement les parties , en les exposant à la lumière du soleil, eten parcourant leur surface accessible avec un stylet mousse ou une sonde de femme. Tantôt on ne découvre alors à la membrane muqueuse que de la rongeur et

de laturgescence ; tantôt il y existe des érosions superficielles , à surface grisâtre , ou couvertes de granulations fongueuses ; tantôt, enfin , les ulcères offrant plus de profondeur, les os sont mis à découvert, frappés de nécrose ou de carie, et des ravages considérables se sont opérés déjà dans la charpente spongieuse et fragile du visage.

Aux symptômes fonctionnels indiqués plus haut, se joignent graduellement, dans ces dernières et graves nuances de la maladie , l'expulsion de croûtes épaisses et dures, la sortie assez fréquente du sang , l’exhalation d'une odeur insupportable , l’altération de la voix, l'écoulement d’une sanie qui entraîne avec elle des débris osseux, la pâleur, l’amaigrissement et la faiblesse croissante du sujet. Cette maladie a été particulièrement désignée sous le nom d’ozène, et il n’est pas rare de la voir succéder, chez les sujets lymphatiques , à des affections vénériennes répétées , qu’il est indiqué de combattre à l’aide des moyens dont l’expérience,

plus encore que le raisonnement, a démon-

tré l'efficacité, comme les tisanes d’Arnaud, de Feltz, de Zittmann, le rob de Laffecteur, etc.

A raison peut-être de leur structure compliquée et de la sensibilité qu’elles partagent avec toutes les ouvertures des membranes muqueuses, les parois des cavités nasales sont assez souvent le siége d’ulcérations rongeantes , désorganisatrices , qui débutent aux environs des ailes du nez, à la cloison sous-nasale, et s'étendent graduellement, suivant une double direction, savoir, aux parties extérieures et dans la profondeur de la face. La peau et la membrane muqueuse sont ‘simultanément érodées et détruites ; les os, mis à découvert, se ramollissent et se carient, ou, privés de moyens de nutrition, restent solides;, noircissent , se nécrosent et se détachent.

J'ai vuplusieurs exemples de cette grave affection. Trois fois, surtout , elle a été l'objet de mon observation AUTRE plus attentive que les malades étaient confiés à mes soins. Chez un de ces malades, des affec-

tions syphilitiques avaient existé, mais elles

étaient depuis très-longtemps guéries : : C’é-

tait un ancien ; putes alors infirmier an

onde Re EE dd

LÉSIONS DU NEZ ET DES CAVITÉS NASALES

Val-dé-Grâce , et sa maladie avait eu pour . origine un coup.de poing sur le nez, donné par un malade.en délire. Le second sujet était une femme, qui pouvait, bien qu’elle ne l’eût jamais remarqué, avoir recu de son mari quelque lésion syphilitique : au- cune cause appréciable n'avait déterminé la maladie, qui était survenue à la suite d’une fausse couche. Le troisième individu était une jeune fille de la campagne , qui ne pouvait rendre compte de l’origine de son mal , mais chez laquelle on ne pouvait admettre l'influence de la syphilis. Ces trois sujets étaient lymphatiques à un haut degré, bien que n'ayant jamais eu d’engorgements ganglionnaires, et leur tempérament semblait s'allier à une sensibilité prononcée du système nerveux.

Chez tous trois, la maladie débuta par la portion antérieure des cavités nasales. Une ulcération se manifesta en avant du plancher, à la sous-cloison, et s’étendit aux ailes du nez; elle faisait des progrès plus cônsidérables du côté de la membrane muqueuse que de celui de la peau. Chez la première des femmes, seule, la voûte palatine fut entamée, et en partie détruite. Chez les deux autres, la cloison tout entière disparut, et laissa la saillie nasale s’affaisser. Les surfaces internes étaient ulcérées, les os mis à découvert et détruits, et les deux cavités nasales, réduites à une seule, présentaient une vaste excavation ulcérée, s'étendant en arrière jusqu'au pharynx.

Tous les trois présentaient un aspect particulier : le visage était moins coloré que dans l’état normal ; on semblait y découvrir un peu de bouffissure ; aux environs du nez, à : la surface dorsale de celui-ci, existait une lteinte rosée, d’abord faible, puis plus intense, et arrivant au rouge vif, vis-à-vis des ulcères profonds ou aux bords de ceux de la peau. Les ulcères étaient grisâtres, souvent couverts de croûtes desséchées , et faisaient des progrès continuels.

Ces trois malades furent soumis à tout ce que les traitements antisyphilitiques, et antiscrofuleux ont de plus actif. Le mercure , les sudorifiques , les tisanes spéciales, les amers , la baryte ; et une foule d’autres moyens analogues furent employés à Pinté- ÉLÉMENTS DE CHIRURGIE, T, 11.

rieur. Localement, on eut recours aux antiphlogistiques, aux émollients, aux chlorures, aux astringents, à la cautérisation avec le nitrate acide de mercure et le nitrate d'argent : tout fut inutile. Mais, chose remarquable ! tous ces moyens , sans aucune exception, au début de leur emploi, semblèrent devoir réussir; tous produisirent d’abord une amélioration marquée , la cicatrisation partieile des plaies, et réduisirent la maladie à une si petite étendue quil semblait que la guérison dût être bientôt complète ; et, chez tous ces malades , arrivée à ce point, l'affection se ranima , l’érosion de quelques autres parties vint ajouter

à l'étendue et à la gravité de la lésion pre-

mière. Ces variations furent observées, non-seulement par moi, mais par plusieurs

‘autres médecins aux soins éclairés desquels

ils s'étaient confiés.

Dans cet état, le premier malade, l'infirmier, que j'avais journellement sous les yeux, au Val-de-Grâce , me suppliant de tenter quelques efforts pour le guérir, et voulant se soumettre à tout pour atteindre ce but , je me décidai à pratiquer la cautérisation de toutes les surfaces ulcérées. Deux cautères en roseau , de forte dimension, furent chauffés à blanc; le nez réduit à un opercule membraneux à demi rongé, appliqué contre l’ouverture nasale, fut retranché dans toute sa portion molle avec des ciseaux ; puis les deux cautères furent successivement enfoncés dans la profondeur de l’antre nasal, de manière à réduire en escarre toute sa surface interne. L’extrémité de l'instrument, relevée vers les parties supérieures, sembla parvenir jusqu’entre les orbites. L'opération fut de peu de durée. et moins douloureuse qu’on ne pourrait le supposer. Les accidents inflammatoires ,

combattus par des applications continuelles

d’eau froide , bien que fort intenses,+ne firent cependant jamais naître d’inquiétudes sérieuses. |

La suppuration s'établit successivement, les escarres se détachèrent, des,bourgeons charnus de bonne naturecouvrirent les surfaces, et une cicatrice solide s’organisa. Le

| malade reprit son service, lavec un nez: en argent, qui palliait la difformité. Toutefois FE

je dois ajouter que six mois après , il fut menacé de récidive : un des côtés de la cavité nasale s’ulcéra de nouveau, et la destruction faisait déjà de rapides progrès, lorsqu'une seconde cautérisation vint l'arrèter définitivement et procurer une guérison qui ne s’est plus démentie, du moins à ma connaissance. | ”

La troisième des malades dont j'ai parlé était exactement dans le même cas que le précédent. Elle avait perdu l’apophyse montante de l'os maxillaire droit ; le nez, membraneux et ulcéré, fut retranché ; la cautérisation pratiquée, et la guérison s’ensuivit comme chez le premier, ainsi que le purent constater les élèves de la Faculté de Stras-. bourg, à la clinique de laquelle le traitement eut lieu.

La seconde malade, après avoir touché cinq à six fois à la guérison complète , est encore soumise à l'emploi de médicaments internes qui ont si souvent trompé son espoir, et se refuse à la cautérisation. L’affection date de quatre ans et a fait, dans le centre de la face et dans les cavités nasales, d’affreux ravages.

J'ai eu plusieurs fois l’occasion de porter le cautère actuel dans la profondeur de ces cavités, et je puis assurer que , d'une part, si, toutefois on en peut croire les malades, la douleur n’est pas aussi grande qu’on le

pourrait penser , et que, de l’autre, alors

même que le cautère est dirigé le plus haut possible vers la lame criblée de l’ethmoïde, il n’en résulte aucun des accidents d’in-

flammation et d’encéphalite dont il semble

qu’elle devrait être si facilement suivie. J'ai encore sous les yeux, à notre clinique, un enfant de douze ans à qui j'ai cautérisé les racines d’un polype fibreux, situé à la portion supérieure et externe de la narine droite, et qui est dans la situation la plus satisfaisante, La cautérisation offre, dans beaucoup de maladies des cavités nasales , une ressource précieuse, qu’il serait à désirer de voir employer plus souvent,

La portion de membrane pituitaire qui tapissé l’antre d'Highmore est susceptible de s’enflammer isolément. À l'état aigu, cette VE causes ne diffèrent pas de celles,de: autres phlepgmasies nasales ;

de la fièvre , etc. Elle doit être combattue!

donne lieu à uné douleur opiniâtre dans là | Joue, au gonflement, à la rougeur, à la!

chaleur du côté correspondant du visage, à

au moyen des antiphlogistiques généraux | et locaux dont il a été précédemment ques-!

tion. : | Soit comme terminaison de l'état aigu, | soit par l’effet de son passage à l’état chro-! nique, l’inflammation de la membrane in-|} terne du sinus maxillaire, se termine assez!

souvent par une exhalation mucoso-séreuse; ou par la formation d’une collection puru-| lente dans la cavité qu’elle tapisse. La racine! d'une dent, devenue malade, et qui fait] saillie dans le sinus, ou la présence d'un!

corps étranger , arrêté dans son intérieur; sont des causes assez fréquentes de ces affections. L'ouverture qui fait communiquer!

la cavité maxillaire avec la narine est obli-

térée par la même cause inflammatoire qui!

produit l’hydropisie ou l’abcès. Dans lun.

comme dans l’autre cas, À la douleur locale succède un sentiment profond de pesanteur.

et de tension à la partie affectée ; l’engor=. sement extérieur se dissipe ; mais, la col-.

lection faisant effort de toutes parts sci dilater les parois osseuses qui la renferment, | celles-ci sont soulevées, écartées les unes des autres, amincies, et font des saillies plus ou moins considérables. La portion correspondante de la voûte palatime s’abaisse, et devient plane, ou même convexe, de concave qu’elle était ; les dents s’ébranlent, la joue se soulève, l'œil est poussé en. avant de l'orbite. Selon que toutes les parois maxillaires cèdent également ou que quelqu’une d'entre elles est plus spécialement

affaiblie , on trouve les dimensions de l'os.

généralement augmentées, ou de la proé:

minence partielle, tantôt à la joue , tantôt au palais, tantôt à l'orbite, ou du côté de:

la narine, Sur le point où elle est disposée à se faire jour au dehors, la tumeur, d'abord'dure, devient affaissable sous le doigts les lames osseuses diminuent d'épaisseur, et donnent au toucher la sensation d’un parchemin qu'on ferait ployer; puis elles disparaissent, et la fluctuation devient ma= nifeste. Enfin, les parties molles extérieures s’enflamment# s'amincissent à leur tour, et A |

: Li

LÉSIONS DU NLZ ET: DES CAVITÉS NASALES. 151

s'ouvrent, pour laisser s’écouler le liquide, dont la continuelle sécrétion entretient ensuite une fistule permanente, Ce travail s'opère aux régions qui ont le plus cédé à la pression excentrique de la collection morbide, telles que le rebord alvéolaire, le pa- Jais, la Joue, l’orbite ou la narine.

Les maladies de ce genre n’ont qu’une gravité médiocre, et le chirurgien en triomphe généralement à l’aide d'opérations assez simples. L’indication , facile à déterminer alors, consiste à ouvrir au liquide une issue

‘par laquelle il puisse librement s’écouler, afin de permettre aux parois maxillaires de revenir sur elles-mèmes , de se mettre en contact, et d’oblitérer la cavité qu’elles circonscrivaient. C’est, selon toute apparence, par l'oblitération du sinus que la guérison est obtenue ; elle seule peut expliquer com-

ment, après la cicatrisation de l'ouverture

artificielle, la maladie ne se reproduit pas ;

car il n’est pas vraisemblable que la com-

munication naturelle, fermée par de solides adhérences, se rétablisse, pour livrer passage, comme par le passé, aux humidités exhalées dans la cavité conservée.

Plusieurs points ont été désignés comme propres à être le siége de la perforation du sinus maxillaire. Lamorier, après avoir fait écarter et soulever la commissure des lèvres et de la Joue, attaquait l'os vis-à-vis de la troisième dent molaire. Molinetti, afin d'agir plus aisément, divisait les parties molles extérieures, Desault faisait soulever la lèvre supérieure et perforait la fosse canine.

La surface interne du sinus, du côté de la narine, a été perforée par Gooch.

Boyer préférait l’alvéole de la seconde petite molaire.

Ruffel porta dans le sinus, à travers une fistule qui existait dans la bouche, une sorte de poinçon solide, aigu, percé d’un chas près de sa pointe, qu'il fit ressortir par la gencive, et qui entraîna un séton à sa suite.

Busch et. Henkel traversèrent de la même manière de haut en bas la cavité maxillaire, depuis le plancher de lorbite, où existait une ouverture fistuleuse, jusqu’à la voüte palatine,, et Weinhold les imita, en poriant dinstrument dans la fosse canine, pour le faire sextir par le palais, "LS

Il est manifeste que le séton ne présente aucun avantage. Le but étant de pratiquer une ouverture large, déclive et facile à entretenir, pourquoi multiplier les lésions et

laisser dans les parties un corps étranger

sur lequel elles se resserreront bientôt? La paroi interne du sinus est trop éleyées il est difhicile de diriger sur elle les instruments, de porter des injections par l’ouverture qu'on y pratiquerait, à travers la narine, Alors même que des fistules existeraient supérieurement, il conviendrait de les négliger, et d'attaquer les parties inférieures du sinus, dont l'ouverture : sera bientôt suivie de leur cicatrisation. Restent donc la fosse canine , selon le procédé préféré par Desault, ou l'alvéole indiqué par Boyer. Entre ces deux points, le choix est presque indifférent, bien que l’alvéole me semble préférable, en ce qu'il est plus directement ouvert au bas du sinns, et qu’il se prête mieux que la paroi externe au placement de la canule, à l’aide de Jaquelle il convient de maintenir béante la perforation pratiquée, et de prévenir sa trop rapide oblitération. Il n’y aurait pas à hésiter si quelque dent , ce qui arrive chez le plus grand nombre de sujets, était vacillante ou cariée ; et si, par contre, une fistule existait sous la lèvre , les dents étant saines et solides, il serait plus simple d’agrandir-cette ouverture que de priversle malade d'un organe utile et de faire au sinus une seconde ouverture.

Le malade étant assis sur une chaisemédiocrement élevée , la tête renversée contre la poitrine d’un aide, le chirurgien , si un alvéole est vide , ou si une dent ébranlée ou cariée a été extraite, porte au fond de la cavité devenue libre un trépan perforatif aigu, avec lequei il pénètre dan$ la cavité du sinus. Lorsque la fosse canine doit, au contraire, être attaquée, la membrane queuse étant ingisée crucialement ,, et l'os mis à découvert,æle chirurgien porte le perforatif à à sa surface , etiraverse aisément la lame osseuse. Dans l'un comme dans l'autre eas , l'ouverture doit être agrandie avec un perforatif mousse ou tropauss , afin de ne pas blesser la paroi opposée du sinus.

Après l'écoulement du‘liquide, un*bour- 9"

donnet de volume suffisant est introduit dans la plaie. Les pansements sont renouvelés ensuite toutes les vingt-quatre heures , et des injections émollientes d'abord, puis détersives, sont faites dans la cavité morbide. Dans deux cas où J'ai pratiqué cette perforation, j'ai substitué, quième ou le sixième jour, aux bourdonnets, une canule en plomb laminé , longue de six à huit lignes, fendue longitudinalement à une de ses extrémités sur trois points de sa circonférence. Cette extrémité étant on pé dans le sinus , avec un fort stylet, j'ai incliné en dehors les trois James de la canule , qui s’est trouvée ainsi retenue dans la plaie. Et lorsque , plus tard , sa présence me sembla inutile , il me suffit de la saisir par Sa partie extérieure, et de la tirer avec une certaine force, pour que le métal, peu résistant, cédât à l'effort, et que ééééäctiin se fit. M. Talma, de Bruxelles, avait déjà employé un procédé analooue, On voit, pendant la durée du traitement, les parois distendues de la cavité morbide revenir sur elles-mêmes, les fistules, s’il en existait , se tarir, la suppuration cesser ; et la guérison s'achève, peu de temps après la sortie du corps dilatant, jusque-là laissé dans la plaie.

… De toutes les membranes muqueuses voisines de la peau , celle qui tapisse les cavités nasales est incontestablement lesiége le plus ordinaire des productions organiques auxquelles on a donné le nom de polypes. Ces végétations y offrent les types les mieux tranchés : et c’est d’après leur observation que la plupart des auteurs ont décrit la structure des tumeurs du même genre. Les causes des polypes sont fort obscures. Il semble cependant que les excitations nasales habituelles , que l'exposition fréquente auxs variations atmosphériques, que des nuances obscures d’inflammation de la membrane pituitaire , déterminent le plus ordi- | nairemént leur apparition:

Milsivarient entre eux sous le rapport de .la structure, du mode d'implantation, de leur téfidance à se reproduire, et de la ‘gravité des résultats qu'ils peuvent en- | traîner. Rs PC

le cin-

à des tumeurs molles, spongieuses, d’un volume ordinairement peu considérable ;

mais presque toujours multiples, agg To}!

mérés entre eux, et formés par une cellulosité rare, que de la sérosité jaunâtre infiltre et distend. Ces polypes naissent presque toujours de la paroi externe des cavités nasales, de la surface et du bord libre des cornets. Ils sont indolores , se gonflent par l'effet de l'humidité , reviennent sur eux-mêmes pendant Les temps secs , et se moulent en quelque sorte sur les parois de la cavité qui les renferme.

L’obstruction qu’ils déterminent augmente, par conséquent , et diminue , selon les qualités hygrométriques de Patmosphère. Le feuillet superficiel ou muqueux de la membrane pituitaire semble fournir spécialement à leur développement.

Il n’est pas rare de voir la membrane muqueuse des cornets augmenter de volume, devenir spongieuse et présenter à la narine une apparence de tumeur polypeuse. La

ressemblance est telle, quelquefois, que

l'erreur paraît fort difficile à éviter. Les incommodités éprouvées par les malades sont d’ailleurs les mêmes ; et, si l’engorgement peut céder aux lotions tata et aux autres astringents, le pincement exercé par les instruments, l’arrachement de quelques lambeaux de la membrane, loin d’être nuisibles , déterminent, en cas d’insuccès des médicaments , une guérison presque certaine, à raison de l’inflammation

aiguë, de la suppuration légère , et du dégôrgétuent suivi de hrs que détermine l'opération. J'ai pu constater ce fait .

deux fois déjà.

Les polypes charnus ou sarcomateux sont

rouges, solides, rénitents, très-abreuvés de. sang, pédiculés, implantés , Chez le plus”

grand nombre des sujets, postérieure des fosses nasales. Des douleurs obscures , parfois lancinantes , s’y font assez

fréquemment sentir , et les irritations , exer-

cées sur eux, déterminent assez aisément

leur dégénérescence en cancer. Ils acquiè-,

rent, en certains cas, un tel volume qu’ils remplissent le fond a pharynx , repoussent en avant le voile du palais, gènent la

Onfonné le nom de té vésieuleux | déglutiti ion, nuisenteà l'exercice de la pa=

vers la partie

LÉSIONS DU NEZ ET DES CAVITÉS NASALES

role , et menacent , surtout pendant le sommeil , les sujets de suffocation.

Presque insensibles , d’un tissu dense et serré, les polypes fibreux sont élastiques , et résistent avec énergie à toute espèce de compression, Aussi ; après avoir rempli les cavilés qui leur donnent naissance, les voiton constamment presser les parois de ces cavités, les distendre, les amincir, et se faire Joursuivant des directions variées, Et comme ils sont rarement simples, leurs divers embranchements se montrent, en beaucou p de cas, à la fois ou successivement, à la narine antérieure, derrière le voile du palais, à la voüte palatine, sous la joue, dans les fosses temporales et zygomatiques , dans l'orbite et même sous le cerveau. Exposée à l'air, leur surface rougit fréquemment, acquiert

| une apparence charnue , et devient facile-

ment saignante. Irrités , ils se ramoll'ssent

plus profondément , et contracient parfois | la dégénérescence cancéreuse. Enfin ils sem-

blent naître du feuillet fibreux ou périostique de la membrane muqueuse.

Les polypes des cavités nasales consti-

tuent des affections ordinairement graves.

Ils ne guérissent jamais qu’à l’aide d’opérations plus ou moins douloureuses, à la suite desquelles il n’est que trop fréquent de les

voir repulluler. Les polypes vésiculeux sont,

toutefois, assez faciles à extraire, et si leur reproduction s'opère en beaucoup de cas

du moins ne fait-elle courir aux malades aucun danger sérieux. Il n’en est pas de même des polypes charnus et des polypes fibreux, à raison des désordres qu'ils opèrent dans les cavités nasales, des hémorra.

gies qui peuvent accompagner où suivre | leur destruction, et enfin des dégénéres- | cences dont ils deviennent presque toujours

le siége lorsqu'ils se reproduisent, Indépendamment des médications antiphlosistiques, dont l'application peut être

| ulile toutes les fois que les polypes, encore

peu développés, s'accompagnent des sym-

| pômes de la rhinite chronique , ou que,

plus considérables, iis déterminent de la chaleur, de la douleur, de l'embarras dans la pinilatiôn nasale; indépendamment ,

dis-je , des saignées locales , des révulsifs,

des lotions froides, et d’autres moyens ana-

logues , ou après les avoir émployés , soit vainement , soit à titre de préparation , divers ücedés opératoires ont été mis en usage. L’exsiccation, la cautérisation, le séton, l’excision, la ligature et l’arrachement, sont, parmi ces procédés, ceux auxquels l’art a eu le plus souvent recours.

L’exsiccation , tentée à l’aide des solutions astringentes, alumineuses, del acétate de plomb, ‘des poudres de quinquina, de tan, ete., est depuis longtemps bannie de la HG Les A à l’aide desquelles on croyait pouvoir l’opérer, ne conviennent que dans certains cas de boursouflément spongieux de la membrane muqueuse, ou, après lextirpation des polypes muqueux , lorsqu'il s’agit de raffermirules parties et de prévenir la repullulation des tumerrs,

L’arsenic, le sulfate de cuivre, le beurre d’antimoine, les acides nitrique et hydrochlorique, le nitrate d'argent, vantés autrefois , et encore employés par Richter et Callisen, sont généralement inefficaces ou dangereux : inefficaces contre les polypes d’un volume prononcé; dangereux, en ce qu’ils ivritent les tumeurs et tendent à leur communiquer la dégénérescence cancéreuse. Ils ne peuvent convenir que lorsqu’ il s'agit, après l’arrachement, la ligature ou lai ion, de détruire duels restes peu consit ua be des pédicules. Le mélange d'acide sulfurique , de beurre d’antimoine et de nitrate d'argent, qu’un empirique d’Allemagne a vanté, ne mérite pas une critique pius sérieuse que les autres substances du même genre, malgré les éloges de M. SAN

Le cautère actuel , préférable aux caustiques, mais plus difficile ® à manier, ne convient que dans les ci EE Le à celles qui semblent indiquer l'emploi rationnel de ces derniers. |

Le séton est à peu près RUE. Le cordonnet garni de nœuds des: ancien$, et le fil d’arg ne tourné en spirale de Levret seraient également inutiles contre des tumeurs encore intactes. Les mèches de Ledran , enduites de pommades détersives, pourraient seules ètre encore employées, dans le cas 0 il s'agirait demodifier des surfaces mises à

nu, de les faire suppurer, et de déterminer leür solide cicatrisation.

Les excroissances peu considérables ; s0lides, et souvent, verruqüeuses , nées des parties des fosses nasales facilement accessibles à la vue, au toucher ou aux instruments tranchants, sont celles qui se prètent lé mieux a procédé de l’excision. Des ciseaux droits ou courbes, bien évidés, servent à pratiquer cette opération, à la suite de läqüelle il convient de cautériser, avec le nitrate d'argent fondu, le pédicule de la tu- Meur" ” ; Quelques polypes fibreux, à large base d'implantation, et qui ne se prêtent ni à la

ligature ni à l’arrachement , peuvent être

éncore attaqués par l’excision. J. Bell a con-.

seillé pour Ces cas, d’ailleurs rares, un scalpel étroit, mousse, recourbé en forme de éérpette, et montésurunlong manche. Porté sur le pédicule de la tumeur, ce bistouri doit pouvoir le diviser en rasant ses surfaces d’impläntation ; sans que sa pointe expose À blesser les parties voisines. Le bistouri drôit, boutonné, ordinaire, peut remplacer cet instrument, préférable cependant au syri , que préconise encore Wately, d'après Hutten et quelques autres chirurgiens des siècles précédents.

Cette méthode de l’excision expose aux hémorragies; elle expose bien plus encore à la repullulation de la tumeur, à raison de la portion du pédicule qu'elle laisse presque inévitablement en place ; aussi ne conviént-elle que dans des circonstances trèsexceptionnelles, lorsque les autres méthodes n’ont pu réussir. Elle doit être presque constamment suivie alors de la cautérisation avec les substances escarotiques , ou même avec le cautère da:

Commetohtes les méthodes précédentes, la ligäture nous a été transmise par les anciens. On l’exécute à l’aide de liens, soit métalliques , tels que ceux d'argent ôu de plainte, soit dé substances animales ou végétales, comme la soie ou le chanvre. Placer ces liens autour du pédicule de la tumeur, puis

Us nie: | ee les serrer, et provoquer la chute de celle-ci;

tels sont lesdeux temps principaux que cémporte cette opération , et pour lesquels dé nombreux procédés ont été imaginés.

d’archal de Fabrice de Hilden , un fil d’ars

gent de recuit , auquel quelques personnes w préfèrent maintenant le fil de platine. A\ l’aide d’une sonde de Bellocq, introduite |

par la narine, le chirurgien ramène d’abord

oise

Brasdor, comme Levret, substitua au fil.

de la bouche dans le nez un fil ciré. A l’ex-

trémité buccale de ce lien, il attache les !

deux bouts du fil métallique, lequel forme“ ainsi une anse, dont la partie moyenne re-W

coit un second fil ciré, destiné à la reporter en arrière, si, durant les tentatives qui vont

suivre , la tumeur n’est pas embrassée. Ges | préparatifs étant terminés , le chirurgien,

placé dévant le malade, tire le fil nasal ; les

extrémités de l’anse métallique paraissent bientôt, et l’anse elle-même s'engage dans” la profondeur de la bouche. Avec les doigts,

indicateur et médius de la main droite, le

chirurgien écarte les côtés de cette anse; . , ?

la porte en arrière, s'efforce d’y engager la

tumeur; et lorsque ce but parait atteint}

continuant à tirer sur les bouts sortis par, le nez, il achève de faire monter le milieu

de la ligature jusque sur le pédicule ‘dun

polype , qui l’arrête. Si cette manœuvré |

échoue, le fil, jeté à cheval sur l’anse, sert à le faire rétrograder dans la bouche ; où elle est écartée de nouveau, et reportée sur la tumeur, dans une meilleure direction.

Desault préféra aux fils métalliques des

Brasdor et de Levret, les ligatures de chan-

vre ou de soie, et les plaça de plusieurs ma"

nières,

1° Les deux chefs de la ligature étant ins troduits dans les anneaux de deux porte”

nœuds , sortes de pinces contenues dans des

canules , et qui peuvent être, à volonté #

resserrées de manière à former un anneaÿ complet, où ouvertes , afin de laisser sortir, ce qu’elles retiennent, ces deux instruments"

sont rapprochés , introduits ensemble dans,

la narine, et portés au-dessous, au-dessus} en dedans ou en dehors du polype, jus“

qu’au delà de son implantation. Un des

porte-nœuds est tenu alors immobile, tandis que l'autre, contournant la tumeur, en pars court la circonférence , jusqu’à ce qu’il re joigne le premier. Redevenus parallèles Désault les tournait plusieurs fois l’un sur

| l'autré, dans l'intention de fermer l'ansé

à boyau , ne remédiait presque à

Là

arrivait jusque sur la ligature

LÉSIONS DU NEZ ET DES CAVITÉS NASALES

que formait le lien autour du pédicule de la

tumeur , puis les retirait, et procédait à la

constriction des parties saisie Le serre-

nœud peut aisément remplacer un des portenœuds, et l'opération se trouve d’autant simplifiée.

2° Suivant un second procédé, Desault préparait une ligature ordinaire, un cordonnet de soie solide, et une anse de fil simple en chanvre; üne sonde de Bellocq et une canule en argent , recourbée et terminée en larme à son extrémité, complétaient l'appareil. La sonde étant introduite par la narine, à son bouton, déployé dans la bouche, Desault attachait les deux extrémités de l’anse du fil simple et un des bouts de la ligature, et ramenait le tout par le nez, Il passait alors le chef buccal de la ligature dans la canule en argent, et portant celle-ci derrière le voile du palais , il lui faisait décrire, le plus haut possible , la circonférence de la partie saillante de la tumeur. Ensuite, il engageait la canule elle-même dans l’anse du fil simple, laquelle, tirée par un aide, , dont elle s’emparait , et qu'elle ramenait à travers la narine , en laissant la canule vide.

Le placement des ligatures de soie ou de chanvre autour des polypes saillants dans le pharynx est surtout laborieux à raison de la mollesse de ces liens, dont les anses ne peuvent que difficilement être maintenues écartées , et dirigées convenablement avec les doigts portés au fond de la bouche. Desault nesurmontait que irès-imparfaitement

cette difficulté , en plaçant sur l’ansé, à un

pouce ou deux de distance l’un sur l’autre , deux fils, qu’il engageait dans deux canules, destinées à la maintenir ainsi béante. Boyer, en préférant au cordonnet de soie la corde rien , tant cette substance est facile à se ramollir par Phumidité. | Dubois eut une idée plus heureuse et plus

simple. Il engageait Le lien de fil ou de soie,

formant la ligature , dans un morceau de sonde en gomme élastique , long de deux pouces environ et d’un faible calibre. Ce

‘corps, placé au milieu de la longueur du

lien, emmaintient l’anse écartée. Un fil accessoire fixé à l'un des bouts de la sonde est

accolé à l’un des chefs delaligature; enfin, un morceau de fil, jeté à cheval sur la sonde, sert à la ramener en arrière, dans la bouche , si le pédicule n’est pas embrassé. Tout étant ainsi disposé, eë la sonde de Bellocq introduite, le bouton de cette sonde ramène par le nez les deux extrémités de l’anse et le fil accessoire de la sonde, En tirant ces parties au dehors, l’anse, écartée par le tube en gomme élastique, parvient à l’arrière-bouche , etles doigts de la main droite la dirigent de manière à y faire passer le polype. En cas d’insuccès , le fil laissé à cheval sur la sonde la ramène en arrière et permet de renouveler la tentative. Lorsque la ligature est enfin placée, le fil buccal devenu inutile doit être ôté, et le chirurgien, tirant sur le fil accessoire , fait glisser la sonde le long du chef correspondant de la ligature, qui , débarrassée de ce corps étranger, peut étre ensuite serrée à la manière ordinaire.

Le fil de métal étant proscrit à raison de la difficulté de le serrer graduellement d'une manière convenable, sans le rompre, et le moyen, d’ailleurs ingénieux, employé par Dubois, n'étant pas exempt d’embarras et d'incertitude, plusieurs chirurgiens ont proposé des insiruments destinés spécialement à recevoir les anses des ligatures, à les maintenir ouvertes , et à les porter dans le pha- : rynx , en engageant les polypes dans leur écartement. M. Moscati proposa à cet effet une sorte de cuiller en argent , dont le fond manque , et qui est creusée sur son rebord d’un sillon propre à recevoir la ligature; les chefs de celle-ci sont couchés le long du manche de l'instrument. Un fil ordinaire étant passé de la bouche dans la narine ; le chirurgien aitache à son extrémité Litodle les deux bouts de la ligature que porte la cuiller ; puis, hitraduilécé celle-ci dans l’arrière- houchaf et l’appliquant sousde polype, il lui devient facile, en retirant lelien par le nez, d'élever l'anse elle-même et d'empresg ser la tumeur. . æ

Le polypodome où poste-ligature.deM. Ri-

gaud se compose de trois tiges en acier,

susceptibles de se mouvoir isolément, € et .

courbées à leur extrémité, qui est percée

| d’une ouverture en œil d'oiseau, c ’est-à-dire

d’un œillet, terminé par une fente, que l’é-