LIV. VII. MALADIES DE L'APPAREIL DE LA LOCOMOTION

Le coi du fémur est une des parties de la cuisse dont la fracture est le plus fréquente. Les vieillards y sont spécialement exposés, à raison de la raréfaction du tissu osseux de cette partie, qui se creuse parfois d’une sorte de canal médullaire , et dont la friabilité devient très-sgrande. Des chutes sur les pieds, sur les genoux, et surtout sur le grand trochanter, sont les causes les plus ordinaires de cette lésion.

Elle peut avoir lieu en dedans ou en dehors de la capsule. Dans le premier cas , elle s'opère tantôt à la base même de la tête fémorale , et tantôt vers le milieu de la longueur du col. Dans le second, elle existe soit à la base de ce col, soit entre les deux trochanters. On a vu le col séparé du reste du fémur, s’enfoncer en même temps au milieu de la substance spongieuse qui forme les trochanters et s’y fixer avec solidité. Il n'y a alors que raccourcissement du membre; le grand trochanter semble tourner sur son axe pendant les mouvèments de rotation ; il n’existe ni crépitation, ni obstacle considérable aux mouvements, niinclinaison du pied en dehors ou en dedans. La fracture ne peut être facilement reconnue, et il suffit d’un repos prolongé pour amener la consolidation dans la position anomale que les parties affectent. |

Dans d’autres cas encore, les fragments inégalement rompus, ou retenus par des liens fibreux , surtout lorsque leur séparation a lieu en partie dans la capsule et en partie en dehors d’elle , restent en rapport,

Let aucun déplacement n’a lieu. Le blessé se

relève , marche pendant quelques minutes , quelques heures ou même plusieurs jours , avant que le raccourcissement se produise, soit spontanément par l'absorption des inégalités qui retenaient Les pièces osseuses , soit à l’occasion de quelque effort, ou de quelque mouvement, qui a brusquement séparé les parties. Jusque-là, la solution de continuité peut bien ètre présumée , à raison des signes rationnels, mais on ne saurait démontrer matériellement son existence. |

Lorsque le déplacement lieu, il s'opère par l’action/prépondérante de tous les muscles qui, du bassin, vont au fémur et à la

CHAP, V. MALADIES DES OS

jambe, En même temps que ces organes tirent en haut le fragment inférieur , les muscles fessiers l’écartent en dehors dt en arrière, à peu près comme dans les luxations du même genre. Le poids du corps et du bassin contribue encore au raccourcis-

sement. Le membre est lésèrement fléchi,

tourné dans la rotation en dehors , le talon correspondant au-dessous de la malléole interne du côté sain ; le grand trochanter est rapproché de la crète iliaque; la fesse est plus arrondie, plus élevée, plus saillante que celle du côté opposé ; le diamètre transversal de la partie supérieure de la cuisse est augmenté. Si, prenant cette partie, d’une main, on lui imprime des mouvements de rotation, tandis que l’autre main appuie sur le grand trochanter , on sent cette éminence tourner sur son axe , au lieu de décrire des arcs de cercle dont la longueur du col mesure le rayon. Durant ces mouvements , la crépitation se fait ordinairement entendre , ou est perçue par la main appliquée contre la région de l’articulation. Enfin , des efforts modérés de traction suffisent pour rendre au membre sa longueur et sa direction normales , et pour rétablir sa conformation , laquelle s’altère spontanément de nouveau , lorsqu'on l’abandonne à lui-même. À défaut de crépitation, ce caractère est pathognomonique pour différencier la fracture de la luxation. Je n’insiste que faiblement sur les douleurs et l’impossibilité de soulever le membre, parce que ces phénomènes appartiennent à toutes les lésions articulaires un peu graves, aussi bien qu'aux fractures.

Quelques variétés observées dans ces symptômes ont fixé l'attention et servi à fonder le diagnostic différentiel entre les fractures, opérées à différentes hauteurs, ou suivant certaines directions du col du fémur. Ainsi, la rotation, au lieu de se faire en dehors , a quelquefois lieu en dedans; et, bien que la raison de cette anomalie n’ait pas encore été rigoureusement démontrée, il est cependant vraisemblable que, comme le pensait Dupuytren, elle dépend d’une telle obliquité des fragments que l’inférieur passe au-dessous du supérieur et trouve en Jui un obstacle pour se tour-

ner en dehors. La briéveté ou la longueur des arcs de cercle décrits par le trochanter, durant les mouvements de rotation imprimés à la cuisse , mesurent assez bien la distance à laquelle le col est fracturé. Le degré de raccourcissement fournit encore à ce sujet un signe précieux : il est plus considérable dans les fractures extra-capsulaires , où rien n’empèche le fragment inférieur d’obéir aux contractions des muscles, que dans les fractures intérieures à la capsule, qui ne peut s'étendre très-loin. Dans les fractures obliques et à la fois intra et extra-capsulaires , les pièces étant retenues par des liens fibreux attachés à l’une et à l’autre, le raccourcissement est presque nul, et quelquefois ne se produit que consécutivement.

Les fractures du col du fémur sont, comme toutes les autres , susceptibles d’une consolidation osseuse , solide, et par conséquent de guérison. Les fractures intra-articulaires même ne font pas nécessairement exception à cette règle. Seulement , ainsi que l’a fait observer Dupuytren , le cal est plus lent à s’y former qu'aux autres parties du squelette , à raison du peu de vitalité du

fragment supérieur, lequel ne communique

avec le reste du corps que par le ligament rond , et la conservation de quelques fibres qui éAtétrbne le col, dont le périoste ne peut d’ailleurs faites des éléments abondants à l’organisation du cal provisoire.

Aussi ce dernier reste-t-il longtemps faible et facilement dépressible par le poids du corps ; d’où il résulte que le traitement devant se prolonger jusqu’à l’organisation , au moi ns en grande partie , du cal définitif, doit s'étendre à cent vingt et mème cent trente ou cent cinquante jours, afin de prévenir le raccourcissement secondaire , souvent observé chez les sujets qui commencent plus tôt à se servir de leur membre. 418

Un raccourcissement plus ou moins prononcé est au surplus presq ue inévitable , après les fractures du col du fémur. Il résulte de l'absorption d’une partie des inégalités des fragments, de l impossibilité où L'on est de les mettre, dans tous les cas, parfaitement en rapport, du redressement

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presque constant du col, et de l'abaissement | formé de diverses manières ; dont les prins correspondant de la tête de ce col, cipales sont : 1° deux planchettes, unies :

La guérisonin’a pas lieu, en outre , dans | entreelles à angle inamovible, garnies d’un tous les cas , suivant le même mécanisme, | petit matelas, et sur lesquelles reposent," Tantôt, et ce sont les faits les plus rares, | d’un côté, la cuisse, de l’autre la jambe; 1 la consolidation s'opère par une soudure | 2° deux planchettes ; unies à charnière, et, immédiate et complète; tantôt elle résulte | dont l'angle peut être rendu plus ou moins de prolongements stalactiformes jetés d’un | aigu, au moyen d’un cordon qui unit leurs fragment à l’autre, et qui les soutiennent ; | extrémités opposées , ou d’une crémaillère” tantôt, plus imparfaite encore, elle ne | placée à l'extrémité du cadre qui les sup-,

consiste qu’en des productions cellulo-fi-

breuses, à l’aide desquelles les pièces fracturées sont retenues, tout en conservant de la mobilité. Dans d’autres circonstances, la consolidation n’a pas lieu, et alors les fragments s’engrènent parfois mutuelle:

ment, et se soutiennent , ou bien la tête du fémur est absorbée. réduite à une sorte de calotte mince , qui récoit l'extrémité arrondie du fragment inférieur : dans lés deux cas , une fausse articulation s'établit dans l'enceinte de la jointure normale;

Le pronostic des fractures du col du fémur, indépendamment du raccourcissement , et par conséquent de la claudication qui leur succède presque toujours . est encore grave , en ce sens que, nécessitant un iraitement fort long, elles exposent les vieillards à l’affaiblissement rapide des actions organiques ; à la gangrène des téguments qui recouvrent le sacrum , et entrainent assez souvent la mort.

Si des efforts modérés d'extension ou'de contre-extension suffisent, dans les fracturés récéhtes du col du fémur , pour rendre au membre malade sa longueur et sa direction , le déplacement se reproduit avec une facilité non moins grande. Il est donc indispensable de lui opposer une force permanente, susceptible, ou d’éluder la puissance musculaireÿ ou de là vaincre, si l’on ne veut abandonner le malade à lui-même , et se résoudre à laisser la fracture, non réduite, donner lieu à une fausse“articulation. cd

L'appareil à extension de Desault , si l’on se décide à l’employer, doit être appliquée dans ces cas ;* suivant les règles établies précédemment,

Le plan incliné, auquel beaucoup-de chirurgiens accordent la préférence , peut être

porte ; 8° deux planchettes , dont éelle qui ! correspond à la cuisse est susceptible d’allongement et de raccourcissement ; 4° deux :

planchettes, suspendues à l’aide de cordons, . au lieu de reposer sur le lit du blessé; 5° enfin, des oreillers , empilés sous le jarret, et le long desquels sont couchées, d’une part, la cuisse, de l’âäutre, la jambé, de telle sorte que le pied ne touche pas au matelas. Ce dernier moyen mérite une attention spéciale, parce qu’on trouve partout : les matériaux nécessaires à son emploi.

Lorsqu'on se sert du plan ineliné , le pied et la jambe ayant été entourés d’un bandageroulé jusqu’au genou, le plan incliné, garni, sur sa portion crurale, de liens, d’un drap fanon, de bandelettes séparées de Scultet, et de compresses circulaires ; doit être glissé sous le membre malade, et le recevoir. Un aide s’empare alors de la par tie supérieure de la jambe , à demi fléchie, et tire sur le fémur , relevé, jusqu’à ce qu'il ait repris sa longueur normale. Le plan est . alors ajusté et fixé à ce degré. L’appareil est ensuite appliqué à la manière ordinaire, depuis le genou jusqu’à laine. Dans les fractures du col du fémur ; quelques personnes négligent cette application , et laissent la cuisse libre ; à découvert. Lorsque la solution de continuité occupe les parties moyennes ou inférieures de la cuisse, le

| bandage devient, aü contraire , indispensa-

ble’: en aucun cas, d’ailleurs , il n’est nuisible. Enfin, onlesurmonte de deux attelles, roulées dans le drap fanon, et dont l’externe, dépassant le grand trochanter, doit être comprise dans un bandage de corps, placé autour du‘bassin, L’attelle antérieure n’est utile que dans les fractures placées au-dessous du trochanter, lorsque le fragment supérieur tend incessamment à se relever

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en avant. Si l’on fait usage du plan incliné de Dupuytren , le pied doit, de plus, être fixé au moyen d’un drap plié en cravate, et qui, entourant le bas de la jambe , s’attache par ses extrémités aux deux côtés du lit. Ce drap transforme le tibia en un levier de premier genre, dont il relève la partie supérieure, afin d’opérer l'extension permanente.

Convaincu de l’inutilité du plus grand nombre des tentatives de traitement dont il vient d’être question, dans les fractures intra-capsulaires, et voyant la santé des malades s’altérer sous l'influence des moyens employés pour obtenir la consolidation de ces lésions, M. A. Cooper assure que, si cet accident lui arrivait, il se contenterait de placer un coussin sous le membre blessé, dans toute sa longueur ; un autre coussin serait roulé et placé au-dessous du genou; et le membre serait ainsi maintenu étendu et immobile , pendant dix ou quinze jours, jusqu’à ce que l’inflammation et la douleur fussent dissipées. Alors, chaque jour, il . quitterait le lit, et se tiendrait assis sur une chaise élevée, afin de prévenir un degré trop considérable de flexion, qui serait douloureux ; et, marchant avec des béquilles ; il appuierait le pied sur le sol , d’abord légèrement, puis, progressivement, de plus en plus, jusqu'à ce que le ligament capsulaire se soit épaissi, et que les muscles aient recouvré leur énergie. L'usage d’un soulier élevé diminuerait ensuite la claudication. Traités de cette manière, dans les hôpitaux de la Grande-Bretagne, les malades y ont la permission, au bout de quelques jours , de marcher avec des béquilles , dont ils prolongent l'usage selon leur degré d’embonpoint et les progrès du raffermissement des parties. Quelque temps après , les béquilles sont remplacées par un bâton, et au bout de quelques mois,. la marche peut s’opérer sans soutien étranger.

Ce traitement , ainsi qu’on le comprend , ne peut être adopté que chez les sujets âgés , à qui le repos absolu serait funeste, ‘et seulement dans les fractures intra-capsulaires bien constatées. Toutes les fois qu’il y a incertitude sur ce point de dia-

si elle existait en dehors de la capsule où la consolidation osseuse est certaine,

Il est arrivé parfois, sous l’influence de causes directes très-puissantes, que le grand trochanter seul a été détaché du fémur. Si les expansions fibreuses qui recouvent la base de cette apophyse sont en partie conservées , il peut n’y avoir aucun déplacement appréciable, et la fracture sera méconnue, Dans le cas contraire, le fragment détaché se porte en haut et en arrière, le membre est incliné dans la rotation en dedans, et la main saisissant le trochanter lui imprime des mouvements accompagnés de crépitation.

Le membre, alors, doit être étendu sur le bassin, et fortement tourné dans la rotation en dehors: Un coussin placé sous la fesse, du côté malade , favorisera l'effet de cette attitude; enfin, des compresses épaisses appliquées derrière et au-dessus de l’apophyse détachée , et maintenues au moyen d’un bandage en spica, serviront à la fixer contre l'os, Ce bandage devrait, de toute nécessité, être rendu inamovible,

Analogues aux luxations, sous le rapport des violences qui les produisent et des complications graves qui les accompagnent, les fractures des os coxaux sont reconnaissables, à la mobilité et à la crépitation. Souyent exemptes de déplacement , et seulement soupconnées, elles n’exigent que peu d’efforts pour être réduites: Un bandage de corps;appliqué sur des compresses épaisses, destinées à favoriser le rapprochement et l’immobilité des fragments, suffit ensuite à la contention. Les efforts les plus énergiques du traitement doivent être dirigés contre les commotions , les déchirures et l’inflammation quiaccompagnent ou suivent presque toujours les accidents de ce genre.

G I. LésioNs VITALES DES 08:

Tous les corps vulnérants peuvent atteindre les os, les dépouiller de leur périoste, ou pénétrer dans leur parenchyme. Chez les jeunes sujets, la substance osseuse, mise à nu, fournit aisément des bourgeons celluleux et vasculaires qui servent de basé à la

gnostic, la maladie doit être traitée comme ! cicatrice, Si cette substance peut èire re»

couverte par des lambeaux de parties mol-

les, elle contracte des adhérences avec eux, et la réunion s'opère, au moins dans beau-

coup de cas, par première intention. Il n’en

est pas de même chez les sujets adultes, et surtout chez les vieillards. Alors, en effet, les parties dénudées ou divisées des os sont presque toujours frappées de mort; leur surface devient terne, grisâtre et souvent noire, Une lame plus ou moins épaisse doit s’en détacher ; sous elle, se forment et se développent dés bourgeons charnus, :qui la ..cernent, l'isolent , la séparent du reste de l'organe, et, après sa chute, servent de Deals cicatrice. Dans iols les cas de plaie ou de dénudation aux os, le meilleur moyen de prévenir la nécrose de l’organe, ou de la rendre moins étendue et moins profonde, ou enfin de hâter l'isolement de la pièce frappée de mort, est de ne panser la division qu'avec des substances douces et émollientes. Les irritants, prodigués par les anciens, sont nuisibles, en ce qu’ils augmentent la phlogose, ou rendent ses effets plus intenses.

La perforation de la lame osseuse nécrosée, avec le trépan perforatif, opération recommandée par Belloste, ne produit d’autre effet que de rendre la chute de cette lame * plus difficile.

En résumé, dans toutes les plaies des os, le parenchyme organique, irrité par suite de la lésion elle-même, se développe, la substance calcaire est absorbée , des bourgeons celluleux et vasculaires en naïssent.

Si ces bourgeons s'élèvent immédiatement de la surface mise à nu, on dit qu’il n’y a pas eu d’exfoliation sensible. Lorsque des lambeaux de parties molles sont appliqués sur eux, ils s’y unissent ; s'ils correspondent à l'extérieur du corps, une cicatrice les recouvre et celle-ci reste enfoncée et adhérente ; si, enfin, ils sont mis en contact ayec des bourgeons semblables, développés à la surface d'uge autre portion d’os, comme dans les fractures compliquées de plaie , et réunies gyec exactitude, ils s’agolutinent entre eux. Bientôt du phosphate calcaire, déposé dans le tissu charnu, et ensuite cartilagineux qu’ils constituent, rétablit la continuité et la solidité de l'organe.

Nous avons vu l’inflammation produire