LIV. VII. MALADIES DE L'APPAREIL DE LA LOCOMOTION

les yeux, de luxation du pied en arrière et de fracture du péroné , dont la réduction n'a été opérée qu'après sept semaines , le tibia ayant une extrême tendance à se reporter en avant, l’attelle postérieure fut d’abord appliquée comme il a été dit précédemment ; puis l’attelle interne de Dupuytren, et la guérison s’est achevée sans accident comme sans difformité.

À la partie moyenne de la jambe les fractures commencent presque toujours par le tibia, et ce n’est que consécutivement , soit que la force vulnérante n’ait pas épuisé son action en brisant cet os, soit que le blessé n’ayant pas la conscience de la fracture, essaye de confier le poids de son corps au membre, que le péroné est brisé à son tour. Tantôt, comme on l’observe ordinairement dans le premier cas, les deux fractures ont lieu à la même hauteur, et tantôt, ainsi que cela est plus fréquent dans le second , elles existent à des hauteurs différentes , le péroné se brisant toujours alors à sa partie Ja plus faible, c’est-à-dire vers son quart in- . férieur. ) |

Quoique rare, la fracture isolée de’ la partie moyenne du péroné a cependant lieu quelquefois ; je viens d’en avoir un exemple chez un militaire , qui était tombé du haut d’un rempart , le côté externe ‘de la jambe ayant frappé à plat contre quelques imégalités du sol. |

Le peu d'épaisseur des parties molles qui recouvrent le tibia rend facile le diagnostic des fractures de cet os : la mobilité plus grande de la jambe , son raccourcissement et son incurvation en arrière et en dehors suffisent pour faire reconnaitre les fractures complètes. La fracture isolée du péroné, entièrement exempte de déplacement, n’est appréciable que par la crépitation que la pression produit dans l'endroit où le blessé éprouve la plus vive douleur.

Le bandage simple, tel qu’il est décrit plus haut, est celui qu’on emploie exclusivement pour ces divers genres de fractures.

C’est à la jambe que se présentent le"plus souvent les complications variées dont peuvent s'accompagner les solutions de continuité des os ; c’est pour ce membre qu'ont

‘ éié imaginés la plupart des appareils ou

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des moyens de support dont la chirurgie s’est enrichie ; de telle sorte que presque toutes les généralités exposées précédemment,Concernant ces points de pratique, sont tellement applicables à ces fractures que je ne crois pas devoir y revenir de nouveau.

Au-dessous du genou , les fractures de la jambe sont presque constamment le résultat de l’action de causes directes, et présentent , chez le plus grand nombre des blessés, une direction transversale ou en rave. La réduction et la contention sont alors faciles.

Quelquefois , cependant, la fracture étant oblique de haut en bas et d’avant en arrière, le fragment supérieur, auquel s’attachent les muscles internes de la cuisse, est tiré vers la région poplitée ; et, alors, quelque opinion que l’on professe sur la situation demi-fléchie des membres, celle-ci est indispensable pour assurer la bonne conformation des parties.

L’os de la cuisse , malgré son volume, sa solidité et l’épaisseur des parties molles qui

le protégent , est un de ceux dont les fractures sont le plus fréquentes. Ces lésions peuvent y avoir lieu au corps, à l'extrémité inférieure ou à l'extrémité supérieure. Celles-ci sont plus généralement désignées sous le nom spécial defractures du col du fémur.

Plus souvent produites par contre-coup, ou par exagération de la courbure normale de l’os, que par des percussions immédiâtes, les fractures du corps du fémur sont presque toujours obliques, chez les adultes, et, parfois seulement, transversales chez les jeunes sujets.

Elles s’accompagnent, dans la plupart des cas, de raccourcissement du membre, sans que le grand trochanter ait changé ses rapports avec la crêté de l'os des îles. La

- cuisse est arrondie , augmentée de volume, courbée lépéèrement, de manière à offrir, en dedans et en arrière , une concavité plus ou moins profonde , et, en avant et en de-

hors, une saillie anguleuse correspondante ; le fragment inférieur, attiré par les muscles couturier , droit interne et adducteurs, re-

monte presque toujours en dedans du fragment supérieur, lequel peut être assez facilement senti à travers les muscles de la région externe du membre. Cédant à son

poids, le pied est incliné sur le côté externe. Si le blessé fait effort pour soulever la jambe et le pied, la courbure de la cuisse augmente, sans que lemouvement désiré puisse être opéré.

Dans les fractures transversales, chez les enfants , les deux pièces de los peuvent ne pas s’abandonner entièrement , et prendre appui l’une sur l’autre; de telle sorte que le fémur , sans se raccourcir , se courbe et forme un angle suivant la direction indiquée plus haut. »

Lorsque la fracture a lieu entre les trochanters et la partie moyenne du fémur, le fragment supérieur, entraîné par les muscles psoas et iliaque, pectiné et premier adducteur, se relève et fait saillie en avant, tandis que le fragment inférieur glisse en arrière et en dedans , ou s’arc-boute contre lui , pour former un angle prononcé, audessous et en dehors du muscle droit antérieur de la cuisse.

Les fractures de la partie moyenne du fémur, non compliquées de plaie, guérissent ordinairement sans compromettre la vie des sujets ou l’existence du membre ; mais presque toujours aussi elles laissent à leur suite des raccourcissements variables du membre blessé. Dans les nombreuses visites de recrutement , de révision ou de réforme auxquelles j'ai pris part, c’est à peine si, une fois sur vingt, j'ai vu la cuisse autrefois fracturée ne pas être diminuée de longueur , d’une manière quelquefois trèspeu considérable à la vérité, et presque imperceptible pour le sujet, mais cependant réelle. Dans la plupart des cas aussi le fémur reste un peu courbé en dehors, et certains raccourcissements semblent dépendre seulement de cette courbure. Quant aux fractures de la cuisse produites par des coups de feu, elles constituent des cas absolus d’amputation. Il faudrait, pour se dispenser de pratiquer cette opération, rencontrer des fractures fort simples, sans contusion étendue aux parties molles; et encore le succès du traitement serait-il fort douteux. :

Ê ; + 2 ? L De toutes les lésions de ce genre, les frac-

tures du fémur sont celles qui opposent à Ma réduction la résistance la plus prononcce.

Le procédé opératoire varie selon la méthode de traitement que l’on ‘se propose de suivre:

S'agit-il de l’extension ? l'appareil à bandelettes de Scultet, étendu depuis l’extrémité du pied jusqu’à laine , étant placé sous le mémbre, celui-ci doit être retenu par un ou deux aides , qui appuient sur les épines antérieures et supérieures des os des îles.

Un autre aide s'empare du pied , ainsi qu’il a été dit plus haut, et exécute l’extension.

Pendant ce temps, le chirurgien , placé en dehors du membre, rapproche les fragments et rétablit leurs rapports.

L'appareil, convenablement humecté , doit être alors appliqué, pendant que les aides continuent, supérieurement et inférieurement, à maintenir la rectitude , l’allongement et la honne conformation des parties. Roulées dans le drap fanon, et assez longues pour dépasser inférieurement le pied, tandis qu’en haut, l’externe remonte jusqu’à la crêteiliaque, et l’interne jusqu’au pli de la cuisse les attelles latérales sont appliquées à la manière ordinaire , et fixées au moyen de cinq ou six liens. Un bandage de corps, solide, entourant le bassin, et reténu par dessous-cuisses, doit envelopper l'extrémité supérieure de Pattelle externe, et s'opposer à son écartement. Dans beaucoup de cas , surtout lorsque la fracture est élevée, l’omission de cette précaution a pour effet de laisser le fragment supérieur se dévier en dehors, et la fracture se consolider en formant un angle saillant dans le mémessens. La bande en étrier maintiendra le pied dans sarectitude. Enfin, le membre, étendu sur le lit, doit être bordé avec un drap d’alèze, plié en bande étroite sur sa longueur, et qui, poussé sous les attelles, et contourné sous leurs extrémités inférieures, s'oppose à la rotation du pied et. de la jambe au dehors. Deux ou trois liens peuvent ; en enveloppant le drap et le membre, affermir leurs rapports.

uant à l’attelle antérieure, quel’on place parfois au devant du fémur , le long de la cuisse : seulement , elle n’est utile que dans la fracture duiêré supérieur de los, lorsque le fragment trochantérien à une BrAndE tendance à se relever.

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Ce bandage simple réussit assez bien dans les fractures transvers les, chez les ; jeunes sujets ; mais chez les dultes , surtout lors: : que la solution de continuité est oblique ; son action devient insuffisante, et ne saurait prévenir le raccourcissement que sollicite l’action incessante des muscles. Et dans les cas mêmes qui semblent le plus favorables au succès, la prudence conseille de ne pas s’en rapporter entièrement à lui, le diagnostic de la direction transversale ou oblique des fragments laissant presque toujours des doutes dans l’esprit,et l’indocilité du sujet, ou le relâchement de l'appareil, pouvant faire échouer la contention. L'extension continue doit donc, dans tous les cas , être ajoutée à cet appareil, afin de corroborer son action. Cette addition , très-facile, consiste à placér au côté externe du membre, au lieu de l’attelle ordinaire, une attelle large et solide, assez longue pour dépasser, en haut, la crête iliaque, et pour descendre ; en bas, à cinq ou six pouces au delà de la plante du pied. Cette atielle doit offrir, à chacune de ses extrémités, une échancrure et une mortaise. Le pli de: la cuisse étant garantid’une compresse épaisse, un lien, formé d’une bande ordinaire phiée en deux ou trois doubles , est placé sur elle par sa partie moyenne , et ses deux extrémités sont ramenéés obliquement , devant et derrière la hanche, vers la région externe. Le bas de la jambe doit également étre entouré d’une compresse épaisse, protectrice , puis d’un lien semblable au précédent , avec le milieu duquel on fait un ou deux tours circulaires au-dessus des malléoles, et dont on réunit les chefs en dehors. Les attelles étantroulées dansle drap fanon, rapprochées des coussinets de remplissage et du membre , le chirurgien engage un des chefs du lien supérieur dans la mortaise de l'attelle, et le lie avec l’autre chef qu'il fait passer sur l’échancrure. Le lien inférieur étant attaché de la même manière, le reste de l'appareil est enfin fixé avec les rubans de fibordinaires. Le bandage de corps est

“ici i d'autant plus indispensable que le lien

supérieur presse contre les muscles adduc-

teurs, qu'il ‘tend à à porter la partie supé-

rieure de la cuisse en dehors , et qu'il

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favorise ainsi l’incurvation des membres en ce sens.

Tel est l'appareil de Desault, simplifié par le plus grand nombre des chirurgiens.

On lui reproche généralement : 1° de n'exercer son action qu’à l’aide de liens obliques ; lesquels sont obligés d'exercer une pression très-considérable pour n’arriver qu’à un médiocre résultat, à raison de la déperdition de force que leur obliquité entraîne ; 2° de n’agir qu’à l’aide de l’attelle externe, au lieu de distribuer l'effort sur toutes les deux ; 8° de solliciter, au lieu de la prévenir, la rotation du pied et du fragment inférieur en dehors.

Afin de remédier à cet inconvénient, Boyér imagina son attelle avec la semelle et la vis de rappel; Bell avait fait prendre à Pattelle interne un appui sur la tubérosité ischiatique ; d’autres personnes, afin de rendre cette action plus facile à supporter, ont terminé, supérieurement, l’attelle interne par une sorte de croissant, convenablement garni, des extrémités duquel partent les liens destinés à s'arrêter sur Vattelle externe; Hagedorn a imaginé de placer l’attelle extensive le long du membre sain , puis de fixer le pied correspondant sur une traverse inférieure qui en part, etse prolonge jusque sous le pied du côté malade , que l’on attache aussi sur elle , près de l’autre. On a, dans d’autres cas, fait partir du milieu de l’attelle externe, deux liens solides, obliquement dirigés en haut et en dedans vers l'extrémité supérieure de l’attelle interne , où ils se fixaient, de manière à permettre de prendre sur celle-ci uñ appui, sans qu’elle allät froisser douloureusement lischion. |

Ces appareils, et d’autres encore, moins importants , ne remédient presque à rien , ne procurent ni des succès plus sûrs, ni des guérisons achetées par moins d’incommodités que celui de Desault. Le grand art, dans l'emploi de lappareil de ce grand maître, consiste : 1° à appliquer les compresses circulaires et les bandelettes séparées , avec assez d’exactitude pour que les muscles du membre éprouvent une compression exacte, susceptible de rendre leurs contractions moins énergiques ; 2° à main-

tenir les attelles à l’aide de rubans de fil et du bandage de corps convenablement rapprochées ; 3° à ne tendre les liens contreextensif et extensif, supérieur et inférieur, qu’autant qu’il est nécessaire pour assurer la longueur normale de l'os, en surveillant leur action; et en soulageant de temps à autre le malade par l'allongement du membre sur l’attelle; 4° enfin, si l’extension primitive est douloureuse, à relâcher les liens, et à les resserrer graduellement après, à mesure que les muscles perdent de leur puissance.

Il est presque inutile d’ajouter que tous ces appareils doivent être rendus inamovibles par le dureissement de leurs diverses parties : c’est le seul moyen de leur donner la solidité sans laquelle leur action ne peut être que difficilement efficace.

À la partie inférieure du fémur , les fractures sont presque toujours transversales, J'en ai rencontré, toutefois, d’obliques et d’analogues à celles qui ont assez souvent lieu au coude. Ainsi, un charretier, étant tombé sur le genou , du haut de sa voiture, eut le condylé externe du fémur droit, obliquement séparé du reste de l'os, suivant une ligne qui partait de l’échancrure intercondyloïdienne , et allait se terminer à quatre pouces plus haut au côté externe du eylindre fémoral. Cet homme, ivrogne “d'habitude ; fut pris, aussitôt après l’accident , d’ün délire nerveux que rien ne put

calmer, et succomba le quatrième jour. Un capitaine de la garnison tomba dans un fossé de la place de Strasbourg, sur le genou gauche, ét se fit une fracture consistant d’abord dans la séparation verticale des deux condyles, puis, dans celle dé l'extrémité articulaire tout entière du reste du fémur. Les trois fragments étaient déplacés de manière à ce que la rotule , engagée entre les deux inférieurs, y fût en quelque sorte perdue, en mème temps que la jambe , portée en arrière et en haut semblait luxée dans ce sens. Le membre, pansé à peu près comme si l'on avait eu affaire à une fracture de la rotule, sembla d’abord devoir se consolider. Au vingtième jour , aucun accident grave n'était survenu, lorsque le blessé, qui avait déjà donné des

signes d’aliénatione mentale , fut atteint de manie aiguë. L’agitation ne permit plus de maintenir les fragments immobiles , l'inflammation survint, la peau s’ulcéra, et, profitant d’un moment lucide , je pratiquai

l’amputation. Les deux condyles étaient:

solidement réunis, et la fracture supérieure, dont le cal avait été détruit par l'agitation incessante du blessé, semblait avoir été maintenue jusque-là dans un rapport exact. Malgré ces circonstances défavorables , la cicatrisation de la plaie de l'amputation s’acheva; mais le sujet succomba, deux mois après, aux progrès de l’encéphalite.

Lorsque les parties molles sont demeurées intactes , ces fractures , d’ailleurs trèsgraves, ne constituent pas des cas absolus d’amputation.

La séparation des condyles ne permet pas de fléchir le membre, parce que la rotule tend à s’interposer entre eux, et l'appareil extensif de Desault, ou la fixation du membre sur une large attelle postérieure, courbée en gouttière, constituent les modes de pansement les plus favorables. L’attelle postérieure semble mériter la préférence , à raison de la facilité qu'elle fournit d'explorer à chaque instant le genou, et, au besoin, de renouveler le pansement , sans que le membre cesse d’être exactement soutenu.

Le remplissage de la région poplitée permet d’ailleurs de repousser en avant les extrémités supérieures des fragments articulaires , que les muscles jumeaux tendent à tirer en arrière.

Dans les fractures simplement transversales , cette action des muscles de la partie postérieure de la jambe est telle que le membre étant étendu , la coaptation devient fort diflicile, si ce n’est impossible. Je ne pus l'obtenir sur un artilleur qui avait l'extrémité articulaire inférieure séparée du ‘fémur, immédiatement au-dessus du renflement formé par les condyles. Le double plan incliné ayant été placé sous le membre , cette réduction s’opéra pour ainsi dire spontanément , et la guérison fut obtenue, avec roideur considérable du genou, mais sans raccourcissement ni déformation du membre, %