LÉSIONS DES JOUES ET DES ORGANES SALIVAIRES

‘Iymphatiques, plus ou moins considérables, développées au-dessus ou dans la substance même de la glande , dont le parenchyme s'était trouvé refoulé ou atrophié par leur accroissement. Mais toute incertitude sur la possibilité de l’extirpation totale de la parotide doit cesser , aujourd’hui , devant Pau-

rité de Béclard, Gensoul, Lisfrane, Cooper, Weinhold , ete. , qui ont exécuté cette opération hasardeuse d’une manière d'autant plus incontestable que lautopsie des cada-

yres a permis , dans un assez grand nombre

de cas, d’en acquérir la conviction.

Deux ordres de considérations doivent

alors servir de guide au praticien , savoir, le danger qui menace le malades, si on lui laisse la tumeur qu’il porte, et le volume, la mobilité, la circonscription de celle-ci, circonstances dont l’exacte appréciation permet seule de juger si l’on pourra enlever complétement les parties altérées sans compromettre immédiatement la vie. :

Ilest manifeste qu'aucune règle absolue, applicable à tous les cas , ne saurait être établie pour lexécution d'opérations de ce genre. Ï convient , après avoir préparé des bistouris, des pinces à ligature, des fils cirés , des érignes , des pinces de Museux ; après avoir placé convenablement le sujet, assis sur une chaise , garni d’alèzes , la tête soutenue contre la poitrine d’un aide; il convient, dis-je, de pratiquer , suivant la

direction du plus grand diamètre de la masse .

morbide, une incision qui intéressera la peau , le tissu cellulaire Sous-cutané, les couches fibreuses , et qui pénétrera jusqu’à sa surface. Souvent alors on la trouve enveloppée d’un kyste celluleux qui permet de d'isoler avee les doigts, de la détacher sans trop d'efforts des parties voisines, et de pénétrer jusqu’à sa face interne ou profonde. On peut parfois aussi, en la saisissant avec des érignes ou avec des pinces de Museux , l'attirer et la séparer successivement de ses adhérences , mais dans d’autres cas, et le plus ordinairement peut-être , on ar-

rive profondément , après une dissection

pénible, à une sorte de pédicule , épais et résistant, sur lequel ilest prudent de jeter “uneligature très-serrée avant de le couper.

Pour avoir voulu une fois me dispenser de

ot

e précaution , j'ai yu jaillir du fond de

plaie un flot de sang artériel qui m'inquiéta d'autant plus que le bout acté à vaisseau se déroba aux ligatures , et quil fallut recourirà une compression très-exacte, et par suite assez forte et douloureuse.

Lorsque l’on ne rencontre pas de kyste , Ja dissection doit donc être poursuivie sur toute la périphérie de la tumeur, de manière à découvrir d’abord sa surface accessible et à pénétrer graduellement ensuite jusqu’à sa partie opposée. J’ai plusieurs fois agi ainsi, tant au Val-de-Grâce qu’à Strasbourg, et pénétré à de grandes profondeurs dans la région parotidienne pour extraire des tumeurs squirreuses autrefois considérées comme appartenant à la parotide elle-même. Il en sera question plus loin, au sujet des affections des organes lymphatiques.

. Mais si le volume très-considérable de Ja nt Le 2

umeur , sa fixité , la profondeur à laquelle elle pénètre et les circonstances commémoratives de la maladie, semblent indiquer qu’à la parotide elle-même appartient l’altération qu’on a sous les yeux ,"l’opération acquiert un surcroît de gravité, et nécessite des précautions beaucoup plus grandes. Le chirurgien aura à décider alors s’il convient ou non, soit de lier d’abord définitivement

la carotide comme le fit M. Goodlad , soit

de jeter sur elle un lien d'attente, soït enfin de placer seulement un aide disposé à la comprimer sile casl’exige. La position assise du sujet me semble préférable à la situation couchée , à moins qu'un état très-marqué de faiblesse ne rende celle-ci indispensable, L'incision extérieure sera , selon le cas, ou elliptique si une portion altérée de la peau doit être enlevée avec la tumeur , ou @bhiquement étendue de la région auriculaire vers l’hyoïde, où même cruciale, afin de découvrir plus facilement toute la maladie, La dissection doit être poursuivie ensuite , de haut en bas et d’arrière en avant, liant à mesure tous les vaisseaux ouverts, déchirant les tissus avec le doigt ou le manche du bistouri, plutôt que les divisant , et, surtout lorsqu'on arrive aux parties les plus profondes , en dirigeant le tranchant de

l'instrument vers la tumeur au dieu de le 6"

laisser s'égarer dans les parties plus ék nées. Si, parvenu enfin aux prolon ments que la glande jette vers les ptérygoidiens , les tonsilles, et entre les carotides, le chirurgien , trouvant les parties saines , craignait d’intéresser quelque gros vaisseau en achevant de détacher la tumeur, il devrait jeter le plus loin possible une ligature solide sur cette sorte de pédicule et le couper ensuite au-devant des fils. Si, dans les cas les plus graves parmi ceux que nous examinons , la carotide paraissait manifestement, dès le premier abord , enveloppée par le squirre, on pourrait la découvrir avant tout en bas, et la diviser entre deux ligatures. On relèverait ensuite la partie supérieure du vaisseau avec la masse morbide, et l'on terminerait l'opération en étreignant de nouveau la carotide ou ses branches au delà des tissus malades etau-dessus sde la tumeur, de manière à pouvoir achever l'ablation de celle-ci sans crainte. Ce procédé me parait le plus simple et le plusconvenable ; car il permet au chirurgien de se rendre maître du sang pendant toute la durée de l'opération.

La ligature seule, appliquée, selon le conseil de M. Mayor, à l’extirpation de la parotide, est un procédé que réprouve la saine pratique. Il a réussi, dira-t-on; mais l'instrument tranchant aurait sans doute également procuré la guérison dans les cas

invoqués à l’appui de cette méthode : et lors-.

que la maladie est plus grave et plus profonde, il est manifeste queles filsne sauraient atteindre sûrement jusqu’à ses dernières limitesse s

Après l'opération , les lèvres de la plaie doivent être rapprochées, maintenues en rapport à l’aide d'emplâtres agolutinatifs, et rien ne doit être négligé afin d'en hâter la cicatrisation.

Il est assez rare que des concrétions ou des calculs salivaires se forment dans le conduit de Stenon ; cependant on en a observé plusieurs exemples : J'ai connaissance d’un corps étranger de ce genre , dont le volume égalait celui d’une petite noix, et qui fut extrait de la joue par M. Fardeau , de Saumur. Îl paraît que le canal de Stenon peut être érodé , et que la salive, extravasée à

travers sa déchirure, est susceptible, comme ! l'urine, de former des calculs hors des voies | son écoulement. Quoi !:

normales offertes à qu’il en soit , les concrétions ainsi dévelop-

pées doivent être extraites. Il convient de,

les attaquer par l'intérieur de la” bouche, afin d'éviter la difformité, et de prévenir l'établissement d’une fistule salivaire à l’ex-

térieur. Pôur cela , on fait saillir en dedans

le calcul, en même temps que la commissure des lèvres est tirée en dehors, et, avec un bistouri dont la lame est entourée de linge jusqu’auprès de sa pointe , on pratique sur le corps étranger une incision suffisante pour le faire sortir. Cependant, si le calcul était seulement reccuvert par la peau, et que celle-ci fût ulcérée sur-lui, on devrait agran-

x pr, ES * dir l’ouverture extérieure, le retirer, et

traiter ensuite comme à l'ordinaire la fistule qui succéderait à OPERA

Lorsque , à travers une solution de continuité plus ou moins large , située au voisinagè du canal de Stenon, s'écoule un li-

quide limpide, incolore, plus abondant À

lorsque le sujet parle et durant lg mastication que dans l’état de repos , il est évident

. qu’une fistule salivaire existe. Trois métho-

des se présentent pour la guérir : l’une consiste à rétablir les voies naturelles d’écoulement de la salive; la seconde, à suspendre ou à supprimer la sécrétion de ce liquide :

la dernière, à opposer à la fistule externe une fistule intérieure, qui lui serve de canal de dérivation, etlui permette dese cicatriser.

Louis paraît avoir eu le premier l’idée de rendre à la salive son cours normal. Pour cela, il faut s'assurer d’abord que la portion du conduit de Stenon, antérieure à la fistule , est libre. Un stylet porté à travers la plaie , d’arrière en avant, de dehors en dedans, et un peu de haut en bas, peut servir au cathétérisme de ce canal. Mais il est ordinairement difficile de rencontrer au fond de la solution de continuité l’extrémité divisée et cachée du conduit salivaire , et l’on a plus de facilité à le parcourir en sens opposé, c’est-à-dire de la bouche vers la fistule. Son orifice interne se trouve un peu au-dessus de la seconde dent molaire supérieure, et en tendant la joue, en même temps qu’on renverse la commissure des lè-