CHAPITRE IV

DE L'ANUS ANORMAL, ET DES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES A L'AIDE DESQUELS ON PAS OÙ QUI SERVENT À LA GUÉRIR.

Deux circonstances principales exigent l'établissement d'un anus anormal : la première consiste dans l’absence de l’anus naturel; la seconde dans la division de tout le calibre de l'intestin, ou dans la gangrène de cet organe.

Chez les enfants dont l’anus normal est imperforé, sans que l’on puisse rétablir de ce côté le cours des matières stercorales , il ne reste, ainsi qu'il a été dit plus haut, qu'à ouvrir une autre voie à l’excrétion ces matières, Cette opération f: proposée par Littre , a été exécutée avec un entier succès par M. Duret. L'enfant, couché et maintenu sur le dos, on fit à la résion inguinale gauche une incision longue d’un pouce et demi à deux pouces, à travers laquelle onsalla chercher la fin du colon, qui fut attirée au dehors, maintenue par un fil passé dans le mésentère , et longitudinalement incisée.

Une guérison complète suivit l'exécution de ce Drobéde, qui laissa le sujet affligé d’une infirmité déplorable sans doute, mais sans

laquelle la vie n’eût pas été possible, Calli- «4 ” |

sen a proposé de faire l’incision des parois abdominales le long du flanc gauche, et d’aller chercher le colon descendant entre les deux feuillets du méso-colon, sans ouvrir le péritoine. Mais la plaie placée à cet endroit serait beaucoup plus incommode ét plus difficile à panser que celle qui correspond à la région inguinale:

Lorsque, dans une hernie, on a été obligé d’exciser une anse intestinale gangrenée, où: quand l'intestin est complétement divisé en travers, Littre voulait qu’on liât le bout inférieur de l'organe, et qu’on maintint l'autre à la plaie. Mais ce procédé, qui rend l'anus anormal incurable, n’a, je pense, jamais été exécuté, et ne mérite pas de l’être. Il vaut mieux alors passer un fil dans le mésentère, et maintenir les deux bouts du canal intestinal en contact avec les lèvres de la division, afin qu’ils y contractent de solides adhérences,

L’anus anormal définitivement établi, et devenu permanent, peut présenter dans son organisation des variétés importantes : tan-

| ANUS ANORMAL

| tôtune-petite ouverture existe à l'intestin, et-un® faible partie des matières stercorales passeseule par la plaie ; tantôt, au contraire, la division du tube alimentaire étant plus

considérable, lessubstances qu’il contientse

partagent à peu près également entre l'anus

anormal et l'anus naturel; chez quelques

sujets enfin,le calibre entier du conduit in-

testinal ayant été détruit, le bout supérieur

yomit au dehors tout le résidu de la diges-

tion, et la portion située au-dessousest con-

amnée à une inaction presque complète.

Bons tous ces cas, les bords de la division de l'intestin adhèrent à la surface péritonéale des lèvres de la plaie du ventre. Cette réunion est immédiate, à la suite des blessures intestinales; elle est presque toujours médiate après les hernies. Alors, en effet, l'intestin contracte des adhérences avec'le collet du sac herniaire; et. lorsque, plus tard, il tend à reprendre sa situation normale, il entraîne avec lui ce sac, dont la cavité forme une sorte de cavité intermédiaire, qui reçoitles matières fécales, et les transmet à l'ouverture des parois du ventre.

Lisse et poli à sa face externe, dégénéré à à l’interne en une membrane muqueuse anormale, ce canal, nommé entonnoir membraneux par Scarpa, est très-variable dans ses dimensions et sa rétractilité.

Suivant qu’une portion plus ou moins considérable du calibre de l'intestin est divisée ou détruite, les deux bouts de cet organe forment , en se rendant au point de la paroi abdominale où ils adhèrent, un angle plus ou moins aigu. Il résulte de cette disposition, qu’à l'endroit de son ouverture l'intestin est plus ou moins courbé, et que sa paroi mésentérique fait dans sa cavité une saillie, ou un éperon, tantôt à peine sensible, tantôt très-considérable. Or, les intl stercorales sont obligées de er sur cette saillie, et de la contourner pour passer du bout supérieur de l'intestin dans l’inférieur. Ce: mouvement n’est pas trèsdificile , lorsque l’éperon est peu saillant et éloigné de l'ouverture de la fistule; il l’est davantage, ou même il devient impossible quand l’éperon s’avance jusque prés de la plaie extérieure. Dans ce dernier cas, les

deux bouts de l'intestin sont presque paral- [ inférieur du canal intestinal.

lèles, et rien ne peut passer de l’un dans l’autre, parce que les matières parvenues à l'extrémité de l’éperon se trouvent hors de la cavité intestinale et chassées au dehors.

Indépendamment. de l'incommodité désoûtante qui résulle de la sortie, à travers un des points de la paroi abdominale, d’une quanlité assez grande ou même de la totalité des matières fécales, l’anus sanormal, entraîne, suivant la portion d’intestin qui en est le siége, une diminution plus ou moins grande dans la nutrition du sujet. Si les matières sortent alors avant d’avoir été privées, au moins en trés-grande partie, des molécules alibiles qu’elles contiennent, le malade maigrit et tombe graduellement dans le marasme.

Il arrive assez souvent que l'intestin, non resserré par l'anus anormal, comme il l’est par les sphincters de l'anus naturel, se précipite au dehors, en se renversant, de manière à former des tumeurs parfois très-considérables à travers l'extrémité desquelles sortent Fi matières stercorales, ou des mucosités plus ou moins sbofates. Le bout inférieur n’est guère moins souvent que le supérieur le siége de ce renversement, dont on les a vus affectés en même temps, | À manière à former deux tumeurs saillantes, que la nature des produits expulsés faisait assez facilement reconnaître. Récentes, ces tumeurs, dont la base est en bas et.le sommet en haut, sont rouges, humides , lubrifiées par la mucosité ; plus anciennes, elles se recouyrent d’une sorte d’épiderme mince et léger, qui rend leur surface moins sensible au contact des corps extérieurs. On a vu l'intestin ainsi renversé se tuméfier, s’enflammer et s’étrangler.

Un autre accident très-ordinaire dans l'anus anormal est l'irritation et la phlosose érysipélateuse, produites, sur les téguments qui l’environnent , par le contact des matières auxquelles il donne issue; cette phlogose est quelquefois suivie d'ulce-st plus ou moins vives, douloureuses et profondes.

Enfin, par suite de sa persistance, et en proportion de la quantité de matières qu’il laisse échapper au dehors, l'anus anormal détermine le rétrécissement graduel du bout Réduit à une

nullité parfois complète d'action, cette portion de l'intestin revient sur elle-même, se flétrit et se transforme en un cordon du volume d’un intestin de poulet, ou même d’une plume à écrire. Dans un cas d’anus anormal complet , existant depuis quarante ans, sur un infirmier du Val-de-Grâce, et formé par la portion droite du colon transverse, la portion anale de l'intestin était tellement effacée, que l’on ne put en découvrir l'origine dans la plaie ; que sur les deux tiers de sa longueur, le canal était converti en un cordon fibreux, plein, solide, totalement oblitéré, et qu'il ne contenait, depuis huit à dix pouces au-dessus de l’anus jusqu’à cette ouverture, qu’une très-petite quantité de mucosités blanches, filantes et inodores, sécrétées par cette portion de la membrane muqueuse , restée seule libre. Ces matières étaient, à de longs intervalles, expulsées par le malade. Ce fait important contredit l’assertion de Bichat relativement à la persistance indestructible des canaux muqueux.

Le traitement de l’anus anormal repose sur les indications suivantes :

1° Simplifier la maladie en détruisant ses complications ;

Vo Agrandir ou rendre plus facile le passage des matières intestinales du bout supérieur du canal dans l’inférieur ;

8° Favoriser ou provoquer l’oblitération de la plaie fistuleuse abdominale, à mesure que l’anus normal reprend ses fonctions.

Si l'anus anormal est accompagné de trajets fistuleux étendus sous la peau, à des distances plus ou moins considérables, il est, avant d'aller plus loin, indispensable d’inciser d’abord ces trajets, et de mettre à découvert l'ouverture de la paroi abdominale, afin de pouvoir agir convenablement sur l'intestin. Lorsque cet organe se renverse, il convient de le réduire , et de prévenir sa sortie ultérieure, en comprimant la fistule, ou en introduisant dans sa cavité des mèches plus ou moins grosses, que l’on retre aussi souvent que le besoin l’indique.

La tuméfaction de la partie déplacée de l'intestin cède à la situation horizontale, et à l'application d’un bandage roulé qui la comprime. Son étranglement exigerait que l’on débridât l’ouverture abdominale, ainsi

que Lange l'a exécuté dans un cas semblable. Les irritations et les ulcérations extérieures doivent être combattues au moyen d'applications émollientes et résolutives ; elles cèdent surtout aux soins d’une extrême propreté.

Lorsque ces premières indications ontété remplies, il convient, à l’aide de pansements méthodiques, en excitant la partie anale de l'intestin par des lavements fréquemment administrés, et en exerçant une compression douce sur la fistule, de’ chercher à favoriser le passage des matières stercorales, du bout supérieur dans l’inférieur. La situation horizontale et le repos au lit sont très-propres , en favorisant la rétractilité des parties et l’oblitération de la fistule, à seconder les effets de la compression locale.

Afin de diminuer la masse des matières intestinales, et de rendre, par conséquent, moins grande la dilatation de l'organe, La Peyronie voulait que l’on soumit le sujet à une abstinence de plus en plus sévère; mais alors l'intestin demeurait rétréci à l'endroit de la cicatrice , et lorsqué le malade reprenait ensuite son régime habituel, des coliques, des nausées, des vomissements, et tous les accidents inséparables de l’interruption du cours des matières fécales, obligeaient parfois de diviser les parties, si même les matières ne sortaient spontanément par leur déchirure. On a vu, dans ces cas, l'intestin se rompre du côté du ventre, et la mort succéder promptement à l’épanchement des substances accumulées dans sa cavité. Il résulte de ces faits que l’on ne doit jamais, dans le traitement de l'anus anormal, soumettre les sujets à aucune diminution d'aliments, susceptible de laisser dans les parties des coarctations funestes.

La compression de l’ouverture fistuleuse extérieure, que Richter croyait si puissante, et qu’il conseillait d'exercer au moyen d’une éponge soutenue par un bandage élastique, n'est eflicace et utile, en définitive, que dans les cas où l’anus anormal ne livre passage qu'à de très-petites parties des produits alimentaires. Lorsque l’éperon de l’intestin est au niveau de la plaie abdominale,

! cette compression s'opposerait à la sortie

ANUS ANORMAL

des matières , et occasionnerait bientôt des accidents.

Desault voulait qu’en introduisant des mèches dans les deux bouts de l'intestin, on diminuât l'angle qu'ils forment , et que, redressant le canal, on favorisät la marche des matières vers l’anus naturel. Ce moyen lui a réussi quelquefois; mais il échouait dans les cas les plus difficiles, c'est-à-dire lorsque l'intestin avait éprouvé une grande perte de substance, et que ses deux bouts formaient un angle trop aigu pour pouvoir être effacé. Au resle,1lorsque Desault avait obtenu la dilatation du bout inférieur, et le rétablissement-partiel de ses fonctions, il comprimait la plaie abdominale, et cherchait à l’'oblitérer.

On a cru remplacer avec avantage les mèches de Desault par une grosse sonde,

en gomme élastique, longue de trois à quatre

pouces, fixée-par sa partie moyenne à la plaie, et engagée par ses deux extrémités dans les deux bouts de l'intestin, qu'elle de- “vait faire communiquer entre eux. Mais l'expérience n’a pas prononcé sur la valeur de ce moyen, d’ailleurs rationnel.

Dupuytren, modifiant aussi le procédé de Desault , s’efforçca de refouler directement en arrière l’éperon, au moyen d’une sorte de croissant en ivoire, introduit par l’ouverturc de la fistule, et dont la partie moyenne était fixée à une tige, sur laquelle un bandage compressif appuyait. Cette tentative ne réussit pas mieux que celles de Desault, Ce fut alors que Dupuyiren concut le projet de percer la cloison qui sépare les deux bouts de l'intestin. Sa première pensée fut de perforer les membranes adossées du bout inférieur et du supérieur , avec une sorte d’emporte-pièce ; mais ce procédé lui parut trop dangereux. Il préféra placer, le plus profondément possible, avec une aiguille ronde, un fil à travers la cloison dont il s’agit. Ce fil détermina dans son trajet une inflammation qui rénnit les membranes de l'intestin l’une à l’autre, Une mèche de charpie fut entraînée quelques jours après, par son moyen, dans la plaie; et lorsque cette mèche , augmentée de volume à chaque pansement, eut acquis la grosseur du petit doigt, on la supprima. Les matières sterco-

rales commencèrent alors à passer dans le bout inférieur, Quelque temps après, la partie antérieure de l’éperon se déchira, et la voie ouverte entre les deux bouts en devint plus large. On voulut toutefois l'agrandir encore, en coupant peu à peu, avec des ciseaux, ce qui restait de la cloison de l’intestin ; mais le malade, qui était en voie de guérison, succomba tout à coup à une péritonite aiguë. ”

Ces premiers essais ne permettaient de détruire l’éperon que lentement et par des manœuvres ou des sections multipliées, qui entretenaient dans les parties une irritation permanente , toujours dangereuse. Afin de remédier à cet inconvénient , Dupuytren imagina de diviser d’un seul coup , et dans une assez grande étendue, les membranes adossées du canal intestinal. Pour cela, il fit construire des pinces à branches séparées , comme celles dû forceps. Les mors de cet instrument sont longs de quatre pouces 54 ils présentent d’un côté une gorge de deux lignes de profondeur, et dont le fond est formé par des ondulations très-marquées ; l'autre partie est mince, aplatie latéralement , afin d’entrer-dans la gorge, et les ondulations de son bord s’engrènent dans celles de l’autre partie de l'instrument. Au lieu d’anneau , chaque branche porte un trou à son extrémité, et une vis les maintient au degré de rapprochement qu’il convient de leur donner.

Avant d'appliquer cet instrument , il est indispensable de découvrir les orifices des deux bouts de l'intestin dans l’anus anormal. L’extrémité gastrique, toujours dilatée, toujours béante, toujours vomissant le résidu de la digestion , est généralement facile à rencontrer. Il n’en est pas de même du bout anal, ordinairement rétréci, enfoncé , caché dans quelque recoin de la plaie, et presque inaccessible aux instruments explorateurs. Nous avons vu qu’en certains cas il peut être complétement oblitéré. J’ai souvent entendu dire à Dupuytren que cette parlie préliminaire de l'opération était parfois la plus longue et la plus laborieuse, et il y attachait d'autant plus d’importance qu'avant d’avoir surmonté cette difficulté, il est absolument impossible d’al-

ler plus loin. Tout devient au contraire facile aussitôt que l'obstacle dont il s’agit est surmonté. |

Les deux bouts de l'intestin étant donc découverts , on introduit, selon le procédé de Dupuytren, dans chacun d’eux une des branchesde l’entérotome. Ces branches sont ensuite rapprochées , unies et modérément serrées, Le second jour, les parties , qui n'étaient que mises en contact, doivent être pressées un peu plus. Gette constriction, graduellement augmentée, doit parvenir en trois ou quatre jours à son plus haut degré d'intensité. La partie extérieure des pinces, entourée de linge, est placée de manière à n’exciteraucune gêne, Afin de prévenir l’inflammation de l'intestin et du péritoine, on maintient le sujet dans un état de repos absolu, à une diète sévère, à l’uSage de boissons émollientesyet l’on se tient prêt à combattre les accidents et à léver la compres-

«sion exercée par les pinces, si une irritation trop vive se développe. Ordinairement, rien de semblable ne survient : on serre une fois ou deux encore la vis, afin de suivre l’affaissement des tissus ; et du huitième au douzième ou au vingtième.jour, l'instrument se détache , entraînant avec lui sept à huit pouces de parois intestinales sangrenées , adossées les unes aux autres, et réduites à une lame très-mince.

Aussitôt après la chute des pinces, une large voie se trouve ouverte entre les deux bouts de l'intestin, et il faut traiter la plaie, qui se rétrécit graduellement, en la comprimant conme il a été dit plus haut. Nila suture employée dans ce cas, ni la rescision des bords de la fistule, ni leur application mutuelle à l’aide des pinces ou d’autres instruments du même genre, n'ont semblé exercer une influence notable sur la durée de cette partie du traitement, qui est la plus lente à se compléter et la plus réfractaire.

Il est vrai de dire, toutefois, que , bien avant l'achèvement de la cicatrice et l’oblitération définitive de l'anus anormal , les malades sont, à la suite de application du procédé de Dupuytren, soustraits aux inconvénienis les plus graves de cette dégoùtante infirmité. Quelques jours après la sortie de l’entérotome, la plaie extérienre peut

être fermée à l'aide d’un bandage convenable ; la totalité des matières prend la voié de l'anus normal , et à peine quelques humidités stercorales viennent-elles impréoner les compresses ‘placées au devant de l'ouverture accidentelle. Beaucoup de mala:

des ; satisfaits de cette situation , se considèrént comme éntièrement guéris et tous attendent dès lors patiemment que la nature les délivre de Fobligation peu pénible de porter un brayer! Cest à peine, en présence de ces faits et de ces résultats, si l’on com: prend l'utilité des tentatives proposées pour oblitérer la fistule à l’aide de l’autoplastie selonla méthode indienne, ou de l’applicacation des procédés de Celse*et Leg" messon. al

Quant à l’entérotome à emporte-pièce de M. Liotard, il présente l'inconvénient d’aller comprimer très-loin de la plaie un point circonscrit des parois rapprochées des deux … bouts de l'intestin, et d'exposer, par conséquent , à pincer entre eux des aile , importantes intermédiaires. A M. Jobert, qui propose de n’appliquer l'entérotome de Dupuytren que pendant deux ou trois Jours , afin de provoquer seulement l'organisation d’adhérences le long desquel:

les on couperait deux jours plus tard, sans les dépasser, la cloison inter-intestinales celte idée, dis-je, me semble moins rationnelle encore , par cette raison qu’elle complique l'opération sans utilité manifeste, et que , surtout , elle rendrait d'autant plus facile la section des parties, en dehors ou au delà de leur ligne d'union, qu’après l'ex traction de l’entérotome, et à raison des mouvements auxquels se livre le canal alimentaire , rien ne pourrait servir de guide au chirurgien et l’assurer qu’il ne s’écarte pas de la voie tracée , ou qu’ ne dépasse pas ses limites. L'opération de Dupuytren est donc encore, jusqu’à présent au moins, le procédé qui doit réunir tous les suffrages.

IL est facile de voir, d’après ce qui précède, que les complications de l’anus anormal, s’il en existe, étant détruites , le décubitus horizontal prolongé, la compression directe de l'ouverture morbide , les introductions de corps étrangers destinés à refouler l’é-

ANUS ANORMAL

peron, sont autant de moyens susceptibles

de réussir, lorsque la maladie est peu grave,

mais qui doivent échouer contre des dispositions anatomiques moins favorables.

Dans ces derniers cas, il est donc indispensable d'attaquer directement l’éperon qui sépare les deux extrémités du canal alimentaire , de le diviser largement , et de créer , en arrière de l’anus anormal , entre le bout supérieur et le bout inférieur, une voie. de communication assez considérable pour que les matières passent aisément de lun dans l’autre. Tel est le but qu’'atteint l'opération instituée par Dupuytren, sanctionnée par l'expérience, et la seule jusqu’à présent qui satisfasse à la plus importante des indicalions établies précédemment.

Lorsque ce résultat a été obtenu , l'anus anormal le plus complet se trouve trans-

ax

formé en une simple fistule stercorale ; les matières seppartagent d’abord entre les deux ouvertures, puis elles passent en proportion croissante par le bout inférieur , et il convient: d'abandonner, à la nature , secondée par le décubituS, la compression directe et les autres moyens analogues, le soin d’achever l’oblitération de la fistule.

Quant aux anus anormaux qui ne peuvent être opérés, 1l est possible de diminuer les incommodités etle dégoüt qu'ils entraînent, en faisant porter au malade une boîte disposée de manière à recevoir et à contenir les matières stercorales à mesure qu’elles s'écoulent, Dans ces cas, aussi, on cherche, par des aliments riches en matériaux alibiles ‘et de facile digestion, à soutenir les forces du sujet, et à entretenir, autant que possible, l’activité de sa nutrition.

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