LÉSIONS DE LA VULVE ET DU VAGIN

garmies d'engrenures correspondantes. Une de ces plaques fut introduite par le vagin et à travers l'ouverture fistuleuse dans le bout supérieur de l'intestin; l’autre, glissée par l'anus dans le rectum, alla s'appliquer vis-àvis de la première, et, l'instrument étant ensuite fermé et serré convenablement, les parois des deux organes se trouvèrent appliquées l’une à l’autre. L’entérotome fut enlevé six Jours après son application; l'ouverture de dérivation était établie, les selles normales avaient repris leur régularité, quelques parcelles de matières stercorales suintaient seules encore par le vagin, lorsque la malade périt, par suite d’une pleuropneumonie foudrovante. Ce procédé est une des plus heureuses imitations qui aient été faites de l’entérotomie de Dupuytren.

Chez une petite fille de trois mois, dont le rectum s’ouvrait dans le vagin, M. Dieffenbach pratiqua l'opération suivante, qu’il exécuta en deux temps. D'abord, il incisa les tésuments, depuis la vulve jusque près du coccyx , pénétra dans le tissu cellulaire, découvrit la face inférieure du rectum, la détacha des parties voisines, l’ouvrit etfixa, au moyen de deux points de suture, les lèvres de la plaie qu’il venait d’y faire à l’extrémité postérieure de la division du périnée. La réunion étant consolidée, le chirurgien allemand acheva de séparer le rectum d'avec le vagin par une dissection délicate et laho-

rieuse. L’intestin, devenu libre, se retira :

en arrière , et il ne resta plus qu’à réunir, d’une part, les bords de la plaie du vagin, et de l’autre, la portion antérieure de celle du périnée pour achever de donner aux partes leur conformation naturelle. Quelques points de suture ‘servirent à rapprocher les üssus , et la guérison fut obtenue.

En cas semblable, il serait convenable, je crois, d’attendre pour opérer jusque vers ja troisième année. À trois mois, l’organisation est encore trop fragile, si l’on peut ainsi parler , pour supporter facilement des lésions aussi multipliées et aussi graves. Le procédé de M. Dieffenbach n’en est pas moins recommandable et digne de prendre place parmi les conquêtes utiles de la chirurgie.

Lorsque , par l’effet des causes indiquées

précédemment , la cavité vaginale communique avec celle des voies urinaires, la condition des femmes est encore des plus déplorables, bien que la fistule urétro-vaginale n’entraine l’épanchement de l’urine que durant l’excrétion de ce liquide, tandis que dans la fistule vésico-vaginale, il suinte incessamment dans le conduit vulvaire,

La première attention du chirurgien doit consister à s'assurer de la situation plus ou moins profonde, de l'étendue et de la direction de l’onverture anormale. Le speculum uteri, où bien encore de la cire à mouler, introduite dans le‘vagin et portée contre la fistule, dont elle rapporte l'empreinte, servent à donner cette connaissance préliminaire indispensable. M. Lallemand s’est servi avec avantage du second de ces moyens:

Des obturateurs variés, appliqués à la fistule par le vagin, en même temps que la continuelle évacuation de l’urine est assurée à l'aide d’une algalie laissée à demeure dans l’urètre , constituent une première série de procédés que Von a opposés aux fistules qui nous occupent. Desault introduisait d’abord l’algalie, engageait son pavillon dans l'ouverture d’une plaque métallique qui descendait au-devant de la vulve et dépendait d’une ceinture placée autour du bassin. Un réceptacle recevait l'urine, qu’elle devait laisser constamment écouler. Dans le vagin était introduit un tampon volumineux, en linge , recouvert de cire à sa surface, sorte de pessaire cylindrique, qui empêchait l’urine de passer par la fistule et refoulait l’un vers l’autre, d'avant en arrière, les bords de celle-ci.

L’analogie a fait penser quelacautérisation, qui produit de si bons effets contre les fistules urétro ou vésico-rectales, pourrait faire graduellement obtenir ici le resserrement et l’oblitération de l'ouverture accidentelle. La malade étant placée convenablement, et un speculum uteri, fendu sur un de çes côtés , étant introduit dans le vagin, le chirurgien porte, jusque dans la fistule ellemême, soit un cylindre de nitrate d'argent fondu , soit un cautère olivaire chauffé à

blanc. Il est inutile de produire une grande

perte de substance, car c’est en stimulant, en tuméfiant les tissus, et en y déterminant

un mouvement de rétraction , et non en les détruisant, que la cautérisation agit. Dupuytren préférait le cautère actuel au caustique , et lui attribuaït une action plus profonde, plus énergique, dont Pexpérience a constaté la réalité.

M. Lallemand combine l’action du caustique avec la réunion immédiate de la plaie, A l’aide du premier , il irrite , il enflamme les bords de l'ouverture anormale , jusqu’à ce qu’ils soient rouges , tuméfiés et douloureux, Il introduit ensuite dans la vessie une sonde destinée à livrer uneissue continuelle à l'urine , et qu’il nomme sonde-érigne. Cet instrument porte, à son extrémité vésicale, des crochets mobiles, qu’une vis, dont la tige est saillante au dehors , fait sorur à volonté. Lorsque la sonde est placée, le chirurgien provoque la sortie des crochets, les implante en arrière de la fistule, à six lignes environ de son bord postérieur, et les fait proéminer dans le vagin. Un ou deux doigts portés dans ce conduit soutiennent ses parois et facilitent la pénétration de l’érigne. Ce temps de l'opération étant achevé, une plaque d’argent, qu’un ressort à boudin tire avec force en arrière, et qu’on avait arrêtée près du pavillon de la sonde , est abandonnée à elle-même, et va s'appliquer contre un matelas de charpie placé devant le méat urinaire. Il résulte dès lors de l’action de l'instrument que l’érigne tire en avant la lèvre postérieure de la division, tandis que, par une action opposée, la plaque, appuyant contre le matelas de charpie, refoule la lèvre antérieure en arrière. Après cinq ou six jours, les crochets peuvent être dégagés, quoique la sonde doive être encore laissée en place afin de prévenir la distension de la vessie et la rupture d’une cicatrice encore molle et fragile. À l'aide d'une légère modification , facile à exécuter , la sonde pourrait présenter latéralement de doubles crocheis, et opérer une réunion d’un côté à Pautre , au lieu de celle d’arrière en avant.

Au ressort à boudin, tirant la plaque mo-

bile , on substituerait sans inconvénient une vis, qui permettrait d'arriver à une précision d'action plus grande, et de mieux graduer la pression selon l'exigence du cas.

onant que la sonde-érigne de M. Lallemand ne laisse l'urine suinter le long des crochets,

a imaginé de porter l'instrument par le vagin, en l’appropriant aux réunions latérales, comme à celles d’avant en arrière. Cette modification, qui ne permettrait peut-être pas de donner à l'instrument autant de fixiié que lorsqu'il est introduit et maintenu dans l'urètre , n’a pas d’ailleurs été encore soumise au jugement de l'expérience,

On a pensé rendre l’oblitération de la fistule plus certaine en avivant ses bords avec l'instrument tranchant, et en les réunissant ensuite au moyen de la suture, L'opération est alors divisée en deux temps : l’avivement et la réunion. La malade étant convenablement placée et maintenue, le chirurgien peut procéder de différentes manières.

M. Malagodi, dans un cas de fistule longitudinale, garnit son doigt indicateur de la main gauche d'un doigtier en peau, l’introduisit dans la vessie par la fistulesle recourba et s'en servit pour attirer la plaie à

l'orifice du vagin. Un bistouri droit servit

ensuite à pratiquer l’avivement.

Près de l'angle postérieur de la plaie, une aiguille courbe, armée d’un fil ciré, fut conduite dans la vessie et traversa de haut en bas la eloison vésico-vaginale. Une seconde aiguille placée à l’autre extrémité du même fil traversa de la même manière la levre opposée de la plaie. Trois ligatures ainsi placées ayant paru suffisantes, le chirurgien lia les fils, les coupa près des nœuds, et la vessie fut maintenue vide à l’aide de la sonde laissée à demeure dans sa cavité.

Dans un cas analogue, M. Roux se servit de deux pinces à plaques, dont les bords étaient d’inégale largeur, un pourle côté droit et l’autre pour le côté gauche. La plaque la

plus large fut introduite dans la vessie, et ,

le bord de la plaie étant pincé, sa portion saillante servit de point d'appui pour opérer la rescision,

La suture entortillée parut ensuite plus sère que la suture entrecoupée. Une aiguille

courbe fut portée du vagin dans la vessie, puis .

de la vessie dans le vagin, entraînant un fil

ciré, lequelconduisait à son tourune tige d’ar-

gent qui resta engagée dans la plaie. Troisai-

Un jeune chirurgien, M. Laugier, crai- | guilles ayant été ainsi placées, le chirurgien

LÉSIONS DE LA jeta sur la plus profonde une anse de fil, et la réunion fut opérée comme celle du becde-lièvre.

Aviver les lèvres Fo4 la fistule avec des ciseaux courbes, à pointes, aiguës , guidés par le doigt indicateur dans le vagin, et dont une des Les traverse les parois vésicovaginales, que soutient une sonde introduite dans la vessie, tel est le premier temps de l'opération de M. Nœpgèle.

Tantôt, ensuite, il unit les lèvres de la plaie en log inçant et en les rapprochant au moyen de : ph pinces, armées de plaques, et dontune partie correspond dans la vessie et l’autre dans le vagin ; tantôt, au contraire , il conseille la suture entortillée, qu’il exécute au moyen d’aiguilles courbes, introduites et laissées à demeure dans les lèvres de la plaie ; .il préconise également , enfin, la suture entrecoupée , pratiquée à l'aide d’une sonde, armée d’un dard, lequel, porié dans la vessie, traverse alternativement les deux bords de la fistule et sert à y . placer les fils.

M. Ehrmann, professeur “habile dela faculté de Strasbourg", plaça, au moyen d’ une aiguille courbe , deux ligatures, qu’il entre- moe Vi telle sorte qu’un des chefs sortait en avant par la lèvre droite, et en arrière par la lèvre gauche de la fahule) et réciproquement. Les fils furent noués d’un côté et de l’autre, et la guérison s’ensuivit.

MM. Lewzisky et Deyber croient que l’on pourrait plus aisément placer les fiis au moyen d'une canule introduite dans la vessie et contenant une aiguille recourbée, qu’un ressort de montre fait sortir à vo- Jonté. Cette aiguille serait armée d’une ligature et porierait son chas près, de la pointe. Lorsqu'elle aurait traversé les parois vésicovaginales d’un côté, on dégagerait un des chefs du fil; l'aiguille étant rappelée et reportée sur le côté opposé, le second chef serait à son tour retiré du chas. On multiplierait les points d’aiguille selon le besoin, et on les nouerait séparément.

Dans un cas de fistule étendue, M. Lalle- mand placa, au moyen de l'aiguille de MM. Lewzisky et Deyber, non pas des fils simples, mais de doubles fils, dans les anses d’un côté desquels il engagea un fragment

VULVELET DU VAGIN: du 14710

de A en gomme élastique, tandis qu'il noua les chefs. du côté opposé sur unautre fragment semblable. Cette suture enchedie réussit parfaitement.

Si on le juge comme tentative première, le procédé de Desault témoigne du génie chirurgical de ce grand maître; mais il.est généralement insuffisant, exige un traitement minutieux, de longue durée, et ne réussit que dans les cas.les moins graves...

La cautérisation est un progrès incontes-

table et d’une pratique plus hardie : elle

échoue toutefois encore trop souvent, surtout lorsque l'ouverture fistuleuse correspond au bas fond de la vessie, êt présente une étendue considérable. Î LA

La sonde-érigne de M. Lallemand ,: quoique d’une application et d’une action fort douloureuses , a cependant réussi plusieurs fois; elle mérite plus de confiance que le moyen précédent. |

Enfin , comme complément des efforts de la 5 &u, dd viennent se placer les sutures entrecoupées , entortillées et enchévillées, qui ne diffèrent entre elles que par la facilité plus ou moins grande de placer les fils dans les tissus, et d'opérer la réunion. Et par cela

même que les dispositions des fistules sont

trés-variables, les procédés qui conviennent le mieux en certaines occasions sont, les moins appropriés à d’autres; d’où il résulte qu’il importe de les connaître tous.et de se rendre leurs manœuvres familières. …

Il est bien entendu que la vessie doit dans tous les cas être maintenue vide durant tout le traitement, et que. si quelques

points de suture échouent, la cautérisation

deviendra d’une application utile pour achever et compléter la cicatrice,

Il importe de distinguer. les caroncules myrtiformes des excroissances vénériennes ou des choux-fleurs, qui pullulent quelquefois à l'entrée du vagin. Celles-ci doivent êlré excisées avec les ciseaux, en même temps que l’on emploie à l’intérieur un traitement spécial pour combattre les causes quiles ont produites. Les polypes, ordinairement peu

volumineux , qui naissent de la membrane muqueuse vaginale, sont faciles à retrancher ou à lier. Chez quelques femmes, l'in-

flammation chronique de l’intérieur du vagin 32*

provoque le développement de fongosités opiniâtres, qui obstruent ce conduit, et donnent à ses parois un aspect spongieux , comme charnu. L'abus des irritants, bien plus que le défaut d'énergie des parties affectées, détermine cette maladie, à laquelle il convient d’opposer des lotions émollientes, des bains tièdes, un régime sévère, etc. Lorsque l’inflammation a été vaincue, et qu'il ne reste dans les tissus que de la faiblesse et du boursouflement, les bains alcalins, les lotions avec les dissolutions de sulfate de zinc ou de sulfate d’alumine et de potasse, la décoction de noix de galle, les demi-bains froids, avec addition de demi-once à une once de tartrite acidule de fer, et même la cautérisation avec le nitrate d'argent fondu , sont des moyens qui produisent les meilleurs effets, en changeant le mode d’irritation des parties affectées, en resserrant leurs vaisseaux, et en leur rendant la force organique dont elles étaient privées.

$ IT. Lésrons DE LA MATRICE.

Les plaies de la matrice sont très-rares chez les femmes dont cet organe n’est pas distendu par le produit de la conception.

La situation, la profondeur et la direction de la Héséitres l'écoulement du sang par le vagin, tels sont les signes de ces ane qui ne réclament aucun soin particulier, la nature devant faire seule les frais de leur puérison. Durant la grossesse, la matrice est beaucoup plus exposée aux cemmotions, aux contusions, aux solutions de continuité, à raison de son développement et du poids du corps qu’elle renferme. Ces blessures v’exigent encore que l’emploi du traitement antiphlogistique général et local, du repos prolongé, des applications émollientes, et de tous les moyens indiqués pour prévenir l'avortement.

Le col de la matrice est quelquefois, quoique rarement, oblitéré, soit que cette disposition ait été apportée en naissant, soit qu’elle dépende de l’agglutination des bords de l’orifice, après un accouchement laborieux, qui a occasionné une vive inflammation de cette partie, Chez quelques femmes,

toute la portion saillante du col s’est trouvée en même temps adhérente aux parois vaginales. Dans ces occasions, les règles, retenues dans la matrice, occasionnent des accidents plus ou moins graves, tels que des malaises vagues et intérieurs, des désordres dans la digestion, des phénomènes nerveux insolites, de l'accélération dans les battements du cœur, du gonflement aux mamelles, et enfin la tuméfaction du ventre, qui augmente à chaque mois, et qui, unie aux autres symptômes locaux ou sympathiques, simule assez bien la grossesse pour que, dans la plupart des cas, la méprise ait eu lieu, du moins au début de la maladie.

Le chirurgien ne saurait apporter alors trop de prudence dans l’examen des parties et dans le jugement à porter sur la nature de l'affection. Si l’oblitération du col utérin est constatée, une opération peut seule y porter remède. La malade doit être couchée sur le dos, en travers de son lit, les jambes et les cuisses écartées et soutenues par des aides. Un trois-quarts, ou mieux encore un bistouri, dont la lame est entourée de linge jusque près de sa pointe, est ensuite porté vers la partie vaginale de la matrice, le long du doigt indicateur de la main gauche, ou mieux encore par la cavité d’un speculum uteri, et ouvre une issue au liquide.

La plaie étant rendue cruciale et suffisamment étendue, on la maintient béante, à l'aide de tentes introduites entre ses lèvres, jusqu’à ce qu’elles se soient séparément cicatrisées.

Les opérations de ce genre, de même que celles qui sont nécessitées par l’imperforation du vagin , dont il a été précédemment question, présentent moins de difficulté dans leur exécution qu’elles ne font courir de dangers aux femmes. Le sang à l'écoulement duquel elles donnent issue est noir , fluide, visqueux, sans odeur désagréable ; ila plus ou moins fortement dilaté la matrice, et quelquefois mème pénétré dans les trompes. Sa sortie, ainsi que Pa observé Dupuytren, est presque constamment suivie d’une telle inflammation de lutérus et de ses dépendances , que plusieurs malades y ont succombé en peu de jours. Il faut donc ne jamais pratiquer ces opérations

LÉSIONS DE LA MATRICE

sans une absolue nécessité, sans avoir fait connaître la gravité des résultats qu’elles peuvent avoir , et enfin sans s'être disposé à prévenir et à combattre par ies moyens les plus énergiques la vive irritation qui en est trop ordinairement la suite.

Placée entre deux organes dont les dimensions varient incessamment, et fixée d’ailleurs dans le lieu qu’elle occupe par des liens membraneux, extensibles et peu résistants, la matrice est exposée à des déplacements étendus et graves. Les plus remarquables de ces déplacements sont ceux qui ont lieu d'avant en arrière ou d’arrière en avant, et qui sont connus sous les noms d’antéversion et de rétroversion. Dans le premier, le fond de la matrice est dirigé en avant, son col en arrière; une situation opposée caractérise le second. L’un et l’autre peuvent s’opérer, soit durant l’état de vacuité de l'organe, soit pendant les premiers mois de la grossesse. Ils sont portés plus ou

moins loin, suivant que le viscère n’a pris

qu’une situation oblique, ou que son fond est à la même hauteur que son col, ou enfin que la première de ces parties est descendue plus bas que la seconde. Des accidents graves accompagnent ces lésions. La rétroversion, plus commune que le déplacement opposé, est aussi ordinairement portée plus Join ; on l’a vue même occasionner la mort, lorsque, coïncidant avec la conception , la matrice s’est trouvée enclavée dans le bassin. Le toucher, combiné par le vagin et par le rectum, fournit les moyens de reconnaître la nature et l’étendue de ces déplacements.

Afin d'y remédier, il importe de provoquer d’abord l'évacuation des matières

fécales et de l’urine. Si la femme souffre | beaucoup, si les parties sont irritées et

douloureuses, des sangsues seront appiiquées à la vulve, et des bains prolongés seront prescrits. Dans le cas d’antéversion, la

malade sera ensuite couchée sur le dos, les

| parois du ventre relàchées par la flexion de | toutes les parties supérieures et inférieures

du corps. La praticien s’efforcera ensuite de

relever la matrice avec les doigts dela main

gauche portés au-dessus des pubis, dans la

| profondeur de la région hypogastrique.

Lorsque la matrice est au contraire renver-

sée en arrière, il est souvent indispensable

de coucher la femme sur les genoux et les coudes à demi fléchis. Avec deux doigts de la main droite introduits dans le rectum, on repoussealors le corps de l’utérusen haut et en avant, en même temps qu’un doigt de l’autre main, porté dans le vagin, s'efforce de saisir le col et de l’attirer dans sa situation normale. On peut aussi introduire deux ou trois doigts dans le vagin, et avec eux appuyer contre le fond de l'utérus afin de le repousser : ce procédé est même plus simple et, dans les cas d’antéversion, plus efficace que l’autre, parce qu’il permet d’agir plus immédiatement et avec plus de force sur l'organe déplacé.

Lorsque, parvenue au quatrième mois de la gestation, la matrice, enclavée et renversée en arrière dans le bassin, ne peut être remise dans sa situation normale, et que des accidents assez graves pour menacer la vie de la femme se manifestent, il est ordinairement indispensable de recourir, soit à la ponction, soit à l’incision de ce viscère à travers le vagin. Ce moyen extrême, nécessairement suivi de l’avortement, est le seul qui puisse assurer la conservation de la mère; il à été employé plusieurs fois avec succès, et l’on doit le préférer à la symphyséotomie proposée par M. Gardien. i

Les obliquités de la matrice peuvent constituer des obstacles à la parturition, auxquels on remédie en faisant coucher la femme sur le côté auquel correspond le col, et en repoussant le fond dans le même sens.

Que la matrice abandonne sa situation normale pour se porter en bas : suivant le degré du déplacement, on dit qu’il existe ou une simple descente, où une chute, ou enfin une précipitation de cet organe, Dans le premier cas, l'utérus ne descend que jusqu'à la moitié environ de la hauteur du vagin ; dans le second, son col parvient à l’orifice vaginal ; dans le troisième , il fait saillie au dehors, et proémine entre les cuisses de la malade. Des accidents divers suivent ces déplacements, qui dépendent du relâchement des attaches de la matrice, de l’affaissement des tissus destinés à soutenir cet organe, et qui souvent sont produits

par des chutes, des efforts violents, etc.

Un sentiment habituel et pénible de pe- Sahtéur dans le bassin, des tiraillements à l'épigastre, de l'affaiblissement dans la voix, des phénomènes nerveux très-variés : tels sont les résultats ordinaires de l’hystéroptosé. À ces accidents se joignent, lorsque la matrice paraît au dehors, une tumeur conoïde, plus large en haut qu’en bas, recouverte par le vagin replié sur elle, et présentant à son sommet l’orifice béant du col utérin. Cette tumeur, irritée par le contact dé l’air, des vêtements et de l’urine, s’enflamme fréquemment, se couvre d’un mucüs puriforme et quelquefois d’ulcères profonds. Dans d’autres cas, la membrane muqueuse du vagin se dessèche, et devient presque insensible.

Réplacer la matrice dans sa situation normale et l’y maintenir au moyen de pessaires bien faits, telle est la double indication que présentent les désordres qui nous occupent.

Aux pessaires en bois, en argent, en ivoire, on a substitué dans ces derniers temps des pessaires dits en gomme élastique, dont un tissu serré, renfermant du crin, de la bourre ou un ressort métallique, et enduit de plusieurs couches d'huile siccative mêlée à de la litharge, forme la base, Ces instruments ont partagé les perfectionnements introduits dans la fabrication des sondes urétrales. Le caoutchouc pur, dissous dans l’éther, aété appliqué avec avantage à leur surface, et leur a communiqué, avec plus de solidité, une élasticité plus grande. Les bouteilles de caoutchouc du commerce, dont on enfonce le fond, de manière à y creuser une cuvette, et dont le goulot forme une sorte de manche, comme dans les pessaires en bilbôquet, semblent même constituer, pour M. Roguetta , les instruments de ce genre les plus simples, les plus résistants, les plus souples et les plus faciles à supporter. Enfin, un morceau de liége, taillé diversement, et enduit de cire, ou même une éponge fine,

Cylindroïde ou ovalaire, un peu plus volumineuse que ne le comporte la capacité du vagin non distendu, peuvent servir temporairement de pessaires, et remplir les indications confiées à ces instruments.

varié. Les plus usités sant les suivants :

1° En gimblette. Arrondis, aplatis, reprééentant une sorte d’anneau ou de disque, creusés d’uné ouverture évasée sur les deux : faces , et surtout sur celle qui doit correspondre au museau de tanche. Quelques personnes ont substitué la forme ovalaire à la circonférence arrondie du disque; d’autres les ont échancrés de manière à leur faire figurer un 8 de chiffre ; d’autres enfin leur donnent une forme globuleuse, en renflant et en arrondissant les deux faces qu’ils présentent.

M. Hervey de Chégoin, se proposant de soutenir la matrice plutôt en supportant son corps, qu’en appuyant sur le col, donne aux pessaires dont il fait usage une ouverture centrale plus grande qu’à l'ordinaire, et la place de telle sorte que la portion postérieure de leur cercle soit beaucoup plus étendue que l’antérieure, laquelle est même parfois entièrement supprimée. D

9 En bilboquet. Ces pessaires sont ordinairement construits en ivoire : ils représentent un anneau arrondi, de dimensions variables, que trois supports joignent à uné

‘tige centrale, terminée elle-même par quel-

ques trous à son extrémité libre.

30 En bondon, ou cylindriques. Représentant des cylindres de dimensions et de hauteurs variables , ces pessaires sont percés à leur centre d’un canal plus ou moins large. M. Cloquet les a modifiés, en les rapprochant davantage de la forme du vagin.

Les pessaires, dits élytroides, de ce chiruürgien, sont aplatis sur deux faces , concaves en avant, convexes du côté opposé, légèrement renflés à leur extrémité utérine, et parcourus seulement par un Canal très-étroit.

En beaucoup de cas, les instruments les plus vantés ne contenant l'utérus que d’une manière imparfaite, le chirurgien doit en essayer empiriquement d’autres, et parfois en construire, ou en faire confectionner de particuliers, adaptés à la disposition spéciale ou aux dimensions extraordinaires des parties.

Le placement et l'extraction des pessaires sont des opérations qui exigent une certaine habitude. La femme étantcouché sur le dos,

La forme des pessaires a singulièrement | les cuisses écartées et à demi fléchies, le bas-

LÉSIONS DE LA MATRICE

sin soulevé par un oreiller ,-le chirurgien ayant enduit le pessaire d’un corps gras, le glisse, en passant la main sous la cuisse droite de la malade, jusqu’à l’orifice du vaoin. Îl présente le bord des gimblettes dans la direction de la vulve, et par une pression douce les fait pénétrer.

Les pessaires elliptiques ou en 8 de chiffre doivent être introduits de champ; lextrémité qui pénètre la première est inclinée ensuite en arrière vers le rectum, tandis que l'autre se glisse graduellement sous la symphyse des pubis. Les pessaires en bilboquet et en bondon, ou cylindriques, se placent en introduisant la première la partie qui doit appuyer sur Putérus.

Une fois introduit, l'instrument doit être amené à la situation que l’on juge convenable de lui donner. Si le disque de la gimblette est allongé, le grand diamètre de l’ellipse doit être dirigé en travers; si l’on y remarque deux échancrures, l’une devra

correspondre au rectum, et l’autre à la

vessie; dans les pessaires élytroïdes, la concavité s’adaptera au bas fond du réservoir de l'urine et la convexité appuiera contre l'intestin. Tous doivent recevoir sur leur ouverture , ou dans l’enfoncement de leur face supérieure , le col de la matrice, afin de le supporter et de le maintenir élevé.

Pour retirer un pessaire, la femme étant placée comme lorsqu'il s’agissait de l’introduire, le chirurgien porte le doigt dans l’ouverture de l'instrument, le fait basculer, si c’est une pimblette , en abaissant son bord postérieur, puis un de ses bords latéraux, et en lui imprimant, en sens opposé, les mouvements qu’il lui a successivement communiqués pour le placer.

Les pessaires en gimblette sont les plus simples , les plus généralement supportés :

ils ne s'opposent même pas toujours au coit et à la fécondation. Ils se tiennent seuls en place, par la contraction de l’orifice vaginal,

et non en appuyant sur les côtés internes .

des tubérosités ischiatiques, contre lesquelles ils ne sauraient porter , sans avoir des dimensions exagérées, que la raison ne per-

met pas de leur donner, et qui seraient

d’ailleurs ordinairement inutiles. Les pessaires cylindriques peuvent encore se sotte-

nir par le même mécanisme ; mais ils sont plus incommodes, s'opposent au coït, et conviennent spécialement aux cas de relàchement considérable du vagin, ou de hernie vaginale. Les pessaires en bilboquet doivent trouver un point d'appui sur ün chauffoir, où sur une plaque métallique, à laquelle on fixe leur tige, ou enfin à l'extrémité d’une lame d’acier recourbée, tenant à un brayer , et présentant une disposition analogue à celle des bandages employés pour contenir les herñies périnéales.

Pour être bien faits et appropriés à leur destination , les pessaires doivent contenir la matrice sans occasionner de douleur, sans fatiguer les organes. Les incommodités qu’ils déterminent d'abord se dissipent en quelques semaines, et une leucorrhée médiocrement, abondante est, dans la plupart des cas. la seule incommodiié résultant de leur présence. Mais il importe que la femme les retire à des intervalles assez rapprochés , afin de les nettoyer et de faire dans le vagin des injections, qu’il convient ordinairement de rendre lésèrement toniques et astringentes.

On a tenté d'obtenir la guérison radicale des prolapsus de la matrice au moyen d’injections et de douches excitantes, ainsi que de topiques froids et astringents, dirigés ou laissés à denieure dans le vagin. Ces moyens ont quelquefois réussi; dans d’autres circonstances ils ont provoqué, sans utilité, linflammation des parties qui en supportaient l'impression. L'expérience démontre qu’on peut les ajouter avec avantage, en beaucoup de cas, à l'emploi des pessaires , mais que seuls ils sont généralement insuffisants. L’analogie entre les hernies et les déplacements de l’utérus est manifeste ; et, de même que si, dans les premières, on ne réduit et l’on ne contient d’abord les parties, il est impossible de faire cesser les accidents, de même, dans les seconds , la contention de l'utérus à sa placc est la première condition de succès pour tous les moyens destinés à prévenir sa chute nouvelle.

L’abaissement de l'utérus dépend moins de la relaxation du conduit vaginal que de l’affaiblissement des attaches supérieures de cet organe. C'est pourquoi les praticiens n'ont accueilli qu'avec réserve la proposi-

tion de M. Marshal de Hall, qui conseille, pour faire rester la matrice en place, de tailler des lanières à la membrane muqueuse du vagin, et de les exciser, afin de rétrécir ainsi ce conduit. Le procédé opératoire serait assez facile ; mais le résultat présenterait-il de durables avantages ?

Toujours provoqué , soit à l’instant où la parturition se termine, soit peu de temps

après l’accomplissement de cet acte, le ren-

versement de l'utérus consiste ou dans le simple abaissement du fond de cet organe, ou dans la sortie d’une partie de son corps à travers le col, ou enfin dans la précipitation complète de toute son étendue, sa face interne devenant externe, et réciproquement. Le toucher permet de reconnaître assez aisément les désordres de ce genre.

Lorsque l'utérus renversé est en même temps précipité hors de la vulve, il forme une tumeur plus large, plus pesante en bas qu’en haut, et qui est suspendue au vagin retourné sur lui-même. À l’union du corps de la tumeur avec le canal qui forme son pédicule, on remarque un bourrelet circulaire et saillant, formé par le col. Des hémorragies abondantes, l'irritation et la phlogose de l'utérus ; des douleurs et des tiraillements insupportables dans le bassin et le ventre ; de l'agitation, de la fièvre, des mouvements convulsifs, et même la mort : tels sont les accidents que provoquent, en beaucoup de cas, les renversements de la matrice. Que!ques femmes, cependant, ont survécu à cette lésion, portant entre les cuisses une tumeur enflammée , recouverte d’ulcérations, et quelquefois frappée de gangrène.

Repousser la portion déplacée de l'organe, et la maintenir réduite , telles sont les indications qui se présentent alors. On les remplit avec d'autant moins de difficultés que l'accident est plus récent. 1° Provoquer le resserrement de la matrice , € soutenir son fond avec un ou deux doigts jusqu’à ce qu'elle soit complétement revenue sur ellemême ; 2° saisir la tumeur formée par l'organe, avec les doigts convenablement graissés, et la réduire à travers le col, en faisant rentrer les premières les parties qui sont sorties les dernières; 3 enfin, repousser dans sa situation la matrice rendue à sa