LIVRE 11. CHAPITRE 1. MALADIES DE WAPP. GÉNITO-URINAIRE

forme normale, lorsqu'elle est saillante au dehors : tels sont les moyens qu’il convient d'employer, suivant les divers degrés de la maladie. Une situation horizontale prolongée, des bains froids, des bains et des douches de Baréges, l'usage de tampons imbibés de décoction de quinquina, de dissolutions alumineuses , de vin aromatique , et enfin,

en cas d’insuccès de ces moyens , l'emploi

des pessaires, tel est le traitement qui peut s'opposer ensuite au retour de la maladie, et consolider la guérison. Si la matrice, devenue irréductihle, doit rester au dehors, il faut l’entretenir dans un état constant de proprelé, combattre son irritation, et la soutenir avec un suspensoir.

Quelques écrivains ont admis un renversement isolé de la membrane interne de la matrice ; mais cette membrane, si elleexiste, est trop fine, trop délicate, trop solidement fixée au parenchyme utérin, pour qu’une telle maladie puisse se manifester. IL est vraisemblable que l’on a pris pour elle des.

membranes anormales , formées dans l’utérus, et qui, en se détachant, se sont présentées à l’ouverture de son col.

Certaines irritations de la matrice peuvent, dit-on , déterminer, en même temps que l’occlusion du col de cet organe, la sécrétion d’une quantité plus ou moins grande de sérosité, qui dilate graduellement son corps, et constitue enfin une véritable hydropisie. Dans d’autres occasions, l'utérus se remplirait d'hydatides, qui donneraient lieu aux mêmes accidents que les collections séreuses. Ces affections, très-rares, et dont les auteurs ne présentent que peu d’exemples bien constatés, ne réclament pas d’autres moyens de traitement que ceux indiqués plus haut, à l'occasion des occlusions du col de l'utérus.

Le fœtus peut être retenu dans la matrice, soit par l’inertie ou l'insuffisance des contractions de cet organe, soit par les obstacles que la rigidité extrême, l'imperforation du col de l'utérus, ou l’obliquité de son corps lui opposent; soit enfin par le peu d’étendue des diamètres du bassin, ou l’obstruction de cette cavité par des tumeurs de nature et de consistance variées.

Dans les cas du premier genre, l'obstacle

LÉSIONS DE LA MATRICE

étant exclusivement vital, le chirurgien doit combattre la faiblesse extrême , la congestion encéphalique ou la direction vicieuse des efforts qui ralentissent ou enrayent le travail. C'est alors que le seigle ergoté trouve souvent une utile application. Dans les circonstances de la seconde espèce, la parturition n’éprouvant d’obstacle mécanique que de la part de la matrice, 1l faut agir sur elle en rétablissant sa direction, ou en agrandissant son ouverture, afin que le fœtus puisse encore parcourir les voies normales. Dans les autres cas, enfin, le bassin lui-même étant impropre à livrer passage au produit de la conception, le chirurgien est forcé ou d’agrandir cette cavité, ou de retirer l'enfant par une-incision faite aux parois de l'abdomen et à celles de l'utérus, ou bien encore de provoquer l'accouchement à une époque de la gestation à laquelle le fœtus, étant déjà viable, n’a pas acquis cependant encore un développement complet, qui ne lui permettrait pas de sortir. Ces notions succinctes suffisent pour faire concevoir dans quelles circonstances principales chaque opération est indiquée. Des détails plus étendus sur les moyens de remplir ces indications m’entraîneraient au delà des limites que je me suis prescrites.

Lorsque le col de la matrice est très-resserré, dur, calleux, et que la femme se consume en efforts superflus, il convient, si l’action du doigt et l'application de l'éponge préparée demeurent inutiles, d'introduire dans le vagin un bistouri boutonné , avec lequel on incise, dans deux, trois ou quatre points de sa circonférence, le tissu inextensible qui s’oppose à l’agrandissement de l’orifice utérin. Cette opération, pratiquée plusieurs fois avec succès, ne présente pas de grandes difficultés, n’occasionne presque aucune douleur , et n’est qu’à peine suivie de l’écoulement de quelques cuillerées de sang. On doit avoir l'attention de couper jusqu’au delà des limites des callosités, afin que les efforts d’expulsion puissent dilater ensuite les parties voisines , mais non altérées, de l'organe.

Lorsque, depuis la conception, ou peutêtre à la suite même de l’acte qui l'a produite, les lèvres du col de la matrice se sont

agglutinées à ce point que l'ouverture est effacée et que toute dilatation devient impossible, le chirurgien doit encore inciser avec précaution, et dans une petite étendue , l'orifice utérin ou la partie qui semble lui correspondre, au moyen d’un bistouri convexe, dont la lame est garnie de linge, ou avec l’hystérotome. Ces instruments seront guidés par le doigt indicateur, qui les précédera, et repoussera le fœtus , afin de le préserver de toute atteinte. La première ouverture étant faite, on l’agrandit suivant le besoin, et méme on la rend cruciale avec le bistouri boutonné, afin d'ouvrir au fœtus un passage suffisamment large.

Dans les cas où la matrice est tellement inclinée en avant que son col remonte en arrière au delà de la portée du doigt, on peut encore , si tous les efforts pour la ramener à sa situation sont infructueux , inciser, comme il vient d'être dit, la partie de son col qui fait saillie dans le vagin. L’utérus étant un peu revenu sur lui-même par l'écoulement d’une partie des eaux, le chirurgien s’efforcera de découvrir le col et de le saisir, afin de le ramener à sa situation normale. Des pressions bien dirigées, exercées sur la matrice avec l’autre main, favorisent cette action. Si l’on réussit, on aide à la dilatation de l’orifice, et l’on abandonne la plaie à elle-même ; dans le cas contraire, . on agrandit cette plaie, et on la fait servir à l'expulsion du fœtus.

La gastro-hystérotomie peut être nécessitée , non-seulement par les conformations anormales du bassin, mais encore par la mort récente de la femme, après le sixième mois de la grossesse. Alors, toutefois, on ne doit y recourir que quand il est impossible de retirer le fœtus par les voies naturelles. Pour pratiquer cette opération, le chirurgien se munit de deux bistouris , l’un convexe sur son tranchant, l’autre droit et boutonné; un crochet mousse, des pinces à ligatures , des fils cirés , des ciseaux, des aiguilles , des éponges et de l’eau complélent l'appareil. Un bandage de corps, garni de son scapulaire et de sous-cuisses, aura été placé sous la malade; des compresses, de la charpie et des emplâtres agglutinatifs doivent avoir été préparés pour le panse-

ment, La femme elle-même est placée sur un lit solide, garnid’alèzes ; un coussin glissé sous ses lombes sert à augmenter légèrement la saillie du ventre. Il convient enfin que le chirurgien, situé au côté du lit correspondant à celui sur léquel il veut opérer, et à gauche, si l'opération doit être faite sur la ligne médiane, ait devant lui deux aides intelligents, dont les mains, appliquées sur les côtés de l'abdomen, fixent la matrice et s'opposent à l’issue des intestins et de l’épiploon à travers la plaie.

Ces précautions étant prises , le praticien peut choisir entre les trois procédés suivants:

Rousset décrivit le plus ancien de ces procédés, qui consiste à inciser obliquement l'abdomen, entre le bord externe du muscle droit et une ligne prolongée verticalement de l’épine iliaque antérieure et supérieure au cartilage de la troisième fausse côte. La division doit s'étendre depuis un pouce du pubis, jusqu'au niveau de l’ombilic, en suivant à peu près la direction des fibres charnues du musele grand oblique. La peau et le tissu cellulaire étant coupés, on incise les muscles avec précaution, et l'on arrive au péritoine qui doit être divisé vers la partie moyenne de la plaie. Le doigt indicateur de la main gauche est aussitôt introduit dans l'abdomen, et cet organe sert de guide au bistouri boutonné, avec lequel on agrandit la division des muscles et du péritoine, dans la même étendue et suivant la même direction que celle de la peau.

Cette ouverture étant achevée, il convient de faire fléchir les jambes de la malade, de soulever sa tête, et d'ôter le coussin qu’elle a sous les lombes, afin de relâcher la paroi abdominale, On examine alors l'utérus, et, s’il présente un de ses côtés, on le ramène à sa rectitude normale. Ce viscère étant fixé par les mains des aides, largement appliquées sur les environs de la plaie, le chirurgien divise ses parois couche par couche, en ne comprenant pas, autant que possible, les membranes fætales dans l’incision. Le

bistouri boutonné , guidé par le doigt indi- |

cateur gauche, sert ensuite à donner à cette plaie les mêmes dimensions à peu près qu’à celle des parois abdominales. Six pouces de

longueur sufisent Grdinairemont , et 1 im-

porte de se rapprocher du fond de l'organe plutôt que de son col. Un crochet mousse, ou le doigt indicateur d’un aide, étant introduit dans l'angle supérieur de l’ouverture de la mâtrice, afin de prévenir son déplacément, on ouvre les enveloppes du fœtus, en ayant soin de ne pas le blesser. Quelquefois on divise à la fois la matrice et les membranes. Dans tous les cas, l'enfant est aisément extrait à travers l’ouverture, soit par la tête, soit par les pieds. La délivrance est ensuite exécutée, à travers la plaie, comme après la parturition normale. Les vaisseaux ouverts dans l'épaisseur des parois abdominales ont dû être liés ; ceux de la matrice disparaissent par la contraction de ce viscère, dont on sollicite l’action, lorsqu’ellé

est trop lente, à l’aide de frictions exercées -

sur le ventre, ou même en excitant sa face interne.

Plusieurs accoucheurs ont pensé que lin-

cision doit ètre faite le long de la ligne mé-