CHAPITRE II

Les plaies qui, après avoir divisé les parties molles et les os du crâne, ont pénétré jusqu’aux méninges et au cerveau, ne sont pas toujours suivies d’accidens très graves. On a vu des coups de baïonnette pénétrer dans la substance cérébrale, et guérir avec assez de facilité. Le cerveau a pu être divisé, et une portion de sa substance être emportée sans que la mort en ait été le résultat. On conçoit, toutefois, qu’il ne s’agit ici que de lésions bornées à la surface de la masse encéphalique. Lorsque le corps qui . a fait la blessure est resté, ou implanté avec une telle force dans les os du crâne qu’il est impossible de le retirer, même avec un étau à main d’horloger, ou enfoncé dans la substance du cerveau, ainsi qu’on le voit quelquefois après les coups de feu, il faut recourir au trépan. Dans le premier cas, on emporte le corps étranger avec la pièce d’os qu’il traverse; dans le second, on agrandit l’ouverture qu’il a faite, ce qui permet d’aller le saisir avec des pinces, et de le retirer. Il serait impossible d’énumérer toutes les variétés que peuvent présenter les coups de feu au crâne. Il suffira de dire qu’après avoir extrait les corps étrangers, retiré les fragmens d’os enfoncés, et détruit toutes les complications de la blessure, il faut toujours panser celle-ci mollement et simplement,

1» Blessure»

du cerveau.

566 li. VI. MALADIES DE L APPAREIL SENSITIF.

jO Commotion cérébrale.

Elle exige d’abord l’enaploi des stimulans ,

et ensuite des

antiphlogistiques.

30 ^léninglte et

et s’efForcer de prévenir une trop violente encéphalite, au moyen du traitement antiphlogistique le plus actif.

Un des accidens les plus graves qui puissent accompagner les plaies de tête est la commotion cérébrale. Elle présente un grand nombre de degrés, depuis la vue de simples binettes et un étourdissement passager, jusqu’à la désorganisation du cerveau et la Ènort. Le sujet dont l’encéphale est fortement commué, tombe abattu sous le coup qui le frappe ; il est privé de sentiment et de mouvement ; le visage est pâle, le pouls faible et lent, la respiration languissante, la peau moins chaude que dans l’état normal. Souvent du sang est sorti par le nez, les oreilles et les yeux. Après un temps plus ou moins long, ou ces accidens se -dissipent graduellement, ou ils sont remplacés par ceux de l’inflammation cérébrale. Les elFets de la commotion s’affaiblissent et se dissipent constamment à mesure que l’on s’éloigne de l’instant où elle a eu lieu. Mais elle est toujours suivie d’une réaction de l’organe blessé, et d’accidens d’irritation, dont il faut épier avec attention et combattre avec énergie le développement.

Lorsque la commotion existe seule, immédiatement après les coups à la tête, il faut lui opposer les stimulans extérieurs tels que l’aspiration des sels, de l’ammoniaque, les frictions sur la peau, les lavemens irritans, etc. Le crâne, rasé dans toute son étendue, sera exploré avec soin.

Les vésicatoires à la nuque et sur les tégumens de la tête peuvent être utiles aussi long-temps que la commotion seule existe ; mais aussitôt que l’irritation lui succède, il faut lui opposer les antiphlogistiques.

Après toutes les plaies du crâne, ainsi qu’il a été dit plus

haut, rirritation de l’encéphale et de ses membranes est l’accident le plus à redouter, celui qu’il faut prévenir avec le plus d’attention. Cne douleur continuelle et gravative à la tête, la coloration du visage, l’injection des yeux, les pulsations augmentées des artères carotides, la plénitude et la dureté sans fréquence du pouls, la chaleur plus considérable des tégumens, tels sont les phénomènes, qui, après les plaies de tête, signalent l’invasion de l’encéphalite. Bientôt le sujet perd connaissance, la respiration devient stertoreuse, une moitié du corps se paralyse, l’autre étant agitée de mouvement convulsifs, ou des convulsions se manifestent de l’un et de l’autre côté. Cet état de choses persiste pendant un temps plus ou moins long, après lequel le pouls s’affaiblit, la respiration s’embarrasse, les forces musculaires disparaisent, et la mort arrive.

Ces accideos furent pendant long-temps exclusivement attribués à la compression du cerveau, et le trépan parut le seul moyen efficace que l’on pût leur opposer. Mais cette doctrine, proclamée par Quesnay, Le Dran et l’Académie de chirurgie, fut combattue par Desault, qui proscrivit la térébration du crâne, et crut la rendre toujours inutile au moyen de boissons émétisées. La saine pratique a rejeté ces deux opinions également exclusives, et les principes suivans me semblent les plus rationnels (i). Aussitôt qu’un sujet est atteint d’une plaie au crâne, dont le résultat peut donner quelque inquiétude, il doit être soumis à la plus rigoureuse abstinence de tout aliment solide, et même du bouillon. Loin de recourir à l’émétique,

(1) Voyez les articles Crâne et Cerveau du Dictionnaire abrégé des sciences médicales ^

encéphalite

traumatiijue.

Traitement.

568 L. VI. MALADIES DE l’aPPAREIL SENSITIF.

4** Abcès du foie après les plaies

de tite.

des boissons délayantes seront prescrites, ainsi que des lavemens légèrement laxatifs, et il conviendra de pratiquer une, ou plusieurs saignées proportionnées aux forces générales et à la gravité de la blessure. On attend, en insistant sur ces moyens, et en pansant convenablement la plaie, le résultat des efforts organiques. Si les phénomènes de l’encéphalite se manifestent, il faut, à l’instant même, lui opposer la saignée de la jugulaire, et surtout les sangsues appliquées en grand nombre sur l’endroit frappé. Des fomentations émollientes favoriseront l’écoulement du liquide par les piqûres! on insistera sur la diète, sur les émolliens et sur les lavemens irritans. Les bains de pieds sinapisés, les sinapismes, et les autres révuisifscutanés peuvent être utiles. Lorscfue l’encéphafile n’est pas entretenue par quelque cause locale d’irrilation, il est rare qu’elle ne cède point à ce traitement. Quand elle succède à la commotion cérébrale, il faut la combattre aussitôt que le pouls s’élève, que les carotides battent avec plus de force, que le visage et les yeux s’injectent, que la chaleur de la peau augmente.

Les abcès du foie, à la suite des plaies de tête, sont toujours le produit de l’irritation sympathique de l’estomac, du duodénum et de Torgane sécréteur de la bile. Le!\ hypothèses proposées par Berirandî, Pouieau et M. Richerand pour expliquer leur formation, sont insoutenables. On les prévient au moyen des boissons éraoL lientes, de la diète, et en combinant le traitement de la gastro-hépaSÎle, avec celui de rirritalion du cerveau.

Lorsque, enfin, on a eu recours a vue une énergie suffisante au traitement indiqué plus haut, et que les symptômes cérébraux ne cèdent pas, il est vraisemblable que

Compression

cérébrale.

l’encéphale ou ses membranes sont irrités par quelque cause mécanique et permanente, dont la destruction peut seule rendre la guérison possible. Le trépan est .encore indispensable lorsque, les phénomènes de l’encéphalite aiguë ayant cédé, le malade est demeuré privé de connaissance, paralysé d’un côté du corps, et dans un état plus ou moins complet d’insensibilité. Dans tous ces cas, il est à croire que le cerveau est comprimé, soit par du sang, soit par du pus, soit par des pièces d’os enfoncées, et l’opération est l’unique moyen que l’on puisse opposer aux lésions de ce genre.

C’est dans ces cas graves que sont autorisées toutes les recherches relatives aux fractures du crâne ; c’est alors qu’il faut inciser les parties molles, découvrir les os, et examiner attentivement leur surface, non seulement à l’^cndroit frappé, mais à ceux que la douleur, l’empâtement des tégumens, ou d’antres circonstances indiquent comme le siège de fractures par contre-coup. Autant une sage réserve était jusque là utile, autant le chirurgien doit déployer alors d’activité pour découvrir le siège du mal. Il faut que le crâne soit rasé dans toute son étendue; l’observation de l’endroit où le blessé porte instinctivement la main ; la douleur qui se manifeste sur un point quand le sujet mâche un corps dur; l’adhérence du cataplasme dont on recouvre la tête à une partie de sa surface, sont autant de circonstances qui n’ont pas, il est vrai, beaucoup de valeur, mais dont il ne faut point négliger l’observation.

Une couronne plus ou moins large, cylindrique, garnie de sa pyramide et montée sur un arbre; une clef propre h dévisser cette pyramide, si, comme dans le trépan de Bichat, elle ne s’enfonce pas à mesure que le sillon de la

Les lésions cachées du crâne dûirent alors être cherchées avec

persévérance.

Opération du trépan.

Lieux

où le trépan ne doit pas , en général , être appliqué.

Manuel

opératoire.

570 L. VI. MALADIES DE l’aPPAREIL SENSITIF,

couronne se forme dans l’os ; un trépan perforalif, un couteau lenticulaire, une compresse fenêtrée, de la charpie et un bandage approprié, tels sont les objets indispensables à l’opération du trépan. Les chirurgiens anglais se servent d’une sorte de trépan à main, nommé tréphine, dont l’habitude rend l’action aussi facile et aussi sûre ,que celle de l’instrument orÿnaire.

Le trépan ne peut être indifféremment appliqué sur toutes les parties du crâne. On doit l’éloigner des sutures, du trajet des sinus, du voisinage de l’angle antérieur et inférieur du pariétal, des endroits que les muscles occipitaux et temporaux recouvrent. Toutefois, il n’est pas un de ces points où l’on n’ait exécuté avec succès la térébration du crâne dans le cas de nécessité absolue.

Le sujet étant couché de manière à ce que sa tête repose solidement, et présente en haut le lieu sur lequel on doit trépaner, il faut mettre l’os à nu, s’il ne l’est déjà par le fait de la blessure, au moyen d’une incision cruciale, ou en T, dont on dissèque les lambeaux en détachant le périoste. A la région temporale, il est de précepte de faire un lambeau en V, dont la base est en haut, et qu’on relève, afin de ménager autant que possible les fibres charnues du muscle crotaphite. Cela fait, le chirurgien prend la couronne, armée de sa pyramide, et l’applique à l’endroit où il veut exécuter la térébration. L’y tournant deux ou trois fois, il marque le point où le trépan perforatif doit être appliqué. Celui-ci, monté sur l’arbre, est ensuite placé à l’endroit indiqué. Relevant alors l’instrument vers la direction perpendiculaire, le chirurgien applique son front ou son menton sur la pomme qui le termine en haut, et tandis que sa main

gauche empêche cette pomme de se déplacer, il tourne l’arbre, de la droite, avec lenteur et prudence, jusqu’à ce que le trou paraisse assez profond. Alors il ôte l’instrument,monte la couronne sur l’arbre, et la réapplique de manière à ce que la pyramide soit reçue dans le trou qui vient d’être fait. L’instrument étant tenu comme précédemment , le praticien doit le tourner de droite à gauche, de manière à ce qu’il ne cesse jamais d’être perpendiculaire à la surface qu’il divise. Le grand art alors consiste à faire agir la couronne avec douceur, sans trop appuyer sur elle, sans l’incliner d’aucun côté, et sans qu’elle se trouve brusquement arrêtée dans sa marche par sa déviation. Lorsque le sillon qu-’elle a creusé paraît assez profond pour la retenir, il faut ôter la pyramide qui, dépassant le niveau des dents de la scie, percerait les membranes cérébrales et le cerveau, avant que l’os ne fût divisé. temps à autre on doit enlever la couronne, et examiner avec un stylet la profondeur des diverses parties du sillon qu’elle forme, pendant qu’avec la brosse ou le cure-dent, un aide détache les parcelles osseuses qui adhèrent à ses aspérités. Aussitôt que l’on s’aperçoit que la plus grande partie de l’épaisseur de l’os est divisée, il faut agir avec plus de lenteur et de circonspection, en appuyant sur les endroits où le stylet fait voir que le sillon est le moins profond. Quand enfin la pièce d’os peut être ébranlée, il faut la détacher, soit au moyen d’une spatule promenée dans la rainure qui la circonscrit, soit en enfonçant un tire-fond dans le trou qu’elle présente à son centre. Le premier de ces instrumens doit être préféré. Le chirurgien promenant ensuite le couteau lenticulaire sur le contour de l’ouverture demeurée libre , il

Cas où le trépan doit être multiplié.

Etacuation des liquides épanchés.

Traitement

consécutif.

572 !.. VI. MALADIES DE l’aPPAREIL SENSITIF.

retranche les aspérités de ses Lords, afin qu’ils ne puissent irriter les parties molles.

Si l’on appliquait le trépan sur un corps étranger, ou sur un trou, de manière à ce que l’on ne pût faire usage delà pyramide de la couronne, il faudrait contenir celleci au moyen d’un morceau de carton percé d’un trou destiné à le recevoir.

Le trépan doit être multiplié autant que l’exigent l’étendue de l’épanchement et la multiplicité des pièces d’os à extraire ou à relever. Lorsqu’on applique plusieurs couronnes sur le même point, il faut les rapprocher les unes des autres, de manière à confondre leurs ouvertures, ou à ne laisser entre elles que des ponts très étroits que l’on puisse aisément faire sauter au moyen de la gouge et du maillet.

Si du sang, du pus, ou d’autres matières sont épanchées entre la dure-mère elles os du crâne, ils sortent spontanément par l’ouverture que l’on vient de faire^.JLorsque le

liquide est contenu sous les méninges, celles-èî forment une tumeur molle et fluctuante qu’il faut inciser crucialementavecle bistouri. Enfin, il est quelquefois arrivé que l’épanchement ayant lieu dans la substance du cerveau, celui-ci a pu être ouvert par une ponction, que la prudence ne permet pas de porter au-delà d’un demi-pouce environ. La surface cérébrale est alors lisse, tendue, rénitente, et l’on y sent facilement la présence de l’abcès.

Les indications pour lesquelles on a trépané étant remplies, il faut panser simplement le sujet, et recourir au traitement précédemment indiqué contre les plaies avec fracas au crâne.