I. Amputatiou de là cuîsie

Situation du sujet ,

des aides ,

et du chirurgien.

Manuel

opératoire.

Procédés des anciens ,

de J.-L. Petit , et de

Chetelden ,

de Louis J

de Valentin ,

d'AIaneon ,

de B. Bell ,

de

il* Veiiihold ,

652 Vn. CH. IV. MALADIES DE L APP. LOCOMOTEUR.

des, afin de conserver une plus grande étendue de îa première ; mais cette manière d’agir ne remédiait point encore à la saillie de l’os après l’opération. Louis prescrivit ensuite de couper d’un même trait la peau et les muscles superficiels, puis, favorisant la rétraction de ces parties , de diviser , d’un second coup , les muscles profonds jusqu^’à l’os. Valentin crut mieux faire encore , en donnant à la cuisse des situations telles que ses muscles fussent tendus à l’instant où ils sont divisés. Ainsi, il faisait porter le membre en dehors pendant qu’il coupait les chairs internes \ en avant , lorsque le couteau agissait sur la partie postérieure du membre ,* enfin , en dedans et ensuite en arrière , durant la section des muscles externes et antérieurs. Ce procédé n’a jamais été adopté. Celui d’Alançon est plus méthodique : il consiste, après avoir coupé circuiairement la peau, à tenir, en divisant les muscles , le tranchant du couteau tellement incliné vers la partie supérieure du membre , que ces organes présentent une section oblique, de toutes parts dirigée vers le centre du moignon, où l’os doit se trouver. B. Bell, qui croyait cette manière de diviser les chairs difficile à exécuter, coupait d’abord la peau, puis les muscles jusqu’à l’os; détachant ensuite les fibres attachées à cet organe, il l’isolait dans l’étendue d’un ponce, et le sciait à cette hauteur, au-dessus du niveau de la section des parties molles. M. Veinhold, pensant qu’il serait avantageux de couper les chairs et l’os avec un même instrument, fait usage à cet elFet d’une sorte de couteau interosseux, dont la lame est longue de onze pouces, et qui , sur un de ses côtés, présente des dents de scie qui régnent dans la moitié postérieure de son étendue.

AMPUTATIOÎIS DANS LA CONTINÜITÉ DËS MEMBRES. 633

M. Dupuytren, enfin, considérant combiep la dissection de la peau est douloureuse, et le peu d’avantages qu’on retire des procédés en deux ou trois temps, dont l’exécution est toujours longue, a pris, depuis un grand nombre d’années, le parti de couper d’abord, d’un seul coup, les tégumens et les muscles jusqu’à l’os. Favorisant ensuite la rétraction de toutes ses parties, il reporte l’instrument sur les chairs adhérentes, et les coupe de nouveau à la hauteur où les autres se sont retirées. L’os est ensuite cerné et scié à un pouce environ au-dessus du niveau de cette seconde section. Lorsque les chairs sont ramenées en bas, après la ligature des vaisseaux, le moignon présente un cône creux, dont l’os forme le centre, et qu’il est facile de rapprocher.

Tels sont les principaux procédés que Ton a proposés pour exécuter l’amputation circulaire à la cuisse. Il est évident que tous ont pour but de ménager tellement la peau et les muscles, que l’os ne puisse dépasser leur niveau, faire saillie au dehors, et s’opposer à la réunion des parties molles au-devant de lui. Mais on se tromperait étrangement si l’on pensait que ce résultat puisse être obtenu par l’opération seule : il dépend non moins peut-être des pansemens consécutifs, que delà manière dont les parties ont été coupées. Exposons rapidement les détails pratiques les plus importons à ce sujet.

Le chirurgien, placé comme il a été dit, à la partie externe du membre, doit porter la base du couteau dont il est armé à deux pouces au-dessous de l’endroit où il se propose de scier l’os. La section de la peau, commencée au côté interne du membre, doit être rapidement continuée en arrière, et ensuite en dehors, Il est inutile

(le

M. Dupuytren.

Ils on t tous pour objet de prévenir la conicité des atoignoui.

Procédé

généralement

adopté.

Premier temps.

2* temps.

3' temps.

654 Vn. CH. IV. MAI.ADIES DE e’apP. EOCOMOTEDR.

de se torturer le poignet pour l’achever d’un seul coup. On a plus tôt fait et il est plus sûr d’inciser d’abord les trois quarts delà circonférence du membre, et de reporter ensuite l’instrument en avant, de l’angle interne l’externe de la plaie. Cette section est à peine terminée que l’aide chargé de la partie supérieure du membre, tire la peau en haut, en même temps que le chirurgien coupe les brides celluleuses qui s’opposent à sa rétraction. On ne doit ni la retourner, ni dénuder sa surface. Il suffit qu’elle remonte d’un pouce environ au-dessus de l’enr droit où on l’a d’abord coupée, et cela s^obtient souvent par sa seule élasticité. ^

Le couteau , porté à la hauteur des tégumens relevés, doit diviser les muscles d’un seul trait jusqu’à l’os : rien n’empêche d’incliner un peu le tranchant de l’instrument en haut, afin de rendre cette section plus conique et plus régulière. Lorsqu’elle est achevée, les muscles superficiels rétractent et abandonnent les plus profonds, que, d’un second trait, le chirurgien divise de nouveau à la hau^ teur où les autres se sont élevés. Alors la compresse fendue doit être appliquée et confiée à l’aide chargé de la base du membre, et qui, avec elle, soutient et relève médiocrement les chairs. Il reste ordinairement une certaine quantité de fibres musculaires attachées à la surface de l’os, il faut les couper, en même temps que l’on incise le périoste , au niveau du plan formé par la compresse fendue.

La scie, portée sur la division du périoste, y est maintenue avec l’ongle du doigt indicateur de la main gauche. Tenue dans une direction perpendiculaire à l’axe de Fos , elle doit être conduite, d’abord avec lenteur, puis plus

rapidement , jusqu’à ce que la section soit presque achevée , et toujours avec assez de légèreté pour ne pas communiquer de secousses violentes aux parties. L’aide qui soutient la partie inférieure- du membre doit éviter de l’élever, ce qui arrêterait la marche de l’instrument , ou de l’abaisser, afin de ne pas faire éclater l’os.

Aussitôt que l’opération est terminée , il faut ôter la compresse fendue, et procéder à la ligature des vaisseaux, que le chirurgien lui-même découvre et saisit, tandis que l’aide, qui tenait la partie inférieure du membre les étreint avec un fil ciré, ainsi qu’il a été dit à l’occasion des lésions des artères. On ne doit ni craindre de mettre trop de temps à celte opération , ni dédaigner de rechercher et de lier les plus petits vaisseaux , qui pourraient plus tard fournir des hémorragies inquiétantes.

La plaie étant ensuite débarrassée du sang à demi concret qui recouvre sa surface et ses bords, il faut ramener doucement les chairs en bas , et les faire maintenir dans cette situation par les doigts d’un aide ; on entoure la base du membre avec un bandage qui, commencé au tronc, descend par des doloires médiocrement serrées jusqu’à l’extrémité du moignon. Après avoir arrêté en bas le chef de la bande , le chirurgien affronte les bords opposés de la plaie, et les réunit d’un côté à fautre , après avoir formé de tous les fils des ligatures un faisceau dirigé vers l’angle inférieur de la solution de continuité. Quelques emplâtres agglutinatifs suffisent pour maintenir les parties dans cette situation ; des bandelettes de cérat doivent être étendues le long des bords de la plaie ; qucl([ues plumassecTux de charpie, placés sur elle et soutenus par quelques compresses et une bande, complètent l’appareil.

Ligature -des Taisseaux.

Pansement

de

la plaie.

Traîlcment

consécutif.

II, Amputation du bras.

636 L. VII. CH. IV. MALADIES DE l’apP. LOCOMOTEUR.

Tout, dans ce pansement, est caiculé pour soutenir les muscies , s^opposer à ieur rétraction consécutive , et assurer le rapprochement des Lords de la plaie. Le sujet, replacé dans son lit, doit avoir le moignon soutenu par des coussins de balles d’avoine, qui sont aussi doux etmoins chauds que les oreillers ,* un cerceau le préservera de la pression des couvertures. Sa surface doit rester libre et parfaitement exempte de compressions étrangères. Soumis au régime antiphlogistique le plus rigoureux, l’opéré éprouve rarement aucun accident grave ; si cependant il survient au moignon des douleurs sourdes, profondes, tensives, accompagnées de pulsations, et que la fièvre et l’agitation générale acquièrent une grande intensité, il faut lever l’appareil, relâcher les bandes, peut-être trop serrées , et recourir aux saignées générales , ainsi qu’à de larges applications de sangsues à l’extrémité du moignon. Ces moyens, aidés de topiques émolliens, suffisent pour calmer cette Inflammation trop intense', après la chute de laquelle on reprend l’usage de l’appareil indiqué plus haut. Dans les cas ordinaires, celui-ci ne doit être levé que le quatrième ou le cinquième jour, et renouvelé, suivant le besoin, en totalité ou en partie. Les bords de la plaie sont alors écartés d’un pouce environ, et cette surface, la seule qui doive suppurer, se cicatrise promptement. Il faut continuer jusqu’à l’entière guérison de la solution de continuité l’usage de la bande immédiatement appliquée sur le membre ; elle constitue le meilleur moyen de prévenir la conicité du moignon, ou d’y remédier lorsqu’elle s’est opérée.

Les règles indiquées plus haut pour l’ampulSlion de la cuisse sont entièrement applicables à cette opération prali-

quée sur le bras. La compression de l’artère doit alors être exercée, ou au tiers supérieur du membre, ou dans le creux de l’aisselle, ou enfin au-dessous delà clavicule sur la seconde côte. Le sujet doit être assis sur une chaise solide ; le chirurgien , placé au côté externe du membre, fait une Incision aux tégumens , que l’aide relève, et au niveau desquels il coupe ensuite les muscles jusqu’à l’os.

Une seconde section est faite aux fibres les plus profondes, après quoi la compresse fendue est appliquée, le périoste iii' cisé et l’os scié. La saillie de cet organe et la coriicité du moignon sont moins à craindre qu’à la cuisse ; le pansement doit être le même.

La jambe doit toujours être coupée à deux pouces en- m. Amputation vlron au-dessous de l’insertion du ligament inférieur de la jambe, la rotule au tibia. Si la lésion qui exige l’opération s^'étendalt très haut, on pourrait, comme l’a fait un grand nombre de fois M. Larrey , couper le membre dans l’épaisseur des condyles , immédiatement au- dessous de l’attache du ligament rotulien. Le sujet étant situé comme pour l’amputation de la cuisse , le membre placé dans la demi-flexion , et l’artère crurale étant comprimée sur le pubis , le chirurgien incise les tégumens à deux pouces au-dessous de l’endroit où les os doivent être sciés; l’aide, placé en haut, les tire vers Icgenou, à mesure qu’avec le couteau on coupe les liens celluleux qui les retiennent. La dénudation étant portée assez loin, les muscles doivent être coupés d’un second trait, puis le couteau divise les chairs inter-osseuses au niveau de celles que la rétraction a fait remonter. Pour cela la pointe de l’instrument glissant en avant sur le Coté externe du tibia jusqu’à fespace inter-osseux, doit être reportée

Règles géuérales

SUl'

cette opération.

Désarticulation du péroné.

Ablation

de

l’angle antérieur du tibia.

658 L. VII. CH. IV. MALADIES DE l’apP. LOCOMOTEUR.

sur la face interne du péroné, et couper tout ce qui s’y attache. La même manœuvre, répétée en arrière, sert à diviser les chairs postérieures. Enfin , une incision dirigée en bas, entre les deux os, facilite le passage de la compresse fendue , qui doit présenter trois chefs , et au-devant de laquelle on achève de cerner le périoste. La scie portée d’abord sur le tibia et commençant à y former une rainure profonde, doit être ensuite appuyée sur le péroné et le couper complètement , avant d’achever la section de l’os sur lequel elle avait agi en premier lieu. Il ne reste plus ensuite qu’à pratiquer la ligature des vaisseaux , après quoi l’on réunit la plaie d’un côté à l’autre.

Dans cette opération, il importe, de placer la jambe dans la demi-flexion avant de couper circulairement la peau, afin de conserver une plus grande étendue de cette membrane en avant qu’en arrière ; 2^* de bien couper toutes les chairs adhérentes aux os et spécialement le nerf poplité externe, accolé contre le péroné, et que j’ai vu scier plusieurs fois avec cet os. Lorsque l’on coupe la jambe très haut , la tête du péroné peut être emportée sans aucun inconvénient après que l’on a divisé ses ligamens antérieurs et postérieurs , ainsi que le ligament latéral externe et le tendon du muscle biceps crural qui la retiennent. On a observé que l’angle antérieur du tibia soulève quelquefois les tégumens , les use et les perfore pendant le traitement de la plaie. Afin de remédier à cet inconvénient, M. Béclard fait au périoste deux incisions obliques qui, du bord antérieur de l’os se portent en bas, sur ses faces internes et externes, jusqu’à l’incision circulaire qui le cerne. La sçîe doit être d’abord portée

obliquement dans la direction de ces incisions jusqu’à la moitié de l’épaisseur du tibia ; ensuite on la dégage, et la portant perpendiculairement on. achève comme à l’ordinaire l’ablation du membre. L^angle antérieur se détache alors , le tibia présente en avant une surface oblique , mousse et inoffensive, qui ne peut avoir d’action défavorable sur la peau.

L’avant-bras doit toujours être coupé aussi bas que possible. Le malade étant assis , et l’artère comprimée au tiers supérieur du bras, le chirurgien placé au côté interne du membre , celui-ci doit être à demi fléchi et placé entre la pronation ét la supination , les tégumens étant incisés circulairement et relevés par un aide , on coupe les muscles superficiels, puis les chairs inter-osseuses , suivant le procédé indiqué plus haut pour la jambe , et l’on place la compresse fendue à trois chefs. Le périoste étant incisé, on scie les os , en commençant par le radius , et en portant ensuite l’instrument sur le cubitus de manière à terminer la section de tous deux en même temps. Les vaisseaux étant liés , on réunit les parties d’avant en arrière. M. Larrey croit qu’il faut toujours couper l’avant-bras à son tiers supérieur , afin d’éviter les parties tendineuses qui forment sa partie inférieure, mais cette raison est d’une faible importance.

Imaginée d’abord pour la jambe par un Anglais nommé Lowdliam , puis décrite par Yerduin en 169G et par Sabourin en 1702 , l’amputation à lambeaux fut ensuite appliquée aux autres membres. L’appareil , la situation du sujet, celle des aides, et la position même du chirurgien, sont les mêmes que lorsqu’on pratique les amputations circulaires.