CHAPITRE IV

UE l’.*NüS ANOaMAL, ET DES PEOCÉDÉS OPÉRATOIRES A l’aiDE DESQUELS

' ' ON l’établit, ou qui .servent a le guérir.

Deux circonstances principales exigent l’établissement d’un anus anormal. La première consiste dans l’absence de l’anus normal ; la seconde dans la division de tout le calibre de l’intestin , ou dans la gangrène de cet orjrane.

Chez les enfans dont l’anus normal est imperforé, sans que l’on puisse rétablir de ce côté le cours des matières fécales, il ne reste, ainsi qu’il a été dit plus haut, qu’à ouvrir une autre voie à l’écoulement de ces matières. Cette opération , proposée par Littré , a été exécutée avec un entier succès par M. Duret. L’enfant couché et maintenu sur le dos, on fit à la région inguinale gauche une incision longue d’un pouce et demi à deux pouces, à travers laquelle on alla chercher la fin du colon, qui fut attiré au dehors, maintenu par un fil passé dans le mésentère, et longitudinalement incisé. Une guérison complète suivit l’exécution de ce procédé. Callisen a proposé de faire l’incision des parois abdominales le long du flanc gauche, et d’aller chercher le colon descendant; mais la plaie placée à cet endroit est beaucoup plus incommode et plus difficile à panser que celle qui correspond à la région inguinale.

Lorsque , dans une hernie , on a été obligé d’exciser

ANUS ANORMAL

une anse intestinale gangrenée , ou quand l’intestin est complètement divisé en travers , Littré voulait qu’on liât le bout inférieur de l’organe, et qu’on maintînt l’autre à la plaie. Mais ce procédé, qui rend l’anus anormal incurable, n’a, je pense, jamais été exécuté, et ne mérite pas de l’être. Il vaut mieux alors passer un lîl dans le mésentère, et maintenir les deux bouts du canal intestinal en contact avec les lèvres de la division , afin qu’ils y contractent de solides adhérences.

L anus anormal peut présenter dans son organisation des variétés importantes : tantôt une petite ouverture existe à I intestin , et une faible partie des matières stercorales passe seule par la plaie ; tantôt , au contraire , la division de l’intestin étant plus considérable , les substances qui le parcourent se partagent h peu près également entre l’anus anormal et l’anus naturel ; chez quelques sujets enfin, le calibrn entier du conduit intestinal ayant été détruit, le bout supérieur vomit au dehors tout le résidu de la digestion , et la portion située au-dessous est condamnée à une inaction presque complète.

Dans tous ces cas. les bords de la division de l’intestin adhèrent à la surface péritonéale des lèvres de la plaie du ventre. Cette réunion est immédiate à la suite des blés sures intestinales ; elle est presque toujours médiate après les hernies. Alors , en effet , l’intestin contracte des adhérences avec le collet du sac herniaire; et lors- ^ que, plus tard, il tend à reprendre sa situation normale^ il entraîne avec lui ce sac, dont la cavité forme une sorte de canal, qui reçoit les matières fécales, et les transmet au dehors, à travers l’ouverture des parois du ventre.

liatisvcrsale coujptète , ou

de gaiigrèno de l’intestii).

Procédé de Lillre.

Procédé

ordinaire.

Variétés dont l’auus anormal est susceplilde

Organisation des ouvrrtiuts de ce genre.

Dispositions que présente alors

r intestin.

Lisse et poli à sa face externe , dégénéré à l’interne en une membrane muqueuse anormale, ce canal, nommé entonnoir membraneux^ parM. Scarp , est très variable

pour Iq longueur et la largeur.

Suivant qu^une portion plus ou moins considérable du calibre de l’intestin est divisée ou détruite, cet organe forme, en se rendant au point de la paroi abdominale où il adhère, un angle plus ou moins aigu. Il résulte de cette disposition , qu’à l’endroit de son ouverture l’intestin est plus ou moins courbé, et que sa paroi mésenterique fait dans sa cavité une saillie, ou un éperon, tantôt à peine sensible, tantôt très considérable. Or, les matières stercoraîes sont obligées de glisser sur cette saillie , et de la contourner pour passer du bout supérieur de 1 intestin dans l’inférieur. Ce mouvement n’est pas très diflicile , lorsque l’éperon est peu saillant et éloigné de l’ouverture de la fistule; il Test davantage , ou même il devient impossible quand l’éperon s avance jusque près de la plaie extérieure. Dans ce dernier cas , les deux bouts de l’intestin sont presque parallèles, et rien ne peut passer de l’un dans l’autre, parce que les matières parvenues à l’extrémité de l’éperon se trouvent hors de la cavité intestinale et chassées au dehors.

Indépendamment de l’incommodité dégoûtante qui

Accideiis 1 «11*

accom'î.tneut. résulle dc k sortie, à travers un des points de la paroi con^piiquent abdommalo , d’une quantité assez grande ou même de anormal. totaÜlé des matières fécales , 1 anus anormal entraîne, suivant la portion d’intestin affectée, une diminution Amaigrissement qm luoins grande daiîs la nutrition du sujet. Les

du sujet. O

matières sortent alors avant d’avoir été privées de toutes

les molécules alibiles qu’elles contiennent; le malade

ANUS ANORMAL. 279

raaigrit , et parvient gradueilement au dernier degré du marasme. Il arrive quelquefois que l’intestin , non contenu par l’anus anormal , comme il l’est par les sphincters de Tanus naturel , se précipite au dehors , en se' renversant , de manière à former des tumeurs souvent très considérables, par l’extrémité desquelles sortent les matières fécales. Récentes , ces tumeurs , dont la base est en bas et le sommet en haut, sont rouges , humides , lubrifiées par la mucosité ; plus anciennes , elles se recouvrent d’une sorte d’épiderme mince et léger, qui rend leur surface moins sensible au contact des corps extérieurs. On a vu l’intestin ainsi renversé se tuméfier, s’enflammer et s’étrangler. Un autre accident très ordinaire dans l’anus anormal , est l’irritation et la pblogose érysipélateuse, produites, sur les tégumens qui l’environnent, par le contact des matières auxquelles il donne issue; cette pblogose est quelquefois suivie d’ulcérations dartreuses plus ou moins vives , douloureuses et profondes.

Lorsqu’après une plaie avec division aux parois intestinales , ou une hernie compliquée de la gangrène de l’intestin , les parties affectées ont été retenues près de l’ouverture du ventre, on doit, par des pansemens méthodiques, par des lavemens fréquemment administrés,

par une compression douce exercée sur la fistule , chercher à favoriser le passage des matières stercorales, du bout supérieur dans l’inférieur. Afin de diminuer la quantité de ces matières , et de favoriser par conséquent la guérison de l’anus anormal , Lapeyronie voulait que l’on soumît le sujet à une abstinence de plus en plus sévère ; mais alors l’intestin demeurait rétréci à l’endroit

B. Cliule de l’intestin à IraTers la plaie.

Inflamrualluu

et

ulcération des tégumens voisins.

Traitement de l'anus anormal.

1° Abstinence conseillée par

Lapeyronie.

Elle est quelquefois la source d’accideiis mortels.

La compression, jTanlée par Richter ne convient que quand la fistule ne livre passage qu’à peu de matières.

La dilatation du bout inférieur

et

le redressement du canal , opérés par Desault , ne réussissent que dans les cas les moins graves.

280 LIV. II. CH. IV. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

de la cicatrice , et lorsque* le malade reprenait son régime habituel, des coliques, des nausées, des vomissemens, et tous les signes de l’interruption du cours des matières fécales , obligeaient de diviser les parties, si même les matières ne sortaient pas spontanément par leur déchirure. On a vu, dans ces cas, l’intestin se rompre du côté du ventre , et la mort succéder promptement à l’épanchement des matières fécales. Il résulte de ces faits que l’on ne doit jamais, dans le traitement de Tanus anormal, soumettre les sujets à une diminution d’alimens qui pourrait avoir les résultats les plus funestes.

La compression de l’ouverture fistuleuse extérieure , que Richter croyait si puissante, et qu^’il conseillait d’exercer au moyen d’une éponge soutenue par un bandage élastique , ne convient que dans les cas où l’anus anormal ne livre passage qu’à la plus petite partie des fèces. Lorsque l’éperon de l’intestin est au niveau de la plaie abdominale , cette compression s’opposerait à la sortie des matières , et produirait les accidens les plus graves.

Desault voulait qu’en introduisant des mèches dans les deux bouts de l’intestin, on diminuât l’angle qu’ils forment, et que , redressant le canal , on favorisât la marche des matières vers l’anus naturel. Ce moyen lui a réussi quelquefois; mais il échouait toujours dans les cas les plus difficiles, c’est-à-dire lorsque l’intestin avait éprouvé une grande perte de substance, et que ses deux bouts formaient un angle trop aigu pour pouvoir être effacé. Au reste , quand Desault avait obtenu la dilatation du bout inférieur, et le rétablissement de ses fonctions, il comprimait la plaie abdominale, et cherchait à l’oblitérer.

ANUS ANORMAL

Après avoir attentivement examiné l’état des parties dans l’anus anormal, M. Dupuytren conçut l’idée de percer la cloison qui sépare les deux bouts de l’intestin. Sa première idée fut de perforer les membranes adossées du bout inférieur et du supérieur, avec une sorte d’emporte-pièce ; mais ce procédé lui parut trop dangereux. Il préféra placer , le plus profondément possible , avec une aiguille ronde , un fil à travers la cloison dont il s’agit. Ce fil détermina dans son trajet une inflammation qui réunit les membranes de l’intestin l’une à l’autre. Une mèche de charpie fut introduite quelques jours après dans la plaie ; et lorsque celte mèche, augmentée de volume à chaque pansement, eut acquis la grosseur du petit doigt, on la supprima. Les matières stercorales commencèrent alors à passer dans le bout inférieur. Quelque temps après, la partie antérieure de l’éperon se déchira, et la voie ouverte entre les deux bouts en devint plus large. On voulut toutefois l’agrandir encore, en coupant peu à peu, avec des ciseaux, ce qui restait de la cloison de l’intestin ; mais le malade, qui était en voie de guérison, succomba tout-à-coup à une péritonite aiguë.

Ces premiers essais datent de 1 8 1 5 , et l’honneur de les avoir tentés le premier ne peut être contesté à M. Dupuytren. Ils ne permettaient toutefois de détruire l’éperon que lentement et par des manœuvres ou des sections multipliées, qui entretenaient dans les parties une irritation permanente, toujours dangereuse. Afin de remédier à cet inconvénient, M. Dupuytren imagina de diviser d’un seul coup, et dans une assez grande étendue, les membranes adossées du canal intestinal. Pour cela, il fit construire des pinces à branches séparées, comme celles du forceps.

4° Ouvei-luro pratiquée par

M. Dupuytren entre

les deux bouts de l’intestin.

Procédé.

II' Procédé.

înstrumeuï qui sert

à celte

opératoire.

282 LIV. II. CH. IV. MALADIES DE l’aPPAïIEIL DIGESTIF.

Les mors de cet instrument sont longs de quatre pouces ; ils présentent d’un côté une gorge de deux lignes de profondeur , et dont le fond est formé par des ondulations très marquées; l’autre partie est mince, aplatie latéralement , afin d’entrer dans la gorge, et les ondulations de son bord s’engrènent dans celles de l’autre partie de l’instrument. Au lieu d’anneau, chaque branche porte un trou à son extrémité , et une vis les maintient au degré de rapprochement qu’il convient de leur donner. Cet entérotome peut encore être construit de manière à ce que ses deux parties soient entièrement séparées , et se joignent par l’application de leurs bords ; mais cette forme ne présente aucun avantage réel sur celle des pinces dont il vient d’êlre parlé.

Les deux bouts de l’intestin étant découverts , on introduit dans chacun d’eux une des branches de l’instrument. Ces branches sont ensuite rapprochées , unies et modérément serrées. Le second jour, les parties, qui n’étaient que mises en contact, doivent être pressées un peu plus. Cette constriclion , graduellement augmentée, doit parvenir en cinq à six jours à son plus haut degré d’intensité. La partie extérieure des pinces, entourée de linges, est placée de manière à n’exciter aucune gêne. L’opération n’a dû être entreprise que dans le cas où il n’existait aucune phlogose aux intestins ou au péritoine. Afin de prévenir l’inflammation de ces parties , on maintient le sujet dans un état de repos absolu , à une diète sévère, h l’usage de boissons émollientes , et l’on se dispose à combattre les accidens et à lever la compression exercée par les pinces, si une irritation trop vive se développe. Ordinairement , rien de

ANUS ANORMAL

semblable ne survient : on serre une fois ou deux encore la vis, afin de suivre l’affaissement des parties ; et du huitième au douzième ou au vingtième jour, l’instrument se détache, entraînant avec lui sept à huit pouces de parois intestinales gangrenées, et réduites à une lame très mince.

Aussitôt après sa chute , une large voie se trouve ouverte entre les deux bouts de l’intestin, et il faut traiter la plaie, qui se rétrécit graduellement, en la comprimant comme il a été dit plus haut. Ni la suture employée dans ce cas, ni la rescision des bords de la fistule, ni leur application mutuelle à l’aide de pinces ou d’iiutres instrumens du même genre, n’ont semblé exercer une influence notable sur la durée de cette partie du traitement , qui est la plus longue et la plus difficile.

Si l’anus anormal était accompagné de trajets fistuleux étendus sous la peau, à des distances plus ou moins considérables , il faudrait d’abord inciser ces trajets , et mettre à découvert l’ouverture de la paroi abdominale , afin de pouvoir agir convenablement sur l’intestin. Lorsque cet organe se renverse , il convient de le réduire, et de prévenir sa sortie ultérieure en comprimant la fistule ou en introduisant dans sa cavité des mèches plus ou moins grosses, que l’on retire aussi souvent que le besoin l’indique. La tuméfaction de la partie déplacée de l’intestin cède à la situation horizontale, et à l’application d’un bandage roulé qui la comprime. Son étranglement exigerait que fon débridât l’ouverture abdominale, ainsi que Lange l’a exécuté dans un cas semblable. Les

irritations et les ulcérations extérieures doivent être combattues au moyen' d’applications émollientes et résolu-

II faut

ensuite faToriser l’oblitération de la plaie extérieure.

Moyens de remédier aux

complications de la maladie , telles que les trajets sous-cutanés,

le renversement de l’intestin ,

sa tuméfaction au dehors.

son étranglement.

les

inflammations

et

les ulcères extérieurs.

Machines pour diminuer les

incommodités produites par l’anus anormal.

284 LIV. II. CH. IV. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

tives; elles cèdent surtout aux soins d’une extrême pro prêté. Lorsque l’anus anormal ne peut être opéré, il est possible de diminuer les incommodités et le dégoût qu’il entraîne, en faisant porter au malade une boîte propre à recevoir et à contenir les matières stercorales à mesure qu’elles s’écoulent. Dans ces cas, on cherche, par des alimens riches en matériaux alibiles et de facile digestion, à soutenir les forces du sujet, et à entretenir, autant que possible , l’activité de sa nutrition.