CHAPITRE IL

Lorsque, dans une large division des parties molles, une artère a été ouverte , on voit jaillir de son orifice un sang vermeil et rutilant, dont le jet saccadé correspond aux contractions des ventricules du cœur. La force et l’abondance de l’hémorragie sont en rapport avec la grosseur du vaisseau et sa proximité du centre circulatoire, Si l’on comprime au-dessous de la plaie, sur le trajet des artères , l’hémorragie n’en éprouve aucune diminution ; la compression exercée au contraire entre le cœur et la blessure suspend à l’instant même l’écoulement du liquide. A toutes ces circonstances il n’est pas possible de méconnaître la nature de la lésion.

Si l’artère a été déchirée au milieu des parties, soit par une forte contusion , soit par une esquille détachée d’un os fracturé , ou si , ayant été atteints par un instrument piquant, les tissus voisins se sont rapprochés sur elle , alors le sang ne pouvant parvenir au dehors, s’épanche dans le tissu cellulaire, et forme une tumeur plus ou moins volumineuse. L’artère est elle considérable , et son ouverture fournit-elle beaucoup de sang ? celui-ci s’étend au loin, envahit une grande quantité de parties , et forme une collection considérable, que l’on désigne généralement sous le nom de tumeur sanguine diffuse, ou (Vemévrtsme faux par diffusion. Dans les circon-

. JLÉSIONS DES ARTÈRES. 44 ^

stances opposées , le liquide ne pouvant s’échapper qu’avec lenteur , reste contenu dans la gaine du vaisseau, à laquelle s’appliquent les lames celluleuses environnantes et forme une tumeur globuleuse ou allongée, qui a reçu le nom à' anévrisme faux circonscrit. Les unes et les autres de ces tumeurs peuvent être primitives ou consécutives, suivant qu’elles succèdent immédiatement à la lésion , ou qu’elles se manifestent à une époque plus ou moins éloignée.

Les tumeurs sanguines dont il s’agit sont faciles à reconnaître. Développées à l’occasion d’une lésion extérieure , et situées sur le trajet d’une artère, elles présentent des pulsations isochrones à celles du pouls. Les compressions exercées au-dessus d’elles , sur le trajet des vaisseaux, font cesser leur mouvement; celle que l’on opère au -dessous ne produisent aucun effet semblable , ou même augmentent leur volume.

On peut opposer aux plaies des artères le froid, les absorbans, les styptiques ou astringens , les escarrotiques, le cauière actuel, la compression, et enfin la ligature.

Les chirurgiens allemands se servent souvent du froid contre les hémorragies, en laissant les plaies récentes exposées à l’air, ou en les arrosant d’eau froide. Mais ce moyen, utile lorsque l’on ne peut en employer d’autres., expose cependant à des inconvéniens, et doit, dans les cas où de gros vaisseaux sont ouverts, être rejeté pour des procédés plus méthodiques et plus sûrs.

Les styptiques et les astringens , tels que les acides minéraux étendus, l’eau alumineuse, etc., ne conviennent que dans les hémorragies fournies par les plus

ou

circonscrites.

On les distingue aussi

en primitiYes , et en

cousécutires.

Leurs

caractères.

Traitement

des

hémorragies.

Emploi

des réfrigérans ,

B. dcc stypiiquca ou des astringens (

des absorlaus,

D.dcs

êscanotiques j

E. de la conjpiession.

44^ V. CH. II. MALADIES DE l’aEP. DE LA CIRCULATION, CtC,

petits vaisseaux. G’est ainsi qu’on en fait usage en gargarismes ou en injection , après la résection de la luette , l’excision des excroissances du vagin , etc. Ces moyens irritent les tissus^, et Ton ne doit jamais y recourir lorsque les parties qui fournissent du sang sont vivement en» flammées.

Sous le nom d’absorbaos on range la colophône , l’agaric et plusieurs poudres ou corps spongieux inertes, qui s’emparent de la partie la plus liquide du sang, et favorisent la formation du caillot à l’ouverture des vaisseaux. Ces moyens sont faibles ; ils n’agissent qu’à l’aide de la compression qui les soutient , et l’on ne doit jamais s’y confier dans les cas graves.

Les escarrotiques , autrefois si souvent employés, sont aujourd’hui bannis du traitement des hémorragies. Solides, leur action est lente; il faut les soutenir par une forte compression, qui réussirait sans eux; ils irritent, enflamment et détruisent au loin les tissus. Liquides, ils se répandent sur les plaies, en accroissent la gravité et sont presque toujours insuflisans.

La compression est directe ou éloignée. Dans le premier cas , on l’exerce sur l’orifice même du vaisseau , en y accumulant des boulettes de charpie , de manière à en remplir la plaie , et à former une pyramide dont la base correspond à l’appareil qui la presse, et le sommet à l’artère ouverte. Dans le second, un tourniquet, ou tout autre instrument analogue , appliqué sur le trajet de l’artère, y suspend le cours du sang. La compression directe fatigue la plaie, excite de vives douleurs, et souvent ne réussit pas, parce que les tissus s’aflaissent sous

LÉSIONS DES ARTERES. 44^

elle, et que le sang retrouve ainsi de la place pour s’écouler. Pressées dans un point quelconque de leur trajet, et au milieu des parties saines, les artères se dérobent bientôt à l’action exercée sur elles, s’enfoncent entre les organes, et le liquide reprend son cours. Cette compression, pour être efficace, doit avoir une grande force, mais alors elle est gênante et souvent insupportable. Le compresseur de M. Dupuylren, qui jouit d’un certain degré d’élasticité, et qui sans trop tatiguer les tissus , suîi les progrès de leur affaissement, est l’instrument le plus propre à exercer avec succès les compressions de ce genre : il est préférable à toutes les espèces de tournîquels.

La cautérisation mérite souvent plus de confiance que les moyens précédons. Pour l’exécuter, il faut de la main gauche absterger et dessécher la plaie. Une boulette de charpie , appliquée sur le vaisseau , retient le sang , et à l’instant où on la lève, le cautère chauffé à blanc, dont la main droite est armée , la remplace et réduit l’extrémité artérielle, ainsi que les parties les plus voisines, en une escarre sèche, solide et susceptible de résister aux efforts du sang. Si une première application paraissait insuffisante, il faudrait en faire une seconde. On ne doit pas attendre pour retirer le cautère qu’il ait beaucoup perdu de sa chaleur, car alors il pourrait enlever avec lui l’escarre qu’il vient de produire. Ce moyen convient lorsque de petits vaisseaux sont ouverts dans des endroits où l’on ne peut les lier, et où la compression serait impraticable , comme après la section du frein de la langue , etc. Appliquée aux grosses artères , la cautérisation serait infidèle et la chute de l’escarre serait

Le compresseiu’

M. Dupiij’lren doit être préféré aux

iouruiquels.

r. De

h cautérisation.

G. De la ligature.

Circonstances

qui

contreindiquent

l’application

des

ligatures.

444 V. CH. II. MALADIES DE l’aPP. DE LA CIRCULATION, CtC.

presque certainement suivie du renouvellement de l’hémorragie.

La ligature des vaisseaux est le moyen le plus sûr et le plus simple que Ton puisse opposer à l’écoulement du sang artériel. Pour la pratiquer, on ne fait plus usage des aiguilles dont nos prédécesseurs se servaient si souvent* Avec des pinces, dites à ligature, le chirurgien saisit à la surface de la plaie l’extrémité du vaisseau, l’attire légèrement, à lui, tandis qu’un aide, armé d’un fil ciré plus ou moins large suivant le volume de l’artère , entoure l’instrument, et fait un nœud simple qu’il porte , avec les extrémités de ses pouces, jusque sur les parois artérielles, où il le serre. La constrictîon doit être assez forte pour étreindre solidement le vaisseau, sans cependant couper toutes ses tuniques. Un second nœud , fait sur le premier, assure sa solidité, et les extrémités du fii sont réunies vers l’angle le plus déclive de la plaie , ou coupées à quelques pouces de la surface de celle - ci. Il serait inutile de reproduire tous les avantages des ligatures immédiates : leur efficacité , le peu de douleur qui les accompagnent , la liberté qu’elles laissent à la plaie , sont autant de circonstances qui doivent les faire préférer à tous les autres moyens.

Les ligatures sont toutefois inapplicables : dans

tous les cas où les parois artérielles sont enflammées , ulcérées ou dégénérées ; 2® toutes les fois que les tissus , au milieu desquels on voudrait les lier, sont eux- mêmes le siège de l’inflammation. La phlogose en effet se propage toujours alors à la tunique celluleuse des artères, et la rend facile à se couper sous les fils. Or, la ligaturc divisant toujours les tuniques interne et moyenne,

TÆSIONS DES ARTERES, 44^

îl en résulte que, si la tunique externe ne peut supporter son action sans se rompre , l’opération doit demeurer sans succès. Ainsi, ce n’est jamais à la surface des ulcères ou des plaies qui sont enflammées et suppurantes qu’il faut lier les artères, mais bien à une distance plus ou moins considérable des solutions de continuité de ce genre.

Les tumeurs sanguines réclament, en général, ou la compression ou la ligature. La compression peut être quelquefois exercée à travers la peau sur l’orifice même de l’artère ; et , s’opposant alors à la sortie de nouvelles quantités de sang , ou a vu la guérison succéder à son emploi. Le même résultat a été obtenu par la compression au-dessus de la tumeur. Mais, ainsi que je l’ai dit, ces moyens sont infidèles , douloureux , et occasionent quelquefois de graves accidens : il vaut mieux lier le vaisseau. Pour y parvenir , on peut ouvrir la tumeur, la débarrasser du sang qu’elle contient, et rechercher l’artère, afin d’appliquer sur elle des ligatures. Mais alors l’opération est longue; une suppuration abondante doit lui succéder, et souvent il est difficile ou impossible de découvrir le vaisseau au milieu des chairs meurtries et sanguinolentes qui l’entourent et le cachent. On doit donc en général respecter la tumeur, confier à la nature le soin d’absorber le sang épanché, et découvrir l’artère au-dessus de la maladie , afin de la lier dans un endroit sain. On applique ensuite sur la collection sanguine des topiques résolutifs, et la guérison n’éprouve ordinairement plus d’obstacles.

On dési gne , sous le nom d’anévrismes, des tumeurs plus ou moins considérables , formées par le sang aux

Traitement des tumeurs sanguines.

Compression,

La ligature est

préférable.

II faut la pratiquer au-dessus de la tumeur.

2° Anévrisme,

DéfinilioD.

44^ Tj. V. CH. II, MALADIES DE l’aPP. DE LA CIRCULATION.

dépens des tuniques artérielies. Les causes de ces nîaîadies sont iiombreuses. Elles peuvent, toutefois, se rapporter toutes à l’affaiblissement, ou à l’irritation et k^Ia phlogose des parois des artères. C’est sans doute parcequ’elle est devenue incapable de résister à l’effort du sang, que l’aorte se dilate chez les vieillards, et forme un sinus plus ou moins considérable , sans aucune trace d’altération dans ses parois. C’est à la même cause qu’il faut rapporter ces dilatations circonscrites et fusiformes de quelques artères, alors que leurs tuniques ont conservé leur aspect et leur texture normales. Mais les lésions de ce genre sont très rares. Les tumeurs qu’elles constituent n’acquièrent jamais un grand volume. Les anévrismes que l’on rencontre dans la pratique sont presque tous le résultat d’une inflammation chronique des parois artérielles. Altérées par cette phlogose, qui dépend ellemême, soit des causes internes, soit de lésions extérieures^ les tuniques des artères s’ulcèrent , ou , ne pouvant résister à l’effort latéral du sang, se dilatent et se déchirent, de manière à former, dans tous les cas , sur l’un des côtés du vaisseau , une ouverture plus ou moins considérable. Les tuniques interne et moyenne sont presque constamment le siège de ces érosions et de ces ruptures; la tunique celluleuse demeure intacte, se dilate et retient le sang qui forme la tumeur.

Caractères Lcs anévrisuies peuvent toujours être assez facile- {fiicvrismaies. reconuus. Situés sur le trajet des artères , ils sont

agités de mouvemens ischrones à ceux du pouls, et qui consistent, non dans le simple déplacement de leur masse, mais bien dans des aîternalives d’expansion et de resserrement de leurs parois, qui correspondent à la dilatation

et à Taffaîssement du système artériel. Exercée sur eux, la compression diminue leur volume , ou même les fait disparaître, lorsqu’ils sont récens. Souvent on y sent un bruissement produit par l’afflux du sang. Si l’on aplatit l’artère au-dessous de la tumeur, celle-ci se tend, devient plus dure , ses mouvemens sont mieux marqués , sa grosseur augmente. En comprimant au-dessus, au contraire , l’anévrisme cesse de battre , il s’affaisse , devient plus mou, et semble perdre une partie du liquide qui le remplissait.

Ainsi que je 1 ai dit, un petit nombre d’anévrismes Anatomie résultent de 1 affaiblissement et de la dilatation des tuniques artérielles. Ces tumeurs , ou restent peu volumineuses, ou, si elles s’accroissent, déterminent bientôt la déchirure des membranes interne et moyenne du vaisseau. Dans le plus grand nombre des cas , celles-ci sont primitivement irritées et pliîogosées , et la tumeur est le résultat de leur rupture ou de leur érosion. La poche anévrismale a donc presque toujours pour première enveloppe la tunique externe du vaisseau. Cette membrane se dilate graduellement, en déplaçant les parties voisines, et en appliquant à sa surface les lames cellulaires qui l’environnent. A mesure qu’elle s’accroît, la tumeur comprime, amincit, et use les organes voisins ; les os eux-mêmes ne peuvent résister à son action destructive , et deviennent le siège d’érosions plus ou moins profondes.

A une époque variable de sa durée, l’anévrisme se dilate tout-à-coup , de manière à doubler en peu de temps de volume. Ce phénomène dépend sans doute de la rupture de 1 enveloppe celluleuse de la tumeur, et de ce que le sac anévrisma! n’est plus dès lors formé que par des par-

44B V, CH, TI, MALADIES DE l’aPP. DE LA CIRCULATION,

ties peu propres à résister aussi efficacement h l’efFort du' sang. Ce liquide, toutefois, ralentit son mouvement dans la poche qui le reçoit, s’y coagule, forme des couches fibreuses, qui la tapissent , et sont d autant plus denses qu’elles se rapprochent plus de sa périphérie. Quant à l’ouverture du vaisseau, elle est plus ou moins large , et présente ordinairement des traces d’ulcération ; souvent les parois artérielles sont, à cet endroit, caitilagineuses, osseuses , ou dégénérées en un tissu jaunâtre et lardacé.

Terminaisons

des

anéTrismes.

Piuplures

de

leurs parois.

Formation

d’abcès

au devant d’eux.

Doubles sacs.

Guérison

spontanée.

Sou mécanisme.

Les anévrismes tendent ordinairement à s’accroître jusqu’à ce que, parvenus sous la peau ou sous les membranes muqueuses , ils distendent ces organes , et y déterminent la formation d’une escarre , à la chute de

aquelle survient une hémorragie foudroyante. C’est linsi que s’ouvrent les anévrismes des membres à l’extéieur, et ceux de l’aorte dans les bronches, l œsophage ou es parties voisines. Quelquefois les tissus que froisse et listend l’anévrisme s’enflamment ; un abcès se forme au levant de la poche sanguine , qui ne tarde pas à envahir a cavité purulente. Chez certains sujets on a vu le sac e déchirer, et le sang former au devant de lui un ou plu' leurs sacs supplémentaires , analogues aux anévrismes aux circonscrits. Quelques anévrismes guérissent sponanémenl , soit après une vive inflammation qui, étendue usqu’à l’artère, l’a oblitérée, soit à la suile d’une gan- Tène qui a frappé non -seulement la poche anormale nais le vaisseau lui-même. Dans certains cas l’anévrisme, îst tellement placé, qu’en se développant il comprime le .aisseau au-dessus de l’origine du sac et y arrête le mouvement circulatoire. On a vu enfin la poche anévris-

male se remplir entièrement de caillots fibrineux, cesser de recevoir du sang liquide, diminuer de volume, se durcir, et disparaître enfin spontanément. Mais ces cas sont fort rares. Presque toujours, dans leur accroissement, les anévrismes occasionent les accidens les plus graves, gênent les mouvemens circulatoires, déterminent la gangrène des membres, et menacent la vie des sujets.

Aux anévrismes extérieurs, les seuls qui réclament remploi des moyens chirurgicaux, on peut opposer les réfrigérans et la compression, soit sur la tumeur, soit audessus d’elle, soit dans ces deux endroits en même temps, et l’opération. Quant au traitement de Vaîsalva , qui consiste dans un repos absolu , l’abstinence des alimens, et la répétition des saignées jusqu’à produire l’extrême affaiblissement du sujet, il peut être utile contre les anévrismes du cœur ou de l’aorte; mais ^lorsque la maladie est aux membres, on doit lui préférer des moyens plus directs et plus efficaces. Une attention qu’il faut con stamment avoir, toutefois, consiste, avant d’entreprendre le traitement des anévrismes , à modérer, par des boissons émollientes, un régime sévère, le repos, et des évacuations sanguines sagement graduées, l’irritabilité du sujet, et la violence souvent trop considérable du mouvement circulatoire.

La glace pilée, la neige, les liquides froids, que Th. Barlholin conseillait déjà, ont été vivement préconisés par M. Guérin dans le traitement des anévrismes. Sabatier , MM. Larrey et Pelletan en ont fait plusieurs fois usage avec succès. CepenLant, ces applications, pour lesquelles on peut se servir de tous les liq U ides astringens froids, excitent, chez beaucoup de sujets,

Traitement

Rest général ou

interne.

Emploi

des

antiphlogistiques généraux ,

Et local ou externe.

Usage

des applications froides.

B. Emploi de

la compression