CHAPITRE IV

Des maladies generales des accouchées.

On est dans l’habitude d’appeler maladies générales des accouchées, celles qui, ne bornant pas leurs effets a un seul point de 1 individu, affectent, au contraire , toute l’économie, et dont les suites, toujours assez fâcheuses, portent un trouble plus ou moins considérable dans toutes les fonctions. Quoique ces maladies surviennent presque toujours après l’accouchement, elles ne sont pas tellement liées cependant avec 1 état dans lequel se trouve la femme accouchée ^ qu elles ne puissent se développer dans tout autre circonstance : seulement 011 ne peut disconvenir que les femmes cjui viennent d accoucher n’y soient plus exposées que les autres, toutes choses égales d’ailleurs, à cause de l’état de faiblesse et de susceptibilité nerveuses dans lequel elles se trouvent dans les premiers jours qui suivent 1’accoucheïnent. Cet état qui favorise également l’invasion de ces maladies, et. leur donne plus d’activité, les rend aussi plus redoutables par leurs suites.

Les maladies générales des accouchées peuvent être dis-

tinguées en be'nîgnes , légères et peu fâcheuses , et en aiguës, graves, dont les suites peuvent être des plus funestes. Les premières, qui sont presque toujours la suite des écarts du régime ou de quelques imprudences de la femme accouchée, disparaissent aussitôt qu’on fait cesser les causes qui les avaient fait naître ; elles ne laissent point de traces de leur présence. Les autres, au contraire, que ces écarts ou ces imprudences peuvent également occasioner quelquefois, en sont le plus souvent indépendantes; leur marche et leur développement ne sont point arrêtés par la cessation des causes multipliées qui les avaient provoquées; les suites en sont toujours plus ou moins fâcheuses; et il n’est pas rare de voir les femmes succomber a la violence des symptômes qui les accompagnent. Elles demandent , pour être traitées avec succès, les connaissances de la médecine la plus éclairée et de la pratique la plus savante. Les fastes de l’art n’out que trop a gémir sur les fautes commises dans le traitement de ces maladies par des personnes inexpérimentées , qui , n’étant point en état d’ailleurs de juger de la gravité des accidens qu’elles ont a combattre , n’emploient , pour y parvenir, que les secours impuissans de cette médecine bornée , vulgaire, plus propres a exaspérer les symptômes de la maladie , qu’a les calmer.

Les maladies aiguës qui peuvent se déolarer pendant le temps des couches, mais dont l’invasion suit toujours d’assez près le moment de l’accouchement, sont la péritonite puerpérale, appelée vulgairement fièvre puerpérale, la métrite et la fièvre miliaire : la phthisie, et la consomption qui est assez souvent le résultat de cette dernière, et qui la termine toujours lorsque la femme succombe a sa violence , ^appartiennent pas précisément aux premiers temps de la couche,

a moins que la femme n’en fut déjà atteinte avant d’accoucher; car alors leur développement est aussi prompt que rapide , et l’accouchement , qu’on ne peut accuser d’en être la cause, n’est plus qu’une circonstance qui en précipite la marche , il est vrai , et qui décide leur terminaison funeste.

ARTICLE PREMIER

De la péritonite puerpérale , vulgairement appelée fièvre puerpérale.

Les auteurs ne sont point d’accord sur ce qu’on doit entendre par fièvre puerpérale. Les uns appellent de ce nom la fièvre légère qui accompagne la révolution laiteuse, et qui précède ordinairement de quelques heures la formation du lait dans les seins ; d’autres ne reconnaissent d’autre fièvre puerpérale que celle qui se déclare du troisième au quinzième ou vingtième jour des couches , et qui présente pour caractère essentiel une inflammation de l’abdomen, avec douleur intense et fièvre très-considérable. Ces mêmes auteurs ne s’accordent pas davantage sur le siège de la maladie et la nature de l’inflammation : les uns la placent dans la matrice, et la confondent ainsi avec la métrite; d’autres, dans les intestins, mais sans désigner précisément le tissu particulier qu’elle affecte de préférence; quelques uns croient l’inflammation causée par l’action du lait sur les intestins; d’autres l’attribuent a la suppression des lochies. Nous devons aux travaux des médecins modernes, et en particulier à ceux de Jonston, de Walter, de Delaroche, de Bichat et de M. Pinel, des idées plus saines et plus vraies sur la nature et le siège de cette maladie. On sait aujourd’hui que la maladie désignée par les auteurs sous le nom de fièvre puer-

pérale, est une inflammation spéciale de la membrane séreuse des intestins, et à laquelle il est plus a propos de donner le nom de péritonite puerpérale, pour la distinguer do la péritonite en général onde l’inflammation des intestins, qui peut se manifester chez les femmes hors le temps des couches, et même chez les hommes, h toutes les époques de la vie. Mais , sans nous appesantir davantage sur ces distinctions , et pour ne point nous engager dans une discussion tout-'afait étrangère au plan que nous nous sommes tracé en composant cet ouvrage, occupons-nous plutôt du soin de décrire la péritonite des femmes en couche, afin de donner au jeune praticien des idées succinctes, il est vrai, mais saines au moins sur cette grave maladie, et conformes d’ailleurs a la doctrine des plus célèbres médecins de nos jours.

L’invasion de la péritonite puerpérale est ordinairement subite. C’est du deuxième au quatrième jour après l’accouchement. qu’elle se déclare le plus communément; il est trèsrare qu’elle se manifeste quelques heures seulement après l’accouchement, et plus rare encore de la voir naître douze, quinze et vingt jours après, quoique cependant tous les auteurs en rapportent des exemples.

Les causes de cette maladie , très-multipliées d’ailleurs, peuvent être distinguées en générales et en particulières. Celles-ci appartiennent plus particulièrement aux effets de l'accouchement ; les autres en sont indépendantes. Les unes peuvent être considérées comme des causes prédisposantes, ocqpsiqnelles , qui ne peuvent avoir d'influence sur le développement de la péritonite, que dans le moment même où elles se manifestent, et par conséquent, après l’acconchement; les autres , comme des causes efficientes dont 1 action est indépendante des circonstances relatives a l'accouchcnienL

Des manœuvres longues et douloureuses, l’emploi des instrumens, l’e'tat physique et moral de la femme pendant la duree d’un travail pénible et inquiétant par l’incertitude des suites qu’il peut avoir; la faiblesse et l’épuisement de la femme accouchée; les tranchées qui la tourmentent; les dérangemeus des lochies; la sécrétion imparfaite du lait; les douleurs des organes de la génération, suite des déchirures, des ex corations et des violences qu’ils ont éprouvées pendant la terminaison du travail; la sensibilité de l’abdomen; la difficulté et la douleur, quelquefois très-vive , qui accompagne l’excrétion des urines , telles sont , avec quelques autres moins considérables, les causes occasionelles et particulières les plus communes de la péritonite des femmes en couche.

C’est l’inipression du froid, de quelque manière qu’il agisse, et sous quelque forme qu’il soit appliqué sur l’économie animale de la femme, qui forme la cause générale la plus fréquente de la péritonite et de tontes les autres maladies aiguës dont la femme accouchée peut être attaquée. Aussi observet-on que c'est pendant l’hiver que ces maladies sont plus communes, et que les pays froids sont, en général , ceux où les suites de couches sont les plus fâcheuses. Dans les pays chauds, au contraire, ces maladies sont a peine connues. Ce sont aussi les médecins de Berlin , de Loudres et de Copenhague qui nous ont transmis les faits les plus remarquables touchant ces maladies.

A cette cause générale il faut ajouter l’application des bandages trop serrés autour de l’abdomen , pour en prévenir les rides et le relâchement; une nourriture malsaine, soit pendant la grossesse, soit après l’accouchement; des boissons échauffantes; l’imprudence de se lever trop tôt, de se livrer » des exercices pénibles et trop souvent répétés; la sup-

pression de quelque e'vacuation habituelle; le refoulement de la transpiration, et la répercussion d’une humeur goutteuse, rhumatismale, d’une dartre et de quelques autres affections cutanées. De toutes les causes morales il faut mettre au premier rang la tristesse, et en général tout ce qui peut affecter très-vivement la sensibilité, quelquefois excessive, de la nouvelle accouchée.

On doit mettre également au nombre des causes des maladies aiguës des nouvelles accouchées, les épidémies régnantes et l’air malsain que respirent celles que leur misère force de chercher des secours dans les hôpitaux. On se rappelle toujours avec peine les ravages que faisaient autrefois ces maladies à l’Hôtel-Dieu de Paris, lorsque les femmes accouchées y étaient rassemblées dans la même salle. On avait cherché long-temps la cause d’une épidémie qui se renouvelait a chaque instant, lorsqu’on s’aperçut qu’il ne pouvE't y avoir d’autres causes que les miasmes putrides qui s’élevaient continuellement d’une salle de blessés, qui était située précisément au-dessous de celle des accouchées. 11 fut également facile alors de trouver la raison du succès obtenu, par l’administration, de l’ipécacuana contre ces maladies, qui se trouvaient toujours compliquées d’un état saburrat très-prononcé, et semblaient , par cela même , exclure l’emploi de la saignée. Tout en rendant justice a la sagacité et aux connaissances des médecins Donlcet et Doublet, on ne peut disconvenir que, séduits sans doute par les succès éclatans obtenus par l’ipécacuana dans le traitement de ces maladies, ils en ont trop exalté les avantages, en cherchant a faire considérer ce remède comme un spécifique dans la fièvre dite puerpérale, et en détournant, de celte manière, les praticiens d’employer d’autres moyens actifs, tels que la

saignée, par exemple, qui est si utile dans la plupart des péritonites puerpérales, surtout quand il n’y a pas de symptômes gastriques.

Cette diversité d’opinions, dans l’emploi des moyens curatifs, a dû nécessairement en amener une très-grande dans ]a description de la maladie. Voila sans doute la raison pour laquelle on trouve ces descriptions si différentes dans les auteurs qui nous les ont transmises; voila également pourquoi il est si difficile d’offrir un tableau fidèle d’une maladie elle-même si variée dans ses phénomènes, et qui , empruntant avec beaucoup de facilité , des maladies régnantes et de mille circonstances accessoires , des symptômes qui ne lui appartiennent pas en propre, peut se présenter tantôt sous un aspect, tantôt sous un autre. On n’éprouverait pas sans doute autant de difficultés, si la fièvre, dite puerpérale, offrait toujours, dans son développement, les symptômes d’une phlegmasie aiguë, très-intense, mais franche dans sa marche , et débarrassée des phénomènes accessoires des maladies qui viennent la compliquer si souvent. Cependant, pour mettre un terme a cette discussion, nous allons offir Je taLleau de cette maladie, telle que les meilleurs auteurs et notre expérience particulière nous l’ont fait connaître.

Le début de la péritonite est presque toujours annoncé par des alternatives de chaud et de froid, et par un malaise universel, qui caractérisent assez bien les inflammations des membranes séreuses en général. Quelquefois ces symptômes, ces espèces d’horripilations, ne se manifestent qu’une seule fois; souvent ils reviennent a plusieurs reprises. Dans le premier cas, les douleurs abdominales se montrent plus tôt ; dans le second, ce n’est que peu k peu, et après plusieurs alternatives de frissons et de chaleur vive, qu’elles se font

sentir, tantôt d’une manière générale, tantôt, et plus ordinairement, fixées sur un seul point. Quel que soit le lieu qu’elles occupent, et les parties de l’abdomen vers lesquelles elles se manifestent, ces douleurs sont, vives et déchirantes; de temps en temps leur intensité est telle, qu’elles arrachent un cri aigu a la femme , semblable a celui que jette une personne attaquée d’une pleurésie, et qui n’ose prendre sa respiration. Elle ne peut supporter les couvertures les plus légères; et le moindre toucher sur l’abdomen , la plus petite pression, lui sont insupportables, tant les douleurs qu’elle éprouve sont violentes. La bouche est sèche, et la soif ardente; une céphalalgie sur-orbitaire, des plus vives, accompagne toujours ces premiers symptômes; elle est plus intense s’il y a présence de saburre dans l’estomac. Cette circonstance, qui est assez constante dans le développement de la péritonite puerpérale, a même induit en erreur des praticiens, qui, trompés par ces apparences, ont considéré cette maladie comme une fièvre gastrique, et lui ont donné le nom de bilieuse-adynamique.

Aux douleurs vives qui se montrent pendant l'invasion de la péritonite puerpérale, succèdent la tension et le météorisme du ventre. La malade, qui ne peut garder d'autre position , reste couchée sur le dos. La respiration est courte , gênée, assez semblable à celle qui a lieu lors d'une inflammation de poitrine quelconque; les traits du visage s’altèrent , et la face devient grippée, selon l’expression du professeur Corvisart; les yeux sont animés cependant , mais couverts d’un voile. Quant aux fonctions intellectuelles, elles restent ordinairement intactes, au moins dans la péritonite simple ou bénigne ; cc n’c-st que dans les derniers momens, et lorsque la maladie doit se terminer par la mort, qu'il se mani-

feste un délire assez léger, qui cesse même quelques înstans avant que la femme ne succombe, la mort, dans cette maladie, étant ordinairement calme et tranquille.

Les urines coulent en petite quantité; elles sont rouges, et leur excrétion est ordinairement accompagnée de douleur et de cuisson. Quelquefois il y a constipation, le plus souvent diarrhée; d’aljprd les déjections alvines sont jaunes et assez consistantes; bientôt elles deviennent liquides, brunâtres, noirâtres, et d’une odeur insupportable. Des nausées , des vomissemens se manifestent dès les premiers momens de la maladie.

L’état du pouls ne doit pas être négligé : il est, comme dans toutes les phlegmasies de l’abdomen, vif, petit, concentré; quand l’inflammation est très-violente, il devient tellement fréquent, qu’a peine peut-on compter ses pulsations. S'il se développe plus tard, c’est que la péritonite s’est compliquée avec une autre maladie , et il est bien essentiel de ne point perdre de vue cette circonstance, afin de ne pas se méprendre sur le caractère principal de la péritonite.

Les lochies se suppriment le plus ordinairement; ou si elles continuent a couler, leur quantité diminue sensiblement, et leur qualité s'altère au point de devenir brunes, noires , et d’une odeur fétide et cadavéreuse. La sécrétion du lait ne se fait point, ou, si elle a déjà eu lieu, les seins s’affaissent et se lléiiissent ; quelquefois cependant ils conservent un peu de tension, et on serait tenté de croire que la sécrétion continue d’avoir lieu; mais la vive irritation qui s’est fixée sur le ventre détruit toute espérance a cet egard, et il ne faut point compter sur la possibilité de l’allaitement comme moyeu de guérison , au moins quand la péritonite présente une certaine intensité.

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Cette maladie, la plus redoutable et la plus douloureuse de toutes celles qui peuvent attaquer les femmes accouchées, se termine, dans le courant du premier ou du second septénaire, par une guérison parfaite ou parla mort. C'est une maladie aiguë dans sa marche comme dans ses effets. Il est rare qu’elle dégénère en maladie chronique, et dans cette dernière circonstance, elle entraîne „ toujours la mort de la malade. Elle se termine par la résolution, la suppuration ou la gangrène.

La première de ces terminaisons , qui est la seule heureuse, est extrêmement rare. Elle s’annonce par une diminution sensible dans tous les symptômes, par le retour des lochies et de la sécrétion laiteuse. C'est ordinairement du septième au dixième jour que la maladie est jugée, et que la femme est hors de tout danger.

Lorsque la péritonite doit se terminer par la suppuration, il se manifeste des phénomènes qui ne laissent aucun doute sur ce genre de terminaison. C’est du cinquième au septième jour qu’on peut s’en apercevoir. Les symptômes , sans aller en augmentant, conservent leur intensité cependant. Les douleurs sont un peu moins vives, il est vrai ; mais le ventre devient lourd , embarrassé , pâteux et bouffe, scion l’expression de Doublet ; le pouls se détend un peu, mais il y a de petits frissons le soir, et quelques sueurs légères, qui ne soulagent point; les urines, sans être aussi rouges, restent chargées et bourbeuses, et les déjections alvines sont abondantes et tués— félidés ; les lochies ne reparaissent point, et la sécrétion du lait reste supprimée. Dans cet état de choses, il se lait une collection de pus dans l’abdomen.

Le liquide ne s’amasse pas toujours en une masse isolée , espèce de dépôt critique, comme on en voit des exem-

pies dans les phlegmasies du tissu cellulaire sous-cutané, maïs on en trouve, le plus souvent, dans divers endroits de l'abdomen; sa fluctuation se fait rarement sentir au dehors, parce qu’il est assez ordinaire qu’il se forme des points d’adhérence , non seulement des intestins. entre eux, mais aussi de ceux-ci avec l’abdomen.

L’ouverture des cadavres des personnes mortes a la suite de la terminaison par suppuration , fait apercevoir le pus flottant dans les interstices des intestins, dont on peut ramasser des quantités assez considérables. Sa couleur jaune, son odeur assez fade quelquefois, ont fait présumera quelques praticiens que ce liquide n’était autre chose que du lait épanché: de la toutes les rêveries, toutes les suppositions dans lesquelles ils ont été entraînés. Mais la plus simple réflexion aurait dû les avertir qu’on retrouve un liquide absolument semblable dans la poitrine, a la suite de quelques inflammations de celte cavité, ou des organes qui y sont contenus, de même que dans le cerveau , a la suite de l’inflammation des méningés. 11 est donc bien démontré, non seulement par l’analogie, mais par lesexpériencesmultipliées qui ont été faites de nos jours sur cette matière, que c’est un produit de la phlegmasie de la membrane séreuse des intestins, un véritable pus, absolument semblable a celui qu’on recueille dans toutes les circonstances analogues.

La terminaison de la péritonite par gangrène est essentiellement mortelle ; elle s’annonce par la cessation subite de tous les symptômes inflammatoires; mais la prostration d^s forces est toujours la même , et les évacuations ne se rétablissent pas. Bientôt une sueur froide et gluante se répand sur toute la surface extérieure du corps, principalement sur les jambes et les cuisses; un léger délire survient , et la ma-

lade meurt avec la sécurité que donne l’espérance d’un prompt rétablissement.

On ne trouve point de pus dans l’abdomen, lorsque la péritonite s’est terminée par la gangrène; mais les intestins sont phlogosés, légèrement distendus, boursoufflés, piquetés d’une infinité de petites tacbes noirâtres, comme s'ils avaient été partiellement brûlés. L’odeur qui s’en exhale ne peut être comparée qu"a elle-même, et les médecins qui ont eu de fréquentes occasions de traiter ces maladies, savent trèsbien qu’il n’est pas nécessaire que les individus soient morts pour savoir que la gangrène existe : l’odeur en saute au nez, comme le dit le vulgaire.

Il n’est peut être pas, en médecine, de maladie dont le pronostic soit plus fâcheux que celui que l’on peut porter sur la péritonite puerpérale, et dont malheureusement les résultats se vérifient aussi souvent. C’est une maladie essentiellement mortelle , qui s’aggrave par des circonstances étrangères aux autres maladies, et qui lui sont propres, pour ainsi dire. Ce pronostic sera donc d’autant plus fâcheux, que les douleurs seront plus vives, que le tempérament de la femme, son âge, sa sensibilité, favoriseront davantage la violence des symptômes, et que ceux-ci marcheront avec plus de rapidité.

Cette maladie , se présentant sous des formes très- variées, exige nécessairement une méthode de traitement modifiée d’après les circonstances particulières dans lesquelles le médecin peut se trouver. La multiplicité des symptômes qui l’accompagnent , et les complications nombreuses qu'elle offre si souvent, en rendent le traitement tellement difficile, que nous ne pouvons donner ici que des préceptes généraux; d’ailleurs, comme on ne sait pas, au début de la ma-

ladîc, quelle pourra en être la terminaison, dans cette in« certitude, il est extrêmement embarrassant de savoir si Fou doit de suite recourir a des moyens très-actifs, ou bien si 1 on doit attendre qiie la maladie ait déjà fait quelques progrès, pour avoir des données plus certaines sur son véritable caractère, et faire alors une application plus heureuse des moyens de guérison. Mais, d’une autre part, eu temporisant ainsi, on s’exposerait a perdre un temps précieux, dont il faut profiter pour arrêter, s’il est possible, la marche rapide de la maladie, ou au moins pour la rendre moins fâcheuse dans ses suites. Ce n’est' point ici le cas de faire la médecine expectante ; nous pensons, au contraire , qu’on ne peut pas mettre trop d’activité dans les secours qu’il faut administrer; car ce sont surtout les premiers momeus qui décident du succès, si on doit en obtenir; plus tard, il ne faudrait plus y compter , la maladie a fait trop de progrès, et les moyens le plus sagement combinés n’auraient plus ni le temps ni l’énergie nécessaires pour agir efficacement.

Non-seulement le traitement de la péritonite puerpérale doit varier selon la cause de la maladie, et la nature des symptômes qui se déclarent, mais il faut encore le modifier selon l’espèce de terminaison qu’elle semble vouloir prendre. Lorsque , dans son invasion , elle ne présente pas des symptômes très-alarmans, on peut s’en tenir a des applications de compresses , trempées dans une décoction d’herbes émollientes, sur le ventre ; on donne des lavemens; on fait des iujections avec la même substance; on met la femme a la diète, et on ordonne, pour boisson habituelle, une eau de chiendent, d’orge, de veau ou de poulet. A mesure que les symptômes s’apaisent, que l’on voit les lochies reparaître, fct le lait monter aux seins, on permet quelques alimens

légers , et on revient a des boissons anti-spasmodiques, en favorisant cependant le cours des urines, des sueurs, ou des déjections alvines, si la nature prend i’une ou l’autre de ces excrétions comme moyen de résolution.

Mais si la maladie débute d’une manière vive et alarmante, que la douleur soit intense, qtie tous les symptômes, enfin, aient un caractère de gravité très-inquiétant, il faut employer de suite ou la saignée, ou les vomitifs, selon le caractère particulier de la maladie. La saignée, soit générale, soit locale, convient lorsque l’infiammation est évidente, que la douleur est très-vive, la chaleur forte et le pouls petit, concentré , mais dur et tendu. La saignée du pied vaut mieux que celle du bras; les sangsues appliquées, soit à la vulve, soit sur le ventre même, conviendraient peut-être mieux encore. La quantité doit être subordonnée a la violence de l’inflammation et de la douleur. M. Recamier, médecin de l’Hôtel - Dieu , a porté ce nombre, daus quelques circonstances, jusqu’à soixante-douze.

Si, au contraire, il y avait des symptômes de salmrre,on suivrait de préférence la méthode de Doulcet, ancien médecin de PHôtel-Dieu , qui consiste a donner quinze h dixhuit grains d’ipécacuana eu deux doses, 'a une heure ou une heure et demie de distance, et a répéter ce moyen selon la gravité et surtout l'opiniâtreté des accidens. Ces premiers moyens administrés, la méthode de traitement devient alors plus générale, mais elle est extrêmement variée. Ainsi, quand les symptômes inflammatoires persistent, on se trouvera très-bien, soit des applications d’herbes émollientes sur le ventre, si la femme peut les supporter, soit des bains tièdes généraux, que l’on pourrait réitérer selon l’urgence; les lavemens et les injections ne doivent pas être ménagés, ainsi

que les boissons délayantes, nitrées et émulsionnées. On doit moins insister sur les bains, quand il y a un état saburral très-prononcé; mais il faut surtout rappeler les évacuations. Quand la maladie tend h prendre la voie de la suppuration, il faut tout faire pour s’y opposer, en provoquant des urines abondantes, des sueurs copieuses, ou des déjections réitérées. C est dans cette circonstance que les vésicatoires peuvent offrir de grands avantages, en établissant un point d’irritation qni peut détourner l’humeur qui se trouve fixée sur les intestins, et en offrant d’ailleurs le moyen de procurer un écoulement abondant et salutaire.

Si l’on craint la gangrène, on insistera particulièrement sur les cordiaux, les antiseptiques, parmi lesquels il faut mettre au premier rang le quinquina et les acides minéraux. Les vésicatoires, qui pourraient être si favorables pour détourner une suppuration commençante , ne seraient pas , a beaucoup près, aussi salutaires dans cette dernière circonstance.

Quel que soit le mode de traitement que l’on mette en usage, et la terminaison que veuille prendre la maladie, il ne faut pas perdre de vue que le défaut de sécrétion du lait est une des circonstances les plus fâcheuses dans la péritonite, et qu’il faut tout faire pour la rétablir, en présentant a plusieurs reprises l’enfant aux seins. Une première tentative ne réussit point; il faut y revenir, et n’abandonner ce moyen qu’a la dernière extrémité. Si l’enfant est mort en naissant, il faut le faire remplacer par un autre enfant, par une personne plus âgée, ou par un jeune chien. On ne doit point craindre qu’il survienne une irritation spéciale aux seins, et même des dépôts ; un pareil accident, loin d’augmenter le danger de la maladie, en a été quelquefois le moyen do