FISTULES

surtout lorsque ces ouvertures sont la suite de l'oblitération de ces conduits , sont les circonstances à la suite desquelles on voit le plus souvent les fistules se manifester.

Une fistule emploie toujours un certain temps pour s'établir ; M. Dupuytren , qui le premier a bien fait connaître le mécanisme de la formation des trajets fistuleux et leur organisation , rattache leur histoire à deux époques distinctes.

Les phénomènes qui caractérisent la première époque sont différens , selon que la maladie est la suite d'une plaie faite à un canal excréteur, ou selon qu'elle s'établit spontanément , soit sur un canal excréteur, soit dans toute autre partie. Dans le premier cas, en effet , les substances qui parcourent le conduit ouvert, s'épanchent immédiatement par la plaie , en suivant la route nouvelle qne leur a tracée l'instrument vulnérant. Dans le second cas, la maladie commence toujours par un abcès, à l'ouverture duquel il s'écoule au dehors une plus ou moins grande quantité de pus de nature variable , pur quand la maladie provient de quelque carie ou de quelque phlegmon, et mêle avec des matières diverses dans les cas où elle provient de la perforation spontanée d'un conduit quelconque. Lorsque le foyer est voisin de la peau , l'ouverture par laquelle le pus se fait jour à l'extérieur, communique directement dans sa cavité , et le trajet parcouru par ce liquide n'a qu'une longueur égale à l'épaisseur de la paroi du foyer qu'il traverse. Quand au contraire le foyer primitif a un siège profond, alors le pus fuse en suivant ordinairement les interstices celluleux des organes; il vient après un trajet plus ou moins long soulever la peau , et la perfore , après avoir déterminé dans toutes les parties qu'il traverse une inflammation proportionnée aux qualités irritantes des matières qui peuvent être mêlées avec lui. Dans quelques cas, la fusée principale se divise en plusieurs embranchemens, qui viennent s'ouvrir séparément à la surface du corps , en produisant les mêmes accidens. Tels sont les phénomènes qui caractérisent la première

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époque. Pendant la seconde, si le foyer es£ placé sous la peau ou à peu de distance , son étendue diminue, et l'ouverture par laquelle il communique directement à l'extérieur se rétrécit, mais elle ne disparaît pas complètement, parce qu'elle reste entretenue par le passage continuel des matières , et que ses bords se cicatrisent isolément , lorsque l'inflammation première est dissipée. Mais c'est surtout quand le foyer est placé à une grande profondeur , que la partie devient le siège de phénomènes trèsremarquables. L'inflammation d'abord très-vive , se calme sans disparaître entièrement; il s'organise dans toute l'étendue du trajet insolite parcouru par les matières nouvellement formées ou échappées de leurs voies naturelles, un canal qui s'isole peu à peu des parties environnantes et prend les caractères d'un canal excréteur , simple à son origine , et ordinairement aussi à sa terminaison, mais quelquefois divisé en plusieurs branches , qui toutes viennent s'ouvrir à la peau. Ce canal est plus ou moins droit, quelquefois flexueux ; sa surface interne est tapissée par une membrane analogue aux membranes muqueuses ordinaires , par la nature du fluide qu'elle fournit, et par la difficulté que l'on éprouve à faire adhérer ses parois entre elles , mais qui en diffère , en ce qu'elle ne contient point , d'une manière évidente au moins , de follicules mucipares. Quand la maladie est fort ancienne , et que l'inflammation est peu considérable , on trouve même au-dessous de cette membrane une couche de tissu cellulaire , analogue au tissu cellulaire sousmuqueux , lequel permet de la détacher des parties environnantes; mais quand les matières qui parcourent le conduit accidentel sont très- irritantes, cette couche ne se forme pas ; le tissu cellulaire et le tissu des organes ambians, pris d'une inflammation chronique , passent à l'état d'induration blanche, et forment des masses d'engorgement plus ou moins volumineuses et dures, auxquelles on a donné le nom de callosités, et qui sont traversées par l'orifice ou par les orifices du conduit accidentel.

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En même-temps que ces changemens ont lieu clans la longueur du trajet iistuleux , il s'en fait d'autres non moins remarquables à ses deux extrémités. Celle qui correspond au loyer primitif, et que l'on nomme extrémité d'origine, se resserre, mais elle reste plus évasée que le canal lui-même, et elle se tapisse comme lui d'une membrane de nature muqueuse ; l'extrémité opposée , ou l'extrémité de déebarge se rétrécit, s'arrondit, et prend bientôt l'apparence d'une fongosité d'un rouge plus ou moins vif, percée à son centre d'une ouverture étroite et souvent difficile à apercevoir , toujours moins large que le canal auquel elle sert d'orifice, et par laquelle il sort une quantité de pus pur ou mêlé à diverses matières, tout-à-fait disproportionnée à sa grandeur apparente. Les conduits fistuleux qui ne fournissent que du pus sont ceux dont l'extrémité d'origine correspond à un foyer formé dans le tissu cellulaire ou appuyé sur quelque organe plein : on les a nommées fistules incomplètes ou borgnes. On a nommé fistules complètes au contraire, celles qui ont pour caractères de fournir avec du pus quelques matières ordinairement contenues dans des réservoirs ou dans des canaux , et de correspondre par leur extrémité d'origine à une perforation de ces réservoirs ou de ces canaux.

Une fois établis , les conduits accidentels sont en général peu douloureux ; on peut même les sonder dans toute leur longueur sans provoquer de vives douleurs ; mais dans quelques cas, lorsque surtout les matières qui les parcourent sont trèsirritantes , ils sont sujets à s'euflammer âe temps à autre : alors ils deviennent le siège d'un gonflement assez considérable , auquel participent les parties environnantes , et d'une sensibilité très-vive ; souvent le résultat de ces inflammations consécutive: est la formation de nouveaux embranebemens qui partent à une hauteur plus ou moins considérable du conduit principal , et viennent s'ouvrir à la même surface , à une distance variable de l'orifice primitif. C'est même de cette manière que se forment le plus ordinairement les conduits secondaires , et c'est princi-