DES DILATATIONS EU GÉNÉRAL

Nous les partagerons cependant en quatre ordres , savoir : les Dilatations simples , les Tumeurs êrectiles, les Varices et les Anévrjsmes.

ORDRE PREMIER

Des dilations simples en général.

Les dilatations simples sont celles qui ne sont accompagnées d'aucun autre état morbide de l'organe qu'elles affectent. Presque toujours elles sont le symptôme d'une autre maladie ; une distension mécanique en est la cause ordinaire; elles ne produisent que des symptômes obscurs ; enfin ce n'est presque jamais contre elles qu'il faut diriger les moyens thérapeutiques. A la rigueur, on ne devrait pas leur consacrer de description particulière dans les traités de pathologie ; ce ne sont vraiment pas des maladies. Nous les aurions fait disparaître de cet ouvrage , si nous n'avions craint qu'on n'y vit une omission. Nous n'aurons au reste que peu de mots à en dire.

De la dilatation de la pupille.

La dilatation de la pupille n'est jamais qu'un symptôme ; elle accompagne toutes les affections cérébrales dans lesquelles les symptômes de compression l'emportent sur ceux d'excitation , et on la voit alterner avec la contraction dans le coui's de la même maladie , suivant que les uns ou les autres de ces symptômes prédominent. Aussi les séme'iologistes ont-ils toujours été fort embarrassés pour en apprécier la valeur comme siyne dans les maladies du cerveau et de ses enveloppes, et on a vu tont récemment des médecins de mérite discuter la question de savoir si , dans les empoisonnemens par l'opium, la pupille est dilatée ou contractée , et apporter des faits à l'appui des deux opinions. Il est évident que l'opium peut déterminer les deux effets, suivant le degré d'excitation qu'il produit sur

l'encéphale ; il doit y avoir dilatation de la pupille s'd provoque la stupeur des facultés intellectuelles et des mouvemens , et contraction au contraire, s'il excite l'insomnie et d'autres phénomènes d'exaltation de la sensibilité.

La dilatation de la pupille est aussi un symptôme qui accompagne la paralysie de la rétine et celle de l'iris lui-même ; elle est encore , ainsi que nous l'avons déjà vu, un des signes assez ordinaires de la présence des vers dans le tube intestinal. On peut la produire à volonté, en appliquant de l'extrait de belladone sur le globe de l'œil; quelques individus ont employé ce moyen pour se faire exempter de la conscription ; on y a recours en chirurgie avant l'opération de la cataracte. (Voyez ce mot. )

De la dilatation du sac lacrymal.

Le sac lacrymal se dilate et forme une tumeur au-dessous de l'angle interne de l'œil, lorsque les larmes s'y accumulent, faute de trouver un facile écoulement par le canal nasal. Les auteurs décrivent cette affection sous le nom de tumeur lacrymale ; mais ce n'est évidemment qu'un symptôme ; la maladie consiste dans l'occlusion du canal nasal , et ne tarde point à produire une fistule : nous renvoyons par conséquent à ces mots. De la dilatation du conduit auditif.

M. Itard est le premier médecin qui ait appelé l'attention sur l'élargissement morbide du conduit auditif; il a vu cette dilatation portée à un tel point, qu'on pouvait introduire le petit doigt jusqu'à la membrane du tympan; cette membrane ellemême était agrandie et présentait presque le double de son étendue naturelle. On n'observe guère cette affection que chez les vieillards ; cependant , le savant médecin que nous venons de nommer en a vu un exemple chez un militaire âgé de moins de quarante ans , et a été consulté pour un enfant qui en était atteint (i). Elle s'accompagne toujours de surdité; en est-elle la cause, ou bien est-elle seulement l'indice d'une dé-

(i) Traité des maladies de Voreille , etc., tom. I""-, pag. 35a-

DILATATION DES BKOKCHES. 5

formation générale de tout l'organe auditif ? M Itard penche vers la dernière opinion , et s'appuie sur ce qu'en ramenant le conduit auditif à son diamètre naturel par l'introduction d'un tube métallique, il n'a obtenu aucune diminution de la surdité.

De la dilatation du conduit de Sténon.

Ce conduit ne se dilate que lorsqu'un obstacle quelconque s'oppose à l'excrétion de la salive dans la bouche, et c'est toujours au-dessus de l'obstacle que la dilatation a lieu ;. il en résulte une tumeur salivaire qui ne tarde pas à s'enflammer, à s'ouvrir, età donner lieu à une fistule salivaire. (Voyez.ee mot.)

De la dilatation des bronches.

Laennec a le premier signalé la dilatation des bronches (i) comme un état, morbide particulier; elle s'offre à l'observation sous trois formes principales : ou bien un ou plusieurs tuyaux bronchiques sont dilatés uniformément dans toute leur étendue , ou bien la dilatation ne porte que sur un point de l'étendue d'un de ces conduits et forme un renflement qui comprime autour de lui le tissu pulmonaire et dont l'intérieur forme une cavité accidentelle , ou , enfin , un même tuyau bronchique présente une série d'étranglemens et de renfle mens successifs. Ces trois variétés de dilatation peuvent avoir lieu avec l'épaisissement ou avec l'amincissement des parois des bronches. Le premi - cas est le plus fréquent, et l'on trouve le plus ordinairement les parois des bronches qui sont affectées de dilatation, augmentées en même temps d'épaisseur 3 la membrane muqueuse est alors plus consistante et plus dense que dans l'état normal, suivant MM. Andral etLerminier (2) ; plus molle et facile à enlever avec le dos du scalpel , d'après Laennec (3) ; la membrane fibreuse qui récouvre la

(1) Auscultation médiate, 1™ édition.

(1) Clinique médicale , tora. II , pag. 3u.

(3) Traité de l'auscultation médiate, a« édition, tom. I, p 208

muqueuse est dure et résistante, très-dense , et le tissu cartilagineux y est plus apparent que dans l'état sain. L'amincissement des parois dilatées s'observe principalement dans la troisième variété de la dilatation. Dans tous les cas, la membrane, muqueuse est d'un rouge plus ou moins foncé.

La dilatation des bronches ne nous paraît , comme à MM. Andral et Lerminier , qu'un des effets de la bronchite chronique ; mais telle ne paraît pas être l'opinion de Laennec. Ce médecin dit bien, il est vrai, que cette affection ne se rencontre guère que chez des sujets attaqués de catarrhes muqueux chroniques , mais il en attribue la formation au séjour des crachats ; explication qui ne nous paraît pas heureuse. Nous regardons l'inflammation comme la cause première de cette dilatation, et voici comment nous en concevons la production. L'inflammation , en diminuant la cohésion des tuyaux bronchiques qu'elle occupe , affaiblit leur résistance , et pendant les quintes et les secousses de la toux, ils cèdent à l' effort que l'air momentanément emprisonné et poussé avec force exerce sur leurs parois, et finissent à la longue par acquérir un diamètre plus considérable. Si la dilatation s'opère lentement, ce qui doit être le cas le plus ordinaire, la bronche opposant encore quelque résistance à l'effort de l'air , acquiert plus d'épaisseur dans ses parois , comme tout organe forcé à une action plus forte que dans l'état normal. Si , au contraire, la dilatation est rapide, les parois de la bronche dilatée s'amincissent, parce que leur extension est promptement portée au-delà de celle que comporte leur élasticité naturelle. Enfin, suivant que l'inflammation occupe uniformément toute une bronche, qu'elle se borne à un point de son étendue , ou qu'elle siège dans plusieurs points séparés , la dilatation est uniforme , circonscrite , ou multiloculaire.

Cette affection s'observe quelquefois chez les enfans à la suite de la coqueluche ; elle n'est pas très-rare chez les viellards. Il n'est pas toujours facile de la distinguer, pendant la vie, de la phthisie

DILATATION DE l'kSTOMAC. "J

pulmonaire , car, comme dans cette dernière maladie , elle offre fréquemment la pectoriloquie , le râle muqueux à grosses bulles, et la respiration caverneuse , qui indiquent l'existence d'une excavation tuberculeuse. Cependant , si le malade sur lequel on observe ces signes d'une excavation pulmonaire, n'éprouve pas de fréquence du pouls, de chaleur de la peau , de soif, de sueurs nocturnes bornées à la tête et à la poitrine , s'il ne maigrit pas , si ses forces diminuent à peine , si sa respiration est peu gênée , on peut être certain qu'il ne porte pas d'excavation tuberculeuse , et que par conséquent il n'est atteint que de simple dilatation des bronches ; mais s'il offre quelques-uns de ces symptômes, la maladie ne peut plus être facilement distinguée de la phthisie tuberculeuse. Ces cas sont heureusement fort rares, et l'erreur ne pourrait pas d'ailleurs être préjudiciable au malade.

Les autres signes de la dilatation des bronches, sont ceux du catarrhe chronique qui l'accompagnent constamment; ce sont des crachats muqueux ou puriformes, inodores ou fétides , variables en quantité , les différens râles, etc. ; il faudra donc toujours une grande habitude pour diagnostiquer cette affection. Mais , en supposant que le diagnostic en devînt facile , quelle utilité en retirerait-on pour le malade? Le traitement cesseraitil d'être celui du catarrhe chronique? Quelles modifications faudrait-il lui faire subir ? Le temps seul peut apporter une réponse à ces questions. C'est dans ce cas, peut-être, quej comme le pensait Laennec, les toniques amers et aromatiques , et surtout les balsamiques , pourraient être de quelque utilité.

De la dilatation de l'estomac.

La dilatation de l'estomac est toujours l'effet de l'accumula- Uon des substances alimentaires dans sa cavité , soit que le séjour prolongé de ces substances dépende d'un rétrécissement plu« ou moins considérable de l'orifice pyloiique; soit qu'il résulte

d'un état d'asthénie de tout l'organe , qui ne peut réagir poulies expulser ; dans les deux cas , la dilatation n'est donc qu'uu symptôme. Les deux observations les plus intéressantes que nous connaissions sur cette affection , sont, celle que rapporte Rivière d'après Antoine Jodon, et qui a pour objet un estomac qui contenait environ quarante-cinq livres de liquide , et celle que M. Chaussier a insérée dans les Bulletins de la Société médicale d'émulation, cahier de septembre 1825 , et dont le sujet est un estomac occupant toute la cavité abdominale. On trouve quelquefois l'estomac dilaté sur les cadavres des individus qui ont été , ce qu'on appelle , de gros mangeurs ; mais il est plus ordinaire alors de le trouver en quelque sorte hypertrophié ou trèsmusculeux.

Cet état morbide ne peut dans aucun cas devenir l'objet d'une indication spéciale ; c'est toujours contre la maladie du pylore qui cause son rétrécissement , ou contre l'asthénie de l'estomac (voyez ce mot) , qu'il faut diriger les moyens thérapeutiques; il n'est d'ailleurs pas facile de l'econnaître cette dilatation par l'exploration de l'abdomen ; dans le cas rapporté par Rivière , la maladie a d'abord simulé une grossesse , et ensuite une hydro— pysie. La percussion médiate, à l'aide du pleximètre deM.Piorry, en faisant entendre, soit le son clair qui indique la présence des gaz, soit Le son métallique, indice de l'existence d'un liquide avec des gaz , et en faisant percevoir ces bruits depuis la région de l'estomac jusqu'à une certaine distance dans l'abdomen , ce qui indiquerait que le point de départ n'en peut être que dans cet organe , éclairerait probablement le diagnostic.

De la dilution des intestins.

Tout ce que nous venons de dire sur la dilatation Pestomae est applicable à celle des intestins ; il en est à peu près de même de celles de la vésicule biliaire, des uretères, etc. , qui reconnaissent toujours pour cause un obstacle quelconque à l'écoulement de la bile , de l'urine , etc.

TUMEURS ERECTILES. 9

De la dilatation des vaisseaux lymphatiques.

Les vaisseaux lymphatiques sont susceptibles de dilatations analogues à celles qui sont connues dans les veines sous le nom de varices : aussi ces dilatations ont-elles été nommées par quelques auteurs varices des vaisseaux lymphatiques ; elles sont toujours produites par des obstacles mécaniques qui s'opposent au libre cours de la lymphe. Il arrive quelquefois que la dilatation est circonscrite et forme une tumeur arrondie , la maladie est alors désignée par le nom de tumeur lymphatique. Suivant Meckel (i) , les dilatations partielles des lymphatiques , qui surviennent entre deux paires de valvules, et qui sont accompagnées de l'oblitération des vaisseaux, peuvent donner lieu à la formation d'une espèce d'hydatides. Il est peut-être sans exemple que la distension ait été portée dans une varice ou une tumeur lymphatique au point de produire la déchirure du vaisseau. La compression est le seul moyen qu'il y ait à employer contre cette maladie ; mais ce moyen n'est que palliatif , et l'on ne peut en général obtenir la guérison de la dilatation qu'eu faisant cesser l'obstacle qui s'oppose au libre cours de la lymphe .

ORDRE SECOND

TUMEURS ÉREGTILES.

Des tumeurs érectiles eu général.

On connaît sous les noms de tumeur variqueuse , anévrysme par anastomose , tumeur érectile , télangiectasie , la dilatation des vaisseaux capillaires sanguins. Congéniale ou acquise , cette maladie s'observe presque toujours à la peau, et principalement à celle de la face, les lèvres en sont très-souvent le siège > elle se développe aussi à la marge de l'anus , et constitue une variété des tumeurs hémorrhoïdalcs : ou la rencontre quelquefois dans le tissu cellulaire ; on L'a vue occuper tout un mem-

(1) Manuel rPrtnatomic , etc., tom l»r> j1ag, 2II-

10 TUMKUHS EiUClILES.

bre; Béclard l'a vue deux fois, sous un petit volume, dans le foie. (i).

La dilatation des vaisseaux capillaires s'offre à l'observation sous des aspects variés : tantôt c'est sous la forme de tumeurs rondes ou ovoïdes , à surface lisse ou inégale ou granulée, d'un rouge plus ou moins foncé, quelquefois bleuâtres, pédiculées ou à larges bases , plus ou moins volumineuses et plus ou moins bien circonscrites; tantôt elle présente une disposition analogue à la crête des gallinacées; d'autres fois enfin, la masse que forment les vaisseaux dilatés dépasse à peine le niveau de la peau , en occupe une plus ou moins grande étendue , est en général irrégulièrement circonscrite , et se fait remarquer par la coloration rouge ou violette qu'elle donne à la peau {taches de naissance). Lorsque l'on dissèque une masse de vaisseaux capillaires affectés de cette dilatation anormale , on la trouve quelquefois entourée d'une enveloppe fibreuse mince ; son intérieur offre un aspect spongieux , qui résulte de l'entrelacement inextricable d'artérioles et de veinules, communiquant entre elles par d'innombrables anastomoses en tout semblables aux corps caverneux de la verge. Dans quelques cas, les vaisseaux capillaires veineux y sont plus dilatés que les artériels, et l'on peut facilement injecter la tumeur par les veines voisines , tandis que cela est difficile par les artères; d'autres fois le coutraite a lieu. Enfin, quelques-unes de ces tumeurs sont formées par l'agglomération d'espèces de vésicules noirâtres suspendues à autant de rameaux artériels , qui tous se réunissent à un tronc commun , de sorte que la tumeur étant complètement séparée des parties voisines, et suspendue par l'artère qui la nourrit, ressemble assez bien pour la forme et même pouria couleur , à une grappe de raisins noirs.

Cette affection n'offre en général aucun autre symptôme que ceux que fournit la simple vue ; cependant la partie qu'elle

(ij Dictionnaire de Médecine , loui. VIII , png. i!\o.

DES TUMEUHS ÉRECTILES EX GÉnÉUAE. ! !

occupe, ou plutôt la masse ou la tumeur qu'elle forme est quelquefois le siège d'un bruissement, d'une vibration, et même parfois de pulsations, qui augmentent et deviennent surtout bien sensibles lorsqu'une cause quelconque vient accélérer la circulation ; elle se gonfle alors comme par une sorte d'érection, et devient une couleur rouge plus vive. C'est surtout lorsque l'élément artériel y prédomine que ces phénomènes s'y font remarquer ; quand , au contraire , les capillaires veineux dilatés forment la partie principale de la tumeur, elle augmente bien encore quelquefois de volume, mais c'est principalement pendant les efforts d'exprration , ou quand la partie se trouve dans une position déclive, et alors elle devient plus livide ; enfin dans les cas où ces deux élémens sont. en proportion égale , les deux ordres de phénomènes dont il vient d'être parlé se font remarquer en même temps , mais à un moindre degré. Il se manifeste rarement de la douleur et de l'augmentation de température dans les tumeurs érectiles, à moins qu'elles ne se trouvent comprises dans une inflammation développée sur les parties environnantes. Dans quelque sens qu'on les incise , il s'échappe par tous les points de la surface de la plaie un sang abondant qui s'écoule en nappe , et qu'il est fort difficile d'arrêter. Il est rare qu'elles fassent des progrès considérables , ou , si elles en font, ils sont extrêmement lents. Cependant il arrive quelquefois qu'elles s'accroissent, qu'elles envahissent les tissus voisins, acquièrent un grand développement , s'ouvrent spontanément , servent de base à des fongosités énormes qui prennent souvent le caractère carcinomateux , et qui , dans tous les cas , donnent lieu à des hémorrhagies toujours renaissantes qui entraînent ia mort des sujets. {Fongus hematodes des Anglais.)

Un grand nombre de moyens ont été employés contre les tumeurs érectiles; les principaux sont : la compression, les caustiques, la cautérisation, la ligature de la tumeur ellemême, et son extirpation.

'2 TUMEURS ÉRECTJLES.

La compression est un moyen infidèle, presque toujours difficilement supporté par les malades , souvent dangereux , parce qu'il peut enflammer la tumeur et provoquer quelquefois son accroissement , et que l'on ne doit mettre en usage que contre les tumeurs peu considérables , et qui , situées au voisinage des os, peuvent être facilement aplaties d'une manière exacte. Il en est à peu près de même de l'emploi des caustiques. La difficulté de diriger l'action de ces agens , difficulté telle , qu'on ne peut jamais répondre de ne pas attaquer des parties saines qu'il importe de ménager , ni de ne pas laisser des portions de tumeur qui peuvent reproduire la maladie , s'opposera toujours à ce qu'un chirurgien habile ait recours à ce moyen , qui sans doute pourrait réussir , mais qui est trop incertain. i

La cautérisation à l'aide du fer rouge serait un moyen bien préférable aux deux précédens , si elle n'inspirait en général aux malades une frayeur qu'on parvient difficilement à calmer; elle a d'ailleurs des désavantages sur l'emploi du bistouri , et il faut la réserver pour les cas de tumeurs très-étendues, n'intéressant la peau que superficiellement , et trop exactement confondues avec les tissus sains , pour qu'il soit possible de les extirper.

On possède assez d'exemples de guérison par la ligature des artères qui se rendent dans la partie malade , pour encourager à la pratiquer : ce moyen est d'ailleurs très-rationnel ; car, puisqu'en comprimant les vaisseaux indiqués, on voit les tumeurs érectiles diminuer de volume , devenir flasques et molles, et cesser de présenter leurs pulsations ordinaires , il paraît tout naturel d'en conclure que l'on guérira la maladie en la privant par la ligature du sang qui l'alimente , quand toutefois c'est l'élément artériel qui y prédomine ; et cependant le succès ne répond pas toujours à de si belles espérances. Pour le rendre plus certain, il faut toujours lier l'artère principale qui se distribue à la partie qui est le siège du mal; mais il faut savon

TUMEURS KRECTILES DU R*CTL'M. l3

que , dans ce cas même , la tumeur peut encore se reproduire. Quant à la ligature de la base de la tumeur elle-même , elle est sans doute très-efficace , mais elle n'est applicable qu'aux tumeurs pédiculées, superficielles et peu considérables, et il est malheureusement rare de rencontrer toutes ces conditions réunies.

L'extirpation est donc, en dernier résultat, le moyen le plus sûr de détruire les tumeurs érectiles : c'est à l'aide du bistouri qu'on la pratique ; nous ne rappellerons pas ici comment ou doit procéder à cette opération , dont les règles ont été établies à l'occasion du traitement général des productions morbides. Nous dirons seulement , que plus on fait les incisions éloignées du tissu de la tumeur, moins on rencontre de vaisseaux à lier , et moins on s'expose à voir la maladie se reproduire. En opérant trop près des limites de la tumeur, on peut l'intéresser, et il en résulte des hémorrhagies qui sont toujours difficiles à arrêter , ou bien on en laisse quelques portions, et alors le mal peut se reproduire.

Des tumeurs érectiles du rectum.

Ce que nous venons de dire des tumeurs érectiles en général , leur est applicable dans tous les points du corps où elles se présentent ; celles du rectum font seules exception , elles réclament une étude particulière sous quelques rapports.

On les connaît sous le nom générique de tumeurs hèmorrhoidales, et sous le nom spécial de marisques ; elles sont situées à la marge de l'anus , ou à la partie inférieure du rectum , saillantes au dehors lorsqu'elles sont gonflées, cachées dans le rectum quand elles ne sont pas irritées , ordinairement pédiculées, souvent pendantes , toujours ridées, pou colorées, et en général indolores.

Causes. Les causes de ces tumeurs ne sont pas toutes con-

•4 TUMEURS ÉRECÏILLS.

nues : la grossesse en est certainement une des plus efficaces ; beaucoup de femmes en sont affectées dans le cours de la gestation et les voient disparaître sans retour après l'accouchement. Les purgatifs drastiques peuvent aussi les produire ; un état de constipation habituelle, les efforts pour aller à la garde-robe , l'équitation sur des chevaux dont le trot est dur , les alimens irritans , épicés , l'abus du vin , du café et des liqueurs alcooliques, l'habitude d'être continuellement assis, les veilles, les passions tristes, la colère, sont également placés au nombre de leurs causes. On croit avoir remarqué que les individus bruns, secs, chez lesquels le système veineux est très-développé, en sont plus fréquemment affectés que les autres.

Symptômes, etc. En général, l'état des tumeurs qui nous occupent, est celui que nous avons décrit ci-dessus en traçant leurs caractères, c'est-à-dire qu'elles sont flasques, peu colorées et indolores. Mais, lorsqu'elles viennent à être irritées, soit par le passage ou l'accumulation de matières slercorales trop dures , soit par l'état de grossesse , ou par les excès de liqueurs spiritueuses, ou par toute autre cause, elles se gonflent, s'enflamment, prennent une couleur rouge tirant sur le brun , et forment un bourrelet plus ou moins considérable autour de l'anus, où elles représentent une masse mamelonnée , partagée çà et là par des sillons plus ou moins profonds , et ordinairement étranglée à sa base par le sphincter de l'anus; alors elles sont excessivement douloureuses , le moindre contact , le plus léger mouvement même , suffisent pour réveiller les douleurs ; elles saignent facilement , mais peu ; le malade est constipé, il perd l'appétit, éprouve de la soif et de la chaleur, et son pouls s'accélère ; quelquefois l'inflammation s'étend à la vessie, à l'utérus, et les symptômes de ces phlegmasus viennent s'ajouter aux précédens. Après plusieurs récidives de cet ensemble de phénomènes inflammatoires, il arrive quelquefois, au bout d'un temps plus ou moins long , que ces

TUMKURS KRF.CTILE5 DU RFCTUM. l5

tumeurs érectiles conservent un volume très-considérable , deviennent le siège de douleurs vives et lancinantes, s'ulcèrent profondément, dégénèrent en squirrhes et en cancers ( voyez ces mots ) , et fournissent des hémorrhagies abondantes et répétées, qui jettent les malades dans l'épuisement.

Traitement. 11 n'y a jamais rien à faire contre les tumeurs ^rectiles du rectum , tant qu'elles ne sont pas irritées ; mais elles réclament un traitement aussitôt qu'elles deviennent le siège des phénomènes de congestion et d'inflammation que nous avons fait connaître. Quand ces accidens ne font que de naître, et qu'ils sont encore peu considérables, on parvient souvent à les faire cesser , en graissant les tumeurs avec un peu d'onguent populéum , de pommade composée de cerfeuil haché et de beurre , d'axonge dans laquelle on a fait bouillir des feuilles de pavot, de belladone , de morelle , de jusquiame , ou d'une pommade dans laquelle on incorpore du deutoxide de plomb , ou en les exposant à la vapeur de décoctions émollientes ou narcocotiques ( celle de cerfeuil est la plus employée ). Il faut toujours avoir le soin , en employant ces moyens , de faire rentrer les tumeurs dans le rectum , afin d'éviter que l'étranglement qu'elles éprouvent déjà , ou qu'elles ne tarderont pas d'éprouver de la part du sphincter du rectum , n'augmente leur inflammation. Une compression graduelle et légère suffit ordinairement pour cela ; c'est le malade qui l'exécute lui-même avec un ou deux doigts mouillés de salive.

Mais lorsque les tumeurs hémorrhoïdales forment une masse considérable au dehors de l'anus, qu'elles sont très-enflammées , et que les moyens précédens ont été infructueux ( car il faut toujours commencer par les essayer) , il faut avoir recours à des moyens plus puissans. On devra donc pratiquer une saignée du bras si le sujet est pléthorique ou la réaction vive , appliquer des sangsues à peu de distance de la marge de l'anus ou sur les tumeurs elles-mêmes, prescrire une diète sévère , des

1$ TU M Kt) liS IÎRIXTILES.

J>ains, des demi-bains et des cataplasmes émolhens et narcotiques , et des boissons délayantes ou une tisane rendue légèrement laxative par l'addition de quelques gros d'un sel purgatif quelconque. On doit avoir la précaution de ne pas employer les bains et les cataplasmes trop ebauds , car la cbaleur augmente souvent le gonflement , avec lui l'étranglement , et par suite les souffrances du malade et la gravité du mal. Lorsqu'on est parvenu , à l'aide de ces moyens , à diminuer les accidens inflammatoires , on procède à la réduction de la masse , et on la maintient réduite par le moyen d'un tampon de ebarpie fortement appliqué sur l'anus. Au bout de quelques jours, on eberebe à obtenir la disparition complète des tumeurs , en les comprimant avec un cylindre creux , de buis , d'ivoire ou de caoutebouc, introduit dans le rectum et porté pendant quelque temps ; ce moyen a quelquefois réussi.

Les masses bémorrboidales deviennent quelquefois irréductibles; elles gênent alors considérablement le malade pour s'asseoir , mareber et aller à la garde-robe ; elles ne tardent pas à donner lieu à un suintement plus ou moins considérable, plus ou moins fétide ; plus tard elles deviennent le siège de douleurs vives et lancinantes ; il s'y forme des noyaux squirrbeux et des ulcérations profondes , la dégénérescence cancéreuse s'en empare , elles fournissent des bémorrbagies abondantes et répétées , et le malade , épuisé par les souffrances , les pertes de sang, le suintement des ulcères et les tumeui-s , est menacé de périr, si l'on n'y porte remède. Il faut donc entreprendre de le débarrasser de son mal. Quatre moyens sont à la disposition du cbirurgien pour y parvenir , ce sont : la ligature, les caustiques, la rescision et l'excfsion.

La ligature ne peut être appliquée avec quelque espérance de succès que lorsque les tumeurs bémorrboidales sont pédiculées et que leur pédicule est étroit ; et encore n'est-il pas prudent de comprendre toute la masse de ces tumeurs dans une seule et même ligature, il vaut mieux h séparer en plusieurs

TUMEURS ÉUECT1LES DU IIECTUM. | H

faisceaux que l'on étreint séparément et successivement. Ce moyen n'expose pas aux hémorrhagies , mais il a l'inconvénient d'être lent dans son action , très-douloureux , et de donner quelquefois lieu à des accidens inflammatoires qui se propagent au loin et sont accompagnés de nausées , de hoquets et de vomissemens, comme dans les hernies étranglées. Aussi l'a-ton presque généralement abandonné ; on n'y a recours en général que chez les personnes pusillanimes qui redoutent l'instrument tranchant.

L'emploi des caustiques est trop infidèle et trop difficile à diriger ; pour qu'on ne doive le proscrire du traitement des tumeurs hémorrhoidales. Le feu a du moins l'avantage sur ces agens , que ses effets se bornent aux parties sur lesquelles on l'applique , et que la chute de l'eschare qui en résulte est suivie d'un dégorgement qui peut être extrêmement salutaire (i). On peut donc y avoir recours dans quelques cas , mais la rescision ou l'excision sont encore préférables.

La rescision consiste tout simplement à emporter avec le bistouri ou avec des ciseaux , la partie la plus saillante des tumeurs , après les avoir saisies avec une pince à disséquer ou avec une érigne. Le dégorgement subit, l'écoulement de sang et la suppuration qui succèdent à cette opération, entraînent souvent, mais non toujours, la disparition complète des tumeurs.

L'excision, beaucoup plus efficace, est un peu plus difficile à pratiquer. Après avoir fait coucher le malade sur le bord de son lit , on lui recommande de pousser comme pour aller à la garderobe, afin de faire saillir le plus qu'il est possible les tumeurs hémorrhoidales. Si elles sont profondes et que ce moyen ne suffise pas pour les rendre bien apparentes, on introduit dans le rectum un tampon de charpie , lié à son milieu par un double 61, et trempé dans du blanc d'œuf pour en faciliter l'entrée. En retirant ensuite ce tampon, il s'aplatit, et entraîne au-

(i) Médecine opératoire de Sabalicr; tous, HI , pag. 24'-

l8 VARICES.

devant de lui la membrane muqueuse et les tumeurs avec elle. Cela fait, on saisit les liémorrhoïdes avec une érigne ou avec une pince à disséquer, et on les emporte successivement d'un seul coup de ciseaux courbés sur leur plat , en ayant le soin de diriger les incisions parallèlement aux replis qui entourent l'ouverture inférieure du rectum, quand les tumeurshémorrhoïdales sont externes, et suivant la longueur de l'intestin lorsque les liémorrhoïdes sont internes.

Il n'est pas rare d'observer des hémorrhagies, soit internes soit externes , souvent graves et quelquefois rapidement mortelles, après la rescision ou l'excision des liémorrhoïdes. Pour remédier à cet accident, on a conseillé de placer de nouveaux tampons de charpie entre les deux fils de celui que l'on a placé avant l'opération , et de serrer fortement pour comprimer les parties d'où part le sang ; on a proposé aussi d'introduire différens corps étrangers dans le rectum : mais ces moyens sont presque toujours sans succès. M. Dupuytren les a remplacés tous avec le plus grand avantage par la cautérisation , qu'il pratique immédiatement après l'excision de chaque tumeur hémorrhoïdale , avec un cautère olivaire chauffé à blanc.

ORDRE TROISIÈME

Des varices en général.

La dilatation des veines est connue sous le nom de phïébectasie ( Alibert , Breschet , Briquet ) , et plus encore sous celui de varice. Cette maladie consiste, dans une dilatation permanente des veines, se présentant le plus ordinairement sous l'aspect de cordons bleuâtres ou de couleur bronzée , dépressibles , quelquefois droits , mais plus fréquemment sinueux, flexueux, noueux , presque toujours indolens , augmentant dans les efforts et la position verticale , diminuant et disparaissant même quelquefois entièrement par la cempres-

DES VARICES EN GENIiKAL. icj

sion et la position horizontale. Quelquefois plusieurs veines ainsi dilatées sont rassemblées dans un petit espace et repliées plusieurs fois sur elles-mêmes; il en résulte alors des tumeurs qui ressemblent assez bien à des masses de sangsues entrelacées ; on les nomme tumeurs variqueuses. Dans quelques cas la dilatation est partielle et forme de distance en distance sur le trajet des veines , des bosselures arrondies , circonscrites , rarement colorées, et facilement dépressibles , ce sont les renflemens variqueux. Enfin, M. Briquet (i) place encore au nombre des varices « un simple développement des petites veines , qui sont très-nombreuses , élargies, ramifiées à l'infini , devenues trèssuperficielles, presque sous-épidermiques , colorant la peau en violet ou en rouge vif. »

Les varices affectent bien plus fréquemment les veines souscutanées que les profondes. Voici, dans l'ordre de leur plus grande fréquence , les veines sur lesquelles on les observe ordinairement (Briquet): i° aux saphènes internes, puis aux externes ; 2° aux veines du bassin et au plexus veineux qui entoure la vessie , l'utérus, le vagin , le rectum ; 3U aux veines du cordon testiculaire , du scrotum , des grandes lèvres ; 4° aux veines sous-cutanées de la portion sous-ombibcale de l'abdomen, au tronc de la crurale, au pli de l'aîne ; 5° aux veines superficielles du cou et des membres supérieurs ; 6° aux veines des lèvres , du derme chevelu , des côtés du thorax , des lombes , à la veine cave inférieure ou à ses divisions ; ces dernières dilatations sont extrêmement rares.

M. Briquet, qui le premier s'est occupé de l'anatomie pathologique des varices, partage en trois genres les altérations propres aux veines dilatées. Dans le premier , il place les dilatations simples des veines sans épaississement de leurs parois ; dans le second , les dilatations uniformes avec épaississement , et dans le troisième , les dilatations inégales avec épaississe-

(i) Mémoire sur la uhiébectasie. (Archives générales de médecine. )

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ment ou amincissement. La première altération est le résultat mécanique d'un obstacle au cours du sang veineux , la seconde est un véritable état d'hypertrophie des veines , et la troisième paraît être due à leur inflammation chronique. Il faudra donc un jour voir trois états morbides différons dans ce que l'on a confondu jusqu'à ce jour sous le nom de varices.

Dans la dilatation simple avec amincissement, l'organisation du tissu des veines n'est pas altérée , il paraît seulement plus condensé , plus sec ; si on les ouvre sur le vivant , elles se vident du sang qu'elles contiennent , reviennent sur elles-mêmes, et reprennent leur calibre normal ; mais sur le cadavre , elles ne se rétractent pas , elles s'affaissent et s'aplatissent après l'évacuation du sang. Lorsqu'au contraire la dilatation existe avec épaississement , les veines restent béantes quand on les coupe en travers , leurs parois sont épaisses , solides , dures , ordinairement grisâtres; leur surface interne est sillonnée de rides longitudinales, très-régulières , fort nombreuses et très-prononcées , formées par la membrane interne. La membrane moyenne est quelquefois rouge et comme charnue , mais le plus souvent grisâtre , et c'est elle qui est évidemment et exclusivement le siège de l'hypertrophie. Enfin , dans la troisième espèce de dilatation, quand les veines sont peu sinueuses, elles sont fusif or mes , se renflent et se rétrécissent insensiblement , les plis longitudinaux de la membrane interne sont plus ou moins obliques, les parois de la veine examinées à contre-jour n'ont plus une épaisseur uniforme, la membrane moyenne est amincie et presque nulle dans certains points. Quand au contraire les sinuosités veineuses existent, le vaisseau est aminci de chaque côté , de manière à former deux bandes longitudinales transparentes, sur le trajet desquelles on remarque de petits enfoncemens ou godets, séparés par des lignes rentrantes, sadlantes et transversales comme dans les gros intestins , etc.; ces désordres sont d'autant plus prononcés que la maladie est plus ancienne. JNous renvoyons pour plus de détails à l'intéressant mé-

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moire de M. Briquet , auquel nous avons emprunté tout ce qui précède sur Fanatomie pathologique des varices.

Le tempérament lymphatique prédispose à une phlébectasie presque générale, tandis que la phlébectasie partielle s'observe principalement chez les individus musculeux , chez ceux de haute stature, et chez les gens actifs et dont la circulation est énergique. On ne la voit jamais chez les enfans ; c'est chez les individus de trente à quarante ans surtout qu'elle se manifeste ; les hommes y sont plus exposés que les femmes. Toutes les professions qui obligent à des marches forcées, à une station prolongée, à travailler les jambes dans l'eau, contribuent puissamment à laproduction de cette maladie.

On a presque généralement regardé jusqu'à ces derniers temps la dilatation des veines comme un effet de leur faiblesse , mais cela n'est vrai que pour un certain nombre de cas. Il est certain que tout ce qui porte obstacle à la circulation veineuse, comme la grossesse , les ligatures autour des membres, etc., peut devenir cause de varices ; mais on les voit bien plus fréquemment survenir dans des circonstances qui tendent à prouver qu'elles sont produites par un travail véritablement actif. Ainsi , on les voit se développer autour des vieux ulcères , des masses squirrheuses ou cancéreuses, des tumeurs scrophuleuses, des tumeurs blanches , après la cessation des règles ou à l'occasion de leur suppression subite, autour des mamelles pendant l'allaitement, dans les parois des cavités qui sont le siège d'une hydropisie , etc. ; enfin, on les a vues se manifester après une suppression de l'écoulement menstruel, et suppléer périodiquement à cet écoulement en se rompant tous les mois; et dans d'autres circonstances , on a vu leur développement précéder la guérison de plusieurs phlegmasies. Aussi Béclard regardait-il la phlébectasie comme l'effet d'une irritation du système veineux. M. Briquet nous semble avoir mis cette opinion hors de doute.

Eu indiquant les trois formes principales sous lesquelles sepré-

sente la dilatation des veines , nous en avons fait connaître les symptômes essentiels ; il ne nous reste donc qu'à en exposer le mode de développement. Dans les premiers temps, les veines sont seulement gonflées, uniformément remplies , et on y remarque des nodosités qui correspondent probablement à chaque valvule ; les vaisseaux sont tendus, les parties voisines plus chaudes, et la circulation y paraît actiyée. ( Briquet.) Tout cela disparaît par le repos, etse reproduit par la marche. Par la répétition de ces distensions des veines , elles s'élargissent peu à peu , deviennent ilexueuses , puis sinueuses ; les sinuosités se rapprochent, et les veines d'abord peu mobiles deviennent roulantes sous la peau. Si la phiébectasie est peu considérable , elle ne cause aucune incommodité ; mais lorsqu'elle est parvenue à un certain dégré, elle s'accompagne souvent, après une marche forcée, lorsqu'elle existe aux jambes et aux cuisses , d'un sentiment de tension douloureuse dans les veines dilatées ; et quand elle est très- considérable, elle détermine de l'engourdissement dans les membres qu'elle occupe , parfois de l'œdème , et même l'impossibilité de marcher ; enfin , dans le plus haut degré , le tissu cellulaire qui entoure les veines dilatées s'endurcit , il forme des sillons profonds , des saillies inégales en forme de chapelet , et les jambes enflent le soir et sont tendues , chaudes et douloureuses. ( Briquet. ) Chez les individus qui fatiguent beaucoup , la peau devient dure , le tissu cellulaire lardacé , le membre froid, dur, pâteux et pesant.

Les accidens de la phiébectasie sont la phlébite , la perforation des veines variqueuses , la rupture , et la formation d'ulcères sur les pariies qu'elles affectent.

Cette maladie se guérit quelquefois spontanément , soit par les progrès de l'âge , car elle diminue dans la vieillesse , soit par l'inflammation des veines affectées. D'autres fois , elle fait des progrès continuels , et peut entraîner la perte du membre par les altérations qui en sont la suite ; mais dans le plus grand nombre des cas , elle reste à peu près stationnai re , et constitue plutôt une incommodité qu'une maladie.

DES VARICliS EN GÉNÉRAL. ?.?>

Plusieurs moyens ont été proposés et mis en usage contre les varices. Les principaux sont la cautérisation, l'excision, laligature, l'incision, les astringens et la compression. La cautérisation est aujourd'hui généralement abandonnée ; l'excision ou l'extirpation n'est employée que dans les cas rares où il existe une tumeur variqueuse circonscrite , alimentée par trop de vaisseaux pour qu'on puisse les lier tous , et trop grosse pour pouvoir être seulement incisée ; nous ne nous arrêterons donc quelques instans que sur les quatre autres procédés.

La ligature se pratique à la partie supérieure de la veine dilatée , et dans le lieu où elle est le plus superficielle et unique. Ses effets sont d'empêcher le sang de continuer à circuler par cette veine , et de le forcer à prendre la voie des veines voisines ; l'oblitération de la veine variqueuse par l'épaississement de ses parois en est la conséquence. On la pratique en passant un fil ciré autour du vaisseau , après l'avoir mis à découvert par une petite incision , et tantôt on la l'ait suivre ou précéder de la section transversale de la veine audessus du fil , tantôt on se. borne à la seule ligature. Celle opération est peu douloureuse ; elle est d'abord suivie d'une inflammation locale légère, d'un peu de suppuration , d'une sorte de bouillonnement qui se fait sentir depuis la partie in-^ férieure de la veine variqueuse jusqu'au fil, d'une distension de cette veine résultant de l'effort que le sang fait pour remonter. Mais au bout de quelques jours, les varices diminuent de volume ; du sixième au dixième ou au quatorzième la ligature tombe , la plaie se cicatrise ; un mois après l'opération , les veines sont petites, dures , solides , elles contiennent encore du coagulum , et ce n'est qu'au bout d'un temps plus ou moins long, que ce caillot est complètement absorbé et qu'elles s'effacent tout-à-fait. ^Briquet. ) Quant au bout supérieur de la veine , une inflammation légère s'en empare , ses parois s'épaississent, se contractent, et il finit par disparaître. Ce procédé est celui de tous qui compte les plus nombreux succès; il est

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cependant suivi quelquefois de phlébite circonscrite ou s'étendant au principaux troncs veineux, ou d'une inflammation locale , d'abcès dans le tissu cellulaire ambiant , et plus souvent de la récidive de la maladie. Il importe, pour mettre les malades à l'abri des graves accidens que nous venons d'énumérer, de leur faire garder le repos au lit pendant plusieurs jours après l'opération.

On a cru qu'on pourrait préserver les opérés de ces suites fâcheuses , en se bornant à couper transversalement la veine ou en la transperçant avec un bistouri étroit. C'est cette opération qui constitue Y incision ou plutôt la section. Mais elle expose aux mêmes accidens que la ligature , est beaucoup moins efficace qu'elle ; aussi est-elle peu employée. Enfin, dans ces derniers temps, M. Richerand a essayé de faire revivre l'incision en long des veines variqueuses ; mais ce procédé, très-douloureux, très-souvent suivi de phlébite ou de phlegmons violens du membre opéré, est déjà retomhé dans le juste oubli dont on avait voulu le tirer.

En considérant les dangers auxquels exposent quelquefois les divers procédés que nous venons de décrire , en les comparant surtout au peu d'inconvéniens qu'entraînent en général les varices , on est bientôt conduit à reconnaître , avec tous les chirurgiens prudens , que , dans la pluparl des cas , il ne faut rien faire pour guérir cette maladie, et que l'on doit se borner à en combattre les incommodités. La compression continue du membre , à l'aide d'un bas de toile neuve , de coutil ou de peau de chien , lacé et exactement appliqué , atteint parfaitement ce but. On doit donc en général la préférer, et n'avoir recours à l'opération que dans les cas de nécessité absolue. Quant aux astringens , ils ont trop peu d'efficacité pour que nous osions ' les conseiller ; cependant, joints au repos, ils ont produit quelques guérisons dans des varices commençantes.

Les émolliens , les saignées locales et le repos sont indispensables lorsque les varices sont irritées et deviennent doulou-

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reuses, et que le membre participe à cet état d'irritation. Serait-il donc si déraisonnable d'étendre l'emploi de ces moyens à la curation des varices elles-mêmes, sinon dans tous les cas, du moins dans le plus grand nombre? L'indication n'en découle-t-elle pas tout naturellement de la connaissance plus intime de la nature de la maladie ; et puisque la dilatation des veines est due tantôt à l'hypertrophie et tantôt à l'inflammation de leurs parois, n'est-ce pas par les moyens que la raison et l'expérience conseillent contre ces états morbides , qu'il faut la combattre ?

Du ptérygion.

Le ptérygion paraît consister principalement dans la dilatation variqueuse des veinules de la conjonctive et de la cornée. Il doit son nom à la forme en aile ou triangulaire qu'il affecte; son sommet correspond à la cornée, et sa base à l'un des points de la circonférence du globe de l'œil.

L'ophthalmie chronique est la cause la plus ordinaire du ptérygion ; aussi la dilatation veineuse qui le constitue est-elle toujours accompagnée du développement de la superficie de la conjonctive. Cependant on voit quelquefois le ptérygion se développer sans avoir été précédé et sans èti»e accompagné d'inflammation aiguë ni chronique , et cela confirme la nature que nous lui assignons. On l'observe rarement chez les jeunes gens, les vieillards y paraissent presque seuls exposés. 11 naît toujours sur la conjonctive et s'avance vers la cornée; c'est ordinairement vers l'angle interne de l'œil qu'il commence, on le voit beaucoup plus rarement débuter par l'angle externe ; il est ordinairement unique , quelquefois cependant il en existe deux à la fois qui partent chacun d'un angle de l'œil , et dans des cas extrêmement rares on en a vu plusieurs partir de différens points de la circonférence de l'œil. Lorsque plusieurs ptérygions viennent se réunir sur la cornée , ils la recouvrent entièrement, et il en résulte cette forme de la maladie connue sous

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le nom de pannicuk ou voile de l'œil. On l'observe quelquefois sur les deux yeux à la fois.

Le développement du ptérygion est toujours très-lent, et surtout sur la cornée. Sa forme est triangulaire , ainsi que nous l'avons déjà dit, sa couleur est cendrée ou d'un rouge pâle; il n'est pas douloureux , et on peut le soulever en forme de pli à la surface de la membrane. C'est par ces caractères qu'on le distingue des excroissances fongueuses ou autres , qui se développent quelquefois à la surface de la conjonctive ou de la cornée. Aussitôt que le sommet du ptérygion dépasse le point de la cornée qui correspond à une demi-ligne environ' de la marge pupillaire de l'iris, il trouble la vision; il s'oppose complètement à son exercice quand il recouvre toute la cornée.

Ce serait en vain que l'on cbercberait à dissiper cette maladie par l'emploi des collyres de quelque espèce qu'ils fussent ; l'expérience en a depuis long-temps montré l'inefficacité. Il n'existe que deux moyens de la guérir, c'est de la détruire par le nitrate d'argent ou de l'enlever avec l'instrument tranchant.

L'ablation est de beaucoup préférable à la cautérisation ; on la pratique en soulevant avec des pinces tout le paquet de vaisseaux variqueux, et le coupant avec des ciseaux le plus près possible de la cornée et. dans la direction de son sommet à sa base. On est ordinairement averti par un léger bruit que le ptérygion est détaché par la pince de la lame mince qui l'unissait à la cornée, c'est alors qu'on l'excise d'un seul coup. Il suffit d'en retrancher un tiers ou la moitié , toujours dans la direction du sommet à la base , quand il n'a pas encore atteint la cornée. Après l'opération , quelques lotions émollientes achèvent la cure en cinq ou six jours.

Du cirsocèlo.

On nomme circocèle la dilatation variqueuse des veines spermatiques ; on la désigne aussi par le nom de varicocelc , mais plusieurs auteurs veulent (pie l'on réserve cette derrière