FISTULES STERCORALES

Des fistules stercorales eu général.

Les fistules stercorales peuvent s'établir à la périphérie du ventre , et au pourtour de l'anus. Les premières ont reçu plus spécialement le nom d'anus contre nature , ou d'anus anormal ; c'est aux secondes que l'usage a particulièrement réservé celui de fistules stercorales. Ces deux ordres de fistules ont des caractères particuliers , et présentent des indications spéciales. Nous les décrirons en conséquence successivement.

Des anus anormaux (i).

Les anus anormaux résultent quelquefois d'une plaie. Ces cas sont très-rares : les circonstances dans lesquelles ils sont

(i) Mémoire sur une nouvelle méthode de traitement des anus artificiels ; par M. le baron Dupiiytren , dans les Mémoires de P Académie royale dé Médecine, tom. lrr, i8?.8 , in-4°, fifj.

ai4 FISTULFS ST^ilCOKALES.

possibles ont élu exposées à l'occasion des plaies des intestins. .Nous avons vu dernièrement à l'Ilôtel-Dieu un homme qui, dans un accès de manie, s'était retranché une vieille hernie qu'il portait, et s'était ainsi établi un anus anormal complet.

Le plus ordinairement les anus anormaux succèdent aux abcès stercoraux , qui eux-mêmes peuvent être le résultat de l'inflammation et de la perforation spontanée d'une partie de la circonférence du tube intestinal, et qui dépendent beaucoup plus souvent encore de la déchirure d'une anse intestinale étranglée et gangrenée dans une hernie.

Les phénomènes qui précèdent et accompaguent la formation des anus anormaux diffèrent dans ces trois cas.

Quand l'intestin est divisé par une plaie , et que , soit que eelle-ci ait été convenablement traitée , soit au'elle ait été abandonnée à elle-même , il s'établit un anus contre nature , les phénomènes qui accompagnent la formation de cette maladie sont en général aussi simples que possible. Après la chute des accidens inflammatoires primitifs , la suppuration s'établit , la plaie . qui d'abord ne laissait échapper que des matières fécales et des gaz stercoraux , fournit pendant un certain temps avec ces matières une certaine quantité de pus : peu à peu la sécrétion' purulente diminue ; en même temps la plaie extérieure se rétrécit , s'arrondit , sa circonférence devient saillante , rouge et fongueuse , et enfin elle se présente sous l'apparence d'une fistule plus ou moins large , qui ne donne plus passage qu'à des matières fécales et à des gaz stercoraux. Quelquefois, cependant, quand la plaie affecte un intestin profondément situé , placé hors de la cavité du péritoine , et plongé au milieu d'une grande quantité de tissu cellulaire , comme l'est , par exemple , le cœcum , le passage des matières fécales dans le tissu celldlaire ambiant détermine d'abord un phlegmon, puis un abcès, à l'ouverture duquel

AKUS AAOKMAUX. 2l5

le pus s'échappe mêlé à une certaine quantité de ces matières.

Les abcès stercoraux qui se développent à l'occasion de la perforation spontanée d'une anse intestinale non contenue dans une hernie, ne sont pas fort rares. Ils supposent toujours une adhérence préalablement établie entre l'intestin malade et la partie correspondante de la paroi abdominale ; ils peuvent par conséquent se manifester dans tous les points de la circonférence du ventre; cependant on les rencontre ordinairement au niveau des ouvertures naturelles de cette cavité. Souvent les accidens qu'ils déterminent sont peu remarquables : on voit se former sur un point de la périphérie abdominale , et sans qu'aucun symptôme de hernie ni d'étranglement ait précédé, une tumeur peu étendue, circonscrite, recouverte par une peau rouge, tendue et luisante, médiocrement douloureuse, et présentant ordinairement dès son apparition et dans toute son étendue , une élasticité, une rénitence particulières, qui ne sont point celles que présente la fluctuation, avec laquelle on peut toutefois facilement les confondre. Les progrès de cette tumeur sont assez lents ; si on l'ouvre ou si elle s'ouvre spontanément , elle s'affaise tout-à-coup , en laissant échapper par la plaie une certaine quantité de gaz stercoraux fétides , et très-peu de pus, eu égard à son volume, et ce pus est mélangé à des matières stercorales liquides. Assez souvent â côté de l'ouverture primitive il s'en forme d'autres ; quelquefois toutes ces ouvertures , après s'être établies et refermées à plusieurs reprises, se cicatrisent complètement; mais le plus souvent la peau reste rouge , tuméfiée , et traversée par un grand nombre d'orifices qui revêtent les caractères des fistules stercorales. Il arrive quelquefois aussi que l'abçès qui précède la formation de ces fistules est considérable; presque toujours alors à l'ouverture du foyer, le pus entraîne avec lui des lambeaux de tissu cellulaire gangrené; mais ces accidens primitifs une fois calmés, la

FISTULES STEKf.OKALES.

maladie reprend la marche que nous avons indiquée. La quantité de matières stercorales que fournissent les fistules de ce genre , est en général fort peu considérable.

Les anus anormaux qui succèdent à la gangrène d'une partie d'intestin étranglée, sont, dans quelques cas, précédés d'accidens tout-à-fait semblables à ceux qui viennent d'être indiqués ; seulement il s'y joint quelques symptômes peu durables d'étranglement. Cela arrive quand , par exemple, une petite portion seulement de la circonférence du tube intestinal se trouve pincée dans une ouverture aponévrotique. Mais, lorsque la partie d'intestin étranglée forme une tumeur apparente à l'extérieur , ce qui est le cas le plus ordinaire , les accidens qui précèdent l'établissement de l'anus contre nature sont beaucoup plus graves, parce que l'abcès gangréneux qui se forme est, par son étendue et par les désordres qu'il occasione , en rapport avec la quantité de matières stercorales qui s'échappent de l'intestin frappé de mort et s'épanchent ou s'infiltrent dans le tissu cellulaire environnant. Lorsque l'étranglement est placé fort bas , et que la gangrène ne frappe l'intestin qu'à une époque où déjà la peau est fortement enflammée et amincie , les phénomènes de la maladie se concentrent dans la tumeur , la mortification envahit la peau presque aussitôt que l'anse intestinale , les eschares se forment et se détachent presque en même-temps dans toute l'épaisseur des enveloppes de la hernie et dans la hernie elle-même, et les matières stercorales, en sortant de l'intestin, ne tardent pas à se faire jour au dehors ; la tumeur , presque tout entière frappée de mort, se détache par lambeaux mêlés à du pus et à des matières stercorales , à mesure que les eschares tombent, l'écoulement fécal devient plus facile , les accidens diminuent d'intensité ; et , enfin , au bout de quelques semaines , la plaie détergée se rétrécit , guérit quelquefois complètement; , mais le plus souvent se convertit en un large orifice fisUileux, qui laisse incessamment échapper les matières qui

parcourent le canal intestinal. Quand l'étranglement est placé très-haut, et que l'intestin gangrené est encore recouvert par du tissu cellulaire et des tégumens sains ou peu altérés , l'inflammation gangreueuse , au lieu d'être bornée à la hernie , s'étend plus loin; les matières stercorales épanchées, ne trouvant pas d'issue , s infiltrent dans le tissu cellulaire voisin, elles pénètrent dans toutes les couches de ce tissu qui séparent les uns des autres les divers plans musculaires qui forment la paroi antérieure de l'abdomen , les parcourent dans toute leur étendue , les enflamment et les frappent de mort. On voit alors se former non seulement dans la hernie et dans ses environs , mais encore souvent dans toute l'étendue de la paroi antérieure de l'abdomen enflammée, de nombreux foyers, à l'ouverture desquels s'échappent, au milieu d'un pus sanieux, fétide et mêlé à des matières stercorales, des lambeaux de tissu cellulaire gangrené. Cependant, aussitôt que la peau qui recouvre immédiatement la hernie est perforée, les matières fécales trouvant une issue facile de ce côté , cessent de se porter dans l'épaisseur de la paroi abdominale ; alors il ne s'écoule que du pus par les ouvertures qui siègent sur cette paroi; chaque jour des lambeaux celluleux mortifiés se présentent à ces ouvertures, et lorsque tout le tissu cellulaire frappé de mort a été ainsi expulsé ou extrait , les divers plans qui composent la paroi abdominale , disséqués en quelque sorte , sont séparés les uns des autres par de vastes clapiers d'où s'écoule une suppuration abondante. Cependant, on voit peu-à-peu ces clapiers se tarir , les plans abdominaux se recoller, les ouvertures se cicatriser, et la maladie se réduire aux derniers phénomènes nécessaires à l'établissement de l'anus contre nature.

On sent qu'une inflammation aussi violente ne peut pas , lors même qu'elle est bornée à la tumeur , se développer sans éveiller des accidens sympathiques graves. Aussi , dans beaucoup de cas, le malade périt-il, soit dans les premiers jours de Pinya-