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sion de l'inflammation gangreneuse, soit lors de l'établissement du travail nécessaire à l'élimination des eschares , soit enfin par l'effet de l'abondance de la suppuration ; et de l'impossibilité dans laquelle les parois des foyers qui se forment sont quelquefois de se recoller, et n'est-ce que dans les cas les plus rares, qu'écbappant à tous les dangers de sa position , il guérit complètement , ou survit en conservant un anus contre nature. '

Cette dernière espèce d'anus anormal se présente encore quelquefois sous forme d'ouvertures fistuleuses , étroites et multiples , traversant une peau épaisse , rouge , tuméfiée et endurcie , comme dans les cas précédemment décrits ;- mais le plus souvent l'ouverture qui la constitue est unique , enfoncée et bordée par un bourrelet muqueux, rouge et fongueux ; la peau voisine est rayonnée , et comme attirée vers l'orifice fistuleux. Quand il existe plusieurs ouvertures , un stylet qu'on y introduit fait reconnaître que toutes se réunissent en un seul trajet qui traverse les muscles abdominaux et va se rendre dans la cavité de l'intestin ; ce trajet est ordinairement alors plus ou moins oblique et assez long ; quand au contraire il n'y a qu'un seul orifice externe , le trajet qui le sépare de la câvité de l'intestin est court et traverse directement la paroi abdominale.

Quelles que soient sa forme et la manière dont il s'est formé , l'anus anormal est facile à reconnaître à la nature des matières qu'il fournit ; ces matières sont des gaz stercoraux et des matières alimentaires à des degrés d'élaboration qui varient selon que l'ouverture accidentelle communique plus ou moins près de l'estomac avec le tube digestif. La quantité de ces matières vavie également, ainsi que la manière dont elles s'écoulent au dehors. Tantôt l'ouverture fistuleuse ne laisse échapper que de temps à autre quelques gaz et une petite quantité de matières alimentaires ou fécales ; dans d'autres cas, la totalité de ces matières passe par la fistule, à des intervalles d'autant plus rapprochés qu'elle communique plus haut avec l'intestin ; alors les garde-

robes sont nulles, le malade ne rend de temps à autre par l'anus que quelques matières cylindriques, dures et décolorées, de nature mucoso-albumineuse , qui sont formées du produit épaissi et comme desséché de la sécrétion de la membrane interne de la partie du tube intestinal qui est devenue inutile. Entre ces deux extrêmes , il y a une foule de degrés intermédiaires.

L'anus anormal ne constitue pas seulement une infirmité dégoûtante, c'est dans certains cas une maladie dangereuse , et souvent aussi une maladie douloureuse, mais sans danger.

Lorsque la perforation communique avec le tube intestinal dans un point rapproché de l'estomac , qu'elle laisse échapper la plus grande partie ou la totalité des matières alimentaires , celles-ci ne sont qu'incomplètement élaborées, elles ne parcourent qu'une partie insuffisante de la longueur du tube digestif, le chyle n'est absorbé qu'en trop petite quantité, la nutrition languit , et quoique le malade , tourmenté d'un appétit vorace , mange beaucoup , il maigrit , et finit par périr d'épuisement et d'inanition. Quand au contraire l'ouverture contre nature communique très-bas avec l'intestin , qu'au lieu de fournir des matières liquides , formées de flocons blanchâtres nageant dans un liquide bilioso-muqueux , d'une odeur faible, fade ou acide , elle fournit des matières qui présentent l'odeur , la couleur et la consistance molle des matières stercorales , le malade , quoique encore tourmenté d'un fort appétit, survit ; mais il reste exposé à une foule d'accidens plus ou moins incommodes ou graves. Le contact continuel des matières qui s'échappent de l'anus anormal , irrite la peau au voisinage de la fistule , l'excorie , y développe une inflammation chronique douloureuse , et parfois même fait naître de temps à autre des phlegmons peu étendus , qui se terminent par suppuration , et forment au-dessous des tégumens décollés des clapiers intarissables. Dans d'autres cas , quand surtout la maladie est ancienne ,

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l'orifice fistuleux, privé de sphincter, laisse échapper la inenihrane interne de l'intestin , et celle-ci forme au dehors un bourrelet plus ou moins allongé et saillant; quelquefois même le bout supérieur de cet organe , invaginé , se renverse et forme au dehors une tumeur allongée , cylindrique, dont la longueur atteint jusqu'à deux pieds , dont la surface , villeuse et molle, présente tous les caractères d'une membrane muqueuse gorgée de sang et irritée , et à l'extrémité libre de laquelle se trouve une ouverture à bords plissés , par laquelle s'échappent les matières alimentaires ou stercorales. Cette tumeur, irritée par le contact des corps extérieurs, est agitée par des mouvemens analogues aux contractions péristaltiques de l'intestin , quelquefois même elle jouit d'une contractilité telle , qu'elle se retire à l'occasion des attouchemens , à la manière des tentacules du limaçon; elle est rouge, saignante , douloui'euse ; quelquefois elle se gonfle et s'engorge au point d'être serrée par l'ouverture qui lui livre passage , et d'y éprouver un véritable étranglement ; dans quelques cas enfin , la membrane muqueuse qui la revêt, s'épaissit, se dessèche, se recouvre d'une couche épidermique , et se transforme en un tissu plus ou moins semblable à celui de la peau. Enfin, chez quelques malades , parmi ceux chez qui toute communication est interrompue entre la partie de l'intestin supérieure à la fistule et la partie qui lui est inférieure, l'ouverture externe , au lieu d'être relâchée et de permettre le renversement du bout supérieur du tube intestinal , tend au contraire à se rétrécir au point de gêner ou d'empêcher complètement la sortie des fèces par la fistule , c'est-àdire par la seule voie qui puisse leur livrer passage. Les malades sont tourmentés de coliques , de tension du ventre et de tous les accidens qui accompagnent les obstacles au cours des matières alimentaires, 'accidens qui se renouvellent tous les trois ou quatre jours, et qui produiraient certainement la rupture du bout supérieur de l'intestin, et un épanchement moi u l

ANUS ANOlvlUAUX- 22 1

dans le péritoine, si on ne passait dans la fistule une sonde de foi unie ou une sonde de gomme élastique, au moyen delàquelle on évacue une quantité énorme de bouillie stercorale.

L'anus anormal est donc une maladie grave, et qui souvent finit par être mortelle. Cependant on le voit quelquefois guérir spontanément , ou par l'effet de moyens très-simples. On a , en général , d'autant plus de raison d'espérer une guérison spontanée , ou provoquée par des moyens faciles , que l'anus anormal fournit une inoins grande quantité de matières. Cependant cette règle n'est pas tellement absolue , que l'on ne puisse observer quelques cas qui y font exception. On voit guérir des anus anormaux qui pendant un temps ont laissé passer la totalité des matières stercorales. Dans le temps que nous étions élève externe à l'Hôtel-Dieu, nou.p avons donné des soins à une femme placée dans le service de M. Dupuytren , et qui, étant arrivée à l'hôpital plusieui's jours après l'étranglement d'une hernie inguinale terminée par gangrène , avait une infiltration stercorale dans toute l'étendue de la paroi abdominale antérieure. La peau de cette région et celle qui recouvrait la tumeur étaient d'un rouge brun ; le gonflement était considérable ; l'anxiété et la prostration extrêmes; le pouls faible, petit, misérable; la constipation complète ; mais les vomissemens et les autres symptômes de l'étranglement avaient cessé, comme cela a lieu après le passage de l'inflammation produite par l'étranglement d'une hernie à la gangrène. On sentait dans toute l'étendue des parties enflammées, mais plus particulièrement dans certains points saillans, et d'une couleur rouge plus foncée, une fluctuation accompagnée d'une crépitation trèsmarquée; mais nulle part il n'y avait d'ouverture. Une incision profonde fut faite sur la tumeur , et l'intestin ayant été débridé de dedans en dehors, une issue facile fut donnée aux matières <pji arrivaient de l'abdomen; d'autres incisions nombreuses furent pratiquées sur toute l'étendue de la paroi antérieure du Vi utre, et procurèrent un libre écoulement aux matières infil-

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trées dans l'épaisseur de celte paroi; un pansement expulsil méthodique fut établi; comprimant dans l'intervalle des incisions, et laissant libres les ouvertures : au bout de quelques jours , celles-ci ne fournirent plus que du pus; peu à peu les escharesse détachèrent; au bout de deux mois, toutes les ouvertures pratiquées à la paroi abdominale étaient cicatrisées, les divers plans qui composent cette paroi étaient recollés les uns aux autres, et il ne restait plus que l'anus anormal établi au niveau de l'ouverture de l'anneau inguinal et qui livrait passage à la totalité des matières alimentaires. Cet état de choses ayant duré pendant quelques semaines, des selles peu abondantes et précédées de coliques commencèrent à se faire jour par l'anus ; elles devinrent de plus en plus abondantes, et la quantité de matières rendues par la fistule diminua en proportion : on essaya alors la compression, qui réussit ; et cette femme sortit de l'hôpital complètement guérie, cinq mois environ après son entrée.

L'anatomie pathologique seule peut expliquer les différences que présentent les anus anormaux , comparés les uns aux autres sous le double rapport de la quantité de matières alimentaires ou stercorales qu'ils rejettent, et de la tendance ou de la difficulté qu'ils ont à guérir; elle seule peut aussi faire comprendre la manière d'agir des différentes méthodes curatives que Ton a opposées à cette fâcheuse maladie.

C'est à M. Scarpa qu'appartient la gloire d'avoir le premier jeté de vives lumières sur ce point important, et d'avoir fait connaître les faits suivans , que de nombreuses dissections faites depuis ont permis de vérifier.

Quand il n'y a qu'une simple perforation à l'intestin, celuici , vu du côté du ventre , paraît adhérer dans un point seulement de sa circonférence à la paroi abdominale; il s'en éloigne au-dessus et au-dessous du point d'adhérence , de manière à former dans ce point une légère courbure anguleuse. Le lieu où l'adhérence et la courbure ont lieu divise le tube intestinal

en deux parties, dont l'une , représentée par toute la partie d'intestin comprise entre l'estomac et l'ouverture fistuleuse , constitue le bout supérieur, afférent ou stomacal de l'intestin ; et dont l'autre, étendue entre l'anus anormal et l'anus naturel, en est le bout inférieur, déférent ou anal. Dans le cas dont nous parlons , l'angle que forment ces deux bouts est très-ouvert, rentrant du côté de la cavité abdominale, saillant du côté des parois; cependant le mésentère, qui s'attache au sommet de cet angle , est déjà manifestement tendu entre ce point et la colonne vertébrale. Si l'on ouvre l'intestin , on voit que la paroi opposée à l'ouverture, et qui correspond à la ligne d'attache du mésentère, forme dans la cavité du tube intestinal, une saillie qui correspond au sommet de l'angle sous lequel les deux bouts se rencontrent : cette saillie a reçu de M. Scarpa le nom à! éperon. Constamment , lors même que l'ouverture fistuleuse est fort étroite , et que la plus grande partie des matières alimentaires suivent leur cours ordinaire , le bout inférieur est plus étroit que le supérieur. Les matières qui parcourent le tube alimentaire sont obligées, pour parvenir du bout supérieur dans le bout inférieur de l'intestin , de contourner l'éperon ; et comme ce bout est rétréci , comme aussi l'éperon leur fournit un plan incliné vers l'ouverture extérieure , elles sont naturellement dirigées vers elle j mais comme , d'une autre part , il existe entre l'éperon et la fistule un assez grand espace , une grande i partie de ces matières tombe dans le bout inférieur de l'intestin , et. suit son cours accoutumé; la plus petite partie seulement est rejetée par la fistule.

A mesure que la perte de substance éprouvée par l'intestin est plus considérable , qu'une plus grande partie de sa circon- Cereaee a été compromise , l'angle que forment les deux bouts du canal alimentaire devient plus aigu, le tiraillement du mésentère augmente, l'éperon est plus saillant et plus rapproché de l'ouverture anormale , les matières alimentaires ont plus de ipeine à le contourner, moins de facilité pour arriver dans le