ANËVKT9MES DES ARTERE

bien enfin à une inflammation violente développée autour du vaisseau, etsuivie de la suppuration et de la destruction rpar un ulcère ou par une gangrène , d'une partie de l'épaisseur de ses parois. Dans la plupart de ces cas, il faut presque toujours admettre comme cause immédiate de la maladie un excès d'énergie dans les contractions du cœur , ou un affaiblissement dans les parois artérielles.

C'est à la première de ces dispositions que sont dus la plupart des anévrysmes- spontanés. Si l'on questionne et si l'on examine en effet avec soin les malades qui en sont affectés, on acquiert toujours la preuve qu'exposés à des émotions vives ou tourmentés par des chagrins violens ou concentrés, ils sont depuis longtemps sujets à des palpitations fréquentes , que leur pouls s'accélère à l'occasion de la moindre excitation, et qu'enfin ils présentent tous les symptômes d'une vive irritabilité du cœur; d'un autre côté , les caractères que présentent en général ces anévrysmes , viennent à l'appui de l'opinion qui consiste à les regarder comme l'effet d'un excès d'énergie du cœur , car ils ont ordinairement leur siège dans les gros troncs les plus rapprochés de cet organe ; ils sont , pendant les premiers temps au moins , formés par la dilatation simultanée des trois tuniques artérielles, et ils se développent le plus souvent à l'endroit correspondant à quelque courbure du vaisseau,, c'est-à-dire là où l'effort du sang est Je plus considérable.

C'est à la seconde disposition, c'est-à-dire à une altération des parois artérielles, qu'il faut presque toujours attribuer les anévrysmes qui se développent sur des sujets dont le cœur est sain. Il est difficile de se refuser à croire à une altération de ce genre toutes les fois que dans ces circonstances l'anévrysme se forme brusquement et avec un sentiment de déchirure ; toutes les fois qu'il existe plusieurs anévrysmes sur le même individu, ce qui, dans ces cas, est assez fréquent, et même, si l'on réfléchit à l'élasticité des parois artérielles dans l'état sain , et aux flexuosités des artères, toutes les fois que l'anévrysme se développe à la suite

38 ANÉVRVSMES.

d'ua violent mouvement , qui a tiraillé le vaisseau dans le sens de sa longueur. Dans presque tous ces cas , en effet, l'expérience prouve que les deux tuniques les plus intérieures du vaisseau , devenues plus friables, par l'effet d'une inflammation ou d'une ossification , se sont rompues ou ont été détruites par une ulcération , et que c'est la tunique celluleuse qui seule s'est dilatée et contient le sang.

Toutefois, toutes les causes que nous avons énumérées n'ont pas besoin des secours d'un état morbide des tuniques du vaisseau , antérieur à leur action , pour déterminer la formation d'un anévrysme : tels sont les phlegmons , les suppurations vastes , les gangrènes qui se développent autour des artères, telle est encore la contusion. Mais , si l'on fait attention à la nature de ces causes, on sera bientôt convaincu que toutes n'agissent qu'en enflammant le tube artériel , et quelquefois même en détruisant par ulcération ou par gangrène sa tunique celluleuse et même sa tunique moyenne. De sorte que, de toutes les circonstances qui ont été regardées comme propres à devenir causes occasionelles des anévrysmes , il n'y a que les plaies qui par elles-mêmes et sans le secours d'une inflammation antérieure ou consécutive, soient capables d'affaiblir directement les parois des artères et de déterminer immédiatement le développement d'une tumeur anévrysmale. On conçoit en effet qu'un instrument vulnérant puisse , dans des cas, fort rares à la vérité , diviser la tunique celluleuse et même la tunique moyenne d'une artère en respectant sa tunique interne , et que celle-ci n'étant plus soutenue dans le point correspondant, se laisse dilater par l'effort latéral du sang et envoie à travers la solution de continuité des deux autres un prolongement en forme de sac , qui constitue dès-lors une tumeur anévrysmale. On a nommé ces tumeurs anévrysmes mixtes, par opposition à celles qui sont formées par la dilatation simultanée des trois tuniques artérielles ; ou par la dilatation <!<• la tunique celluleuse seule , les deux autres étant déchirées, et que l'on nomme plus exclusivement anévrysmes vrais.

ANÉVRYSMES UES ARTERES. 3ç)

Quelques personnes mettent au nombre des causes de l'anévrysme les obstacles mécaniques à la circulation dans les gros troncs artériels. Sans doute ces obstacles, en augmentant l'effort latéral du sang, agissent à la manière d'un excès d'énergie du cœur; mais ce qu'ils ajoutent à la pression de la colonne du sang, dont ils gênent ou dont ils arrêtent le cours, ne paraît pas suffisant pour produire la dilatation partielle d'un vaisseau qui serait sain , et l'opération de l'anévrysme elle-même prouve qu'ils ont pour effet de dilater les vaisseaux collatéraux dans toute leur longueur , mais qu'ils ne produisent pas d'anévrysmes.

Symptômes , etc. Que l'anévrysme soit formé parla dilatation simultanée des trois tuniques de l'artère, ou par celle de deux d'entre elles , ou par celle d'une seule de ces tuniques , les symptômes qu'il présente sont les mêmes. Ces symptômes se rapportent à deux périodes ordinairement assez distinctes; mais pour qu'ils puissent être étudiés dans tout le cours de la maladie, il faut que la tumeur soit placée sur une artère accessible aux sens et non renfermée dans une des cavités du corps.

Dans la première période, l'anévrysme se présente sous la forme d'une tumeur, placée sur le trajet d'une artère, arrondie, rénitente , sans changement de couleur à la peau, indolente, sans fluctuation, et qui présente des battemens ou pour mieux dire des alternatives de tension ou de dilatation et d'affaissement ou de resserrement, isochrones aux battemens du pouls. Comme ces battemens forment le caractère distinctif des anévrysmes, il est fort important de ne pas les confondre avec les mouvemens qu'un tronc artériel communique quelquefois à une tumeur développée dans son voisinage ou sur son trajet. Dans ce dernier cas , la tumeur éprouve à chaque pulsation de l'artère une secousse qui la soulève et la déplace, mais elle ne s'épanouit pas sous la main qui la presse, et sa consistance n'augmente pas : un anéviysme , au contraire, à chaque contraction du cœur, s'étend par l'abord du sang , se dilate dans toutes ses dimensions, repousse dans tous les sens les doigts qui l'embrassent , et au mo-

4° AKKVRYSMES.

suent où la contraction du ventricule cesse et où les parois de la poche anévrysmale, revenant sur elles-mêmes, reportent une partie du sang qui les distend dans le torrent de la circulation, il se réduit à un moindre volume et perd une grande partie de sa consistance. Ces phénomènes sont surtout très-marqués lorsque l'on comprime l'artère au-dessous de la tumeur anévrysmale, de manière à arrêter le cours du sang dans le vaisseau, et à faire refluer ce liquide avec plus de force dans la poche que forment les tuniques épanouies j ils cessent au contraire tout-à-fait, et la tumeur diminue , se flétrit et s'affaisse , lorsque l'on empêche le sang d'y arriver, en comprimant entre elle et le cœur le vaisseau aux dépens duquel elle est formée. Enfin , la tumeur anévrysmale présente pour dernier caractère , que lorsqu'on la comprime directement de manière à la vider du sang qu'elle contient , elle diminue sensiblement et disparaît même quelquefois tout-à-fait , pour reprendre son volume par saccades isochrones aux contractions du cœur, aussitôt que l'on abandonne la compression.

Pendant tout le temps que dure cette première période, Tanévrysme vrai conserve ces caractères , son volume est peu considérable et n'augmente que très-lentement , et il n'apporte que peu ou point de gêne dans les mouvemens de la partie. Mais au bout d'un temps variable, et qui ordinairement est assez long, il survient tout-à-coup des phénomènes nouveaux qui indiquent le passage de la maladie de la première à la seconde période.

Le premier phénomène qui caractérise celle-ci , est l'augmentation brusque et ordinairement considérable de la tumeur à l'occasion d'un effort, d'un mouvement violent, ou d'une circonstance quelconque qui a accéléré le mouvement circulatoire du Sang , et quelquefois aussi sans cause connue. A peine t?e phénomène a-t-il eu lieu que les caractères de l'anévrysme s'altèrent : la tumeur ne peut plus être aplatie par une pression directe ; elle présente toujours des battements isochrones à ceux du pouls , et qui cessent ou augmentent selon que l'on comprime

ANÉVBYSMES DES AIITERES. 41

l'artère au-dessus ou au-dessous d'elle; mais ces baltemens sont moins sensibles , les alternatives d'expansion et de resserrement sont beaucoup moins marquées , et quand elle a acquis un volume considérable , on n'y sent plus qu'une pulsation sourde et profonde , quelquefois accompagnée de la sensation d'un bruissement particulier vers le point correspondant à la décbirure du vaisseau. A mesure qu'elle vieillit , elle devient gênante pour les parties environnantes. Les mouvemens sont difficiles d'abord , puis impossibles j des douleurs vives et suivies d'engourdissement se manifestent ; les veines de la partie se dilatent et devienneilt au-dessous de la tumeur le siège de varices volumineuses ; la partie s'engorge et s'œdématie ; quelquefois aussi il se forme spontanément des solutions de continuité dans les os voisins de l'anévrysme.

Tels sont les phénomènes que présentent les anévrysmes que l'on appelle externes à cause de leur situation au dehors des cavités splanchniques. Une circonstance sur laquelle il importe surtout de fixer son attention , est la succession de deux périodes distinctes, en lesquelles on peut diviser la marche de la maladie. Les caractères de la première période sont en effet ceux qui appartiennent à l'anévrysme vrai proprement dit , c'està-dire à la dilatation des vaisseaux , et ces caractères sont les mêmes , soit que la dilatation affecte une seule ou les trois tuniques de l'artère ou deux d'entre elles. Quant aux caractères de la seconde période, ils indiquent en général , la rupture des tuniques dilatées au-delà de leur extensibilité , et le passage du sang dans le tissu cellulaire environnant, et ils appartiennent par conséquent à l'anévrysme faux circonscrit, qui succède ainsi presque inévitablement à l'anévrysme vrai. Cependant il arrive quelquefois que , la dilatation ayant porté à la fois sur toutes les tuniques artérielles , les phénomènes qui caractérisent la seconde période n'indiquent , lorsqu'ils se manifestent , que la rupture des deux tuniques internes, l'externe se dilatant, et continuant de contenir le sang. L'anévrysme alors ne cesse

4 2 AMÉVRYSMES.

pas d'être vrai , quoique arrivé à la seconde période de sa marche ; mais , dans ce cas , les phénomènes qu'il présente se bornent à un accroissement plus rapide ; et au bout d'un temps variable, ceux que nous avons fait connaître comme appartenant à la seconde période, se manifestent dans toute leur plénitude , et indiquent d'une manière assez évidente la transformation de l'anévrysme vrai en anévrysme faux. Quoi qu'il en soit , la succession des deux périodes est une preuve que la maladie a d'abord été une dilatation des tuniques artérielles , et par conséquent elle sert à distinguer l'anévrysme vrai de l'anévrysme faux circonscrit, qui ne présente jamais cette succession. Les circonstances commémoratives aident aussi à distinguer ces deux espèces d'anévrysmes l'une de l'autre , puisque l'anévrysme vrai est ordinairement la suite d'une blessure. Toutefois , il y a quelques cas où la distinction est impossible , et où la connaissance des causes de l'accident est plutôt propre à induire en erreur qu'à éclairer le diagnostic. On conçoit , par exemple , qu'une inflammation puisse perforer dans une petite étendue les trois tuniques artérielles simultanément , et donner lieu à l'epanchement lent du sang dans le tissu cellulaire ambiant , c'est-à-dire à l'anévrysme faux circonscrit , que l'on sera porté à prendre pour un anévrysme vrai ; et nous avons déjà vu qu'un instrument vulnérant peut borner son action à détruire les deux premières tuniques du vaisseau, et donner lieu à un anévrysme vrai par dilatation de la tunique interne seule , anévrysme que L'on devra presque nécessairement prendre pour un anévrysme faux consécutif, en supposant que la piqûre a été assez petite et le trajet de la peau assez oblique pour qu'il n'ait pas pu se faire d'hémorrhagie au moment de l'accident. Mais cette difficulté , que l'anatomie seule peut résoudre , est de peu d'importance ; car à quoi bon distinguer les unes des autres des affections qui s'offrent sous les mêmes apparences , ont, à peu de chose près , les mêmes suites, et réclament le même traitement. Il est bien plus important de ne pas confondre un anévrysme , quel qu'il

ANEVRYSME5 des artères. 43

soit, avec d'autres maladies, et c'est ce qui n'est pas toujours facile. En effet, quoique les signes que présente cette maladie paraissent bien tranchés , surtout lorsqu'elle n'est encore qu'à sa première période , on rencontre asssez fréquemment dans la pratique des cas où on peut prendre , au moins pendant quelque temps , pour un anévrysme , une tumeur d'une autre nature développée dans le voisinage d'une artère, ou méconnaître un anévrysme véritable et lui appliquer le traitement qui conviendrait à une autre maladie. Par exemple , qu'un engorgement, inflammatoire ou autre, se développe autour d'un gros vaisseau artériel, la tumeur, dès son début, sera agitée par des mouvemens isochrones à ceux du pouls, qui cesseront quand on comprimera l'artère au-dessus, et deviendi-ont plus sensibles quand on la comprimera au-dessous. Sans doute on ne confondra pas ces mouvemens avec ceux d'expansion d'un anévrysme commençant, mais sera-t-il toujours facile de les distinguer de ceux que présente un anévrysme arrivé à sa seconde période , surtout si le malade donne sur l'origine et les progrès de son mal des renseignemens inexacts, comme cela n'arrive que trop souvent ? Le même embarras peut se présenter dans les cas où une artère traverse un dépôt purulent ou une collection liquide quelconque, et lui communique les battemens qu'elle éprouve.

Dans ces cas , toutefois , la méprise serait en général peu fâcheuse, parce que ne devant durer que peu de temps , puisque la marche ultérieure de la maladie ne pourrait manquer d'éclairer sur son véritable caractère , elle n'engagerait qu'à plus de circonspection. Mais il n'en serait pas de même dans les cas où l'anévrysme se présenterait sous les apparences d'une autre maladie. Qu'un engorgement inflammatoire se développe au-devant d'un anévrysme inconnu du malade, le chirurgien appelé à l'occasion de cet engorgement pourra bien ne pas reconnaître la maladie plus profonde qu'il masque ; si le traitement réussit à faire résoudre l'inflammation , trompé par les

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symptômes mêmes qu'il aura observas, il méconnaîtra celte terminaison heureuse, et attribuant la rénitence qu'il sentira alors profondément au passage de l'inflammation à la suppuration, il se déterminera à ouvrir le prétendu abcès, et provoquera une bémorrhagie qui pourra devenir immédiatement mortelle. Si , au contraire , l'inflammation se termine par suppuration , l'ouverture de l'abcès donnera d'abord lieu à l'écoulement d'une certaine quantité de pus ; mais , après quelque temps , les parois de l'anévrysme , altérées par l'inflammation , se déchireront , et le malade périra d'une bémorrhagie foudroyante dont on attribuera la faute au chirurgien , par cela même qu'il ne l'aura pas prévue. Enfin, qu'un vieil anévrysme , de ceux dans lesquels les pulsations sont devenues très-obscures , vienne lui-même à s'enflammer ou à se déchirer dans une petite étendue : dans le premier cas , ce sera sur la tumeur elle-même que le chirurgien portera l'instrument meurtrier , s'il n'a pas été à même de suivre les progrès de la maladie , et si surtout il ne trouve dans les signes commémoratifs qu'on lui fournit, rien qui puisse l'éclairer sur son véritable caractère ; dans le second cas , le sang s'échappant en petite quantité , fusera au loin et viendra faire sous la peau une ou plusieurs tumeurs fluctuantes , qui présenteront les caractères des abcès froids , et sur lesquelles il pourra également se décider à porter le bistouri , et ce ne sera qu'à la nature du liquide auquel l'incision donnera issue qu'il reconnaîtra , mais trop tard , son erreur. Enfin , dans quelques cas , les battcmens de la tumeur étant très-obscurs , il pourra attribuer à un engorgement chronique ou même squirrheux l'œdématie du membre et les autres symptômes que nous avons indiqués, et il négligera d'apporter à la maladie le seul remède qui puisse sauver la vie du malade. Ces occasions d'erreur ou de doute ne sont pas très-rares , et elles ont trompé ou embarrassé les praticiens les plus expérimentés. Il ne faut donc prendre une opinion et se déterminer à agir sur les tumeurs placées dans le voi-

anévrysmes des artères. 4^

sinagedes gros vaisseaux, qu'avec la plus grande circonspection. Au reste ^ la difficulté tient ordinairement à ce que le chirurgien n'est appelé' qu'à une époque où déjà la maladie est avancée , et qu'on ne lui fournit le plus souvent que de faux renseignemens. Quand il a pu suivre les progrès du mal , il en détermine ordinairement le caractère sans hésitation et avec facilité.

Les signes que présentent les anévrysmes internes sont encore plus obscurs et par conséquent plus sujets à induire en erreur. Dans leur origine , on ne peut que soupçonner leur existence. En effet, ils ne s'annoncent alors que par des batteinens insolites plus ou moins forts et tumultueux , qui s'accompagnent, à une époque plus avancée , des symptômes dépendans de la compression des organes environnans , c'est-àdire dans le crâne , de vertiges ou de paralysie, dans la poitrine, de dyspnée , et dans l'abdomen , de troubles plus ou moins marqués de la digestion. Mais ces battemens peuvent être l'effet d'un simple afflux dans la partie ou d'une affection spasmodique du cœur. A la vérité quand la maladie siège dans la poitrine et dans l'abdomen , elle présente alors quelques autres signes qui peuvent favoriser le diagnostic ; mais ces signes sont eux-mêmes souvent illusoires. La percussion du thorax et même l'auscultation médiate font assez souvent croire à l'existence d'anévrysmes placés dans la poitrine qui ne se retrouvent pas à l'ouverture des cadavres. A l'abdomen , le toucher exercé à travers la paroi antérieure de cette cavité , ne peut être fait qu'avec le bout des doigts ; on ne peut embrasser la tumeur et juger si les battemens qu'elle présente sont dus à son expansion ou à son déplacement ; et si une irritation chronique de l'estomac , par exemple , rend la circulation plus active dans le tronc cœliaque , on distinguera difficilement les battemens qui dépendent de cette cause , de ceux qui seraient dus à un anévrysme commençant de l'origine de l'aorte abdominale. Les artères iliaques n'étant recouvertes par aucun organe dans lequel la circulation soit aussi active que dans l'estomac

ANEVRYSMES.

ou dans le mésentère , il semble que leurs dilatations devraient être plus faciles à reconnaître ; mais on ne doit pas oublier que c'est précisément dans les fosses du même nom que se développent le plus souvent des engorgemens du tissu cellulaire auxquels ces vaisseaux communiquent encore des mouvemens isochrones à ceux du pouls. Quant aux dérangemens que la compression qu'ils exercent apportent aux fonctions des organes voisins, outre que pour être aperçue cette compression doit être brusque ou très-forte , on sent qu'elle peut dépendre d'une inGuité de causes différentes, et que les signes que l'on peut en tirer n'ont quelque valeur qu'autant qu'ils se joignent à des signes plus positifs. Le diagnostic des anévrysmes internes est donc très-obscur tant que ces tumeurs restent enfermées dans l'enceinte des càvités splanchniques ; mais quand ils ont fait assez de progrès pour franchir les limites de ces cavités et faire saillie à l'extérieur , après avoir repoussé les parois molles , ou après avoir perforé les os qui s'opposent à leur développement, alors ils deviennent de véritables anévrysmes externes et présentent tous les caractères propres à ces affections.

Qu'ils soient internes ou externes, les anévrysmes constituent des affections très-graves, et qui, abandonnées à elles-mêmes, sont presque nécessairement mortelles. Presque toujours en effet , ces tumeurs , qui tendent incessamment à s'accroître et à se porter de l'intérieur à l'extérieur , finissent par s'ouvrir spontanément , soit à la surface de la peau , soit à celle de quelque membrane muqueuse , soit enfin dans la cavité d'une membrane séreuse, ce qui est beaucoup plus rare. A la peau et à la surface des membranes muqueuses, cette ouverture spontanée est toujours précédée d'une inflammation qui s'empare des parois du kyste et de ces membranes amincies, et qui se termine par un abcès ou par une eschare plus ou moins large. La déchirure des parois de l'abcès et la sortie du pus ne sont pas toujours immédiatement suivies de l'éruption du sang

ANEVRYSMFS DES ARTÈRES» :|7

artériel; clans beaucoup de cas, au contraire , le pus sort d'abord pur , et ce n'est qu'après quelques jours que le sang , surmontant la résistance de la paroi profonde du foyer, se fait jour à travers son tissu et apparaît à l'extérieur; mais, quand l'inflammation , au lieu de produire un abcès, s'est terminée par gangrène , celle-ci attaque toujours toute l'épaisseur des parois de l'anévrysme , et le sang s'épanche au dehors aussitôt que l'inflammation a détaché dans quelque point la circonférence de l'eschare. Il paraîtrait , d'après des recherches nombreuses de M. Hodgson , que le mode d'ouverture spontanée des anévrysmes à la surface des membranes séreuses n'est pas le même , c'est-à-dire qu'il n'est pas précédé d'inflammation; mais que ces membranes , amincies et distendues , se gercent et se déchirent lorsque la maladie est arrivée à un tel degré de développement, qu'elles forment le seul obstacle qui s'oppose à la rupture de la poche anévrysmale. On sent que , quelle que soit la manière dont les parois de l'anévrysme aient été détruites, rhémorrhagie est d'autant plus violente que l'ouverture est elle-même plus grande; dans la plupart des cas, elle est foudroyante et immédiatement mortelle.

Telle est la marche ordinaire de l'anévrysme. Cependant , cette maladie est , quoique très-rarement , susceptible de guérir spontanément. Dans la plupart des cas , on voit alors la tumeur anévrysmale cesser de battre, s'affaisser graduellement en prenant plus de consistance , et s'effacer enfin tout-à-fait , ou se réduire à un noyau dur et solide , tandis que les mouvemens redeviennent libres , et que l'engorgement des parties et les autres accidens que sa présence avait déterminés diminuent et finissent par disparaître complètement. D'autres fois , mais plus rarement, une inflammation violente s'empare de la totalité de la tumeur, un vaste abcès se forme , à l'ouverture duquel le pus s'échappe , mêlé à une grande quantité de caillots noirs et de caillots décolorés formés par la matière fibrineuse du sang, la poche vidée revient sur elle-même, s'affaisse et s'o-

48 ÀTîÉVBYSMES.

blitère. D'autres fois enfin , et beaucoup plus rarement encore , l'inflammation est si violente que toute la tumeur se trouve transformée en une eschare large et profonde , après la chu le de laquelle la guérison s'opère comme à la suite d'une gangrène ordinaire. Mais cet accident a bien rarement une issue aussi favorable; presque toujours, au contraire, on voit la gangrène s'étendre à tout le membre , et lors même qu'elle se borne à la tumeur, déterminer encore des accidens locaux et sympathiques auxquels le malade ne peut que très-difficilement résister.

Caractères anatomiques . Les autopsies cadavériques ont mis hors de doute l'existence des anévrysmes formés par la dilatation simultanée des trois tuniques artérielles ; on en a trouvé dans le crâne , et surtout dans la poitrine , à la crosse de l'aorte où ils ne paraissent être qu'une exagération du sinus que présente en cet endroit cette artère chez beaucoup de vieillards. On en a aussi trouvé aux membres. MM. Pelletan et Dupuytren en ont observé un exemple fort remarquable sur un sujet qui offrait une dilatation générale du calibre des artères temporales et occipitales , et chez lequel ces artères présentaient en outre , çà et là , des dilatations circonscrites formées par toutes les tuniques à la fois. Dans tous ces cas , la dilatation porte , soit sur la totalité de la circonférence du vaisseau , et se présente alors sous l'apparence d'un renflement fusiforme, soit sur un point seulement de cette circonférence.

Les dissections ont également prouvé l'existence des anévrysmes formés par la dilatation de la tunique interne seule qui faisait hernie à travers une solution de continuité des deux autres. MM. Dubois et Dupuytren en ont fait connaître des exemples : nous en avons vu un sur l'artère axillaire ; la tumeur s'était formée quelques mois après un coup d'épée reçu dans l'aisselle , qui n'avait donné lieu à aucune hémorrhagie ni à aucun accident primitif grave ; mais ces cas sont fort rares, et les anévrysmes qui en résultent sont toujours d'un petit vo-

ANÉVHYSMKS DES ARTÈKES. 49

lume, à cause de la friabilité naturelle des deux tuniques intérieures du vaisseau , qui ne leur permet pas de s'étendre beaucoup sans se rompre. Le plus souvent on trouve que l'anévrysme est formé par la dilatation de la tunique celluleuse seule, les deux autres s'étant d'abord rompues ou s'étant décbirées après avoir été médiocrement distendues.

Tant que la maladie est à sa première période, elle se présente sous forme d'une tumeur circonscrite , facile à isoler des parties molles environnantes , d'un volume médiocre, surtout quand elle est formée par la dilatation simultanée des trois tuniques artérielles ou par celle de la tunique interne seule , le plus souvent sphéroïde et adhérente à un des côtés du vaisseau qu'elle surmonte et dont elle est séparée par un rétrécissement circulaire ; quelquefois cependant , et spécialement dans quelquesuns des cas où elle dépend de la dilatation de toutes les membranes du vaisseau, elle est semblable à un renflement fusiforme. Un anévrysme formé par la dilatation de la tunique celluleuse peut aussi , mais rarement , revêtir cette forme. Ainsi on a vu , par l'effet d'une ulcération qui avait détruit les deux tuniques internes du vaisseau , le sang s'épancher au-dessous de son enveloppe celluleuse , la décoller circulairement et donner ainsi naissance à un anévrysme fusiforme dont le centre était traversé par l'artère dépouillée de sa tunique externe. Pendant toute cette période, le sang que renferme l'anévrysme est à l'état liquide.

Lorsque la tumeur est parvenue à sa seconde période , les deux tuniques internes sont toujours rompues ou détruites ; la tunique celluleuse , dont la résistance a été surmontée , s'est peu à peu confondue avec le tissu cellulaire environnant , qu'elle s'est approprié en se l'appliquant successivement. A une époque plus avancée, on trouve que les muscles eux-mêmes , les tendons , les vaisseaux lymphatiques , les veines, et les nerfs , tiraillés, étendus , comprimés , ayant perdu en partie leurs caractères distinctifs, sont confondus en une couche cellulo-fibreuse ,

5° ANKVRYSMES.

<|ui sert de paroi à la poche anévrysmale et de barrière à l'effusion du sang; c'est ainsi qu'à mesure que la tunique celluleuse et les tissus les plus rapprochés du vaisseau, distendus outre mesure, cèdent, d'autres tissus les remplacent jusqu'à ce qu'enfin la tumeur , arrivant auprès de quelque surface , ne trouve plus rien qu'elle puisse s'approprier. L'atrophie de quelques-uns de ces tissus, la compression des autres, expliquent l'impossibilité des mouvemens , les douleurs et les engorgemens divers dont une partie affectée d'anévrysme ancien devient le siège. Les os eux-mêmes ne sont pas respectés par la tumeur . ne pouvant se mouler sur elle , on les trouve limés , perforés , détruits par elle comme les autres tissus qu'elle s'est successivement appropriés, lorsqu'ils sont placés de manière à s'opposer à son développement; et ce qu'il y a de remarquable, c'est qu'ils ne présentent dans ces cas aucune trace d'inflammation ui de suppuration.

Quel que soit le volume de la tumeur, elle conserve en général sa forme sphéroïdale , à moins qu'elle n'ait été gênée dans sou accroissement. Quelquefois cependant on voit que la poche anévrysmale a cédé dans les divers points , et qu'il s'est fait dans le tissu cellulaire des infiltrations de sang plus ou moins étendues ; d'autres fois il n'y a pas eu infiltration de ce liquide , mais une nouvelle poche s'est formée au-dessus de l'ancienne, et l'on trouve ainsi plusieurs kystes anévrysmatiques superposés les uns aux autres , et communiquant par des ouvertures plus oulïioins larges , ordinairement arrondies et lisses.

Lorsqu'on examine l'intérieur d'un anévrysme ancien, on trouve sa cavité remplie par une masse de concrétions formées par le sang, qui, détourné des voies de la circulation, y a séjourné , et s'y est coagulé. Ces concrétions sont disposées par couches concentriques ; les plus externes, qui sont les plus anciennes, sont aussi les plus minces et les plus solides ; leur couleur est blanchâtre. A mesure que ces couches se rapprochent du calibre de l'artère, elles deviennent plus épaisses,

A NÉ VU Y SM ES DES AU! EUES. 5l

plus spongieuses et plus rouges ; les plus intérieures ne présentent pas d'autre aspect que, celui du sang nouvellement concrélé. Quelquefois aussi, quand l'anévrysme est très-ancien et très-volumineux , et qu'il communique avec le vaisseau par une ouverture étroite , on trouve tout près de celle-ci des caillots irréguliers et libres. C'est à travers ces couches que l'effort latéral du sang se fait sentir dans les anévrysmes arrivés à leur seconde période, c'est-à-dire à l'état d'anévrysme faux, et leur présence explique à la fois pourquoi les battemens et le mouvement d'expansion y sont moins sensibles , et pourquoi lorsqu'on cherche à les aplatir, on n'y parvient pas complètement comme lorsque la maladie est encore à sa première période et ne contient que du sang à l'état fluide. Ces couches librineuses supportent une partie de l'effort du sang contre les parois du kyste qui le renferme ; elles retardent donc les progrès du mal , et comme elles amènent dans quelques cas la guérison on les a regardées comme le résultat d'un travail réparateur , mais le plus souvent insuffisant , dont le but est de suppléer à la solidité perdue des parois du vaisseau ; nous n'avons pas besoin de réfuter cette opinion.

Lorsqu'on a débarrassé la poche anévrysmale de tous ces corps étrangers , on trouve que sa face interne est lisse et polie dans la partie la plus rapprochée du tronc artériel, et quelquefois même dans toute son étendue ; mais le plus souvent elle devient tomenteuse vers son fond, et se confond là avec les couches fibrineuses les plus externes , qui y sont fort adhérentes. Dan< quelques cas, on trouve cette poche enflammée ,ulcérée ,et contenant une certaine quantité de pus mêlé aux caillots , quelquefois aussi elle est ossifiée dans quelques-uns de ces points. Dans la partie la plus profonde de cette poche , se trouve l'ouverture plus ou moins longue et plus ou moins régulière par laquelle elle communique avec l'artère. Ordinairement au-dessus et au-dessous de cette ouverture, on voit à nu dans une étendue qui est en raison directe du décollement de la tunique celluleuse , le

J?- > ANÉVRYSMES.

vaisseau privé de cette tunique , c'est-à-dire réduit à ses tunique» moyenne et interne , qui établissent au-dessus et au-dessous de l'ouverture de communication une sorte de cloison entre la cavité de l'artère et celle de la poche anévrysmale. Quelquefois cependant, cette ouverture est égale en longueur à la base de la tumeur, et les deux cavités communiquent directement l'une dans l'autre, elles ne sont séparées que par un rebord épais, formé par les deux tuniques les plus intérieures du vaisseau. Dans quelques cas aussi, ces tuniques, ayant été d'abord dilatées, se portent en dehors et se perdent sur les parois de lapoche anévrysmale ) mais on ne les observe qu'aux environs de l'ouverture de communication , plus loin elles disparaissent. Il est rare que les bords de cette ouverture soient à l'état sain , parce que toujours on les trouve ramollis ; épaissis , friables , ossifiés , ou diversement désorganisés.

Les dissections d'anévrysmes guéris spontanément, faites plus ou moins de temps après la guérison , prouvent qu'elle peut s'opérer de diverses manières. Quelquefois on trouve la poche anévrysmale totalement remplie de caillots solides qui s'étendent jusque dans l'intérieur del'artère et en déterminent l'oblitération depuis le lieu de la déchirure jusqu'au niveau de l'artère collatérale la plus voisine , en remontant du côté du cœur: selon l'époque où l'on examine le caillot qui remplit le cylindre artériel, on le trouve rouge, mou et libre , ou bien blanchâtre et adhérent, aux parois du vaisseau, ou bien enfin on trouve celui-ci tout-à-.fait réduit en un cordon ligamenteux dans toute l'étendue indiquée. La tumeur elle-même diminue de volume et se transforme en un noyau solide rempli de matière fibrineuse. J.-L. Petit, Desault et d'autres, ont observé des exemples de semblables guérisons ; Corvisart et M.Hodgson, ont fait connaître des cas plus extraordinaires , puisqu'ils constatent des guérisons dans lesquelles la poche anévrysmale seule s'est oblitérée par le mécanisme qui vient d'être indiqué , le vaisseau ayant conservé son calibre. La plupart des faits de ce genre ont été observés sur

ÀNÉVr.YSMES DES ARTERES • 53

l'aorte; M. Hodgson en a vu sur les artères encéphaliques, et sur l'artère crurale.

Daus quelques cas, la tumeur anévrysmale, gênée dans son développement par la résistance des parties voisines, réagit sur l'artère et la comprime , et cette compression est quelquefois assez forte pour en déterminer l'oblitération , et opérer par conséquent la cure spontanée de l'anévrysme; mais il faut pour cela que la tumeur soit placée de manière à comprimer le vais7 seau au-dessus du point où il est ouvert, car s'il le comprime au-dessous de ce point, il y gêne le cours du sang et la tumeur s'en accroît. .

Quand la tumeur anévrysmale , s'est guérie à la faveur d'un abcès, on trouve que l'inflammation s'est propagée jusque dans le calibre du vaisseau , dont elle a épaissi les parois , et au centre duquel il s'est formé un caillot qui l'oblitère dans toute l'étendue comprise entre la tumeur et la naissance de la première collatérale supérieure. Suivant M. Hodgson, la même chose a lieu pour le vaisseau , quand c'est une gangrène qui a amené la guérison.

Dans tous les cas où la guérison s'est opérée par l'oblitération de l'artère anévrysmatique , on reconnaît que la circulation s'est continuée dans la partie au moyen des autres vaisseaux qui s'y trouvent. Si l'examen est fait peu de temps après la disparition de la tumeur anévrysmale, on ne trouve d'abord que des vaisseaux ténus et déliés en nombre presque infini ; plus tard la plupart de ces vaisseaux ont disparu; quelques-uns seulement se sont dilatés et établissent directement une communication entre la partie de l'artère qui est supérieure à l'anévrysme et celle qui lui est inférieure : toute la partie -du tube artériel qui est intermédiaire au point de départ et au point d'arrivée de ces vaisseaux collatéraux, est transformée en un cordon solide renflé au niveau de la tumeur, ou bien elle a complètement disparu : dans tout le reste de son étendue elle a conservé ou repris ses caractères nopinaux et ses fonctions.

^4 ANÉVHYSMÉS.

Traitement. Deux sortes de traitement peuvent être employés contre les anévrysmes. Dans l'un on a pour but de diminuer la masse du sang , afin de ralentir son cours et de modérer l'effort latéral qu'il exerce; dans l'autre on arrête directement la circulation dans le vaisseau et dans la tumeur anévrysmatique.

Le premier est désigné généralement sous le nom de traitement de Valsalva. Il consiste à pratiquer des saignées réitérées, à mettre le malade à une diète presque absolue, à le condamner au repos du corps et de l'esprit , et à lui faire prendre des boissons rafraîchissantes.

Ces moyens doivent être employés graduellement, c'est-à-dire qu'il ne faut pas tout-à-coup épuiser le sujet par des pertes de sang trop copieuses, ou le faire passer d'un jour à l'autre d'une nourriture succulente et d'une vie active à une diète rigoureuse et à une inaction absolue. On commencera donc par lui pratiquer une ou deux saignées copieuses à quelques jours d'intervalle; on ne lui retranchera que la moitié de ses alimens , et on ne lui permettra de se lever que quelques heures dans la journée. Peu à peu , les saignées deviendront plus faibles, mais plus fréquentes; et en un mois, ou plus , ou moins , selon l'urgence du cas , le malade devra être conduit au plus grand degré d'anémie et de faiblesse compatible avec la vie , par les évacuations sanguines, par le repos qui doit peu à peu devenir absolu , et par la diète , qui, dans les derniers temps, sera aussi sévère que possible. Au rapport des médecins qui ont fait connaître la méthode de Valsalva, il affaiblissait ses malades , jusqu'à ce qu'il ne leur fût plus possible de lever la main de dessus leur lit , et dans les derniers temps, il ne leur permettait pour tout aliment qu'une demi-livre de bouillie le matin et moitié moins le soir. Alors il augmentait graduellement la dose des alimens, jusqu'à ce qu'ils fussent en état de se lever.

On peut employer comme auxiliaire de ce traitement tout ce qui peut ralentir le cours du sang; soit généralement , soit dans

ANEVRïSMES DES ARTERES. 55

la tumeur anévrysmale. Valsalva lui-même faisait prendre à ses malades , en petite quantité , de l'eau chargée de mucilage de coings. Dans un cas où Sabatier a réussi à guérir par ce traitement un anévrysme volumineux de l'artère axillaire , il administra à l'intérieur une limonade acidulée avec l'eau de Rabel et édulcorée avec le sirop de grande consoude, etles pilules d'alun d'Helvétius ; il fit de plus appliquer sur la tumeur un sachet de folle farine de tan , trempé dans du gros vin rouge. Nous avons vu plusieurs fois mettre en usage cette méthode, et chaque fois nous avons vu employer comme auxiliaire l'application sur la tumeur d'une vessie remplie de glace pilée.

Outre ceux dont il vient d'être fait mention , on pourrait sans doute employer avec avantage à l'intérieur tous les moyens dont l'action ralentit les contractions du cœur, comme les boissons dites rafraîchissantes, et surtout les préparations de la digitale pourprée, l'acide prussique ; etc., et quand l'anévrysme est externe , la compression et peut-être les applications de sangsues qui attaqueraient plus directement la phlegmasie latente, dont les parois d'un anévrysme sont presque toujours affectées.

Le traitement de Valsalva a toujours pour effet de ralentir les progrès du mal. Sa manière d'agir est facile à concevoir; tous les moyens tant internes qu'externes qui le composent diminuent ou font cesser l'effort latéral du sang , et favorisent la formation des caillots qui doivent oblitérer la poche anévrysmale seule, ou à la fois la poche anévrysmale et l'artère. Nous l'avons vu plusieurs fois, sur des malades dociles et intelligens, faire disparaître tous les symptômes apparens d'anévrysmes internes, assez volumineux pour avoir dépassé les limites des cavités où ils s'étaient développés , et être venus faire saillie sous la peau. Nous sommes loin toutefois d'affirmer que la guérison ait été durable chez tous ces malades; mais nous avons été à même de suivre son action sur Un anévrysme ancien et volumineux de l'artère axillaitc , et nous l'avons vu

n" ANr.vnYSivins.

complètement réussir. On sent , au reste , que pour obtenir un semblable résultat , il faut que le malade soit doué de courage, de raison et de persévérance.

Cette métbode qui, ainsi que nous venons de le dire, n'est pas à beaucoup près , et pour des raisons qu'il est facile de concevoir , d'une efficacité immanquable, est la seule que l'on puisse opposer aux anévrysmes dits internes ; et comme elle n'offre aucun inconvénient , et qu'elle peut être couronnée de succès , on l'emploie encore souvent dans le traitement des anévrysmes externes , en la combinant avec quelques-uns des procédés qui sont plus particulièrement employés dans le traitement de ces anévrysmes.

Ce traitement se compose de deux méthodes principales , la compression et la ligature , seules , ou combinées à quelques autres moyens.

La compression peut être exercée sur l'ouverture même du vaisseau, sur la tumeur anévrysmale et sur l'artère en même temps , et enfin sur l'artère seule , entre la tumeur et le cœur.

L'idée d'établir la compression sur l'ouverture même du tube artériel , est une application du traitement des hémorrbagies aux anévrysmes. Pour l'exécuter, on commençait par se rendre maître du cours du sang dans le vaisseau, en faisant appliquer sur lui , entre la tumeur et le cœur , les doigts d'un aide ou un tourniquet, on incisait ensuite la tumeur, on la vidait des caillots qu'elle contenait , on reconnaissait le siège de l'ouverture du vaisseau , et on entassait sur elle des boulettes de charpie ou des morceaux d'agaric , avec lesquels on formait une pyramide, dont la base saillante à l'extérieur était soutenue par un bandage fortement serré. C'est principalement dans les cas d'anévrysmes faux consécutifs que ce moyen a réussi. Quelquefois aussi on aidait son action de celle de quelque caustique que l'on commençait par placer sur la plaie , ou même de celle du cautère actuel. Ces moyens, et la compression elle-même exercée de cette manière , ont ici les mêmes incon-

YNKVRYSMES DES ARTÈRES. 5^

véniens que ceux que nous leur avons reprochés en parlant des plaies des artères; et si l'on fait attention à l'altération qu'ont subi les parties affectées , on se convaincra qu'ils sont encore moins applicables; aussi sont-ils généralement abandonnés.

Pour exercer la compression directement sur la tumeur anévrysmale , on a imaginé diverses machines , construites d'une manière différente, selon les lieux où elles doivent être appliquées , mais qui , toutes , se composent d'une plaque qui prend un point d'appui à l'opposite de la tumeur, et .d'une autre plaque mue par une vis qui presse sur celle-ci , les deux parties de la machine étant réunies par une ou plusieurs bandes inflexibles ; on l'a aussi exercée aux moyen d'une simple bande fortement serrée. Mais, pour que ces divers moyens réussissent , il faut une réunion de circonstances que l'on ne rencontre pas toujours, à beaucoup près. Ainsi , il est nécessaire que la tumeur trouve dans les parties sur lesquelles elle est placée, un point d'appui tel que la compression ne se trouve pas éludée : il faut encore que Fanévrysme ne soit pas dirigé de telle manière qu'en appuyant sur lui , la compression porte sur le vaisseau au-dessous du lieu correspondant à l'ouverture de ses parois , car alors la compression aurait pour effet inévitable l'augmentation rapide de la maladie. Or, cette dernière disposition est précisément celle que l'on rencontre le plus fréquemment, parce que, suivant la remarque de Home , le sang, en s'échappant du calibre du vaisseau pour s'épancher dans le kyste anévrysmal, conserve en partie sa direction, et force la tumeur à s'étendre vers les- branches de l'artère , plutôt que vers tout autre sens. Enfin , il faut encore que les parois de la fumeur anévrysmale , y compris la peau, ne soient pas tropx amincies et disposées à s'enflammer ; car la compression exercée sur elles y déterminerait, comme cela s'est vu, une inflammation violente , et la formation d'une eschare dont la chute amènerait une hémorrhagie immédiatement mortelle.

SB ANÉVRYSMES.

La difficulté de trouver ces conditions importantes réunies, et les inconvéniens graves qui sont résultés de l'emploi de la compression sur la tumeur faite en leur absence , ont de bonne heure fait renoncer les chirurgiens à l'employer comme méthode générale : elle a, du reste, comme la précédente, l'inconvénient de déterminer le gonflement œdémateux de la partie inférieure au point du membre où elle est appliquée. Cependant, on peut encore la mettre en usage lorsque les conditions que nous avons indiquées se présentent ; presque toujours alors , en même temps que l'on comprime la tumeur , on comprime aussi l'artère sur son trajet entre l'anévrysme et le cœur. On peut employer pour cela le tourniquet de J.-L. Petit; des compresses longuettes, graduées, ou dans lesquelles on renferme quelques corps durs , etc. Guattani , qui dans ces derniers temps a beaucoup vanté la compression , commençait par recouvrir le trajet de l'artère et la tumeur de compresses repliées sur elles-mêmes en plusieurs doubles; après quoi il entourait le membre, à la hauteur de l'anévrysme , d'une bande assez fortement serrée , dont il usait le reste en doloires qui remontaient jusqu'au tronc, autour duquel elle se terminait. Une autre bande formait ensuite des doloires, qui partaient de l'extrémité libre du membre, et venaient se terminer au niveau de la tumeur. L'appareil était imbibé fréquemment de liqueurs froides et astringentes , et le malade saigné à plusieurs reprises , mis à la diète j et condamné à un repos absolu. Cette méthode complexe , plus rationnelle que celles dont il a été question jusqu'ici , a réussi entre les mains de son auteur.

Cependant tous ces modes de compression ont, outre les inconvéniens particuliers que nous avons signalés, un inconvénient qui leur est commun, c'est celui de serrer également toute la circonférence de la partie , et de s'opposer par conséquent à la dilatation des artères collatérales , c'està-dire à l'établissement de la seule voie par laquelle la circu-

ANEVKUSMtS HES *KTÈftES. lÇ)

lation puisse continuer dans la partie en l'absence du vaisseau principal ; aussi échouent-elles dans la plupart des cas. Là compression exerce'e sur l'artère seule au-dessus de l'anévrysine, par un tourniquet, et surtout à l'aide du compresseur de M Dupuvtren, n'a ni l'inconvénient de gêner la circulation collatérale , ni celui d'irriter la tumeur à laquelle elle ne touche pas : et elle a de plus sur les autres l'avantage d'être beaucoup plus efficace , puisqu'on agit sur un point de l'artère qui est sain, et qui est situé de manière à offrir un point d'appui solide ; elle est plus facile à supporter, puisqu'on peut à volonté relâcher ou serrer l'instrument , quand son action devient, douloureuse , ce qui est rare ; enfin , quand cet instrument est bien appliqué, son action est plus prompte que celle d'aucun autre moyen, puisque M. Dupuytren a réussi, sur deux malades, à déterminer , à l'aide de son compresseur et dans l'espace de quatre à cinq jours, l'adhésion mutuelle des deux parois du vaisseau, et par conséquent la cessation complète et définitive des battemens dans la tumeur anévrysmale.

La compression du vaisseau au-dessus de l'anévrysme, est donc le moyen qu'il faut d'abord mettre en usage, toutes les fois qu'entre la tumeur anévrysmale et le cœur, il existe un intervalle dans lequel le tronc de l'artère peut être comprimé avec efficacité. On peut aider son action en faisant sur la tumeur des applications astringentes, ou même quand le malade peut les supporter, des applications de glace pilée , moyen qui a été fort préconisé par Guérin, mais qui ne peut guère être employé que comme un auxiliaire de la compression, de la ligature, ou du traitement de Valsalva. Lors même que ce procédé ne réussit pas à oblitérer le vaisseau, il a encore l'avantage d'y gêner assez la circulation pour que le sang se porte dans les vaisseaux collatéraux et les dilate , circonstance qui assure la réussite de l'opération lorsque l'on se décide à pratiquer la ligature de l'artère.

On a beaucoup varié dans la manière d'employer la ligature,

"° ANÉVRYSMES.

dans le choix du lieu sur lequel on l'applique, comme dans celui des moyens auxilliaires dont on aide son action , et des différentes substances dont on compose le fil.

Avant que l'on connût le mécanisme suivant lequel s'opère la guérison des anévrysmes , et les voies qui servent à l'entretien de la circulation en l'absence du vaisseau principal, on liait l'artère au-dessus et au-dessous de la tumeur ; on vidait par une incision le sac anévrysmal et on l'excisait ensuite coin-, plètement; après quoi on remplissait le vide qu'il avait occupé de substances propres à exciter une abondante suppuration. Une semblable opération devait être suivie d'accidens terribles , et quoi qu'on la trouve encore recommandée par Platner , elle est depuis long-temps généralement abandonnée.

On a substitué à cette méthode barbare une autre méthode beaucoup plus simple qui consiste à se borner à lier l'artère et à vider la tumeur sans l'enlever. On l'a exécutée de différentes manières. Quelques-uns, Guillemeau entre autres, se bornèrent à lier l'artère au-dessits de la tumeur , et à fendre ensuite celle-ci pour la vider; d'autres appliquaient, comme dans le cas précédent , une ligature au-dessus et une autre audessous de l'anévrysme. Enfin, dans l'intention de rapprocher les ligatures le plus possible de l'ouverture du vaisseau , on a commencé par l'incision de la poche anévrysmale et on a placé les fils immédiatement au-dessus et immédiatement au-dessous de la solution de conlinuité des parois artérielles. Voici comment cela s'exécutait : on suspendait le cours du sang en faisant comprimer l'artère entre l'anévrysme et le coeur , soit par les doigts d'un aide , soit en plaçant un tourniquet , on incisait la poche anévrysmale en suivant une direction parallèle à celle du vaisseau; on en extrayait rapidement tous les caillots , et on procédait à la recherche de l'ouverture de l'artère : il ne restait plus qu'à placer les fils qui devaient étreindre ce vaisseau. Pour rendre cette partie de l'opération plus facile, on engageait à travers la déchirure du tube artériel un stylet mousse

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ou une sonde de femme que l'on faisait pénétrer jusque dans son calibre , et que l'on dirigeait d'abord vers le cœur ; on se servait de cet instrument pour soulever l'artère , la rendre plus saillante , et pour mieux déterminer le trajet que devait suivre la pointe de l'aiguille pour l'entourer sans la léser ; on plaçait plusieurs fils , dont un seul , celui qui était le plus rapproché de l'ouverture du vaisseau , était serré , tandis que les autres servaient de ligatures d'attente ; on en faisait ensuite autant sur la partie de l'artère située au-dessous de l'ouverture anévrysmale. Alors on faisait enlever la compression exercée sur le vaisseau afin de s'assurer de l'exactitude de la ligature, après quoi on remplissait la poche de charpie mollette par-dessus laquelle on appliquait quelques compresses, et on soutenait le tout à l'aide d'un bandage médiocrement serré. Cette seconde méthode était de beaucoup préférable à la première , mais elle était encore assez souvent suivie d'accidens très-graves résultans de la violence de l'inflammation qui s'emparait inévitablement des parois du foyer sanguin , à l'étendue duquel elle était proportionnée ; inflammation de la gravité de laquelle on pourra se former une idée , si l'on se rappelle ce que nous en avons dit en parlant des dépôts sanguins qui succèdent aux violentes contusions.

Ce dernier inconvénient est , il est vrai, commun aux trois procédés que nous avons indiqués ; mais il en est d'autres inhérens au dernier et qui sont très-graves. La recherche de l'ouverture et du tronc même du vaisseau au fond de la vaste cavité de la poche anévrysmale , entraîne presque toujours des difficultés et des longueurs qui fatiguent l'opérateur et surtout le malade , et qui dans tous les cas ajoutent beaucoup à l'irritation des parties. Comme on ne peut pas toujours appliquer un tourniquet ou un compresseur sur le trajet de l'artère , il est difficile que dans ces cas l'aide ne se fatigue pas , qu'il n'abandonne pas la compression , et que des écoulemens de sang incommodes et même inquiétans ne viennent pas entraver la marche de l'opération. Nous avons vu une opération d'anévrysme à l'artère crurale ,

('2 ANKVIl YSMES.

d'après ce procédé , durer cinquante-cinq minutes. Enfin, lors même que l'on trouve facilement l'ouverture et le tube de l'artère , il est difficile de l'embrasser seule , car elle est peu distincte , dans ce point, dos parties qui l'environnent , et comme elle est, ainsi que ces parties , rendue friable par l'effet de l'inflammation chronique dont elle est affectée, et souvent aussi , dépouillée de sa tunique celluleuse , il arrive très -souvent que les fils la coupent avant le temps nécessaire à son oblitération et qu'une hémorrhagic foudroyante se déclare alors. Les ligatures d'attente portant elles-mêmes sur un point de l'arien qui est altéré ne sont que d'un faible secours contre cet accident. Ainsi cette méthode , quoique supérieure à la première , est mauvaise , et de tous les procédés par lesquels on peut l'exécuter , le dernier est incontestablement le moins bon ; et pourtant c'est celui que l'on avait décidément adopté et qui était généralement en usage encore à la fin du siècle dernier.

Cependant depuis long-temps Anel , en se bornant à découvrir et à lier l'artère du bras au-dessus d'un anévrysme , qu'il abandonna ensuite à lui-même sans l'ouvrir , avait, en obtenant par ce moyen une guérison rapide , prouvé que l'on pouvait traiter cette maladie d'une manière beaucoup pins simple et tout aussi efficace ; Desault avait opéré de la même manière un anévrysme de l'artère poplitéc avec le même succès; mais ce ne fut que lorsque l'Anglais II un ter l'eut employée qu'elle fut répandue et adoptée par toute l'Europe sous le nom de méthode de Hunter. C'est Anel qui est l'inventeur de celte méthode ; mais oit ne peut nier sans injustice que Hunter ne l'ait modifiée très-avantageusement en liant l'artère beaucoup plus loin de la tumeur que ne l'avaient fait Anel et Desault. En effet, tandis que ces deux chirurgiens avaient lié le vaisseau à très-peu de distance de l'anévrysme , le chirurgien anglais appliqua la ligature sur la partie moyenne de l'artère fémorale pour un anévrysme de l'artère poplitée ; et en choisissant ainsi un point où l'artère est superficielle , saine et entourée de tissus

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également sains, il a simplifie et rendu très-facile l'opération , ii a évité le danger de la propagation de l'inflammation de la plaie jusqu'à la poche anévrysmale, et a par conséquent fondé lo s règles les plus sûres d'après lesquelles on puisse pratiquer l'opération de l'anévrysme.

Il est facile de voir que les deux idées fondamentales de cette méthode sont de respecter la tumeur anévrysmale et de lier l'artère le plus loin possible du point où elle est dilatée , soit pour éviter que l'inflammation ne s'empare de l'anévrysme et n'y détermine tous les accidens propres à l'inflammation des vasles fovers sanguins, soit pour n'attaquer le vaisseau que dans un point où l'opération est plus facile à faire et plus sûre. Cependant deux considérations importantes doivent guider dans le choix du lieu sur lequel on veut appliquer la ligature : la première est qu'il ne faut jamais laisser entre la tumeur et le fil , aucune anastomose importante qui puisse ramener le sang dans le calibre de l'artère au-dessous du point où il est étreint par la ligature , et de là dans la tumeur; la seconde est. qu'il ne faut jamais appliquer la ligature assez haut pour intercepter à la fois le sang dans l'artère principale et dans les collatérales qui en naissent et qui seules peuvent continuer à nourrir la partie , à inoins que celle-ci ne reçoive d'autres vaisseaux. Ces deux points d'anatomie chirurgicale sont souvent fort difficiles à déterminer, parce que Ja maladie, quand elle est ancienne, apporte dans la circulation de la partie des chaugemens que l'on ne peut qui; prévoir, et qu'il n'est possible d'apprécier d'une manière certaine que par la dissection.

Le procédé que l'on emploie pour faire la ligature des artères anévrysmatiques est celui que nous avons décrit en parlant des moyens de remédier aux blessures de ce genre de vaisseaux , et c'est même principalement pour la ligature des artères affectées de dilatation anévrysmale que l'on a proposé les différentes formes et les différentes natures de fils dont nous avons parlé. Cependant il est quelques modifications qui

ne

s'appliquent qu'aux cas d'anévrysmes , et qu'il nous reste à faire connaître.

Ces modifications ont toutes pour but de prévenir une section trop prompte du vaisseau , et de favoriser la formation du caillot dans une grande étendue. Quelques chirurgiens placent dans ce but plusieurs ligatures ; ils ne serrent, autant qu'il le faut pour rendre l'artère imperméable au sang , que celle de ces ligatures qui est Je plus rapprochée de l'ouverture du vaisseau ; les autres exercent ensuite une constriction de moins en moins forte à mesure qu'elles s'éloignent de ce point, de manière à ce que le calibre artériel se trouve transformé en une cavité conique , au sommet de laquelle le sang n'arrive que lorsque déjà son cours est fortement ralenti. C'est encore dans ce but qu'a été imaginée la méthode dite de V aplatissement des artères. Pour l'exécuter, on a imaginé divers instrumens; le seul qui ait survécu à ceux de Percy , de Crampton , de Ristelhueber, de Duret, d'Assalini , etc. , est le presse artère de Deschamps , qui se compose d'une plaque longue de six à sept lignes, large de trois, convexe sur une de ses faces, plane sur l'autre, percée vers chacune de ses extrémités d'une ouverture à bords lisses, et donnant naissance par sa surface plane à Une tige longue d'environ deux pouces, dont l'extrémité libre est aplatie, percée d'un trou , et surmontée d'une fente. Pour s'en servir , on passe le fil sous le vaisseau, on engage chacune de ses extrémités dans une des ouvertures de la plaque de l'instrument , on fait glisser celle-ci jusqu'à ce que l'artère se trouve comprimée entre elle et l'anse de fil , assez pour que le cours du sang y soit arrêté ; on engage alors ensemble les deux extrémisés du fil dans l'ouverture supérieure de la tige du presseartère , et après les avoir tendues convenablement , on les renverse daus la fente placée au-dessus pour les fixer ; une cheville de bois ou de métal que l'on engage dans l'ouverture de la plaque sert à prévenir toute espèce de déplacement du fil, l'on entasse de la charpie autour de l'instrument pour l'em-

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pécher de dévier , et l'on complète le pansement par quelques compresses et quelques tours de bande. Au bout de quelques jours le vaisseau est coupé, et l'instrument se détache avec l'anse de fil.

M. Scarpa a exécuté l'aplatissement des artères par un autre procédé , qui consiste à passer deux ligatures au-dessous du vaisseau, et à les nouer sur un cylindre de linge ou de sparadrap que l'on interpose entre elles et l'artère. C'est aussi dans le même but que M. Dubois, dans deux cas d'anévrysmes poplités, a fait avec succès usage du presse-artère , pour serrer graduellement l'artère crurale à sa partie moyenne , de manière à n'y suspendre complètement la circulation qu'après s'être d'abord borné à y gêner le cours du sang. Les battemens ayant dans ce cas complètement cessé dans la tumeur, l'instrument et le fil furent retirés au bout de quelques jours sans que l'artère eût été coupée , et les malades ont été tous deux heureusement guéris.

Enûn, c'est encore dans le même but que l'on a imaginé la ligature temporaire , procédé qui consiste à ne laisser séjourner que peu de temps le (11 qui sert à étreindre circulairement le vaisseau. MM. Bell et Travers ont en effet constaté par des expériences, qu'il suffit qu'une artère soit embrassée pendant un temps très-court par un fil convenablement serré, pour que l'oblitération de son calibre s'opère lors même que l'on enlève le fil. C'est d'après ces expériences que M. Scarpa a imaginé un nouveau procédé qui est presque généralement employé maintenant en Italie. Pour l'exécuter, le chirurgien Italien passe d'abord une seule ligature sous le vaisseau et le serre sur un petit cylindre de linge à un des bouts duquel est attaché un fil simple qui sert à le retirer ; un des chefs de la ligature est coupé près du nœud; vers le troisième ou quatrième jour, ( liez les sujets vigoureux , un ou deux jours plus tard chez les individus faibles, il procède à l'extraction du fil. Il se sert pour cela d'une sonde cannelée et d'un couteau d'une forme partiv. 5

AM-vm smi:s.

culière. La sonde cannelée est creusée d'une rainure profonde, qui dégénère bientôt en un sillon étroit, lequel se termine près de la pointe de l'instrument par une fente étroite, longue d'environ six lignes. Au niveau de cette fente existent deux anneaux, dont l'un est attaché à l'un de ses bords, et l'autre sur le bord correspondant de la rainure de la sonde. C'est dans ces anneaux que l'on engage l'extrémité libre de la ligature , le long de laquelle on fait glisser la sonde jusqu'à son autre extrémité ; la sonde étant alors tenue dans une direction parallèle au vaisseau, la fente qu'elle présente appuie nécessairement sur l'anse du fil et sur le cylindre de linge qu'elle embrasse, et elle se trouve dans une direction perpendiculaire à cette anse ; on fixe le tout dans cette position , en entortillant le fil autour de l'extrémité libre de la sonde : il ne reste plus alors qu'à faire glisser le long de la cannelure de l'instrument le couteau, dont la pointe est mousse , et dont le tranchant, assez fin pour pénétrer dans la fente , n'a qu'une longueur de cinq lignes, et à le faire agir en sciant ; on sent bientôt que la sonde et le fil sont libres, et on les retire sans les séparer ; le fil attaché au cylindre et que l'on avait eu le soin de conserver dans un des angles de la plaie , sert ensuite à extraire celui-ci.

Quoique ces méthodes aient été dans plusieurs cas couronnées de succès, que la dernière surtout soit très-préconisée dans quelques pays, elles ne sont pas à beaucoup près généralement adoptées en France. On leur reproche de placer dans la plaie des corps étrangers qui, en augmentant nécessairement l'irritation, accélèrent l'inflammation, et par conséquent le ramollissement et la section des parois de l'artère , et l'on ne préfère l'aplatissement à la ligature que dans les cas où l'artère, ossifiée, ne peut pas être complètement oblitérée par celle-ci. C'est alors à l'aide de l'instrument de Deschamps ou parle procédé de M. Scarpa , qu'on l'exécute ; on a reconnu que des ligatures enlevées après un séjour beaucoup plus long que trois ou six jours ,

ANÉVRYSMES DES ARTÈRES. 69

avaient encore laissé les artères perméables au sang. Quant au procédé par lequel M. Scarpa retire le fil, il est ingénieux sans doute , mais il est fort compliqué. On peut très-bien quand l'artère est superficielle arriver au même but avec des ciseaux courbes dont une extrémité est engagée sous l'anse fermée par la ligature , mais quand le vaisseau est profondément situé , il faut presque nécessairement recourir au procédé indiqué par le professeur Italien. Toutefois, lorsque l'on réfléchit qu'il suffit que le nœud ne repose pas parfaitement sur le cylindre pour que la fente de la sonde cannelée se rapproche du tube de l'artère et l'expose à être blessée, à une époque où il n'est pas sûr qu'elle soit complètement oblitérée, on ne se trouve pas suffisamment rassuré contre les inconvéniens qu'il peut offrir.

Les chirurgiens français pratiquent en général l'opération de l'anévrysme suivant la méthode d'Anel , et par le procédé de Hunter.

Une circonstance importante au succès de l'opération , consiste à isoler parfaitement l'artère , avant de la lier , de la veine et des troncs nerveux qui l'accompagnent , sans toutefois la dépouiller de sa tunique externe. Quoique la circulation veineuse se fasse aisément par le moyen des veines collatérales , quand elle est gênée dans le tronc veineux principal , il y a toujours , à l'occasion de l'oblitération complète de celui-ci , un embarras plus ou moins considérable et plus ou moins durable dans les radicules les plus déliés de ce vaisseau, et cet embarras, qui augmente nécessairement celui de la circulation capillaire artérielle , ne peut pas être regardé comme sans inconvéniens ; aussi plusieurs chirurgiens regardent-ils la ligature du tronc veineux comme une des causes qui favorisent le plus la gangrène delà partie après l'oblitération brusque et artificielle du tronc artériel principal. Quant à la ligature des nerfs qui avoisinent une artère , malgré les assertions de Molinelli , qui dit avoir vu le nerf médian compris dans une ligature avec l'artère brachiale, sans autre inconvénient qu'une perte passagère de la sensibilité

AIïÉVRYSMF.S.

et des mouvemens; malgré aussi les expériences de Thierry, faites sur des chiens , et qui prouvent que , sur ces animaux , la ligature des nerfs faite en même temps que celle de l'artère n'a que peu ou point d'inconvénient , nous pensons qu'autant qu'on le peut , il est prudent de séparer les nerfs de l'artère, afin de ne les pas comprendre dans la ligature. Nous avons vu plusieurs fois des douleurs très-vives résulter de la ligature presque inévitable de quelques-uns des ramuscules nerveux ordinairement accolés au vaisseau ; d'autres fois on a vu cette ligature produire l'affaiblissement, la paralysie partielle, ou l'atrophie de la partie ; dans quelques cas , les douleurs vives ou l'engourdissement se terminent par une gangrène plus ou inoins étendue.

Après la ligature d'une artère anévrysmatique, celle-ci et la tumeur deviennent le siège des changemens qui ont été indiqués à l'occasion de la ligature des artères divisées par des instrumens vulnérans , ou à l'occasion du mécanisme de la guévison spontanée fies anévrysmes.

La circulation de la partie continue de se faire d'abord par le moyen des artères capillaires de la partie et ensuite par celui des artères collatérales dilatées, qui, naissant de l'artère au-dessus du point où a été exercée la constriction , viennent , en s'anastom osant successivement, verser le sang dans cette artère au-dessous du point correspondant à la tumeur. Il n'est pas inutile de faire remarquer, que dans ces dernières le sang suit une marche rétrograde, et que quand les anastomoses sont très-nombreuses , il arrive dans la partie inférieure du vaisseau privé presque en totalité du mouvement d'impulsion saccadée qu'il reçoit du cœur, de sorte qu'on n'y sent qu'une pulsation très-obscure et que quelquefois même on n'en sent aucune. Ce fait prouve que la dilatation peut s'étendre jusqu'aux collatérales les plus éloignées de l'artère liée, et qu'on peut se dispenser d'en ménager le plus possible, comme quelques personnes en donnent le précepte; et il est fort important, puisqu'on en peut

ANKVllYSMES DFS ARTERES. 6()

conclure qu'en liant le tronc principal loin de la tumeur , on est inoins exposé à voir refluer le sang dans celle-ci , par le bout intérieur de l'artère, avec assez de force pour y reproduire les battemens, comme cela a lieu quand les communications sont très-libres;. alors, en effet, la partie inférieure du vaisseau ne tarde pas à battre comme si son calibre n'était pas interrompu. Nous avons dit aussi que la dilatation des capillaires cesse une fois que les vaisseaux collatéraux sont eux-mêmes suffisamment dilatés ; mais il arrive quelquefois que ces vaisseaux n'acquièrent aucun surcroît de capacité, et que la circulation continue de se faire au moyen des capillaires seuls ; Molinelli et Desault ont constaté ce fait. Dans quelques cas aussi , non-seulement les vaisseaux collatéraux se dilatent , mais des vaisseaux très-peu apparens dans l'état naturel, acquièrent un volume fort considérable. M. Parry, chirurgien anglais, trompé sans doute par cette circonstance, a cru qu'alors il y avait création de vaisseaux nouveaux. Il est beaucoup plus probable que, comme nous venons de le dire , il n'y a que dilatation de vaisseaux déjà existans. Enfin , on a constaté que quelquefois un vaisseau collatéral s'ouvrant dans l'artère principale entre le point où elle a été liée et la tumeur, y verse une colonne de sang suffisante pour empêcher leur oblitération complète et pour perpétuer la communication entre la partie de ce vaisseau supérieure- à l'anévrysme et celle qui lui est inférieure , mais trop peu considérable pour entretenir la dilatation anévrysmatique.

Le traitement consécutif à l'opération de l'anévrysme ne doit avoir pour but que de favoriser la circulation dans les branches collatérales et dans les artères capillaires. On conseille généralement de soustraire la partie à toute espèce de compression et de l'environner de sachets remplis de sable chaud, afin d'y entretenir une température convenable. Tenon pensait que, pour rendre le tissu de la partie plus perméable, il valait mieux la recouvrir de cataplasmes émolliens. Ce précepte

9° ANÉVRYSMES.

d'appliquer des corps chauds était fondé sur te que , dans la plupart des cas, la température de la partie s'abaisse sensiblement après la ligature du tronc artériel principal qui la nourrit, et sur la nécessité d'entretenir cette température au degré convenable afin de faciliter le cours du sang dans les petits vaisseaux ; mais il arrive quelquefois , qu'après avoir été abaissée , la température de la partie s'élève au contraire sensiblement. On a d'abord pensé que , dans les cas où ce phénomène se manifestait , il dépendait de ce qu'on avait appliqué des corps trop chauds, et on l'expliquait en supposant que la partie, affaiblie par la gêne qu'éprouvait la circulation , n'était plus susceptible , comme dans l'état sain , de réagir et de repousser en quelque sorte l'introduction d'une chaleur artificielle ; mais , comme on l'a depuis observé dans des cas où on ne pouvait pas le faire dépendre de l'introduction d'une température extérieure , on renonça à l'attribuer à cette cause, et on l'a expliqué par l'excitation que doivent éprouver les capillaires de la partie par l'effet de la quantité beaucoup plus grande de sang qu'ils reçoivent tout-à-coup. Au reste , celte élévation de température n'est ordinairement pas de longue durée , et elle est d'un heureux augure, puisqu'elle prouve que le sang abonde dans les vaisseaux capillaires de la partie. Cependant , si après être devenue considérable elle continuait d'augmenter , il faudrait y remédier en pratiquant une saignée.

Le malade sera tenu à une diète sévère , aux boissons rafraîchissantes acidulés, et dans un repos absolu du corps et de l'esprit. S'il survient des symptômes annonçant une inflammation dans quelque viscère , ou dans quelque cavité , on la combattra par des moyens appropriés. Les inflammations viscérales consécutives à l'opération de l'anévrysme ne sont pas rares ; il semble que l'obstacle apporté à la circulation dans une partie du système artériel détermine dans le reste une pléthore artificielle , qui facilite les congestions sur les organes qui, par leur excès d'irritabilité, sont le plus disposés à en devenir le siège : aussi ferait-

ANÉVKïS.MES DliS ARTÈRES. "J 1

on probablement bien de pratiquer une forte saignée inunédiatcinentanrèsla ligature de toutes les grosses artères. Quelquefois aussi il survient des douleurs vives dans la partie du membre inférieure à la ligature. Celles-ci sont en général d'un mauvais présage; elles sont presque toujours suivies de la gangrène dans les points où elles se sont fait sentir avec le plus d'intensité. On parvient cependant quelquefois à les calmer à l'aide de cataplasmes émolliens.

La gangrène qui se déclare dans quelques cas à la suite de l'opéraliou de Tanévrysme , est presque toujours annonce'e ou par des douleurs vives , comme nous venons de le dire , et souvent aussi par l'abaissement progressif de la température de la partie. C'est un accident des plus graves. Cependant elle n'envabit pas toujours à beaucoup près, toute l'épaisseur et toute l'étendue de la partie à laquelle se distribuent les branches de l'artère liée. On voit même dans quelques cas heureux, celte affection frapper seulement quelque partie de peu d'importance, comme quelques doigts ou quelques orteils ; mais , dans le plus grand nombre des cas, elle attaque une grande partie de la peau, et lors même qu'elle vient à se borner , l'étendue de la perte de substance éprouvée par les tégumens est telle, qu'il est impossible d'espérer la cicatrisation de la plaie , et qu'il faut se décider à pratiquer l'amputation quand elle est possible. On doit à bien plus forte raison, sacrifier la partie quand elle est gangrenée dans toute son épaisseur; mais dans ce cas, comme dans le premier , on ne peut procéder à l'opération que quand un cercle inflammatoire a tracé la limite entre les parties mortes et celles qui ont continué de vivre.

Il arrive quelquefois, lorsqu'on pratique la ligature d'une artère anévrysinatique située dans une région où les anastomoses sont très-libres et très-nombreuses, que la tumeur continue de présenter des pulsations isochrones aux battemens du cœur, lors même que l'on est certain d'avoir serré le fd assez pour oblitérer complètement le calibre' de l'artère; ce phénomène

1 2 ANÉVKYSMES.

peut provenir, ou de ce que la portion du vaisseau placée entrela ligature et la tumeur reçoit une branche collatérale qui y ramène le sang , ou de ce que ce liquide reflue dans la tumeur par la portion du vaisseau placée au-dessous d'elle , et qui reçoit elle-même ce sang de quelque anastomose voisine. On reconnaît l'une ou l'autre de ces causes en appliquant le doigt sur l'artère, alternativement au-dessus et au-dessous de la tumeur; le côté où la compression fait cesser les battemens est celui par où le sang arrive dans la tumeur. A moins que ces battemens ne soient très-considérables etquel'anévrysme continue de s'accroître , il ne faut pas se hâter de prendre un parti relativement à cet accident : très-souvent, en effet, on voit la tumeur s'affaisser et cesser de battre au bout de quelques jours; mais dans d'autres cas, et surtout lorsque l'anévrysme est situé au cou, à la face, à la surface de la tète, ou au pli du bras, etc. , les pulsations continuent, et l'on est obligé de faire une ligature au-dessus de la tumeur et plus près d'elle , où au-dessous de cette tumeur, et quelquefois on est obligé de lier l'artère à la fois au-dessus et au-dessous.

Quand la cure de l'anévrysme n'est traversée par aucun de ces accidens , on voit la tumeur , dans laquelle les battemens ont été suspendus immédiatement après la ligature de l'artère dilatée, s'affaisser , se réduire à un volume moindre, et acquérir plus de consistance. La ligature se détache du quinzième au vingtième ou vingt-cinquième jour, et dès-lors la plaie marche à une guérison rapide.

Telle est la méthode la plus commune de traiter les anévrysmes par la ligature.

Desault avait pensé que , dans les cas où la tumeur anévrysmale est trop rapprochée du tronc pour que l'on puisse pratiquer la ligature de l'artère au-dessus d'elle , on pouvait avec avantage lier le vaisseau au dessous de la tumeur. Il espérait, sans doute , qu'il arriverait à l'anévrysme ce qui arrive à une artère qui s'oblitère depuis le lieu ou elle est liée jusqu'au point où

ANÉVRïSMES DE L'AORTE.

naît la collatérale la plus prochaine du côté du cœur : Deschamps et d'autres , qui ont voulu tenter cette opération, n'en ont obtenu d'autre effet que d'accélérer le développement de l'anévrysme et par conséquent la mort du sujet. Cependant M. Wardrop a dernièrement fait connaître plusieurs cas de réussite de ce procédé employé sur l'artère carotide. Peut-être faudraitil , suivant le sentiment de M. Dupuytren , s'occuper dans ces cas de modérer l'impulsion du sang par de fortes saignées ou par d'autres moyens analogues.

Des anévrysmes de l'aorte.

Dans les dilatations de l'aorte, comme dans celles des artères des membres , tantôt les parois artérielles conservent leur intégrité , et tantôt les tuniques interne et moyenne sont détruites , et c'est la tunique celluleuse qui est dilatée . Comme dans celleci, par conséquent, le premier genre de dilatation a reçu des auteurs le nom d' anévrysme vrai, et le second celui d1 'anévrysme faux; mais ici cette différence ne pouvant être constatée que sur le cadavre, ne mérite *pas toute l'importance que les auteurs y ont attachée : cependant nous ne négligerons pas d'en tenir compte. 11 serait plus rationnel sans doute de décrire séparément ces deux affections, dontla nature n'est certainement pas la même ; mais d'une part , l'impossibilité de reconnaître pendant la vie le genre de dilatation qui existe, et, de l'autre, la réunion assez fréquente des deux espèces de dilatations sur une même tumeur anévrysmale , forcent à les confondre dans une commune étude.

Caractères " anatomiques . La véritable dilatation de l'aorte {anévrysme vrai des auteurs) occupe ordinairement la portion ascendante et la crosse de cette artère , et porte en général sur toute sa circonférence. Cependant on remarque crue la convexité de la courbure et sa partie antérieure sont presque toujours plus dilatées que les autres points. Quand la dilatation existe sur l'aorte descendante , elle est tantôt ovoïde et tantôt fusiforme ; quelquefois on rencontre plusieurs dilatations les unes au-dessus

74 ANÉVHYSMES.

des autres. Dans quelques cas , le tronc artériel est uniformément dilaté dans une assez grande étendue ; enfin , dans des cas rares, la dilatation forme une tumeur distincte de l'artère, comme implantée sur un des points de sa circonférence, et ne communiquant avec elle que par une petite ouverture, sans déchirure de la membrane interne ; dans presque tous les cas, les parois de l'artère sont hypertrophiées en même temps que dilatées , et la membrane interne offre ordinairement çà et là des petits points d'un rouge vif, de légères gerçures et un grand nombre de petites incrustations osseuses placées entre elle et la tunique fibrineuse de l'artère. Cette dilatation acquiert rarement un volume considérable ailleurs qu'à la portion ascendante et à la crosse de l'aorte; on l'a vue égaler en grosseur la tète d'un fœtus à terme.

La dilatation de l'aorte par rupture de ses tuniques interne et moyenne est beaucoup moins fréquente que la première. C'est dans la portion descendante de l'artère qu'on la rencontre le plus ordinairement, et quand on l'observe sur l'aorte ascendante , c'est presque toujours sur une partie déjà dilatée qu'elle existe. Les parois de ces dilatations sont formées par la tunique celluleuse de l'artère , par le tissu cellulaire environnant , et quelquefois par des organes contigus, tels que des muscles, la plèvre , le péritoine , etc. , aussi leur épaisseur est variable et inégale dans une même tumeur, au point d'être souvent mince comme une feuille de papier dans quelques parties et trèsépaisse dans d'autres. On trouve toujours dans ces dilatations les couches fibrineuses dont nous avons parlé en traitant des anévrysmesen général ; on ne les rencontre dans les anévrysmes vrais que lorsqu'ils sont considérables.

Causes. Il est probable que l'inflammation ou tout au moins l'irritation nutritive, est la cause de la première espèce de dilatations; et l'on conçoit aisément comment l'une ou l'autre de ces causes peut agir pour produire cet effet. Mais est-ce toujours à l'inflammation qu'il faut rapporter la rupture de la tunique

ANÉVIIYSMES DE I.' AORTE. 7 5

interne de l'aorte , qui précède la seconde espèce de dilatation ? Dans le cas d'ulcération de cette membrane, il est probable qu'un état inflammatoire a précédé ; quand des tubercules ou de petits abcès se sont développés dans l'épaisseur de la membrane libreuse, et se sont fait jour dans l'intérieur de l'aorte , on peut difficilement contester l'influence de l'inflammation sur la production de l'anévrysme ; mais cette influence est-elle aussi évidente, lorsque la déebirure de la tunique interne paraît avoir été opérée par les incrustations osseuses ou calcaires que l'on observe à sa surface ou par le soulèvement spontané de ces plaques. Il sera permis d'en douter, tant qu'on n'aura pas prouvé d'une manière incontestable, que ces concrétions sont des produits de l'inflammation.

Sympôtmes , marche, terminaisons , etc. Le diagnostic des dilatations de l'aorte est des plus obscurs , et quand la tumeur anévrysmale n'est pas apparente au dehors , il est toujours difficile d'en reconnaître l'existence Corvisart regardait comme signes presque patbognomoniques de cette affection : un sifflement particulier quand le malade parle ou respire ; un bruissement particulier qui se fait quelquefois sentir au-dessus du lieu où se trouve naturellement placé le cœur , cet organe battant dans son lieu ordinaire ; l'obscurité du son que rend à la percussion la partie supérieure et moyenne de la poitrine ; la petitesse , l'irrégularité du pouls , et quelquefois son inégalité aux deux bras (i). Mais ces symptômes ne sont rien moins que caractéristiques : le premier peut être produit par toute tumeur qui comprime la trachée-artère : Corvisart en convient et cite même un exemple qui le prouve ; le second existe rarement , ou bien il est rarement appréciable ; le troisième peut dépendre d'une foule d'autres causes que l'anévrysme ; enfin , les derniers, ceux qui sont fournis par l'exploration du pouls, ne sont pas onstans, et se présentent dans la plupart des affections du

(i) Essai sur les maladies du cœur, p.ig 354 et suiv.

ANEVHYSMES.

cœur. D'ailleurs , tous , excepté le bruissement , sont particuliers à la dilatation de l'aorte ascendante ou de sa courbure, et ne peuvent par conséquent servir à faire reconnaître les anévrysmes de la portion descendante de cette artère.

L'auscultation peut donc seule jeler quelque jour sur le diagnostic de cette affection; elle fait entendre des battemens simples dans le lieu qu'occupe la tumeur, isoebones à ceux du pouls, et plus forts que ceux du cœur; et quand elle permet d'isoler ces battemens de ceux du cœur lui-même , c'est-à-dire d'entendre les uns et les autres, il ne doit pas rester de doute sur la nature de la maladie. Enfin , le cylindre fait quelquefois entendre le frémissement cataire et le bruit de soufflet dans la tumeur anévrysmale.

Quand la tumeur formée par la dilatation de l'aorte fait saillie à l'extérieur , on en reconnaît la nature , aux battemens isochrones à ceux du pouls dont elle est le siège, et aux mouvemens de soulèvement et d'expansion qu'on y remarque.

On conçoit que de semblables tumeurs ne peuvent pas se développer dans la poitrine ou l'abdomen , sans comprimer les organes voisins , tels que les poumons , le cœur , le canal tboracbique , l'une ou l'autre veine cave ; de là les étouffemens , la déviation du cœur, l'engorgement des vaisseaux cbylifères , la stase du sang dans les parties supérieures ou inférieures , l'aplatissement des nerfs contigus, etc. Mais un des effets les plus remarquables des anévrysmes de l'aorte consiste dans l'usure du sternum ou des vertèbres dans les points de contact. Ce phénomène est d'autant plus remarquable , qu'il est quelquefois produit par des tumeurs peu considérables, tandis que d'autres tumeurs plus volumineuses ne le présentent pas. MM. Cruveilbier, Berlin et Bouillaud regardent cette usure comme un effet de l'inflammation des os; mais il reste toujours à expliquer comment certaines tumeurs déterminent cet effet , tandis que d'autres n'en sont pas accompagnées. Le premier de ces médecins pense que c'est le sang qui , lorsque la tunique

ANEVUYSMES DE L'AOKTE. 77

interne de l'artère est rompue, enflamme les autres tuniques non habituées à son contact , et que cette inflammation se propage aux parties continues. Cette explication ingénieuse suppose quelesanévrysmesfaux peuvent seuls produire cette usure; telle est aussi l'opinion de M. Cruveilhier ; nous ne sommes pas éloignés de la partager, bien que M. Laennec dise avoir vu un exemple de cette usure produite par un anévrysme vrai de l'aorte ascendante (i). Ce fait peut être regardé comme exceptionnel.

Parvenues à un certain degré de développement , les anévrysmes de l'aorte s'ouvrent quelquefois dans les organes voisins, et la mort est promptement la suite de cet accident. On a vu le sang s'infiltrer dans le tissu du poumon *■( Laennec), se faire jour par une bronche, la trachée - artère , l'œsophage s'épancher dans le péricarde, ainsi que Morgagni, Scarpa et M. Marjolin en ont vu des exemples, passer dans l'artère pulmonaire , ou dans l'une ou l'autre plèvre , le plus ordinairement -dans la plèvre gauche ; enfin , pénétrer dans le canal rachidien , comme M. Laennec l'a observé une seule fois.

Les anévrysmes de l'aorte ne deviennent graves que lorsqu'ils apportent quelque trouble dans la circulation, et que par leur volume ils compriment quelques organes voisins et en gênent les fonctions. Ils constituent une maladie toujours funeste lorsqu'ils ont acquis un certain développement, et que leurs parois sont beaucoup amincies dans un ou plusieurs points.

Traitement. Le traitement antiphlogistique le plus énergique on la méthode de Valsalva, est recommandé par tous les auteurs qui ont parlé de cette maladie. Une diète sévère , des saignées peu fortes mais répétées, des applications de sangsues et de glace sur la tumeur lorsqu'elle est saillante au dehors , les préparations diverses de la digitale , les boissons acidulées , l'acétate de plomb à petite doses, conseillé et employé avec suc-

'l) Traité dcVauscullritioii , -jeedit., tom. II , pag. 5l6.

7° ANIiVflYSMES.

ces par M. Dupuytren, les manuluvcs, les pédiluves , le repos pariait de l'esprit et du corps, tels sont les moyens généralement conseillés contre cette affection , de même que contre tous les anévrysmes en général , ainsi que nous l'avons déjà dit. Ils ont été quelquefois employés avec succès.

Des anévrysmes de l'artère carotide.

Les anévrysmes de l'artère carotide ont presque toujours leur siège au niveau de la bifurcation du tronc commun ; ils sont par conséquent au moment de leur origine situés à peu près au niveau du larynx ; mais lors même qu'ils affectent un autre poiut de l'étendue de cette artère , on peut toujours les reconnaître de bonne heure , à cause de la position superficielle du vaisseau.

Placés dans une région où rien ne s'oppose à leur développement, ils s'accroissent rapidement et sont susceptibles d'acquérir un volume énorme. C'est ainsi qu'on voit assez souvent des tumeurs de ce genre qui occupent en hauteur toute l'étendue du cou , et qui s'étendent en travers depuis la partie moyenne de cette partie , jusqu'au delà du niveau du sommet des apophyses transverses des vertèbres cervicales correspondantes. Indépendamment des signes communs à tous les anévrysmes , ceux de l'artère carotide en présentent qui leur sont particuliers , et qui dépendent de la nature des parties au milieu desquelles ce vaisseau se trouve placé , et auxquelles il fournit du sang. C'est ainsi qu'en déviant et en aplatissant la trachée-artère et le pharynx , ils provoquent de la toux , gèneut plus ou moins fortement la respiration , l'articulation des sons , et la déglutition des boissons et des alimens ; qu'en comprimant les nerfs importans et nombreux qui les avoisinent, ils déterminent des douleurs vives dans le cou, dans la poitrine , et dans l'épaule; qu'eu s'opposant à la circulation du sang dans la veine jugulaire , ils produisent des congestions cérébrales fréquentes, des

ANÉVHYSMrs ou i/artkiie CAROTIDE. 71)

étourdissemens , des vertiges , qui se font surtout sentir quand le malade reste pendant quelque temps la (ête basse; enfin, c'est ainsi que la proximité de ces tumeurs et du cerveau fait ressentir à celui-ci les battemens dont les premières sont agitées, et y produit les douleurs les plus vives , qui semblent quelquefois aux malades devoir amener la rupture des parois du crâne. On sent toutefois que ces accidens sont d'autant plus marqués , que la tumeur a acquis un accroissement plus considérable ; et que certains d'entre eux prédominent sur les autres, suivant que l'anévrysme s'est plus particulièrement porté dans certains sens. Quoi qu'il en soit , ces accidens déterminent ordinairement dans les organes qui en sont le siège , et principalement dans le cerveau, des irritations chroniques qui amènent la mort avant la rupture de l'anévrysme.

L'artère carotide , par sa position et par ses rapports , se soustrait à une compression permanente, et l'on ne peut traiter les anévrysmes dont elle devient le siège , que par la méthode de Valsalva ou par la ligature. Cette dernière méthode est la plus sûre , et on doit d'autant mieux la préférer, que la ligature de l'artère carotide est une des opérations dont le succès est le mieux garanti par l'analogie et par les expériences. En effet , quoique cette opération n'ait été tentée pour la première fois que par M. Abernetby , depuis long-temps on avait lié sur les animaux l'une des deux carotides, ou les deux, sans qu'il en fût résulté d'accidens. Depuis long-temps aussi, J.-L. Petit, Haller , et dans ces derniers temps MM. Pelletan et A. Cooper, avaient trouvé ces artères oblitérées chez certains sujets , sans que la circulation de la tète ait paru en souffrir pendant la vie : aussi les exemples de réussite de cette opération sur l'homme se sont-ils fort multipliés , tant en Angleterre qu'en France , puisque l'on en cite environ vingt exemples, dont treize ont parfaitement réussi.

Jamais la gangrène n'est à craindre à la suite de cette ligature. En effet , il existe des communications trop libres , à la

S° ANÉVHYSMES.

partie antérieure du cou , entre les deux linguales, entre la thyroïdienne inférieure née de l'artère sous-clavière du côté malade , les thyroïdiennes du côté sain , et la thyroïdienne supérieure du côté malade ; sur les côtés et en arrière de cette partie, entre les artères cervicale transverse, cervicale profonde , vertébrale , nées encore de la sous-clavière correspondant à l'anévrysme , et l'artère occipitale née de la carotide ; à la face, entre les artères labiales , entre les diverses branches des deux maxillaires internes ; dans l'épaisseur du cuir chevelu, entre les artères temporales et occipitales des deux côtés; dans l'intérieur du crâne , entre les artères qui rampent à la surface de la dure-mère, entre celles qui se portent à la base du cerveau , pour que la circulation puisse souffrir un moment de l'interruption du cours du sang dans un des troncs carotidiens. Aussi n'observe-t-on jamais le moindre trouble dans les fonctions du cerveau , même à l'instant où la ligature est serrée. Il y a plus, c'est que cette grande liberté de communication entre le système vasculaire qui se porte à la tête , a souvent pour résultat la persistance ou le retour des battemens dans la tumeur anévrysmale. Dans la plupart des cas, à la vérité , le sang , gêné dans son cours , ne tarde pas à se convertir en caillots , qui rendent bientôt la tumeur imperméable , y font cesser les battemens, et amènent la guérison complète; mais ciicz quelques sujets, le flot de sang qui revient dans Fanévrysme est assez fort pour entretenir la maladie et rendre l'opération inutile.

Lorsqu'on a occasion d'examiner les corps des individus auxquels cette ligature a été pratiquée depuis quelque temps, on reconnaît que le tronc principal est oblitéré depuis sa naissance jusqu'au lieu correspondant à sa bifurcation. C'est l'artère carotide primitive que M. Parry a prise pour sujet de ses expériences, parce qu'elle ne fournit point de branches. Après avoir placé sur son trajet deux ligatures , et retranché la portion comprise entre elles , il a examiné au bout d'un mois l'état

anévuysm es de l'artèhe sous-clavière. 8i

îles parties , et il a remarqué que le tronc était suppléé pailles vaisseaux plus ou moins déliés , qui se portaient de la partie Inférieure à la partie supérieure du cou , où ils s'abouchaient dans les divisions carotidiennes ; et il a conclu de cette observation , qu'il y avait formation de vaisseaux nouveaux. Ces vaisseaux , qui d'ailleurs n'ont pas toujours été aperçus dans les dissections faites après l'opération de l'anévrysme , ne paraissent aux chirurgiens français que des collatéraux dilatés et devenus apparens par la dilatation.

Des anévrysrnes de l'artère sous-clavière.

Les anévrysrnes de l'artère sous-clavière ne commencent à se montrer à l'extérieur que quand déjà ils ont acquis un certain volume. Ils apparaissent alors au-dessus du sternum et derrière les muscles sterno-mastoïdiens qu'ils soulèvent. Comme les anévrysrnes de la carotide , ils gênent , mais à un moindre degré , la respiration , la déglutition et le retour du sang veineux de la tète; ils produisent des douleurs vives par la compression qu'ils exercent sur les nerfs pneumo-gastriques et diaphragma tiques, surtout à droite.

On a observé un assez grand nombre de sujets chez lesquels l'artère sous-clavière était complètement oblitérée. Chez plusieurs d'entre eux , il n'y avait aucune trace d'anévrysme ; chez d'autres , on en a reconnu quelques vestiges ; chez d'autres enfin , on avait pu constater pendant la vie l'existence d'une tumeur anévrysmale qui s'était guérie spontanément, ou dont on avait provoqué la guérison par la méthode de Valsai va.

Dans un seul de ces cas, l'oblitération ne s'étendait pas à toute la longueur du tronc de la sous-clavière ; l'artère vertébrale, la cervicale transverse, la première intercostale avaient conservé leur origine , et ces vaisseaux reportaient dans le tronc principal au-delà du siège de l'oblitération , et par une v. 6

°? ANÉVRYSMES.

marche rétrograde , le sang qu'ils recevaient des branches de l'artère carotide du même côté , et de celles des gros troncs du côté opposé. Dans tous les autres cas , l'oblitération s'étendait à tout le tronc de l'artère sous-clavière et par conséquent à l'origine de toutes ses branches. Alors le sang provenant des divisions de l'artère carotide externe , qui le recevaient directement du tronc carotidien commun , quand la maladie était à gauche , et par le moyen de leurs anastomoses avec les artères du côté opposé , quand la maladie était à droite , était versé dans les branches ascendantes des artères fournies par la sousclavière ; de ces branches ascendantes , il passait dans les branches descendantes des mêmes vaisseaux , dont les troncs oblitérés ne pouvaient pas le ramener dans l'artère sous-clavière oblitérée elle-même , et il parvenait ainsi , à l'aide des communications de quelques-unes de ces branches avec les scapulaires communes et les circonflexes, jusque dans le tronc de l'axillaire, d'où il reprenait son cours accoutumé.

L'anatomie démontre qu'il existe dans l'état naturel , des communications assez larges entre la carotide externe et l'axillaire , au moyen de la cervicale transverse qui s'anastomose d'une part avec l'occipitale et, d'autre part, avec la scapulaire commune. L'anastomose de l'acromiale avec la mammaire interne fournit une nouvelle voie, par laquelle le sang que cette dernière reçoit de l'épigastrique et des intercostales , peut refluer jusque dans le tronc de l'axillaire , pour être distribué au bras Mais, outre ces voies, il en existe une foule d'autres qui, capillaires dans l'état naturel, se développent lorsque l'artère sous-clavière est oblitérée , et aident efficacement à la nutrition des parties. Chez tous les sujets où l'on a observé l'oblitération totale ou partielle de l'artère sous-clavière , le membre était bien nourri et avait , pendant la vie , exécuté ses fonctions aussi bien que l'autre ; mais le pouls avait été insensible.

Ces faits sembleraient devoir rassurer sur les résultats de la

anévkysmes de l'auteur axillmue. 8:i ligature de l'artère sous-clavière opposée aux anévrysmes dont ce vaisseau peut être affecté ; mais si l'on fait attention à sa brièveté, on verra bientôt qu'aussitôt qu'une tumeur anévrysniale a acquis assez de volume pour apparaître à l'extérieur , outre qu'elle remplit tout l'espace dans lequel il faudrait manœuvrer , elle couvre toute l'étendue du vaisseau et rend par conséquent la ligature impossible. D'ailleurs il est une autre circonstance qui doit surtout éloigner de cette opération , c'est qu'il est impossible de distinguer les anévrysmes de l'artère sous-clavière de certains anévrysmes de l'aorte qui s'étendent perpendiculairement en hauteur et viennent faire saillie derrière le sternum , par lequel ils sont étranglés de manière à former une tumeur arrondie et circonscrite comme l'est celle que forment ceux-ci. Allan Burns rapporte l'observation d'un cas où l'on a pris un de ces anévrysmes de la crosse de l'aorte pour uue dilatation de l'artère sous-clavière.

Il résulte de là que l'on ne peut opposer à ces derniers que la méthode de Valsalva aidée des applications réfrigérantes.

Des anévrysmes de l'artère axillaire.

Les anévrysmes de l'artère axillaire sont assez fréquens. Ils peuvent affecter différens points de la longueur du vaisseau. Dans quelques cas , la dilatation siège à sa partie inférieure ; chez quelques sujets elle apparaît immédiatement au-dessous de la clavicule ; chez d'autres elle se développe au niveau de cet os. Dans le premier cas, la tumeur se porte vers le creux de l'aisselle, et le remplit de manière à empêcher le bras de se rapprocher du corps; dans le second, elle repousse en avant les fibres charnues du grand et du petit pectoral , et soulève l'extrémité externe de la clavicule qu'elle repousse en haut et en arrière , en laissant entre elle et la partie moyenne de cet os un intervalle dans lequel on peut comprimer l'artère sur la seconde côte ; dans le dernier enfin , elle soulève encore la cla-

ANKVRYSMES.

vicule , mais elle l'embrasse en quelque sorte et fait saillie â la fois au-dessous et au-dessus d'elle , elle ne laisse plus d'intervalle dans lequel on puisse comprimer l'artère axillaire sur la seconde côte au-dessous de la clavicule , et la compression de ce vaisseau sur la première côte est très-difficile , sinon impossible. Toutefois ce n'est que dans leur origine que les anévrysmes dont il s'agit sont ainsi limités; quand ils ont acquis un grand développement , ils occupent à la fois toutes ces positions , c'est-à-dire qu'ils s'étendent depuis la partie inférieure du creux de l'aisselle jusqu'au-dessus de la clavicule, qu'ils repoussent fortement eu baut et en arrière. Dans tous les cas, ils sont placés entre la veine axillaire qui est en bas et en avant, et les nerfs du plexus bracbial qui sont en dehors et en arrière ; et, de la compression , de la distension de ces divers organes résultent l'engorgement œdémateux et livide, la douleur , l'engourdissement et même la paralysie plus ou moins complète dont le membre est presque toujours affecté quand ces anévrysmes sont anciens et volumineux. Quelquefois, enfin, ces tumeurs repoussant en dedans les côtes sur lesquelles elles appuient , ou même les usant, et venant enfin faire saillie dans la cavité de la poitrine à travers les espaces intercostaux , gênent la dilatation du poumon correspondant et apportent un obstacle plus ou moins considérable à la respiration ; dans quelques cas aussi, ils portent leur action destructive sur l'humérus lui-même qui est dévié de sa direction, et plus ou moins profondément altéré.

Les anévrysmes de l'artère axillaire , bien que moins graves que ceux de l'aorte et de l'artère sous-clavière , constituent néanmoins une des maladies les plus graves de ce genre , à cause de la proximité du cœur, du volume qu'ils acquièrent, des difficultés qu'offre la ligature du vaisseau, et du petit nombre de vaisseaux collatéraux réservés à l'entretien de la circulation. Cependant, toutes choses égales d'ailleurs, la maladie est d'autant moins grave qu'elle est située plus bas.

anévrysmes de l'ahtèke AXILLAIUE. 85 Il n'y a pas long-temps que les observateurs ont reconnu que la circulation peut continuer dans le membre après l'oblite'ration du tronc de l'artère axillaire. Avant ce temps, on se bornait à traiter tes maladies par la méthode de Valsalva, et lorsque cette méthode échouait, ou abandonnait^ malade à son sort , ou l'on pratiquait l'amputation du bras clans l'article, parce que l'on pensait que la ligature de l'artère axillaire devait nécessairement entraîner la gangrène du membre. C'est à Van- Swieten , à Sabatier , ainsi qu'à M. Pelletan , que l'on doit d'avoir dissipé l'erreur dans laquelle on était à ce sujet.

Aujourd'hui on oppose la ligature aux anévrysmes de l'artère .ixillaire comme à ceux des autres artères des membres ; toutefois , cette opération ne réussit pas constamment; elle a été plusieurs fois suivie , non-seulement de la gangrène d'un ou de plusieurs doigts , ou d'une portion plus ou moins étendue de la peau, mais encore du sphacèle complet du membre et de la mort des sujets ; car après cet accident les malades sont plongés dans un tel état de faiblesse ou de stupeur , qu'il est impossible de pratiquer consécutivement l'amputation du bras dansl'article, seul moyen qui resterait de leur conserver la vie. M. Hodgson pense que dans ce cas , les nerfs du plexus brachial avaient dû être liés en même temps que l'artère axillaire ; mais on a vu cet accident arriver dans des cas où la ligature avait embrassé l'artère seule , et il est beaucoup plus probable qu'il a dépendu de l'insuffisance ou même de l'absence des voies par lesquelles la circulation aurait dû continuer j d'ailleurs l'expérience a prouvé que l'on est d'autant plus exposé à le voir survenir, que la ligature a été appliquée plus haut , parce qu'alors elle a coinpromis un plus grand nombre de collatérales. C'est ainsi, par exemple , que quand on lie l'artère axillaire à sa partie inférieure , les artères circonflexes sont les seules dont les troncs ne reçoivent plus directement du sang , et que la communication entre l'artère brachiale et la partie de l'artère axillaire supérieure à la ligature , s'opère au moyen des anastomoses établies

AJVÉ VHYSM ES.

entre les branches des artères sus-scapulaire , acromiale , scapulaire inférieure, circonflexes, musculaires supérieures du bras, etc. Mais quand la ligature embrasse l'origine de l'axillaire , le sang ne peut plus être versé dans les branches des vaisseaux venant de cette artère , que par les anastomoses qui les lient avec les branches des artères cervicale transverse et scapulaire supérieure , qui viennent de la sous-clavière ; de là il parvient dans les branches de l'acromiale , de la scapulaire commune , puis dans celles des circonflexes et dans celles que la brachiale envoie à la partie supérieure du membre , et enfin dans le tronc de ce vaisseau. Ainsi, dans le premier cas, les branches des circonflexes sont les seuls intermédiaires qui séparent de l'artère brachiale la partie du vaisseau placée audessus de la ligature ; dans le second , au contraire , tous les troncs qui naissent de l'axillaire deviennent tout-à-coup imperméables , et leurs branches seules restent libres. C'est au moyen de ces branches que le sang versé par des ramifications assez peu considérables de l'artère sous-clavière , parvient d'anastomoses en anastomoses , des rameaux d'une des-inanches de l'axillaire dans ceux de la branche suivante, et successivement jusqu'à l'artère brachiale, sans jamais passer par les troncs. On voit dès lors combien d'obstacles existent au rétablissement du cours du sang.

Il résulte de là que l'on doit lier l'artère axillaire le plus bas possible , sans néanmoins se rapprocher assez de la tumeur pour l'intéresser ou pour que l'inflammation traumatique s'y propage ; c'est-à-dire que l'on mettra en usage autant que faire se pourra le procédé de Desault, puis celui de Chamberlaine ou de Hodgson , puis celui qui consiste à découvrir l'artère au-dessus de la clavicule par une incision parallèle à cet os , ou enfin celui de M. Dupuytren , c'est-à-dire la ligature entre les muscles scalènes.

Mais ce dernier procédé est celui que l'on a le plus d'occasions de pratiquer, parce que, dans la plupart des cas, les ma-

anévhysm es de l'artère brachiale. 87 lades ne viennent réclamer les secours de l'art que quand la tumeur a acquis un grand volume, et qu'alors , en même temps qu'elle descend jusqu'au dessous du niveau des mamelles, elle remonte au-dessous de la clavicule qu'elle soulève et qu'elle reporte en haut et en arrière ; circonstance qui rend sa partie supérieure très-profonde et l'opération fort difficile ou même impossible. M. Astley Cooper a été, dit-on , obligé d'y renoncer dans un cas.

La difficulté d'atteindre l'artère quand l'anévrysme remonte très-haut, et la crainte de voir le membre tomber en gangrène , ont fait penser à quelques personnes que peut-être , dans ces cas , il vaudrait mieux prendre le parti d'amputer sur-le-champ le membre dans l'article.

Des anévrysnies de l'artère brachiale.

Lesanévrysmes de l'artère brachiale ne présentent rien de particulier ni dans les causes qui les produisent , ni dans les phénomènes dont ils sont accompagnés , et qui sont ceux de toutes les maladies de ce genre. Ils siègent le plus souvent au pli du bras, et le plus souvent aussi ils sont le résultat d'une blessure de l'artère; ils acquièrent rarement uu grand volume. On peut leur opposer toutes les méthodes de traitement que nous avons indiquées ; mais la plus sûre est la ligature du vaisseau , que l'on doit mettre en usage avec d'autant plus de confiance , qu'à quelque hauteur qu'on la pratique, il existe toujours des vaisseaux collatéraux nombreux et assez considérables pour entretenir la circulation du membre.

En effet , lors même que la ligature est appliquée au-dessus de r origine de l'artère collatérale externe , les branches supérieures de celle-ci reçoivent des branches des artères circonflexes avec lesquelles elles s'anastomosent, le sang que le tronc hii-mernc transmet dans la brachiale ; et quand celle-ci est ellemême oblitérée , ainsi que M. Pellelan en a observé un exemple,

ANKVRYSMES.

ce liquide passe des branches supérieures de l'artère collatérale supérieure , dans les branches inférieures de ce vaisseau , qui le versent direciement dans celles de la récurrente radiale , d'où il est reporté dans le tronc même des artères de l'avant-bras. Quand la ligature laisse libre l'origine de la collatérale supérieure, le sang passe directement du tronc de celle-ci dans les branches inférieures , et de là dans les récurrentes radiales. Enfin , quand la ligature est appliquée au-dessous de l'origine delà collatérale inférieure, cette artère et la supérieure versent directement le sang dans les récurrentes radiales et cubitales. La liberté des communications est même telle , qu'elle constitue quelquefois un obstacle à la guérison , puisque dans quelques cas on voit les battemens persister , parce que le sang est ramené dans la tumeur par les anastomoses nombreuses qui lient entre elles toutes les parties du système vasculaire du bras.

Toutefois cet inconvénient n'est pas un motif suffisant pour lier en même temps l'artère au-dessus et au-dessous de l'anévrysme, parce qu'on voit quelquefois les battemens cesser d'euxmêmes au bout de quelques jours. Il faut donc se borner d'abord à lier l'artère au-dessus de la tumeur , et ne recourir à la ligature au-dessous de celle-ci, qu'autant que les battemens , après avoir reparu, persistent pendant assez long-temps pour qu'on ne puisse plus espérer de les voir disparaître spontanément.

Des anévrysmes de J'artère radiale , de l'artère cubitale et de l'artère

iatcr-osscuse.

Les anévrysmes de l'artère , radiale de l'artère cubitale , et surtout ceux de l'artère inter-osseuse, sont assez rares. Quand ils attaquent la partie supérieure du vaisseau , ils réclament la ligature de la partie inférieure delà brachiale. On doit au contraire lier l'artère elle-même quand l'anévrysme siège à la partie inférieure de l'avant-bras, ou dans la longueur de ce membre ; mais alors il faut appliquer le Cl près de la maladie, pour éviter

AN^VIIYSMES DE l'aRCADE PALMAIRE, 8g

que le sang qui arrive toujours en abondance par le bout inférieur du vaisseau, ne trouve après avoir traversé la tumeur, un débouché dans quelque collatérale naissant entre la ligature et Fanévrysme , et ne continue d'entretenir celui-ci. Mais les anévrysmes des artères radiale et cubitale ne sont pas toujours placés à l'avant-bras. Dans les cas où la brachiale se divise près de l'aisselle , ils peuvent avoir leur siège au bras lui-même , et sont alors le plus communément pris pour des anévrysmes de l'artère principale de ce membre. Cependant quand l'artère cubitale perce de bonne heure l'aponévrose brachiale , comme cela a lieu le plus ordinairement, et qu'elle est le siège de la maladie, son peu de volume , sa position superficielle, et sa continuation avec la tumeur anévrysmale qui est elle-même sous-cutanée , indiquent suffisamment qu'elle est le siège de l'affection , et que c'est elle qu'il faut découvrir et embrasser par une ligature. Quand , au contraire , les deux artères continuent de marcher parallèlement au-dessous de l'enveloppe aponévrotique du membre , il est impossible de distinguer à priori leurs anévrysmes de ceux de l'artère brachiale proprement dite , et quand on procède à l'opération, il peut résulter quelque embarras de cette variété anatomique, parce qu'au lieu d'une artère on en découvre deux. Il faut alors, pour déterminer quelle est celle qui donne naissance à l'anévrysme et qui doit être liée , les comprimer alternativement, et placer le fil autour de celle dont la compression fait cesser les battemens dans la tumeur.

Des anévrysmes de l'arcade palmaire.

Ces maladies sont aussi fort rares. On est presque toujours obligé de lier à la fois l'extrémité inférieure de l'artère radiale et celle de l'artère cubitale.

ANKVKYSMES.

Des auévrysmes do l'artère iliaque primitive.

Il faudrait que les anévrysmes de l'artère iliaque primitive fussent peu volumineux et bien circonscrits, pour que l'on pût pendant la vie assigner leur véritable siège. On conçoit qu'en effet ils peuvent être facilement confondus avec les anévrysmes de la partie la plus inférieure de l'aorte abdominale, qui, en se développant, se seraient un peu portés de côté, ou avec ceux de la partie supérieure des artères iliaque interne et iliaque externe. Au reste, cette difficulté est peu importante , puisque le siège de la maladie la rend tout-à-fait inaccessible aux instrumens , et ne laisse d'autre ressource que le traitement de Valsalva , à moins qu'on ne voulût tenter la ligature de l'aorte, ainsi que l'a fait M. A. Cooper. Ce cas étant le, seul de ce genre, et le malade ayant succombé quarante beures seulement après l'opération , il est impossible de dire par quels moyens la circulation se rétablirait dans les deux membres abdominaux après l'oblitération artificielle de l'aorte ; mais des cas d'oblitérations spontanées de ce vaisseau peuvent servir à éclairer la question. Dans un cas observé par M. Graham, les artères sous-clavières, mammaires internes , et intercostales supérieures , qui prenaient naissance au-dessus du rétrécissement, versaient le sang dans trois artères naissant de l'aorte au-dessous du point rétréci , et celles-ci le ramenaient dans ce vaisseau. Dans un autre cas , observé par Paris, les artères sous-clavières, cervicale transverse , mammaires internes, diaphragmatiques, intercostales supérieures, tborachiques , et scapulaires communes , avaient doublé de volume ; mais ce qu'il y avait de plus remarquable , c'est que les branches postérieures de la cervicale transverse et des intercostales supérieures descendaient le long du dos, et venaient s'anastomoser avec les brandies postérieures très-dilatées des artères intercostales inférieures au rétrécissement, qui reportaient le liquide dans l'aorte. D'autres anastomoses très-largos

ANÉVRYSMES DE l'aUTÈUE IMAQUE PBlMtMTVB. 9<

unissaient l'artère diaphragmatique supérieure à l'inXérieure , et la mammaire interne à l'épigastrique.

Dans tous ces cas, l'obstacle au cours du sang existait audessus de la portion abdominale de l'aorte , et la circulation collatérale a pu facilement s'établir à l'aide des brandies nombreuses qui rampent dans l'épaisseur des parois thorachiques et abdominales, et ces brandies, à l'aide des anastomoses multipliées qui les unissent, ont pu sans obstacle ramener le sang de la partie supérieure dans la partie inférieure de l'aorte, d'où il a repris son cours accoutumé. Mais il s'en faut de beaucoup qu'il existe entre la partie inférieure de l'aorte et les artères des membres des communications aussi libres ; en effet , l'épigastrique et les lombaires sont les seules artères qui pourraient entretenir la circulation , et la première seule a , sous ce rapport, quelque valeur , puisque seule elle s'abouclie avec l'artère crurale , tandis que les autres n'ont en quelque sorte que des communications capillaires et très-éloignées , avec les artères qui se distribuent à la hancbe et à la fesse. Toutefois, M. A. Cooper a expérimenté que , sur des chiens auxquels il avait lié l'aorte abdominale, ces artères avaient suffi pour entretenir la vie dans les membres postérieurs ; mais il y a loin de la facilité avec laquelle la circulation collatérale s'établit chez les animaux, avec la manière dont elle se fait chez l'homme. Et d'ailleurs, la nécessité de faire au péritoine trois plaies, dont deux par déchirure, et celle de laisser un corps étranger en contact avec cette membrane jusqu'à la section du vaisseau , ne sont-elles pas des circonstances des plus fâcheuses. Loin de nous toutefois l'idée de blâmer la conduite de M. A. Cooper. Dans la position particulière où il se trouvait, il fallait qu'il prît ce parti , ou qu'il laissât périr son malade sous ses yeux ; il a rempli un devoir.

ANÉVUYSMES.

Des anévrysmes de Tarterc iliaque interne.

La position profonde de cette artère doit rendre fort difficile le diagnostic des anévrysmes dont elle peut être affectée, et qui paraissent fort rares. Cependant , dans le cas où ces tumeurs auraient acquis un grand volume , il est probable qu'on en sentirait les battemens dans la région bypogastrique , et peut-être à travers le rectum ou le vagin , et que ces signes , joints à la gêne qu'elles apporteraient aux fonctions de la vessie et du rectum , pourraient aider à en faire déterminer le siège et le caractère, Il faudrait alors, si le traitement de Valsai va écbouait, tenter la ligature de l'iliaque primitive , ou celle de l'iliaque interne , si son origine paraissait assez libre pour que l'on pût passer le fil autour d'elle. En cas de ligature de l'iliaque primitive , le sang pourrait revenir au membre par les artères mammaires internes, intercostales inférieures , lombaires, qui le verseraient dans l'épigastrique , dans la tégumenteuse abdominale , et dans la circonflexe iliaque. Les anastomoses^ de ïa fin de la mésentérique inférieure , de la sacrée moyenne , et même des branches de l'hypogastrique , avec les artères du côté opposé , pourraient encore lui offrir une voie par laquelle il serait ramené dans les canaux ascendans de la profonde. Quelque faibles que soient ces moyens de communication , cette opération serait à notre avis beaucoup moins dangereuse que celle que fit Bell pour remédier à un anévrysme résultant de la blessure de l'artère iliaque , et dans laquelle il incisa la poche anévrysmate, pour aller chercher l'artère placée dans son fond. Il est difficile de concevoir comment une hémorrhagie immédiatement mortelle n'a pas été le résultat de l'ouverture d'un anévrysme situé de manière à rendre impossible la compression préliminaire du vaisseau au-dessus de la tumeur.

ànévrysmes de l'ahtère iliaque externe.

Des auévrysmes des artères fessière et ischiatique.

Ou conçoit que la profondeur à laquelle ces artères sont situe'es dans l'épaisseur de la fesse , et leur voisinage , rendent tout-à-fait impossible à distinguer , les ànévrysmes qui affectent l'une de ceux qui affectent l'autre , puisque ces tumeurs doivent se développer à peu près au même endroit. Le docteur Stevens est jusqu'à présent le seul qui ait observé et guéri un anévrysme de l'artère fessière ou de l'artère ischiatique. Il se présentait sous forme d'une tumeur de la grosseur de la tète d'un enfant , agitée de battemens isochrones aux pulsations artérielles , et située sur l'échancrure stihiatique. Cette maladie fut traitée avec succès par la ligature de l'artère iliaque interne. On conçoit , en effet, que les nombreuses communications qui existent entre les branches de ce vaisseau , et celles des artères lombaires et fémoi'ales, sont plus que suffisantes pour entretenir la circulation après son oblitération , même brusque.

Des ànévrysmes de l'artère iliaque externe.

Les ànévrysmes de l'artère iliaque externe affectent le plus ordinairement la partie la plus inférieure de cette artère, de sorte qu'ils lui sont communs avec l'origine de la crurale , qui se trouve dilatée au-dessus du point où elle donne naissance à la profonde. Ce sont ces ànévrysmes que les auteui-s ont nommés inguinaux. Ils sont situés en effet au pli de l'aine, qu'ils remplissent quelquefois depuis le pubis jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure , et s'étendent de la fosse iliaque interne à la partie supérieure , antérieure , et un peu interne de la cuisse , en passant au-dessous de l'arcade crurale , qu'ils v soulèvent. Celle-ci réagissant sur eux, les divise presque tou jours en deux lobes plus ou moins marqués. Dans quelques

94 Ah lî VltYSMES .

cas, surtout lorsque la maladie a débuté dans la partie supérieure de l'artère fémorale, la portion de la tumeur située à la partie supérieure de la cuisse , est beaucoup plus considérable que celle qui correspond à la fosse iliaque; d'autres fois, Le contraire a lieu, et c'est principalement quand la maladie a affecté d'abord la partie inférieure de l'iliaque externe ; enfin , cbez quelques sujets, l'arcade crurale sépare les anévrysmes en deux lobes à peu près égaux. Ces tumeurs abandonnées à elles-mêmes sont susceptibles d'acquérir un grand volume, malgré la résistance des aponévroses qui les environnent; cependant on les a vues plusieurs fois se guérir spontanément, par spbacèle. Leur situation rend fort difficile la compression au-dessus d'elles,; cependant il paraît qu'elle a été faite avec succès au moyen d'un bandage imaginé et construit par M. Verdier, dans un cas où probablement l'extrémité supérieure de la tumeur remontait peu au-dessus du niveau de l'arcade crurale. Ce bandage n'était autre ebose qu'une espèce de brayer, traversé, au niveau du point vers lequel la compression devait être exercée, par une vis à l'extrémité de laquelle se trouvait une pelote. Mais il n'est pas toujours possible à beaucoup près de mettre ce moyen en usage , et il faut alors recourir à la ligature de l'artère iliaque externe , au-dessus de la tumeur.

Après l'oblitération de cette artère , la circulation se continue dans le membre, au moyen des communications larges qui existent entre les artères mammaires internes , lombaires , iléo-lom baire , fessière , ischiatique, sacrée latérale, bonteuse interne, obturatrice, et l'épigastrique , la circonflexe iliaque, les bonteuses externes, les circonflexes, branches ascendantes de la profonde , qui ramènent le sang , soit directement dans l'artère fémorale , soit par l'entremise du tronc de la profonde, quand celui-ci n'est pas oblitéré , soit quand , au contraire , le calibre du tronc de cette dernière artère est effacé, dans les branches descendantes de la profonde et de la circonflexe externe, qui le reportent aux articulaires , d'où il repasse dans l'artère

ANÉVRYSMES DE i'aRTÈRE ILIAQUE EXTERNE. C)')

principale du membre. Dans tous les cas, l'artère iliaque externe est oblitérée , à partir du point où elle est liée , jusqu'à sa partie inférieure ; ordinairement l'artère épigaslrique verse dans la partie supérieure de l'artère fémorale une quantité de sang suffisante pour s'opposer au resserrement et à l'oblitération de celle-ci dans le point correspondant, mais insuffisante pour entretenir la maladie ; dans quelques cas , ce filet de sang va se distribuer à la cuisse à travers un canal étroit, constitué par l'artère fémorale, rétrécie depuis le lieu où elle reçoit l'artère épigastrique, jusqu'à celui où elle donne naissance à la profonde ou à quelque collatérale un peu considérable , lorsque l'origine de cette dernière est elle-même oblitérée Dans d'autres cas , au contraire , ce canal lui-même n'existe pas , de sorte que l'artère principale , perméable seulement dans le point où vient s'aboucber l'artère épigastrique , est oblitérée au-dessus et au-dessous ; le sang versé par ce vaisseau repasse alors dans le tronc de l'artère iliaque antérieure , qui s'abouche au même point.

La récidive de la maladie , ou pour mieux dire le retour des battemens dans la tumeur , est bien plus à craindre quand l'origine de la profonde n'est point oblitérée, ce qui a souvent lieu, et que la tumeur anévrysmale estfort rapprochée de cette origine , parce que cette artère volumineuse verse dans la crurale une quantité considérable de sang que lui fournissent les deux circonflexes , qui le reçoivent directement de la fessière et de l'obturatrice. Quand, au contraire , cette artère est oblitérée, le sang qui parcourt ces deux vaisseaux se porte directement dans leurs branches descendantes , et se verse , d'une part, dans la perforante supérieure, qui le ramène beaucoup plus bas dans la profonde , et le transmet en partie à la perfo- . rante suivante ; et, d'autre part, dans les articulaires supérieures, qui s'anastomosent directement avec la branche descendante de la circonflexe externe ; dans ce cas, par conséquent, la récidive est presque impossible.

9^ - ANÉVltt'SMES.

La ligature tic l'artère iliaque externe, pratiquée, pour la première fois , par M. Abernethy , est une des opérations de ce genre qui ont eu le plus de succès.

Des anévrysmes de l'artère crurale.

Lorsque les anévrysmes de l'artère crurale affectent ce vaisseau au-dessus, au niveau, ou au-dessous, mais très-près de l'origine de la profonde , et qu'ils ne soulèvent pas l'arcade crurale , on peut leur opposer la compression exercée sur le corps du pubis , à l'aide de laquelle on parvient sans difficulté à suspendre les battemens dans la tumeur ; mais dans le plus grand nombre des cas, les moyens par lesquels on l'exécute, agissant en même temps sur le nerf crural , déterminent des douleurs intolérables qui la rendent insupportable. On est donc presque toujours obligé de recourir à la ligature, et celle-ci doit être appliquée sur la fin de l'artère iliaque externe. La circulation est entretenue dans le membre par les voies que nous avons indiquées dans le cbapitre précédent. Quand, au contraire, ces tumeurs affectent l'artère crurale dans la partie de son trajet placée au-dessous de l'origine de l'artère profonde , de manière à laisser entre elles et cette origine un intervalle assez considérable pour que l'on puisse lier l'artère crurale sans trop se rapprocher ni de l'un ni de l'autre de ces points, il faut pratiquer la ligature de l'artère crurale, de manière à respecter la profonde, parole moyen de laquelle la circulation s'entretient très-librement dans la partie. En effet, les anastomoses successives des perforantes entre elles et avec les articulaires, celle de la circonflexe externe avec les mêmes vaisseaux , suffisent pour ramener le sang dans l'artère poplitée; toutefois, il faut toujours laisser entre la ligature et l'origine de la profonde un intervalle de deux pouces au moins. Il vaudrait mieux pratiquer la ligature au-dessus de ce vaisseau, que de la pratiquer trop près au-