KTROITESSE ET 1 M PEU FOR A T I ON DE L'ANUS

que l'on agrandit ensuite au moyen d'incisions convenables . Cette opération , quelquefois très-simple et très-facile , offre dans d'autres cas d'assez grandes difficultés ; ces différences tiennent au mode d'oblitération de l'ouverture anale. Dans quelques cas, en effet, une membrane mince est le seul obstacle à l'issue du méconium. Dans d'autres , c'est la peau qui se continue sur cette ouverture ; dans d'autres enfin, c'est à la fois la peau qui ferme l'ouverture, et une espèce de colonne de tissu cellulaire qui s'engage dans l'extrémité inférieure du rectum et l'oblitère. Il est assez facile de reconnaître quand l'anus n'est boucbé que par une production membraneuse : cette membrane est souvent assez mince pour que l'on voie à travers son tissu la couleur noire du méconium; poussée par cette matière, elle se bombe pendant les efforts d'expiration et les cris , et se relâche dans les circonstances opposées : on peut alors sentir que le sphincter existe , ainsi que son ouverture centrale, et qu'au-dessus de la membrane mince dont il a été parlé se trouve une cavité remplie par une matière bquide qui fait effort pour sortir. Dans ce cas , il suffit d'inciser crucialement la membrane pour procurer une issue prompte et facile aux matières retenues, et pour faire cesser les accidens.

Lorsqu'au lieu d'une membrane mince c'est la peau qui ferme l'anus , lorsque surtout c'est du tissu cellulaire, soit en forme de couche sous-cutanée, soit en forme de colonne, qui oblitère la partie inférieure du rectum, il n'existe à l'extérieur aucune trace de l'ouverture anale, les efforts d'expiration poussent bien en core de ce côté ; mais tout le périnée s'abaisse alors et se bombe en masse , et il devient fort difficile de préciser le lieu où devrait correspondre l'extrémité inférieure du rectum ; il devient également impossible de prononcer sûrement si cet intestin n'est que bouché ou s'd ne manque pas tout-à-fait. Il serait cependant important de distinguer ces cas ; car, lorsque le rectum manque , on éviterait de soumettre, comme on est presque toujours con-

^4° RÉTRliClSSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

train* de le faire, le jeune sujet à deux opérations , dont la première ajoute inutilement à la gravité de la seconde.

Quoi qu'il en soit, lorsque l'ouverture de l'anus est complètement oblitérée, et masquée par la peau, il faut porter la pointe d'un bistouri à lame étroite dans le lieu où elle devrait exister, et faire pénétrer l'instrument de bas en baut , et un peu d'avant en arrière , en suivant la direction de la face concave du sacrum; on s'arrête dès que l'on sent un vide , ou dès que l'iustrument a pénétré à une profondeur que la prudence ne permet pas de dépasser. Si le méconium coule , on agrandit l'ouverture avec l'instrument trancbant ; dans le cas contraire , on change légèrement la direction de l'instrument pour essayer de rencontrer le rectum , à côté duquel on aurait pu passer ; mais on sent combien il faut apporter de prudence dans ces recherches; si elles sont couronnées de succès, on agrandit le trajet de la plaie ; dans le cas contraire , on se dispose à faire l'opération indiquée pour l'absence du rectum.

11 faut toutefois attendre pendant quelques instans , parce qu'il arrive quelquefois que l'intestin auprès duquel l'instrument a passé sans l'atteindre, poussé par les efforts continuels de l'enfant, se porte vers le point où il éprouve le moins de résistance , et vient se présenter lui-même dans la plaie , de sorte que I on peut alors l'ouvrir et terminer l'opération. Cependant il ne faut pas trop retarder, parce qu'ordinairement les parens ne réclament les secours de l'art que lorsque déjà la maladie date de plusieurs jours,et qu'il existe alors une entériteou même une péritonite qui font périr le malade lors même que l'opération a réussi à procurer au méconium un écoulement complet. C'est là la cause du peu de succès dont le rétablissement de Fouverture de l'anus est si souvent suivi. C'est au praticien à juger si l'on peut différer la seconde opération , ou s'il est urgeutde la faire. Lorsque l'on a réussi à rétablir le cours des matières, on en facilite l'écoulement total par des lavemens émolliens, et l'on conserve à l'ouverture les dimensions qu'elle doit avoir,

OBLITERATION DU RECTUM. 34 I

par l'usage long-temps continué des mèches ou des sondes de gomme élastique.

De l'oblitération du rectum.

Une espèce de cloison membraneuse interrompt quelquefois la cavité du rectum à une hauteur plus ou moins considérable. Dans quelques cas c'est une sorte de coarctation avec adhérence des parois de l'intestiu , qui constitue l'obstacle à l'excrétion des matières fécales. Quelle que soit sa forme , ce vice de conformation est un de ceux que l'qp méconnaît le plus facilement, parce que l'anus étant bien conformé, on attribue pendant long-temps la constipation à toute autre cause. Cependant, par suite de cette méprise , les accidens dépendans de la rétention des matières stercorales font des progrès , et l'enfant périt , soit que la cause de ces accidens restant méconnue, on n'y remédie pas, soit que l'ayant reconnue trop tard, on opère quand déjà il est surveuu une entérite ou une péritonite incurables. 11 faut donc, lorsqu'un eufaut nouveau-né tarde à rendre son niéconium , ne pas se borner à examiner l'anus, mais introduire dans cette ouverture, soit le petit doigt, soit, ce qui vaut mieux, une sonde de gomme élastique mousse et flexible ; on reconnaît alors facilement la cause des accidens, et l'on est à temps pour y remédier.

Lorsque l'obstacle est formé par une cloison membraneuse , et qu'il est situé à peu de distance de l'ouverture de l'anus, l'opération . ainsi que nous l'avons déjà dit, est facile. Elle est au contraire beaucoup plus difficile quand l'obstacle est fort élevé, et quand la cavité du rectum est effacée dans une certaine étendue, parce qu'on est alors exposé, en opérant, à percer la paroi de l'intestin , au lieu de suivre la direction de son canal.

Dans quelques cas, on peut déchirer avec le doigt la cloison membraneuse mince qu'on sent se tendre et bomber pendant les cris de l'enfant. Le plus souvent elle résiste , et il faut em-

34? RÉTRÉCISSEMENS ET ODST/IUCTIONS.

ployer l'instrument tranchant pour la détruire ; on se sert alors d'un bistouri aigu à lame étroite, dont on garnit la pointe avec une boulette de cire , et avec lequel on traverse d'abord et on fend ensuite crucialement l'obstacle. On peut aussi se servir, à ^exemple de J.-L. Petit, d'un pharyngotome pour perforer cette cloison ; mais , quand il s'agit d'un rétrécissement de la cavité de l'intestin, il vaut mieux se servir d'un trois-quarts, que Ton retire dans sa canule jusqu'à ce que celle-ci soit appuyée contre l'obstacle, et que Ton pousse ensuite pour le traverser , en suivant exactement la direction connue de l'axe du rectum. On sent ce que cette opération doit présenter de difficultueux, non-seulement quand l'obstacle est placé très-haut, mais encore quand il a une certaine étendue ; et combien il est facile de traverser l'intestin , au lieu de suivre la direction de sa cavité. Quoi qu'il en soit , quand le trois-quarts a réussi à pénétrer jusqu'au méconium, on le retire; on lui substitue un bistouri boutonné , avec lequel on incise le rétrécissement, principalement vers le sacrum. On facilite l'évacuation du méconium à l'aide de lavemens , et l'on entretient l'ouverture par l'usage de mèches d'un volume croissant , que l'on continue d'employer pendant long-temps ; car on doit craindre la tendance que ces sortes de rétrécissemens ont à se reproduire. Les mêmes moyens conviennent quand on n'a eu qu'une membrane à inciser, et dans ce cas le succès est beaucoup plus assuré.

De l'étroitesse de l'ouverture du prépuce.

Dans l'état normal , le prépuce doit être percé d'une ouverture assez considérable pour pouvoir, en se dédoublant, être porté avec facilité vers la base du gland, et ramené sur cet organe pour le recouvrir. Toutes les fois que cette ouverture est assez étroite pour gêner et surtout pour empêcher ces deux mouvemens , il existe un phimosis. Celui-ci peut être congénial ou accidentel ; nous nous occuperons d'abord du premier.

L'étroitesse congéniale de l'ouverture du prépuce peut exister

ÉTROITESSE DE l'oUVEKTUHE DU l'RÉl'L'CE. 3/, 3

a divers degrés. On voit quelques enfans nouveau -nés chez lesquels elle est portée si loin , que l'émission de l'urine en est gênée. Des accidens fort graves en sont alors proniptcment la suite. L'urine, ne s'écoularit qu'avec effort et par un très-petit jet , ou goutte à goutte , s'épanche entre le gland et le prépuce, qu'elle irrite , et dont elle détermine l'inflammation et le gonflement. La tuméfaction du prépuce est alors quelquefois si considérable, que son ouverture s'en trouve complètemeut bouchée, et qu'il en résulte tous les accidens que nous ferons connaître en parlaut de V imperforation du prépuce.

Lorsque l'étroitesse est moins considérable, l'urine sort en jet, mais une partie de ce liquide reflue au-dessous du prépuce et s'écoule plus tard, soit d'elle-même , soit par l'effet de pressions que l'on est obligé d'exercer sur l'extrémité de la verge. Dans ce cas , il n'y a jamais de rétention d'urine ni même de difficulté à uriner , et ce n'est ordinairement qu'au bout de plusieurs années que l'on s'aperçoit des incouvéniens du vice de conformation dont il s'agit. Alors, en effet, on remarque que l'urine qui s'épanche au-dessous du prépuce et qui s'écoule involontairement ensuite , mouille les vêtemens du malade et les imprègne d'une odeur repoussante. Le prépuce est le siège d'une irritation chronique , quelquefois d'une inflammation qui s'étend au gland et à l'urèthre. Dans quelques cas aussi , les sels de l'urine se concrètent dans la cavité du prépuce, et forment un calcul qui environne le gland comme une sorte de coiffe. (Voyez Corps étrangers. )

Quand l'ouverture est assez large pour permettre à l'urine un libre écoulement sans pourtant que le gland puisse la franchir, le phimosis a des inconvéniens qui ressemblent beaucoup à ceux qui viennent d'être indiqués, sans cependant leur être identiques , mais qui dépendent d'une autre cause . On sent en effet que , dans le cas précédent , l'urine , eu s'accumulant dans la cavité du prépuce , entraîne avec elle, lorsqu'on l'exprime , la matière sébacée sécrétée par ce repli membra

MA ■ KÉTHÉCISSEMENS ET ODSTRUCTIONS.

ncux ; niais, dans le cas qui nous occupe actuellement, celte matière s'accumule, et elle forme même quelquefois des concrétions assez épaisses, qui ne sont plus des calculs, mais qui peuvent cependant devenir assez dures. Dans tous les cas, elle s'altère par la chaleur et l'humidité locales, se rancit , devient irritante, provoque une inflammation chronique du prépuce et du gland , laquelle donne lieu à des écoulemens purulens plus ou moins abondans, et assez souvent à des adhérences partielles entre le gland et la peau , qui rendent la maladie d'autant plus fâcheuse que quelquefois elles sont indestructibles, et que n'étant (pie partielles elles laissent subsister des cavités dans lesquelles la matière sébacée continue , sans qu'on puisse l'empêcher, de s'accumuler, de s'épaissir, et d'entretenir l'irritation des parties. Celte irritation est toutefois assez îiiodérée pour ne point produire de gonflement, (et pour ne déterminer qu'une exaltation de la sensibilité naturelle du gland , plutôt qu'une douleur véritable. Cependant cette sorte de prurit a les inconvéniens les plus graves , car il entretient sans cesse les parties génitales dans un état d'orgasme anormal , et il provoque chez les enfans l'habitude de la masturbation , et cette habitude va jusqu'à une espèce de fureur, que ni les menaces ni les traitemens les plus durs ne peuvent dompter quand l'irritation s'étend jusqu'au canal de l'urèthre , ce qui arrive assez souvent. Il arrive même alors une époque où les malades n'ont plus besoin de solliciter manuellement les émotions voluptueuses , et telle est l'influence que cet éréthisme continuel a sur la santé générale , qu'il épuise très-rapidement même les jeunes enfans qui sont encore éloignés de l'âge où ils pourraient éprouver des pertes séminales. JNous avons plusieurs exemples de ce fait. Il est donc de la plus haute importance, lorsque l'on est appelé à traiter un jeune enfant accusé de la funeste habitude de l'onanisme, ou un jeune homme tourmenté par des pollutions involontaires , d'examiner avant tout la conformation des parties génitales ; ht si l'on trouve un phimosis, si en pressant le prépuce on en lait

étroitesse de l'ouverture du prépuce. 345

sortir une humeur sébacée liquide et diffluente , si le gland est rouge , et si l'orifice de l'urèthre est également rouge et gonflé, il ne faut pas, en général, chercher ailleurs la cause de la maladie.

Eufin, quand l'ouverture du prépuce, moins étroite que dans les cas précédemment indiqués , l'est cependant assez pour ne permettre au gland de la franchir qu'avec peine , et seulement pendant que la verge est flasque , les malades arrivent souvent jusqu'à l'âge de la puberté sans être aucunement incommodés par ce vice de conformation ; mais à cette époque , et quelquefois avant, ils sont souvent pris d'un accident grave auquel on a donné le nom de paraphimosis . Cet accident a lieu lorsque le gland, ayant franchi l'ouverture du prépuce, se trouve comme étranglé au-delà de~sa couronne par ce repli membraneux, qui en raison de son étroitesse ne peut plus être ramené à sa position normale. Cela arrive lorsque le malade ayant découvert le gland , soit par curiosité , soit pour laver cette partie pendant l'état de flaccidité de la verge, attend trop long-temps pour ramener les parties à leur état naturel , parce qu'alors la couronne du gland se gonfle et devient trop volumineuse pour repasser par l'ouverture étroite du prépuce. Pendant l'érection , le paraphimosis est beaucoup plus difficile à produire par les causes du genre de celles que nous venons d'indiquer , parce que l'extrémité du pénis , qui ne franchit que difficilement l'orifice du prépuce dans l'état de flaccidité de la verge , la traverse beaucoup plus difficilement encore quand cet organe a acquis un plus grand volume. Mais si l'individu est adulte , et qu il se livre au commerce des femmes, cet accident peut avoir lieu pendant l'érection et les efforts du coït, surtout si la I n mie a le vagin étroit, ou si elle est vierge. C'est ainsi qu'il n est pas rare de voir tics jeunes maris contracter un paraphimosis pendant la première nuit de leurs noces. On a vu même iet hommes ignorans accuser injustement, à cette occasion, leurs femmes de leur avoir communiqué une maladie syphditi-

^4^ RÉTBÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

que. Daus ce cas, le prépuce est quelquefois déchiré au point de rendre tout e'tranglement impossible ; mais plus souvent il n'offre qu'une de'chirure insuffisante; et plus souvent encore il n en a éprouvé aucune ; son ouverture , après avoir cédé , est revenue sur elle-même, et elle comprime avec force les parties qui la traversent.

Quelle que soit la cause qui ait ramené le prépuce affecté de phimosis en arrière du gland , voici quelles sont les conséquences de cet accident. L'ouverture du prépuce appliquée circulairement à la manière d'une ligature sur l'extrémité antérieure des corps caverneux qui font effort pour la dilater, apporte un obstacle considérable , non seulement au retour du sang qui vient du gland, mais encore à celui du sang qui revient du feuillet interne du prépuce lui-même , lequel est ramené derrière la couronne du gland , et forme entre celte couronne et le lieu de la constriction plusieurs replis en forme d'anneaux ; ces anneaux deviennent le siège d'un engorgement moitié œdémateux ; moitié inflammatoire , et ils forment bientôt un bourrelet volumineux, inégal, rouge et luisant, qui s'élève entre le gland et le lieu où existe la constriction , et rend beaucoup plus marquée la rainure circulaire déterminée par celle-ci. Le gland est gonflé, rouge et luisant; toutes les parties sont fort douloureuses au toucher. Lorsque la constriction est peu considérable , on voit quelquefois la rougeur et la douleur disparaître ; alors le bourrelet formé par le feuillet interne du prépuce reste seulement œdémateux , et les choses demeurent en cet état tant que l'on ne remédie pas au paraphimosis ; mais ordinairement le bourrelet s'enflamme de plus en plus , ainsi que le gland; quelquefois même les parties affectées deviennent le siège d'un gonflement tel, que l'urèthre en est fortement comprimé , et qu'il en résulte une rétention d'urine à laquelle on est obligé de remédier par le cathétérisme. Le malade éprouve de l'anxiété , de l'agitation et des douleurs vives , qui ne cessent que quand la gangrène a détruit le bourre-

ÉTKOITESSE DE l'oUVEUTURE UU MÉI'UCE. 5^

let formé par les plis du feuillet interne du prépuce , et la bride circulaire cause de tous les accidens. Après la chute des eschares, la peau , d'abord libre , peut être ramenée jusque vers la racine de la verge , en laissant à nu les corps caverneux ; mais elle contracte bientôt des adhérences , et comme il est fort rare que le gland soit frappé de mortification, le malade se trouve après la guérison dans le cas d'un homme auquel on aurait pratiqué l'opération de la circoncision , c'est-à-dire qu'il a le gland ordinairement à découvert.

Jusqu'ici nous avons parlé du phimosis comme résultant toujours d'une disposition congéniale ; il n'en est cependant pas toujours ainsi : diverses causes accidentelles peuvent produire ce rétrécissement.

C'est surtout chez les personnes qui ont naturellement le prépuce assez allongé pour dépasser le gland, que l'on voit cet accidentsurvenir.il paraît quelquefois être le résultat d'une rigidité produite par les progrès de l'âge ; il résulte dans d'autres cas de cicatrices d'ulcères syphilitiques ou autres qui ont affecté la ch-conférence de l'ouverture du prépuce ; dans d'autres cas encore , il est l'effet passager de maladies actuellement existantes , telles que les infiltrations séreuses de la verge et du scrotum qui s'étendent jusqu'au prépuce, l'infiltration œdémateuse dont il devient le siège chez beaucoup de sujets affectés de calcul vésical , à l'occasion des tiraillemens continuels qu'ils exercent sur cette partie ; mais il accompagne surtout les uréthrites , les balanites , les ulcères et les gerçures syphilitiques ou dartreux qui se développent au pourtour de l'orifice du prépuce , et lui communiquent une grande rigidité.

Le phimosis des vieillards et celui qui est formé par une cicatrice ont les mêmes inconvéniens que le phimosis naturel ; ils peuvent aussi être suivis de paraphimosis dans les mêmes circonstances. Mais celui qui dépend d'une affection actuellement existante n'a pas en général les mêmes inconvéniens.

HÉTRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

parce qu'il cesse en même temps que cette affection. Cependant, lorsqu'il est syphilitique et qu'il existe en même temps des ulcères ou des végétations sur le gland , cet organe , qui acquiert alors un volume considérable , se trouvant gêné dans son développement par le prépuce , il en résulte souvent des douleurs vives , dépendantes de la distension de l'un et de la compression de l'autre , et quelquefois même la gangrène de tous deux , ou tout au moins celle du prépuce.

Enfin , lors même que le phimosis est l'effet d'une inflammation syphilitique ou autre, il peut encore se faire que le gland force le passage de l'ouverture rétrécie , et qu'un paraphimosis soit la suite de cet accident. C'est principalement dans ces cas , lorsque surtout l'inflammation est syphilitique et qu'il existe quelque chancre sur le gland, que les accidens marchent avec rapidité, et qu'ils se terminent par la gangrène du prépuce et par celle du gland.

Traitement. On peut éviter les inconvéniens qui résultent du séjour et de l'altération de la matière sébacée au-dessous du prépuce, en faisant souvent des injections d'eau ou de décoctions émollientes tièdes, que l'on en fait ensuite sortir par pression, et qui entraînent avec elles cette matière. Mais ce moyen n'est en quelque sorte qu'un palliatif, qui laisse toujours le malade exposé aux autres accidens qui ont été signalés , et notamment au paraphimosis. Il vaut donc mieux détruire complètement le vice de conformation. C'est ce que l'on fait au moyen d'une opération chirurgicale, qui consiste à fendre le prépuce dans toute sa longueur.

Pour la pratiquer, on prépare un bistouri droit , à lame courte, très-étroite , et à pointe très-acérée ; de la charpie , une compresse en croix de Malte percée à son centre d'une ouverture suffisante pour recevoir le gland ; une petite bande , longue d'une demi-aune à trois quarts d'aune, et large d'un travers de doigt; des pinces à disséquer , et des fils simples, cirés. Le malade est assis sur une chaise solide , dont le dossier est appuyé

ÉTROlTESSE DE l/oUVERTURE DU PREPUCE.

contre un mur ou un corps résistant, afin qu'il ne puisse pas se renverser en arrière ; ou bien il reste debout ayant le dos également appuyé, ou enfin il est couebé sur le bord droit de son fit ; des aides lui fixent les mains si l'on craint qu'il n'entrave l'opération par des mouvemens inconsidérés.

Lorsque le malade est assis ou debout ; le chirurgien, assis ou agenouillé, se place devant lui; lorsqu'il est couebé, le chirurgien est placé debout vers un des côtés du lit. Il commence par garnir la pointe du bistouri avec une petite boulette de cire qu'il trempe dans l'huile pour qu'elle glisse avec facilité; il pince l'ouverture du prépuce entre le pouce et l'indicateur pour soulever le repli cutané ; il glisse à plat le bistouri entre le prépuce et le gland , que la boulette de cire préserve de la pointe de l'instrument, et il veille à ce que, en pénétrant, le tranchant ne blesse ni le prépuce , ni le gland. Lorsque la pointe du bistouri est arrivée en arrière de la couronne du gland, il saisit la verge entre les trois derniers doigts de la main placés en dessous et l'indicateur placé en dessus, et il attire en arrière la peau du pénis afin de rétablir le niveau entre le feuillet externe et le feuillet interne du prépuce; le pouce de la même main est ensuite appliqué sur la peau près du lieu où elle doit être traversée ; cela fait, l'opérateur tourne le tranchant du bistouri en haut , son dos appuyant sur le gland ; il en abaisse le manche ; la peau se trouve alors tendue ; il traverse d'un coup sec la partie moyenne et supérieure de la base du prépuce. On sent que la boulette de cire n'apporte aucun obstacle à ce premier temps de l'opération; pour l'achever, il suffit de continuer d'abaisser le manche du bistouri en l'attirant à soi; le prépuce se trouve divisé dans toute son étendue sur sa partie moyenne et supérieure.

Quelquefois, malgré la précaution que l'on a prise de ramener la peau fortement en arrière, le feuillet cutané du prépuce se trouve coupé plus en arrière que son feuillet interne ; il faut alors prolonger, avec de bonsci>caux, l'incision de celui-ci jus-

nÉTR15( ISSF.MKNS ET OBSTRUCTIONS.

qu'au niveau de celle du premier, afin que le gland puisse être mis complètement à découvert. Lorsque le prépuce est naturellement court et mince, les lambeaux qui résultent de sa section se reportent sur les côtés et se logent facilement le long delà saillie formée parla couronne du gland, et l'on peut les abandonner à eux-mêmes; mais, lorsque ce repli cutanéestlong et épais, les lambeaux, qui sont angulaires, forment sur les côtés de la couronne dn gland une saillie difforme qui peut gêner ensuite l'acte du coït ; il faut alors les retrancher à leur base en pratiquant une véritable circoncision.

Quelquefois on trouve le prépuce adhérent au gland. Cette circonstance peut ajouter de grandes difficultés à l'opération; cependant, si les adhérences sont formées par de simples brides, ce dont on s'assure facilement en passant un stylet boutonné autour d'elles , on les détruit à l'aide de quelques coups de ciseaux. Si , avant l'opération , on reconnaît que des adhérences sont établies précisément entre la partie moyenne du prépuce et la face supérieure du gland , tandis que dans d'autres points le trajet est libre entre l'ouverture du prépuce et sa base, il faut choisir un de ces points pour inciser ce repli cutané; on le sépare ensuite du gland et on le retranche. Enfin, si des adhérences très-étendues s'opposent à ce que l'on puisse glisser un bistouri au-dessous du prépuce , il faut faire à la peau, près de la base du gland , un pli transversal que l'on divise de sou sommet à sa base; on écarte ensuite les lèvres de la plaie pour tendre le feuillet interne du prépuce et le rendre apparent ; ou le divise en prenant garde de toucher au gland , auquel il adhère. Dès que ce feuillet est divisé, les lèvres de la solution de continuité s'écartent là plus facilement qu'ailleurs, on en achève la section en continuant d'écarter fortement les lèvres de la plaie pour lui communiquer une tension que ne partage pas le tissu du gland , et qui sert à la faire distinguer ; enfin , on cherche à détacher les lambeaux. On y parvient très-souvent en les saisissant par leur angle et en les renversant en arrière et en

KTR01TESSE OE l' OUVERTURE DU PRÉPUCE. 35 1

dehors, parce que les adhérences sont faibles et que les parties se laissent en quelque sorte décoller l'une de l'autre; mais, dans d'autres cas, ces adhérences sont beaucoup plus résistantes , et l'on ne peut les détruire que par la dissection. On doit alors tourner le tranchant du bistouri plus du côté de la peau que du côté du gland , parce que les blessures de cet organe sont fort douloureuses , et que surtout elles donnent souvent lieu à un écoulement de sang difficile à arrêter.

Après l'opération , on attend que l'écoulement du sang ait cessé pour procéder au pansement. Si cependant il survenait une hémorrhagie , on en chercherait la source. Les vaisseaux du prépuce seront saisis et liés ; quant aux écoulemens fournis par le tissu du gland , on les arrête , soit par des lotions froides, soit en appliquant sur la plaie un plumasseau de charpie trempé dans quelque liqueur astringente, que l'on soutient à l'aide d'une compression exercée avec les doigts pendant un quart d'heure ou vingt minutes ; au bout de ce temps l'écoulement est ordinairement arrêté , et l'on procède au pansement , qui doit avoir pour but de maintenir écartées les lèvres de la plaie du prépuce. Pour l'exécuter , on place des plumasseaux sur les lèvres de la solution de continuité , on tire la peau de la verge en arrière pour découvrir complètement le gland, on le fait passer tout entier dans l'ouverture de la compresse en croix de Malte , dont on applique les quatre chefs sur le corps de la verge , et on fixe l'appareil au moyen de la bande. Lorsque la plaie s'étend jusque sur le gland , le pansement est le même , sauf que l'ouverture de la compresse n'offre qu'une dimension suffisante pour le passage de l'urine , et que l'on étend les plumasseaux de charpie jusque sur cet organe ; mais , dans ce cas , le bandage retient moins efficacement la peau et le prépuce en arrière. On tient la verge relevée contre le ventre. Au bout de trente-six ou quarante-huit heures , la suppuration est établie , et l'on peut relever l'appareil. Les pansemens consécutifs sont semblables au premier ; on y ajoute seulement les bandelettes

«*52 KÉTRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

de cérat, dont ou recouvre les bords de la plaie avant d'appliquer la charpie. La guérison est complète au bout de quinze jours ou trois semaines.

L'incision du prépuce, avec ou sans excision des lambeaux de peau , est encore la seule opération qui convienne pour remédier aux accidens occasionés par les phimosis accidentels des vieillards, et par ceux qui sont l'effet d'une cicatrice. Le phimosis dépendant d'une inflammation actuellement existante cède au traitement antiphlogistique ; il ne nécessite en général aucune opération. Cependant , lorsque l'inflammation est syphilitique , qu'il y a des ulcères ou des végétations sur le gland, et que cet organe est gêné dans son développement, au point qu'il en résulte des accidens graves , on fait encore cesser ces accidens par l'incision du prépuce.

L'opération qui vient d'être indiquée ne convient que pour remédier au phimosis proprement dit. Quand le prépuce a été porté en arrière du gland , et qu'il existe un paraphimosis , il faut avant tout réduire le gland et ramener le prépuce en place pour faire cesser l'étranglement et les douleurs , et prévenir la gangrène des parties. Lorsque l'accident est récent , qu'il affecte des parties auparavant saines, et que l'inflammation est peu considérable , on y remédie facilement par le procédé que nous allons décrire. Le malade et le chirurgien étant placés comme pour l'opération du phimosis, celui-ci couvre le gland d'un linge fin , le saisit à pleine main près de sa couronne , et le comprime lentement; mais d'une manière croissante , jusqu'à ce qu'il soit complètement flétri ; cela fait , sans lui donner le temps de reprendre son volume , il saisit rapidement la verge en arrière de l'étranglement , entre l'indicateur et le doigt médius de chaque main , pour ramener la peau en avant , tandis que ses deux pouces , appuyés sur le gland , le repoussent en arrière : la réduction se fait ordinairement avec facilité. Lorsque l'on ne réussit pas par ce moyen , ou lorsqu'on le juge insuffisant, soit parce que le gland est fortement gonflé, soit

IMl'ERFOHA-TION UU PRKl'UCE. >'»53

parce qu'il est trop enflammé , etc., il faut couper la bride circulaire formée par le contour de l'ouverture du prépuce. Pour cela, on ramène en avant les replis gonflés du feuillet interne de cette duplicature cutanée, afin de découvrir le fond de. la rainure occasionée par la bride , qu'il déborde et qu'il recour vie; on met ainsi parfaitement cette rainure en évidence , et , tandis que l'on tient les eboses en cet état ,. on porte dans son fond la pointe d'un bistouri , avec lequel on incise longitudinalemeutlapeau dans l'étendue de quelques lignes, en ayant le soin de comprendre dans l'incision le fond du sillon , qui seul opère l'étranglement. Cette première incision est faite sur la face dorsale de la verge ; ses bords s'écartent avec force , éloignés par la dilatation brusque des parties sous-jacentes que la section de la bride met en liberté ; d'autres incisions semblables sont pratiquées sur d'autres points de cette bride et ont le mêmerésultat; elles sont en nombre suffisant dès que la rainure est effacée ou au moins notablement diminuée. On procède alors à la réduction , qui s'obtient par les mêmes manœuvres cjue dans le cas précédemment indiqué.

Une fois les parties rétablies dans leurs rapports naturels , le gonflement et les autres accidens cessent prompleinentj à peine a— t-on besoin d'aider la guérison , qui s'obtient en quelques jours par des bains locaux émolliens, et en tenant la verge élevée contre le ventre. Mais toutes les fois que le parapbimosis est le résultat d'un phimosis congénial, ou dépendant des progrès de l'âge , ou enfin d'une cicatrice , le malade reste exposé aux mêmes accidens après la guérison , et peut-être ferait-on mieux de lui pratiquer alors l'opération du phimosis.

De l'imperforation du prépuce.

Quelquefois , au lieu d'être simplement plus étroite qu'elle ne devrait l'être dans l'état normal, l'ouverture du prépuce manque entièrement. Cette affection est des plus faciles à reconnaître ; l'enfant n'urine pas, il s'agite, l'extrémité delà verge, im-

3£>4 KÉTRBCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

perforée, est le siège d'une tumeur molle, fluctuante , transparente, formée parl'épanchement de l'urine qui sort de l'urèthre, et qui est emprisonnée dans la cavité du prépuce, et cette tumeur se tend à l'occasion des efforts continuels que fait l'enfant pour miner.

Ce vice de conformation, abandonné à lui-même , doit nécessairement être suivi de l'inflammation etde la perforation spontanée delà peau du prépuce. Mais il est possible que cette perforation ne se fasse qu'après que l'urine s'est infiltrée dans le tissu cellulaire de la verge et du scrotum, ce qui compromettrait nécessairement la vie de l'enfant ; elle peut aussi , quoique se faisant par le prépuce, être insuffisante pour le libre écoulement de l'urine. La maladie peut alors avoir des suites fort remarquables. Lamalle a communiqué à l'Académie royale de chirurgie l'histoire d'un enfant de deux mois et demi , qui lui fut présenté , et qui, disait-on, n'avait jamais eu de verge ni de testicules. La place des parties génitales était occupée par une tumeur fluctuante , grosse comme un œuf de poule, offrant à la partie moyenne de sa surface une ulcération rouge , d'apparence fongueuse , percée de petites ouvertures par lesquelles sortait un liquide séreux, et qui était entourée par un cercle dur et calleux. Cette tumeur avait été prise pour un cancer qui aurait envahi et détruit les parties génitales: on reconnut qu'elle était formée par le prépuce rempli d'urine et perforé de plusieurs ouvertures insuffisantes pour le libre écoulement de ce liquide. On l'ouvrit par une incision, et après l'écoulement d'une certaine quantité d'urine et d'une matière semblable à de la bouillie , on aperçut le gland dans le fond de la cavité ouverte ; quelques injections émollientes et des soins de propreté suffirent pour amener une guérison complète au bout d'un mois. A cette époque les parties génitales avaient repris leur aspect naturel.

Lorsque l'on s'aperçoit, aussitôt après la naissance , du vice de conformation dont il s'agit, on y remédie en fendant le prépuce, s'il n'a que des dimensions naturelles , et en eu excisant une

KTnOITESSE ET 1.MPERF0R ATION DE l'uRETIinE. 355

partie s'il paraît trop long. Des lotions émollicntes fréquemment répétées, et des pansemens simples suffisent pour assurer une guérison prompte. Si la peau était enflammée, il faudrait se conduire comme on l'a fait dans l'observation que nous avons citée.

De Tctroitesse et de l'iniperforation de l'orifice de l'urèthre chez

l'homme.

L'étroitesse de l'ouverture de l'urèthre , sans être commune , est cependant moins rare que l'impsrforation du gland.

Elle peut être portée au point que l'urine ne sorte que parun jet imperceptible, ou par gouttes rares. L'enfant dans ce cas mouille ses langes , mais peu , et il fait continuellement des efforts pour uriner. Si , averti par ces circonstances , on examine l'état du gland, on s'aperçoit facilement qu'il n'offre qu'un pertuis insuffisant pour le passage de l'urine.

Lorsqu'il y a imperforation complète , l'enfant lie rend point d'urine , il crie et fait des efforts continuels semblables à ceux de la défécation , laquelle se fait cependant avec régularité. Il est facile dès lors de préjuger la cause des accidens qu'il éprouve, et d'en constater l'existence par l'inspection des parties.

Dans quelques cas , on trouve l'ouverture de l'urèthre marquée, et ses bords sont seulement agglutinés : dans d'autres, on ne trouve aucune (race de cette ouverture. Quelle que soit au reste la disposition que l'on rencontre , il est facile de s'assurer que l'imperforation n'existe qu'à l'orifice du canal -, parce que l'urèthre gonflé par l'urine se distend dans toute sa longueur pendant les efforts de l'enfant ; pendant ces efforts aussi, la verge entre dans un état de demi-érection f

Pour remédier à la simple étroitesse de l'orifice. , il suffit quelquefois de l'usage de- bougies d'un volume croissant. Cependant il est en général plus sur d'introduire dans l'ouverture un stylet cannelé très-fin qui sert à conduire tin bistouri à lame étroite , avec lequel on dilate la partie inférieure de l'orifice*

356 itÉTr,i;crs.sEMnNS f.t obstructions. 1

On fait ensuite usage de bougies coiïnne dans le premier cas, mais il faut , dans l'un comme dans l'autre , en continuer l'emploi pendant long-temps. Lorsqu'il y a imperforation du gland par agglutination des bords de l'ouverture, on lés sépare avec la pointe d'une lancette ; lorsqu'il n'existe point de trace de l'ouverture , on s'assure bien de la direction de l'urètbre au moment où ce canal est rempli; on plonge dans le gland à l'endroit où devrait exister l'orifice de l'urèthre , et suivant la direction du canal, un bistouri à lame étroite, ou un très-petit trois-quarts , et l'on fait ensuite usage des boug*es.viip -©m* w 'iHÛ-mi-otipxtuoq' v$< -ni3".fii*ç»ifll*fc

33 f.ucb ttxsfcc9\ï .gatàs* 89lloo*j in . ' : ; •. nu

De l'étroitesse et <Jç lUnaperforation de l'urèthre chez la femme.

L'impei Toration congéniah: de l'urèthre accompagne quelquefois celle du vagin ; dans d'autres cas elle n'affecte que ce conduit ; elle est alors bornée à son orifice , ou elle s'étend à une r/lus ou moins grande partie de sa longueur. Rarement on fait, au moment de la naissance, un examen assez attentif pour reconnaître sur - le - champ ce vice de conformation. Ce n'est ordinairement que parce que l'enfant n'urine pas , parce qu'il crie et s'agite , et parce qu'il fait des efforts impuissans pour uriner , que l'on est conduit à examiner avec attention la conformation des parties. On trouve alors l'une des dispositions indiquées : en même temps on reconnaît que la région hypogastrique est élevée , dure , et tendue.

Lorsque l'orifice de l'urèthre est seul Louché , il l'est ordinairement par une membrane qui se gonfle à chaque effort de l'enfant. Il suffit alors d'inciser cette membrane, et de laisser séjourner pendant quelques jours une petite sonde dans l'urèthre, pour guérir complètement la maladie. Quelquefois même cètte membrane est percée à son centre d'un petit permis par lequel l'urine s'échappe , mais en quantité imperceptible , c'est-à-dire qu'il y a étroitesse considérable plutôt

ETROlTiiSSt. LT IMl'fclUOIUTION DK LU llÈTIlUlî. .J.'ji'J

qu'iuiperforation du conduit. Il faut alors introduire dans cette ouverture, après l'avoir convenablement agrandie , s'il en est besoin , un fin stylet cannelé qui sert de conducteur à un bistouri à l'aide duquel on dilate ensuite convenablement l'orifice du canal.

Il est beaucoup plus difficile de remédier à l'imperforation de l'urètbre, qui s'étend à une plus ou moins grande partie et surtout à la totalité de la longueur de ce canal. Dans ce cas , il est- vrai , il arrive quelquefois qu'il existe une autre voie à l'écoulement de l'urine , et que , par exemple , ce bquide s'écoule par l'ombilic , l'ouraque ayant été conservé : mais il n'en est pas toujours ainsi , et les malades périssent lorsqu'on ne vient pas promptement à leur secours. Ou sent qu'il devient alors très difficile de ne pas s'égarer si l'on voulait plonger , soit un bistouri , soit un trois-quarts trèsfin à l'endroit où devrait aboutir l'urètbre , et faire pénétrer l'instrument jusqu'à la cavité de la vessie , en suivant exactement la direction du canal: aussi est- on , au premier coup d'ceil, porté à préférer un moyen plus simple, qui est la ponction de la vessie par le vagin, si ce canal est libre, ou par-dessus le pubis, si le vagin est oblitéré. Cependant la première opération est préférable sous tous les rapports. Elle seub; eu effet offre un espoir du rétablissement complet des voies urinaires à l'état normal ; et comme il y a peu de parties à Ira verser pour atteindre le réservoir de l'urine , il en résulte que ^ l'on manque l'urètbre, la fistule qui succède à l'opération n'est pas plus fâcbeuse que celle que l'on est obligé d'entretenir après la ponction par le vagin ou par-dessus le pubis. Il y a plus même , c'est qu'elle est plus facile à entretenir et à dilater convenablement par l'usage soutenu des bougies ou des sondes, auxquelles il faut toujours recourir, quelle que soit l'opération que l'on ait mise en usage. Nous devons dire toutefois que presque tous les enfans succombent , lors même que l'on est parvenu à procurer à l'urine un libre écoulement.

RÉTRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

De l'ôtroitessc du vagin.

Le vagin peut être affecté d'une étroitesse congéniale ou acquise : il peut aussi être imperforé ou oblitéré.

L'étroitesse congéniale est nécessairement un vice de conformation.

L'étroitesse acquise peut dépendre de plusieurs causes différentes. Elle est souvent l'effet de brides qui ont succédé à des déchirures, à des pertes de substance éprouvées par le ■vagin à la suite d'accouebemens laborieux , d'excès vénériens , d'ulcères syphilitiques, de brûlures ; elle résulte quelquefois de l'abus d'injections astringentes ; dans quelques cas elle est purement spasmodique. Il en a déjà été question sous le titre de Rétrécissement du vagin.

L'étroitesse congéniale du vagin occupe une partie ou la totalité de la longueur de ce canal. Quand elle est partielle , c'est souvent l'entrée du conduit qu'elle affecte , et elle est presque toujours alors formée parla membrane hymen, laquelle ne présente à son centre qu'une ouverture étroite ; dans d'autres cas , elle résulte du rapprochement du contour de l'orifice externe du vagin. Mais , dans le plus grand nombre des cas, elle est générale.

Quelque considérable que soit l'étroitesse congéniale du vagin , elle ne gêne pas ordinairement l'écoulement du sang des règles, et ce n'est ordinairement qu'à l'époque où la malade, devenue nubile, vient à se marier , que l'on reconnaît la disposition vicieuse des parties. Alors le rapprochement complet des sexes est impossible, et l'homme fait en général de vains efforts pour surmonter la résistance qu'il éprouve ; quelques-uns cependant y parviennent avec le temps. Toutefois l'obstacle à l'intromission du pénis n'en est pas nécessairement un à la fécondation. Plusieurs femmes affectées d'étroitesse du vagin , chez lesquelles l'introduction de la verge était complètement impossible , ont pu être fécondées. Dans quelques cas rares , on a vu

ÉTIIOITESSK DU VAGIN. 35g

alors le vagin se dilater spontanément , soit peu de temps avant le terme delà grossesse, soit pendant le travail de laparturition, et se prêter ainsi à un accouchement facile; mais le plus souvent les obstacles persistent; ils s' apposent invinciblement à la sortie de l'enfant , et mettent la vie de la mère dans le plus grand danger.

Il est en conse'quence d'une grande importance de remédier à ce vice de conformation aussitôt qu'il est reconnu. Si l'orifice du vagin est rétréci par la membrane hymen , trop épaisse pour se laisser déchirer par les efforts du coït , on l'incise soit de haut en bas, soit crucialement ; s'il s'agit d'un rétrécissement partiel ou général du conduit , on le dilate par l'emploi des pessaires de racine de gentiane, d'épongés préparées, ou d'autres moyens analogues , et on l'amène ainsi à des dimensions suffisantes pour admettre le membre viril.

Quand le rétrécissement résiste à ces moyens , il ne faut pas balancer à employer l'instrument tranchant pour opérer la dilatation convenable. S'il siège à l'entrée du vagin , on s'assure de la hauteur à laquelle il remonte , en introduisant dans l'ouverture une sonde que l'on fait ensuite mouvoir dans divers sens; lorsque les mouvemens de l'extrémité de la sonde sont faciles , on en doit conclure que le rétrécissement ne remonte pas trop haut , et que le vagin est libre au-dessus. On glisse dans l'ouverture un bistouri boutonné que l'on pousse jusqu'à ce que son extrémité soit parvenue au-delà du point rétréci, et l'on incise sur les deux côtés ; des mèches de charpie d'un volume suffisant sont introduites jusqu'à la cicatrisation des plaies. Il est beaucoup plus difficile de i-emédier au -rétrécissement général du va;r;in, lorsqu'il a résisté aux moyens dilatans. On sent en effet que le danger de blesser le rectum et la vessie, ainsi que cela est arrivé, doit rendre très-circonspect dans l'usage des instrumens tranchans : aussi ne doit on se décider à de semblables opérations que quand il y a absolue nécessité ; c'est ce qui arrive , par exemple , quand la femme est dans le travail de

°bn • RKTRLCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS .

l'enfantement et que le vagin ne se dilate pas. Il n'y a pas en effet à hésiter; mais ce cas seul autorise à prendre un pareil parti.

De l'imperforation et de l'oblitération du vagin.

L'imperforation et l'oblitération du vagin s'observent dans les mêmes circonstances que l'étroitesse ou le rétrécissement de ce canal. Elles peuvent, comme ces derniers, être bornées à l'entrée du vagin , occuper une partie de sa longueur , ou s'étendre à sa totalité. Dans quelques cas, l'imperforation est due à la membrane hymen , qui , au lieu de la forme semi-lunaire qu'elle présente ordinairement, forme une cJoison complète sans ouverture, qui- bouche l'extrémité du vagin. Dans d'autres cas, les bords du contour de cette ouverture sont véritablement unis entre eux ; dans les oblitérations partielles qui siègent sur la longueur du conduit vaginal , il est libre en-deçà et au-delà , et réduit en une sorte de cordon dans toute l'étendue de l'oblitération ; lorsque celle-ci est totale , il forme une sorte de ligament arrondi et plein, étendu depuis la vulve jusqu'à l'utérus.

Lorsque l'affection est congéniale , ce n'est ordinairement qu'à l'époque de la puberté que l'on s'en aperçoit , parce que la jeune fille éprouve alors la série des accidens graves qui sont le résultat de la rétention du sang des règles , et que nous avons déjà signalés. Lorsque l'oblitération , sans être congéniale , résulte d'un accident arrivé auparavant l'époque de la menstruation, on peut s'en être aperçu auparavant, en traitant la malade des suites de cet accident ; mais ce n'est qu'à l'époque où elle commence d'être réglée qu'elle s'en trouve elle-même incommodée. Lorsque la maladie est la suite d'une autre affection survenue à une femme déjà réglée , ce n'est encore qu'après la première époque des règles qui suit l'établissement de l'obstruction du vagin , que la femme commence à éprouver les accidens qui dépendent toujours de la même cause.

On ne peut remédier à ces accidens que par une opération

IMI'KRFORATION ET OULITÉlUTlON DU VAGIN. . 'SÛt

chirurgicale , qui varie comme le siège , la forme et l'étendue de l'obstacle apporté à la sortie du sang menstruel. On reconnaît qu'il est formé par la membrane hymen , lorsque, en écartant les petites lèvres, on trouve l'orifice du vagin bouché complètement par une membrane qui, poussée par le sang accumulé, forme une tumeur hémisphérique, molle et fluctuante. On fait facilement disparaître tous les accidens en incisant crucialement cette membrane.

Lorsque le contour de l'extrémité inférieure du vagin s'est agglutiné, on s'assure de l'étendue de l'adhérence en plaçant une sonde dans la vessie et un doigt dans le rectum. La sonde, d'abord séparée du doigt par des tissus pleins , l'est plus haut par une tumeur molle et fluctuante ; le lieu où l'on commence à sentir cette fluctuation est celui où la cavité du vagin commence à être libre , puisque là commence l'accumulation du liquide. La sonde étant maintenue en place pour indiquer la direction de ljurèthre , et le doigt restant dans le rectum pour indiquer celle de cet intestin , on plonge immédiatement au-dessous du méat urinaire , soit la pointe d'un bistouri , soit un trois-quarts , que l'on fait arriver jusqu'au liquide : on agrandit ensuite l'incision , et après l'écoulement du sang on place des mèches qui s'opposent à la réunion des bords de la plaie.

Lorsque l'entrée du vagin étant libre , ce canal est seulement oblitéré à quelque distance au-dessus, on peut encore acquérir, quoique difficilement , quelques notions sur l'étendue de l'oblitération. Si une sonde étant introduite dans la vessie , le doigt engagé dans le rectum sent entre elle et lui , à la hauteur où le vagin se termine en cul-de-sac , un cordon arrondi et ferme, et qu'un peu plus haut il éprouve la sensation d'une tumeur large et fluctuante , on en pourra conclure que l'oblitération n'occupe qu'une certaine étendue du canal , que l'on pourra m-Miie apprécier, et qu'au-dessus ce canal est libre et rempli par le sang. Si, au contraire, le <loigi perçoit jusqu'à une

•J"2 UÉinÉCISSliMEIVS ET OBï,TKUc:T10NS.

grande hauteur la sensation de ce cordon , on devra penser que le vagin est oblitéré depuis le lieu où il se termine en culde-sac jusqu'à l'utérus, que l'on reconnaît être rempli et distendu, soit à l'aide du doigt placé dans le rectum , soit en palpant la région bypogastrique. Quand l'occlusion est partielle et peu étendue , on peut , en plongeant avec précaution un troisquarts dans la direction connue du vagin , arriver jusqu'à la collection sanguine , et rétablir ainsi la continuité de ce canal. Un bistouri sert à dilater la plaie , et des mèches d'un volume convenable terminent la cure. C'est encore le même moyen qu'il faut employer quand l'oblitération est étendue ; mais alors il est beaucoup plus difficile à employer ; il l'est encore davantage quand l'occlusion remonte jusqu'à l'utérus. Enfin ce moyen, qui est encore le seul que l'on puisse mettre en usage quand il s'agit de remédier à une oblitération complète du vagin , présente alors les plus grandes difficultés dans son exécution. Dans tous ces cas , en effet , et surtout dans le dernier, il est fort difficile, pour ne pas dire impossible, que l'instrument suive trèsexactement la direction du vagin : ce n'est en quelque sorte que par un heureux hasard qu'il arrive jusqu'à l'utérus : le plus souvent il s'égare , et vient blesser soit la vessie , soit le rectum, soie le péritoine.

La position du chirurgien est donc des plus embarrassantes ; car, en n'opérant pas , il expose la malade à une mort à peu près assurée , et, en opérant, il peut ajouter à ses maux des incommodités dégoûtantes , ou même occasioner des accidens mortels. Ce n'est donc qu'après un mûr examen qu'il doit se décider ; mais, dès qu'il a reconnu la possibilité du succès , nous pensons qu'il ne doit pas hésiter à pratiquer l'opération. Que s'il regarde la réussite comme impossible , il doit se borner à diminuer la congestion qui se fait mensuellement sur l'utérus , par des saignées pratiquées tous les mois à l'époque des règles , par des sangsues appliquées au ventre , par des