PROLONGEMENT DE LA LANGUE. 38 I

conséquence , augmenter à un tel degré , qu'il forme au dehors une tumeur de la grosseur du poing , et qui descend jusqu'au dessous du niveau du menton ; assez souvent la surface de cette tumeur finit par se garnir de mamelons que M. Boyer regarde comme des papilles très-développées ; ils sont séparés les uns des autres par des gerçures profondes et fort douloureuses , d'où s'écoule une suppuration abondante et sanieuse ; d'autres fois la langue reste unie ; mais elle durcit , et sa surface se dessèche. 11 est inutile de dire que dans toutes les phases de son existence le prolongement de la langue hors de la bouche altère le timbre de la voix , et rend l'articulation des sons difficile ou impossible , et que l'écoulement involontaire de la salive qui eu est la conséquence influe d'une manière fâcheuse sur la nutrition i et sur la santé générale de l'individu.

Les accidens qui dépendent du prolongement congénial de la i langue sont si faciles à distinguer de ceux qui sont dus au gonfflement inflammatoire de cet organe, ou au développement d'une tumeur dans son épaisseur , qu'il nous paraît inutile d'insister sur le diagnostic de cette maladie. Quant au pronostic, il m'est pas en général fâcheux, car on peut à toutes les époques du mal espérer de le guérir , ou du moins d'y apporter une îamélioration notable.

Le prolongement de la langue survient quelquefois après la naissance , à l'époque de la première ou de la seconde dentition ; il est presque toujours alors précédé de convulsions , ce qui a fait penser qu'il était dû à l'affaiblissement des muscles destinés à retenir la base de la langue ; telle pourrait bien être aussi la cause du prolapsus lingual que l'on remarque chez les nouveau-nés, à en juger au moins par le mode d'action des imoyens que l'expérience a démontrés être susceptibles de procurer la guérison.

Traitement. Lorsqu'en effet la maladie , congéniale ou sur- -venue après la naissance, est encore récente, et que le tissu de l'organe n'a point encore éprouvé d'altération, .on y remédie

JOJ PROLONGEMENS ANORMAUX.

facilement en sollicitant l'action des muscles qui retirent la langue en arrière. C'est ainsi qu'on irrite avec avantage l'extrémité de la langue cliaque fois qu'elle reparaît au dehors, en y appliquant quelque substance styptique ou acre , comme le sel commun , le poivre , l'alun , etc. L'enfant , sollicité par la saveur désagréable de ces corps , fait des efforts pour retirer sa langue , et parvient à la maintenir en place au bout de quelque temps. On aide beaucoup l'action de ces moyens en choisissant pour l'enfant une nourrice dont le mamelon soit gros et long , afin qu'il n'ait pas besoin de sortir la langue de la bouche pour l'embrasser , ou en l'élevant à l'aide d'un biberon configuré de manière à verser le lait dans le fond de la gorge , parce qu'alors l'enfant est obligé de retirer la base de la langue en arrière pour modérer l'arrivée du liquide. Si l'organe , par l'efFet de son séjour prolongé au dehors, et de l'action des arcades dentaires sur son tissu , est déjà trop fortement gonflé pour pouvoir être réduit , il faut diminuer son volume par des applications réitérées de sangsues , par des scarifications , par des lotions ou des douches émollientes , par des frictions fondantes, etc., aidées d'une compression modérée, que l'on pratique au moyen d'une bande roulée , après quoi on se comporte ainsi qu'il a été dit.

Enfin, quand le tissu de la langue est tellement altéré qu'il est impossible de le ramener à l'état normal, il faut pratiquer l'amputation de la partie pendante de l'organe. Quelquefois on est obligé , pour remédiera l'allongement excessif de la lèvre et à l'écoulement de la salive qui en est la conséquence , d'inscrire une portion de cette partie dans une incision en V , dont on réunit ensuite les bords à l'aide d'une suture entortillée. M. Mirault a fait connaître un cas de ce genre où il a réussi , par cette double opération , à guérir d'un prolongement considérable de la langue , un homme de trente-quatre ans qui en était affecté depuis son enfance.

PROLONGEMENT DU PREPUCE.

Du prolongement du prépuce.

Lorsque le prépuce est trop long , il en résulte ., mais à un •moindre degré , les inconvéniens que nous avons fait con- ■naître en parlant du phimosis , et qui dépendent de l'accumulation de la matière sébacée entre le prépuce et le gland , et de la gêne apportée à l'écoulement de l'urine. Les personnes affectées de ce vice de conformation entretiennent , en effet , difficilement ces parties dans l'état de propreté nécessaire à leur santé : elles sont de plus exposées à un phimosis accidentel à l'occasion de toutes les inflammations qui attaquent le .prépuce.

On les met à l'abri de ces inconvéniens par l'opération de la circoncision. On la pratique de. plusieurs manières; 4a plus simple et la plus ordinaire consiste à attirer le prépuce en avant du gland., tandis qu'un aide fixe la peau de la verge pour empêcher que le feuillet cutané du repli membraneux ne se laisse attirer seul, et à retrancher d'un seul coup de bistouri toute la partie qui dépasse le niveau de l'extrémité antérieure de la verge. Mais, lorsque le prépuce •est fort épais ou altéré, il faut pratiquer l'opération comme nous l'avons indiquée à l'occasion du phimosis , c'est-à-dire fendre le prépuce d'avant en arrière , et retrancher ensuite les lambeaux latéraux qui résultent de sa division. Dans les deux cas, il survient rarement un écoulement de sang suffisant pour réclamer l'intervention de l'art} mais , lorsque cela arrive , on arrête facilement l'hémorrhagie avec un bouton de feu. Un pansement simple conduit la plaie à une guérison prompte.

Du prolongement du frein de la verge.

Lorsque le frein de la verge s'étend trop sous le gland ^ et surtout quand il s'étend jusqu'à l'orifice de l'urèthre , le malade éprouve de la douleur chaque fois qu'il veut ramener le

384 l'ROLONGKMENS ANOKMAUX.

prépuce en arrière , l'érection est douloureuse , la verge se courbe même dans quelques cas en bas pendant la rigidité du pénis, le toit est difficile et accompagné d'un sentiment pénible de tiraillemens , et l'éjaculation ne lance pas le sperme dans la direction convenable. Quand le frein n'est pas trèsconsistant, il se rompt ordinairement pendant une forte érection ou pendant le coït; mais quelquefois il résiste, et l'on est obligé de recourir à une opération chirurgicale pour remédier aux incommodités qu'il occasione. Cette opération consiste dans sa section.

Pour la faire ; quelques personnes se servent de ciseaux ; d'autres glissent à plat un bistouri à lame étroite , entre le bord adhérent du frein qu'ils traversent , et le canal de l'urètlire , contre lequel ils appuient le dos de l'instrument, et tournant le tranchant en avant et en bas , ils le font courir de manière à détacher le frein de la partie inférieure du gland. S'il survient une hémorrhagie un peu forte , on l'arrête au moyen d'un bouton de feu. Les soins consécutifs sont fort simples ; ils se bornent à retenir le prépuce en arrière , jusqu'à la cicatrisation de la petite plaie , par un pansement approprié.

De la longueur trop grande du clitoris.

Le clitoris peut acquérir des dimensions telles qu'il surpasse la verge en longueur et en grosseur. Ce vice de conformation n'a pas seulement l'inconvénient de porter les femmes qui en sont atteintes à se livrer à des actes vénériens avec d'autres femmes, il gêne encore d'une manière très-grave le rapprochement des deux sexes , qu'il rend douloureux pour la femme et difficile pour l'homme.

On remédie à ces inconvéniens par l'amputation du clitoris.

De la longueur trop grande des petites lèvres.

Il est fort commun , à ce qu'il paraît , en Egypte et dans d'autres contrées de l'Afrique , de voir des femmes chez lesquelles les nymphes ont une longueur telle, qu'elles dépassent de beaucoup le niveau des grandes lèvres , et qu'elles gênent la marche et le coït ; on dit même qu'il y a des hommes qui n'ont pas d'autre profession que celle d'exciser ce prolongement anormal.

Dans nos climats , ce vice de conformation est beaucoup plus rare. Toutefois , il se rencontre de temps à autre ; on y remédie par l'excision des petites lèvres , au moyen d'un bistouri .

ORDRE SIXIÈME

Des déviations en général.

Les causes des déviations .ne sont pas bien connues ; on ne peut rapporter ces vices de conformation , ni à des arrêts , ni à des excès de développement , et il est souvent impossibleaussi d'y reconnaître les traces ou de les regarder comme les effets d'un ancien état morbide. Plusieurs d'entre eux cependant paraissent être le résultat de luxations qui se sont opérées spontanément dans le sein de la mère, tels sont certains piedsbots ; d'autres sont probablement produits par des convulsions éprouvées parle fœtus pendaut la vie intra-utérine. Voilà donc une classe de monstruosités qui se dérobe en partie à la théorie qu on a imaginée pour les expliquer, ce qui prouve que cette théorie est incomplète. Oh a bien essayé de rattacher à la classe des vices de conformation par arrêt de développement, certaines déviations des pieds , des mains , des doigts et des orteils , en disant que , dans ces cas , le développement d'un des os de l'articulation déformée était incomplet dans un de ses points, ce qui privait d'appui de ce côté un ou plusieurs autres os artiv. 25

386 DEVIATIONS.

culaires , les forçait à se dévier et à entraîner dans leur déviation la partie à laquelle ils servent de charpente. Mais, pour que cette explication fût vraie , il faudrait que les os déformés représentassent l'état normal d'une des époques de la vie fœtale , et c'est ce qui n'a presque jamais lieu ; ces os monstrueux ont presque toujours des formes insolites. La bizarrerie de ces formes s'oppose également à ce qu'on les considère comme de simples excès de développement. Enfin , la plupart de ces monstruosités sont susceptibles de se développer après la naissance , et alors leur formation paraît dépendre d'un simple vice de nutrition , d'où l'on peut conclure par analogie qu'ils doivent se développer souvent de la même manière dans l'utérus.

Ces vices de conformation ne comportent aucune considération générale de pathologie ; nous passerons donc de suite à l'histoire particulière de chacun de ceux qui présentent quelque intérêt.

Du renversement des paupières.

Le renversement congénial de la paupière en dehors ou en dedans à les mêmes inconvéniens que le renversement accidentel , et réclame le même traitement. Nous renvoyons par conséquent à ce que nous en avons dit. (Voyez Déviations. )

Ce que nous disons du renversement des paupières s'applique complètement au trichiasis congénial , c'est-à-dire qu'ayant les mêmes inconvéniens que celui qui est accidentel , il réclame aussi le même traitement.

De la déviation du nez.

Le nez peut être dévié à droite ou à gauche par un vice de conformation première; mais le plus souvent cette déviation est acquise, et dépend de[l'habitude que quelques personnes ont de se tordre le nez en se mouchant. Les anciens cherchaient à remédier à ce vice de conformation à l'aide d'un bandage qu'ils

DEVIATIONS DES DOIGTS ET DES ORTEH.S. 3S7

appelaient nez tortu , et qu'ils faisaient avec une bande étroite , dont ils formaient des espèces d'anses, qui embrassaient le bout du nez et le ramenaient vers le côté de la tête opposé à celui vers lequel il se portait ; mais ce bandage, pour réussir , devait être porté pendant fort long-temps; il était d'ailleurs à peu près inapplicable aux enfans qui ont le nez trop court pour offrir une prise suffisante; aussi est-il maintenant abandonné. Quant à la déviation du nez acquise , on a conseillé de faire contracter aux personnes qui en sont affectées Pbabitude de se moucher avec l'autre main.

Des déviations des doigts et des orteils.

Les doigts et les orteils sont le siège de déviations variées . quelquefois congéniales , et quelquefois acquises.

Les causes des déviations congéniales consistent presque toutes en un vice de développement d'une des surfaces articulaires qui unissent les premières phalanges au métacarpe ou au métatarse , ou les phalanges entre elles , et par suite duquel l'os non déformé s'incline vers le côté où il n'est point suffisamment soutenu. C'est ainsi que , chez quelques sujets, un ou plusieurs doigts sont en totalité ou en partie inclinés en dedans ou en dehors , en avant ou en arrière j qu'un ou plusieurs orteils sont également en totalité ou en partie inclinées en dedans ou en dehors, vers la face dorsale ou vers la face plantaire du pied dès l'époque de la naissance. Mais le plus souvent la déviation est acquise. Dans ce dernier cas, elle est quelquefois l'effet de tractions exercées sur les doigts pour les faire craquer* il est probable que, dans ce cas, un des ligamens cédant plus que les autres, finit par se relâcher , et par permettre à la phalange de céder davantage dans ce point que dans les autres à l'action musculaire.

Aux pieds, la déviation des orteils dépend souvent de l'habitude de porter des chaussures trop étroites ; on voit alors un -ou plusieurs orteils croiser les autres en passant au-dessus ou

388 DEVIATIONS*

au-dessous , et gêner ainsi la marche par la douleur que la pression du soulier détermine sur eux. D'autres fois, la déviation tient à la contracture de quelques muscles. A la main , ce sont principalement les fléchisseurs des trois derniers doigts qui sont sujets à cette affection. Ces doigts, à commencer par le petit , se fléchissent successivement , et le malade perd la faculté de les étendre ; les tendons fléchisseurs forment sous la peau des cordes tendues et inflexibles , et les tégumens qui les recouvrent se plissent en travers, et deviennent adhérens. Cette affection marche lentement , et elle est plus commune chez les personnes d'un âge avancé que chez les autres.

On voit quelquefois, mais plus rarement, le tendon fléchisseur d'un orteil se tendre d'um: manière permanente , et le courber vers la face plantaire du pied , de manière à ce que , pendant la marche , il appuie sur le sol par son extrémité ou par sa face dorsale ; mais le plus souvent c'est l'extenseur, et l'extenseur du troisième orteil , qui est affecté de contracture. Dans ce cas , la première phalange se redresse seule , tandis que les muscles fléchisseurs courbent en bas la seconde et la troisième. Il résulte de là, que l'articulation de la première avec la seconde forme une saillie anguleuse sur laquelle appuie la chaussure , tandis que , d'une autre part, l'extrémité de l'orteil recourbée, et quelquefois même l'ongle, reposent sur le sol pendant la marche , que ces deux causes rendent intolérablem ent douloureuse. Cette affection, de même que toutes celles qui dépendent de la contracture des muscles , se forme lentement ; mais elle diffère de celle des doigts , en ce qu'elle est tout aussi commune chez, les jeunes gens que chez les vieillards.

Dans quelques cas , la flexion ou l'extension permanente des doigts dépend de la paralysie de l'extenseur ou du fléchisseur; on la distingue de celle qui dépend de la contracture , en ce que les tendons ne forment pas, alors, de corde tendue sous

DÉVIATIONS DES DOIGTS ET DES ORTEILS. 38g

la peau , et à ce que le doigt peut être facilement ramené a l'extension ou à la (lexion , tandis qu'il reste invariablement Sxê dans sa direction anormale quand les muscles sont affectés de contracture. Le même effet, c'est-à-dire la flexion ou l'extension permanente du doigt, a encore lieu lorsque le tendon du muscle extenseur ou celui du fléchisseur a été coupé en travers. Dans tous ces cas , le doigt ne devient pas seulement inutile, il devient tellement gênant par l'obstacle qu'il oppose aux fonctions de la main , que la plupart des malades demandent crêtre débarrassés à tout prix de cette incommodité. La déviation des doigts et des orteils peut être également déterminée par l'adhérence des tendons à la suite d'inflammation de leurs gaines, ou par l'ankylose des articulations phalangiennes. Dans d'autres cas , elle est due à une cicatrice vicieuse , suite d'un ulcère et surtout d'une brûlure ; on voit alors un ou plusieurs doigts retenus dans une demi-flexion , ou même appliqués complètement à la paume de la main , ou renversés et appliqués dans les directions les plus bizarres au dos dn la main ou sur le bord radial ou cubital de celle partie ou de l'avant-bras. On voit quelques sujets chez lesquels lous les doigts, fléchis ou renversés vers le dos de la main, sont renfermés et comme confondus dans une cicatrice en forme de gant ou de sac commun à tous. Enfin, certaines déviations sont le résultat de la perle de quelque phalange. Dans ces cas , le doigt est raccourci , immobile , et plus ou moins difforme et contourné.

Traitement. On remédie à la direction vicieuse des doigts et des orteils, quand elle est cougéniale et qu'elle n'est pas fort ancienne , en les plaçant pendant quelque temps entre deux attelles, soutenues par un bandage roulé. Ce moyen peut aussi servir à redresser les doigts déviés par suite du tiraillement répété qu'on leur a fait éprouver pour les faire craquer.

Lorsque la déviation des orteils est l'effet de l'étroitesse de la chaussure , il faut sur-le-champ en faire porter une qui soit

suffisamment large pour permettre à l'orteil de se replacer ; mais on ne réussit à obtenir ce résultat que quand la maladie est peu ancienne. Plus tard elle devient incurable, et les malades n'ont d'autre ressource que d'envelopper de colon l'orteil dévié, afin d'adoucir la pression que la chaussure et les autres orteils exercent sur lui.

Lorsque la déviation résultant de la contracture des muscles est récente , on peut essayer les bains émolliens et les douches de même nature ; mais c'est surtout sur les moyens mécaniques , qui agissent d'une manière lente et graduée , qu'il faut fonder quelque espoir de succès. On a construit , pour remplir ce but, des appareils compliqués , qui ne peuvent pas être décrits dans cet ouvrage. Mais, lorsque la maladie est un peu ancienne, ces moyens n'ont plus aucune action employés seuls ; on a essayé alors de couper , avant de les appliquer , le tendon rétracté ; mais presque toujours, malgré le soin d'en tenir les bouts écartés l'un de l'autre , il s'est formé entre eux une substance solide, au moyen de laquelle ils se sont réunis; et, après la cicatrisation de la plaie , la maladie s'est reproduite ; on a alors pensé à retrancher une partie du tendon, au lieu de se borner à le couper. M. Boyer a réussi , par ce moyen , à redresser des orteils déviés par la contracture de leurs muscles extenseurs ; mais cette opération ne réussit pas toujours, et il arrive quelquefois qu'une inflammation violente se déclare dans la gaîne du tendon coupé, et que, s'étendant à l'avant-bras ou à la jambe , elle envahitles autres gaines , met la vie du sujet en danger, et le laisse ensuite affecté d'une infirmité beaucoup plus grande que celle que l'on a voulu détruire, parce que les abcès qu'elle a provoqués, laissent après leur guérison tous les tendons qu'elle a envahis adhérens à leurs gaines , et par conséquent immobiles.

Les déviations qui tiennent à la section de certains tendons ou à la paralysie des muscles , sont en général incurables. Il en est cependant quelques-unes qui peuvent être palliées à l'aide de certains moyens mécaniques. M. Boyer parle d'un maître de

DÉVIATIONS ET COURBUHES DU HACHIS. 3t) I

piano qui était privé de la faculté d'exercer sa profession par suite d'une paralysie des muscles extenseurs , et auquel M. Delacroix , bandagiste , a réussi à construire une machine qui relève avec tant de précision les doigts aussitôt qu'ils sont fléchis , que cet homme a recouvré complètement la faculté de se servir de son instrument.

Les doigts appliqués et adhérens à la paume ou à la face dorsale de la main, les orteils appliqués et adhérens à la plante ou au dos du pied , doivent être séparés de ces parties au moyen de l'instrument tranchant; une machine , dont l'action est douce et graduée, mais constante, sert ensuite à les ramener peu à peu à leur direction à mesure que les plaies se cicatrisent. Quand ils sont redressés, on peut se servir , pour achever la cure d'une plaque de bois analogue à celle dont nous avons parlé en traitant de l'adhérence des doigts entre eux.

Enfin, les déviations dues à la contracture des muscles, et qui ont résisté aux moyens dont nous avons parlé; celles qui dépendent de l'adhérence des tendons, d'une ankylose , de la perte d'une phalange , etc. , sont incurables , et réclament l'amputation du doigt ou de l'orteil , quand ces organes sont devenus trop incommodes.

De la déviation du gland par brièveté du filet.

Lorsque le frein de la verge est trop court , il en résulte que pendant l'érection le gland est retenu et incliné en bas , ce qui dévie l'orifice du canal de Furèthre, et rend l'érection douloureuse. Souvent la bride formée par le frein se rompt pendant le coït; mais, quand il résiste, on fait cesser les douleurs qu'il occasione en le coupant d'un coup de ciseaux.

Des déviations et courbures du rachis.

Nous avons déjà parlé, en faisant l'histoire du rachitisme , de diverses déviations du rachis qui ont pour caractère spécial d'être toutes une conséquence du ramollissement des os.

39* DEVIATIONS.

(-elles qui nous restent à examiner présentent au contraire cela de particulier, qu'elles ne sont accompagnées d'aucune altération de texture , ni de composition du tissu osseux ; elles sont ordinairement le résultat du développement inégal d'un ou plusieurs corps de vertèbres, qui les rend plus épaisses d'un côté que de l'autre. Elles peuvent aussi dépendre, ce qui est rare , de la paralysie ou de la contracture de quelque muscle , la colonne vertébrale se laissant , dans le premier cas , entraîner par l'antagoniste du muscle paralysé , et , dans le second , obéissant à la traction de celui qui est affecté de contracture ; dans ces deux cas, l'affection est congéniale. Mais beaucoup de circonstances qu'il est utile de connaître , ne fût-ce que pour aider le diagnostic , peuvent aussi dévier la colonne vertébrale après la naissance , sans modifier l'organisation des os qui la composent. Telles sont , par exemple , l'habitude de certaines positions vicieuses que contractent les enfans, la paralysie ou la contracture de quelque muscle , bien plus fréquentes comme affections acquises que comme affections congéniales , les luxations non réduites, etc.

Toutes ces causes n'ont pas une égale influence sur les divers points de la colonne vertébrale. Les inclinaisons dépendantes d'une inégalité d'épaisseur des parties similaires d'une vertèbre, se font remarquer plus souvent au col que dans les autres parties de la colonne vertébrale ; elles y sont aussi , en général , plus exprimées. Quel que soit du reste le siège du vice de conformation, il a toujours pour effet d'incliner du côté opposé la partie du rachis qui lui est supérieure, lorsqu'ils consiste en un excès de développement, et de 1'in.cliner au contraire du côté même où il existe , lorsqu'il consiste en un défaut d'épaisseur. Les inclinaisons latérales sont plus communes au col, et les inclinaisons en avant ou arrière plus communes au dos et aux lombes.

L'habitude de positions forcées ou vicieuses peut porter son influence sur tous les points de la colonne épinière. Ainsi l'on

DÉVIATIONS ET COURBUUKS DU HACHIS. 3t)3

voit la tête s'incliner en avant chez les enfans qui ont la vue basse ou qui regardent de très-près, en lisant ou en écrivant ; elle s'iucline latéralement chez d'autres qui prennent l'habitude de tenir le col dè côté ; d'autres encore , au lieu d'allonger le col, courbent le dos de manière à rendre ia région dorsale très-concave eu avant et très-convexe en arrière ; il en est qui , se tenant habituellement sur une jambe , sont obligés , pour rétablir l'équilibre , de porter le tronc sur le membre qui sert de support ; ils courbent la colonne vertébrale vers ce côté , et abaissent l'épaule correspondante , tandis qu'ils tiennent l'autre plus élevée. Enfin , on sait que les professions qui , comme celle de vigneron , par exemple , exigent que le corps reste courbé en avant , finissent par imprimer à la région lombaire une incurvation telle dans ce sens , qu'il devient par la suite impossible de la redresser. D'autres professions la courbent en sens inverse ; nous citerons pour exemple les femmes qui portent devant elles leurs marchandises suspendues à une courroie qui passe sur les lombes : ces femmes sont remarquables par la cambrure extraordinaire de la colonne lombaire , dont la convexité en avant devient quelquefois tellement prononcée, qu'elle détermine l'inclinaison de la matrice pendant la grossesse , et rend la gestation pénible et l'accouchement difficde.

Les déviations qui sont l'effet de luxations mal réduites sont , comme ces luxations , plus communes à la région cervicale qu'aux régions dorsale et lombaire. Il en est de même des diverses déviations qui dépendent de la paralysie , de la contracture , en un mot des diverses maladies qui peuvent affecter les muscles. On en trouve la raison dans le nombre plus grand des muscles au col que dans les autres points de la longueur de la colonne vertébrale; elles ont même reçu dans cette région le nom particulier de torticolis.

Symptômes , etc. Il est toujours facile de connaître une déviation du rachis, mais il ne l'est pas toujours de distinguer à

quelle cause cette déviation est due. Cependant on y parvient ordinairement par un examen attentif. La déviation dépendante d'un développement inégal de l'ossification ne ressemble en général qu'à celle que l'on conti-acte par l'habitude d'une attitude vicieuse. Mais , dans le premier cas, ni la volonté de l'enfant, ni aucun secours extérieur, ne peuvent ramener la colonne déviée à sa rectitude ; dans le second , au contraire, il suffit , pendant long-temps au moins, de la volonté du sujet, et ce n'est que quand l'affection dure depuis de longues années que les parties acquièrent de la rigidité et se fixent invariablement dans la conformation vicieuse qu'elles ont prise. La déviation résultant d'une luxation non réduite est facile à distinguer des autres par la nature même de l'accident qui l'a occasionée. Celles qui dépendent d'affections musculaires offrent plus de difficultés; on sent, en effet, que la paralysie d'un muscle et la contraction de son antagoniste doivent avoir le même résultat apparent. 11 est donc important , après avoir constaté que la déviation ne dépend ni d'un vice de conformation primitive, ni d'une habitude vicieuse , ni d'une luxation mal réduite, d'examiner l'état des muscles antagonistes destinés à opérer ou à empêcher le mode d'inflexion produit. Si , par exemple , dans une déviation ancienne et qui s'est formée lentement , le muscle qui, par son action, serait susceptible d'amener les parties à l'état où on les trouve, sans être ni dur, ni gonflé, comme Je sont ces organes dans l'état de contraction , est cependant comme raccourci , de manière à se tendre fortement , comme une corde inerte , quand on veut redresser la partie déviée ou courbée , et à se relâcher au contraire quand on augmente l'inclinaison anormale, ses antagonistes conservant leur fermeté et leur contractilité volontaires , il est évident que ce muscle est affecté de contracture , et que c'est à cette cause qu'il faut attribuer la déviation. Lorsqu'au contraire ce muscle est dur et douloureux au toucher , l'affection récente , et que l'inclinaison de la portion du raclas qu'il

DÉVIATIONS ET COUhUUKIS DU RACHIS. ?>Ç)5

est destiné à mouvoir parait dépendre uniquement de la crainte qu'a le malade de provoquer de la douleur en se redressant , la cause de la déviation est une inflammation de ses faisceaux charnus. Enfin, quand le muscle vers lequel le rachis s'incline parait dans l'état naturel, et que ses antagonistes sont mous, relâchés, qu'ils n'obéissent plus à la volonté du malade, on en doit conclure que ceux-ci sont paralysés , atrophiés et affaiblis, et que la déviation est le résultat du défaut d'équilibre outre des muscles qui ont perdu plus ou moins complètement leurs facultés contractiles et d'autres muscles qui les ont conservées.

Les diverses déviations du rachis dont nous avons parlé ne compromettent pas la vie des sujets qui en sont affectés ; mais elles s'opposent au libre exercice des mouvemens de la partie , et constituent une difformité plus ou moins prononcée , qu'il est toujours bon de détruire. Toutes ne sont pas également curables ; celles qui sont le résultat d'une inflammation musculaire ou autre se dissipent en quelques jours : il est difficile de guérir celles qui sont l'effet de la contracture ou de la paralysie des muscles , ou d'un vice de conformation première ; on obtient assez fréquemment la guérison de celles qui dépendent de la faiblesse et de l'atrophie de quelques muscles ; on peut toujours espérer de faire cesser celles qui sont le résultat d'une habitude vicieuse, quand elles ne sont pas tellement anciennes que les parties se soient en quelque sorte consolidées dans leur situation anormale ; enfin , celles qui dépendent d'une luxation non réduite sont toujours incurables, et celles qui sont l'effet d'une cicatrice bridée et vicieuse le sont souvent.

Traitement. Le traitement varie comme la cause. Lorsque la déviation paraît dépendre d'un vice de conformation première, et que le sujet est très-jeune , on doit essayer de redresser la colonne vertébrale par l'action de moyens mécaniques , parce que, dans l'état de rectitude où on la rétablit , les parties des vertèbres développées outre mesure sont soumises à une forte

"9" BKVIAT10NS.

compression qui peut gèncr ultérieurement leur développement anormal ; tandis que les parties de ces mêmes os qui sont moins développées sont mises dans un état d'aisance qui facilite leur accroissement. Ces moyens sont de diverses sortes. Si l'enfant a la tête fléchie en devant , on pourra la lui ramener en arrière au moyen d'un bandage analogue à celui que nous avons indiqué pour les plaies transversales de la partie antérieure du col, avec cette différence que ce bandage sera placé en sens inverse , c'est-à-dire de manière à ramener la tête en arrière au lieu de la tenir flécliie en avant.

On peut encore employer un bandage qui consiste en une mentonnière de fer rembourrée , que l'on assujettit au moyen de deux cordons partant de ses extrémités et noués sur la partie postérieure de la tête , et dont la convexité est soutenue par des ressorts élastiques qui prennent uu point d'appui sur un corset. Les incurvations en avant ou en arrière des régions dorsale et cervicale du racliis , dépendantes de la même cause , doivent être traitées par des moyens analogues; les corsets baleinés , les croix de fer que l'on place derrière le dos et les épaules, les lits mécaniques sur lesquels on étend les malades, trouvent ici leur application.

Lorsque la déviation congéniale est latérale, si elle existe au col , on peut la corriger à l'aide d'un bandage semblable à celui que l'on emploie pour réunir les plaies transversales de la partie antérieure du col, modifié seulement en ceci, que les deux bandes destinées à maintenir la tête doivent être dirigées de manière à descendre du côté opposé à celui vers lequel la tête se porte , et à se croiser sous l'aisselle avaut d'être attachées au bandage de corps. Si ce bandage ne suffisait pas , il est facile de sentir sur quelles données on devrait faire construire un appareil mécanique plus efficace. Les courbures latérales plus inférieures exigent les mêmes moyens que les antérieures et les postérieures, légèrement modifiés,

line faut pcurlant pas négliger , tout en mettant en usage

DÉVIATIONS ET COURBURES DU HACHIS. 3o,7

les moyens que nous venons d'indiquer , d'exercer les muscles de la partie, et en particulier ceux qui agissent en sens inverse de la déviation.

On a dans ces derniers temps vanté exclusivement l'un et l'autre de ces divers moyens, et beaucoup de bons esprits ont condamné généralement les moyens mécaniques, et conseillé exclusivement les exercices musculaires. Cette divergence d'opinions provient, à ce qu'il nous semble , de ce que, en tenant compte des diverses causes qui peuvent occasioner la déviation du rachis , on a , en général , oublié la développement irrégulier de l'os. Il est évident , en effet , que , dans ce cas, l'on ne peut effacer la courbure vicieuse du rachis, qu'en donnant à la partie des os qui est le moins développée le temps et la facilité de s'accroître à l'égal de l'autre côté , dont on gêne d'ailleurs le développement ultérieur par la pression que la colonne redressée exerce sur lui , et qu'il faut pour cela une action plus forte et plus constante que ne l'est celle des muscles soumis à la volonté. Dans ces cas , les moyens mécaniques l'emportent évidemment sur tous les autres, et ceux tirés de l'exercice ne sont qu'auxiliaires. Il ne faut pas toutefois , ainsi que nous l'avons déjà dit, accorder trop de confiance à ces moyens; il est évident , par exemple , qu'ils ne peuvent agir que dans les cas où l'ossification n'est pas achevée , et l'expérience a prouvé que , même alors, le succès n'est rien moins qu'assuré.

Les exercices musculaires reprennent toute leur supériorité dans les cas beaucoup plus communs où la déviation est le résultat d'habitudes vicieuses, ou de l'affaiblissement de certains muscles (i). Ils consistent à exercer .spécialement les muscles dont la contraction a pour effet de produire une inclinaison en sens

(2) On consultera avec fruit l'ouvrage du docteur Lachaise, intitulé; Précis physiologique sur les courbures de la colonne vertébrale , etc. , 1 vol in-iS, 1827; et une brochure du même auteur, ayant pour fitre.- Nouvelles preuves du danger des lits mécaniques cl des avantages gymnasittfuet dam le traitement des difformités de la taille . 1828.

inverse de la maladie. Ainsi , lor sque le col ou le tronc se cour— benten avent,ilfaut habituer les enfansà des jeux qui aient pour objet de les faire tenir parfaitement droits ; on leur fait regarder des objets qui leur plaisent, et que l'on tient perpendiculairement au-dessus d'eux; on les excite à porter, sans les laisser tomber, certains objets que l'on place en équilibre sur la partie supérieure et antérieure de leur tête; on les exerce à la marche et à la tenue militaires. Lorsque l'inclinaison est latérale, on force les enfans, si elle existe au col, à regarder des objets qu'on leur présente du côté opposé; on place aussi leur lit de manière à ce que la lumière vienne les frapper de ce côté. Si l'inclinaison vient de ce que les enfans ont pris l'habitude de se tenir sur une jambe , on les force à se tenir sur l'autre , etc. On peut, dans tous ces cas, employer avec avantage des frictions ou des applications fortifiantes sur le corps des muscles dont on veut augmenter l'action. On peut également , pour reposer ces muscles , employer , mais comme auxiliaires , des moyens mécaniques. Ceux que nous avons indiqués conviennent dans les cas de courbures antérieures, postérieures, et directement latérales. Lorsque la déviation de la tète dépend du relâchement de l'un des sterno-mastoïdiens , on aidera les effets de l'exercice du muscle affaibli au moyen d'un bandage indiqué par Winslow , et qui se fait avec une bande longue d'une demiaune , dont on fixe un chef sur le front au moyen de circulaires dirigés de droite à gauche quand l'inclinaison est à droite , et vice versd, et dont on porte ensuite le plein au-dessus de l'oreille du côté opposé à la déviation ; onle passe en arrière de l'épaule, puis sous l'aisselle; et, après l'avoir tendu convenablement , on le fixe à un bandage de corps , ou aux habits du malade.

Lorsque l'habitude de porter les bras en avant est la caùs< de la courbure de la colonne dorsale en devant , on aide les exercices musculaires de l'action de bretelles qui ramènent les épaules en arrière en s.e croisant sur le dos, et on fait porter

DÉVIATIONS DES CUISSES. 'iifè

aux enfans un covset dont les manches sont percées fort en arrière , etc.

On remédie aux déviations occasionées par des cicatrices vicieuses , en coupant, lorsque cela est possible , en un ou plusieurs endroits, ces cicatrices dans toute leur épaisseur, et en redressant ensuite la colonne vertébrale à l'aide des moyens mécaniques indiqués plus haut.

Il est presque inutile de dire que les déviations dépendantes d'affections musculaires ou autres ne réclament pas d'autres soins que ceux qui sont propres à faire cesser ces affections.

De la déviation des cuisses.

Les déviations congéniales des cuisses qui ne dépendent pas du rachitisme sont ordinairement le résultat de luxations plus ou moins complètes, qui elles-mêmes dépendent d'un arrêt de développement de la cavité cotyloïde ou de la tête du fémur. On conçoit que lorsque le rebord de la cavité articulaire manque en quelque point , ou lorsque la tête du fémur n'est point assez sphérique , le même résultat doit avoir lieu , c'est-à-dire que les surfaces articulaires doivent s'abandonner, soit spontanément , soit à l'occasion de la cause la plus légère. Ces luxations , sur lesquelles M. Dupuytren a inséré un mémoire important dans le Répertoire de chirurgie et cCanatomie pathologique , peuvent se faire dans tous les sens; nous avons vu à l'Hôtel- Dieu un homme qui avait deux luxations congéniales des cuisses, dont l'une s'était faite en bas et en arrière , et l'autre en haut et en dehors. On reconnaît la maladie aux mêmes signes que quand elle est accidentelle, moins la douleur. Elle est tout-à-fait incurable.

De la déviation des jambes.

Un arrêt de développement dans l'un des condyles du fémur a toujours pour effet une déviation proportionnée de la jambe. I Lo/sque , comme cela est plus commun , parce qu'il n'y a alors

qu'exagération d'une disposition naturelle , c'est le condyle externe du fémur qui est beaucoup plus court que l'autre , le genou est saillant en dedans, la jambe oblique de dedans en dehors; le pied est renversé en dehors, et le malade appuie en marchant sur le bord interne de cette partie. Le contraire a lieu quand c'est le condyle interne du fémur qui est plus court. Alors le genou est saillant en dehors , la jambe oblique en dedans , et le sujet marche sur le bord externe du pied. Cette difformité peut exister sur les deux genoux en même temps , ou sur un seul; dans quelques cas, il existe déviation en dehors d'un genou , et déviation en dedans de celui du côté opposé. Cette affection ne se fait ordinairement reconnaître qu'à l'époque où l'on commence à faire marcher les enfans ; elle est singulièrement favorisée par la mauvaise habitude de les faire marcher avant qu'ils aient acquis le degré de développement et de force nécessaires. Il est difficile de la faire disparaître complètement ; mais on y remédie d'autant plus facilement que l'enfant est plus jeune : elle n'est curable que tant que l'ossification n'est point achevée.

Un des moyens les plus efficaces pour corriger la déviation des genoux , est celui qui a été conseillé par A. Paré. Il consiste en un brodequin solide dont la semelle est plus épaisse vers le bord du pied qui s'incline vers le sol , c'est-à-dire en dedans , quand le genou est saillant en dedans , et vice versâ.

L'inégalité entre les bords de cette semelle doit être augmentée par degrés , jusqu'à ce que le renversement du pied soit complètement corrigé ; à mesure qu'elle augmente , le bord correspondant du pied se relève , et le genou, se trouvant forcé de. se porter du côté opposé , se redresse peu à peu. On aide l'action de ce moyen en appliquant , pendant la nuit, le long du membre , une attelle convenablement rembourrée , que l'on fixe au moyen d'un bandage roulé. Il est également convenable de mettre le malade à un régime tonique, et de faire sur les parties des frictions et des applications fortifiantes , qui ox-

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citent la nutrition et favorisent l'ossification en retard. L'escrime et la danse sont aussi deux moyens puissans de remédier à cette difformité.

De la déviation des pieds.

Les pieds peuvent être déviés en dedans ou en dehors, par un vice de conformation première , qui paraît tenir le plus ordinairement à un arrêt de développement de la malléole correspondante au côté vers lequel le pied s'incline. D'autres fois la déviation du pied paraît être le résultat de l'atrophie de certains muscles qui abandonnent cette partie à l'action de leurs antagonistes. Souvent l'une et l'autre de ces causes existent en même temps.

Dans quelques cas, les déviations du pied reconnaissent des causes accidentelles, comme, par exemple , des cicatrices vicieuses, suite de brûlures, d'ulcères, etc.; la contracture de certains muscles , les inflammations , les ulcères , les fissures , les cors, etc., qui affectent la plante du pied, et qui, par la douleur qu'ils déterminent pendant la marche , forcent les malades à n'appuyer que sur un des bords du pied , etc.

Quoi qu'il en soit, la déviation du pied a divers degrés. Quand il est dévié endedans , ce qui est le plus ordinaire , et qu'il l'est au moindre degré , le sujet marche sur le bord externe ; à un degré plus avancé , il appuie à la fois sur le bord et sur la malléole correspondante -, à un degré plus avancé encore, la saillie postérieure du calcanéum est recourbée en haut et en dedans , la plante du pied est concave et creusée de profonds sillons ; la face dorsale est convexe et saillante ; la pointe du pied est souvent dirigée en dedans , et relevée , ainsi que les orteils , qui sont sur un plan vertical , le premier étant écarté des autres ; le bord sur lequel repose le pied est concave et recouvert d'une callosité plus ou moins considérable, les muscles qui agissent dans le sens de la déviation sont fermes ; le tendon d'Achille , dévié en dedans , est fortement tendu ; et . v. iQ

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les muscles qui, par leur contraction , ramèneraient le pied à sa direction normale , sont pour le plus souvent atrophiés. Lorsque ce vice de conformation affecte les deux pieds en même temps , ils se croisent par leur extrémité , de telle sorte que le sujet est obligé de les passer l'un au-dessus de l'autre pendant la marche , ce qui , joint à la nécessité où il se trouve de n'appuyer que sur le bord de cette partie, rend la marche pénible , embarrassée et chancelante.

La dissection a prouvé à M. Scarpa que l'astragale reste ordinairement étranger au déplacement des autres os , de telle sorte que le calcanéum et les os du tarse se déplacent seuls.

Dans quelques cas aussi, les os du pied conservent tous leurs rapports respectifs; nous avons vu, dans notre service à l'Hôtel- Dieu, un homme chez lequel le pied gauche était dirigé transversalement en dedans par suite d'une torsion des os de la jambe sur eux-mêmes, de telle sorte que l'extrémité inférieure du péroné s'était portée en avant et en dedans ; la partie inférieure de la face interne du tibia en arrière , et la partie inférieure de son bord antérieur en dedans. La malléole externe était antérieure , l'interne postérieure, et la plante du pied s'appliquait à plat sur le soh

La déviation en dehors du pied présente à peu près les mêmes changemens de rapports dans les os , les mêmes altérations dans les muscles que les déviations en dedans ; seulement elle les présente en sens invei'se.

Les diverses déviations congéniales en dedans et en debors constituent la difformité à laquelle on a donné le nom de piedbot. Il en est une autre que l'on a nommée pied-équin, et dans laquelle le pied est fortement étendu sur la jambe , et le talon relevé de telle sorte que le sujet n'appuie en marchant que sur les orteils et l'extrémité correspondante des os du métatarse.

Trailemenl. Ou ne peut espérer de remédier à ces diverses difformités que sur les jeunes enfans , parce que plus tard les os