OUVERTURE DU RECTUM DANS LE VAGIN

pointe d'un bistouri aigu dans le lieu correspondant à l'ouverture de l'anus , et l'enfoncer dans la direction connue de l'intestin. L'écoulement des matières fécales fait facilement reconnaître que l'on a réussi à rencontrer sa cavité. Des mèches de charpie, que l'on introduit dans la plaie jusqu'à guérison, suffisent pour assurer la cure. On peut voir alors cesser la communication insolite établie entre les voies digestives et les voies urinaires , ainsi que Zacutus Lusitanus en rapporte un exemple.

De l'ouverture du rectum dans le vagin.

Lorsque le rectum , au lieu de s'ouvrir à l'anus , s'ouvre dans le vagin, il s'abouche dans ce canal, soit par une ouvetrure très-étroite , soit par une ouverture large et suffisante pour offrir aux matières fécales une libre issue. Dans le premier cas , les sujets succombent au bout de peu de temps ; dans le second , au contraire , ils peuvent parvenir à un âge avancé , mais affectés d'une incommodité des plus dégoûtantes , puisqu'ils rendent, et probablement involontairement, leurs excrémens par la vulve. Ce vice de conformation est nécessairement accompagné d'une imperforation de l'anus. Doit-on tenter de délivrer les malades de leur infirmité par une opération? Il faut ici rappeler que l'anus peut manquer totalement , sans qu'il en existe aucune trace , ou que cette ouverture est seulement obbtérée par une membrane plus ou moins épaisse. Dans le premier cas , il est probable que le sphincter manque , et il nous semble qu'alors on doit s'abstenir de toute espèce d'opération , car la malade , nécessairement condamnée à une incontinence incurable , n'en retirerait d'autre avantage que celui de rendre ses matières fécales par un anus artificiel , au lieu de les rendre par la vulve. Tout ce qu'on peut faire alors , c'est , ainsi que le pense le professeur Boyer , d'agrandir la fistule recto-vaginale , quand elle est trop étroite pour livrer un hbre passage aux matières alvines. Mais quand l'ouverture de l'anus est seulement oblitérée par une cloison

OUVEKTUniS ANORMALES.

membraneuse , il est évident qu'alors on ne saurait hésiter à fendre cette cloison pour rétablir l'ouverture normale, parce que , dans ce cas , il est probable que le sphincter existe , et que l'intestin n'étant ouvert que de côté , le rétablissement des voies naturelles peut être suivi de la clôture de la fistule , ainsi qu'on en a observé des exemples.

De l'ouverture du vagin dans le rectum.

Ce vice de conformation est fort rare. Il est nécessairement compliqué de l'imperforation de la vulve ; mais comme il ne compromet pas la vie des femmes qui en sont affectées , elles soht ordinairement regardées comme manquant de vulve et de vagin, jusqu'à ce que le sang des règles , en sortant par l'anus, vienne faire connaître que les voies génitales s'ouvrent dans le rectum. Louis a fait connaître l'histoire d'une fille qui fut fécondée par cette voie , et qui accoucha à terme , moyennant la déchirure du sphincter de l'anus.

De l'ouverture du vagin dans la vessie.

L'ouverture du vagin dans la vessie est extrêmement rare. Morel , de Dijon, en a rapporté un exemple ; il est probable que, comme le précédent , ce vice de conformation ne compromet pas l'existence , et qu'il doit être confondu jusqu'à l'âge de la puberté avec l'imperforation de la vulve , dépendante de l'absence totale du vagin. A cette époque au contraire , l'apparition des règles par le canal de l'urèthre peut faire soupçonner la véritable disposition des parties ; mais comment distinguer sûrement ce cas de celui où, la matrice manquant, la? membrane interne de la vessie devient le siège d'une exhalation sanguine qui supplée aux règles.

Ce vice de conformation est complètement incurable.

De la persistance de l'ouverture de l'ouraque à l'ombilic.

L'oblitération ou le manque absolu de l'urèthre , l'occlusion du col de la vessie , sont les causes ordinaires de la persistance

OUVERTURE DE l/oURAQUE & L'OMBILIC. 3j3

de l'ouraque. Ce canal peut en effet suppléer assez bien aux voies naturelles, pour que les sujets ne soient pas autrement incommodés de ce défaut de conformation , que par la nécessité de rendre leurs urines par l'ombilic. Quelques faits semblent prouver que, dans les cas où il survient chez un individu , auparavant bien conformé, un obstacle considérable à l'émission de l'urine, l'ouraque oblitéré au moment de la naissance peut s'ouvrir de nouveau , et fournir une voie insolite au liquide urinaire. Il paraîtrait même que , dans certains cas , l'ouraque peut s'ouvrir et se fermer alternativement , selon que les voies urinaires sont oblitérées ou redeviennent libres. On a rapporté (i) l'histoire d'une femme qui rendait l'urine par l'ombilic pendant ses couches seulement. Mais , sans contester l'authenticité de ces faits , les obstacles apportés à l'émission de l'urine par les voies naturelles sont si communs , et il est si rare de voir l'ouraque s'ouvrir alors, qu'il est difficile de se refuser à croire que, dans tous ces cas, il n'y eût pas déjà une disposition anormale consistant en un défaut d'oblitération natif de i ouraque.

Quoi qu'il en soit, ce vice de conformation n'est curable qu'autant que le cours naturel de l'urine peut être rétabli. Les indications curatives qu'il présente se bornent donc à détruire les obstacles apportés à l'émission libre de ce liquide par l'urèthre.

Cabrolc a guéri une demoiselle qui avait toujours rendu ses urines par l'ombilic, en incisant une membrane qui bouchait l'urèthre , et en entretenant ensuite pendant quelque temps ce canal au moyen d'une sonde. Nous devons ajouter, toutefois, qu'il lia la tumeur du nombril , et hâta ainsi la cure , qui fut complète en moins de quinze jours.

(i) Collect. acad. , part, étrang. , tom. VII.

Do l'ouverture de Turcthre à la face inférieure de la verge (hypospadias).

Par suite d'arrêt dans le développement des parties, il peut se faire que l'urèthre s'ouvre sur quelque point de la longueur de la face inférieure de la verge, le gland restant imperforé. Ce vice de conformation a reçu le nom à' hypospadias. Il y en a de plusieurs sortes que l'on peut réduire à trois principales. Dans la première , l'urèthre s'ouvre à la base du gland ; dans la seconde , il s'ouvre entre la base du gland et le scrotum , en avant de cette partie ; dansjla troisième enfin , il s'ouvre dans l'épaisseur même du scrotum.

Dans l'bypospadias de la première espèce , qui est assez commun , l'urèthre s'ouvre par un orfiice ovale au lieu correspondant à la naissance du frein , qui manque , ainsi que la portion du prépuce attenante ; quelquefois même le prépuce manque en totalité. Le gland est ordinairement plus petit que dans l'état naturel. L'ouverture terminale du canal étant presque toujours oblique d'avant en arrière et de bas en haut , il s'ensuit que l'urine peut suivre, en sortant, la direction que lui a imprimée l'urèthre dans son trajet , et qu'elle peut être lancée en jet comme à l'ordinaire , surtout quand on tient la verge relevée. Il en est de même de la liqueur spermatique par rapport à la direction qu'elle suit en sortant de la verge. Dans ce cas , le malade conserve la faculté d'engendrer. Mais , dans quelques cas , l'ouverture anormale de l'urèthre regarde directement en bas , et alors l'urine et le sperme sortent dans la même direction cette dernière liqueur , au heu d'être lancée contre le col de la matrice , vient frapper contre la paroi inférieure du vagin , et la fécondation est en général impossible.

L'bypospadias de la seconde espèce se présente aussi sous deux formes principales, indépendantes du lieu qu'il occupe.

IIYPOSFADIAS. 3^5

Tantôt , et ce cas est le plus ordinaire , l'ouverture de l'urèthre tronqué , est taillée obliquement de bas en haut , et d'arrière en avant, en manière de bee de plume, et aux dépens seulement de la paroi inférieure du canal ; la paroi supérieure persiste sous forme d'une bande qui s'étend jusqu'au gland. Quand cette bande a une certaine largeur , elle forme une espèce de gouttière, qui continue de diriger l'urine jusqu'à l'extrémité de la verge , pour peu que le sujet ait le soin de tenir cet organe tendu. Quand cette gouttière est fort large , et que l'ouverture qui termine l'urèthre , et. à laquelle elle aboutit, n'est pas située assez en arrière pour rester en dehors de la yulve pendant le coït , la paroi inférieure du vagin, la complète inférieurement, et la transforme en un canal qui peut encore conduire la liqueur spermatique jusqu'à l'extrémité de la verge , et la diriger contre le col de l'utérus avec assez de force pour que l'imprégnation puisse avoir lieu. Lorsqu'au. contraire ce qui reste de la paroi supérieure de l'urèthre neforme qu'une bande étroite et- plane , quand aussi ce quireste du canal est tellement court , que l'ouverture par laquelleil se termine reste en dehors du vagin pendant le coït, la malade est frappé d'une impuissance incurable.

Dans d'autres cas, l'ouverture regarde directement en bas,, et alors, quel'que soit son siège, lar fécondation ne peut avoir heu -7 mais il arrive quelquefois que le canal'se continue depuis l'ouverture anormale jusqu'au gland où son extrémité se trouve oblitérée par une membrane : on s'assure du fait en introduisant un stylet dans l'ouverture contre nature , et en dirigeant son extrémité vers le gland.

Enfin , dans l'hypospadias de la troisième espèce , l'urèthre se termine près de son origine , dans l'épaisseur du scrotum , et celui-ci est séparé longitudinalementen deux parties qui ressemblent au premier coup d'œil aux deux grandes lèvres de la vulve. Aussi, la plupart des individus affectés de ce vice de conformation sont-ils élevés comme filles jusqu'à l'âge où leurs

penchans et d'autres attributs masculins viennent déceler leur véritable sexe; on les présente souvent alors comme hermaphrodites. Cependant, l'examen le moins attentif suffit pour faire éviter toute méprise. Dans le cas dont il s'agit, on ne trouve entre les deux parties du scrotum qu'une fente longitudinale , au bas de laquelle se trouve l'ouverture qui donne passage à l'urine ; il n'y a nulle apparence de petites lèvres ni de méat urinaire ; si l'on touche avec soin les deux saillies formées par le scrotum, on sent les testicules dans leur épaisseur ; enfin, il y a une verge qui ne sort point d'entre les deux parties que l'on prend pour les grandes lèvres , comme le ferait le clitoris ; et le malade, par ses goûts et par sa conformation générale , se rapproche beaucoup plus du sexe masculin que de l'autre.

D'après ce que nous avons dit , l'bypospadias de la première espèce et celui de la seconde ne s'opposent pas toujours à la reproduction ; quant à celui de la troisième, il s'y oppose nécessairement; mais indépendamment des obstacles qui proviennent de la brièveté du canal de l'urèthre , et de la mauvaise direction de son orifice , il y en a presque toujours d'autres qui viennent de quelque vice de conformation de la verge, et qui ajoutent aux difficultés que la mauvaise conformation du canal apporte à la génération. C'est ainsi que, lorsque l'urèthre s'ouvre à la base du gland , celui-ci forme quelquefois au-devant de l'ouverture du canal une saillie qui arrête l'urine et le sperme, et qui dirige ces liquides en bas. C'est encore ainsi que les trois espèces d'hypospadias sont souvent compliquées d'une disposition vicieuse du pénis telle, que cet organe reste courbé pendant l'érection, ou bien il est d'une grande exiguïté, et , ni dans l'un ni dans l'autre cas , il ne peut remplir les fonctions relatives à l'acte du coït.

L'hypospadias est en général un vice de conformation incurable. Cette proposition est hors de doute pour celui de la troisième espèce , et pour celui de la seconde dans lequel l'urèthre se termine au niveau de l'ouverture anormale. Il n'en est pas de

ÉPISPADIAS.

même de l'hypospadias dans lequel le canal de l'urèthre se continue en avant de l'ouverture anormale jusqu'au gland. Dans ce cas, en effet, on pourrait, à l'imitation de M. Marestin, qui a consigné une observation de ce genre dans le Journal de la Société de médecine, introduire parla fistule un stylet boutonné, qui viendrait soulever à l'extrémité du gland la membrane qui bouche l'urèthre, diviser cette membrane, en donnantà l'incision la forme et la direction de l'orifice normal, passer une sonde dans le canal, aviver les bords de l'ouverture anormale, et les rapprocher au moyen de quelques points de suture. On a conseillé pour remédier à l'hypospadias dans lequel l'urèthre vient s'ouvrir à la base du gland , de traverser cet organe de son sommet jusqu'à l'urèthre avec une lancette ou un trois-quarts, ou même de le fendre dans toute sa longueur, et de placer ensuite une canule dans la plaie et dans le canal , tandis que l'on ferait suppurer , en la cautérisant , l'ouverture anormale dont on pourrait ainsi obtenir la cicatrisation. Mais il est probable que le tissu du glnnd se prêterait mal à la formation d'une cicatrice assez solide pour former un bout de canal suffisamment dilaté , et, d'un autre côté, il est douteux que l'ouverture anormale pût se fermer complètement; aus,si pensons-nous que l'on ne doit tenter de semblables opérations que quand il est bien avéré que le vice de conformation s'oppose à la génération.

De l'ouverture de l'urèthre sur le dos de la verge (épispadias ).

Chez quelques sujets, l'urèthre se porte entre les racines des corps caverneux au-dessous de l'arcade du pubis , et vient s'ouvrir sur le dos de la verge plus ou moins près de sa base. L'ouverture, ordinairement taillée en bec de plume , dégénère en une gouttière, qui suit la direction de la rainure correspondante à l'adossement des corps caverneux, jusqu'au gland, qui luimême est, dans quelques cas , divisé.

La verge est ordinairement grosse et courte, et comme l'urine

378 TROLONGEMENS ANOHMATJX.

ni le sperme ne peuvent être lancés au loin, le malade est im propre à la génération.

Ce vice de conformation est incurable.

ORDRE CINQUIÈME

PROLONGEMENS ANORMAUX.

Des prolongemens anormaux en général.

La plupart des prolongemens anormaux appartiennent à la classe des vices de conformation par excès de développement; quelques-uns cependant sont dus à un arrêt de développement, ou , pour parler plus exactement , à la suspension du travail de l'organisation dans une partie ; tel est , par exemple , le prolongement caudal qu'apportent certains fœtus en naissant , lequel provient de ce que le coccyx, naturellement allongé en queue à une certaine époque de la vie embryonnaire , n'a pas diminué comme il le fait ordinairement, à mesure que les membres inférieurs se sont accrus. D'autres prolongemens anormaux sont tantôt des effets de maladie, et tan tôt des excès de développement; tel est le prolongement de la langue qui succède quelquefois à la glossite , et d'autres fois est congénial;. enfin il en est quelques-uns qu'on ne peut rapporter à aucune de ces causes , le prolongement de la paupière inférieure , par exemple.

Les symptômes , le pronostic et le traitement de ces vices de conformation varient pour chacun d'eux, et ne se prêtent à aucune considération générale.

Du prolongement de la paupière supérieure.

Quelques sujets apportent en naissant ce vice de conformation , qui consiste en un allongement, ou un relâchement tel de la peau de la paupière supérieure, que , malgré les contractions les plus énergiques du releveur palpébral, le globe de l'œil ne peut pas être découvert, et que l'enfant, obligé de regarder de côté ,

PROIONGÎMENl^DU FIlET DE LA t-ANGUE. 379

contracte un strabisme plus ou moins considérable. La longueur excessive de la peau de la paupière supérieure est facile à distinguer de la chute de ce voile membraneux dépendante de la paralysie dureleveur palpébral, en ce que, dans ce dernier cas, le muscle ne fait aucun effortpour releverlapaupière ; tandis que dans le premier, il se contracte avec force sans pouvoir mettre la pupille à découvert.Il faut encore la distinguer du rapprochement des paupières qui est le résultat de la contraction spasmodique de Forbiculaire; dans ce cas les paupières sont appliquées l'une contre l'autre avec force , et résistent quand on veut les écarter. Ces deux dernières affections réclament en effet le traitement de la paralysie ou des spasmes ; tandis que celle qui nous occupe se traite à l'aide des applications toniques, etsi ces moyens ne réussissent pas, par l'excision d'un pli transversal de la peau.

Du prolongement du filet de la langue.

Lorsque le filet de la langue se prolonge jusqu'à la pointe de l'organe, il la fixe à la paroi inférieure de la bouche , l'empêche de se relever , et s'oppose aux mouvemens nécessaires à la succion. Lorsqu'il s'avance moins, mais que cependant il est plus long que dans l'état naturel , il permet à la succion de s'opérer, mais il gêne l'articulation des sons. Il résulte de là que l'on est en général appelé à deux époques différentes à remédier aux incommodités résultant de la longueur excessive du frein de la langue : immédiatement après la naissance , parce que l'enfant ne peut pas téter ; vers la seconde ou la troisième année, parce qu'il ne peut pas articuler nettement. Ce vice de conformation est des plus faciles à reconnaître ; il suffit , en effet , de pincer le nez de l'enfant , lorsqu'il est nouveau-né , pour lui faire ouvrir la bouche , de porter le doigt ou de regarder audessous de la langue ; on aperçoit ou l'on sent bientôt le frein de la langue qui se prolonge jusqu'à la pointe ou près de la pointe de cet organe.

On y remédie facilement en soulevant la langue avec la pla-

rnOIONGEMF.NS ANORMAUX.

que d'une sonde cannelée , dans la fente de laquelle on fait engager le repli membraneux qui forme le frein , et en incisant ce repli d'un seul coup avec de bons ciseaux droits. Il faut avoir soin, en pratiquant cette petite opération, de rapprocber davantage la pointe de l'instrument de la paroi inférieure de la bouche que de la face inférieure de la langue , vers laquelle se trouvent les artères ranines. On a vu l'oubli de cette précaution être suivi de la lésion de ces artères, et d'une hémorrhagie d'autant plus grave, que l'enfant suce et avale le sang à mesure qu'il sort des vaisseaux. Plusieurs enfans sont morts avant qu'on se fût aperçu de cet accident ; on y remédierait aisément en cautérisant les orifices des vaisseaux divisés avec l'extrémité d'un stylet boutonné rougi au feu.

Du prolongement de la langue.

Chez quelques nouveau-nés, la langue, au lieu d'être renfermée derrière les arcades dentaires, se place entre ces arcades, et fait saillie hors de la bouche ; cette saillie est , dans le principe , peu considérable ; mais par la suite elle fait des progrès continuels , et elle finit par acquérir un degré de développement très-remarquable. La langue, dont la texture paraît d'abord peu altérée , se gonfle, devient livide , comme variqueuse ou fongueuse ; interposée entre les arcades dentaires , elle chasse en avant les dents inférieures, les use au point de les réduire à leurs racines , les ébranle et les détache, ce qu'elle ne peut faire sans en être elle-même attaquée et ulcérée dans divers points ; elle allonge et renverse la lèvre inférieure, et quelquefois force la mâchoire inférieure, qu'elle dépasse , à se recourber en forme de gouttière pour lui livrer passage. De là résultent l'écoulement involontaire de la salive et le dessèchement habituel de la gorge, tandis que la déglutition devient fort difficile , parce que la base de la langue , attirée en avant , cesse de correspondre au voile du palais. Dans quelques cas . on voit le prolapsus de l'organe , et le gonflement qui en est la