IV

'*4 l'LAIES.

avec la biaiiclie collatérale supéiieure la plus voisine, qui est fortement dilatée , et qui en forme la continuation. Les branches qui naissent de celle-ci, dilatées elles-mêmes, s'abouchent avec les dernières extrémités de celles qui naissent du Ironc au-dessous du point où il a été lié ; c'est par le moyen de ces dernières que le sang, suivant une marche rétrograde, c'est-à-dire marchant des rameaux vers les branches et de celles-ci vers le tronc principal, se trouve versé dans la portion de ce tronc située au-dessous de la lésion , pour de là reprendre son cours ordinaire.

11 est de la plus grande importance, avons-nous dit, de déterminer d'une manière bien précise la situation et la direction du vaisseau sur lequel on veut placer une ligature. Indiquons donc rapidement tout ce qui peut guider le chirurgien dans cette détermination, mais seulement pour les artères principales. Nous commencerons par les divisions de l'aorte ascendante , pour terminer par celles de l'aorte abdominale.

On peut lier Y artère radiale à la partie inférieure et à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen de l'avant-bras. Près du poignet , à l'endroit où Ton explore les pulsations lorsqu'on veut reconnnaître l'état du pouls , il est facile de la mettre à découvert, par une incision verticale, dirigée le long de la face antérieure du radius , entre \e tendon du muscle long supinateur et celui du radial antérieur : la peau et l'aponévrose de l'avant-bras étant divisées, on trouve immédiatement l'artère, qui est longée en dehors par le nerf radial. Au tiers supérieur du membre , l'artère suit une direction obhque de dedans en dehors et de haut en bas. Pour en déterminer exactement la direction , M. Lisfranc (i) veut que l'on tir« une hgne qui, partant de la partie moyenne du pli du bras , vienne tomber, après un trajet de trois pouces et demi, sur la face externe du radius , que de la partie inférieure de celle-ci on en tire une

(0 Voyez Coslcr, Manuel des opérations chirurgicales , Paris, iSaS.

PLAIES DES AKTÈUES, I |

seconde qui vienne rejoindre le pli du bras à un demi-pouce eu dehors de la première , et que l'on fasse l'incision suivant celleci. Il est facile de voir que, pour que des mesures aussi exactement déterminées pussent fournir un guide sûr à l'instrument, il faudrait que l'avant-bras fût chez tous les individus de même largeur et de même longueur , et l'on sait assez que c'est ce qui n'existe pas. Il vaut beaucoup mieux , comme on l'a toujours fait, prendre dans les membres eux-mêmes des moyens de détermination , et inciser suivant une ligne qui s'étendrait de l'apophyse styloïde du radius à la réunion du tiers externe avec le tiers moyen du pli du bras, c'est-à-dire à peu près parallèlement au bord du muscle long supinateur; en écartant l'un de l'autre ce muscle et le radial antérieur, on découvre l'artère , qui se dirige vers le pli du bras , et qu'il est facile de saisir et de lier.

V artère cubitale peut^ comme la précédente , être liée à la partie inférieure de l'avant-bras et vers son tiers supérieur. Pour la découvrir près du poignet, il suffit de diviser la peau et l'aponévrose antibrachiale , à l'aide d'une incision d'un pouce et demi à deux pouces , verticalement dirigée le long de la face antérieure du cubitus entre les tendons du muscle cubital antérieur qui est en dedans, et celui du fléchisseur sublime qui est en dehors. Le nerf cubital est au côté interne de l'artère. Pour découvrir l'artère cubitale au-dessus de sa partie moyenne, on fait à la peau et à l'aponévrose anlibrachiale une incision de trois pouces , dirigée sur l'interstice qui sépare le bord externe du muscle cubital antérieur de celui du palmaire grêle et du fléchisseur sublime , c'est-à-dire suivant une hgne qui , partant de la partie antérieure du condyle interne de l'humérus , vien- - drait se rendre à la partie interne de l'os pisiforme. On sépare ' ensuite, en procédant de bas en haut, le muscle cubital anté- 1 rieur que l'on rejette en dedans, du palmaire grêle et du flé- . chisseur sublime que l'on repousse en dehors , et l'on découvre I l'artère qui se dirige vers la partie moyenne du pli du bras.

I it) PLAIBS.

Le trajet de l'artère brachiale est indiqué par une ligne qui, partant de la réunion du tiers antérieur avec le tiers moyen de l'intervalle qui sépare le tendon du muscle grand pectoral de celui du grand dorsal , viendrait se rendre à la partie moyenne et antérieure du pli du bras , en côtoyant , à partir du tiers supérieur du membre, le bord interne du muscle biceps. Une incision divisant la peau et l'aponévrose du bras , suivant cette direction, peut la découvrir à toutes les hauteurs. Son côté interne est côtoyé par le nerf médian , qu'il faut détourner ; elle est aussi embrassée parles veines brachiales, qu'il faut également chercher à éviter. Au pli du bras, la veine médiane céphalique suit la même direction qu'elle, et n'en est séparée que par une aponévrose mince. Pour faire commodément cette opération , le membre , couché sur un point d'appui solide , doit être porté dans le sens de l'abduction, et fortement tourné en supination.

On peut pratiquer la ligature de V artère axillaire au creux de l'aisselle , au-devant de l'épaule , et au-dessus de la clavicule. Pour lier l'artère axillaire dans le premier de ces lieux, le malade étant couché, et le bras étant fortement porté dans l'abduction , il faut découvrir par une incision dirigée suivant la ligne que nous avons dit indiquer la direction de l'artère brachiale. On trouve alors la fin de l'artère axillaire , au point où elle va devenir l'artère du bras , embrassée par des rameaux nerveux considérables, dont il faut la dégager avec précaution , pour placer la ligature autour du vaisseau, sans les y comprendre. Pour lier cette artère au-devant de l'épaule , on peut si la maladie occupe la partie inférieure de celle-ci , pratiquer, comme l'a fait Desault , une incision de trois à quatre pouces d'étendue sur l'interstice celluleux qui sépare les bords correspondans du muscle deltoïde et du grand pectoral. En écartant avec précaution ces muscles l'un de l'autre , on peut lier le vaisseau, soit au-dessus, soit au-dessous du tendon du muscle petit pectoral, soit derrière ce tendon lui-même , que l'on in-

PLAIES DES ARTÈRES. ny

cise s'il en est besoin , à l'aide d'une sonde cannelée passée audessous de lui. On peut encore faire , à l'exemple de Chamberlaine , une incision droite et parallèle au bord inférieur de la clavicule , ou, à l'imitation de M. Hodgson , pratiquer au-dessous de cet os une incision courbe dont la concavité soit tournée en haut, et qui, commençant à un pouce de l'articulation stcrno-claviculaire , vienne se terminer à un pouce de l'acromion. Cette incision, droite ou courbe , doit diviser la peau , les fibres du muscle peaucier , et les attaches de la portion ciaviculaire du muscle grand pectoral. Quand elle est droite , on arrive directement sur le faisceau formé par la, veine sous-clavières et les nerfs du plexus brachial; quand elle est courbe il faut relever le lambeau pour découvrir ces parties. Plus on se rapproche de l'extrémité interne de la clavicule , et plus ces organes sont rapprochés les uns des autres ; à mesure que l'on s'en éloigne, la veine, qui d'abord recouvre l'artère, se place en bas et en dedans, et les nerfs restent en haut , en dehors et en arrière ; un seul d'entre eux est accolé à la partie antérieure de l'artère. C'est avec le manche d'un scalpel , ou avec la pointe de la sonde cannelée , plutôt qu'avec le bistouri , qu'il faut diviser le tissu cellulaire qui unit ces parties les unes aux autres , et isoler l'artère avant de la soulever sur la sonde et de passer derrière elle le stylet-aiguille qui conduit le fil. Ces derniers instrumens doivent être engagés entre la veine et l'artère.

Pour lier l'artère axillaire au dessus de la clavicule , le sujet étant couché sur le dos, on fait fortement abais.ser l'épaule, et l'on pratique , parallèlement au bord supérieur de la clavicule , une incision étendue depuis le bord de la portion ciaviculaire du muscle sterno-cléido-mastoidien jusqu'au bord du muscle trapèze. Quelques chirurgiens incisent verticalement la partie moyenne de la lèvre supérieure de la plaie , pour découvrir plus à l'aise l'espace triangulaire circonscrit entre la clavicule située en avant, le trapèze et le plexus brachial situés en arrière , et les muscles scalènes situés en dedans. Le doigt indi-

catcur porté vers la partie interne de cet espace rencontre l'interstice des deux muscles dont il vient d'être parlé, à la partie inférieure duquel se trouve l'artère , encore appuyée sur la première côte. Le tissu cellulaire est incisé avec beaucoup de précaution, ou divisé à l'aide de l'extrémité de la sonde. Plusieurs branches veineuses , quelques rameaux nerveux que l'on rencontre , sont éloignés et ménagés, la veine jugulaire, lorsqu'elle gêne l'opérateur , est saisie avec un crochet mousse et attirée en dehors par un aide ; la veine axillaire , accolée à la partie antérieure de l'artère , en est également séparée ; alors une sonde cannelée fortement recourbée à son extrémité , et tenue de la main droite , est engagée entre ces deux vaisseaux et dirigée d'avant en arrière au-dessous de l'artère , tandis que le doigt indicateur gauche, refoulant les nerfs du plexus brachial, naturellement placés au-dessus et en arrière de l'artère , vient chercher son extrémité de l'autre côté du vaisseau, pour l'amener au dehors de la plaie ; on n'a plus aloi's qu'à placer la ligature.

Par le procédé qui vient d'être déérit , et qui est celui que l'on emploie le plus ordinairement, il est quelquefois fort difficile d'isoler complètement l'artère. Pour éviter les difficultés que l'on rencontre dans cette partie de l'opération, M. Dupuytren a indiqué de lier l'artère entre les deux scalènes , sur la première côte , ou elle se trouve séparée des nerfs et de la veine. Dans quelques cas, il commence par pratiquer une incision semblable à celle qui forme le premier temps du procédé qui vient d'être précédemment décrit ; d'autres fois il fait sur l'interstice des muscles scalènes , et parallèlement au bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien , une incision de deux pouces d'étendue , qu'il descend jusque près de la partie moyenne de la clavicule ; l'une ou l'autre de ces incisions étant pratiquée , il cherche l'interstice des muscles scalènes , puis engageant dessous le scalène antérieur un bistouri boutonné ou une sonde cannelée qui lui sert à conduire un bistouri droit ordinaire , il incise d'avant en arrière la base de ce muscle .

PLAIES DES ARTÈRES. 1 ic)

qui se retire aussitôt en haut par la contraction de ses fibres sér parées de leur point d'attache. L'artère est alors seule sur la première côte , et il est facile de passer au-dessous d'elle la sonde cannelée et la ligature .

Par ce procédé on peut lier la fin 4e V artère soas-claviere , aussi bien que l'origine de l'axillaire. Quand on veut lier le tronc même de la première de ces artères, il faut la saisir avant son passage entre les muscles scalènes. Pour cela , le malade étant couché , et tenant sa tête renversée en arrière et du côté opposé , ou fait , à la partie inférieure du cou , une incision parallèle au bord supérieur de la clavicule , et étendue depuis l'articulation sternale de cet os jusqu'au-delà' du bord externe du muscle sterno-mastoïdien ; une seconde incision , longue de deux pouces , parallèle à ce bord , est abaissée sur la première ; on passe alors sous les attaches de la portion claviculaire du muscle sterno-maStoïdien , une sonde cannelée , qui sert à conduire un bistouri à l'aide duquel on la divise jusqu'au tendon exclusivement. Un aide relève le lambeau ; alors le chirurgien portant le doigt en dedans du muscle scalène , dans la partie la plus inférieure de la plaie , rencontre l'artère , l'isole , et passe la ligature. Cette opération est fort délicate , non seulement à cause de la profondeur à laquelle l'artère est placée , mais encore à cause des organes nombreux qui l'environnent, et qu'il est de la plus haute importance de ménager. En effet , les nerfs de la huitième paire et le diapliragmatique , qui passent au devant, le ganglion cervical supérieur du grand sympathique qui est placé derrière , le nerf récurrent qui embrasse l'artère sous-clavière droite et sépare la gauche de l'œsophage , la veine sous - clavière qui , placée au - dessous quand elle est vide , vient , quand elle est remplie , se porter au devant du tronc artériel correspondant, le canal thorachique, qui pour se rendre dans la veine sous-clavière gauche passe ;iu devant de l'artère de ce côté, enfin la plèvre, qui revêt le côté inférieur de l'une et de l'autre^ sont autant d^organes dont la

lésion ne saurait être évitée qu'en se servant plutôt de l'ongle pour diviser le tissu cellulaire que de l'instrument tranchant ou de la sonde cannelée. Enfin , quoiqu'il faille la tenter dans les cas extrêmes , on doit peu compter sur la réussite. La ligature est placée si près de l'aorte et de l'origine des artères mammaire interne, thyroïdienne inférieure et vertébrale, qu'il y a tout lieu de croire, comme l'observe Hodgson,qu'à la chute des fils l'effort du sang suffira pour chasser le caillot trop court , et détruire l'adhérence trop peu étendue que son action momentanée aura pu faire former, quoiqu'on ait eu le soin d'éloigner la ligature de l'origine de ces artères.

Parmi les branches de la carotide externe , les unes se distribuent à l'extérieur du crâne , les autres à la face , et les dernières se portent à la partie supérieure du cou , ou se perdent dans le fond de la fosse zygomatique. Les artères qui rampent à la surface du crâne sont toujours faciles à trouver , mais elles sont recouvertes par un tissu cellulaire fibreux qui rend trèsdifficile de les saisir et de les embrasser par le fil ; c'est par la compression latérale exercée au-dessus et au-dessous de la plaie que l'on arrête toujours facilement et sûrement les héraorrhagies qu'elles fournissent. Les artères qui se distribuent à la face , situées dans des parties dont l'épaisseur est peu considérable , sont toujours assez superficiellement placées pour qu'eu entr'ouvrant les tégumens ou en dilatant légèrement la plaie dans laquelle elles sont comprises on puisse reconnaître le point où elles sont ouvertes , et placer une ligature au-dessus et au-dessous de la blessure. Au contraire, les branches qui se distribuent à la partie supérieure du cou, et surtout celles qui s'enfoncent dans la fosse zygomatique, sont si profondément cachées , qu'il est pour la plupart du temps impossible de les mettre à découvert ; et comme la même difficulté se montre pour le tronc même de la carotide externe , c'est ordinairement celui de la carotide primitive que l'on lie pour remédier à toutes les hémorrhagies de la partie supérieure du cou et de la tête ,

qui ne peuvent être arrêtées par la ligature directe ni par la compression.

La ligature de ['artère carotide primitive a été pratiquée pour la première fois par M. A. Cooper, et depuis lui par ua grand nojnbre de chirurgiens français , anglais et américains. Le malade étant couché sur le dos , le haut de la poitrine élevé , et la tête renversée légèrement en arrière , le chirurgien pratique le long et un peu en dedans du bord antérieur du muscle sternomastoïdien , une incision qui s'étend du sternum au niveau de la partie supérieure du larynx , et qui divise la peau et le muscle peaucier. Le corps du muscle sterno-mastoïdien est écarté en dehors par un aide , qui le saisit avec le doigt ou avec un chrochet moussç. On découvre alors dans le fond de l'incision le faisceau formé par l'artère carotide , la veine jugulaire interne, les troncs du nerf pneumogastrique et du grand sympathique , enveloppés dans une gaine celluleuse commune , et croisés par le muscle omo-hyoidien , que l'on divise s'il gêne. Cette gaine est saisie avec une pince à disséquer, et ouverte avec la pointe d'un bistouri que l'on conduit avec précaution ; une sonde cannelée sert ensuite à agrandir en haut et en bas cette ouverture , et à isoler complètement l'artère de la veine jugulaire, qui est en dehors , et des nerfs de la huitième paire et grand sympathique , qui sont plus en arrière entre la veine et l'artère.

Lorsque le malade est couché à plat sur le dos, la tête pendante , les organes contenus dans la poitrine sont fortement attirés en haut , et , dans cette position , ou dans toute autre où la tête est fortement inclinée en arrière , V artère brachio-céphalique , attirée au niveau de la première côte , peut-être assez facilement atteinte. Pour cela, le chirurgien fait à la peau et au muscle peaucier une incision qui commence auprès du tendon du muscle sterno-mastoidien gauche , et se termine à la partie externe ou à la partie inférieure du muscle du même nom du côté droit ) il engage ensuite au-dessous de celui-ci

>22 l'LAlES.

une sonde cannelée qui lui sert à conduire un bistouri , au moyen duquel il coupe son insertion au sternum , et , s'il le faut, à la clavicule ; ensuite il cherche avec le doigt l'artère carotide , suit cette artère jusqu'au point où elle se sépare de la sous-clavière , et, continuant de se rapprocher de la crosse de l'aorte , arrive au tronc brachio-céphalique qu'il isole , et autour duquel il passe la hgature. Les réflexions que nous avons faites pour la ligature de l'artère sous-clavière s'appliquent à plus forte raison à celle de l'artère innominée. Nous avons vu cependant un chirurgien écossais qui nous a assuré l'avoir pratiquée avec succès à la suite d'une blessure de la sous-clavière.

V artère pédieuse est facile à lier. Cette artère suit la direction d'une ligne qui partant , du milieu de l'articulation tibiotarsienne viendrait se terminer à l'intervalle du premier et du second os du métatarse. Une incision faite dans cette direction, et qui divise la peau et une aponévrose mince , la met facilement à découvert. Elle se trouve placée entre le tendon du muscle extenseur du gros orteil et le premier des tendons du muscle pédieux.

\J artère tibiale antérieurement être liée à la partie inférieure et vers le tiers supériem- de la jambe. Immédiatement au-dessus de l'articulation du pied, elle est appuyée sur le tibia, et on la met facilement à découvert par une incision verticale qui divise la peau parallèlement au tendon du muscle jambier antérieur, et qui pénètre dans l'intervalle qui sépare ce muscle de l'extenseur du gros orteil, au fond duquel elle se trouve placée. Au tiers supérieur de la jambe, l'artère tibiale antérieure , appuyée sur le ligament inter-osseux , est profondément cachée dans l'intervalle qui sépare le corps du muscle jambier antérieur qui est en dedans, des extenseurs des orteils qui sont en dehors. Pour reconnaître cet intervalle , il suffit de faire conracter les muscles de manière à faire relever la pointe du pied ; il est indiqué par une dépression longitudinale : c'est parallèlement à lui qu'il faut inciser la peau et l'aponévi osc de la jambe.

Le muscle jambier antérieur étant refoulé en dedans et les extenseurs en dehors , on découvre l'artère , au côté externe de laquelle est le nerf tibial antérieur, et qui est entourée par deux veines que l'on peut rarement éviter de lier en même temps qu'elle. La profondeur à laquelle cette artère est placée, et la contraction involontaire des muscles rendent souvent difficile l'application de la ligature.

L'artère dbiale postérieure peut également être liée à la partie inférieure delà jambe et vers le tiers supérieur de ce membre, la portion inférieure de l'artère tibiale postérieure descend verticalement derrière la malléole interne , à égale distance de cette éminence et du tendon d'Achille ; elle contourne ensuite la malléole, et passe au-dessus d'elle sans s'en éloigner ni s'en rapprocher jusqu'au moment où elle s'engage sous la voûte du calcanéum. Il suffit , pour la mettre à découvert , de diviser, par une incision faite suivant cette direction , la peau et le tissu cellulaire, et les brides aponévrotiques au-dessous desquelles elle est placée. Pour lier cette artère au tiers supérieur de la jambe, il faut que ce membre soit couché sur son côté externe et fléchi sur la cuisse , afin de mettre les muscles de la partie postérieure dans le relâchement. On repousse en dehors les muscles jumeaux, et l'on divise par une incision verticale de trois pouces d'étendue, dirigée perpendiculairement sui- la partie moyenne de la face postérieure du tibia , la peau et l'aponévrose de la jambe, puis les attaches du soléaire au bord interne du tibia , puis enfin l'aponévrose qui revêt les muscles de la couche profonde de la jambe j on charge un aide de tirer en dehors la lèvre externe de la plaie à mesure que l'on divise les tissus, et au moment où Ton achève la section de l'aponévrose , l'on découvre l'artère tibiale , d'autant plus obliquement dirigée vers Je creux du jarret, qu'on l'a découverte plus haut. L'épaisseur et la force des muscles qui recouvrent et avoisinent ce vaisseau rendent quelquefois la ligature fort difficile. M. Bouchct , de Lyon , a , dans un cas , été obhgé d'inciser en tra-

vers le bord de la masse formée par le soléaire et le jumeau interne , que leur état de contraction empêchait de pouvoir écarter en dehors.

On ne lie V artère péronière que vers le tiers moyen de la jambe, parce qu'au-dessus de ce point elle se rapproche trop de la partie moyenne du membre et qu'il faudrait diviser toute l'épaisseur des muscles du mollet pour arriver jusqu'à elle , et qu'au-dessous elle est trop déliée. Pour la mettre à découvert , le malade étant couché sur le côté opposé , on pratique , à la hauteur indiquée , une incision de deux pouces et demi , sur la ligne qui sépare le tendon d'Achille du péroné ; et lorsque l'on a divisé l'aponévrose qui recouvre les muscles de la couche profonde du membre, on rencontre l'artère sous le bord interne ou entre les fibres du muscle long fléchisseur propre du gros orteil.

U artère poplitée suit la direction d'une ligne, qui, partant du tiers inférieur de la cuisse , viendrait un peu obliquement de haut en bas , et de dedans en dehors, se terminer au milieu de l'écartement des extrémités supérieures des muscles jumeaux. C'est suivant la direction de cette ligne qu'il faut pratiquer une incision de six pouces de longueur, pour mettre cette artère à découvert. Elle est plongée dans une grande quantité de tissu cellulaire ; au-dessous de l'articulation , elle se trouva au milieu de l'écartement des muscles jumeaux ; au-dessus , elle correspond au milieu de celui des condyles du fémur ; elle est placée en dedans du nerf sciatique popUté interne , et elle est recouverte en arrière par la veine poplite'e qui y adhère intimement.

\! artère crurale suit la direction d'une ligne qui, partant de la partie moyenne de l'espace compris entre l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles et de celle du pubis , viendrait , en se dirigeant de haut en bas et d'avant en arrière , se terminer vers le tiers inférieur de la cuisse. Accompagnée /par la veine fémorale et par le nerf crural, elle est contenue dans une espèc<^ de gouttière facile à reconnaître à travers les tégumens , et dont

les côtés sont formés, d'une part, par le tendon des muscles psoas et iliaque et parle vaste interne, et d'autre part, par le pectiné et les adducteurs. Elle est croisée dans sa direction par le muscle couturier qui , placé plus en dehors jusqu'au tiers supérieur environ de la cuisse , la recouvre ensuite dans presque toute son étendue, excepté tout-à-fait inférieurement, où il suffit de déranger légèrement son bord antérieur pour la mettre à découvert.

On peut lier l'artère crurale au tiers inférieur^ à la partie moyenne, au tiers supérieur, et tout-à-fait à l'origine de la cuisse. Dans tous ces points, on doit faire aux tégumens, et suivant la direction indiquée , une incision de quatre pouces dont la partie moyenne réponde au point de l'artère sur lequel on veut appliquer la ligature. Au tiers inférieur de la cuisse, cette incision est à peu près parallèle au bord antérieur du muscle couturier, et il suffit de repousser ce muscle en arrière pour découvrir la gaîne fibreuse que forme à l'artère l'expansion du tendon du troisième adducteur 3 on incise cette gaîne avec précaution , et l'on trouve le vaisseau , en arrière duquel est la veine , et qu'il est facile d'isoler et d'embrasser avec la ligature. A la partie moyenne du membre , l'incision tombe sur le corps du muscle couturier, qu'il faut détourner en l'attirant , s'il est possible, plutôt en haut qu'en bas, afin qu'après l'opération, la plaie ne présente pas son fond en bas et son ouverture en haut. Hunter voulait que l'on incisât ce muscle avec une sonde cannelée passée entravers au-dessous de lui ; mais celte section est inutile. Le muscle couturier étant détourné, on trouve au fond de la gouttière indiquée le faisceauformépar les vaisseaux cruraux ; on saisit avec une pince à disséquer la gaîne fibreuse de ces vaisseaux , et on l'incise avec précaution avec un bistouri porté endédolant; on déchire avec la sonde cannelée, portée en haut et en bas , le tissu cellulaire qui l'unit à l'artère , et celui qui unit la veine à ce vaisseau j on passe ensuite la ligature. Au'' tiers supérieur du membre , l'incision tombe au dedans du

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muscle couturier, que l'on a à peine besoin de déranger pour mettre le vaisseau à découvert. On trouve facilement la gaîne des vaisseaux , séparée de la peau par une plus ou moins grande quantité de tissu cellulaire et par l'aponévrose fascia lata. Cette gaîne ouverte , on isole l'artère de la veine qui est en dedans , et on la lie. A la partie la plus supérieure du membre , l'artère est encore plus superficielle ; l'incision partant d'un demi-pouce au-dessous de l'arcade crui'ale, la découvre aisément après avoir divisé la peau , le tissu cellulaire sous-cutané , et l'aponévrose yiï^cia lata. La. veine est en dedans de l'artère, qu'elle dépasse un peu eii avant lorsqu'elle est remplie ; le nerf est en arrière et en dehors.

Pour mettre V artère iliaque externe à découvert, M. A. Cooper pratique à la paroi antérieure de l'abdomen une incision courbe à convexité inférieure , qui , partant de la partie externe de l'anneau suspubien , vient se terminer auprès et en dedans de l'épine iliaque antérieure supérieure , en passant près de l'arcade crurale. L'aponévrose et l'oblique externe, les fibres des muscles oblique interne et transverse sont ensuite divisées dans la même direction ; on reconnaît l'ouverture supérieure du canal inguinal, et le cordon testiculaire qui y passe ; on soulève ce cordon, et avec lui le péritoine que l'on refoule avec précaution de bas en haut j on découvre alors l'artère iliaque externe , séparée en dehors du nerf crural par un feuillet aponévrotique qu'il faut respecter, avoisinée en dedans par la veine iUaque , qu'il en faut séparer à l'aide du manche d'un scalpel ou de l'ongle plutôt que de l'instrument tranchant, et à la face antérieure de laquelle est accolé un rameau nerveux assez considérable qu'il en faut également détacher. C'est entre ce nerf et l'artèie qu'il faut d'abord introduire la sonde cannelée recourbée qui doit soulever celle-ci ; on dirige ensuite cet instrument au côté interne du vaisseau , entre lui et la veine, puis au-dessous de lui, puis enfin à son côté externe. L'artère étant soulevée par la sonde , il ne reste plus qu'à

PLAIES DES ARTÈRES. tZ'J

passer la ligature à l'aide du stylet-aiguille et à la serrer. Cette opération a réussi. L'incision presque transversale de M. Coopej.ne permet de découvrir l'artère iliaque externe que près de sa sortie de l'abdomen , et la ligature est appliquée dans un point trop rapproché de l'origine de l'artère épigastrique ; le sang ramené dans ce vaisseau après la chute du fil, éprouve peu d'obstacle à chasser le caillot trop court qui s'est formé; et des hémorrhagies consécutives mortelles peuvent être et but été l'effet de cette disposition. On évite ces inconvéniens par le procédé de M. Abernethy, qui permet de placer la ligature beaucoup plus haut. Ce célèbre chirurgien fait , à la paroi antérieure de l'abdomen , une incision droite de quatre pouces d'étendue , qui , partant d'un demi-pouce au-dessus de la partie moyenne de l'arcade crurale , s'élève un peu obliquement de bas en haut et de dedans en dehors, jusqu'à un pouce et demi en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Les parties ci-dessus indiquées sont successivement incisées , en commençant par la partie inférieure de la plaie , afin de pouvoir, lorsqu'on est arrivé au péritoine , glisser entre lui et les muscles abdominaux le doigt indicateur qui sert à protéger la membrane séreuse. La suite de l'opération se pratique comme dans le procédé de M. Cooper.

L'incision proposée par M. Abernethy, pour lier l'iliaque externe, peut, étant un peu plus verticale et un peu plus prolongée, servir à lier l'iliaque interne. Il suffit pour cela, après avoir divisé les muscles, de soulever le péritoine jusqu'à la division de l'iliaque primitive , et de suivre alors la direction de l'iliaque interne, que l'on isole avec les ongles. Il vaut égaégalement mieux se servir du doigt pour passer le fil, que de tout autre instrument; pour cela il suffit, après avoir isolé l'artère, de placer, entre la pulpe et l'ongle du doigt indicateur, le milieu d'une anse de fil dont on retient les chefs dans la main ; ce doigt passe ainsi facilement la ligature au-dessous du vaisseaui et, pendant qu'on le relire, on empêche qu'il ne la ra-

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mène avec lui , en la saisissant avec une pince ou avec les doigts de l'autre main. La même incision , un peu plus prolongée en haut, sert à découvrir V iliaque primitive; il ne faut pour cela que détacher le péritoine jusqu'au-dessus de la division de cette artère , et procéder, comme il a été dit, par l'iliaque interne. Ces deux opérations ont réussi.

La ligature de Y aorte abdominale n'a été pratiquée qu'une seule fois, c'est par M. A. Cooper. Ce chirurgien, après avoir fait coucher le malade sur le dos et mis les muscles abdominaux dans le relâchement , cemmença par faire , le long de la ligne blanche, une incision de quatre pouces, légèrement coui'be à gauche , pour contourner l'ombilic. La cavité du péritoine étant ouverte, il porta la main dans l'abdomen, écarta les intestins, arriva jusqu'à l'aorte, déchira avec son ongle le péritoine de chaque côté du vaisseau, l'isola, passa le doigt dessous, et se servit de cet organe pour guider l'aiguille mousse avec laquelle il passa le fil. Le malade mourut Nous avons réussi , sur un chien , à lier l'aorte sans intéresser le péritoine , en pratiquant une incision à la région lombaire gauche. L'animal est mort de péritonite.

Des plaies des veines.

Privé d'agent d'impulsion, le sang qui coule dans les veines exerce si peu d'effort contre leurs parois , que les plaies de ces vaisseaux ne donnent ordinairement lieu à aucune hémorrhagie grave , et qu'elles guérissent sans qu'il en résulte aucun obstacle aux fonctions du vaisseau blessé , lequel conserve son calibre et ne reste jamais exposé à devenir le siège d'aucune dilatation analogue à celles qui se manifestent si souvent sur les artères dans les points occupés par quelque cicatrice.

Cependant les plaies qui intéressent les veines ne sont pas toutes aussi peu dangereuses. Lorsque la blessure atteint un des gros troncs renfermés dans le ventre ou dans la poitrine ,

PLAIES DES VEINES. 1 og

elle est des plus graves, et elle fait ordinairement périr le malade avec tous les signes d'une liémorrhagie interne , sans qu'il soit possible de lui opposer aucun secours efficace. Si la plaie attaque une des grosses veines placées près du tronc à l'origine des membres, ou si elle divise une veine complètement en travers , l'écoulement de sang qu'elle fournit est abondant , il ne s'arrête que difi&cilement de lui-même , et pourrait devenir dangereux , s'il ne suffisait en général des plus simples secours de l'art pour le suspendre, et pour amener la guérison prompte, avec conservation du calibre du vaisseau quand il n'est pas complètement divisé, avec interruption de calibre quandil a été complètement coupé en travers. Enfin ^ quelles que soient la foi'me et la direction de la plaie et le calibre du vaisseau lésé, toutes les causes qui agissent de manière à gêner la circulation veineuse au-dessus de la plaie donnent à l'écoulement sanguin un caractère d'opiniâtreté fort remarquable. Quelquefois cet obstacle tient à la manière même dont on a établi la compression destinée à arrêter l'écoulement du sang , et qui est telle , qu'au lieu de porter sur la plaie ou au-dessous , elle porte audessus. Dans quelques cas , c'est une tumeur développée au voisinage ou dans l'intérieur des grosses veines les plus voisines du cœur qui s'oppose au libre cours du sang veineux. Nous avons vu un exemple remarquable d'hémorrhagie opiniâtre survenue à la suite de l'avulsion d'une dent, et qui était occasionée par l'obstacle qu'apportait à la circulation une tumeur fongueuse qui remplissait la veine cave supérieure et l'une des veines jugulaires. Mais le plus souvent l'obstacle apporté à ia circulation veineuse tient à la manière dont s'exécute la respiration. Lorsque cette fonction s'exécute d'une manière imparfaite ou est suspendue , comme pendant les efforts que fait un patient auquel on pratique une opération pour pousser ou retenir ses cris, on voit le sang s'échapper avec force de tous les points de la plaie , et ne cesser de couler que quand le malade fait quelques inspirations naturelles. C'est à M. Dupuytren que

l'on doit d'avoir fait connaître cette cause d'h^morrhagie , trèsfiéquente et très-incommode pendant beaucoup d'opérations, et surtout pendant celles qui se pratiquent à la face, au cou et au périnée.

Sjmptômes. Quelle que soit la cause qui entretient l'écou lement du sang , on reconnaît que celui-ci est veineux et non artériel, à sa couleur noire, à l'uniformité de son écoulement, qui augmente, quand les muscles de la partie se contractent , quand le blessé fait quelque effort d'expiration et surtout quand on établit un point de compression au-dessus de la blessure , et qui s'arrête quand on comprime au-dessous.

Traitement. Tant que l'hémorrhagie veineuse n'est pas entretenue par un obstacle à la circulation, il suffit, pour l'arrêter , d'établir sur la plaie une compression tout-à-fait analogue à celle dont on fait usage après l'opération de la saignée , c'est-à-dire qui, sans être assez forte pour interrompre la circulation dans le vaisseau , soit néanmoins suffisante pour lui prêter latéralement un point d'appui qui lui permette de l'ésister à l'effort léger que fait le sang pour s'échapper à travei's la plaie faite à ses parois. Mais lorsque l'hémorrhagie tient à quelque ' obstacle à la respiration , il faut avant tout s'occuper de le faire cesser. Pendant certaines extractions de tumeurs fibreuses du sinus maxillaire, de tumeurs cancéreuses placées au cou, de calculs vésicaux volumineux , où l'on est incommodé par un écoulement continuel et abondant de sang noir , il suffit d'engager le malade à suspendre ses cris et à respirer profondément la bouche largement ouverte , pour faire cesser l'hémorrhagie ; et quand après que l'opération est terminée , ou après une blessure reçue , la plaie continue de fournir une quantité de sang alarmante , c'est encore en employant le même moyen que l'on fait cesser instantanément et sûrement l'écoulement du sang. Lorsque la continuation de l'écoulement du sang dépend de quelque obstacle facile à enlever, comme par exemple d'une ligature placée entre la plaie et le cœur, il suffit en-