PLAIES DES PAROIS ABDOMINALES

taire ; d'autres fois , quelle que soit la nature des parties sorties , il tient à leur inflammation et aux obstacles que la constriction exercée sur elles par le contour de la plaie apporte à leur circulation veineuse. On remédie de diverses manières au gonflement produit par la première de ces causes. Si la disproportion entre le diamètre des parties sorties et celles de l'ouverture qui leur donne passage n'est pas très-considérable , on peut , par des pressions douces exercées sur l'anse intestinale sortie , faire rentrer dans le ventre les gaz qui la distendent , et la ramener ainsi à des dimensions qui lui permettent de rentrer ; on peut encore attirer au-deliors une plus grande portion d'intestin , afin de disséminer les gaz dans une plus grande étendue de parties , et de donner à celles-ci un volume relatif moins considérable; après quoi on opère la réduction comme il a été dit.

Si la constriction opérée par les bords de la plaie est telle que l'on ne puisse faire rentrer en dedans une partie des gaz , ou attirer au dehors une nouvelle portion d'intestin , on peut, comme le faisait Ambroise Paré, piquer celui-ci avec une aiguille ordinaire , afin de procurer une issue aux fluides élastiques incarcérés , ou pratiquer celte opération à l'aide d'une très— forte aiguille , comme le voulaient Chopart et Desault, ou encore se servir d'un petit trois-quarts , comme le conseille M. Boyer. Ce moyen est efficace , puisqu'il procure l'affaissement de l'anse intestinale, et la ramène dans des conditions qui facilitent sa réduction ; mais il n'est pas sans danger, puisque les plaies faites par les aiguilles ou par le trois-quarts peuvent fort bien , après que la réduction est opérée , laisser échapper les liquides stercoraux, et devenir ainsi la cause d'une péritonite mortelle. En vain a-t-on conseillé de retenir l'anse intestinale percée au niveau de la plaie , au moyen d'un fil passé dans le mésentère, et que l'on retient à l'extérieur à l'aide d'un emplâtre agglutinatif , cette précaution ajoute elle-même à la lésion, et elle n'empêche pas toujours l'accident qu'elle est

8o PLAIES.

destinée à prévenir. C'est pourquoi la plupart des chirurgiens préfèrent aujourd'hui agir dans tous les cas comme si le gonflement des parties dépendait de l'étranglement qu'elles éprouvent, et de l'inflammation qui s'en est consécutivement emparée , c'est-à-dire dilater la plaie. Mais comme cette opération est quelquefois difllcile , qu'elle expose à blesser les parties dont on veut faciliter la réduction, et qu'en donnant plus d'étendue à la plaie et à la cicatrice qui lui succède , elle augmente la prédisposition aux éventi'ations , suite ordinaire des grandes plaies des parois de l'abdomen , il ne faut y recourir que dans les cas où elle est positivement indiquée. Quand c'est l'épiploon seul qui fait hernie , on peut sans inconvénient l'abandonner à lui-même, à moins toutefois qu'étant fortement tendu entre ses points d'attache naturels et la plaie où il est fixé, il ne gêne les mouvemens de redressement du tronc; car alors il faut le réduire. Quand au contraire c'est l'intestin il il faut dans tous les cas , et sans hésiter , dilater la plaie et le replacer le plus tôt possible dans la cavité abdominale.

L'incision que l'on pratique doit toujours, autant que possible , être dirigée vers l'angle supérieur de la plaie , parce que la disposition aux hernies consécutives est d'autant moins marquée que la cicatrice occupe un lieu plus élevé. Il est inutile de dire qu'on doit toujours éloigner l'instrument du trajet connu des vaisseaux. Cette opération peut se faire de différentes manières : le plus ordinairement c'est sur le doigt que l'on conduit un bistouri boutonné à l'aide duquel on pratique-le débridement; quelquefois on introduit d'abord une sonde cannelée , sur laquelle on glisse ensuite un bistouri droit, dont le tranchant est tourné vers l'angle supérieur de la plaie. Enfin, quelques chirurgiens se servent, pour garantir les intestins , de la sonde ailée de Méry , espèce de sonde cannelée , qui présente vers sa partie moyenne deux plaques latérales, qui appuient sur les intestins, les dépriment, et s'opposent à ce qu'ils viennent se présenter au tranchant de

PLAIES DES NEEFS. Si

l'instrument. Si l'on éprouvait trop de difficultés à introduire le bistouri boutonné ou la sonde cannelée, il faudrait inciser peu à peu vers l'angle supérieur de la plaie , et de dehors en dedans . les tégumens, le tissu cellulaire, les muscles, etc. , jusqu'à ce que l'on fût arrivé à la cavité du péritoine. Le débridement opéré , on réduit les parties herniées , et Ton réunit la plaie comme il a été dit plus haut. Le malade est soumis au traitement anliphlogistique le plus sévère.

Des plaies des nerfs.

Les fonctions importantes dont les nerfs sont chargés, et la sensibilité exquise dont ils jouissent, donnent aux plaies dont ils sont atteints un caractère de gravité tout particulier. En effet, lorsque ces organes sont complètement divisés, leurs fonctions sont ordinairement perdues sans retour^ et lorsqu'ils ne le sont qu'imparfaitement, il survient souvent des accidens tels, que l'art est obligé de compléter la section que la blessure n'a opérée qu'en partie, et d'abolir pour toujours la sensibilité et les mouvemens dans les parties auxquelles le nerf lésé se distribue , et qui auraient pu y être conservés si les accidens dont nous parlons ne s'étaient pas développés. On reconnaît qu'un nerf est complètement divisé par une plaie, à la .situation de celle-ci sur le trajet connu d'un nerf, et à la paralysie instantanée du sentiment et du mouvement dans les parties auxquelles il se distribue. On reconnaît qu'un nerf n'est divisé qu'imparfaitement, à la douleur très-vive qui se fait sentir dans la blessure , douleur acre et brûlante, qui augmente au lieu de diminuer, devient bientôt intolérable, et finit par déterminer l'invasion d'accidens spasmodiques plus ou moins violens , des convulsions ou même du tétanos. Toutefois, les blessures des nerfs n'ont pas toujours des suites aussi fâcheuses. On voit souvent, lorsque le nerf imparfaitement coupé est d'un petit volume , et même , dans^ quelques cas rares, lorsque son volume IV. 6

Sa PJ.A!F..S.

est assez considérable, la douleur se calmer, et le nerf reprendre ses fonctions. Lorsqu'un nerf complètement divisé n'est pas le seul qui se distribue à une partie , l'engourdissement se dissipe peu à peu , et la partie paralysée au moment du coup recouvre peu à peu sa sensibilité et ses mouvcmens. Enfin, il y a plus , la perte de la sensibilité et du mouvement d'une partie dont le nerf unique a été complètement coupé, n'est pas toujours perdue sans retour. Les expériences de plusieurs physiologistes allemands , anglais , italiens et français, ont prouvé qu'un nerf complètement divisé peut se réunir et recouvrer ses fonctions momentanément interrompues ; mais ces cas heureux sont extrêmement rares , et il est sage de ne jamais compter de les voir se réaliser dans la pratique.

Le traitement des plaies des nerfs est foit simple. Lorsque les accidens ci-dessus indiqués font présumer qu'un nerf a été incomplètement divisé, il faut chercher à calmer la douleur par des applications émoUientes et surtout narcotiques , et par l'administration à l'intérieur de médicamens opiacés : ces moyens suffisent ordinairement. Lorsque , malgré leur emploi, les accidens persistent ou s'aggravent, il faut compléter la division du nerf , en cautérisant la plaie avec le muriate d'antimoine liquide , ou avec la potasse caustique, etc.; ou ce qui vaut beaucoup mieux , en l'agrandissant à l'aide die l'instrument tranchant , et en coupant en travers le nerf lésé. On reconnaît que l'opération a réussi à la cessation complète de la douleur et des autres accidens. Quand l'instrument vulnérant ou l'art ont divisé complètement un nerf, il faut réunir la plaie comme une plaie simple. Quand la plaie sera cicatrisée, on pourra essayer de rappeler la sensibilité dans la partie , à l'aide des vésicatoires volans, des frictions irritantes, des douches sulfureuses , et de l'administration intérieure des stimulans. (Voyez /I s Ûiénies nerveuses.)

Plaies des artères. / 83

Des plaies des artères.

Lorsque , dans une plaie , les vaisseaux capillaires sont seuls intéressés, le sang qu'ils fournissent s'écoule uniformément et en nappe , de toute la surface de la solution de continuité. Quand , au contraire , une artère d'une volume appréciable a été ouverte, le sang s'élance de la blessure en jets vermeils, rutilans , saccadés , isochrones aux battemens du pouls , qui cessent aussitôt que l'on comprime le vaisseau entre la blessure et le cœur, et qui augmentent au contraire , lorsque l'artère n'étant ouverte que de côté, et pouvant par conséquent encore transmettre aux organes auxquels elle se distribue une partie du sang qu'elle reçoit, on la comprime au-dessous de la blessure , de manière à laisser celle-ci entre le point comprimé et le cœur.

Cependant , plusieurs circonstances peuvent faire qu'un vaisseau d'"un calibre assez considérable se trouve divisé, sans que pour cela il fournisse un jet distinct, et qui présente les caractères que nous venons d'indiquer. En effet, il arrive quelquefois qu'une artère tionquée se retire dans quelque anfractuosité de la plaie , de manière à ce que les tissus voisins oblitèrent en partie' son orifice, décomposent le jet qui s'en échappe et le forcent à se répandre en largeur, au lieu de s'élever en colonne. Toutefois, si le vaisseau blessé est un peu considérable , ou peu enfoncé , le sang forme en s'écoulant des espèces de flots isochrones aux pulsations artérielles, et il est encore assez facile de reconnaître la nature de la blessure. Quelquefois , comme par exemple lorsque le vaisseau a été divisé par les fragmens d'une fracture , il n'existe pas de plaie aux tégumens, ou bien la plaie qui conduit au vaisseau, et dans laquelle il se trouve compromis , est fort étroite et décrit un long trajet, et suivant l'un ou l'autre de ces cas, le sang ne s'écoule que difficilement ou pas du tout au-dehors, et il s'infiltre ou

84 PiAlES.

s'épanche dans les tissus, en formant ce que les auteurs ont improprement appelé un anévrysme Jaux primitif , ou dijjns. Lorsqu'il n'existe pas d'ouverture à la peau, le liquide suit d'abord le trajet du vaisseau ouvert, mais, pour peu que celuici soit considérable , il envahit bientôt la totalité de la partie; celle-ci acquiert rapidement un volume très-grand, devient tendue et pesante , et prend une couleur maibrée et livide. Le toucher fait reconnaître qu'elle est agitée par des secousses intestines, par des battemens profonds et réguliers d'autant plus distincts que la tension est moins grande, et qui sont isochrones à ceux du pouls. Ordinairement , le point qui forme le centre de l'engorgement, du côté où existe le vaisseau lésé , et par lequel le sang s'en échappe , est plus saillant, plus mou, plus fluctuant que le reste de la tumeur ; l'on y sent plus distinctement les battemens dont il vient d'être parlé, et souvent même la main perçoit une sorte de frémissement , produit par le frottement de la colonne de sang contre les bords de l'ouverture de l'artère. Lorsqu'il existe aux tégumens une plaie étroite , non parallèle à celle du vaisseau , ou fort distante de cette dernière, son étroitesse, son défaut de parallélisme avec celle du vaisseau , ou sa longueur, ou la distance qui les sépare, font que le sang ne s'en échappe que par intervalle, et ^ l'effet de quelque contraction musculaire ou de quelque pression extérieure ; et selon qu'il a séjourné plus ou moins long-temps au milieu du tissu , avant de paraître au-dehors , il est liquide et rouge , ou noir et coagulé en tout ou en partie.

Tels sont les phénomènes par lesquels s'annonce la lésion de toute artère un peu considérable et profondément située j cependant, lorsque la blessure de l'artère est très-petite , les phénomènes peuvent n'être pas aussi brusques dans leur apparition ; ils peuvent aussi n'être pas exactement lesmêmes queceuxque nous avons indiqués. C'est ainsi que , dans quelques cas, le sang ne sortant que goutte à goutte, s'épanche, au lieu de s'infiltrer, dans une cavité qu il se forme aux dépens des lames du tissu cellulaire

PLAIES DES ARTÈRKS. 85

voisin , qu'il applique les unes aux autres , et ce n'est qu'au bout de quelque temps qu'on s'aperçoit qu'il s'est formé un anévrysme faux consécutif on circonscrit, caractérisé par une tumeur, qui, située sur le trajet d'une artère, disparaît en partie par l'effet d'une compression directe, est plus ou moins arrondie , circonscrite , agitée par des mouvemens alternatifs d'expansion et de resserrement isochrones aux battemens du cœur; mouvemens qui cessent quand on comprime le vaisseau entre la tumeur et le cœur, et augmentent ati contraire quand on établit un point de compression entre la tumeur et les parties auxquelles le vaisseau se distribue. Cette maladie pouvant se développer dans d'autres circonstances, et étant surtout la terminaison la plus fréquente et en quelque sorte inévitable de l'anévrysme vrai , avec lequel elle a d'ailleurs des points d'analogie assez importans, nous renvoyons les détails qui la concernent à larlicle anévrysme. (Voyez Dilatations.)

Nous avons déjà dit que l'écoulement du sang provenant de la division des vaisseaux capillaires s'arrête ordinairement de lui-même. Cette heureuse terminaison peut quelquefois aussi arriver à la suite de la blessure des plus grosses artères. Ainsi certaines causes ont une manière d'agir qui prévient l'elTusion du sang hors des vaisseaux qu'elles divisent. On sait que les projectiies lancés par la poudre à canon produisent des plaies dont tout le trajet est revêtu d'eschares, et que ces plaies saignent souvent peu. On sait également que les plaies par arrachement ne sont ordinairement point suivies d'hémorrhagies mortelles , lors même que les plus gros vaisseaux des membres se trouvent rompus. Dans les cas de plaies par instrument tranchant ou piquant , la suspension spontanée de l'hémorrhagie est beaucoup plus difticile à concevoir; cependant elle a encore souvent lieu chez les animaux , et quoiqu'il soit beaucoup plus rare de l'observer sur l'homme , les exemples 011 sont assez fréquens pour que celle proposition soit hors de

doute. Pendant long-temps , les physiologistes ont explique de diverses manières le mécanisme par lequel la guéiison s'opère dans ces derniers cas. Les uns pensaient, avec Petit , qu'il se formait à l'extrémité du vaisseau un caillot solide, adhérent, et qui par des changemens successifs finissait par former une sorte de bouchon organisé , en se confondant avec les parois du vaisseau ; d'autres voulaient, avec Pouteau , que l'oblitération du calibre de l'artère ouverte dépendît du gonflement, de l'engorgement du tissu cellulaire voisin ; d'autres expliquaient tout par la rétraction et le resserrement du tube artériel divisé, etc. Les expériences du docteur Jones (i), répétées en France par Béclard (2) , et dont nous avons nous-même vérifié une grande partie , ont démontré que la guérison , considérée d'une manière générale , n'est due exclusivement à aucune de ces causes 5 mais que le procédé par lequel elle s'opère,, diffère comme le mode de blessure que l'artère a éprouvé.

Lorsque le vaisseau a été simplement piqué, une partie du sang qui s'échappe s'infiltre au-dessous de la tunique celluléuse , se coagule , et forme un caillot plus ou moins épais, qui bouche provisoirement la plaie , et arrête l'effusion du sang. Peu d'heures après , les bords de la solution de continuité s'enflamment, fournissent une matière glutineuse , se collent, et adhèrent l'un à l'autre par un mécanisme analogue à celui de la réunion par première intention des plaies; au bout de quelques jours le caillot a disparu, le calibre du vaisseau est conservé , et il ne reste plus de trace de la blessure. Quand la plaie est longitudinale , les phénomènes qui se manifestent sont à peu près les mêmes que dans le cas précédent , mais ils sont plus piononcés; quelquefois le caillot et l'épanchement de matière glutineuse qui suit l'invasion de l'inflammation sont si considérables, que le calibre du vaisseau en est momentanément ob-

(1) On hcemorrhagy.

(2) Recherches cl expériences sur les blessures des artères, tora. Vil tlt s Mémoires delà Société, médicale d^ émulation.

strué. Dans ce cas comme dans l'autre, la circulation se rétablit; mais il se forme ordinairement une cicatrice , qui, bien que linéaire ; reste apparente.

Lorsque , par suite de rupture ou d'incisions , l'artère a été complètement divisée en travers , les trois tuniques se rétractent, mais l'interne et la moyenne beaucoup plus que la celluleuse ; celle-ci se resserrant et se roulant sur elle-même , forme à l'extrémité du tube artériel un tube conique, dont les villosités intérieures et la forme gênent l'ccoulement du sang, qui, cependant, jaillit d'abord au dehors avec impétuosité. Mais peu à peu ce liquide dépose à l'intérieur du tube formé par la tunique villeuse une couche de coagulum qui s'épaissit par degrés, et finit par rétrécir considérablement et par boucher tout-à-fait le calibre de l'extrémité tronquée de l'artère ; alors l'hémorrhagie s'arrête, et l'inflammation oblitère le vaisseau. Enfin, lorsque la plaie, dirigée transversalement, n'intéresse qu'une partie de la circonféi'ence du vaisseau, elle peut encoie guérir parle même mécanisme que les plaies en long , tant que la solution de continuité intéresse moins des trois quarts de la circonférence du vaisseau , que celui-ci a conservé sa tunique celluleuse , et que ses rapports ne sont pas changés; mais s'il est dépouillé de sa tunique exterxie, quelle que soit la petitesse de la plaie , l'hémorrhagie devient mortelle , et il en est de même toutes les fois que le vaisseau , bien que revêtu de toutes ses tuniques, est divisé dans les trois quarts de sa circonférence. Dans tous ces cas, toutes les causes qui tendent à ralentir le mouvement circulatoire et à diminuer la force d'impulsion du sang favorisent la formation du caillot etla suspension de l'hémorrhagie. C'est ainsi qu'une compression accidentelle , et surtout un syncope, pendant laquelle les mouvemens du cœur sont suspendus assez long-temps pour qu'un caillot solide se forme , sont toujours des auxiliaires fort utiles.

Ces expériences expliquent la guérison de certaines plaies faites à de gros vaisseaux , abandonnées à elles-mêmes ou Irai-

8t) PLAIES.

tées par des moyens ordinairement incfiicaces; mais elles ne peu vent autoriser à abandonner à elles-mêmes les plaies artérielles chez l'homme , dont les artères, moins rétractiles que celles des animaux, sont beaucoup moins bien disposées pour devenir le siège des phénomènes (jue nous avons décrits. L'expérience prouve en effet que la division des vaisseaux artériels de tous les ordres peut occasioner les accidens les plus funestes. Lorsque le vaisseau lésé est à la fois du plus gros calibre et largement divisé, la mort survient par l'effet d'une syncope instantanée : cet accident arrive au bout de quelques secondes, quand la crurale, par exemple , est ouverte , et qu'aucune cause ne ralentit l'écoulement du sang au dehors. Mais lorsque le vaisseau ouv-ert est d'un plus petit calibre, la mort arrive plus leutejnent; on voit alors le blessé pâlir, son corps se recouvrir d'une sueur froide , son pouls s'accélérer à mesure qu'il perd du sang , une soif inextinguible se manifester, et, comme dans le premier cas , une syncope ou un spasme général terminer, au bout d'un temps plus ou moins long, cette série d'accidens.

Traitement. L'art possède pour arrêter les hémorrhagies artérielles plusieurs moyens qui sont, dans l'ordre de leur efficacité, les réfrigérans , les absorbans , les astringens , les escharotiqucs , le cautère actuel , la compression et la ligature.

C'est siu tout en Allemagne qu^on fait un grand usage des réfrigérans pour arrêter les hémorrhagies. Suivant quelques chirurgiens de ce pays, il suffirait d'exposer à l'air ou d'arroser d'eau froide les plaies dans lesquelles les plus gros troncs artériels se trouvent compromis , pour voir s'arrêter l'écoulement de sang qu'ils fournissent; mais ce que nous avons fait connaître du mécanisme par lequel les hémorrhagies des gros vaisseaux s'arrêtent , doit faire pressentir , et l'observation journalière prouve , combien de pareilles assertions sont exagérée*. D'ailleurs , l'expérience a fait depuis long-temps connaître que le froid n'agit que sur les plus petits vaisseaux , et que les hémorrhagies qu'il a réussi à suspendre , se reproduisent presque tou-

jours par l'effet du retour de la chaleur dans les parties. Cet agent a en outre , dans quelques cas , des inconvéniens particuliers qui tiennent à sa manière d'agir bien connue sur l'économie. C'est ainsi qu'en répercutant brusquement la sueur dont le corps des malades affectés d'iiémorrhagie est ordinairement couvert , il occasione parfois des inflammations intérieures fort graves ; aussi ne l'emploie-t-on plus en général que comme auxiliaire , dans les cas où les hémorrhagies abandonnées à ellesmêmes finiraient par s'arrêter spontanément j et , dans quelques autres, où son emploi offre moins d'inconvéniens et est plus facile que celui des autres moyens. C'est ainsi qu'on laisse exposées à l'air certaines plaies qui fournissent par une multitude de pores capillaires, un suintement sanguin un peu plus considérable que ne semble le comporter la ténuité des vaisseaux divisés ; c'est en'core ainsi qu'on fait respirer de l'eau fraîche à certains malades affectés d'épistaxis peu violente ; qu'on fait des aftusions ou des applications d'eau froide ou de glace pilée , sur les cuisses et l'abdomen ; ou qu'on fait dans le vagin des injections du même liquide , pour hâter la suspension de pertes utérines , qui ne fournissent qu'une quantité médiocre de sang. Dans tous ces cas, les réfrigérans peuvent être utiles , et ils sont moins douloureux pour le malade que les forts astringens , et surtout que le tamponnement des cavités.

Les absorbans sont des substances molles et spongieuses , qui, appliquées sur une surface saignante , s'emparent de la partie séreuse du .sang , et favorisent la formation rapide des caillots. On peut employer dans ce but l'éponge fine , la toile d'araignée , l'étoupe, etc. On a pendant quelque temps préconisé, mais à tort, l'agaric de chêne comme un moyen capable d'arrêter les hémorrhagies les plus violentes. Mais de tous les absorbans , le plus usité et le meilleur est la charpie brute et fine , qu'on dispose en boulettes peu compactes , et qu'on emploie soit sèches, soit après les avoir roulées dans de la colophane réduite en poudre inqialpable. Les absorbans ne conviennent que contre

9^ l'LAIES.

les liémorrhagies légères, qui se font en nappe , c'est-à-clire par toute la surface des plaies ; ils ont souvent besoin d'être aidés par une compression douce.

Les astringens ou styptiques agissent en resserrant ou en condensant les tissus. Les plus usités sont les acides végétaux , les acides minéraux étendus , l'eau de Rabel , les solutions de sulfate de cuivre , de sulfate de fer, etc. On les emploie dans les mêmes circonstances que l'eau froide. Ils ont l'inconvénient d'exposer à des inflammations vives les tissus sur lesquels on les applique.

Si l'on en excepte les acides végétaux , la plupart des substances qui , étendues ou dissoutes dans l'eau , ne jouissent que de propriétés styptiques, constituent à l'état pur de véritables escharotiques. C'est ainsi que , lorsqu'on laisse les sulfates d'alumine , de fer, de zinc , les acides minéraux , etc., étendus , longtemps en contact avec les parties, ils finissent par désoi'ganiscr les tissus , après en avoir resserré les pores. Quelques autres substances, au contraire, agissent toujours comme caustiques, quelque court que soit le temps pendant lequel on les laisse en contact avec les tissus vivans. Ainsi l'oxide rouge de mercure , l'oxide blanc d'arsenic, les deutoxides de potassium et de sodium , les acides minéraux concentrés , le nitrate d'argent fondu, le nitrate de mercure, le muriate d'antimoine, etc., produisent instantanément des escbares ; mais quel qu'en soit le degré d'activité , leur mode d'action est si peu sûr , et l'emploi en est quelquefois si difficile , que leur usage est aujourd'hui presque entièrement abandonné. En effet , le nitrate d'argent dont on se sert pour cautériser les piqûres des sangsues qui fournissent trop de sang , est presque le seul es:charotique qu'on emploie aujourd'hui pour arrêter les liémorrhagies, à moins toutefois que le sang ne provienne d'une surface ulcérée qu'il devienne indispensable de modifier pour en changer la nature. Dans ce dernier cas , on emploie encore les acides minéraux concentrés , le nitrate de mercure , le beurre

PLAIES DES ARTÈRES. gi

d'antimoine, etc., lorsque l'application du cautère actuel est impossible.

Toutes les fois que le vaisseau qui fournit le sang est situé de manière à rendre impossible l'emploi de la compression ou de la ligature , toutes les fois que le sang s'échappe avec persévérance de toute une surface , soit que cette persévérance de l'écoulement du liquide tienne à une dégénération particulière, comme lorsqu'on a extirpé imparfaitement une tumeur fongueuse ou érectile dont il reste une partie qu'on veut détruire en même temps qu'arrêter l'hémorrhagie qu'elle fournit, soit qu'elle tienne à l'organisation du tissu lésé , comme lorsque le tissu des corps caverneux , du clitoris , est affecté de plaie , on doit recourir au cautère actuel. Ce moyen est plus efficace que les escharotiques ; il est plus facile de diriger et délimiter son action ; il agit d'une manière instantanée. La douleur qu'il produit, bien que vive, est plus supportable que celle qui résulte de l'application des caustiques, parce qu'elle ne dure qu'autant que l'instrument incandescent est en contact avec les parties , et il doit leur être préféré toutes les fois que le vaisseau ou la surface que l'on veut cautériser n'est avoisinée par aucun organe sur lequel une chaleur vive puisse produire une impression fâcheuse. Pour exécuter la cautérisation, dans les cas dont il s'agit , il faut appliquer sur le vaisseau divisé ou sur la surface, saignante une éponge fine ou une boulette de charpie, pour absterger le sang , et au moment où l'une des mains l'enlève brusquement, la remplacer immédiatement par le cautère rougi à blanc, que l'on tient et qu'on laisse éteindre sur la partie, de manière à former une eschare d'une épaisseur suffisante. En général, il vaut mieux brûler trop que trop peu , parce que l'extrémité du vaisseau étant détruite, celui-ci deviendrait plus difficile à trouver et à atteindre s'il survenait une hémorrhagie consécutive. Il est quelquefois nécessaire d'éteindre successivement plusieurs cautères, pour remplir parfaitement le but qu'on se propose. Lorsque la cautérisation a été faite pour arrêter une héinor-

vbagie fournie par un vaisseau d'un certain calibre, il est prudent de soutenir l'eschare par une compression directe.

La compression est un des moyens les plus efficaces que l'art possède contre les hémorrhagies. On l'établit , soit directement sur l'orifice du vaisseau divisé, soit latéralement sur son trajet, à quelque distance de la division. Pour exercer la compression directe , on applique après avoir abstergé la plaie, sur le point d'où s'écbappe le sang, une boulette de cbarpie un peu ferme qu'on soutient avec le doigt ; sur cette boulette on en applique une seconde plus forte sur laquelle on porte le doigt qui avait servi à soutenir la première ; sur celle-ci on en place une troisième, et l'on continue de la même manière jusqu'à ce que l'on ait formé une pyramide dont le sommet correspond au vaisseau , et dont la base , saillante au-dessus du niveau des bords de la plaie , sert de point d'appui aux compresses et à la bande, qui exercent sur elle une pression suffisante pour remplacer la main du chirurgien. Ce mode de compression , dont on faisait , il n'y a pas encore long-temps , un grand abus, ne peut convenir que dans les cas où les parties sur lesquelles on l'exerce tirent de leur propre structure ou de la solidité des parties voisines une résistance suffisante pour lui servir de point d'appui. C'est ainsi qu'on emploie avec avantage le tamponnement des fosses orbitaires après l'extirpation de l'œil, celui du sinus maxillaire , des fosses nasales, du vagin , du rectum , du trajet de laplaie après l'opération de la taille latéralisée, etc. Dans tous ces cas, en effet, une compression médiocre est suffisante pour s'opposer efficacement à l'écoulement du sang au dehors. Mais lorsque le vaisseau divisé est privé de point d'appui , la force qu'on est obligé de donner à la compression pour arrêter l'hémorrhagie, augmente sans fruit les souffrances du malade; car les parties finissant presque toujours par céder à l'effort , en se moulant en quelque sorte sur les agens de compression , celle-ci devient par conséquent moins efficace , et le sang ne larde ordinairement pas à traverser tout l'appareil pour se faire

jour au dehors. Dans tous ces cas , la compression directe doit être rejetée.

Pour exécuter la compression latérale , il faut choisir , à quelque distance de la plaie , un point où le vaisseau divisé soit à la fois peu mobile et solidement appuyé sur un os. Les artères qui rampent à la surface du crâne sont de toutes les artères du corps celles qui sont le mieux disposées pour se prêter à l'établissement d'une compression solide ; aussi , lorsque ces vaisseaux sont divisés , suffit-il d'apphquer auprès des lèvres de la plaie une compresse graduée, soutenue par quelques tours de bande, pour arrêler l'hémorrhagie sans retour, et cette ressource est ici d'autant plus précieuse, que l'emploi des autres moyens y devient très-difficile. On peut employer le même moyen pour arrêter plusieurs hémorrhagies de la face. On peut aussi arrêter définitivement par la compression latérale.-, ;exécutéeà l'aide de procédés que nous avons décrits ailleurs , leîi liémorrhagies fournies par les artères intercostales ; il en est de même de celles des artères collatérales des doigts, de l'artère pédieuse , etc. ; mais dans la pluplart des cas où les grosses artères des membres ou du tronc sont ouvertes , bien que la compression latérale suffise pour arrêter complètement l'écoulement du sang hors du vaisseau, cependant, comme ce moyen est douloureux à supporter , que les agens de compression sont susceptibles de se relâcher ou de se déranger avant que l'oblitération du vaisseau ouvert soit devenue complète , on emploie , en général, des moyens plus sûr.s, et on ne fait usage de la compression latérale que provisoirement , et en attendant qu'on ait pu mettre en pratique des procédés qui aient moins d'inconvéniens et qui offrent plus de garanties.

La première règle à observer pour établir une compression latérale efficace , est d'étudier avec soin , d'une part , la direction du vaisseau , et d'autre part la direction de la surface osseuse sur laquelle il est appuyé, afin de placer l'agent de compression parallèlement au premier, pour le comprimer dans la

plus grande étendue possible , et de diriger l'effort compressif perpendiculairement à la direction de la surface qui sert de point d'appui : cette recherche faite , il ne s'agit plus que d'aplatir le vaisseau pour y intercepter le cours du sang ; on peut le faire à l'aide de plusieurs moyens.

Nous avons déjà dit que dans quelques cas il suffit d'appliquer une compresse graduée sur le trajet de l'artère, et de la soutenir par quelques tours de bande un peu serrés, pour se rendre maître de Thémorrhagie ; ce moyen peut à la rigueur être employé dans tous les cas où le vaisseau lésé présente les conditions favorables à l'établissement de la compression ; mais comme la bande roulée autour d'un membre a l'inconvénient de gêner la circulation dans les artères collatérales, aussi bien que dans le tronc principal , il en résulte que ce moyen expose les par ties situées au-dessous à périr de gangrène par défaut de nourriture ^ et qu'il doit être rejeté dans la plupart des cas où les artères des membres sont divisées. Les autres moyens dont on se sert pour obtenir avec moins d'inconvéniens la suspension du cours du sang dans le vaisseau , sont les doigts , l'application de la pelote , le garrot , le tourniquet , et la compression.

11 y a deux manières de comprimer avec les doigts; la première consiste , après avoir recherché le lieu où le vaisseau 1 peut être le plus facilement comprimé et avoir reconnu ses battemens, à placer le pouce en travei's de sa direction , et à| appuyer dessus comme on le fait sur un cachet ; dans la se-| conde , qui est plus sûre , la pulpe des quatre derniers doigts! est appliquée successivement le long du trajet du vaisseau,! tandis que le pouce prend un point d'appui sur le point opposélj du membre ou sur quelque saillie voisine. Quelquefois , lorsque la compression doit durer quelque temps , on soutient les doigt qui compriment , en appliquant par dessus les doigts de l'autre main. Lorsqu'on a bien choisi le lieu sur lequel on établit unt semblable compression , il suffit d'une pression assez légère poui remplir le but qu'on en attend. L'art de bien comprimer ave<

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îe doigt, consiste à comprimer juste , c'est-à-dire parfaitement sur le vaisseau, et perpendiculairement à la surface sur laquelle il repose , plutôt qu'à comprimer avec force; on ne saurait trop se persuader que l'effort est suffisant, dès que les parois opposées du tube vasculaire sont mises dans un contact exact , et que l'emploi d'une trop grande force est non-seulement inutile , mais qu'il a des incouvéniens graves , puisqu'il ajoute sans nécessité aux douleurs du malade , et que les doigts soumis euxmêmes à une pression considérable ne tardent pas à se fatiguer, à s'engourdir , à perdre la sensation des battemens et de la direction du vaisseau , et à abandonner involontairement la compression qu'ils ne peuvent plus exercer. Il est aussi de la plus haute importance pour la sûreté de la compression , d'une part , que la personne qui l'exerce puisse voir la plaie d'où s'échappe le sang , afin de rectifier elle-même les fautes qu'elle pourrait commettre dans cette opération importante ; et d'autre part , qu'une fois que les doigts sont placés sur l'artère , on ne fasse exécuter à la partie aucun mouvement qui puisse déplacer le vaisseau et lui faire ainsi éluder la pression qu'on exerce sur lui.

On sent que la compression exercée avec les doigts ne peut qu'être provisoire et de courte durée ; on l'emploie dans les cas où une artère est ouverte , pour suspendre le cours du sang pendant qu'on cherche, à la découvrir et à la lier ; on la met aussi en usage pour suspendre le cours du sang dans un membre • dont on pratique l'amputation ; c'est ainsi qu'on comprime l'art tère axillaire sur la première côte derrière la clavicule , et 1 l'artère crurale sur le corps du pubis , au pli de la cuisse. C'est surtout dans ces deux derniers cas qu'il faut , avant de com- 1 mencer à comprimer l'artère , attendre que le membre ait été I mis dans la position qu'il doit garder pendant tout le temps de l'opération. On voit souvent des opérateurs adresser à l'aide t chargé de comprimer l'artère pendant une amputation des rep proches qu'il ne mérite pas , l'écoulement du sang n'ayant lieu , que parce qu'on a imptimé au bras un mouvement qui a fait

relever la clavicule et déranger les doigts de l'aide , ou à la cuisse un mouvement de flexion qui a rendu le pli de l'aine plus profond^ et soustrait brusquement l'artère crurale à la pression des doigts.

La crainte de voir les doigts de l'aide s'engourdir et abandonner la compression , a fait imaginer à quelques chirurgiens de placer sur le trajet du vaisseau une pelote allongée , simple ou armée d'un manche, et de le charger de presser dessus; mais cette manière de comprimer fait perdre tous les avantages qu'on cherche à se procurer en comprimant avec les doigts, c'est-àdire avec un instrument capable de sentir le vaisseau , et par conséquent de se conformer exactement à ses variations de forme et de situation ; elle est maintenant presque entièrement rejetée de la pratique.

Pour appliquer le garrot, on place sur le trajet de l'artère principale du membre, un cylindre de linge ferme et. épais, cousu ou non, à la partie moyenne d'une compresse longuette , dont on ramène les chefs devant et denuère le membre pour les croiser du côté opposé au cylindre ; par-dessus celui-ci , on jette deux fois autour du membre un lacq tissu de laine, qu'où serre très-peu et qu'on noue toujours du côté opposé à l'artère, au moyen d'une rosette ; on engage sous celle-ci une plaque de corne ou de cuir bouilli , et on fait glisser entre cette plaque et la rosette un fort bâtonnet qu'on fait tourner sur lui-même en moulinet, jusqu'à ce que les battemens soient suspendus dans la portion du vaisseau placée au-dessous du point comprimé, et on le donne à maintenir à un aide qui peut à volonté augmenter on diminuer la constriction. Quoique la pression exercée par le garrot soit plus forte à l'endroit où appuie la pelote , et par conséquent sur l'artère, que partout ailleurs, cependant la constriction exercée par le lacq circulaire peut être assez considérable pour arrêter la circulation dans les vaisseaux collatéraux, aussi le garrot constitue~t-il un des moyens les plus efficaces pour arrêter la circulation dans les

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lueiiibres; mais pour qu'il produise cet effet, il est nécessaire qu'il exerce sur la partie une constrictiou assez forte, qui deviendrait en peu de temps difficile ou même impossible à supporter, lors même que les obstacles qu'il apporte à l'abord du sang artériel et au retour du sang veineux ne commanderaient pas de ne le laisser appliqué que pendant peu de temps , sous peine de voir la gangrène se manifester dans les parties audessus desquelles il est appliqué.

L'idée première du tourniquet paraît appartenir à un chirurgien nommé Morel. Plusieurs chirurgiens en ont fait construire de différentes formes depuis lui, mais le plus usité est celui de J.-L. Petit; il se compose, i° d'une plaque de cuivre rembourrée de manière à présenter une pelote allongée , convexe oîj cylindroide ; 2° d'une seconde plaque également rembomrée , mais de manière à représenter une sorte de matelas plus large, légèrement convexe, plan , ou concave ; 3° d'une troisième plaque non rembourrée , qui s'adapte à l'une des deux dont il vient d'être parlé, s'y applique ou s'en éloigne à volonté au moyen d'une vis centrale. L'instrument se trouve ainsi composé de deux parties, dont l'une est formée par la pelote , surmontée de la plaque mobile et de la vis qui la traverse , et dont l'autre est simple. Ces deux parties sont unies au moyen d'une quatrième et dernière pièce, qui est un fort lacq tissu de laine , dont une extrémité , garnie d'une boucle , est fixée à celle qui supporte lavis et la plaque mobile, et dont l'autre extrémité est passée dans des espèces de coulisses que présente la seconde , et de manière à permettre à celle-ci de se rapprocher ou de s'écarter, selon le besoin, de la première. Pour appliquer le tourniquet, on fait glisser le long du lacq la pelote mobile, de manière à ne laisser entre elle et celle qui supporte la vis qu'un intervalle égal à la demi-circonférence du membre ; on applique sur l'artère celle des pelotes qui est cylindrique; on place sur la partie du membre diamétralement opposée celle qui représente un coussinet; on termine le cercle que doit former l'in-

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slruinent autour du membie, en passant l'extrémité libre du lacq dans la boucle, et l'on serre modérément; il ne s'agit plus que de faire tourner la. vis de manière à faire éloigner la plaque mobile de la pelote avec laquelle elle doit se trouver en contact au moment de l'application. La pression exercée par cet instrument peut devenir considérable , mais elle est répartie de telle sorte , qu'elle repose presque entièrement sur les deux points où appuient les pelotes, et surtout sur celui qui correspond à l'artère , tandis que la circulation peut se faire dans totis les points intermédiaires. Mais, malgré la largeur des plaques , il est rare qu'elles empêchent les parties du lacq qui se portent d'une pelote à l'autre d'appuyer sur le membre , et de le comprimer plus ou moins fortement, et la longueur de la vis expose la pelote à laquelle elle correspond à être déplacée et complètement renversée sur le côté, à l'occasion du moindre mouvement du membre, du moindre choc des corps extérieurs, ou du moindre déplacement des couvertures du malade. C'est pour rémédier à cesinconvéniens que M. Dupuytren a fait construire son compresseur.

Cet instrument, construit sur les mêmes principes que celui <le Petit, en diffère en ce que ses pelotes sont beaucoup plus larges , et en ce que le lacq est remplacé par une lame d'acier recourbée sur son plat, de manière à représenter les deux tiers d'un cercle. A l'une des extrémités de cette lame est fixée la pelote large et concave qui doit servir de point d'appui à la compression ; l'autre extrémité est traversée par la vis qui supporte la pelote cylindrique qui doit comprimer le vaisseau; dans quelques compresseurs, le demi-cercle qui supporte les pelotes est séparé en deux moitiés, dont les extrémités s'engagent en sens inverse dans un coulant , où elles sont retenues par une vis de pression , ce qui permet de variet selon le besoin la longueur de l'instrument ; quelquefois aussi on trouve , près des extrémités qui supportent les pelotes , une charnière qui permet de varier leur degré d'inclinaison, Pour appliquer cet in-

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Uunient, on place sur l'artère la pelote cylindrique; on appuie sur le côté opposé du membre la pelote concave, et, les parties et l'instrument étant tenus dans l'immobilité , on tourne la vis jusqu'à ce que les battemens aient cessé dans la partie de l'artère placée au-dessous du point de compression. Le compresseur remplit plus qu'aucun autre des instrumens dont il a été jusqu'ici parlé, l'indication de ne comprimer que le tronc artériel principal du membre et le point diamétralement opposé^ il ne peut en rien gêner la circulation des vaisseaux collatéraux, ni celle des veines , dans les parties intermédiaires , puisque la bande d'acier qui unit les deux pelotes reste partout éloignée <lu membre ; et la longueur de ses pelotes lui donne une solidité telle , que nous avons vu des malades , sur la cuisse desquels il était appliqué , pouvoir se lever et marcher sans qu'il se dérangeât en aucune façon.

De ce que nous avons dit sur la manière d'agir de la compression latérale , et des moyens à l'aide desquels on l'exerce, il résulte que les hémorrhagies de l'extérieur du crâne et de la face sont presque les seules qui puissent être arrêtées définitivement par elle, et que ce moyen ne saurait être mis en usage que provisoirement dans les fortes hémorrhagies qui ont leur siège aux membres. Les raisons en sont si claires pour la compression exercée à l'aide des doigts ou d'une pelote , qu'il n'est besoin que d'exprimer le fait pour qu'il soit compris. Nous avons également dit que la douleur, l'insensibilité de la partie située au-dessous du point de compression , la privation complète du sang artériel, et la stase du sang veineux, étaient lés inconvéiiiens attachés à la compression circulaire faite par une bande ou par le garrot, et s'opposaient à ce que ces deux moyens puissent être appliqués long-temps sans danger : ces motifs d'exclusion se représentent, quelle que soit la forme de la division de l'artère blessée. Quant au tourniquet, et surtout au compresseur, il faut, pour juger de leur degré d'elFicacité et du temps pendant lequel ils peuvent être appliqués, tenir compte

d'une circonstance importante, l'existence ou la non-existence d'une plaie qui permet au sang de s'échapper au dehors. S'il existe une plaie, comme cela a lieu dans les cas les plus fréquens, par cela même que la circulation reste libre dans les vaisseaux collatéraux, et que l'instrument compressif pourrait rester appliqué sans inconvéniens pendant tout le temps nécessaire à la guérison, le sang ne tarde pas à revenir dans l'artère blessée par les anastomoses , il chasse le caillot , et l'hémorrhagie reparaît; elle vient alors par le bout inférieur de l'artère. Si au contraire il n'existe pas de plaie extérieure , bien que la circulation, se rétablisse dans le vaisseau au-dessous de la blessure comme dans le cas précédent , cependant l'épanchement du sang hors du vaisseau ne recommence pas ordinairement , parce que le caillot qui s'y est formé trouve un point d'appui dans celui qui entoure l'artère , et qui ne peut s'échapper au dehors. Cette distinction est donc de la plus haute importance ; car, dans le premier cas , on ne doit appliquer le tourniquet et le compresseur c{u'avec défiance et comme moyens provisoires ; dans le second cas , au contraire, ils peuvent , et surtout le dernier, amener la guérison complète de la maladie.

Le procédé de la ligature consiste à étreindre le vaisseau au moyen d'un fil ciré, sinnple, pour les artères les plus petites , et au moyen d'une espèce de ruban aplati , résultant de la réunion de deux , trois ou quatre fils , également cirés, pour les artères plus volumineuses. Telles sont du moins les ligatures que l'on emploie le plus généralement en France ; mais il n'en est pas ainsi en Angleterre. Depuis long-temps on avait constaté qu'une ligature appliquée sur une artère en coupe instantanément les tuniques interne et moyenne et qu'elle réduit le vaisseau à sa tunique externe et celluleuse ; des expériences ayant fait connaître au docteur Jones que l'adhésion des parois opposés du vaisseau est d'autant plus prompte et facile que cette section est plus complète, il a pensé, et beaucoup de chirurgiens anglais ont adopté cette idée, qu'il vaudrait mieux n'employer, quel

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que soit le calibre du vaisseau, que des ligatures simples, fines et cylindriques, telles qu'un fort fil de chanvre , et surtout le cordonnet de soie , afin de l'opérer plus facilement. D'une autre part , MM. Travei's et Lawrence , dans le dessein d'éviter l'obstacle qu'opposent les ligatures ordinaires à la réunion im- • médiate des plaies , ont pensé qu'en les composant de matières faciles à absorber, et en les coupant très-près du vaisseau , on pourrait tenter la réunion de la solution de continuité comme dans les cas ordinaires; la soie, et surtout la corde à boyau détrempée , les filets nerveux et les tendons sont les substances qu'ils ont employées pour les faire. Ils ont réussi, et cette pra-r tique, de même que les précédentes, est maintenant très-répandue en Angleterre , non-seulement lorsqu'il s'agit de plaies accidentelles , mais encore dans le pansement des plaies avec perte de substance , qui résultent des opérations chirurgicales. En France , ces expériences, répétées avec soin , n'ont pas en général été suivies d'un succès satisfaisant : des essais comparatifs tentés à l'Hôtel-Dieu, ont prouvé à M. Dupuytren que l'efficacité des ligatures , et l'époque à laquelle elles se détaeheni; sont à peu près indépendantes de leur forme , laquelle au reste devient presque toujours arrondie par l'effet de la consliiction; el que quand on coupe les fils au niveau de la plaie pour la refermer par-dessus eux , il arrive presque toujours au bout d'un temps assez court, et lors même qu'on avait obtenu la réunion par adhésion immédiate , que la cicatrice se déchire pour laisser passage à une quantité plus ou moins considérable de pus, au milieu duquel on retrouve les ligatures détachées des vaisseaux et non altérées, et qui, agissant à la manière des corsps étrangers, ont déterminé une irritation vive et la formation d'un abcès.

La ligature peut être appliquée de manière à n'embrasser que le vaisseau revêtu de sa gaine celluleuse , ou avec lui une épaisseur plus ou moins considérable des tissus environnans : c'esH; ce qui constitue la ligature immédiate et la ligature mé-

cliate des auteurs. Ambroise Paré , à qui l'on est redevable de la réhabilitation de la ligature , pratiquait la lifj;ature immédiate , puisqu'il saisissait l'extrémité du vaisseau avec une pince dite à bec de corbin ; mais la crainte de voir le fil couper trop tôt l'artère a bientôt mis en vigueur l'habitude de comprendre avec lui une certaine quantité des chairs environnantes , et Guillemeau , son élève , n'employait déjà plus , pour conduire le fil, que l'aiguille courbe, avec laquelle il est à peu près impossible d'appliquer immédiatement le fil autour du vaisseau. Cette pratique s'est perpétuée presque jusqu'à nos jours, au moins pour la ligature des vaisseaux tronqués par un instrument vulnérant , ou pendant une opération ; mais enfin , l'on a reconnu que la ligature médiate , outre l'inconvénient d'être plus douloureuse , avait celui d'exposer à des hémorrhagies consécutives, résultant de son relâchement produit par la section des parties placées entre elles et le vaisseau , et parce que , ne divisant pas les tuniques interne et moyenne de l'artère , elle se détache avant que la réunion de ses parois opposées soit complète ; aussi est-elle maintenant rejetée comme méthode générale , et ne l'emploie-t-on plus que lorsqu'on a à lier un vaisseau profondément caché au fond d'une cavité étroite, ou d'une plaie profonde qu'on ne peut débrider.

Le procédé par lequel on place ime ligature , varie selon qu'on a à lier un vaisseau tronqué et béant à la surface d'une plaie , ou une artère profondément cachée dans l'épaisseur des chairs, et qui n'est blessée que sur un point quelconque de son trajet.

Pour pratiquer la ligature d'un vaisseau tronqué et béant à la surface d'une plaie , il faut d'abord chercher le vaisseau.

Cette recherche demande, outre les connaissances anatomiques indispensables pour guider le chirurgien , une habitude que la pratique seule donne communément. En effet, ce n'est pas toujours dans le lieu d'où part le jet de sang , lorsqu'on lève la compression , qu'il faut chercher le vaisseau à hcr ; une

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foule de causes , telles que la présence d'un flocon de tissu adipeux, d'une lame de tissu cellulaire , d'un caillot, la rétraction du vaisseau au milieu des chairs, etc. , peuvent, en gênant la sortie du liquide , faire que le jet rase pendant quelque temps la»surface de la plaie, et ne se redresse , pour s'élancer audehors plus ou moins loin de son origine ; ou que l'écoulement du sang hors du vaisseau soit complètement suspendu. Il faut donc absterger avec soin la surface de la solution de continuité avec une éponge fine , enlever exactement tous les caillots , écarter, visiter les interstices musculaires , pour découvrir l'orifice du vaisseau lésé. Lorsqu'on a découvert cet orifice , on le saisit et on l'attire légèrement pour le faire saillir au dehors. Les Français, et les chirurgiens de presque tout le continent , se servent pour cela d'une pince analogue à la pince à disséquer, avec laquelle ils saisissent le vaisseau par ses deux côtés opposés lorsqu'il est d'un petit ou d'un moyen volume , ou dont ils introduisent un des mors dans sa cavité lorsqu'il est d'un calibre considérable. Depuis Bromfield , les Anglais font servir au même usage une espèce d'aiguille montée sur un manche et largement recourbée en forme de crochet , qu'ils appellent tenaculum , et avec laquelle ils accrochent le vaisseau pour l'attirer. Il nous semble que le tenaculum est dans beaucoup de cas préférable à la pince pour saisir les petits vaisseaux, mais qu'il est beaucoup moins bon que celle-ci lorsqu'il s'agit de saisir une grosse artère.

Le vaisseau étant attiré au-dehors , un aide , tenant à pleine main une ligature jusqu'auprès de sa partie moyenne fixée entre le pouce et l'indicateur, la porte, en manœuvrant autour de la main de l'opérateur et de la pince , sans toucher ni à l'une ni à l'autre, sur le côté du vaisseau opposé à celui qu'il voit , pour en présenter le chef libre à son autre main , saisit alors de chacune de ses mains les extrémités du lien, les ramène vers lui, et forme un nœud lâche dont il entoure la pince ; cela fait, il place une des extrémités du fil dans chacune de ses mains tournées dans

le sens de la pronation, et l'y retient avec les quatre derniers doigts , glisse les ponces sur les chefs jusqu'auprès du nœud qu'il enfonce de plus en plus en le rétrécissant , jusqu'à ce qu'ayant dépassé les mors de l'instrument , il embrasse l'extrémité du vaisseau ^ après quoi il le serre , en adossant ses pouees par leur face dorsale, et en se servant de leurs extrémités comme de deux poulies à l'aide desquelles le fil est tiré de chaque côté horizontalement, de manière à ne point tirailler le vaisseau. Le premier nœud fait, il en fait un second pour l'assujettir. Le degré de constriction à donner à la ligature est un objet fort important pour le succès de l'opération ; car, trop serrée , elle coupe le vaisseau avant que le caillot ait acquis assez de solidité pour s'opposer à l'effort du sang , et sa chute est suivie d'une hémorrhagie consécutive ; et , trop lâche , elle permet au sang de se faire jour lors même qu'elle reste appliquée. En général, elle doit être d'autant plus serrée que le vaisseau est d'un calibre plus considérable ; constriction est suffisante quand les deux tuniques intérieures sont coupées , en même temps que la tunique celluleuse est respectée par le lien. On sent que les expériences sur le cadavre et l'habitude peuvent seules donner la dextérité nécessaire à cet égard.

C'est de cette manière que doivent être successivement recherchés et liés tous les vaisseaux qui se rendent à la surface d'une plaie ; ce n'est qu'après avoir scrupuleusement rempli cette première indication que l'on doit procéder au pansement ; et telle est l'importance de ce précepte , que loi'squ'on a lieu de soupçonner que , par l'effet du froid ou du spasme , quelque vaisseau a cessé de donner du sang et de devenir apparent , on doit , après avoir enlevé la compression , couvrir la plaie d'une simple compresse , mettre le malade dans son lit , et attendre une ou deux heures que le spasme ait cessé, et que la chaleur soit rétablie dans la partie avant que de faire le pansement. Ce laps de temps suffit pour ramener le sang dans les vaisseaux susceptibles de fournir un jet , et qui n'auraient pas pu être hés. Depuis

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que M. Dupuytren suit cette pratique à l'Hôlel-Dieu, après les opérations, les liémorrhagies consécutives y sont devenues excessivement rares.

Le premier effet d'une ligature immédiate convenablement serrée est une douleur vive mais instantanée , qui tient à la constriction des filets nerveux, très-déliés qui accompagnent tous les vaisseaux artériels. A l'endroit où porte le fil , les deux tuniques intérieures sont coupées, et la tunique externe, fortement froncée, est en contact avec elle-même. Toute l'extrémité du vaisseau qui dépasse le fil du côté de la plaie présente un renflement composé de ses trois tuniques épanouies ; ce renflement est de la plus haute importance : car il ne se forme que quand le fil comprend toute l'épaisseur du vaisseau , et il est un sûr garant que la ligature qu'il retient en place ne se détachera pas avant le temps nécessaire à l'oblitération de l'artère. Au-dessus du lieu où la ligature est appliquée, la cavité du vaisseau représente une espèce de cône renversé , dont la base est tournée du côté du cœur, et qui se remplit d'un caillot étendu depuis le sommet du cône jusqu'à la naissance de la branche collatérale la plus voisine. Ce caillot devaient de plus en plus compacte et adhérent aux parois de l'artère , et lorsqu'au bout de huit à quinze jours les parties embrassées par la ligature se sont détachées ainsi qu'elle , il est assez solide et assez solidement attaché aux parois du vaisseau pour opposer un obstacle efficace à l'effort du sang. Peu à peu le vaisseau se resserrant à proportion que le caillot diminue , se transforme en un cylindre plein , qui finit lui-même par disparaître , en se confondant à la longue avec le tissu cellulaire ambiant , dans toute l'étendue comprise entre le lieu où le fil a été appliqué , et l'origine de la plus proche collatérale.

Lorsqu'on veut appliquer une ligature médiate sur l'extrémité béante d'une artère , on prend une aiguille courbe , armée d'un fil ciré d'une grosseur convenable, et , après avoir exactement reconnu la situation du vaisseau , on enfonce la

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poiate de cet instrument à quelques milliuièlres de son orifice , et on le conduit de telle sorte que sa pointe se tenant toujours à la même distance du tube artériel , vienne, après avoir décrit un cercle autour de lui , sortir par le point où elle est entrée. L'épaisseur des parties que l'on comprend dans la ligature est d'autant plus grande que le vaisseau est plus considérable. Dans quelques cas , où il serait trop difficile de faire décrire d'un seul coup toute la circonférence du cercle à l'aiguille , on lui fait exécuter ce mouvement en deux temps : c'est-à-dire qu'après avoir fait décrire un demi-cercle à la pointe de l'instrument , on la fait sortir à la surface de la plaie , vers le côté du vaisseau opposé à celui par lequel elle a pénétré , et qu'on la replouge incontinent dans le même lieu , pour la ramener à son premier point de départ. Les deux chefs du fil sont ensuite rassemblés par le nœud, que l'on serre comme il a été dit précédemment.

Nous avons fait connaître plus haut la manière d'agir, et par conséquent les inconvéniens de la ligature médiate , ainsi que les cas pour lesquels elle est réservée; nous ajouterons seulement ici qu'on l'applique encore quelquefois à l'extrémité des vaisseaux apparens à la surface d'une plaie , mais qui , retenus par des tissus aponévrotiques , et se refusant à se laisser attirer au dehors , ne peuvent pas être embrassés par une ligature immédiate; dans ces cas -là même, la ligature médiate, qu'on n'emploie que parce qu'il est impossible de faire mieux, a l'inconvénient, lorsqu'elle réussit à arrêter définitivement l'écoulement du sang , de ne se de'tacher qu'au bout d'un temps fort long , comme par exemple de plusieurs semaines, parce que les tissus fibreux qu'on embrasse résistent beaucoup plus que les autres au travail d'élimination qui doit séparer des parties vivantes les parties mortifiées par la ligature.

Il n'y a pas long-temps encore que , pour peu que l'arlère comprise dans une plaie ou déchirée par les fragmens d'une fracture fût considérable , et que l'amputation de la partie fût possible, on n'hésitait pas à pratiquer cette opération. Dans ces

derniers temps , plusieurs cliirurgiens , plus éclairés par l'expérience sur les ressources que la disposition des artères collatérales offre pour la continuation de la circulation , ont pratiqué la ligature de ces artères, et ont sauvé à plusieurs blessés le membre avec la vie. M. Dupuytren est un des premiers à qui l'on soit redevable de cette heureuse modification dans la pratique la plus généralement reçue. Dans un cas de fracture de jambe compliquée d'anévrysme faux primitif , ce célèbre praticien lia l'artère crurale, et réussit à guérir l'anévrysme et la fracture. Cette conduite depuis a été imitée avec succès par M. Delpech de Montpellier. Dans un autre cas , où une plaie d'arme à feu , traversant d'avant en arrière la partie supérieure de la jambe , avait blessé la fin de l'artère poplitée ou l'origine des vaisseaux tibiaux, il a pratiqué encore avec succès la ligature de l'artère crurale , malgré l'avis des chirurgiens du malade , qui pensaient que l'amputation du membre était devenue nécessaire. Aujourd'hui cette pratique commence à prévaloir sur l'autre.

On sent qu'à moins que les deux bouts d'une artère coupée en travers ne se présentent au fond d'une plaie de manière à pouvoir être successivement saisis et liés comme il a été dit précédemment, le procédé par lequel on applique une ligature dans ces cas doit différer de celui que nous avons décrit. En effet , ce n'est plus un orifice béant qu'il s'agit d'étreindre , c'est un tube autour duquel il faut passer le fil. Cette sorte de ligature peut être , comme la précédente , médiate ou immédiate -, elle peut être de plus directe , c'est-à-dire appliquée sur le point mêmede l'artère qui a été blessée , et dans un lieu qu'on pourrait appeler de nécessité ; ou indirecte , c'est-à-dire plus ou moins loin au-dessus de la blessure , et dans un lieu que l'on pourrait appeler d'élection. Chacune de ces méthodes à ses avantages et ses inconvéniens. La ligature directe est en général d'une exécution plus laborieuse, parce c[ue le vaisseau , perdu en quelque sorte au milieu des parties dont l'aspect, la forme

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et la situation sont changées par le sang qui les baigne ou infiltre leur tissu, est plus diflicile à trouver. Elle provoque des accidens inflammatoires plus graves , et parce qu'elle est plus laborieuse , et parce que le contact de l'air sur des parties infiltrées ou baignées de sang a toujours pour effet le développement d'une inflammation vive et la formation d'une suppuration abondante et fétide ; mais elle offre l'avantage précieux de mettre plus que l'autre à l'abri des hémorihagies consécutives , parce qu'elle permet de placer deux ligatures , l'une au-dessus , l'autre au-dessous de la plaie du vaisseau. La ligature indirecte, ou l'application aux plaies des artères de la méthode que Guillemeau a le premier employée contre l'anévrisme , présente les avantages et les iuconvéniens contraires : elle est moins laborieuse , parce qu'elle attaque l'artère dans le point où elle est le plus facile à découvrir et à isoler ; elle donue lieu à une inflammation moins vive, parce qu'en lapratiquant, on n'agit que sur des parties parfaitement saines ; mais elle a l'inconvénient très-grave d'exposer à des hémorrhagies consécutives par le retour du sang dans le bout de l'artère le plus éloigné du cœur, et de là dans la plaie , au moyen des artères collatérales qui , naissant au-dessus du point où la ligature est appliquée, s'anastomosent avec celles qui partent du vaisseau lésé , à peu de distance au-dessous de la blessure.

Les praticiens ne sont pas d'accord sur la supériorité respective de ces deux manières d'opérer, considérées comme méthodes générales. Les uns pensent que dans tous les cas , et même lorsqu'il n^y a qu'un anévrysme faux primitif, il faut lier le vaisseau dans le lieu même où il est blessé ; d'autres croient qu'il vaut mieux pratiquer la ligature indirecte. Voici ce qui nous paraît le plus conforme à la .saine pratique. Lorsqu'il existe une plaie ouverte à l'extérieur , et que l'on peut déterminer quel est le vaisseau blessé, dans quel lieu il l'est, et qu'il est possible de le découvrir et de le lier dans ce lieu , il faut incontestablement pratiquer la ligature sur le point où le vaisseau est ouvert. Mais

lorsqu'il n'y a pas de plaie extérieure, ou lorsqu'une plaie existant, il survient une hémorrhagie opiniâtre, accompagnée ou non d'un épancliement ou d'une infiltration de sang considérable dans lapartie; que les perquisitions les plus exactes n'apprennent point quel est le vaisseau ouvert , ou qu'elles font reconnaître que la blessure a intéressé une artère que sa situation au milieu des ohairs ou son enclavement entre des os rend très-difficile ou impossible à lier , il vaut mieux recourir à la ligature du trotic principal que de se livrer à une dissection pénible et douloureuse , qui pourrait n'avoir d'autres résultats que l'irritation violente dépendante de l'opération elle-même et de l'exposition du foyer sanguin au contact de l'air. Il serait peut-être utile dans ces cas de lier le tronc principal très-haut , aQn de ralentir alitant que possible la circulation dans les artères collatérales , et de se mettre par conséquent à l'abri des liémorrhagies ou des épanchemens qui se font par le bout inférieur de l'artère. Que si ces accidens se reproduisaient d'une manière assez opiniâtre, et s'il en survenait d'autres asez graves |)our nécessiter l'amputation, on pourrait toujours recourir à ce moyen extrême , dont la ligature que l'on aura faite du tronc principal du membre constituerait alors , en quelque sorte , le premier temps.

Pour exécuter l'opération de la ligature des artères sur leur trajet, il faut préparer des alèzes, des éponges, de l'eau, de la lumière, deux bistouris, l'un droit et l'autre convexe, des pinces à disséquer, des fils, une sonde cannelée mousse, flexible et sans cul-de-sac , et , selon le procédé qu'on veut mettre en usage , un stylet-aiguille , ou des aiguilles de différentes formes. Le tourniquet employé pour arrêter provisoirement l'effusion du sang reste appliqué. Le malade et le chirurgien étant placés commodément , celui-ci procède à la détermination de la situation et de la direction du vaisseau, préliminaire indispensable et en général facile lorsqu'on doit pratiquer la ligature indirecte , mais qui peut offrir les plus grandes difficultés quand on veut pratiquer la ligature directe. Toute-

JIO PLAIES.

fois, si la forme des parties molles, altérée par la solution de continuité, par l'épanchcmcnt de sang , etc., ne peut plus fournir au chirurgien de données utiles , des connaissances positives en anatomie et la considération des saillies osseuses voisines , qui ne varient pas, doivent toujours le conduire à son but.

La situation du vaisseau étant reconnue , le chirurgien fait aux tégumens une incision d'autant plus étendue que celfti-ci est plus profond , et qui doit toujours être assez longue pour permettre de l'apercevoir facilement. Cette incision doit être parallèle à l'artère dans tous les cas; et lorsqu'il existe une plaie, on doit agir comme s'il n'y en avait pas, à moins qu'ellemême ne soit dirigée parallèlement au vaisseau , et n'y conduise par le chemin le plus court et le plus direct. On peut, pour plus de sûreté , appliquer l'extrémité des quatre derniers doigts de la main gauche , rangés l'un à côté de l'autre , le long du trajet de l'artère , qu'ils servent à indiquer d'une manière précise , et inciser sur la direction des ongles de ces doigts. Le tissu cellulaire est ensuite divisé avec précaution et lame par lame ; les petits vaisseaux susceptibles de fournir du sang sont liés à mesure qu'ils spnt coupés, les muscles, les veines, les nerfs environnans sont tenus écartés de chaque côté de l'incision , et lorsqu'on est arrivé à la gaîne celluleuse commune à l'artère ainsi qu'aux veines ^ et aux nerfs qui l'accompagnent, on l'ouvre avec la pointe du bistouri , ou mieux , on la divise avec l'extrémité de la sonde cannelée , que l'on fait mouvoir en liaut et en bas le long du vaisseau , de manière à la déchirer dans l'étendue de quelques lignes. Lorsqu'à l'aide de cet insti uiinent , qui n'expose pas , comme le bistouri , à blesser les vaisseaux , on est parvenu à isoler l'artère des parties qui l'avoisinent , on procède au troisième temps de l'opération , qui consiste à passer le fd sous l'artère. On se servait autrefois pour cela d'aiguillées aplaties , courbées sur leurs faces en forme de demi-cercle, aiguës et tranchantes à l'une de leurs extrémités , ^t percées à l'autre d'un chas dans lequel on passait le fil que

PLAIES DES AI'.tÈrES. I 1 I

riiistrunieut devait entraîner au-dessous du vaisseau. Vers le milieu du siècle dernier, Casa-Major Delaplace, et ensuite Deschamps, ont proposé de monter ces aiguilles sur un manche qui les rendît plus faciles à conduire. Dans celles-ci , le chas est percé près de la pointe ; on commence par faire passer l'instrument sous le vaisseau, et quand la pointe vient se présenter du côté opposé à celui par lequel il a pénétré , on engage le fil dans le chaSj et on letire l'instrument en lui faisant exécuter un mouvement rétrograde, pendant lequel il entraîne le fil avec lui. Tous ces inslrumens ontTiuconve'nient d'exposer les parties qui environnent l'artère et l'artère elle-même, à être dilacérées, et l'usage en est maintenant presque entièrement abandonné, il en est de même de quelques instrumens plus ou moins compliqués , tels que ceux de Desault , de MM. Earle , Watt, etc. , dont on ne se sert plus, à cause même de leur complication.

Aujourd'hui la plupart des chirurgiens passent le fil à l'aide de la sonde cannelée et du stylet-aiguille. L'extrémité flexible du premier de ces instrumens étant courbée sur sa canelure , d'autant plus fortement que l'on veut opérer à une plus grande profondeur, on le saisit par sa plaque avec la main droite^ et on engage sa pointe entre l'artère et les troncs nerveux ou veineux qui l'avoisinent ; et, tandis que l'on soutient le vaisseau avec l'ongle de l'indicateur gauche , comme pour le porter sur la sonde cannelée, on dirige celle-ci au-dessous de lui jusqu'à ce que son extrémité vienne se présenter à son côté opposé ; alors on la pousse en abaissant la plaque , et en relevant sa pointe , de manière à diviser le tissu cellulaire qui le recouvre s'il en existe , et à isoler de ce côté l'artère des troncs nerveux et veineux voisins, comme on l'a fait du côté opposé. Cela fait , on glisse le long de la cannelure de la sonde le styletaiguille, que l'on retire du côté opposé du vaisseau, et avec lui le fil dont il est armé. La sonde cannelée et le stylet étant enlevés, on saisit le fil par ses deux extrémités, et on soulève

légèrement le vaisseau; on s'assure , après avoir fait enlever la compression provisoirement établie plus haut , qu'il présente bien les pulsations caractéristiques des tubes artériels ; on examine si, en le comprimant avec l'indicateur de l'une des mains sur l'anse de fil que l'on soutient de l'autre , on peut à volonté suspendre FefFusion du sang par la plaie , ou les batlemens dans la tumeur sanguine ; enfin , on regarde avec soin s'il est seul compris dans la ligature , et s'il n'est pas dépouillé de sa tunique celliileuse; cet examen important étant terminé , on serre la ligature en se conformant aux règles établies plus haut.

Le procédé de la ligature médiate, justement abandonné , ne diffère de celui que nous venons de décrire qu'en ce que l'on ne découvre l'artère que grossièrement , et qu'on l'entoure , à l'aide d'une aiguille courbe , d'un fil qui embrasse en même temps qu'elle une couche plus ou moins épaisse de parties environnantes , y compris même les nerfs et les veines voisines. Lorsque la ligature est convenablement serrée , on en place les deux chefs vers un des angles de la plaie , que l'on panse alors selon l'art. Si c'est une ligature indirecte que l'on a pratiquée , il est bon , après avoir recouvert la plaie accidentelle ou la tumeur sanguine de compresses résolutives , d'établir sur elle une compression méthodique c£ui s'oppose au renouvellement de l'effusion du sang hors du vaisseau blessé. Si au contraire on a pratiqué une ligature directe, il faut toujours, après avoir placé un fil au-dessus de la blessure , en placer un second atidessous. On trouve encore dans quelques ouvrages modernes le précepte, aujourd'hui abandonné par tous les bons praticiens, de placer au-dessus de la ligature qui étreint le vaisseau un ou plusieurs autres fils que l'on nomme ligatures d'attente , et que l'on ne serre que quand la première ne remplit pas convenablement son but , soit qu'elle coupe trop tôt le vaisseau , soit qu'ayant été trop peu serrée elle permette au sang de tra-

verser l'artère dans le point où elle est appliquée. Mais l'expérience a prouvé que les ligatures d'attente sont inutiles , et dans beaucoup de cas, nuisibles ; inutiles , car leur présence enflammant le tissu de l'artère , celui-ci devient incapable de supporter l'action du fil, et se laissera diviser au moment où l'on voudrait le serrer ; nuisibles , non seulement parce que , pour les appliquer , il est nécessair e de dénuder le vaisseau dans une plus grande étendue , mais encore parce qu'elles l'irritent , l'enflamment, souvent même le coupent avant la ligature qu'elles doivent suppléer, et qu'elles provoquent ainsi l'accident qu'elles sont destinées à prévenir.

Dans les premières heures qui suivent l'application d'une ligature autour d'une artère , il se forme autour du point lié et du fil une infiltration et un épanchement de sang , qui bientôt fait place à une matière blanche et plastique , infiltrée dans le tissu cellulaire. Au bout de peu de jours, la masse engorgée représente une espèce de virole fusiforme, adhérente au vaisseau, qui en occupe le centre, et percée sur un de ses côtés, pour laisser passer le fil , qu'elle embrasse au contraire tout entier lorsque , au moment de l'opération , on l'a coupé près de l'artère. A l'intérieur, le vaisseau, dont les parois sont en contact

: au point où correspond le fil, est rempli, depuis ce point jusqu'à l'origine des artères collatérales les plus voisines,

1 par un caillot qui s'épaissit et devient adhérent à ses parois , dans les parties où elles ne sont pas en contact. Au bout de quinze, vingt ou vingt-cinq jours, rarement plus, les par-

\ lies embrassées par la ligature sont coupées ; celle-ci se détache

♦ et tombe. Après sa chute, la continuité se rétablit entre les

• deux parties opposées de la tumeur fusiforme dont nous avons y parlé; mais alors cette tumeur est pleine. Elle revient peu à peu s sur elle-même ; l'artère et la tumeur sont transformées en une f espèce de ligament, qui finit lui-même par disparaître, en se t transformant en un tissu cellulaire qui se confond avec celui odes environs. Alors le tronc semble se dévier, pour s'aboucher