RUPTURE DU DIAPHRAGME

De la rupture du diaphragme.

Le diaphragme est aussi susceptible de se rompre; mais cet accident est heureuse nient fort rare. Les causes qui le produisent sont les mêmes qui déterminent la rupture de l'estomac , tels sont les coups violens portés sur le ventre et sur la poitrine , les chutes d'un heu élevé , les fortes pressions , et les efforts considérables. La rupture occupe les fibres charnues, ou le centre aponévrotique , ou la circonférence du muscle ; les bords en sont ordinairement frangés et irréguliers , quelquefois elle est disposée en étoile j dans quelques cas , elle est droite. La mort en est en général la suite presque immédiate j les malades ressentent , aussitôt que l'accident arrive , une douleur déchirante dans la région du diaphragme, ils éprouvent une suffocation subite, poussent quelques cris plaintifs , et expirent ayant la face tuméfiée et bleuâtre , et la bouche présentant un rire convulsif. On s'explique aisément ces symptômes et la mort par asphyxie , en considérant que la masse des intestins passe dans la poitrine à travers l'ouverture du diaphragme , et comprime les poumons dont elle empêche le jeu. En examinant les cadavres des individus qui succombent à cet accident , on voit que la base de la poitrine est élargie , tandis que l'abdomen est affaissé au point que l'on peut aisément sentir la colonne vertébrale à travers ses parois. La poitrine percutée rend un son mat dans la majeure partie de son étendue.

Quelques individus survivent à la rupture du diaphragme ; cela ne peut avoir lieu que lorsqu'elle est peu considérable. Mais ces hommes traînent une vie languissante , et sont continuellement tourmentés par de graves et de pénibles symptômes, tels qu'une constipation opiniâtre , des angoisses , des syncopes fréquentes , des vomissemens , des coliques , et des douleui-s vives dans la poitrine et dans l'abdomen. Après leur mort , on

220 RUPTUllES.

trouve les bords de la rupture arrondis, calleux , cicatrisés, ou adhéreus aux organes voisins (i). L'art ne peut rien pour la guérison de ces individus.

De la rupture du foie.

Les ruptures étendues du foie sont constamment mortelles. L'importance de l'organe et l'épanchement de sang qui accompagnent toujours cet accident en expliquent suffisamment l'issue funeste. Nous ne l'avons jamais observé que sur les cadavres , et nous n'avons ti'ouvé dans aucun auteur la description des symptômes qui lui sont propres. La mort est sans doute trop rapide pour qu'il ait été permis de recueillir des phénomènes morbides de cette grave lésion; (Cependant, nous avons eu plusieurs fois occasion d'observer sur le foie d^individus morts de maladies attaquant d'autres organes , des cicatrices fibreuses , blanches et linéaires , qui semblaient prouver que long-temps auparavant il avait dû y avoir là quelque rupture peu étendue , et qui se serait cicatrisée ; mais jamais nous n'avons pu avoir de renseignemens positifs sur les circonstances antérieures qui auraient pu mettre ce fait hors de doute. Les causes qui produisent la rupture du foie sont toujours des violences très-considérables, telles que le passage d'une voiture pesamment chargée sur le corps ; il se pourrait cependant qu'elle eût lieu sous l'influence d'une cause plus légère , si le foie était déjà dans un état morbide. Nous ne savons s'il en existe des exemples : l'art est impuissant contre ce terrible accident.

De la rupture de la rate.

Les violences extérieures sont encore les causes les plus fréquentes de la rupture de la rate , les grands efforts suf-

(i) J. Cloquet ; Dictionnaire de Médecine ca i8 volumes , article Dia-

l'UnA.GME.

RUPTURE DE LA RATE. 29.g

lisent aussi pour la déterminer quelquefois ; enfin , on l'a vue survenir dans le frisson des irritations intermittentes pernicieuses , par l'effet de cette congestion dont nous avons expliqué le mécanisme, en traitant, dans notre premier volume , de la splénite et de la gastro-entérite intermittente. Mais , dans ce dernier cas , la rate ne peut se rompre que lorsque depuis long-temps elle est le siège d'un engorgement , d'un ramollissement ou d'une désorganisation quelconque. Il est peu probable même qu'un effort, quelque considérable qu'on le suppose, puisse déterminer la rupture de cet organe, s'il n'est déjà dans un état pathologique. Enfin , c'est le plus ordinairement dans cette circonstance que Ton a vu les violences extérieures entraîner ce grave accident.

La rupture de la rate est immédiatement suivie d'un épanchement considérable de sang dans l'abdomen et ordinairement d'une mort rapide. Une douleur vive survenue tout-àcoup dans l'hypochondre gauche , le gonflement rapide du ventre , la petitesse du pouls , l'anxiété , et toutes les apparances d'une mort imminente , peuvent faire soupçonner l'existence de cette lésion. Mais lorsque ces symptômes surviennent dans le frisson d'une fièvre intermittente, chez un individu porteur depuis long-temps d'un engorgement splénique^ quand ils se manifestent après un effort violent , enfin , lorsqu'ils suivent immédiatement une chute ou une forte percussion sur l'hypochondre gauche , il est à peine possible de douter que la rate ne soit rompue ; mais qu^elle utilité peut-on retirer de ce diagnostic pour le traitement ? Que faire en pareil cas ? Alléger, s'il se peut , les souffrances du malade par les bains , émolliens et les saignées locales , mais sans espoir de le guérir ; car une lésion aussi grave est en général au-dessus des ressources de l'art.

nUl'TUIlES.

De ia rupture de l'utérus.

L'un des accidens les plus graves qui puissent survenir pendant la grossesse ou dans les douleurs de l'enfantement est la rupture de l'utérus. Elle consiste dans une crevasse plus ou moins étendue des parois de la matrice, de direction variable, et qui établit une communication entre la cavité de cet organe et celle de l'abdomen.

Causes. Tout ce qui peut s'opposer à la sortie de l'enfant , comme l'étroitesse du bassin , des tumeurs résistantes développées dans sa cavité , l'obliquité très-considérEdalc de la matrice , l'état calleux de son col , l'occlusion de son orifice , sa mauvaise conformation , telle que la circonstance d'être bilobée (i), un vice de conformation du vagin, et la mauvaise situation du fœtus lui-même , peut , en rendant impuissans les efforts contractiles de l'utérus , devenir cause de sa rupture ; aussi est-ce fréquemment dans l'une de ces circonstances que cet accident survient. Il peut être produit également par des violences extérieures, telles qu'un coup ou une chute sur le ventre ; on l'a vu succéder quelquefois aux chutes faites de heux élevés , sur les pieds , les genoux ou les fesses ; enfin , il est dans quelques cas le résultat de manœuvres inconsidérées de la part dé l'accoucheur, soit pour opérer la version de l'enfant , soit pour l'extraire au moyen du forceps. L'action de ces causes est favorisée par l'énergie trop grande des contractions utérines , par un état morbide de la matrice, tel que son ulcération ou des cicatrices de ses parois qui s'opposent à son développement ou rendent ses contractions inégales, et enfin par une diminution de la force de résistance de ses parois , qui paraît être chez plusieurs femmes la suite des grossesses trop nombreuses. Cet accident s'est montré quelquefois, mais rarement, dans d'autres

(i)Dionis, Anatomie, Dissertation sur la génération. OUivier d'Angers, yirchices générales de Médecine , juin iSaS.

RUPTURE DE L* UTERUS. 23 I

cil-constances que l'état de grossesse et l'accouchement. Le docteur Latour en rapporte un exemple dans lequel on voit que l'utérus ne contenait que du sang (i).

Sjmptômes , terminaisons et pronostic. Lorsque la rupture de l'utérus est occasionée par un obstacle insurmontable à l'accouchement, elle est presque toujours précédée par des contractions violentes , prolongées et très-douloureuses de l'organe, et c'est ordinairement au miheu d'une de ces contractions qu'elle a lieu. Mais, qu'elle soit précédée ou non de ces symptômes , voici ce qui se passe lorsqu'elle s'opère : une douleur des plus vives se fait tout-à-coup sentir , et arrache à la femme un cri perçant ; cette douleur s'accompagne d'un sentiment de déchirure intérieure , produisant un bruit souvent appréciable pour la femme, et quelquefois, dit-on, entendu par les assistans ; elle est fixe , vive , et n'a aucun rapport avec celles que provoquaient les contractions de l'utérus. L'abdomen change tout à coup de forme : si l'enfant passe en entier dans cette cavité , on distingue facilement ses membres , et s'il remue , la femme sent que ces mouvemens s'exécutent dans un lieu inaccoutumé j en même temps l'utérus revient sur lui-même, son colse resserre , et si la poche des eaux n'était pas rompue , elle disparaît; les douleurs de l'enfantement cessent immédiatement. Lorsque l'enfant , au contraire , reste dans la matrice après la rupture , ou n'en sort qu'en partie , les douleurs de l'accoviche ■• ment continuent jusqu'à ce qu'il passe dans l'abdomen ou qu'il sorte par les voies naturelles. A ces premiers symptômes succède bientôt un calme trompeur , une chaleur douce se répand dans l'abdomen, le pouls s'affaiblit, le visage se décolore, des syncopes se manifestent, une sueur froide couvre tout le corps , et la mort ne tarde pas à survenir , par suite de l'hémoirhagie interne qui succède presque toujours à d'aussi grands désordres.

(i) Hisioirc des causes des hémoirhagies , tom. Ie«"^ p. ang.

Cependant la mort n'est pas toujours la funeste conséquence de cet accident. Lorsque l'enfant est expulsé au dehors ou a été extrait par l'accoucheur , la matrice revient sur elle-même , et sa déchirure est susceptible de guérison ; on a vu même la femme ne pas succomber après le passage du fœtus dans la cavité abdominale , et porter cette masse pendant plusieurs années sans éprouver d'accidens graves de sa présence et de la putréfaction qui s'en empare. Les auteurs contiennent un assez grand nombre de faits de ce genre , et dans la plupart, on voit qu'après un temps plus ou moins long, l'enfant est sorti par lambeaux , soit par les intestins , soit par les tégumens de l'abdomen , qui se sont enflammés et ulcérés pour lui livrer passage. Mais ces heureuses terminaisons de la rupture de l'utérus sont rares , et dans le plus grand nombre des cas la femme succombe ou à l'hémorrhagie interne , ou à l'inflammation de l'utérus, du péritoine et du tissu cellulaire du petit bassin , ou aux dépôts consécutifs à cette inflammation , ou enfin au passage ou à l'étranglement d'une anse d'intestin à travers la déchirure.

Il est une espèce particulière de rupture de l'utérus qui ne porte que sur une partie du tissu de cet organe. Quelquefois le fœtus se développe dans l'épaisseur des parois de la matrice , et lorsqu'il est arrivé à un certain degré de développement, le plus léger effort suffit pour déterminer la déchirure de la cavité anormale , dont la paroi qui correspond à l'abdomen est très-mince. La mort par hémorrhagie ou par l'inflammation . est en général la suite très-prompte de cet accident. On le reconnaît aux symptômes précédemment indiqués , et à la facilité avec laquelle il s'est opéré sous l'influence d'une cause légère.

Enfin , la déchirure de la matrice a quelquefois lieu dans son col , mais cet accident , facilement reconnaissable au toucher , n'a presque jamais de suites fâcheuses.

Traitement. On peut prévenir la rupture de l'utérus en pra-

RUPTURE DE l'uTÉRUS. 233

tiquant l'opération de la symphyse ou l'opération césarienne , dans les cas oùl'étroitesse du bassin fait juger impossible la sortie naturelle de l'enfant. On prévient aussi cet accident, en opérant la version du fœtus lorsqu'il est dans une position vicieuse , aussitôt que cette manœuvre est praticable , ou en le plaçant dans une position plus favorable. On le prévient encore, en incisant le col de la matrice lorsqu'il est calleux, en divisant le corps même de cet organe s'il n'existe pas d'orifice , et par l'emploi de tous les moyens qui facilitent l'accouchement , lorsqu'ils sont indiqués, tels que les bains, la saignée, les injections ou les vapeurs émolhentes dirigées sur le col utérin , etc. (i).

Lorsque la rupture de la matrice s'est opérée, le premier soin de l'accoucheur doit être de pratiquer l'extraction de l'enfant par les voies naturelles , s'il est possible. Tant que l'enfant n'est pas entièrement passé dans la cavité abdominale , il faut essayer de terminer l'accouchement , soit en employant la main seule , soit en ayant recours au forceps ou aux crochets. Lorsqu'il est possible de saisir les pieds du fœtus , et que sa tête n'a pas franchi la crevasse de l'utérus , la main suffit ordinairement pour l'extraire } l'application du forceps est indispensable si l'enfant présente la tête , et on doit la pratiquer alors même que la tête est encore au détroit supérieur du bassin ; enfin on se sert des crochets si l'enfant est mort, et le bassin trop étroit pour lui livrer passage ; mais lorsqu'il est passé tout entier dans l'abdomen , et quand la rupture de la matrice s'est faite dansle cours de la grossesse par l'effet d'une violence extérieure , il faut sans hésiter pratiquer la gastrotomie. Cette opération consiste dans la division plus ou moins étendue de la paroi antérieure de l'abdomen , et a pour but l'extraction du fœtus par • cette voie.

Avant d'y procéder , il faut saigner la femme si elle est ro-

(0 Voyez, pour (le pins amples détails , les Traités d'accourheniens par \ les professeurs Capuroa et Gardien , et celui de madame Lachapelle.

^34 nurxuRES.

buste, la plonger dans le bain, et dans tous les cas, vider la vessie et le rectum. L'appareil se compose de deux bistouris, l'un convexe , etl'autre droit ou concave et boutonné , de pinces à ligature , de fils cire's , de ciseaux , d'aiguilles courbes, d'éponges , d'eau tiède et d'eau froide, d'un bandage de corps , de bandelettes agglutinatives , de charpie , de compresses , et enfin d'eaux spiritueuses et de bon vinaigre pour faire respirer à la malade dans le cas de défaillance.

Tout étant ainsi préparé, on place la femme sur un lit solide , garni d'alèzes , et assez élevé pour que le chirurgien puisse opérer sans fatigue ; on met un coussin sous les reins de la malade , afin d'augmenter la saillie de l'abdomen , et des aides sont disposés , l'un pour fournir les instrumens et les pièces d'appareil à l'opérateur , et les autres pour contenir la patiente, et fixer les parois de l'abdomen. Le chirurgien , placé au côté gauche de la femme , pratique alors , avec le bistouri convexe , sur la région qui correspond au lieu qu'occupe l'enfant, une incision longitudinale ou oblique , mais jamais transversale, de la longueur de cinq à six pouces. Cette première incision ne doit intéresser que la peau et le tissu cellulaire ; lorsqu'elle est faite, on plonge avec beaucoup de précaution l'instrument dans son angle inférieur , et l'on pratique une ouverture suffisante pour introduire le doigt indicateur de la main gauche. Cela fait, le chirurgien porte le bistouri boutonné dans l'abdomen , en le glissant le long du doit conducteur , et il coupe les muscles et les aponévroses dans la même étendue et la même direction que la plaie extérieure. Le doigt qui sert de guide à l'instrument; et qui en recouvre même l'extrémité, a aussi pour objet d'écaiter les intestins ou l'épiploon qui pourraient se présenter sous son tranchant. Cette seconde incision terminée , si des vaisseaux un peu considérables ont été ouverts, le chirurgien les saisit et les lie immédiatement, sinon il procède à l'extraction de l'enfant et du placenta. A cet effet, il commence par fléchir les cuisses et les jambes de la malade , et lui place un oreillcu

KUPTURE DE i/uTÉBUS. a35

SOUS la tète , afin de mettre les muscles abdominaux dans le plus grand relâchement , puis , si la tête du fœtus se présente la première , il la saisit au-dessous des angles des mâchoires , place son diamètre antéro-postérieur dans la direction de la longueur de la plaie , exerce les tractions nécessaires , puis lui faisant exécuter un mouvement de demi-rotation, il fait correspondre les épaules du fœtus au plus grand diamètre de l'incision , après quoi il achève de l'extraire. Lorsque ce sont les pieds ou les fesses qui se présentent^ l'opérateur tire sur ces parties , et se comporte comme il vient d'être dit pour le passage des épaules et de la tête. L'extraction du fœtus étant achevée , il procède à celle du placenta , en exerçant de légères tractions sur le cordon ombilical , de la même manière que dans l'accouchement.

Si , dans toute autre circonstance que la grossesse ou l'accouchement , on parvenait à reconnaître l'existence d'une rupture de l'utérus , et celle d'un épanchement considérable de sang dans la cavité abdominale , devrait-on encore pratiquer la gastrotomie? Faut-il y avoir recours lorsqu'une masse d'intestins s'est engagée dans la crevasse de l'utérus, et y est étranglée ? Nous pensons que , dans le premier cas , il y aurait de l'imprudence à pratiquer cette grave opération , et le danger n'est pas assez pressant , ce nous semble , pour la commander. Il est, selon nous , préférable d'abandonner, pour ainsi dire , la maladie à elle-même , et de se borner à combattre énergiquement les symptômes inflammatoires qui se développent. Une portion du sang épanché ne tarde pas à être absorbée , et ce qui reste se rassemble ordinairement en un foyer qui vient faire saillie dans un point quelconque des parois abdominales, et on lui donne alors issue par une simple ponction faite avec un bistouri. Lorsque des portions d'intestins se sont engagées dans la crevasse de Tutérus, et qu'elles y sont étranglées, il faut essayer de les réduire en introduisant la main dans la matrice , et si l'on ne peut y réussir , on ne doit pas balancer à prati({uer la gastrotomie.

L'utérus revient en général assez proniptenient sur lui-mèiuc après sa rupture , pour que Ton n'ait point à craindre d'iiémorrhagie inquiétante ; cependant il reste quelquefois flasque et inerte, et du sanjj s'épanche en abondance dans l'abdomen , ou s'échappe au dehors; on doit alors porter une main dans la cavité de cet organe pour l'irriter et en déterminer les contractions; et si ce moyen ne suffit pas, toucher les bords de la crevasse avec de l'eau vinaigrée , en injecter dans sa cavité , ou y exprimer le suc d'un citron, ou bien enfin administrer vingt-quatre ou trente grains de seigle ergoté. C'est ordinairement dans le cas d'inertie de l'utérus que des portions d'intestin s'engagent quelquefois à travers la déchirure ; il faut les retirer immédiatement après l'opération, et les tenir écartées jusqu'à ce que l'organe soit revenu sur lui-même : cette hernie cesse alors d'être possible.

Le pansement est des plus simples ; il consiste dans l'application de quelques bandelettes agglutinatives , qui maintiennent les bords de la plaie dans un contact immédiat, quelques plumasseaux de charpie, des compresses et un bandage de corps, La suture est inutile.

Une diète sévère , des boissons délayantes , des lavemens émolliens et légèrement narcotiques , et enfin des fomentations de même nature sur l'abdomen , tel est le régime diététique et pharmaceutique auquel doit être soumise la malade après l'opération. Mais si des accidens inflammatoires se développent, il faut avoir recours sans hésiter aux saignées générales et locales abondantes.

De la rupture du vagin.

Ce que nous venons de dire de la rupture de la matrice est en partie applicable à celle du vagin. Celle-ci s'opère dans le point de réunion du vagin avec le col de la matrice ; et comme le col est entièrement effacé lorsqu'elle se fait , on a souvent cru à l'existence d'une rupture de l'utérus quand le vagin seul

HUPTURE DU rÉRINlîE.

avait éprouvé cet accident. Presque toujours elle est l'effet de manœuvres imprudentes. M. Desgranges pense que la moité au moins des ruptures de vagin reconnaissent pour cause des tentatives faites pour opérer le refoulement de quelque partie du fœtus (i); on sait qu'elle est quelquefois produite par l'application maladroite du forceps. On reconnaît qu'elle a son siège au vagin à ce qu'elle conserve son diamètre après que l'utérus débarrassé du fœtus et du placenta est revenu sur lui-même , tandis que la rupture de cet organe diminue d'étendue à mesure qu'il se contracte. Moins dangereuse que celle-ci, elle n'en est pas moins un accident très-grave et fréquemment suivi de la mort de la mère et de celle de l'enfant. Le passage des intest"ns dans le vagin en est un des accidens les plus ordinaires ; il arrive même quelquefois que le fœtus passe dans le ventre de la mère , comme à la suite de la rupture de l'utérus. Elle offre les mêmes indications à remplir que la rupture de la matrice : seulement elle réclame plus rarement l'opération de la gastrotomie, parce qu'il est beaucoup plus facile d'aller chercher l'enfant et de l'extraire.

De la rupture du périnée.

La rupture ou .déchirui^e du périnée est un des accidens les plus fréquens de l'accouchement. On l'observe surtout chez les femmes qui accouchent pour la première fois dans un âge déjà avancé, parce que la rigidité des parties ne leur permet pas de se prêter aussi facilement à la distension. L'étroitesse de l'ouverture vaginale, le volume trop considérable de la tête de l'enfant , un accouchement trop rapide , et l'emploi mal dirigé du forceps, sont les causes ordinaires de cette maladie.

Sjmptômes. La déchirure est souvent bornée à la fourchette : c'est alors une maladie légère. Lorsqu'elle intéresse le périnée , elle s'étend plus ou moins sur cette cloison , et la divise quelque-

(i) Mémoire sur les ruptures du vagin, par M. Desgrangps. Afchiues qenérales de Médecine , novembre 1857, tom. XV.

fois en totalité jusqu'au sphincter de l'anus et à la cloison rectovaginale dans une plus ou moins grande étendue. Le vagin et le rectum ne font plus alors qu'un vaste cloaque, les matières fécales sont rendues involontairement, et, si l'on n'y porte remède, la femme n'éprouve plus aucune jouissance dans l'acte du coït, et elle n'en procure plus à l'homme, pour lequel elle ne rarde pas à devenir un objet de dégoût.

Traitement. On prévient la déchirure du périnée , en faisant faire un usage fréquent des bains à la femme pendant les derniers mois de sa grossesse , en assouplissant cette partie , lorsque le travail de l'enfantement s'avance , par des onctions avec de l'huile , du beurre ou un mucilage quelconque , ou par des vapeurs émollientes , en épargnant à la femme des attouchemens trop fréquens qui, en irritant les parties, augmentent leur rigidité et diminuent leur force de résistance ; en s'opposant à l'issue de la tête de l'enfant, si l'accouchement est trop rapide, à l'aide d'une ou des deux mains appuyées sur le périnée jusqu'à ce que cette cloison se soit suffisamment amincie et distendue ; et enfin , dans tous les cas , en le faisant fortement soutenir avec les mains pendant le passage de la tête et celui des épaules de l'enfant.

Lorsque, par la négligence de ces précautions, et quelquefois malgré leur emploi , la déchirure du périnée s'est opérée , les moyens d'y remédier varient avec son étendue. Si elle est bornée à la fourchette , elle guérit pour ainsi dire d'elle-même , et ne réclame tout au plus que l'emploi de quelques lotions émollientes. Quand elle se prolonge jusqu'au milieu du périnée , la guérison en est encore assez facile, et il suffit pour l'obtenir, de faire rapprocher les cuisses , afin de mettre les lèvres de la plaie en contact, et de faire coucher la femme sur le côté, pour empêcher que le passage des lochies sur la plaie ne s'oppose à sa réunion. Mais quand la rupture s'étend jusqu'à l'anus, et surtout quand elle comprend le sphincter et la cloison rectovaginale , il faut avoir recours à la suture. Quelques praticiens

RUPTURE DU PÉRINÉE. a^Q

cependant, et entre autres M. Gardien (i) , pensent que lorsque la de'cliirure s'arrête au sphincter , il serait peut-être possible encore d'en obtenir la guérison , par la position secondée par l'emploi des bandelettes agglutinatives. Un fait de décliiruie étendue au sphincter et à la cloison recto-vaginale , et qui cependant a guéri sans suture , rapporté par M. Sédillot dans le tome IV du Recueil périodique de la société de médecine de Paris , vient à l'appui de cette opinion. Toutefois le plus grand nombre des chirurgiens regarde la suture comme le plus sûr moyen de réussir dans tous ces cas. Deux points de suture, l'un près de la vulve et l'autre près de l'anus , suffisent quand le sphincter n'est pas intéressé dans la déchirure. On en place un plus grand nombre si la rupture est plus étendue ; et lorsque l'intestin s'y trouve compris , on a proposé de pratiquer sur lui la suture du pelletier. M. Dubois l'a employée sans succès dans un cas de cette nature ; Saucerotte au contraire a remédié par elle à une déchirure de l'intestin dont le sphincter était resté intact. Quelle que soit au reste la suture que l'on emploie, il faut, avant de la pratiquer , débarrasser les intestins par le moyen d'uu léger laxatif, afin d'éviter que le passage de matières dures ne vienne plus tard en déchirer les points. On doit, dans le même but, entretenir la liberté du ventre après l'opération.

Soit que la femme ait refusé de se soumettre à la suture , soit que le chirurgien ait négligé d'y avoir recours, soit enfin que les lèvres de la déchirure n'aient pas été maintenues dans un contact parfait par les autres moyens que nous avons indiqués , il arrive quelquefois que chacune des lèvres de la déchirure se cicatrise isolément. Une incommodité désagréable , l'insensibilité aux plaisirs vénériens , si la rupture est bornée au périnée ; une infirmité dégoûtante , l'issue involontaire des matières fécales , si la déchirure comprend le sphincter de l'anus , en sont

(i) Traité complet (Taccouchemens , lom. 111 , p. 3o6, édition.

nuPTunEs.

les efTets. Dédaignée par l'iioinme ou objet de dégoût pour ellemême , la femme réclame quelquefois alo;s les secours de l'art. On conseille , dans ce cas , de raviver les bords de la solution de contiuuité avec des ciseaux ou un bistouri , ainsi que nous verrons que cela se pratique dans le bec-de-lièvre (voyez Vices de conformation) ; et après les avoir ainsi convertis en plaies vives et susceptibles d'inflammation, de les mettre et de le« maintenir en contact au moyen de la suture. Cette opération a été pratiquée une fois avec succès par M. Noël, chirurgien à Reims , dans un cas de déchirure du périnée et du sphincter, et de la cloison recto-vaginale.

De la rupture du teadou du triceps brachial.

Celte ruptui-e est assez rare. Elle ne peut s'effectuer que lorsqu'une extension forte et brusque du bras est arrêtée avant son entier effet par une résistance considérable. L'effort de contraction du triceps brachial s'épuise alors sur l'olécrane qui résiste , et sur le tendon d'attache qui cède et se rompt. Au moment où cette rupture s'opère, le malade entend un bruit sec, éclatant , instantané , et analogue à celui que produit un coup de fouet : il ressent une douleur plus ou moins vive dans la partie , le bx'as se fléchit , entraîné par les muscles brachial antérieur et biceps j il reste dans cette position , et ne peut plus être étendu par la volonté du malade. A ces signes, il est facile de reconnaître la rupture du tendon du triceps ; l'inspection de la partie postérieure du bras achève de la mettre hors de doute, en faisant voir un écartement, un vide résultant de ce que la contraction du muscle qui n'éprouve plus la résistance habituelle , entraîne en haut l'extrémité supérieure du tendon , tandis que l'extrémité inférieure reste fixée à l'olécrane. Un gonflement inflammatoire plus ou moins considérable survient ordinairement à la suite de cet accident. On remédie à la rupture qui nous occupe , en maintenant en contact les deux ex-

nUPTUBE DU TENDON DU DROIT- ANTEHIEUR. 7.^1

Irémités du t'endon divisé. A cet effet, on place le bras dans l'extension , on l'y maintient au moyen d'une attelle que l'on applique sur sa face antérieure, et l'on paralyse l'actiorf du triceps qui tendrait à entraîner sans cesse en haut l'extrémité supérieure du tendon , par le bandage unissant des plaies transversales des membres. En quelques semaines , la réunion est opérée ; mais on ne doit permettre au malade de se servir de son bras qu'au bout de deux ou trois mois, parce que ce n'est qu'à cette époque que la substance fibro-celluleuse , qui sert de moyen d'union aux deux parties du tendon divisé, a acquis assez de solidité pour résister aux contractions de ce muscle.

De la rupture du tendon du droit antérieur de la cuisse.

On observe plus fréquemment cette rupture que la précédente. J.-L. Petit dit en avoir vu plusieurs exemples, et chaque fois elle s'est produite au moment où les individus s'élançaient pour franchir un fossé. On conçoit aisément comment elle s'opère dans ce cas. En effet, c'est autour de l'articulation tibio-fémorale que viennent aboutir presque toutes les forces qui tendent à éloigner le corps du solj ce qui le prouve , c'est qu'il est presque impossible de sauter sans avoir auparavant fléchi le jarret ; le saut ne peut donc avoir lieu que par l'extension subite de cette articulation : or, cette extension est presque exclusivement opérée par le droit antérieur j si donc la contraction du muscle nécessaire pour la produire est trop forte , trop brusque , le tendon se rompt, parce cpi'il ne peut pas s'étendre et parce que c'est principalement sur la rotule et lui que porte l'effort. Le bruit de coup de fouet , la douleur subite dans la partie , la flexion du membre , l'impossibilité de l'étendre volontairement et de se soutenir sur lui , et enfin le vide qui résulte de l'écartement des deux portions du tendon rompu , sont les symptômes de cette rupture comme de la précédente; elle s'accompagne toutefois d'accidens inflammatoires plus considérables. Les

moyens d'y remédier sont aussi les mêmes: étendre le membre et le maintenir long-temps dans cette position , paralyser les contractions du muScle par le bandage unissant des plaies transversales : tels sont ces moyens. Il est quelquefois nécessaire de combattre les symptômes d'inflammation locale , par des applications de sangsues ; des émoUiens et des résolutifs , avant de porter remède à la rupture elle-même. Dans tous les cas, on ne doit pas enlever l'appareil et permettre au malade de se lever avant trois ou quatre mois.

De la rupture du ligament inférieur de la rotule.

Cette rupture survient dans les mêmes circonstances que la précédente, et cela se conçoit aisément; mais elle a lieu quelquefois aussi à la suite des chutes dans lesquelles la jambe se trouve fortement fléchie sur la cuisse. Galien , J.-L. Petit et Sabatier en rapportent des exemples; nous l'avons également observée chez un serrurier, qui , étant un peu pris de vin , tomba en luttant avec un de ces camarades. Un gonflement inflammatoire des plus considérables eut lieu, et ne put être détruit que par plusieurs apphcations de sangsues. Depuis six ans que l'accident est arrivé , le malade ne peut plus marcher qu'en portant un bandage en huit de chiffre fait en cuir, qui maintient fortementla rotule abaissée et presque immobile. On reconnaît cette rupture à la situation plus élevée de la rotule que dans l'état ordinaire , à un léger frottement de la peau au-dessus de cet os, au vide qui existe au-dessous , devant l'articulation libio-fémorale , et à l'impossibilité pour le malade de se soutenir sur le membre blessé. Après avoir combattu les accidens inflammatoires, s'il en existe , on place le membre dans l'extension , et on appUque l'un des bandages employés dans la fracture de la rotule , mais modifié de manière à ce qu'il n'agisse que pour abaisser cet os. Trois ou quatre mois sont nécessaires pour assu rer la consolidation.

KTJPTURE DU TEiVDOiy DU PLANTAIRE GUÊLK.

De la ruplme du tendon du plantaire grêle.

Plusieurs chirurgiens contestent la possibilité de la rupture du tendon du plantaire grêle ; ils se fondent sur le peu d'énergie des contractions de ce muscle , et sur son rapport avec le tendon d' Achille, quil'associant à ses fonctions, ne lui en laissent qu'une bien faible part à exercer. Ils ajoutent qu'en admettant même j l'existence de cette rupture , rien ne peut la faire reconnaître ni i la faire distinguer de celle d'une portion des fibres du lendon i d'Achille; ces raisons nous paraissent peu solides. D'abord, si i les contractions du plantaire grêle sont peu considérables , la 1 résistance de son tendon est faible ; et si l'on apprécie , comme la I raison l'indique l'énergie des premières par le nombre des fi- Ibres du muscle, ou, ce qui revient au même, par la masse ( qu'elles forment, et la force du tendon d'après son volume : si conles compare ensuite à la puissance de contraction des muscles

istrocnémienset soléaire réunis et à la résistance dont est susptible leur tendon commun , évaluées de la même manière , 1 verra que toutes ces conditions sont égales pour l'un et l'autre ndon , et que par conséquent la rupture de celui du plantaire •êle est possible comme celle du tendon d'Achille. En second îu, si le plantaire grêle n'a qu'une faible part à l'accomplisse entde la fonction d'étendre le pied sur la jambe, qu'il exerce i commun avecles muscles gastrocnémienset soléaire, cette part t évidemment proportionnelle à sa force contractile et à la ■sistance de son tendon, comme l'est en un mot, celle de ses con-»^ înèresj les chances de ruptures sont donc encore les mêmes, uantà la difficulté de reconnaître cette rupture , nous croyons u'on l'a exagérée ; seulement il serait assez difficile de la distniuer de la rupture d'une portion des fibres du tendon d'Achille, 'il était bien démontré que cette dernière existe quelquefois; v' nais tous les chirurgiens s'accordent aujourd'hui à la regarder l :omme impossible.

La rupture du IcnJou du plantaire ^rèle s'opère ordinairement dans l'action de sauter ou de danser , ou pendant un faux pas; elle s'annonce par les mêmes symptômes que les précédentes : une sensation comparée par le malade à celle que produirait un coup de bâton porté sur la partie postérieure de la jambe, le bruit du coup de fouet, une douleur vive et s'opposant à la marche, et enfin la tuméfaction de la jambe ,tels sont ces symptômes. On y remédie par un bandage médiocrement serré , quelques applications résolutives, telles que l'eau de Goulard animée par une petite quantité d'eau-de-vie camphrée , et tm repos d'une quinzaine de jours. Si, dans le premier instant, l'irritation et le gonflement étaient considérables , il faudrait débuter par quelques saignées locales et l'application de topiques £molliens.

De la rupture du t«idon d'Achille.

Les tendons des muscles gastrocnémiens et soléaire forment, en se réunissant, un faisceau si considérable et si résistant, qu l'on s'étonne toujours qu'il puisse se rompre par l'effet de 1 simple contraction musculaire , et cependant , de tous les ten dons , c'est peut-êtr« celui dont la rupture est la plus fréquente Méconnue des anciens , signalée pour la première fois par Am broise Paré , elle n'est bien connue que depuis les travaux â J.-L. Petit.

Causes. Les causes qui produisent la rupture du tendon d'Achille , sont les mêmes que nous avons dit occasioner les troii ruptures qui précèdeat. C'est presque toujours dans l'action d» sauter, soit à pieds joints sur un plan élevé, soit avec élan poui franchir un fossé, qu'on l'a vue s'effectuer. J.-L. Petit cepent dant rapporte qu'un homme en descendant un escalier, et .«il' tournant pour saluer la personne qui l'accompagnait, enjamb) deux marches à la fois sans le vouloir, et, dans l'eflbrl qu'il II pour se retenir et prévenir une chute , se rompit le tendon d'.\) i

KUPTURE i)L TBNDON d'acuILLE. 0.^5

t'iiille» Comme ce malade put maiclier encore jusqu'à une distance assez éloignée, J.-L. Petit pensa que la rupture était incomplète ; mais nous croyons que ces demi-ruptures ne sontpas possibles. Sabatier a émis l'opinion , que dans ce cas, dans celui d'Ambroise Paré , et dans un autre analogue rapporté par Lamotte, il y avait seulement rupture du plantaire grêle.

Sj-mptômes , etc. S'il est quelquefois difficile de diagnostiquer la rupture du tendon du muscle plantaire grêle , il est toujours facile au contraire de reconnaître celle dij tendon d'Achille, en raison de la position superficielle de cet organe. II suffit en effetd'en explorer le trajet dans toi^te son étendue pour s'apercevoir aussitôt que sa continuité est interrompue dans un point, qui est ordinairement la partie moyeniie. Un enfoncement se fait remarquer au lieu qu'occupe la rupture; il résulte de l'écartement des deux bouts du tendon : cet écartement augmente lorsqu'on fléchit le pied sur la jambe , il diminue au contraire dans le mouvement opposé. A ces signes, il n'est pas possible de méconnaîfie la rupture du tendon d,'AchiJle ; l'accident est d'ailleurs accompagné de symptômes communs à toutes les ruptures des tendons : le malade a entendu un bruit sec dans la partie , il a ressenti une douleur subite , vive et instantanée , et il a perdu tout-à-coup et plus ou moins complètement, la faculté de se servir du membre malade , c'est-à-dire qu'il ne peut plus se soutenir sur ce membre , que la marche est impossible ou d'une difficulté extrême, et que, s'il est tombé, ce qui arrive presque toujours, il n'a pas pu se relever. En général , la douleur diminue promptement , elle disparaît même quelquefois lout-à-fait , et quand elle persiste , elle est ordinairement peu considérable. Il est rare qu'une inflammation locale un peu intense se développe; dans quelques cas cependant on a vu l'inilamniation devenir très-forte, réagir sur les viscères principaux, déterminer localement une suppuration plus ou moms abondante , être suivie de l'ulcération de la peau , de la dénudation et de la destruction des deux bouts du tendon rompu, et c[uel-

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quefois même de la carie des os voisins. Cette terminaison funcsk est heureusement fort rare , et la rupture du tendon d'Achille , autrefois regardée comme un accident des plus graves , n'est , dans le plus grand nombre des cas , qu'une maladie purement locale et assez légère pour ne développer aucune sympathie. Les effets qui résultent de la rupture du tendon d'Achille abandonnée à elle-même , par rapport à l'étendue et à la liberté des niouvemens de la partie , paraissent fort variables. D'un côté , Hoin , Petit (de Lyon ), Gauthier, citent des expériences qui prouvent que l'on peut couper le tendon d'Achille à des animaux, et les abandonner ensuite à eux-mêmes, sans qu'il résulte pour eux aucune incommodité de cette lésion. Un chirurgien d'Ipswich , nommé Rodbard , rapporte que s'étant rompu le tendon d'Achille, et ayant continué de marcher et de monter à cheval comme à son ordinaire, il n'en a pas moins fort bien guéri. Buttet cite l'observation d'un individu qui s'étant rompu le tendon d'Achille , et n'ayant pu supporter le bandcige , guérit cependant fort bien. D'un autre côté,Louis^ Desaultetd'autrés, citent des observations et des expériences dont les résultats oiît été contraires. Aujourd'hui, on croit généraleliie Ut qu'il y aurait quelque négligence à abandonner cette mafedié à elle- même.

Traitement. Des différences d'opinion sur les suites probables de la rupture du tendon d'Achille abandonnée à elle- , même , ont produit des dissidences relativement aux moyens qu'il convient d'employer contre cette affection , et à la néces- ! site d'employer ces moyens ; ainsi , les uns pensent , avec Molinelli, Rodbard, Petit (de Lyon), qu'il n'est besoin d'employer aucun moyen, et qu'il suffit d'empêcher le pied de se porter dans l'état de flexion sur la jambe ; d'autres croient avec Pibrac, Dupouy , etc. , qu'il faut faire garder le repos et placer la jambe dans la demi-flexion et le pied étendu légèrement. D'autres enfin croient qu'il faut maintenir les parties dans la position qui vient d'être indiquée , au moyen de bandages plus ou moins coîhpliqués.

RUPTUUE DU Tl-NDON d'aCÏULLE.

J. L. Petit commença eV abord par se servir d'une bande qu'il appliquait sur la partie postérieure de la jambe , de manière ù ce qu'elle la dépassât en haut et en bas , et qu'il y fixait, au moyen d'un bandage roulé, après quoi rabattant de haut en bas le chef supérieur , et de bas en haut le chef inférieui- de cette bande , il les nouait ensemble , et tenait de cette manière le pied étendu. Il employa ensuite une pantoufle en cuir, de la partie postérieure de laquelle partait une forte lanière qui venait s'engager dans un treuil fixé à la partie postérieure d'une genouillère également en cuir , et qui embrassait la partie inierieure de la cuisse et la partie supérieure de la jambe. Ce bandage maintient non seulement le pied étendu , mais encore il porte la jambe dans la flexion sur la cuisse. Monro s'étaut rompu le tendon d'Achille , commença par se faire appliquer au-devant de la jambe , et du pied étendu , une forte attelle recourbée et matelassée qu'il maintint en place par un bandage circulaire. Mais ayant été incommodé par cette attelle , il fit usage d'un chausson ouvert en devant , d'où partait en arrière une lanière , qu'il fixa à une boucle attachée à une bottine lacée sur le haut de la jambe. Duchanoy adopta le chausson de Monro , mais il remplaça la bottine par une bande qu'il plaçait circulairement , et il ajouta , ainsi que Gauthier , à l'appareil , deux compresses graduées , qu'il plaçait sur les côtés du tendon divisé , afin de prévenir ses déplacemens latéraux.

C'est sur ces idées qu'a également été construit le bandage de Ravaton. Celui-ci est composé d'un chausson en cuir, percé en devant pour laisser passer les orteils, et d'où part en arrière une forte courroie, qui vient se fixer à une boucle attachée à une jarretière de cuir, que l'on serre très -peu autour du membre, A quatre ou cinq pouces de son extrémité inférieure , cette courroie donne insertion à deux bandes de cuir plus courtes , qui vont se fixer aux deux cotés du chausson , en passant de chaque côté devant la malléole correspondante. Desault plaçait à la face postérieure du membre un bout de bande

^4^ itt;PTunEs.

large de deux pouces , et assez long pour dépasser le pied de trois ou quatre et pour remonter jusqu'à la partie inférieure de la cuisse ; il remplissait ensuite avec de la charpie et des compresses longuettes et graduées les vides placés sur les côtés du tendon d'Achille; cela fait, il embrassait par des circulaires le bout du pied et l'extrémité du bout de bande qu'il renversait sous la plante du pied et sur les premiers tours circulaires pour l'assujettir , puis remontait par des doloires jusqu'à la partie inférieui-e de la jambe , il faisait quelques tours en huit de chiffre autour du lieu où correspondait la division du tendon ; alors il tendait l'ortement la bande longitudinale , remontait par des doloires jusqu'à 4a partie inférieure de la cuisse , et après avoir i-enversé de haut en bas le chef du bout de bande , il le fixait par des circulaires. Quand le malade doit rester au lit , on remplit toutes les indications à l'aide du bandage unissant des plaies eu travers , appliqué à la partie postérieure de la jambe ; mais quand il doit marcher , il vaut mieux employer le bandage qu'a fait construire pour un semblable cas M. Dupuytren. Ce bandage est celui de J.-L. Petit, auquel a été ajoutée une forte courroie, qui partant du talon de la pantoufle , vient se fixer à une ceinture de cuir , et soutient la jambe dans un état permanent de demi -flexion. Le genou est placé dans une jambe de bois, de la partie postérieure de laquelle part en arrière à angle droit une gouttière qui reçoit le membre. Ce bandage a parfaitement réussi.

Quel que soit celui de ces moyens que l'on ait employé , il est prudent de ne pas laisser les malades se servir de leur membre avant deux ou trois mois. Quelques chirurgiens ont cru que le seul moyen de réunir le tendon d'Achille qui présentât quelque certitude;, était la suture; mais il est bien reconnu aujourd'hui que Cette opération est au moins inutile dans les cas de simple rupture , et on ne la pratique que dans ceux de division complète de ce tendon par un instrument tranchant, et