ORDRE SIXIÈME

Des fractures en général.

On entend par fracture , ainsi que nous l'avons déjà dit , toute lésion de continuité d'un ou de plusieurs os. Tous les os I en sont susceptibles , ainsi que les cartilages ossifiés des vieil- » lards.

Lorsqu'une fracture n'intéresse qu'un seul os et n'est accom-

pagnée d'aucune autre lésion , on dit qu'elle est simple ; ou la nomme composée , quand elle comprend deux os qui concourent à la formation d'une même partie , comme , par exemple, le radius et le cubitus à l'avant-bras, le tibia et le péroné à la jambe ; lorsqu'elle est accompagnée d'une plaie, de la déchirure d'un vaisseau considérable", de la dilacératioa d'un cordon nerveux , d'ébranlement d'une ou de plusieurs articulations^ de commotion cérébrale ou rachidienne , de stupeur, etc., on lui donne le nom de fracture compliquée f elle reçoit celui de fracture comminulive , lorsque l'os est brisé en plusieurs pièces et comme broyé ; on l'appelle fracture directe quand elle a lieu dans le lieu même où l'os a supporté l'effort extérieur qui l'a brisé , et fracture indirecte ou par contre-coup , quand elle a lieu dans un point plus ou moins éloigné^ enfin, en raison de la con6guration des fragmens , c'est-à-dire de la direction de la solution de continuité , il y a des fractures transversales ou en rave , obliques ou en bec de flûte, des fractures en onglet, dès fentes ou fssures , des f fractures étoilées , etc. Il est utile de tenir compte dans la pratique de toutes ces circonstances qui peuvent modifier la marche de la maladie et influer sur son traitement.

Toute action qui allonge le tissu d'un os au - delà de son extensibilité naturelle , surmonte sa force de cohésion et le fracture. Certaines causes modifient l'organisation des os et les rendent plus fragiles ( causes prédisposantes ) , telles sont : le rachitis , la syphilis , le scorbut , le cancer , les dartres et la gale , qui rendent les os plus friables et moins résistans , et la vieillesse , époque à laquelle la gélatine diminue de quantité dans les os. On a aussi regardé le froid comme prédisposant aux fractures ; mais sans nier que cet agent rende les mouvemens plus difficiles et les articulations moins souples, on pense aujourd'hui que c'est surtout parce que le sol est plus glissant et les chutes plus fréquentes , que l'on observe plus de fractures en hiver qu'en été. L'état de maigreur des in-

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diviilus peut encore être considéré comme une prédisposition aux fractures , en ce sens , que les os ne sont pas , comme chez les honimes robustes et gras , protégés par des tégumens , un tissu cellulaire et des muscles épais qui amortissent l'action des violences extérieures j il en est à peu près de même de Ja flaccidité des muscles chez les personnes faibles ; c'est aussi de la même manière que la situation superficielle de certains os les prédispose aux fractures. Enfin, il en est quelques uns qui trouvent dans leur forme et dans leurs usages mêmes une prédisposition au genre d'affection qui nous occupe : les os longs destinés à servir de soutien , de leviers ou d'arcs-boutans dans tous les mouvemens qu'exécutent les membres , et dans tous les efforts qu'ils supportent, sont bien plus souvent fracturés que les os plats , qui résistent à la manière des voûtes et sont beaucoup moins exposés aux violences extérieures , et que les os courts, qui éludent par leur petitesse l'action des agens vulnérans . ou qui y résistent efficacement à raison de l'égalité à peu près exacte de leurs trois dimensions.

Les causes occasionnelles des fractures sont les coups, les chutes, le choc des projectiles lancés par la poudre à canon, le passage de roues de voiture sur les diverses parties du corps, en un mot toutes les violences extérieures un peu fortes, et enfin les contractions musculaires.

Il est rare que l'on ne puisse pas rapporter une fracture à quelqu'une des causes qui viennent d'être indiquées; cependant on a vu des enfans présenter en naissant plusieurs fractures, sans qu'il ait été possible jusqu'à ce jour d'expliquer un semblable phénomène d'une manière satisfaisante.

Les symptômes locaux qui accompagnent une fracture sont: une douleur plus ou moins vive, un sentiment d'engourdissement j dans beaucoup de cas , la difficulté ou l'impossibilité de remuer la partie au moins dans certains sens, la déformation de cette partie, son raccourcissement ; quelquefois un craquement distinctement senti ou même entendu

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par le malade ; enfin, une mobilité contre nature dans le point fracturé, et la crépitation.

La douleur est plus ou moins forte, plus ou moins étendue, et elle s'accroît par la pression et à l'occasion des mouvemens que l'on fait exécuter au membre ; elle est l'effet de la contusion des chairs par la cause fracturante elle-même ; de la piqûre ou la déchirure des filets nerveux par les pointes des fragmens.

L^engourdissement résulte en partie des mêmes causes , et aussi de la commotion éprouvée par la partie ; il est borné à un petit rayon autour de la fracture, ou bien il s'étend à tout le membre , ou bien enfin il est partagé par toute l'économie.

On explique aisément la difficulté ou l'impossibilité qu'éprouve le malade à remuer le membre , par la contusion des muscles voisins , et surtout parce que les os ne peuvent servir de leviers aux puissances musculaires pour tous les mouvemens un peu étendus , qu'autant qu'ils ont conservé leur intégrité.

La déformation de la partie , les changemens survenus dans sa direction générale et dans sa longueur , dépendent de l'épanchement de sang au milieu des tissus contus ou déchirés , et du déplacement des fragmens. Celui-ci est dû à diverses causes. Il arrive quelquefois, et surtout dans les fractures directes, que , n'étant pas épuisée au moment où elle surmonte la résistance de l'os, la cause qui les produit continue d'agir sur les fragmens et les entraîne plus ou moins loin de leur situation naturelle. Souvent aussi le déplacement est dû au poids des parties qui, privées brusquement de l'appui que leur fournissent les os dans l'état naturel , se laissent entraîner par leur pesanteur. Enfin , le déplacement peut être le résultat de l'action musculaire ; c'est là sa cause la plus constante, et celle contre laquelle l'art a le plus à lutter, nonseulement au moment de l'accident , où les mouvemens vo-

lontaii-fis et inconsidérés du malade , les convulsions excitées par la douleur, éloignent souvent beaucoup les fragmens de leur situation naturelle , mais encore pendant toute la durée du traitement , parce qu'en vertu de la tendance continuelle qu'ils ont à se raccourcir , les mi^scles les plus forts agissent incessamment pour en':raîner vers leur point fixe le fragment auquel leur extrémité la plus mobile prend son insertion. Cette cause est très- puissante, et elle exige que l'on continue l'emploi des moyens propres à la combattre, jusqu'à ce que le cal ait acquis assez de solidité pour résister à son influence : c'est souvent à elle seule que l'on doit attribuer la déformation consécutive de certaines parties retirées trop tôt de - l'appareil. Le déplacement peut se faire suivant l'épaisseur , la longueur , la direction , la circonférence de l'os. Dans le premier cas , les fragmens ne se touchent que par une partie de leur surface , on sent alors en passant le doigt sur le lieu de la fracture , les inégalités correspondantes à la saillie de l'un des fragmens , et à l'enfoncement de l'autre. Dans le second , l'un des fragmens a glissé sur l'autre , il y a alors ce que l'on appelle chevauchement , et la partie est raccourcie ; ou bien un fragment détaché de l'os est entraîné au loin par le muscle auquel il servait de point d'attache, et l'os semble fort allongé : c'est ainsi que le fragment supéiieur de la rotule , attiré par le tendon du droit antérieur de la cuisse s'écarte de l'inférieur dans le sens de la longueur de l'os. Dans le troisième , ils sont inclinés l'un sur l'autre de manière à former un angle facile à reconnaître à la courbure brusque de la partie , dans un point où auparavant elle était droite et unie. Dans le quatrième enfin , l'un des fragmens a subi un mouvement de rotation sur lui-même, qui a cljangé ses rapports avec l'autre, et dévié dans le même sens la partie à laquelle il appartient.

La mobilité anormale est ce signe par lequel on voit, lorsque le chirurgien ou le malade impriment un mouvement au

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membre en le soulevant, que le centre de ce mouvement se passe non pas dans l'articulation , mais au lieu qu'occupe la fracture.

Enfin , la crépitation est ce bruit qui résulte de la collision ou du frottement des fragmens l'un contre l'autre ; pour l'obtenir , il ne faut que saisir les deux fragmeus près du lieu où l'os est fracturé , et les faire mouvoir en sens inverse.

Presque tous ces symptômes peuvent appai'teuir à d'autres maladies : la douleur, le gonflement , l'impossibilité d'exécuter des mouvemens , accompagnent tout aussi bien une simple contusion qu'une fracture, de même que la défonnation et les inégalités que l'on sent au toucher ; la mobilité est quelquefois simulée par certaines tumeurs sanguines appuyées sur des os et survenues après un coup, et qui, dures à leur circonférence et molles à leur centre , se laissent déprimer comme le ferait un os qui aurait éprouvé une fracture avec enfoncement des fragmens ; le raccourcissement avec déformation , douleur , et impossibilité d'exécuter des mouvemens, accompagne certaines luxations ; le craquement qu'entendent quelquefois les malades a aussi lieu par l'effet de la rupture des tendons ) enûn , la crépitation , c'est-à-dire le craquement intérieur senti ou même entendu par le chirurgien au moment où il fait mouvoir les frngmens l'un sur l'autre , et que l'on regarde comme le signe f patbognomonique des fractures, peut être elle-même , quoique

difficilement, simulée par le déplacement d'un tendon qui roule sous le doigt , par un emphysème , etc. Il arrive aussi quelquefois que ces signes ne sont pas assez fortement exprimés pour ne laisser aucun doute. Le raccourcissement d'un membre comparé à son semblable n'est ni constant, ni toujours facile à apprécier) quand l'os affecté est d'un petit volume , profondément caché au milieu des chairs, qu'il est avoisiné par d'autres os qui ont conservé leur intégrité et qui lui servent d'attelle, il est difficile de reconnaître la crépitalion , etc. Dans quelques cas encore , la maladie existe sans

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présenter aucun signe appréciable : on voit des membres dont les os sont fracturés même comminutivement, conserver leur rectitude et leur longueur naturelles , et devenir le siège d'une i tension et d'un gonflement tels , que l'on ne peut ni les faire \ plier à l'endroit où existe la solution de continuité , ni produire^ ï la crépitation, et que ce n'est qu'ultérieurement et quelquet fois quand il n'existe plus que la tumeur formée par le cal, que l l'on peut acquérir la preuve de la fracture. Enfin , d'autres fois i les accidens bien que prononcés , sont groupés de manière à t cacher en quelque sorte la maladie et à en simuler un autre. ; C'est ainsi que certaines fractures des extrémités articulaires a des os longs sont fort difficiles à distinguer de leurs luxations. [Dans ces deux cas en efiet^ il peut y avoir en même temps doubleur, impossibilité d'exécuter les mouvemens volontaires, racrcourcissement et déviation du membre, déformation de l'articuilation , etc. : et si celle-ci est profonde et environnée de muscles iforts et nombreux contractés par la douleur , la crépitation et lia mobilité peuvent être faibles au point de rester inaperçues. Xependant, dans la plupart des cas, ces deux signes sont plus > ou moins évidens, et leur existence suffit pour faire distinguer à ( coup sûr une fracture d'une luxation.

Il résulte de ce qui vient d'être dit, que les fractures peu- ■<vent ne présenter que des signes communs à d'autres maladies , qu'elles peuvent n'exister qu'en apparence , que lors améme qu'elles existent, il n'est pas toujours facile de les ereconnaître , que dans quelques câà cela devient impossible ; qu'enfm, elles peuvent simuler d'autres maladies. Ce peu de imots suffit pour donner une idée des difficultés que peut offrir •le diagnostic. Toutefois, le plus ordinairement la maladie est facile à constater , et il n'est même pas besoin pour cela que ■èous les signes qui viennent d'être indiqués existent simukaléïément ou au même dégré , il suffit souvent qu'un seul d'entre limx soit très-prononcé. C'est ainsi, par exemple , que la simple «inspection d'un membre courbé à angle à sa partie moyenne ,

immédiatement après une chute ou un cou|), peut mettre la fracture hors de doute j qu'une mobihté insolite , que la faculté de le plier dans un point où il est ordinairement résistant et solide, suflit encore seule pour faire reconnaître l'accident; que lors même que la partie n'olFre en apparence aucune déformation , il suffit que la main appliquée sur elle y sente une forte crépitation , toujours facile à distinguer, avec un peu d'habitude , de celle qui dépend du glissement d'un tendon ou d'un emphysème ; pour signaler une fracture , indépendamment de tout autre signe.

Quelque simple que soit une fracture , elle ne laisse pas de constituer un accident grave pour la partie où elle a son siège. En effet, la longue immobilité dans laquelle on. est obligé de laisser celle-ci, et la compression à laquelle elle est soumise pendant toute la durée du traitement, y déterminent de l'induration , de la raideur, de l'œdème , souvent de l'amaigrissement et l'atrophie plus ou moins complète des muscles , la rigidité des articulations voisines , etc. Ces accidens qui dui'ent toujours pendant plusieurs ■ semaines, et quelquefois pendant beaucoup plus long-temps , sont la suite de toutes les fractures, même des plus simples et des plus communes ; c'est-àdire de celles qui ont lieu par contre-coup; mais certaines circonstances les rendent plus ou moins graves et plus ou moins difficiles à dissiper , ou même en font naître de nouveaux. En général, le type d'une fracture simple se trouve dans celle qui, affectant un sujet jeune et sain^ est indirecte^ transversale, et attaque un os long assez loin de l'articulation la plus voisine, pour que le travail inflammatoire nécessaire à la consolidation ne s'é-r tende pas jusqu'à celle-ci. Tout ce qui éloigne la maladie de ce type la rend plus grave ; ainsi , sans cesser de devoir être considérée^ comme simples, les fractures directes, parce qu'elle^ sont toujoui's accompagnées d'une contusion plus forte de? pai ties molles environnantes , les fractures obliques des os longs j. parcequ' elles sont plus difficiles à contenir, et qu'elles

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sont presque toujours suivies d'une difl'ormité plus ou moins considérable , les fractures qui affectent ces mêmes os près de leurs extrémités, parce que le travail de la consolidation compromet presque toujours l'articulation voisine et la laisse affectée de rigidité ou même d'ankylose , les fractures des os plats, parce que le voisinage des organes que protègent ces os les expose à participer <\ l'inflammation locale nécessaire à la formation du cal, les fractures qui intéressent les os courts, parce qu'elles ne peuvent guère être produites que par une cause directe et violente^ et qu'elles sont toujours voisines de quelque articulation , toutes ces fractures sont plus graves que les premières dont il a été fait mention, et les traces qu'elles laissent dans la partie sont plus exprimées et plus difficiles à faire disparaître complètement.

Les sympathies qui unissent les os au reste de l'économie sont faibles que , dans la plupart des cas , celle-ci n'en ressent aucune impression , et que la maladie reste purement locale. Cependant il arrive quelquefois qu'une fracture simple en ellemême a pour l'individu les résultats les plus funestes; ceci tient à quelques circonstances qu'il est utile d'apprécier, pour porterie pronostic au début de la maladie.

En effet, il ne suffit pas alors de considérer l'accident en lui-même , il faut encore se représenter les effets du traitement sur la santé générale ; il faut surtout se rappeler que sans un repos absolu, prolongé pendant trente à quarante jours au moins, la consolidation des fragmens est impossible.

Quand la fracture est située de manière à ce que le repos forcé de la partie ne doive pas être partagé par toute l'économie, elle guérit en général fort bien , que l'individu soit jeune ou vieux, fort ou faible; seulement les suites sont un peu plus long-temps à se dissiper dans un cas que dans l'autre. Mais 1 lorsqu'elle est située de telle manière que tout le corps doive conserver pendant toute la durée du traitement un repos ab- 6 splu et une position gênante, alors le pronostic devient, dans IV. • „

quelques cas au moins, d'une toute autre gravité. Sans doute un sujet jeune et bien constitué supportera très-bien encore une semblable position , mais il n'en sera pas de même , à beaucoup prèS;, du vieillard faible et cacochyme. Celui-ci sera bientôt exposé à diverses séries d'accidens plus oU moins formidables. Dans quelques cas , l'inaction absolue à laquelle il sera condamné semblera user les faibles restes de ce qu'il avait conservé de forces jusqu'au moment de l'accident, et il s'éleindia en I quelque sorte dans son lit pendant la durée du traitement, où lorsque l'appareil étant enlevé, on voudra lui faire reprendre quelque exercice ; ou bien à l'espèce de scorbut local déterminé dans la partie où existe la fracture , par l'effet du repos et de la compression , se joindra un scorfcut général incurable. D'autres fois, la peau qui recouvre les parties saillantes des os sur lesquels repose le corps , c'est-à-dire celle de la région sacrée et du talon , quand le malade doit rester couché sur le dos , celle des régions tranchantériennes , quand il est couché sur le côté , deviendra le siège d'une inflammation gangreneuse , qui la détruira , et mettra à nu dans une plus ou moins grande étendue les os sous-jacens : accident fort grave qui entraîne presque toujours par lui-même la mort, et sur lequel nous l'eviendrons quand nous parlerons des gangrènes. Le pronostic s'aggravera encore lorsque le sujet , au lieu d'être sain ou seulement affaibli par les aimées , sera en même temps affecté de quelque autre maladie susceptible d'être aggravée par les inconvéniens du traitement , ou de s'opposer à la consolidation de la fracture. C'est ainsi que le décubitus sur le dos favorise toujours les attaques d'apoplexie auxquelles le malade peut être disposé ; qu'un catarrhe pulmonaire chronique devient presque toujours suffocant par la même cause , et qu'il gêne la consolidation en raison des secousses de toux qu'il provoque ; c'est encore ainsi que les scrophules, le scorbut^ sont presque toujours aggravés par l'inaction , et que suivant quelques personnes ils s'opposent , surtout le dernier , à la consolidation de

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la fracture. C'est encore ainsi que la syphilis, le cancer, l'aitlirite, la phthisie pulmonaire , la gastro-entérite , qui ne sont pas aggravés par la fracture , gênent cependant le travail de la formation du cal , et compliquent d'une manière fâcheuse la maladie qui nous occupe.

On aurait tort de conclure de ce qui vient d'être dit, qu'il serait plus avantageux d'abandonner à elles-mêmes les fractures qui affectent les sujets affaiblis par l'âge ou par les maladies , lorsqu'elles sont situées de manière à exiger un long séjour au lit. Les suites les moins graves d'une pareille conduite seraient ou une consolidation vicieuse , avec raccourcissement , déformation , et gêne dans les mouveniens , ou une articulation anormale. On voit en effet assez souvent, lorsque la fracture n'est pas maintenue dans un repos parfait , et même dans quelques cas où l'on emploie les moyens les plus convenables , les fragmens se cicatriser isolément, et la partie rester incapable de supporter le moindre effort sans plier à l'endroit correspondant à la solution de continuité de l'os. Chez quelques sujets, à la vérité , l'articulation anormale se rapproche davantage d'une articulation naturelle; les extrémités des fragmens acquièrent par le frottement- un -fioli témarquable, s'encroûtent même d'une couche cartilagiiieusej une bourse synoviale se ' développe sur eux ; le tissu cellulaire voisin et quelquefois une partie de l'épaisseur des' musclées profonds se transforment en I tm tissu fibreux qui; se portant d'un fragment à l'autre, forme 1 Tine capsule au moyen de laquelle la nouvelle articulation se f trouve assujettie , et devient le centre dé mouvemens plus sûrs, j plus étendus que dans le cas précédent , mais qui, cependant, 1 n'ont jamais la force et la régularité des mouvemens exécutés t par une articulation naturelle. Aussi, lorsque ces fausses articulations , même les mieux orgiartisées , ont leur siège aux membres inférieurs, elles n'en laissent pas moins ceux-ci incapables de fournir au corps un appui sohde , et l'on voit souvent les malades venir réclamer les secours de l'art pour être dé>

atJo FlUCTUIlES.

barrasses de pareils membres , qui leur sont à la fois iuutiles et incommodes. Mais le plus souvent les suites des Iraclures abandounées à elles-mêmes sont encore et plus lâcheuses et plus promptement funestes. Les fragmens déplacés s'enfoncent dans les muscles dont ils sollicitent les contractions, qui augmentent le déplacement j des douleuvs^ives se déclarent, rinflammation la plus violente se développe , et les malades succombent, soit par l'effet des accidens spasmodiques graves qui sont la suite de la douleur , soit par celui des accidens inflammatoires primitifs ou de la gangrèiie qui les termine, soit enfin par l'effet d'une longue et abondante suppuration ou d'autres accidens consécutifs.

Jusqu'ici nous avons supposé que la fracture elle-n)êmc était simple ; mais sans parler des syncopes et autres accidens nerveux primitifs , ordinairement passagers, une multitude de. circonstances locales peuvent modifier la marche de la maladie et influer sur ses suites. Les organes voisins sont très-souvent compromis, et leur lésion ajoute à la gravité de la fracture en proportion de:. leur importance. Quand, par exemple, l'os fracturé esb un de ceux qui servent à former une des trob grandes cavités du corps , et que le cerveau, les viscères thorachiques ou pelviens, sont en même temps contu.s ou déchirés, on sent que ce n'est plus alors la fracture, mais, bien la lésion qui l'accompagne qui doit être appréciée , lorsque l'on établit le pronostic. Plus ordinairement, c'est la contusion des chairs qui environnent l'os, c'est la multiplicité des fragmens , c'est une plaie aux parties molles , la déchirure d'une artère ou d'une veine d'un gros calibre par l'un des iiag-. mens, la rupture d'un nerf , la luxation de l'une des extrémités de l'os fracturé , qui viennent compliquer la fracture et faire vairier l'opinion que l'on se forme sur son issue probable.

contusion, dgs parties moUcs voisines accompagne toutes les fractures ; lorsqiie ccllesrci sont directes, elle est due à la fois à