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l'action de la cause fracturante elle-même , et au déplacement des fragmeus; lorsqu'elles sont indirectes, elle est produite par cette dernière cause seule : elle est ordinairement alors plus faible, et elle prend souvent la forme d'un épancliement sanguin , parce qu'il y a plus de déchirure des tissus que de véritable contusion; cependant , elle peut, même dans ce cas, être portée jusqu'à la désorganisation des parties molles qui cor-^ respondent aux extrémités des fragmens. Quoi qu'il en soit, un degré modéré de contusion des parties voisines étant inséparable de toute espèce de fracture, on ne doit regarder la contusion comme une complication que quand elle a une intensité remarquable. Les effets en sont alors très-variés. Dans le degré le plus élevé de ceux qui constituent une complication, la contusion est 'si forte , que la partie est complètement désorganisée , ou qu'elle meurt au moment du dévéloppement de l'inflammation , ou encore par l'excès dfe celle-ci ; dans le degré le plus faible , la tension est si considérable , que la peau se couvre de plilyctènes plus ou moins étendues , remplies par une sérosité limpide ou rougeâtre. Une douleur cuisante accompagne la formation de ces plilyctènes , et elle devient presque intolérable lorsqu'on détaclie l'épiderme qui les forme ; mais cette douleur dure peu, parce que l'épiderme se reproduit promptement , et que par l'effet d'un traitement convenable- ! ment dirigé, la tension disparaît en peu de temps. Entre ces i deux degrés extrêmes, il y a beaucoup de degrés intermé- I diaires. Quelquefois la contusion a déterminé la mortification d'une partie de l'épaisseur de la peau, et celle-ci se détaclie sous la forme d'une eschare superficielle , après la cliulc de laquelle d reste une plaie qui guérit comme une : brûlure au troisième degré j d'autres fois toute l'épaisseur de ' la peau ou même une partie plus ou moins grande du tissu ( cellulaire sous-cutané et des organes sous-jacens , sont - frapt pées de mort : l'inflammation prend souvent alors le carac- ♦ tère de l'érysipèle phlcgmoneux , et peut avoir par conséqueut

rUACTUKES

toutes les suites et toute la gravité de cette maladie. Ce qu'il v a de remarquable, c'est qu'elle suit sa marche accoutumée , indépendamment delà fracture qui suit également lasieune; l'une n'ayant sur l'autre que peu ou point d'influence, si ce n'est peut-être que dans le cas où Térysipèle phlegmoneux et les délabi-emens qu'il occasione ne sont point assez {graves pour faire périr le blessé, la forte révulsion opérée par le travail inflammatoire extérieur et les mouyemenij inséparables des panseraens fréquens, ralentissent un peu le travail de la consolidation et retardent la formation du cal. Mais il faut pour cela que le foyer de l'inflammation extérieure ne communique pas avec celui où s'opèie le travail de la consolidation. Quand cette communication a lieu, l'inflammation qui s'étend dans toute l'épaisseur de la partie , la suppuration abondante qui la suit , le contact du pus altéré par l'action de l'air qui pénètre dans l'intérieur du foyer après la chute des eschares et l'ouverture des abcès , ont sur l'issue de la fracture l'influence la plus fâcheuse. Les fragmens incessamment baignés par le pus, et presque toujours dénudés, ne peuvent plus devenir le siège d'un travail de consolidation ordinaire ; dans les cas les plus heureuse , ils. s'exfolient ou se nécrosent en partie, puis se recouvreut de bourgeons celluleux et vasculaires, et adhèrent euGn l'un à l'autre par un travail qui ressemble à celui de la cicatrisation des parties molles. Mais il faut plusieurs mois pour obtenir un semblable résultat, et le plus souvent le blessé périt , épuisé par Vabondance de la suppuration , par la formation d'eschares dans les points sur lesquels son corps repose , le dévoie ment, et les autres symptômes qui constituent ce que l'on appelé la fièvre hectique. Nous avons fait asSez complèlemenL l'histoire dé la contusion , pour qu'il soit inutile d'insister da vantage sur ce sujet.

Quand les fragmens en se déplaçant ont déchiré une artèr voisine , il en résulte la maladie connue souç le nomd'auévrysxn faux primitif, que nous ayons décrite en parlant des plaies arté

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vielles. Il est en général facile de reconnaître cette complication aux signes qui ont été indiqués, et nous n'avons pas besoin de dire que l'anévrysnie faux primitif , affection déjà très-grave en elie-mème, ne peut que le devenir davantage en se trouvant ;is- ,çociée à une fracture ; et que c'est alors elle qui fait toute la {j ravi té du cas.

La complication qui résulte de la déchirure d'une veine , est beaucoup moins grave que la précédente. Il doit être d'ailleurs impossible de distinguer le gonflement qui en résulte , de celui qui provient de l'épanchement du sang produit par une simple contusion, et les suites en doivent être à peu près les mêmes.

Nous avons dit ailleurs que , quand la déchirure d'un nerf est incomplète, les douleurs les plus violentes , les spasmes les plus forts et même le tétanos peuvent en être la suites tandis que la paralysie du sentiment et du mouvement dans toutes les parties qui reçoivent les rameaux du uerf lésé , est le résultat de sa section complète. Nous avons vu plusieurs fois le premier de cesaccidens et les suites terribles qu'il entraîne , accompagner les fractures , mais nous n'avons jamais eul'occasion d'observer le dernier; toutefois, il nous semble que là solution de continuité du tronc nerveux se trouvant à la même hauteur que celle de l'os, elle ne devrait avoiraucuneinfluence sur cette dernière, puisque ce ne serait que dans des parties situées plus loin que se ferait sentir la paralysie. On sent cependant que si le tronc nerveux était interrompu dans un point assez élevé pour que la paralysie frappât une partie ou la totalité des muscles qui se fixent à l'os fracturé , il arriverait dans le premier cas que les antagonistes des muscles paralysés entraîneraient lesfragmens de leur côté, tandis que dans le second aucune puissance n'agissant pour produire de déplacementj.la fracture resterait tout-à-fait exempte de cet accident, que l'on peut quelquefois considérer comme une complication.

l a multiplicité des fragmensest une circonstance qui n'est pas

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seulement grave en ce qu'elle s'oppose à une exacte coaptation , et qu'elle laisse toujours après elle une difformité plus ou moins considérable; elle l'est encore, parce que la fracture étant toujours alors le résultat d'une cause directe , elle est toujours accompagnée de la contusion des parties molles à un haut degré, et parce qu'il arrive souvent que la pointe d'un ou de plusieurs fragmens que l'on ne peut replacer, irrite les chairs, et détermine le développement d'inflammations considérables qui se terminent par des abcès ou même par la gangrène de la partie.

Les considérations dans lesquelles nous venons d'entrer relativement à la contusion considérée comme complication des fractures, s'appliquent en paitie à la coïncidence d'une plaie avec la même maladie. Tant que ces deux alFections ont des foyers isolés, chacune des deux guérit en général aussi bien que si elle existait seule. Mais quand la solution de continuité des parties molles communique avec celle des os , comme cela a lieu, par exemple , lorsqu'elle est produite par l'un des fragmens qui a déehiré la peau, alors les conséquences eu sont beaucoup plus graves. En effet, à moins qu'elle ne soit disposée de manière à pouvoir être fermée assez hermétiquement pour ne pas livrer passage à l'air extérieur, l'introduction de cet agent dans le foyer de la fracture détermine constamment une inflammation des plus violentes , et dont les conséquences sont les mêmes que celles d'une contusion assez forte pour être suivie d'eschares dont la chute laisse à découvert les extrémités des fragmens osseux. C'est dire qu'elle est presque constamment mortelle .

Lorsqu'une luxation complique une fracture , elle a au moins l'inconvénient d'occasioner beaucoup de douleur et d'irritation, lorsque l'on veut procéder au replacement de l'os luxé ; mais pour que la réduction soit possible , il faut que le fragment dont les rapports articulaires sont détruits , ait assez de longueur pour qi|e l'on puisse appliquer sur lui les puissances extensives. Dans

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le cas contraire, c'est-à-dire quand ce fragment est trop court pour pouvoir être saisi, la mauvaise direction dans laquelle la luxation le place , rend très-pénible la position dans laquelle on met la partie j et comme il faut attendre pour réduire la luxa- ,tion, que la fracture soit consolidée , la réduction de lapremière de ces maladies est douteuse.

Dans toute fracture , il y a trois indications à remplir : il faut , i°la réduire, 2° la maintenir réduite, et 3° prévenir ou combattre les accidens locaux ou sympathiques qui pourraient enjtraver la marche de la guérison.

Considérés en général , les moyens à l'aide desquels on remplit ces diverses indications sont fort clifférens, selon que la fracture alFecte un des os qui servent à former le tronc ou la tèie, ou qu'elle attaque les os des membres. Dans le premier cas en effet, le déplacement est ordinairement peu considérable, parce que les fragmens sont soutenus par les os voisins, et parce que les muscles ayant peu d'action sur eux pour les entraîner hors de leur situation naturelle , il est pour la plupart du temps borné à celui qu'a produit la cause fracturante elle-même. Aussi est-il, dans la plupart de ces cas, inutile de s'occuper de la réduction , et suffit-il de maintenir la partie dans un repos absolu, à l'aide d'un bandage contentif simple; mais quand les fragmens enfoncés blessent et irritent les viscères que l'os est destiné à protéger , on ne peut les remettre en situation qu'en pratiquant quelque opération chirurgicale , dont le but est de passer au-dessous d'eux un levier qui les relève et les remplace au niveau. Quelquefois aussi on les extrait.

, Quand au contraire la fracture a son siège dans un membre , la réduction s'opère au moyen de V extension , de la contre-extension et de la coaplation. On appelle extension la traction j «ju'on exerce sur le fragment inférieur pour ramener le membre à sa longueur et à sa rectitude naturelles. La contre-extension consiste dans un effort exercé en sens contraire, de manière à empêcher le corps ou le membre de céder à l'effort cxtensif.

De l'application de ces deux forces opposées résulte uu ell'et mixte, riilignernent des fragmeus. Leur jux ta -position constitue la coaplaiion. Il faut, pour que celle-ci soit exacte , placer les pièces osseuses dans leurs rapports primitifs, en remédiant aux déplacemens qui portent sur leur longueur ou leur circonférence. Deux aides suffisent ordinairement pour l'extension et la contre-extension. Placé au côté externe du membre, le chirurgien pratique ra coaptation au moment où leurs efi'orts combinés ont mis fin au déplacement qui intéressait la longueur ou la direction des fragmens. L'extension doit être pratiquée d'abord dans le sens du déplacement, puis en passant par gradation de cette . direction vicieuse à celle que doit avoir le membre, en ayant soin de ne lui point imprimer de secousses. On proportionne la force employée pour opérer la contre-extension à celle que nécessite l'extension ; il faut donc qu'elle soit modérée. Enfin ces deux puissances seront appliquées , non sur les fragmens e,U3f:-mémes , mais sur les membres avec lesquels ces fragmens s'articulent. Quand leur action est bien dirigée, la coaptation devient souvent inutile. Cette dernière se pratique en repoussanlles fragmens vers le lieu qu'ils doivent occuper, et en les affrontant de manière à rendre au membre sa forme et sa rectitude primitives j de là le nom de conformation que les anciens lui avaient donné. En procédant à la réduction des fractures, il ne faut jamais oublier que Taetion musculaire est une des causes les plus efficaces du déplacement. On peut sans doute avec de grands efforts , surmonter la résistance que les muscles opposent , mais l'expérience a prouvé qu'il est beaucoup plus sûr d'éluder l'obstacle qu'ils présentent en les mettant dans le relâchement , que de lutter contre lui.

La situation, l'attitude, le repos, et un appareil contentif , sont les quatre moyens dont on se sert pour maintenir réduites les fractures des membres. La situation à donner au membre varie selon l'espèce de fracture, son siège, etc., mais, en général, son élévation sur" un plan lioviTtontal ou légèrement

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oblique , d'une consistance lelle , qu'il s'accommode à sa forme sans céder à son poids, est celle qui lui convient le mieux. Des oreillers que l'on recouvre d'un drap plié en plusieurs doubles , suifiseut d'ordinaire pour former ce plan. La demi-flexion du membre est la meilleure attitude qu'on puisse lui donner , car alors les muscles sont dans un état de relâcbemeut , pt le membre dans un repos parfait. On s'oppose de la sorte au déplacement des fragmens, et on a i'avantaije de pouvoir faife conserver long-temps au malade une position qui ne le fatigue nullement. Hippocrate , Galien , Pott , ont successivement conseillé la demi-flexion dans le traitement des fractures; M. Dupuyiren la met presque toujours en usage : il l'a même générar lement substituée à l'extension permanente. On doit recommander au malade d'observer le repos le plus absolu , car une immobilité complète des fragmens est nécessaire à leur consolidation. Tout mouvement qui lui est imprimé retarde la formation du cal.

Les bandages dont on se sert pour les fractures sont le bandage roulé , le bandage à dix-huit chefs , celui de Scultet ou, à 'bandelettes libres , le bandage à extension permanente , et plusieurs autres qui sont accommodés à la forme de la partie malade , et construits de manière à remplir des indications particulières. Le bandage roulé, celui de Scultet, et le bandage à dix-huit chefs ont été précédemment décrits ; quant au bandage à extension permanente , comme il n'est applicable qu'aux fractures des membres inférieurs , qe que nous avons à en dire sera mieux placé quand nous parlerons Yle ces fractures.

On ne doit point attendre pour procéder à la réduction que la tuméfaction inflammatoire et le spasme qui accompagnent certaines fractures soient dissipés , parce que ces accidens étant produits par le déplacemeiit des fragmens , on y remédie plus eflicacement en réduisant immédiatement la fracture , qu'en recouvrant le membre de topiques emolliens , ou qu'en administrant les anodins et les antispasmodiques.

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Combattre les symptômes inflammatoires locaux s'ils acquièrent un trop grande intensité , les prévenir même par une ou deux saignées générales , si l'état de l'individu et celui de la fracture font craindre qu'ils ne se déclarent avec trop de violence , mettre le blessé au régime sévère des maladies aiguës pendant les huit ou dix premiers jours qui suivent l'accident , le ramener par degrés aux alimens , favoriser les sécrétions et les excrétions naturelles, et enfin calmer par les moyens convenables toutes les irritations viscérales qui peuvent survenir pendant le cours du traitement de la fracture : telles sont les bases du traitement de toutes les fractures simples en général.

Voici maintenant quelles modifications peuvent être réclamées par les principales complications dont nous avons pai-lé.

Lorsqu'une contusion violente accompagne la fracture , il faut insister sur les saignées générales , et sur les applications froides et résolutives ; il faut aussi ne serrer que médiocrement le premier appareil , le renou.veler au bout de vingt-quatre heures, et continuer de le visiter tous les jours, jusqu'à ce que la tension commence à diminuer ; cette; précaution est de la plus haute importance : c'est par elle -que l'on évite les accidens de compression démesurée qui ne manqueraient pas de se manifester, et qui pourraient être portés jusqu'à ceux d'un véritable étranglement, si la partie venait à se gonfler outre mesure. S'il survient des phlyctènes, on doit se borner à les ouvrir pour les vider de la sérosité qu'elles contiennent , et à l'ecouvrir la partie d'un morceau de linge fin , fenêtré et enduit de cérat. Si la contusion a désorganisé une partie des chairs, il faut combattre l'inflammation et empêcher, par un traitement antiphlogistique bien dirigé , qu'elle ne revête le caractère de l'érysipèle phlegmoneux , favoriser la chute de l'eschare par les moyens appropriés, et se conduire ensuite comme il sera dit à l'occasion des fractures compliquées de plaies eir suppuration.