FRACTURE VE LA CLAVICUIE

; l'os est un peu déprimée , qu'en soulevant le bras et l'épaule on ramène cette extrémité dans la direction du reste de l'os , et même on sent ordinairement la crépitation, lorsque, appuyant ; une main sur le lieu de la fracture, on élève et on abaisse altternativement l'épaule, ou lorsque, fixant entre le pouce et U'indicateur de l'une des mains l'extrémité externe delà claviccule , on fait mouvoir d'avant en arrière le reste de l'os , que l'on a saisi par sa partie moyenne avec les mêmes doigts de fautre main. Mais dans le second cas, qui est incomparableent le plus fréquent , c'est-à-dire quand la fracture a son isiége entre l'insertion des ligamens coraco-claviculaires etl'ar- [iliculation de la clavicule au sternum , le fragment externe , lentraîné par le poids de l'épaule et attiré par le sous-clavier , es muscles grand et petit pectoral , se porte en bas et en dedans e l'interne , dont il croise la direction par l'elFet d'un douille éplacement suivant l'épaisseur et suivant la longueur de l'os; lors les signes de la maladie sont des plus faciles à saisir. Oii ^'leeut la soupçonner et presque la reconnaître au. seul aspect du naïade lorsqu'il se tient debout et qu'il marche. L'épaule irivée d'appui est tombante , et la distance qui la sépare de la igne médiane du corps est moindre que du côté opposé; la têté' st inclinée vers le côté malade, le bras , tourné dans la rotaon en dedans, est pendant à côté du corps et étendu , et ordi- ' iiil^airement le blessé, afin d'éviter les douleurs qui résulteraient eïeii|i son ballotement, en fixe l'avant-bras avec la main àii cSté lin. Ce membre reste immobile , l'avant-bras seul se meut; le iifli'fcalade ne peut par conséquent porter la main sur l'épaule |,îil«iine , et quand on lui prescrit dé la porter au front , c'est d'une (oifelurt en fléchissant l'avant-bras, et de l'autre en abaissant la. |,,.ao|fte, qu'il parvient à mettre ces deux parties en contact;. ï^es Tumens qui correspondent au lieu de la fracture sont ordi- ^j,;tf|iirement soulevés par une certaine quantité de sang épanché , ,;io»Jparla pointe du fragment interne. Le doigt promené le long 1 la face supérieure de la clavicule , en partant de son extré-

•^^'8 fraCtuues.

mité interne , suit un plan incliné de dehors en dedans et de liant en bas , et se ùouve brusquement arrêté par la pointe du fragment interne 5 au - desspus duquel il reconnaît que l'externe s'engage ; promené au contraire sur cet oSj en partant de soa extrémité interne , il suit d'abord la direction normale de la clavicule , et tombe ensuite à travers les tégumens dans un vide correspondant à la fraçttire , et proportionné à l'abaissement du fragment externe. Lorsque, saisissant d'une main le coude et embrassant de l'autre l'aisselle et la partie supérieure de l'humérus , on porte le coude en avant et en dedans, et l'épaule en dehors , en haut , et un peu en arrière , le fragment externe, dégagé de dessous l'interne , est ramené au lieu qu'il doit occuper , le niveau se trouve rétabli entre les deux extrémités de l'os, et celui-ci recouvre sa longueur, en même temps que. l'épaule reprend sa distance normale de la ligne médiane du corps ; mais le déplacement et ses effets se reproduisent aussitôt que l'on abandonne de nouveau les parties à elles-mêmes. Pendant ces mouvemens , il est facile de sentir la crépitation. Tels sont , en général , les symptômes de la fracture =de la clavicule, en dedans de l'insertion des ligamens coraco-claviculaires; dans quelques cas cependant , où la fracture est oblique de bas ea haut et de dehors en dedans ,, il arrive que le fragment externe , soutenu par l'interne , non seulement ne se porte pas au-dessous de celui-ci , mais qu'encore il se porte au-dessus, en suivant le plan incliné qu'il lui présente. i Pronostic. La fracture de la clavicule n'est point en général une maladie dangereuse, lors même qu'elle est accompagnée d'une contusion forte ou de plaie aux tégumens ; mais elle laisse! presque toujours après elle un peu de diffprmité, qui provientS des rapports vicieux dans lesquels les fragmens se réunissent ,jj et de la saillie du cal qui en résulte. Cependant elle est dans! quelques cas accompagnée de la blessure des nerfs du plexus»! brachial , ou de celle des vaisseaux sous-claviers, et elle con-tj stitue alors une affection des plus graves. il

IIK

THACTTJRB DE lA CLAYICULE. 33g

Traitement. Attirer en dehors le fragment scapulaire, et le 1 oiuonter au niveau du ftagment sternal , telles sont les deux dications qu'il s'agit de remplir pour réduire la fracture de la lavicule. Nous avons déjà dit que l'on y parvenait aisément en lisissant le coude d'une main , et la partie supérieure du bras , e l'autre , et en portant le premier en avant et en dedans , indis que l'on repousse la téte de l'humérus en dehors , en aricre et en haut; pendant cette manœuvre y l'omoplate, attiré- >ar l'humérus, entraîne aveie lui le fragment de la clavicule uquel il est uni , et le ramène au niveau de l'autre ; mais il n'est )asà beacoup près aussi facile de maintenir ces rapports penlant tout le temps nécessaire; à la consolidation. Cette difficulté était encore plus grande avant l'époque où arut Desault, qui a bien fait connaître le mécanisme par leuel s'opère le déplacement du fragment externe , et par anséquent les indications à remplir pour le faire cesser. On •oyait alors avoir fait tout ce qui convient quand on avait étruit le chevauchement des fragmens , en portant l'épaule en ehors et en arrière ; c'est à cela que s;e bornaient les efforts de îduction qu'on exerçaiti; et c'est aussi, à maintenir les épaules ortées en arrière que se bornait l' action des bandages^ con- ;ntifs que l'on mettait en usage. Que , pour réduire la fracr-re, on fît coucher le malade sur le dos , ayant entre les épaules i corps saillant qui les empêchait d'appuyer sur le lity 6t' ur permettait de tomber par leur propre poids , comme le i ulait Hippociate , ou que l'on mît sons l'aisselle une forte peice de laine , comme le conseillait Paul d'Égine , ou bien» qjue m fit placer le genou d'un aide entre les épaules , comwié le tatiquait Guy de Ghauliae , etc. ; que , pour la màrntèfnir rémite, on appliquât un spica ou bandage en 8 de chiffré qui éh- «fttait les épaules et les portait fortement en arrière , comine ( faisaient presque tous les chirurgiens ; que, pout rendre tion de ce bandage plus efficace , on passât eh arrière et au- «stous de lui une bande transversale, dont les deux chefs

sui"

"^/jO FRACTURES.

étaient ensuite ramenés l'un vers l'autre et noués ensemble avec force, comme cela a été indiqué par J. L. Petit; ou que l'on se servît de la croix de fer d'IIeister, du corset de Brasdor , de la courroie de Bruningliausen , du coussin de Piecelti , etc. ; tous ces moyens de réduction et de contention n'agissaient toujours que d'une seule et même manière : ils tiraient le fragment externe en dehors , mais ils ne le ramenaient pas «n La ut, et le malade guérisait av«c une difformité très-apparente , que l'on croyait au-dessus du pouvoir de l'art de prévenir, et que l'on attribuait à l'extravasation du suc osseux, dépendante ellemême de l'impossibilité absolue d'entourer la clavicule d'un bandage compressif. Desault , le premier, a vu qu'il ne su/fi-sait pas de tirer le fragment externe en arrière mais qu'il fallait encore le relever pour le remettre au niveau de l'interne , et le premier aussi il a constiuit un bandage qui satisfait à ces deux indications. Voici en quoi consiste ce bandage , et la manière de l'appliquer. i Le malade étant assis en face du chirurgien , et le bras du côté affecté étant tenu par un aide écarté du corps à angleli droit , le chirurgien place sous l'aisselle la partie la plus épaisse d'un coussin en forme de coin fait avec de la charpi ou des lambeaux de linge enfermés dans un morceau de fort toile , dont la longueur est à peu près égale à celle de l'hu mérus, la largeur de quatre ou cinq pouces, et l'épaisseu de trois pouces à sa base , et allant successivement en dimi nuant jusqu'à l'autre extrémité. Un aide placé du côté opposi maintient ce coussin par ses deux angles. Pour le fixer, le chi> rurgien prend une bande large de trois travers de doigt , e longue de six aunes , il en place le chef sur sa partie moyenne et l'assujettit par deux tours circulaires autour du corps ; porte ensuite le cylindre de la bande sur l'épaule opposée , derrière elle, sous l'aisselle du même côté, fait alors circulair ment un tour et demi horizontal autour du tronc , conduit obi quement la bande derrière l'épaule saine, au-dessus d'ell

FRAClUBE DE LA CLAVICULE. 34 1

puis au-devant, puis sous Faisselle , puis derrière la poitrine , et termine par des tours circulaires qui recouvrent le coussin depuis sa base jusqu'à sa partie inférieure. Le chef de la bande est attaché avec une épingle , ainsi que le croisé que forment les ours obliques qui enabrassent l'épaule.

Le coussin fixé , le chirurgien le pousse en haut d'une main , andis que de l'autre il embrasse le coude demi-fléchi , applique iiîltle bras avec force contre le coussin , et lui imprime ensuite , de U'pbas en haut , un mouvement de totahté qui relève l'épaule et la ^«•loorte un peu en arrière; par ce double mouvement, l'huméaslrus, transformé, par le coussin qui lui sert de point d'appui , en 'Srlun levier du premier genre , attire en dehors le fragment exial- eerne , le dégage de dessous l'interne , et le remonte à son ni- ,a eeau , en l'entraînant avec lui en haut et en arrière. Un aide m maintient les parties en position. Le chirurgien prend alors une m eeconde bande semblable à la première , il en applique le chef )ous l'aisselle du côté sain , en dirige le globe devant la poi- M ■irine sur la partie supérieure du bras malade , derrière Ja poiiDglt i;ine , sous l'aisselle du côté sain, recouvre le premier tour de plas ?eux autres tours semblables, après quoi il descend jusarpit 1 u'auprès du coude par des doloires qui continuent d'embrasser forte ; tronc et le bras du, côté malade , et qui sont d'autant plus j'ijii. nrrés qu'ils sont plus inférieurs. Cette bande continue l'action jsett tar laquelle 1» partie supérieure du bras attire le fragment ex- ^0 rrne de la clavicule en dehors. Pour le maintenir relevé, on inmmence par remplir avec de la char pie les vides placés aul^jjjj, "-essous et en dessus de la clavicule , on recouvre le lieu corresondant àla fracture avec une compresse longuette et gcadue'e, Libibée d'une liqueur résolutive : cela fait, le chirurgien prend jj ae bande large de trois travers de doigt, et longue de huit es ; il en place le chef sous l'aisselle du côté sain , la dirige iliquement devant la poitrine^ sur la compresse longuette qui jjAi'Couvre la fracture , sur l'épaule malade , derrière celle-ci , le ^.^^Ifiîhg de la partie postérieure du bras, sou§ le coude j, de là . il

34'-* ÏRACrtJRES.

la fait monter obliquemejit devant la poitrine jusque sous l'aisselle , et la passe derrière le dos , la reconduit sur la compresse longuette, devant l'épaule et le bras , sous le coude ; de là , la reporte obliquement derrière le dos jusque sous Taisselle du côté sain, son premier point de départ, d'où il recommence à lui faire parcouiir le même chemin , devant et derrière la poitrine, sur Fépaule fracturée et sous Le coude correspondant, jusqu'à ce qu'elle soit de nouveau revenue sous l'aisselle ; après quoi il emploie le reste de la bande à des tours circulaires qui embrassent le bras et la poitrine , et qui fixent tout l'appareil. Des épingles nombreuses fixent les tours de bande pour les empêcher de glisser les uns sur les autres. Cette troisième bande agit de deux manières pour maintenir les fragmens en rapport; elle soutient relevé le fragment externe , en remplaçant la main de l'aide qui embrassait le coude et le soulevait; elle appuie,'' par le moyen des compresses et des croisés qu'elle forme sur elles , sur les deux fragmens , et les maintient au niveau l'uu de l'autre. ||nè

Après l'application de cette bande , on place la main dujl ri malade dans une écharpe , et pour donner à l'appareil plosf « de solidité , on l'entoure avec une serviette que l'on fix< solidement avec des épingles ou avec quelques points d'ai)4H d guille. vÊ'ifi

On doit veiller avec beaucoup de soin à ce que cet appareilBioif ne se dérange point , et le réappliquer aussitôt qu'il vient à sainère relâcher. Vingt-cinqj à trente jours suffisent pour obtenir consolidation. H'^i

On ne peut nier que le bandage de Desault ne satisfasse trè»|l bien à toutes les indications qu'il est destiné à remplir ; mais iW co5< n'est pas toujours possible de l'employer. Beaucoup de per<W sonnes ne peuvent pas , sans danger de sulFocation imminenteil t\ supporter la constriction qu'il exerce autour de la poitrine» p^j^^ chez d'autres , la pression du coussin sur les tégumens du cô de la poitrine , de la partie interne du bras , et des bords

FBACïUUE DE iA CfcAVlCUfcE,

l'aisselle, y détermine de rinflammalion , quelquefois luême des eschares , et dans tous les cas des douleurs intolérables qui ne permettent pas d'en continuer l'usage. De plus, certaines maladies ou certains états physiologiques contre-indiquent son emploi ; c'est ainsi qu'une forte contusion des parois de la poitrine , du poumon , qu'une fracture de côte , Qu'une pneumonite, que l'état de grossesse avancée , qu'une ascite, etc., ren-» draient nécessairement son application impossible ou insupportable. Enfin , il se relâche avec une grande facilité et a besoin d'être renouvelé très-souvent.

M. Boyer a cherché à remédier à plusieurs de ces inconvéniens, au moyen d'un appareil qui se compose : d'une espèce de corset ou ceinture de forte toile large de cinq à' six pouces , assez longue pour envelopper la poitrine , terminée à l'une de ses extrémités par trois lanières , et présentant autant de boucles à l'autre , armée , du côté correspondant au membre affecté , de <[uatre boucles , dont deux antérieures qui regardent en arrière , et deux postérieures dirigées en avant, et au bord supérieur de laquelle est attaché en arrière un scapulaire j 2° d'un coussin cunéiforme analogue à celui de Desault , mais aux angles supérieurs duquel sont attachés dèux rubans de fil ; enfin , d'un bracelet de toile , disposé de manière à pouvoir être lacé i autour du bras , et dont la face externe présente quatre couri voies , dont deux se dirigent en avant , et les deux autres en arrrière. Pour applique^ cet appareil, on entoure le tronc du ma^ llade avec la ceinture , que l'on fixe en engageant les courroies < t[ue présente une de ses extrémités dans les boucles que sup- ; porte l'autre , et aussi en attachant le scapulaire ; on place le i coussin sous l'aisselle du côté malade , et on le fixe en nouant SUT l'épaule opposée les deux rubans qui partent de ses angles, et que l'on conduit pour cela obliquement devant et derrière la poitrine : on lace le bracelet autour du brasj on réduit la fracture; on applique le membre au corps , et on l'y retient applif^ué en engageant les courroies du bracelet dans les boucles la-