FRACTURE DE LA CLAVICULE

oiait utile de prévenir les mouvemens inconsidérés aiiquels il [)ourrait se livrer, et c'est dans cette vue et aussi dans celle de ramener au niveau le fragment externe plus sûrement que ne le fait la position seule , qu'à l'Hôtel-Dieu de Paris, par exem- >Ie, on place sous l'aisselle le coussin de M. Boyer , et que l'on lent le bras rapproché du corps à l'aide d'une bande , dont ([uelques tours sont placés horizontalement autour du corps et de la partie inférieure du membre, tandis que le reste de sa longueur est employé à faire des tours obhques qui passent sous le coude et sur l'épaule opposée. Cet appareil simple , joint au décubitus horizontal, qui possède tous les avantages de l'appareil de Desault , sans en avoir les inconvéniens , est maintenant adopté par beaucoup de praticiens.

Des fractures de l'omoplate.

Malgré la mobilité de l'omoplate et l'épaisseur de la couche , nusculaire qui l'environne presque de toutes parts , cet os est i «quelquefois affecté de fractures. Celles-ci sont ordinairement e résultat d'une cause directe et violente j elles affectent quelquefois le corps , mais plus souvent les parties de l'os les plus >uperficielles ou ses apophyses , et peuvent être alors le résultat l'un contre- coup.

De toutes les fractures qui affectent le spapulum , celles de a'acromion sont les plus fréquentes. Ordinairement produites par un coup ou par la chute d'un corps grave sur le moignon de Vé- «aule , elles sont presque toujours transversales , et se font remarquer tantôt au sommet, et tantôt à la base de cette apolihysc ; dans le dernier cas, elles sont souvent indirectes, la I ause qui les a produites ayant agi sur l'extrémité libre de 1 acromion.

Après les fractures de l'acromion , celles de l'angle inférieur ^j^. e l'omoplate sont les plus communes; elles sont toujours le résultat d'une cause directe et violente. Quant aux fractures corps même de l'os, elles sont toujours aussi le résultat

d'une cause très-violente , et par conséquent toujours accouipagndes d'une forte contusion des parties molles placées derrière l'omoplate , et quelquefois de celle des viscères tlioraciques; elles sont verticales ou transversales, et divisent l'os en deux ou en un plus grand nombre de fragmens.

Sjmpiomes , marche , etc. Lorsque la fracture affecte l'acromion, la tête est penchée vers le côté malade j comme dans les fractures de la clavicule , le bras , Immobile , reste pendant à côté du corps, et le malade l'essent une douleur vive qui augmente lorsqu'on lui prescrit d'élever le coude à la hauteur dé l'épaule ; mais c'est sur l'acromion , au lieu correspondant à la fracture, que cette douleur a surtout son siège , et lorsque l'on place la main sur ce lieu pendant les mouvemens du bras , on sent que le sommet de cette apophyse s'enfonce manifestement , et l'on reconnaît la crépitation. Quelquefois aussi le jjoids du membre suffit pour entraîner le fragment externe eu bas , et en plaçant la main sur le lieu de la fracture , on peut reconnaître les inégalités qui résultent du défaut de rapport de fragmens, sans avoir besoin de faire exécuter aucun mouvement au bras. La maladie abandonnée ;\ elle-même guérit; mais les fragmens conservent leurs rapports vicieux, et le malade reste pour toujours plus ou moins gêné dans les mouvemens d'élévation du bras , ainsi que Cheselden l'a depuis long-temps observé. Il faut donc avoir recours à un traitement rationnel.

La connaissance de l'action d'une cause violente , la dou-i leur locale , le déplacement du fragment inférieur directement en avant, ou en avant et en bas, ou en avant et éiï haut , selon que le grand dentelé seul; ou que le grand dentelé, le grand rond et le grand dorsal s'y attachent, la crépiiation que l'on peut toujours produire, en faisant mouvoir les deux Iragmens en sens contraire , sont des signes auxquels il est impossible de méconnaître la fracture de l'angle inféi'ieur de l'o^ moplale.

FRACTURES DE l'oMOPIATE. 347

Les fractures verticales du corps de l'os sont les plus difficiles à reconnaître , parce qu'elles ne sont accompagnées d'aucun déplacement, lors même qu'elles divisent l'omoplate de son bord supérieur à son angle inférieur, ce qui est rare. Cependant l'on peut recomiaître la crépitation. Les fractures transversales sont plus faciles à reconnaître , elles affectent ordinairement la portion sous-épineuse de l'omoplate. Dans celles-ci le fragment supérieur est entraîné en haut et en arrière par les muscles angulaire etrhomboïde, l'inférieur l'est en avant par le grand dentelé, I le grand rond et le grand dorsal ; ou bien ils glissent en partie i Fuu sur l'autre et se débordent mutuellement, et il est facile de reconnaître la fracture i d'ailleurs , il est aisé de produire la crépitation.

Si la fracture de l'apophyse coronoïde n'était pas néccssai- ! vement le résultat d'une cause directe , et par conséquent i accompagnée d'une forte contusion , il devrait être facile de i la constater j puisqu'il suffirait de saisir le sommet de cette ; apophyse pour s'assurer de la mobilité des fragmens , et pour j produire la crépitation ; mais le contraire a ordinairement I lieu , et le désordre des parties molles est ordinairement si i considérable , que la fracture n'est plus qu'une circonstance i tout-à-fait accessoire de. la maladie, et qu'on l'abandonne ( ordinairement à elle-même , pour s'occuper d'indications plus \ pressantes.

Les considérations précédentes s'appliquent aux fractures làa col de l'omoplate , qui sont extrêmement rares , et qui ne f peuvent en général se présenter que comme un épiphénobmène de peu d'importance parmi les désordres plus graves ddont elles doivent presque nécessairement être accompagnées.

■'11 est difficile au reste de dire à quels signes on pourrait les re-

H connaître.

■ Traitement. Il consiste , dans le cas de fracture de racromioi) , Il comme dans toutes les maladies de ce genre , à réduire la fracturc et la maintenir réduite. Lorsque l'on a mis le muscle del-

loïtle dans le rcldchcment en soutenant le bras du malade élevé à l'anjjle droit , il est très-facile de saisir avec les doigts le fra»;ment de l'acromion déprimé, et de le remettre en place ; mais aussitôt qu'on l'abandonne à lui-même, il obéit au bras qui l'entraîne par son poids, et il reprend sa position vicieuse; c'est pour cela que l'on a abandonné ce moyen de réduction , et que l'on préfère aujourd'hui celui qui consiste à laisser appliqué le bras à côté du corps, et à i;elever verticalement en haut ce membre , que l'on saisit par le coude , de manière à repousser avec la tête de l'humérus le fragment de l'acromion déprimé. Pour obtenir une consolidation sans difformité , il faut que le bandage maintienne les parties immobiles dans cette position. Pour atteindre ce but, Desault mettait d'abord sous l'aisselle malade le coussin cunéiforme qu'il employait dans le cas de fracture de clavicule; le bras était appliqué sur ce coussin et rapproché du corps, après quoi deux compresses graduées , dirigées l'une de la clavicule vers les apophyses épineuses des vertèbres , et l'autre de manière à croiser celle-ci sur la fracture , étaient appliquées sur l'épaule malade , et l'on terminait l'appareil par l'application de la bande qui a pour objet de maintenir le coude relevé. (Voyez fractures de la clavicule.)

M. Boyer conseille d'envelopper le tronc et le bras de doloiresqui s'étendent jusqu'au coude; de faire ensuite avec la bande quelques tours qui passent sous le coude et sous l'e'pauie du côté malade , et de terminer l'appareil en^formant un 8 de chiffre , dont les anses embrassent l'aisselle du côté sain et le coude du/ côté malade, et dont les jets se croisent sur la fractm-e. Nous avons vu plusieurs fois employer avec succès à l'Hôtel-Dieu le bandage que l'on y met en usage pour les fractures de la clavicule. Chez; quelques sujets oùla poitrine est étroite et les épaules très-larges, il arrive que l'exacte coaptation des fragmens se fait avant que le coude ait rencontré le tronc , et que quand on outre-passe celle position , le coude étant obhgé de se porter en dedans pour se mettre en contact avec le côté, la tète de l'humérus se porte on

FRACTURES DE t' OMOPLATE.

dehors , et tend le deltoïde, qui entraîne dt; nouveau en bas le sommet de l'acromion. Dans ce cas il faut, comme l'indique le j professeur Boyer, placer entre le bras et le tronc un coussin de l balle d'avoine, plus épais en bas qu'en haut , et appliquer en- « suite l'undes appareils indiqués. Ceux-ci doivent être renouvelés j souvent, parce qu'ils se relâchent promptementj mais quelque ssoin que l'on y mette , il faut s'attendre à ce que le malade cons serve une légère difformité.

C'est encore en agissant médiatement sur les fragmens au iraoyen de l'humérus, que l'on obtient la réduction des fractures iqui affectent l'angle inférieur de l'omoplate. Il suffit pour cela de nporter la main du coté malade sur l'épaule opposée , en écaritant un peu le coude du corps. Dans ce mouvement le fragment supérieur se porte en avant et vient se mettre en contact avec l'inférieur sur lequel on n'a aucune prise , et la réduction est Dopérée. Il est facile d'imaginer un appareil qui maintienne les cchoses dans cet état. Desault plaçait d'abord entre la poitrine et Ide bras un coussin cunéiforme , dont il tournait la base vers le pcoude , et la partie la plus mince vers l'aisselle; il mettait en- Ksulte sur le lieu de la fracture quelques compresses imbibées de litliqueurs résolutives , et il assujettissait le tout au moyen d'une jande de six à sept aunes de longueur, avec laquelle il commen- »:ait d'abord par fixer la main du côté malade sur l'épaule oppoléée , et les compresses sur le lieu de la fracture , et qu'il conduisait ensuite comme la troisième bande de son appareil pour les [r factures de la clavicule. Cet appareil remplit assez bien son but, mais il est fatigant pour les malades , et beaucoup de praticiens [aunent mieux abandonner la maladie à elle-même, en se bornant i maintenir le bras rapproché du corps, que de soumettre leurs |vTialades à la gêne qu'il cause. Ceux-ci guérissent avec'une difformité assez prononcée, mais les mouveméiis du membre supét-ieur n'en sont nullement empêchés.

On n'a rien autre chose à faire pour traiter les fractures Irrerticales de l'omoplate ^ que de maintenir le bras immobile

35« FBACTURES.

et appliqué au tronc pondant le temps du traitement , avec le soin d'interposer entre eux quelques compresses de linye fin et sec , qui se charge du produit de la transpiration. I.e traitement des fractures horizontales est celui de fractures de l'anglq inférieur.

De la fracture de l'humérus.

L'humérus peut être fracturé à sa partie moyenne ou à ses extrémités , et dans plusieurs points intermédiaires. Les indications curatives varient suivant le siège de la solution de continuité , et sous ce rapport on distingue les fractures de l'hurnérus en celles qui sont situées au-dessous de l'insertion des muscles grand pectoral , graud dorsal et grand rond , et en celles qui siègent au-dessus de cette insertion : les premières sont appelées fractures du corps de l'humérus, et les secondes fractures du col de cet os.

Fracture du corps de rbamérus.

Le plus souvent le corps de l'humérus est fracturé à sa partie moyenne,,, un peu au-dessous de l'insertion du muscle deltoïde : quelquefois la fracture a lieu aix-dessus de cette insertion j plus rarement elle arrive vers l'extrémité inférieure de l'os, près de l'articulation huméro-çubitale , jusqu'à laquelle elle s'étend quelquefois , les condyles étant alors en même temps séparés l'un de l'autre.

Cette fracture, quel que soit d'ailleurs son siège, peut être transversale , oblique , comminutive ; elle est simple ou compliquée,.^ „ f. , .

Causes* C'est rarement par contre-coup ,, c'est-à-dire par. aine cause qui, agissant à la fois sur les deus. extrémités de l'os , tend à augmenter sa cotirlDure naturelle , que la fracture du corps de l'humérus est produite ; le plus ordinairement l'eiFort, le choc qui la détermine, agit immédiatement sur le point affecté.

FBACTURE DU COUPS DE l'hUMÉUUS, 35 1

Sj-mplômes , jnarche , durée , pronostic. Lorsque l'humérus est fracturé , le malade éprouve une douleur fixe dans un point (juelconque du bras, il ne peut plus se servir de ce membre , ilont la forme et la direction sont plus ou moins changées par la contraction quelquefois spasmodique ou convulsive des musles envii'onnans.

L'os est-il brisé vers sa partie moyenne au-dessous de l'emreinte deltoidienne , dans l'étendue de l'attache du muscle rachial antérieur , ce muscle faisant e'quilibre au triceps brahial , le déplacement n'a pas lieu suivant la longueur ; si la rfracture est transversale , il est seulement angulaire ; mais si la olution de continuité est oblique, le fragment inférieur renonte le long du supérieur, soit en dedans^ soit en dehors, elon le sens de l'obliquité.

Quand l'humérus est fracturé au-dessus de l'insertion du luscle deltoïde, le fragment inférieur est entraîné en haut et dehors par la contraction de ce muscle. Le fragment suptiieur est porté en dedans par les muscles grand dorsal , grand ond et grand pectoral. La largeur des surfaces des fragmens t»révient un grand déplacement dans le cas de fracture de l'exaémité inférieure de l'humérus ; le fragment inférieur 'se îorte cependant légèrement en avant, sollicité par les mus- (les radiaux et par ceux qui occupent la partie antérieure vde avant-bras. Dans quelques cas rares , ce fragment a été trouvé liillant en arrière; mais c'est qu'alors la cause de la fractiu^e j' ayant pas été épuisée pour la produire , l'avait poussé dans î sens , et qu'il y était resté arc-bouté contre le fragment su- 'érieur j la plus légère extension suffit pour le ramener à sa si- .lation normale. Si un des condyles est séparé du rc*3te de l'os, il lit entraîné en avant, et en dedans si c'est le condyle interne qui trouve isolé , en dehors si c'est l'externe. La fracture de l'huérus s'accompagne toujours d'un déplacement plus ou moins nnsidérable dans l'un des sens que nous venons d'indiquer j ce- >ndant ce déplacement fait changer les rapports anatomiques

FlUCTUUES.

connus, oc qui devient encore un moyen de diajfnostic : c'estainsi que la tubérosite externe de l'humérus ne correspond plus à la saillie du moignon de l'épaule , elle se trouve sur un autre plan ; si l'on fait déshabiller le sujet , et qu'on examine par derrière la position respective des coudes, on trouve celui du côté malade plus élevé que l'opposé ; enfin , si l'on saisit le bras avec les deux mains , en appliquant l'une à la partie supérieure et l'autre à la partie inférieure , et qu'on les fasse agir en sens opposé , on appréciera la mobihté des fragmens , et on sentira la crépitation due au frottement des fragmens l'un contre l'autre. Il ne restera plus aucun doute sur l'existence de la fx-acture.

Le diagnostic n'est pas aussi facile quand la fracture siège à l'extrémité inférieure de l'humérus; on peut croire qu'il existe une luxation de l'avant bras : le gonflement inflammatoire qui survient très-souvent ajoute beaucoup à l'embarras qu'on éprouve en pareil cas.

La fracture du corps de l'humérus n'est bien consolidée qu'au bout de quarante ou quarante-cinq jours , quand elle existe sans complication : elle ne présente de danger que quand elle avoisine beaucoup l'articulation du' coude; alors eU; eflfetles surfaces articulaire» peuvent s'enflammer, et quelque—" fois on peut craindre une fausse ankylose. n Traitement. Le ti'aitement des fractures du corps de l'humérus est très-simple : pour opérer la réduction, on fait la contreextension en soutenant l'épaule; on pratique l'extension en tirant sur l'avant-b ras demi-fléchi ; la coaptation se fait généralement d'elle-même. Avant d'appliquer les pièces d'appareil,' on entoure la main , l'avant-bras et les doigts avec un bandage roulé , pour prévenir Tengorgement œdémateux ; on piolouge les doloires sur le bras en les serrant médiocrement; on fait quatre ou cinq circulaires au niveau de la fracture , et on remplit avec de la charpie la fossette deltoïdienne ; c'est alors qu'auprès avoir examiné si la réduction s'est maintenue , si l'épicondyle est sur la même ligne que la partie la plus saillante du

FRACTURE DU COi DE i/hUMÉHUS, 363

loignou de l'épaule , on met trois attelles le long des bords ostérieiiv, antérieur et externe du hrasj l'oreiller remplace attelle interne. Ces trois attelles, excepté l'antérieure , doiveiit épasser très-légèrement l'épaule et le coude j ou les assujettit ir de nouveaux tours de bande ; on est quelquefois obligé de acerune ou deux compresses graduées au-dessous d'une d'elles mr combattre la tendance qu'à l'un des iragmens à se )rter dans tel on tel sens. Quand ce bandage est appliqué , i couche le bras sur un oreiller , dans une position demi- 'chie , et en le tenant légèrement écarté du tronc. Au bout de lelques jours le malade peut se promener en ayant soin de air son bras rapproché du tronc , et en soutenant l'avantas par une écharpe. Quand la fracture siège près de l'articu- ;ion du coude , le même appareil suffit encore , quoiqu'il ait u de prise sur le fragment inférieur; il faut seulement avoir and soin de fléchir l'avant-bras , pour que ses muscles anieurs n'agissent plus sur le fragment inférieur. Quand on enlève l'appareil , on le remplace par un bandage iilé.OnVempl oie le bandage deScultetquequandlafracture est mpUquée , ou que les fragmens tendant sans cesse à se dé- (icer. Il faut renouveler souvent les pansemens.

Fiacture du col de l'humérus.

!)n distingue dans la description de l'huinérus son col anatoque et son col chirurgical ; le premier est ce rétrécissement ctdaire qui sépare les deux tubérosités de la tête de l'os; le ond est limité en haut par ces deux tubérosités , et en bas • l'insertion des muscles grand pectoral, grand dorsal, et jid rond. Une fracture peut intéresser également le col anaiiique et le col chirurgical.

Causes. La fracture du col de l'humérus est produite le plus vent par une cause qui agit immédiatement sur la partie rne et supérieure du bras ; elle peut dans certains cas sur- IV. a 3

venir par contre-coup , clans une chute sur le coude ou sur la main , le bras étant écarté du tronc.

La fracture du col anatomique est le plus ordinairemeni produite par un projectile lancé par la poudre à canon ; aussi «e complique-t-eïle souvent d'accidens graves : cette circour-" stance , jointe au peu d'étendue du fragment supérieur, explique, le doute qu'on a long- temps conservé sur la possibilité d'obtenir la consolidation de cette fracture , mais cette possibilité est actuellement bien démontrée ; si la consolidation n'es(, pas constante , elle s'observe quelquefois, soit que les deux fragmens y pi'ennent part, soit que Iç fiagment inférieur seul en fasse les frais , en poussant des prolongemens osseux stalactiformes qui retiennent le fragment supérieur. Quand la con-, solidation n'a pas lieu , le fragment inférieur creuse quelquefoi le supérieur , et il s'établit une fausse articulation.

Dans la fracture du col anatomique, le fragment inféiie €st entraîné en dehors par les muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond. C'est au contraire le fragment supérieur qj se porte dans ce sens quand la fracture intéresse le col chiraç' gical de l'os, tandis que le fragment inférieur, obéissant à. contraction simultanée des muscles gi'and pectoral , gran dorsal et grand rond , et des muscles biceps et coraco brachial ainsi qu'à celle de la longue portion du triceps brachial , s'en fonce dans l'aisselle en se dirigeant en haut et en dedams.. déplacement, suivant la longueur, est généralement peu pi^x noncé, à moins que la fracture ne soit très-oblique.

11 arrive quelquefois que les fragmens restent en coatai et n'éprouvent aucun déplacement; mais cela est extrèmem rare. Or, le fragment inférieur ne peut pas se porter eu dedm sans que le coude s'écarte du tronc; il peut en être rappro sans beaucoup d'efforts , mais non sans une douleur assez viv Le malade ne peut exécuter spontanément presque aucun mo vcment avec son bras, mais, aidé par une fo.^e quelconquj

FBACTUKE DU COL DE l'hUMÉRUS. 355

e membre peut se porter en tous sens ; ces nioiivemens comuuniqués sont toujours très -douloureux.

Si l'on place une main sur la tête de l'humérus , et qu'avec autre main on imprime à la partie inférieure du bras des mou- •mens en difterens sens, on s'aperçoit bientôt que ces raouvelens ne sont pas transmis à la tête de l'os; on sent aussi, et l'on itend souvent la crépitation que détermine le frottement des a-agmens l'un contre l'autre.

. Il semblerait que ces symptômes et ces signes ne dussent laisser ûcun doute sur l'existence de la fracture , et cependant il est rivé quelquefois qu'on a pris cette maladie pour une luxation u bras , en bas et en dedans ; voici quelques données pour ffitev cette méprise : dans le cas de luxation , la forme sphéque de l'épaule a disparu ; le muscle deltoïde est déprimé , tblati ; Tacromion fait une saillie très-marquée au-dessus de dépression j on trouve dans Faisselle une tumeur dure, arindie, située très-haut dans cet espace; le coude écarté du ne ne peut en être rapproché; le bras incliné en dehors y ste fixé : la luxation du bras est très-difficile à réduire et fa- |tle à maintenir réduite. Dans le cas de fracture du col de l'huftéros, au contraire, l'épaule conserve sa forme , la dépression «xiste que plus bas , et est moins sensible ; la tumeur qu'on ouve dans l'aisselle est inégale , moins élevée ; elle est formée tr l'extrémité supérieure du fragment inférieur; la réduction l'père avec la plus grande facilité, mais elle ne se maintient 'avec peine. Cette dernière circonstance rend le pronostic de fracture du col de l'humérus plus fâcheux que celui de la acture du corps de cet os ; il est en effet plus difficile d'agiï sur jeiDl [ fragment supérieur qui est si court : c'est pour la mêm« rai- (Jeill 1, et parceque la cause qui la produit est généralement plus ppjoii bknte , que la fracture du çol anato,mique est plus grave que ^(if de du col chirurgical.

^j|0i \Traitement. Depuis qu'on a senti combien était chimérique ^ ►prétention d'agir sur le fragment supérieur de la fracture ,

FBACTUBES.

on a alsandonné l'usage du iDandage roulé, du spica , du bandage à dix-huit cbefs , et de l'étoupade de Moscati : ces divers moyens d'ailleurs étaient peu propres à remplir le but qu'on se proposait en les appliquant ; l'étoupade de Moscati, entre autres, quand elle était desséchée, pouvait exercer sur le bras une compression dangereuse s'il venait à s'engorger ; elle permettait au contraire aux fragmens de jouer l'un sur l'autre quand la] tuméfaction diminuait.

On se sert actuellement d'un appareil beaucoup plus simple j| on fait asseoir le malade sur le bord de son lit ; on écarte bras du tronc , qui est fixé par un aide qui opère ainsi la contr< extension ; un autre aide fait l'extension , en tirant sur l'avantr bras demi-fléchi, qu'il convertit en un levier inter-puissantJ Quand la réduction est exacte , on place dans le creux de Fais selle un coussin conique comme dans le cas de fracture de clavicule : la base du coussin est tournée en haut ou en ba presque indifféremment ; ensuite on fixe fortement avec tours de bande circulaires le bras contre le tronc qui lui ser!i| d'attelle , et on le maintient dans cette position à l'aide d'unjj écharpe qui embrasse à la fois le bras , l'avant-bras et l'épanUl ou à l'aide de quelques tours de bande. Le mode d'action cet appareil est bien facile à concevoir ; il remédie très-efiicaJ cément au déplacement du fragment inférieur eu dedans et il assure assez bien l'immobilité nécessaire à la formatic du cal.. Si, pai' la constriction exercée sur lui ^ le bras v< nait ,à se gonfler , on enlèverait l'appareil , et , avant de le rt appliquer , on environnerait le membre d'un bandage roulj On laisse généralement l'appareil pendant cinquante ou soix£ jours.

La cause qui, chez l'adulte, produit la fracture du col l'humérus, amène quelquefois, chez les jeunes sujets, la sépjj ration de l'épiphyse supérieure de l'os. Les indications curati\ -sont les mêmes.