IO DES POLYPES EN GENERAL

et paraissent naître du tissu fibreux sous-jacent aux membranes muqueuses d'où elles tirent leur origine. Les premières constituent les polypes que l'on a appelés muqïteux ou vésiculeux ; les autres sont les polypes sarcomateux des auteurs. Ces deux espèces de polypes ont une marche et des suites fort différentes. Les premiers ne gênent guère que comme le ferait un amas de mucosités ; dans quelques cas cependant, ils provoquent un afflux de sang et des hémorrhagies plus ou moins fréquentes. Les autres provoquent toujours des hémorrhagies fréquentes et fortes , ils tendent incessamment à s'accroître , et se portent non-seulement dans toutes les directions où ils éprouvent peu de résistance ) mais encore ils surmontent celle que leur opposent les os , qu'ils écartent et qu'ils disjoignent; enfin, ils ont une grande tendance à passer à l'état fongueux ou carcinomateux , dans toutes celles de leurs parties qui sont frappées du contact de l'air , et font alors promptement périr d'épuisement les malades qui ont résisté aux hémorrhagies qu'ils ont provoquées dans le commencement de leur développement.

Les auteurs ont décrit plusieurs autres espèces de polypes ; c'est ainsi que la plupart distinguent les polypes sarcomateux des polypes fibreux , en donnant à ces polypes une structure plus molle et plus vasculatre , une sensibilité plus vive , une tendance plus grande à passer à l'état fongueux ou cancéreux ; c'est encore ainsi qu'on a admis des polypes lardacés, cancéreux , osseux , etc. ; mais il est fort rare que les polypes aient à leur début l'un ou l'autre de ces caractères. Si l'on examine avec soin les tumeurs de ce genre , on verra presque toujours que la dégénération sarcomateuse , squirrheuse ou cancéreuse , n'en attaque que les parties les plus excentriques , exposées au contact de l'air ou à celui des matières qui parcourent les canaux ou les cavités dans lesquels ils font saillie, et que presque toujours leur corps ou tout au moins leur pédicule présente l'organisation fibreuse ou vésiculaire. Cette remarque , qui est de M. Dupuytren , est fort importante ; elle prouve qu'il

ne faut pas juger de l'état du corps ou du pédicule des polypes par l'état de celles de leurs parties que Ton voit ou que l'on touche , et elle enhardit à attaquer des tumeurs en apparence car ciriomate uses , puisque l'on peut concevoir un espoir fondé de trouver leur pédicule ou même leur corps encore sain.

Les causes des polypes sont fort peu connues; les adultes et les vieillards y sont plus sujets que les enfans , les femmes plus exposées que les hommes. Souvent, mais non toujours, on reconnaît que la membrane sur laquelle ils apparaissent , a été exposée à des causes d'irritation en général faibles, mais qui ont agi pendant long-temps sur elle ; dans les cas obscurs , on doit admettre qu'il en est de même par analogie. On croit aussi que les sujets prédisposés aux inflammations chroniques en sont plus souvent affectés que les autres.

Les symptômes qu'ils présentent dépendent du lieu qu'ils occupent, et ne peuvent par conséquent être exprimés d'une manière générale. Leur marche est plus ou moins rapide. En général, les polypes muqueux se développent lentement , et n'arrivent jamais à un volume considérable; mais presque toujours ils sont fort multipliés sur la même membrane ; , de sorte que les opérations n'attaquant que ceux qui ont acquis un certain degré de développement, et laissant les autres, il en résulte que la maladie repullule quelquefois indéfiniment. Les polypes fibreux, au contraire, ordinairement uniques, arrivent à un degré de développement très-considérable, font des progrès beaucoup plus rapides , détruisent tous les obstacles qui s'opposent à leur développement , ont une tendance beaucoup plus marquée à dégénérer ; mais , quand on peut détruire leur pédicule, il est plus rare de voir la maladie repulluler, que quand on a détruit même complètement un polype muqueux , qui est presque toujours remplacé par d'autres.

Le pronostic des polypes est donc toujours défavorable ; ( ailes polypes muqueux irrités sont susceptibles de passer à l'état

fibreux ou carcinomateux , et cette terminaison est presque toujours celle qu'affectent les polypes, qui, dès leur origine, sont fibreux ou sarcomateux, à moins qu'ils ne fassent périr le malade par l'épuisement qu'oceasionent les hémorrhagies fréquentes qu'ils déterminent. Dans quelques cas enfin, ils causent la mort par l'action mécanique qu'ils exercent sur un organe dont là compression est dangereuse; c'est ainsi que l'on a vu des polypes, nés dans les fosses nasales ou dans le sinus maxillaire, pénétrer dans le crâne-:, et déterminer une compression cérébrale mortelle. Cependant , lorsqu'un polype n'est exposé à aucune irritation extérieure , il arrive quelqueibis qu'il borne ses progrès, et qu'il passe à une dégénéiation moins grave que ne l'est la dégénération carcinomateuse. C'est ainsi que , dans quelques cas, il devient cartilagineux, ou s'ossifie , et alors il reste stationnaire et n'incommode plus que par son poids. Chez quelques sujets aussi, on voit des polypes, qui ont acquis un volume énorme, tirailler tellement leur pédicule, que celui-ci se rompt, et que la maladie se trouve ainsi guérie spontanément; mais ces cas sont fort rares ; le plus souvent la production morbide continue de faire des progrès, et elle entraine tôt ou tard la perte du malade.

Les polypes ne peuvent être détruits que par des moyens chirurgicaux. Mais comme la manière de les appliquer varie comme le siège du mal, la description des procédés par lesquels on les exécute doit être renvoyée à la description des polypes dé chaque région en particulier.

Des polypes du .sinus frontal.

On ne connaît d'observation constatant l'existence des polypes dans le sinus frontal , que celle qu'a publiée Levret (i) , et dont le sujet est un jeune homme qui mourut horriblement

(,) Observations sur la cure radicale de plusieurs polypes de la matrice, de la gorge et du nez , Paris ,1771.

défigure par cinq polypes, dont deux occupaient le sinus frontal et avaient déterminé la formation d'une bosse considérable à la base du nez. L'existence d'autres tumeurs polypeuses d'un grand volume, rendait toute tentative d'opération inutile; mais on sent que si l'on rencontrait un cas où il n'y en eût que dans le sinus frontal , ce que l'on ne pourrait guère reconnaître qu'à la tuméfaction de la bosse nasale , et ce qui serait fort difficile à distinguer d'avec une exostose, on pourrait, ainsi que le pense M. Boyer, mettre à nu la paroi antérieure du sinus, la trépaner, et saisir et arracher le polype.

Des polypes des fosses nasales.

Les polypes des fosses nasales sont les plus communs de tous.

Causes. Les causes qui les produisent restent ordinairement ignorées. Cependant on les voit assez souvent survenir chez les personnes qui font un grand usage de tabac, pour que l'on puisse en conclure qu'une irritation continuelle de la membrane pituitaire n'est pas, dans beaucoup de cas, étrangère à leur développement.

Symptômes , marche. Il se présentent là comme ailleurs, sous les deux formes principales de polypes muqueux et de polypes fibreux. Les premiers sont les plus communs. Pendant quelque temps , les polypes de l'une et l'autre espèce présentent des symptômes analogues. Le malade est enchifrené ; il respire difficilement par la narine du côté affecté ; il y éprouve la sensation d'un corps mou, dont il cherche à se débarrasser en se mouchant souvent , et qu'il sent vibrer lorsqu'il chasse avec force la colonne d'air à l'aide de laquelle il veut l'expulser, lîientôt ce sentiment de vibration , que les malades comparent ordinairement à celle d'un drapeau agité par le vent, cesse, et la narine se trouve complètement obstruée. A ces symptômes communs au début de toutes les espèces de polypes, en succè-

■LZ l'OUTES.

dent d'autres qui sont particuliers à chaque espèce. La gène, apportée à la respiration par les polypes muqueux, n'est ni toujours la même, ni constante; elle est plus forte pendant les temps humides que pendant les temps secs , et il arrive quelquefois que le malade se trouve complètement débarrassé pour quelque temps , après avoir rendu par la narine une certaine quantité de sérosité limpide. Dans le premier cas, le polype semble absorber et rendre à l'air son humidité à la manière d'une éponge; dans le second, sa substance s'est déchirée , et il s'est flétri jusqu'à ce que sa déchirure étant cicatrisée, il retienne de nouveau la sérosité qu'il secrète. Ces polypes ne sont point douloureux ; ils acquièrent rarement un grand accroissement. Quand ils naissent vers la partie postérieure de la narine , ils pendent dans l'arrière-gorge , et on peut quelquefois les apercevoir au-dessous du bord libre du voile du palais : quand ils naissent en avant, ils compriment l'orifice inférieur du canal nasal , gênent le cours des larmes , et occasionent le larmoiement. On ne voit presque jamais un polype de cette espèce se présenter à la fois à l'ouverture antérieure de la narine et dans l'arrière-gorge : quand cela arrive, on peut prononcer, avec assez de certitude , qu'il en existe au moins deux , qui font saillie chacun du côté le plus voisin du lieu de son origine. Quoi qu'il en soit, lorsqu'ils sont accessibles à la vue, on distingue facilement leur couleur grisâtre ou légèrement rosée et leur aspect humide.

Les polypes fibreux , au contraire , sont douloureux : des hémorrhagies fréquentes les accompagnent et même les précèdent; leur couleur est ou d'un blanc mat , et alors leur aspect est celui des tissus fibreux , ou d'un rouge foncé, et alors ils sont ou fongueux ou carcinomateux ; enfin ils sont rarement multiples , mais leurs progrès sont indéfinis , et en même temps qu'ils s'avancent vers les ouvertures antérieure et postérieurede la fosse nasale qu'ils remplissent, ils pénètrent dans le sinus maxillaire , le dilatent et le perforent pour venir faire saillie vers la joue ou

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dans la bouche , soulèvent la paroi inférieure de l'orbite , chassent l'œil de cette cavité, et envoient enfin des embranchemens dans les fosses zygomatique et temporale , et quelquefois même jusque dans la cavité du crâne , en écartant les os ou en les perforant.

D'après ce qui vient d'être dit, le pronostic des polypes nasaux est fort différent pour les deux espèces qui ont été indiquées. En général , les polypes muqueux ne sont qu'incommodes , par l'obstacle qu'ils apportent au passage de l'air dans la narine et par le nasonnement qui en résulte , par les efforts de déglutition et de vomissement qu'ils provoquent lorsqu'ils tombent dans la gorge, et enfin par le larmoiement qu'ils déterminent lorsqu'ils compriment l'extrémité inférieure du canal nasal; mais ils ne compromettent jamais la vie des malades. Les polypes fibreux ou sarcomateux , au contraire, provoquent nonseulement toutes les incommodités qui viennent d'être indiquées , jnais encore en disjoignant les os de la face, en chassant l'œil de l'orbite , ils occasionent une difformité repoussante , souvent accompagnée de cécité, et ils font enfin périr les malades ou d'hémorrhagie, ou d'accidens de consomption déterminés par les douleurs ou par les dégénérations diveises dont ils sont la cause et le siège, ou enfin par la compression qu'ils exercent sur le cerveau, quand ils ont franchi l'enceinte osseuse qui le protège.

Caractères anatomiques . Les caractères anatomiques des deux espèces de polypes que nous venons de décrire ont été indiqués à l'occasion de l'histoire générale des maladies de ce genre. Nous ajouterons seulement ici que les polypes naissent plus souvent de la paroi externe de la fosse nasale , que de tout autre point de la surface de ces cavités; que les cornets et surtout l'inférieur , sont le lieu d'origine le plus commun des polypes muqueux; et qu'enfin, quelques recherches encore peu nombreuses nous autorisent à penser que le point de départ le plus ordinaire des polypes fibreux est le périoste qui avoisinc

24 l'OLYI'ES.

l'ouverture de communication du sinus maxillaire avec la fosse nasale correspondante. Enfin, après avoir rappelé que M. Dupuytren a reconnu que la dégénération fongueuse ou carcinomaleuse n'attaque d'abord que les parties de la tumeur les plus éloignées de son pédicule, qui reste long-temps sain, nous ajouterons encore que ce professeur a constaté que, malgré la force d'expansion dont ces tumeurs sont douées, elles ne surmontent qu'imparfaitement la résistance des ouvertures qu'elles franchissent, tandis qu'elles s'épanouissent plus facilement au-delà . D'où il résulte que , quand elles ont envoyé des embranchemens nombreux dans divers sens , la masse totale , fort irrégulière , paraît être formée de plusieurs tumeurs surajoutées les unes aux autres , et réunies par des parties beaucoup plus étroites , qui correspondent au contour des ouvertures que le polype ou son embranchement ont successivement franchies. Nous avons déjà fait sentir l'importance de la première de ces données , qui autorise à attaquer des polypes arrivés en apparence à un état de dégénération avancé, puisqu'on a l'espoir de trouver sain leur pédicule , ou même leur corps. La dernière ne l'est pas moins ; car elle apprend qu'il est impossible d'extraire par une seule et même voie les polypes volumineux qui ont plusieurs embranchemens, et qu'il faut au contraire les attaquer par l'ouverture antérieure et par l'ouverture postérieure des fosses nasales , par le sinus maxillaire et quelquefois aussi par la fosse temporale , pour les détruire complètement.

Traitement. Si les symptômes qui accompagnent la maladie à son début étaient assez clairs pour la caractériser, peut être pourrait-on en arrêter les progrès , par des saignées locales, des applications relâchantes , et par l'emploi bien entendu des révulsifs, qui combattraient l'irritation chronique dont elle est un l'effet. Mais, ainsi que nous l'avons vu , ces symptômes sont fort obscurs et communs à plusieurs autres maladies; et d'ailleurs les malades ne se décident jamais à réclamer les secours

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de l'ai t que lorsque déjà le polype est confirmé ; alors il ne peut être attaqué que par des procédés chirurgicaux.

Les méthodes opératoires que Ton oppose aux polypes du nez, sont au nombre de six; ce sont : l'exsiccation , l'excision , l'arrachement, le séton , la cautérisation et la ligature.

On a cherché autrefois à produire la dessication des polypes en introduisant dans la fosse nasale, à l'aide d'une seringue ou à l'aide de bourdonnets de charpie , des substances astringentes liquides , telles que l'eau alumineuse , l'acool , le vinaigre , les décoctions de tannin , l'eau végéto-minérale , etc. ; ou bien en y insufflant, au moyen d'un chalumeau , ou en y portant, à l'aide de pinceaux de charpie, des substances de même nature à l'état pulvérulent , telles que les poudres de sabine , de noix de galle ; d'alun , etc. Mais on a reconnu que ces substances irritantes hâtaient la dégénération des polypes solides , tandis qu'elles restaient sans effet sur les polypes muqueux , et leur emploi est aujourd'hui généralement et justement abandonné.

Il en est de même de l'emploi du cautère actuel , proposé par Paul d'Egine , et que l'on conduisait rapidement sur la tumeur à travers une canule métallique destine'e à garantir les parties voisines; il en est encore de même de l'application de pinceaux trempés dans le beurre d'antimoine, et des attouchemens avec le nitrate d'argent fondu. Outre que tous ces agens avaient l'inconvénient d'étendre leur action aux parties voisines, ils avaient celui de ne pouvoir être employés, sans imprudence , que contre les polypes situés assez peu profondément pour que l'on pût découvrir le lieu même d'origine de leur pédicule, et dans ces cas mêmes ils étaient infidèles dans leur action.

Le séton , proposé pour la première fois par Paul d'Egine , a été plutôt mis en usage pour détruire des restes de polypes que n'avait pu atteindre l'excision , que comme moyen curatif proprement dit. Cet auteur conseille , dans ce but, de conduire par la narine , jusque dans le pharynx, un stylet d'argent flexible |

auquel est attaché un cordon de grosseur médiocre et garni de nœuds de distance en distance, de retirer ce stylet par la bouche, et avec lui l'extrémité correspondante du cordon, dont l'autre bout reste pendant hors de la narine ; cela fait , de détacher le stylet , et , après avoir saisi les deux extrémités du cordon noueux, de les tirer alternativement l'une et l'autre, afin de leur imprimer successivement des mouvemens d'avant en arrière et d'arrière en avant, pendant lesquels les nœuds froissent rudement et détruisent les restes des tumeurs polypeuses. Levret a pensé que l'on remplirait mieux le but que s'était proposé Paul d'Egine , à l'aide d'un instrument particulier de son invention : cet instrument se compose d'une tige d'argent unie et flexible , autour de laquelle est tourné en spii'ale un fil de laiton ; elle est terminée par deux manches, dont l'un , amovible , n'est ajusté sur l'extrémité à laquelle il s'adapte que quand celle-ci, après avoir franchi la narine , a été retirée par la bouche : cet instrument paraît n'avoir jamais été employé. Ledran a employé le séton dans un but un peu différent que Paul d'Egine, puisqu'il ne l'a fait consister qu'en une mèche sans nœuds , dont il s'est servi pour porter tous les jours jusque sur les restes d'un polype qu'il n'avait pu détruire qu'en partie, soit un bourdonnet sec qu'il retirait de suite après qu'il avait détergé la plaie , soit un bourdonnet couvert de digestif, ou imbibé d'une liqueur légèrement cathérétique. Pour passer cette mèche , Ledran se servait d'une longue pince recourbée comme les pinces à polypes , qu'il portait par la narine jusque dans le pharynx, et avec laquelle il allait saisir l'extrémité de la mèche, attachée autour de son doigt indicateur gauche, qu'il introduisait profondément par la bouche aussi haut que possible en arrière du voile du palais. Ledran plaçait encore son séton au moyen d'une corde àboyau, qu'il introduisait encore par la narine et faisait ressortir par la bouche, et qui lui servait à ramener la mèche d'arrière en avant, et de bas en haut. Enfin , Goulard a cru qu'il rendrait le placement du séton plus facile en se servant d'une espèce

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de fourche recourbée, dont les deux branches étaient terminées chacune par un anneau qui regardait celui du côté opposé ; il passait la mèche dans ces anneaux et la faisait avancer jusqu'à ce que sa partie moyenne correspondit au milieu de l'espace qui les séparait; cela fait, il portait sa fourche , et avec elle la mèche dans la bouche , et la poussait aussi haut que possible derrière le voile du palais ; un crochet mousse qu'il introduisait par la narine lui servait alors àsaisir cette mèche par son milieu entre les deux branches de la fourche , et à l'attirer au-dehors par le nez.

Le séton est aujourd'hui très-peu employé; si on voulait en faire usage à la manière de Paul d'Egine , il faudrait préférer le cordon noué à l'instrument inutile de Levret : si on voulait s'en servir comme Ledran , un cordonnet de soie uni servirait à placer et à extraire les bourdonnets de charpie. Dans tous les cas , le séton serait placé à l'aide d'une pince à anneaux, qui Tirait chercher par le nez jusque dans la gorge, ou à l'aide d'une sonde de gomme élastique , ou de tout autre corps long et flexible , qui , passant du nez dans la bouche , le ramènerait de la bouche dans le nez , en suivant le procédé que nous avons décrit à l'occasion du tamponnement des fosses nasales. L'instrument compliqué de Goulard est complètement inutile.

L'excision , déjà conseillée par Celse , et mise en usage par Ledran , ne consiste pas seulement à retrancher, à l'aide d'espèces de spatules, de pinces tranchantes, de bistouris ou de ciseaux courbes , les parties de polypes saillantes par l'ouverture antérieure des narines ou dans l'arrière-gorge , afin de rendre plus facile l'application des instrumens destinés à agir sur le corps de la tumeur ; elle consiste encore dans la section du pé- < li <;ule même du polype , que Ton extrait ensuite à l'aide de crochets., de curettes ou de pinces. On conçoit facilement combien une semblable opération devait être difficile et incertaine dans ses résultats. Dans la plupart des cas, on était obligé, par Tabou-

dance du sang qui s'écoulait, d'y revenir à plusieurs reprises. H souvent encore la maladie devait récidiver. Aussi l'excision n'estelle plus maintenant employée que pour retrancher des polypes d'un petit volume , et placés assez près de l'ouverture antérieure desfosses nasales pour cmeleurpédiculesoiten vueetpuisse être atteint parmi bistouri boutonné à lame étroite, ou par des ciseaux qui servent à en opérer la section.

La ligature indiquée par Glandorp, en 1628 , a été employée par lui, seule, et combinée avec l'excision. Suivant lui , ou peut , après avoir étranglé la base de la tumeur avec un fil de soie graissé avec du cérat, attendre du temps la chute du polype , ou en faire immédiatement la résection en deçà du lieu sur lequel est appliqué le fil. Aujourd'hui l'art possède un assez grand nombre de procédés , dont les uns sont applicables aux polypes contenus encore dans lès fosses nasales , et dont les autres ne le sont qu'à ceux qui pendent dans la cavité du pharynx. Pour lier les polypes contenus dans les fosses nasales et à pédicule étroit, Dionis prenait un gros fil ciré, au milieu duquel il faisait un nœud lâche 5 dans ce nœud était engagée l'extrémité d'une longue pince à bec de corbin , et une des extrémités du fil était passée dans le chas d'une longue aiguille courbe en plomb ou en fil de laiton. Ces préparatifs étant terminés , il portait la pince dans la narine , saisissait le polype , puis faisait glisser l'anneau formé par le nœud du fil , de la pince sur le corps de la tumeur , et de là sur son pédicule ; il passait dans la narine et faisait ressortir par la bouche l'aiguille , qui entraînait après elle le bout du fil auquel elle élail attachée ; il ne lui restait plus alors qu'à ôtcr l'aiguille et à tirer les deux bouts du fil , l'un par la bouche , et l'autre par le nez , pour opérer une constriction suffisante sur le pédicule du polype.

Heister , dans un cas où il avait affaire à un polype de médiocre volume , placé peu profondément , et dont le pédicule était attaché sur la paroi externe de la narine , se servit d'une

aiguille? d'acier courbe, montée sur un lony manche , et percée près de sa pointe d'un chas dans lequel était passée la ligature. La malade étant exposée au jour d'une fenêtre, Heister présenta son aiguille, le manche en bas, la concavité en arrière , et la pointe en haut; il fit pénétrer cette pointe au-dessus, puis la conduisit en arrière du pédicule du polype , et , relevant fortement le manche , il la vit reparaître au-dessous delà tumeur ; alors il saisit le fil que portait son chas pour le fixer, et ramena l'aiguille par le chemin qu'elle avait parcouru ; un bout du fil se trouvant alors au-dessous , et l'autre au-dessus du pédicule de la tumeur , ils furent noués ensemble avec force ; les trois jours suivans la ligature fut renouvelée, et chaque fois plus fortement serrée : le polype se détacha le quatrième.

Ledran a aussi proposé , pour faire la ligature des polypes , une espèce de pince à mors fenêtrés, et garnie de poulies de renvoi, dont l'emploi difficile a été bientôt abandonné; mais il a donné naissance à un procédé encore usité aujourd'hui par quelques chirurgiens. Pour le pratiquer , on se munit d'une pince à anneaux , dont les mors sont fenêtrés ; on passe un fil ciré dans les ouvertures que présentent ces mors, et on en ramène vers les anneaux les deux chefs , que l'on tend sur l'instrument ; on introduit celui-ci fermé , et on le pousse dans la narine jusqu'à ce que son extrémité ait dépassé le polype ; alors on l'ouvre ; on cherche à comprendre la tumeur dans l'espace triangulaire formée par les branches écartées de la pince et par le fil qui s'étend de l'une à l'autre ; on fait glisser en même temps l'instrument et le fil jusque sur le pédicule de la tumeur ; après quoi l'on retire la pince en abandonnant le fil , qui se trouve retenu par le polype ) on passe ensuite les deux chefs de la ligature dans un serre-nœud , et on étrangle la tumeur. D'autres se sont servis de deux canules de métal , dans chacune desquelles ils engageaient un des chefs d'un fort fil ciré ; les deux bouts du fil étant rassemblés , et les canules pressées contre sa partie moyenne , on les engageait dans la na-

rine , et on les dirigeait sur un des côtés du pédicule dû polype, qu'elles dépassaient un peu : cela fait, une des canules étant maintenue en place , ainsi que la partie du fil qu'elle contenait , l'autre canule contournait le corps de la tumeur , jusqu'à ce qu'elle fut arrivée sur le côté opposé de son pédicule , ce qui ne pouvait se faire sans que le fil , qu'on laissait libre dans celleci , ne s'étendît autour de la tumeur , et ne l'embrassât complètement ; alors on retirait les canules , et on appliquait le serre-nœud. On peut se servir , pour pratiquer l'opération de cette manière , des porte -nœuds que Desault a inventés pour lier les polypes de l'utérus, ainsi que Desault lui-même l a fait.

On a aussi essayé d'embrasser les pédicules des polypes du nez avec un fil métallique. Palucci et Levret se sont servis pour cela d'un fil d'argent de coupelle recuit , soit simple , soit composé de deux fils tournés l'un sur l'autre en spirale. Palucci le portait à l'aide d'une canule simple ouverte à ses deux bouts , mais portant vers l'un de ceux-ci une traverse qui divisait son ouverture en deux parties; Levret employait la double canule, dont il se servait pour lier les polypes utérins. Pour se servir de ces instrumens , on commence par engager les bouts du fil métallique chacun dans une des deux canules dont est composé l'instrument de Levret , ou des deux côtés de la traverse de l'instrument de Palucci ; on les fait ressortir par le bout opposé. On les attire jusqu'à ce qu'il ne reste plus vers celui par lequel on les a introduits , qu'une anse capable de recevoir le polype , et l'on entortille l'un des bouts du fil autour d'un des anneaux placés sur les côtés de l'extrémité de la canule par où ils sortent ; cela fait , on porte l'anse dans la narine , on tâche d'y engager le polype , et de la remonter jusqu'à son pédicule , que l'on serre en poussant la canule en même temps que l'on attire celui des bouts de fil qui est resté libre , pour rétrécir l'anse autant que possible y alors on entortille ce bout autour de l'anneau correspondant ; après quoi on tourne la canule sur elle-même ; l'anse tordue à partir du point où elle s'engage

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dans Je tube , est rétrécie , et le polype fortement serré ne tarde pas à se détacher. On peut faciliter beaucoup la partie de cette opération qui consiste à embrasser le polype avec la ligature , en commençant par saisir celui-ci avec une pince que l'on a préalablement passée dans l'anse ; en même temps que cet instrument attire la tumeur , il sert de guide au fil qui passe sur le corps du polype , et de là sur son pédicule. Ces deux derniers procédés sont une imitation de celui que Fallope avait autrefois employé contre la même maladie ; mais il y a cette différence entre eux, que Fallope, après avoir embrassé la tumeur avec son fil métallique , poussait la canule et tirait le fil avec tant de force , que la tumeur était incontinent détachée comme par une sorte d'excision , tandis que Levret etPalucci cherchent seulement à le faire périr par défaut de nourriture.

On a imaginé beaucoup de procédés pour lier les polypes pendans dans la gorge , soient qu'ils aient pris naissance des fosses nasales , soit qu'ils tirent leur origine de la voûte ou des parties latérales et supérieures du pharynx.

Levret a tenté de les lier par la bouche ; pour cela il prenait une ligature composée d'un fil de chanvre et d'un fil d'argent de coupelle , réunis ensemble ou moyen d'un autre fil qui les entourait , en formant une spirale autour d'eux ; il engageait les deux extrémités de cette ligature dans le double cylindre ( voyez Polypes utérins) , laissait sur une des extrémités de l'instrument une anse de grandeur proportionnée à la largeur du polype , et recourbait cette anse de manière à lui faire faire un angle avec le corps de l'instrument ; cela fait le malade étant solidement assis , ayant la bouche ouverte, les mâchoires tenues écartées au moyen d'un morceau de bois ou de liège que l'on interposait entre elles, et la langue abaissée par une spatule , l'opérateur relevait le poignet , portait l'anse au dessous du voile du palais et du polype , engageait celui-ci dans l'anneau qu'elle formait ; après quoi relevant de nouveau la main , il la portait aussi près que possible du pédicule de la tu-

meur ; alors il faisait glisser le double cylindre sur les fils , pour rétrécir l'anse; et, lui imprimant un mouvement de rotation sur lui-même , il étranglait la racine du polype ; l'instrument était retiré , et les deux chefs de l'anse de fil ramenés vers un des angles de la bouche , et repliés sur la joue, ou fixés dans l'intervalle de deux dents.

Mais on a bientôt reconnu que la présence de ces fils provoquait des nausées continuelles en titillant le voile du palais ; on a vu surtout qu'il était presque toujours impossible que l'anse de la ligature atteignît la partie la plus élevée du polype ; et l'on n'a pas tardé à chercher les moyens de faire passer celui-ci par le nez. Il paraît que l'idée et l'exécution première de ce mode opératatoire appartient à un homme étranger à l'art , nommé Roderick, qui l'a exécuté sur lui-même , et s'est débarrassé d'un polype de la gorge , dans le traitement duquel les chirurgiens les plus célèbres du temps avaient échoué ; il a modifié aussi les moyens à l'aide desquels on opérait la constriction du polype , en substituant aux canules des grains de chapelet , dans lesquels il enfila les deux chefs du fil sortant de la narine , jusqu'à ce que le premier de ces grains fut en contact avec la tumeur , et en se servant ensuite d'un tourniquet d'ivoire pour resserrer l'anse.

Le premier procédé pour passer les fils par le nez, que l'on doive à des chirurgiens , est celui que l'on trouve décrit dans l'ouvrage de Chopart et Desault. Pour l'exécuter , on prend un lil ciré que l'on replie sur lui-même , en forme d'anse . et dont on porte la partie moyenne par la narine jusque dans la gorge , à l'aide d'une sonde flexible ; les doigts introduits par la bouche servent à tirer au dehors cette anse , à laquelle on attache un fil pour pouvoir la retirer si elle venait à manquer le polype. On l'ouvre à l'aide des doigts , et, tandis que de l'autre main on en tire les deux chefs qui sortent par la narine , on cherche à y engager le polype. La résistance que l'on éprouve pour retirer l'anse par le nez , indique que la tumeur est saisie. Dans le cas

i contraire , le (il que l'on a attaché à la partie moyenne de l'anse sert à la ramener dans la bouche , et donne la facilité de recommencer le premier temps de l'opération. Quand on a réussi, on noue les fds , et deux canules droites , percées à leur extrémité , dans lesquelles on engage ceux-ci , servent à conduire le nœud jusque sur le polype et à le serrer. Pour faciliter le passage de la ligature autour de la tumeur , on a conseillé de fixer deux fils , au lieu d'un , à la partie moyenne de l'anse , à la distance d'un pouce l'un de l'autre , et de passer ces fils dans des canules légèrement recourbées , qui serviraient mieux que les doigts à maintenir l'anse ouverte , et à la diriger autour de la tumeur.

Quelques années après, Brasdor a fait connaître un autre procédé ou' il employait depuis fort long-temps, et qui consiste à introduire par la bouche , et à retirer par la narine un fil d'argent de coupelle, à l'aide duquel il embrassait le polype. Pour pratiquer la ligature à la manière de Brasdor, on tord, l'un autour de l'autre en spirale , deux fils d'argent recuit , longs de dix-huit pouces , de manière à en composer un fil unique , que l'on plie ensuite sur son milieu pour en former l'anse qui doit embrasser le polype j les deux bouts de cette anse , recourbés sur eux-mêmes , présentent chacun une espèce de chas , dans lequel on engage un fil , dont on noue ensemble les deux extrémités ; un autre fil dont on noue aussi les deux extrémités fiSt jeté sur la partie moyenne du fil d'argent, qu'il doit servir à ramener dans la bouche , en cas de besoin. Ces préparatifs •tant terminés , et le malade étant placé convenablement, le chirurgien se sert d'une sonde de Bellocq , ou d'une sonde de gomme élastique , pour ramener , de la bouche dans la narine , les deux fils attachés aux deux extrémités de l'anse métallique ; tirant alors sur ces fils qui sortent du nez, il conduit l'anse dans la bouche , en portant dans cette anse l'indicateur et le doigt médius de la main gauche , qui , en même temps qu'ils la maintiennent ouverte , servent à la ni. 3

diriger de façon à faire passer le polype dans l'anneau qu'elle forme , à mesure que l'autre main la fait remonter en attirant les fils au-dehors du nez. La résistance que l'on éprouve fait reconnaître que le polype est saisi. Si l'anse n'embrassait rien , on la retirerait par la bouche , à l'aide du fil passé autour de sa partie moyenne , et l'on recommencerait.

Quand le polype est bien saisi , on tire les deux bouts de la ligature jusqu'à ce qu'ils ne cèdent plus, et on les passe dans une canule de Palucci , ou dans une double canule de Levret ; après quoi on les tord en faisant tourner cette canule sur elle-même , et on assujettit celle-ci à l'aide d'un fil que l'on attache au bonnet du malade ; on augmente doucement la constriction les jourssuivans, jusqu'à ce que le polype se détache.

Ce procédé est encore employé par M. le professeur Boyer ; mais il a substitué au fil d'argent une corde à boyau, dont l'élasticité maintient mieux ouverte l'anse qu'elle forme. C'est aussi celui dont nous nous sommes servi jusqu'ici ; mais nous avons toujours employé un cordonnet de soie pour faire la ligature, en ayant le soin de maintenir l'anse ouverte à l'aide de l'indicateur et du médius gauche passés dedans , et d'embrasser avec ces deux doigts les deux côtés de la base de la tumeur ; nous avons toujours facilement réussi à faire passer l'anse , de nos doigts sur le corps du polype , et de celui-ci sur son pédicule ; c'est donc en définitive ce procédé qui nous paraît le meilleur.

Cependant si les doigts ne pouvaient pas atteindre et saisir le polype , il faudrait employer le procédé très-ingénieux , mais beaucoup plus compliqué , qui appartient à Desault , et que nous allons décrire.

Il faut d'abord préparer une ligature longue d'un pied, composée de deux cordonnets de soie cirés et tordus l'un sur l'autre ; une anse de fil simple , de couleur ; une canule longue de six pouces , ouverte à ses deux bouts , étroite , recourbée légèrement à l'une de ses extrémités, qui est olivaire ; uue

sonde de gomme élastique fine et flexible ; un serre-nœud. Lorsque l'on s'est muni de tous ces objets, le malade étant assis et placé comme il a été dit plusieurs fois , le chirurgien introduit, dans la narine correspondante au polype, la sonde de gomme élastique enduite de cérat, la pousse jusque dans le pharynx , et fait sortir par la bouche son extrémité, à laquelle il attache les deux chefs de l'anse de fil colorié , et un seul des chefs de la ligature. La sonde retirée par la narine ramène avec elle tous ces fils, que l'on donne à maintenir à un aide : l'anse coloriée qui pend hors de la bouche , lui est également confiée. Le chirurgien prend le chef de la ligature qui est resté libre , et le fait passer dans la canule , qu'il fait glisser sur lui jusqu'à ce que son extrémité recourbée soit arrivée derrière le voile du palais. Saisissant alors l'instrument de la main droite , il fait décrire à cette extrémité un cercle qui embrasse le polype, et qui jette autour de lui une anse formée par la ligature. Un des chefs de cette anse est dans le nez, et l'autre dans la bouche ; pour ramener celui-ci dans la fosse nasale , on fait passer la canule dans l'anse coloriée , dont on prescrit alors à l'aide de tirer les deux chefs qui sortent par le nez ; l'anse remonte le long de la canule au-delà de laquelle elle rencontre la portion du fil qui a contourné le polype, et qu'elle ramène dans la fosse nasale en la faisant sortir du tube qui la supporte. L'anse coloriée extraite par le nez , et la canule vide du fil qu'elle contenait, sont déposées ; on passe alors les deux chefs de la ligature dans l'anneau du serre-nœud, et on pousse celui-ci dans la narine jusqu'à ce qu'il soit en contact avec le pédicule du polype ; on tire les deux chefs en même temps que l'on soutient l'instrument, et, quand on a opéré une constriction suffisante , on les renverse dans la fente que celui-ci présente à son extrémité libre , et on les entortille autour de sa tige. Chaque jour on dégage le fil , et on augmente la constriction jusqu'à la chute de la tumeur. De quelque manière que Ton ait saisi le polype , il faut

traverser sa base avec une anse de fil , dont les extrémités sont ramenées au dehors de la bouche, et fixées au bonnet du malade ; sans cette précaution , on s'exposerait à voir, au moment où s'achève la section du pédicule, la tumeur tomber dans la gorge , être avalée , ou même déterminer la suffocation en se plaçant sur l'entrée du larynx , ou en pénétrant dans les voies aériennes. Il suffit, pour remplir cette indication , de saisir solidement la tumeur avec une pince , de l'attirer , pour la rendre saillante , dans l'isthme du gosier , et de la traverser avec une aiguille courbe, armée crHïn fil. Si la tumeur ne pouvait pas être attirée , il faudrait toujours la saisir avec des pinces, et se servir, ainsi que le fait M. Boyer, d'une sorte de porte-crayon nommé porte-aiguille , pour diriger l'aiguille courbe sur la tumeur. Quand sa pointe a traversé le polype , on retire le porte-aiguille qui en supporte le talon , et on vient avec lui saisir sa pointe pour l'extraire et la ramener au-dehors.

De tout ce qui précède , il est facile de conclure que la ligature des polypes est une opération difficile ; et il ne serait besoin que de rappeler le nombre des procédés à l'aide desquels on a tour à tour proposé de la pratiquer pour fournir la preuve de cette assertion. L'expérience a aujourd'hui suffisamment démontré qu'elle n est applicable qu'aux polypes d'un petit volume , qui sont placés près de. l'ouverture antérieure des fosses nasales de manière à ce que leur pédicule puisse être aperçu , ainsi que Tétait celui qu'a opéré Hunter , et à ceux qui pendent dans l'arrière-bouche.

L'arrachement est au contraire une méthode applicable à tous les cas. Il y a plusieurs manières d'y procéder. Dans les cas les plus ordinaires, c'est-à-dire lorsque le polype est encore contenu dans la cavité nasale, le malade étant placé sur une chaise en face du jour, ayant le corps enveloppé d'une alèze et la tête appuyée sur la poitrine d'un aide , le chirurgien porte horizontalement dans la narine des pinces dites à polypes?

sortes de pinces à anneaux, droites ou courbées, dont les mors sont larges et Pénétrés ; il prescrit au malade de faire un effort comme pour se moucher , ferme les pinces pour saisir le corps du polype , l'attire à lui ; puis tordant la pince sur elle-même , il rompt les adhérences qui unissent la tumeur aux parois des fosses nasales. Si, en attirant le polype, il s'aperçoit que celuici cède sans opposer de résistance , il portera une seconde pince pour le saisir plus près de son pédicule , et ce ne sera qu'avec celle-ci qu'il exécutera le mouvement de torsion. Ordinairement, M. Dupuytren fait ouvrir largement la Louche du malade , et porte les deux premiers doigts de la main gauche jusque sur l'ouverture postérieure de la fosse nasale ; par ce moyen , il soutient le polype en arrière , l'empêche de reculer au-devant des pinces , aide celles-ci à le saisir , et évite au malade la fatigue de tentatives , qui sans cela pourraient être multipliées sans fruit. Lorsque le polype est trop volumineux pour pouvoir être saisi par l'instrument , on peut , à l'exemple de Richter, se servir de pinces dont les branches se séparent et se réunissent à la manière de celles du forceps , et peuvent être placées l'une après l'autre sur les côtés opposés du polype. Si la tumeur est pendante du côté de la gorge, il faut l'attaquer par la bouche , et se servir pour la saisir de pinces recourbées, que l'on pousse aussi haut qu'on le peut derrière le voile du palais, afin d'embrasser le polype le plus près possible de son pédicule ; mais ici , il faut presque toujours tirer directement sur les pinces, parce que leur courbure s'oppose à ce qu'on leur fasse éprouver un mouvement de rotation sur ellesmêmes.

Ces moyens suffisent quand le polype est encore vésiculeux et peu adhérent ; mais il faut en employer d'autres quand il est résistant. S'il est en même temps d'un petit volume, et s'il s insère à la partie inférieure de la fosse nasale , on peut, ainsi que l'a l'ait Morand, se servir, pour le détacher, des deux doigts indicateurs , dont l'un est introduit par l'ouverture antérieure

do POLYPES.

et l'autre par l'ouverture postérieure de la fosse nasale , et entre lesquels on le pousse alternativement d'avant en an ; r* et d'arrière en avant, jusqu'à ce qu'il cède tout-à-fait. Sabatier, dans un cas de cette espèce , où le polype était placé si profondément qu'il ne put le saisir avec les pinces , se servit seulement du doigt indicateur droit qu'il introduisit dans le nez , et avec lequel il fit tomber le polype dans le pharynx. Mais les cas dans lesquels ce moyen peut réussir sont fort rares , et le plus souvent la tumeur est tellement implantée , volumineuse et résistante, qu'il faul employer des instrumens plus forts que les doigts et que les tenettes ordinaires , pour la détacher. M. Dupuytren a fait construire pour cela des pinces très-solides, droites ou courbées , et dont les mors sont armés à l'intérieur de pointes aiguës qui s'implantent dans la substance de la tumeur, et permettent d'exercer sur elle des tractions considérables sans courir le risque de la lâcher. Souvent aussi il emploie à cet usage de fortes pinces de Museux.

Quelle que soit la forme d'un polype fibreux , son extraction présente toujours des difficultés de plus d'un genre, qui dépendent de la facilité avec laquelle les parties les plus extérieures de la tumeur , qui sont précisément celles que l'on saisit, se laissent déchirer, de la force avec laquelle son pédicule adhère au périoste, d'où il tire communément son origine, et, enfin, du danger de l'apparition d'une hémorrhagie assez considérable pour forcer à suspendre l'opération. On élude la première de ces difficultés en saisissant la tumeur le plus haut possible au-dessus des ouvertures qui lui livrent passage , en modérant les premières tractions , et en attendant , pouv exercer les efforts convenables, que de nouvelles pinces aient été successivement appliquées sur des parties saines du polype . à mesure qu'elles se dégagent. Lorsqu'on a ainsi implanté trois, ou quatre pinces de Museux ou autres , dans un point de la substance du polype qui n'est point dégénéré , on peut surmonter la résistance qu'opposent ses attaches , en le tordant sur lui-.

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nu iiio , en même temps qu'on le soumet à des tractions vigoureuses et soutenues. Lorsque la tumeur est volumineuse et saignante , il est bon de se précautionner contre l'hémorrhagie grave que les premières tentatives peuvent exciter. Pour cela, il faut , ainsi que le prescrit M. Dupuytren , commencer par passer de la bouche dans le nez les deux chefs d'une anse de fil, qui reste elle-même pendante hors de la bouche, et à laquelle est fixe un bourdonnet de charpie assez fort pour boucher l'ouverture postérieure de la narine ; ce bourdonnet, auquel est attaché un autre fil qui sert à le retirer, est confié à un aide , ainsi que les deux chefs de l'anse sortant du nez. On se trouve dès-lovs tout prêt à arrêter par le tamponnement toutes les frémorrhagies qui pourraient survenir pendant ou après l'opération.

Toutefois il ne faut pas trop se hâter. M. Dupuytren a reconuu que le flot de sang considérable qui suit toujours l'avulsion d'un polype fibreux des fosses nasales ou du sinus maxillaire , est en général veineux, et qu'il est provoqué parles obstacles que la gêne de la respiration apporte à la circulation; il faut donc, avant tout, faire respirer largement le malade, et ne se décider à pratiquer le tamponnement qu'autant que , la respiration s'exécutant pleinement et librement, le sang continuerait de couler, rouge, et en assez grande abondance pour compromettre la vie du sujet. Ce eas est rare, et il ne se présente guère lorsque la tumeur a été extraite en totalité ; de telle sorte que la persistance d'un écoulement de sang artériel est presque une preuve qu'il est resté quelque partie du polype. Aussi les suites de l'opération sont-elles fort différentes selon que l'une ou l'autre de ces circonstances s'est présentée. Quand la tumeur a été totalement arrachée , qu'il n'y a eu par conséquent qu'un flot de sang noir plus ou moins abondant , qui s*est arrêté par l'effet de la régularisation de la respiration ; et que le tamponnement n'a pas dû être employé , les malades n'éprouvent d'autres accidens que ceux d'un coryza,

qo POLYPES.

d'une intensité médiocre ; quelques bains de pieds et quelques lotions avec des décoctions émollientes que l'on injecte dans la fosse nasale , ou que l'un fait respirer , suffisent pour amener en peu de temps une guérison complète. Lors au contraire que l'on a été obligé de tamponner, les douleurs, la céphalalgie ; le gonflement des parties sont beaucoup plus considérables ; presque toujours la membrane muqueuse olfactive, excitée par le contact du sang qui séjourne dans les cavités nasales et qui s'y altère , devient le siège d'une suppuration abondante et fétide j quelquefois aussi l'hémorrhagie se reproduit chaque fois que l'on enlève le tamponnement qu'on est ainsi forcé de réappliquer à plusieurs reprises, et cet accident prolonge nécessairement et quelquefois d'une manière indéfinie la durée de la maladie j. on ne tarde ordinairement pas alors à acquérir la preuve qu'il est resté quelque partie de polype , d'où les hémorrhagies consécutives ont tiré leur source.

Tant que le polype n'a pris qu'un médiocre accroissement, on peut l'arracher par le procédé qui vient d'être décrit; mais lorsqu'il est très-volumineux , et que surtout il a dépassé les limites de la fosse nasale , il arrive souvent que ce procédé ne suffit plus seul. C'est ainsi , par exemple , que la force d'expansion de la tumeur , suffisante pour écarter les os et dilater l'ouverture osseuse antérieure de la fosse nasale , échoue contre la résistance du tissu fibro-cartilagineux qui entoure l'oriflce de la narine, de sorte qu'on ne saurait lui faire franchir cet orifice, beaucoup trop petit pour lui livrer passage. La même difficulté se rencontre lors même que la tumeur s'est portée audehors , parce que , dans ces cas , elle reste , comme nous l'avons dit , étranglée au niveau de l'ouverture qui lui livre passage, et qu'elle est renflée en-deçà et au-delà. Dans ces cas , il ne faut pas balancer à débrider, ainsi que M. Dupuytven l'a fait plusieurs fois , l'orifice antérieur de la narine. Mais c'est surtout lorsque la tumeur s'est portée de la fosse nasale dans le sinus maxillaire ou dans les fosses zygomatique et temporale ,

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qu'il est nécessaire de modifier l'opération. On conçoit en effet que l'irrégularité de la forme du polype, les renflemens et les resserremens alternatifs qu'il présente , rendent tout-à-fait impossible son extraction intégrale par une seule et même voie. Il faut alors , de toute nécessité , diviser l'opération en plusieurs temps, et détruire les branches du polype avant d'attaquer son corps.

La manière dont on doit s'y prendre pour détruire les embranchemens de la tumeur qui occupent le sinus maxillaire , et le distendent , varie selon que ces productions ont déjà perforé quelqu'une des parois de cette cavité , ou qu'elles sont encore renfermées dans son intérieur. Lorsque la tumeur a franchi les limites du sinus , elle fait saillie , ou au-devant lui , au-dessous de la joue qu'elle soulève , après avoir usé la paroi antérieure de la cavité , ou sur l'arcade dentaire , après avoir perforé les alvéoles des deux premières molaires , qui sont ébranlées, et paraissent implantées dans sa substance. Dans le premier cas, il faut, après avoir fait ouvrir largement la bouche du malade et relever la lèvre supérieure , inciser circulairement la membrane muqueuse buccale autour de la partie de tumeur qui fait saillie , saisir celle-ci avec de fortes pinces de Museux , et l'extraire en la tordant sur elle-même , ainsi qu'il a été dit pour les polypes contenus dans la narine. Dans le second cas, il faut commencer par arracher les dents ébranlées,, inciser ensuite la membrane gingivale autour de la base de la fongosité formée par la partie saillante du polype, la saisir ensuite et l'extraire, en procédant toujours de la même manière. Si la perforation éprouvée par le sinus n'était pas assez considérable pour laisser passer la tumeur , il serait facile de 1 agrandir , parce que les os sont amincis, et qu'ils se laissent couper avec facilité. M. Dupuytren se sert pour cela d'un fort bistouri recourbé en forme de serpette , et quelquefois aussi d'un simple bistouri boutonné.

Lorsque la tumeur n'a point encore franchi les limites du

sinus maxillaire , il faut examiner avec soin les deux points vers lesquels elle se porte le plus ordinairement, et se décider à attaquer celui des deux qui' paraît le plus voisin de la perforation spontanée. Si, par exemple, on trouve le bord alvéolaire sain, et la paroi antérieure du sinus fortement soulevée et crépitante sous la pression du doigt, on incisera la membrane muqueuse qui recouvre la fosse canine , et on perforera le fond de cette fosse pour arriver dans le sinus maxillaire , soit à l'aide d'une couronne de trépan , soit avec un simple trépan perforatif, ou avec une tréfine. Si, au contraire, le fond de la fosse canine, ou, ce qui revient au même, la paroi antérieure du sinus maxillaire était solide , et que le bord alvéolaire fût soulevé, et les dents molaires ébranlées , il faudrait arracher ces dents, porter dans le fond de leurs alvéoles un perforatif qui ouvrirait largement le sinus maxillaire , et extraire par ce point la partie du polype contenue dans le sinus. S'il ne survient point d'hémorrhagie , et si le malade n'est pas fatigué, on peut procéder immédiatement à l'extraction du corps mên>e du polype par le nez ; dans le cas contraire , il faut suspendre , et tamponner le sinus maxillaire devenu libre , si le sang coule en assez grande abondance pour que l'on en éprouve quelque inquiétude , et l'on recommence au bout de quelques jours.

En général, il suffit de deux opérations, pratiquées immédiatement l'une après l'autre ou à quelques jours d'intervalle , pour détruire les polypes les plus volumineux , parce que les divisions principales de la tumeur, celle qui remplit le sinus maxillaire et celle qui remplit la fosse nasale , entraînent, avec, elles les divisions accessoires qui se portent du côté des fosses zygomatique et temporale , dans l'épaisseur de la joue , ou dans la gorge. Cependant il arrive quelquefois que la partie de la tumeur qui remplit la fosse temporale est tellement développée , qu'il faut de toute nécessité l'attaquer isolément. On commence alors par elle, on la découvre à l'aide d'une incision ,