I . \ vgrènk simple externe

j é diminuent et ne tardent pas à être suivies d'une insensibilité d'un refroidissement complets ; le gonflement semble s'affais- • un peu, et les tissus deviennent surtout mous et flasques, résistans et élastiques qu'ils étaient auparavant ; des phlycîes remplies de sérosité roussâtre soulèvent l'épidémie, qui détache avec la plus grande facilité , et l'on trouve au-desis d'elles, des plaques noires, entourées de parties d'un rouge ide approchant de la couleur de la lie de vin ; enfin une eur caractéristique s'exhale de tous les tissus gangrenés. Dans elques cas, cependant, on n'observe aucun de ces phéno- :nes; c'est lorsque la gangrène attaque d'abord le tissu cellure sans envahir la peau, comme cela a lieu quelquefois dans •ysipèle phlegmoneux. Alors le gonflement pâteux et em-

^sémateux de la partie affectée, son peu de sensibilité, l'odeur a couleur des fluides qui s'en échappent , la cessation de tous

! symptômes inflammatoires , et les symptômes généraux d'as-

; nie qui surviennent , sont les seuls signes par lesquels elle se

onifeste. f

-es symptômes sont encore à peu près les mêmes, lorsque jgangrène survient à l'occasion d'une inflammation faible 'eloppée dans des tissus placés dans les conditions morbides î nous avons fait connaître ; seulement les tissus sont plus us encore , plus gorgés de fluides ; ils sont grisâtres , prêtent rarement des plaques noires et des phlyctènes , et , si Iles incise, il s'en écoule une sérosité grisâtre et fétide ; la ii réfaction s'en empare plus promptement , et c'est par lamuux informes et spongieux qu'ils se détachent plus tard des t ties vivantes.

)uand c'est le froid qui détermine la gangrène d'une partie , on action est peu intense , il produit d'abord une douleur santé, un sentiment d'engourdissement local , de la difficulté •is les inouvemens, suivis bientôt d'une coloration d'un rouge eut de La peau, el ce n'est que lorsque l'inflammation se nifeste par réaction dans ces tissus que la gangrène coin-

menée. Si l'action du froid est plus forte, la gangrène est picsque immédiate, et elle s'annonce par des plilyctènes, au-dessuus desquelles on rencontre des taches blanches , grises ou livides. Enfin, lorsqu'elle est aussi intense que possible, la peau est pale , terne , décolorée , tout le membre est froid , insensible , et totalement privé de mouvement.

Dans la gangrène produite par l'interruption de l'abord du sang ou du fluide nerveux, les premiers phénomènes par lesquels s'aai nonce la gangrène sont le refroidissement, la perte de la sensin bilité et du mouvement de la partie , auxquels succède rapides ment la formation des plilyctènes et des eschares noirâtres» ils ne diffèrent de ceux qui accompagnent la grangrène pr duite par l'inflammation aiguë que par l'absence de cette in flammation elle - même , et par la présence d'une bien mo" grande quantité de fluides dans les tissus frappés de mort. Ces même le plus ordinairement dans ce cas que l'on observe 1 gangrène sèche.

Enfin , quand la gangrène est l'effet d'une brûlure par le fe les caustiques ou les alcalis , elle est précédée de symptômes in flammatoires , quand l'action de ces agens a été peu forte j c symptômes ont été décrits à l'occasion des brûlures ; elle e au contraire immédiate , quand leur action est très-puissant les tissus sont charbonnés , frappés de mort instantanémen leur aspect est noirâtre ou grisâtre , et quelquefois jaunâtr ils sont durs , racornis et desséchés.

Une fois que la gangrène est produite et développée, que que soit la cause qui l'ait fait naître, ses symptômes ne pnL sentent plus que des différences légères. Elle fait des pvogJl, plus ou moins rapides ; elle envahit les parties voisines de cellB, qu'elle occupe, précédée souvent par un cercle inflammatom qui semble destiné à s'opposer à ses envahissemens ; d'autjjâ, fois par un œdème livide et la formation de nouvelles phl?^, lènes, ou par un cercle d'un rouge livide ou jaunâtre, ^jjLj sensible au toucher , et siège d'une douleur âcre et d'une

GAEGBÈNE SIMPLE EXTERNE. 3/^

ir cuisante , signes qui attestent qu'elle est loin encore de nier ses ravages. Quelquefois elle poursuit ses progrès des- ! icteurs , sans que rien puisse les arrêter ou les ralentir; elle propage aux organes essentiels à la vie, et devient rapidemt mortelle ; d'autres fois elle s'arrête , soit d'elle-même , it sous l'influence des secours de l'art. C'est alors que com- L*nce une nouvelle série de phénomènes : un cercle inflamitoire plus vif s'établit , et semble opposer une barrière aux vahissemens de la gangrène ; cette inflammation prend des ractères plus tranchés, la rougeur et la chaleur y sont bien arquées, la douleur, le gonflement et la tension plus considères , les symptômes généraux que nous avons signalés s'amé- ! rent ou cessent , une chaleur douce et halitueuse les remplace ; ^gangrène a suspendu ses ravages. Bientôt une bonne suppuîion s'établit entre les parties vivantes et celles qui sont gansées; elle s'accroît de jour en jour; des bourgeons charnus, uiges et fermes se développent, les eschares se séparent peu à m , se détachent , tombent et laissent à découvert une plaie ut la surface , quelquefois grisâtre ^encore dans quelques mts , ne tarde pas à se déterger complètement , et qui se cii rise ensuite avec plus ou moins de rapidité , selon son éten- ;e , le siège qu'elle occupe , etc. (Voyez Plaies.) La marche de la gangrène simple externe est plus ou moins née. Dans les circonstances ordinaires, quinze à vingt jour» | plus s'écoulent entre le moment de son invasion et celui de :hute complète des eschares ; mais quand elle est humide , i étendue , et qu'elle attaque des sujets jeunes et vigoureux , durée est souvent beaucoup moindre , de six à huit jours par ;mple ; quand au contraire elle est sèche , qu'elle frappe une uacde étendue de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent , t toute l'épaisseur d'un membre, et qu'elle s'est développée 2z un être faible ou chez un vieillard , on la voit se prolonger elquefois pendant des mois entiers avant que la séparation ; parties moi tes puisse s'opérer complètement. A inoins qu'elle

ne soit bornée à de petites surfaces ou à une faible profoudem son pronostic est toujours grave ; il l'est moins cependant qœ dans les gangrènes des organes internes , lesquelles sont presque toujours mortelles»

Traitement. Lorsqu'une partie violemment enflammée me-, nace de se gangrener, ce n'est qu'en attaquant énergiqueinenti cet état morbide par les moyens connus que l'on peut espéreJ de prévenir ce fâcheux accident. Si cette partie est en même] temps étranglée par des aponévroses , il faut opérer de larges; débridemens, qui permettent aux tissus enflammés de se tumé-| fier en liberté, car sans cette précaution les saignées locales etj générales les plus abondantes resteraient souvent sans effet^ Dans les cas où cet étranglement est produit par des pièces d'ap-j pareil , une bague , etc. , l'indication est précise et facile à rein-; plir • il en est de même des cas où la gangrène menace d'être produite par une compression prolongée ou la simple pression qu'exerce le poids de la partie contre un corps dur ; on la pré vient infailliblement eu faisant cesser ces conditions , soit e enlevant l'agent de la compression, soit en plaçant sous les par ties pressées par leur propre poids des coussins de balle d'avoin ou de crin , circulaires et percés à leur centre, ou des em plâtres des sparadrap , ou des poudres de lycopode , de boi pourri ou d'amidon , ou bien en y pratiquant des lotions astrin gentes et spiritueuses , ou enfin en y entretenant de grands soin de propreté. On réussit souvent aussi à l'empêcher de se déve lopper dans un membre dont l'artère principale a été liée , ei maintenant autour de ce membre une température chaude uniforme et non interrompue , jusqu'à ce que la circulation soit rétablie par les collatérales. Enfin , on parvient souvent e coré à s'opposer à son invasion dans les parties infiltrées , vio lemment conluses, ou frappées de scorbut, et au sein desquell il se développe un travail inflammatoire , en n'employant qu' traitement antiphlogistique très-modéré , et en le combina même quelquefois avec quelques-uns dos antiseptiques qi

us avons indiqués , tels que les décoctions aromatiques , le wphre , les spiritueux , etc. On obtient encore le même rétat , dans ces circonstances , à l'aide d'une compression cirîi ie et modérée sur tout le membre. Mais tels sont les seuls i dans lesquels on puisse prévenir la gangrène , encore n'y rvient-on pas toujours.

Lorsqu'elle est développée, une première indication se préite à remplir, c'est d'en arrêter, s'il se peut, les progrès, ez les sujets jeunes et robustes, dans les cas où la gangrène vient à l'occasion d'une inflammation violente , spontanée , produite par une piqûre , une déchirure , une brûlure , une itusion moyenne, les meilleurs moyens d'en borner les raes sont encore les saignées locales et générales , les boissons lyantes , les topiques émolliens , la diète , et des débrideis convenables lorsqu'il existe un étranglement. Mais on ne !t plus employer cette médication avec la même énergie ni nème persévérance que lorsque la gangrène n'était encore imminente , et il faut la suspendre même aussitôt que l'on •erçoit que l'inflammation diminue , que les tissus s'affaissent erdent de leur chaleur et de leur sensibilité. C'est alors qu'il : avoir recours aux topiques antiseptiques , tels que le quinaa , le camphre , le styrax , les poudres aromatiques , le charen poudre , etc. , et surtout aux lotions avec le chlorure :yde de sodium de Labarraque ; et que s'il existe des symmes généraux d'asthénie, on doit administrer les toniques, que le vin , les amers et les stimulans diffusibles. On pra- Ite aussi avec avantage des incisions plus ou moins profondes s les parties gangrenées , sans jamais pénétrer jusqu'aux l ties vivantes , tant pour donner issue au gaz et aux fluides rides qui pénètrent les eschares, ou bien sont rassemblés en :rs au-dessous d'elles , que pour multiplier les contacts des Idicamens qu'on emploie , et porter leur action le plus près "liible des tissus encore doués de la vie. Dans tous les cas où gangrène ne succède pas à une inflammation vive, ou n'en

35o GANGRÈNE EXTERNE.

est pas accompagnée , lorsqu'elle frappe des tissus placés dans les conditions défavorables que nous avons plusieurs fois signa, lées, lorsqu'elle attaque en même temps des sujets faibles ou des vieillards, on doit de prime abord employer la méthode stimulante que nous venons d'exposer. L'expérience clinique est d'ailleurs ici un guide plus sûr que les préceptes.

Tant que la gangrène n'est pas bornée , on doit insister sur les moyens que nous venons d'indiquer. Mais lorsqu'elle est arrêtée , une nouvelle indication se présente , c'est celle de favoriser et d'accélérer la chute des eschares. Si la gangrène a peu d'étendue, si l'individu jouit d'une bonne constitution, on que ses forces, abattues jusque là , semblent se ranimer, si enfin le travail inflammatoire qui s'établit pour détacher les parti mortes est facile et régulier, des pansemens simples avec dea charpie sèche , de légères tractions exercées sur les eschareM chaque pansement , quelques coups de ciseaux çà et là pom les détacher, suffisent pour déterger la plaie. Mais lorsque l'inflammation qui survient est trop vive , trop douloureuse, il fait la modérer par des lotions , des fomentations et des cataplasme éniolliens, par tous les moyens, en un mot , applicables à ce; état d'irritation. Lorsqu'au contraire les tissus qui entourent les eschares restent pâles , livides . cedématiés , que la ma-| tière de la suppuration conserve de la fétidité et ne prend paj de consistance , que tout annonce enfin que la réaction est tron faible, on doit l'activer en continuant les stimulans antiseptique indiqués.

A cette période de la maladie, le traitement interne ne pe»J plus être ni exclusivement débilitant, ni exclusivement toniquef Cependant, quand la réaction est faible, on doit le compd» encore des infusions aromatiques, des tisanes vineuses , de i décoction ou de l'infusion de quinquina ; quand elle est trop fortd au contraire , il faut prescrire les boissons délayantes ordinaire^ mais, dans le plus grand nombre des cas. des boissons acides, il un régime diététique, composé de laitage , de fruits cuits, de f<<

lèS , et plus tard de quelques bouillons légers de poulet , de m et de végétaux frais , sont les seuls moyens qu'il convienne s mettre en usage, ïï est des cas exceptionnels où il ne faut pas chercher à hâter i chute des eschares , où il faut même la retarder ; c'est lorsque naïade est jugé trop faible pour pouvoir supporter la suppuion qui va nécessairement s'établir, ou lorsque l'on craint que i hémorrhagies ne suivent la séparation des eschares. On a ours alors à l'emploi des poudres astringentes , des dissoluns de sulfate d'alumine, de fer, de zinc, d'acétate de plomb, 1 dessèchent les tissus gangrenés, et retardent la formau du pus; on s'abstient au contraire de tous les toniques olliens , des corps gras , mucilagineux , etc. Si , malgré

moyens , une suppuration trop abondante affaiblit les macs , s'il survient du dévoiement , on prescrit avec avantage

préparations d'opium, et quelques toniques, tels que le vin i!e quinquina.

Mais lorsque la gangrène a frappé toute l'épaisseur d'un mem- , ou bien lorsqu'elle a envahi une telle étendue des tissus, 1 l'élimination des parties mortes serait excessivement longue ,

= ie laisserait que des espérances douteuses de guérison , soit raison de l'étendue , soit en raison de l'irrégularité de la ie qui en serait la suite , lorsqu'elle a pénétré dans une grande i ulation , lorsqu'elle a rongé les parois àu vaisseau principal n membre, lorsqu'enfin on voit qu'elle laisserait à nu des tiens pltfcS ou moins étendues d'os nécrosés , il faut avoir ,

*s hésiter, recours à l'amputation; la faiblesse excessive du ladepeut seule la contre-indiquer. Cette opération doit tours être pratiquée au-dessus des limites de la gangrène , à peu distance ou dans le lieu ordinaire de l'élection; il faut toutrs attendre pour la faire que la gangrène ait suspendu sa relie, 1 observation ayant appris que , si on la pratique plus , la mortification ne tarde pas à se montrer dans le moignon, i n'est que dans le cas où la gangrène est l'effet de blessures

très-graves qu'on peut, à l'imitation de MM. Larrey et Galléc , opérer avant que la gangrène soit bornée ; mais alors il faut avoir la précaution d'amputer à une grande distance du désordre. Pourquoi la gangrène se reproduit-elle dans le premier cas, et ne reparaît-elle pas dans le second? Faut-il admettre une infection générale dans l'un , que l'on conçoit ne devoir pas exister dans l'autre ? Il est possible que cela soit , mais dans un grand nombre de cas rien ne démontre cette infection générales Ne se pourrait-il pas que l'inflammation des artères existât plm souvent qu'on ne pense dans les gangrènes, et que ce fût par elle , et parce que l'amputation ne serait pas pratiquée au-delà des limites de cette plilogose , que la gangrène se reproduirait si fréquemment après l'opération ?

De la gangrène spontanée.

Nous avons essayé de prouver que la gangrène sénile était le plus ordinairement l'effet de l'obstruction et de l'inflammation) de l'artère principale d'un membre ; mais nous avons dit en même temps qu'elle se développait quelquefois sans que cette] cause y eût aucune part. Que conclure de là , sinon que les au-1 teurs ont décrit sous une même dénomination deux maladies! différentes. En effet, on a imposé le nom de gangrène sénile àl toute mortification des parties molles dont on n'aperçoit pas la|| cause. Sans nous arrêter à faire sentir tout ce qu'a d'impi opreJJ la dénomination de gangrène des vieillards appliquée à un gangrène qui peut affecter tous les âges , nous la nommero spontanée , pour indiquer seulement que la cause n'en est connue.

Ses symptômes diffèrent de ceux de la gangrène produite l'inflammation des artères , en ce qu'elle n'est pas précéd par les douleurs vives que nous avons dit exister dans celle-ci qu'on n'y observe pas le plus léger pbénomène de réaction in flammatoire locale, et que , loin d'être accompagnée de duret