CALCULS BILIAIRES

tfuer , que chez les deux malades dont il s’agit, l’ap- gens avaient introduite par sa grosse extrémité , pendice cœcal était dilaté et d’un volume considé- dans le rectum d’une fille publique , et dont l’exrable, d’oü il conclut qu’il y avait eu probablement traction était empêchée par le rebroussement des dans ces cas, comme dans tous les autres , un amas poils rudes et courts dont elle était garnie, eut l’idée préalable de matières dures dans cet appendice , et simple , mais ingénieuse , d’isoler ce corps étranque 1’inflammation et la gangrène n’ont été que con- ger dans une canule qu'il glissa sur lui, jusqu’à ce sécutives. qu’elle l’eût dépassé , et qu’il réussit à merveille.

Une maladie aussi grave que celle que nous ve- Si le corps étranger était d’un volume trop considénons de décrire est au-dessus de toutes les ressour- rable pour pouvoir sortir entier par l’anus , on deces de l’art. Tout ce qu’on peut faire , c’est de dimi- vrait le diviser avec des pinces incisives ou des cinuer les souffrances des malheureux qui en sont seaux. On lit , dans le Journal de Desault, qu’un frappés. Les sangsues en grand nombre, les bains, homme s’étant introduit dans le rectum un pot à les applications émollientes , tièdes ou froides, la confiture qui n’avait ni anse ni fond , l’intestin s’y glace, les lavemens , en un mot, tous les moyens invagina , et rendit très-difficile l’extraction du qui sont applicables à la péritonite très-aiguë , doi- corps étranger : il fallut employer simultanément vent être mis en usage, malgré la triste conviction deux teneltes pour le briser et en extraire les fragile leur inutilité. mens. Enfin , si l’on ne parvenait à ce but , il fau¬

drait inciser le sphincter de l’anus.

Des corps étrangers dans le rectum. Les personnes sédentaires, habituellement con¬

stipées, affectées de maladies du foie , sont sujettes Les corps étrangers qui occupent la cavité du à des amas de matières stercorales endurcies , dans Tectum y pénètrent par son extrémité supérieure , la partie inférieure du rectum , qui donnent lieu à par son extrémité inférieure, ou en perforant ses un sentiment de pesanteur, à la tension du ventre , membranes. Les premiers s’arrêtent le plus ordinai- à un tenesme continuel, quelquefois? même à la rement à sa partie inférieure , au-dessus du sphinc- difficulté d’uriner , et à des symptômes plus fâcheux ter, logés là , dans l’espèce de dilatation qu’offre encore. Sabatier conseille , pour en pratiquer l’exle calibre de l’intestin , et retenus par la contrac- traction, de se servir d’une curette à long manche, tion de son orifice ;les seconds y sont introduits par avec laquelle on divise la matière et on la relire des individus affectés d’aliénation mentale, oupous- par partie. Lorsque le malade est fatigué , et qu’il sés par une passion honteuse. Ce sont des fioles , ne reste plus dans le rectum que des fragmens de des vases de faïence, des cylindres de bois, etc... peu d’épaisseur, onfen attend l’expulsion naturelle , Enfin , les corps étrangers qui pénètrent dans le et on l’aide en faisant prendre au malade un laverectum en perforant ses membranes , sont des pes- ment huileux, saires , des balles , des portions d’os à la suite de

plaies d’armes à feu. Littré, Béclard, ont vu des Des corps étrangers dans les voies biliaires,

portions de fœtus sortir par l’anus à la suite de grossesses extra-utérines. Duverney le jeune a rencontré des hydatides dans

Ces corps étrangers produisent des douleurs plus la vésicule biliaire. On lit , dans Lieutaud et dans ou moins vives , le ténesme , des diarrhées sangui- la Revue médicale et chirurgicale de Londres , nolentes, des hémorrhagies, etc.; ils peuvent ulcérer des observations de vers lombrics engagés dans le les parois de l’intestin, et devenir la cause d’abcès canal cholédoque. De tous les faits de ce genre , stercoraux. Par leur volume , ils peuvent apporter aucun n’est plus curieux que celui qu’a publié un obstacle plus ou moins considérable au cours des M. Guersent ( Thèses de l’École , 1826 , no 169). matières fécales , comprimer la vessie et son col , Un jeune garçon, entré à l’hôpital desEnfans pour y et déterminer la rétention d’urine. S’il restait quel- être traité d’une maladie de la peau , fut pris tout-àque doute sur leur existence, l'introduction du doigt coup de coliques horribles dans la région de l’esloou de la sonde mousse dans le fondement le dissi- mac, sans fièvre, sans tension ni sensibilité du venperait , et ferait connaître le moyen d’extraction le tre. On crut avoir affaire à une affection nerveuse : plus convenable. on prescrivit en conséquence des bains, des lave-

Les procédés que l’on doit mettre en usage à cet mens opiacés , un cataplasme sur le ventre. Les coeffet varient suivant le volume , la forme, la con- liques persistèrent , et firent succomber le malade ; sistance , la position du corps étranger. Dans tous pendant la nuit suivante. A l’ouverture du corps, qui | les cas, le malade doit être placé sur le bord de son fut faite avec beaucoup de soin, on ne trouva aucune 3 lit , dans la même situation que s’il fallait ouvrir un lésion viscérale, seulementdeuxvers lombrics étaient s abcès à la marge de l’anus. Si le corps étranger à demi engagés dans le canal cholédoque 5 l’un se 3 offre de petites dimensions , on peut l’amener au- dirigeait vers la vésicule , l’autre pénétrait dans le 3 dehors avec les doigts , une curette , un crochet foie par le canal hépatique, mousse, une pince, une tenette à cuillers profondes. Enfin, les élémens de la bile altérée peuvent se Si le corps est fragile , il peut , en se brisant , solidifier dans ses voies d’excrétion, et donner naisoffrir des pointes ou des surfaces tranchantes ; il ne sance à des concrétions auxquelles on donne le nom ifaut l’attaquer qu’avec, précaution , et garnir de de calculs biliaires. i linge ou de peau les tenettes destinées à le saisir.

l Une vrille , un tire-fond , ont été employés par quel- Des calculs biliaires,

iques praticiens pour retirer des cylindres ou des

! cônes de bois. Il faut soutenir et diriger ces instru- Ces concrétions se développent le plus ordinaiimens avec le doigt introduit dans l’intestin pendant rement dans la cholécysle ; rarement on les trouve 1 qu’on les fait agir. Tout le monde sait que Marchetti, dans les conduits biliaires, dans le canal hépatique , ]pour retirer une queue de cochon que des jeunes le cystique ou le cholédoque. Leur composition chi-

/[i6 CORPS ÉTRANGERS.

mique est assez remarquable : la substance qui y prédomine et y existe presque uniquement , est la cholestérine , matière blanche cristalline, analogue à l’adipocire: elle est souvent unie à la matière colorante de la bile. MM. John et Orfila y ont trouvé du picromel. M. Andral a rencontré dans une vésicule biliaire dont le canal excréteur était oblitéré , un calcul uniquement formé de phosphate de chaux f.

Les calculs biliaires sont formés de couches superposées et quelquefois diversement colorées. Les moins foncées en couleur ont presque toujours une texture plus ou moins rayonnée et fibreuse , qui tient à la présence de la cholestérine. Leur couleur est variable. Ceux qui sont uniquement formés de cholestérine sont demi-transparens et d’une couleur blanche opaline, quand ils ne sont pas desséchés. Ils deviennent d’autant plus foncés qu’ils contiennent plus de matière colorante de la bile. Leur nombre varie depuis un jusqu’à plusieurs centaines. Ceux qui sont formés de cholestérine pure sont seuls ou peu nombreux : leur volume est en raison inverse de leur nombre ; leur consistance est peu considérable.

Les causes qui favorisent leur développement sont très-peu connues ; on regarde cependant comme telles , le sexe féminin , l’âge adulte, l’usage immodéré des boissons alcooliques, l’inaction , et toutes les circonstances qui conduisent à l’obésité.

Symptômes , etc. Leurs symptômes peuvent être rapportés : i° à l’irritation qu’ils déterminent sur les parties qui les environnent ; 2° à l’obstacle qu’ils peuvent apporter à la libre excrétion de la bile.

Les premiers sont des douleurs vives , quelquefois lancinantes , atroces à la région du foie , sans tuméfaction ni tension ; d’autres fois, un sentiment de pesanteur à l’hypochondre droit , une douleur sympathique à l’épaule du même côté, des nausées, des vomissemens, de la fièvre , en un mot, tous les symptômes d’une hépatite. Ils sont susceptibles de disparaître avec assez de promptitude, si le calcul prend une position plus favorable , ou est évacué. Les symptômes relatifs à l’obstacle que les calculs apportent à l’excrétion de la bile n’existent pas lorsque ces concrétions résident dans la vésicule biliaire ; aussi n’est-il pas étonnant de voir assez souvent des calculs, même en très-grand nombre, remplir, distendre ce réservoir, sans qu’on ait pu , pendant la vie, en soupçonner l’existence. Mais il en est autrement de ceux que peuvent contenir les canaux hépatique et cholédoque. La bile, ne pouvant couler dans le duodénum, s’accumule dans les conduits excréteurs ; elle est absorbée et portée dans le torrent circulatoire; de là l’ictère, la couleur safranée des urines, la constipation, la couleur grise des matières slercorales. La distension que subissent les voies biliaires , la vésicule surtout , donne lieu à des accidens variés , et sur lesquels J.-L. Petit a fait des observations importantes. La vésicule biliaire forme une tumeur plus ou moins considérable, qu’011 a vue s’étendrejusqu’à la région iliaque , et qui peut, ainsi que nous l’avons dit, simuler des abcès du foie. On l’a vue se vider d’ellemême en la pressant avec le doigt, et donner lieu à une émission copieuse de bile par le vomissement ou les selles.

* Clinique médicale , loin, IV,

Les calculs biliaires peuvent être évacués audehors, ou séjourner dans l’appareil excréteur de la bile. S’il sont petits, leur issue a lieu le plus souvent parles voies naturelles; d’autres fois, l’inflammation qu’ils déterminent est suivie de la suppuration , de la perforation des conduits biliaires. Des adhérences s’établissent entre la partie malade et les points contigus des parois de l’abdomen ou de quelque partie du tube intestinal , et peu à peu le corps étranger est éliminé. S’il tombe dans le canal digestif, il est rendu par les selles. J.-L. Petit en cite des exemples. Chopart a vu des calculs biliaires qui, pendantleur séjour dans l’intestin, s’étaient recouverts de matière calcaire qui les rendait semblables à des concrétions stereorales.Dans quelques cas, ces calculs, s’ils sont volumineux, peuvent éprouver des difficultés à franchir les intestins , s’y arrêter , et en déterminçr l’obstruction. On lit , dans un des Bulletins de la Société anatomique (année 1827), l’histoire d’un vieillard mort à l’hospice de Bicêtre avec des symptômes d’étranglement interne, et chez lequel un calcul biliaire, du volume d’un petit œuf, sorti par une large ouverture de la vésicule adhérente au duodénum, également perforée, s’était arrêté au commencement de l’intestin grêle, et avait ainsi déterminé l’obstruction du tube digestif.

Lorsque les calculs biliaires 11e sont pas évacués au-dehors , ils peuvent causer la mort par la rétention de la bile, l’inflammation du foie, etc. La vésicule biliaire, distendue, peut s’enflammer, contracter des adhérences avec les organes voisins , s’ulcérer , s’ouvrir dans le colon , le duodénum , ou à l’extérieur, à travers la paroi extérieure de l’abdomen , et dans ce cas , l’ouverture donne presque toujours naissance à des fistules biliaires , etc.

Traitement . Le traitement des calculs biliaires peut se réduire aux trois indications suivantes : i° prévenir leur formation ou- leur accroissement chez les personnes qui y sont sujettes ; 20 procurer leur évacuation ; 3° combattre les accidens qu’ils peuvent occasioner.

Pour remplir la première indication , on a recommandé la diète végétale, le jaune d’œuf, les sucs de chicorée , de cerfeuil , de saponaire, etc. Plusieurs médicamens, regardés comme spécifiques et dissolvans , ont joui , à diverses époques, de la faveur des gens crédules. Celui qu’on a le plus vanté est le remède de Durande, médecin de Dijon , qui consiste dans un mélange de trois parties d’éther sulfurique et de deux parties d’essence de térébenthine. Durande le prescrivait à la dose de deux scrupules , en faisant précéder son administration de l’usage des émolliens. L’efficacité de ce moyen est plus que douteuse, et aujourd’hui nous ne croyons pas qu’il soit fort usité.

Pour favoriser l’évacuation des calculs biliaires , on a conseillé les purgatifs, dans l’intention défaire propager jusqu’aux canaux biliaires l’irritation imprimée au tube intestinal , et d’augmenter par suite la contractilité de leurs parois. L’emploi de ce moyen doit nécessairement être subordonné à l’état dans lequel se trouvent les voies digestives.

Pour calmer les douleurs atroces qui tourmentent quelquefois le malade , on a , avec Haller , conseillé l’opium , les boissons mucilagineuses et les lavemens sédatifs. S’il survient des symptômes d’inflammation , il faut les combattre par l’application

GRÀVELLE.

des sangsues à l’hypochondre ou à l’anus , les bains, les cataplasmes , et lorsque la distension de la vésicule est portée au point que l’on craigne son inflammation , sa rupture et l’épanchement de bile dans le péritoine , J.-L. Petit veut que , si l’on a de suffisantes raisons de croire que la vésicule a contracté des adhérences avec la paroi antérieure de l’abdomen , l’on donne issue à la bile en pratiquant une ponction, à l’aide d’un trois-quarts. Mais comme l’on est rarement assez certain de cette adhérence , et que l’on déterminerait, dans le cas où elle ne serait pas établie , un épanchement mortel dans le péritoine , tous les praticiens conseillent aujourd’hui d’attendre que la rougeur des tégumens et la fluctuation indiquent que la bile a enflammé les parties situées au-devant d’elle , et qu’elle tend à se faire jour par ce point. On pourrait cependant, ce nous semble, sans inconvénient, appliquer la potasse caustique, comme s’il s’agissait de l’ouverture d’un abcès du foie ; on hâterait par là l’issue de la bile et la terminaison des accidens.

Toutefois , si l’on croyait pouvoir ouvrir la vésicule sans s’écarter des règles de la prudence , on pourrait, suivant M. Boyer, pratiquer l’opération de la manière suivante : on ferait , dans le lieu où l’on présume que la vésicule est adhérente, une incision oblique et longue d’un pouce et demi , d’abord aux tégumens, puis aux parties subjacentes , jusqu’à la vésicule; on inciserait ensuite cette poche près des limites de son adhérence, qu’il serait alors facile de connaître. Cette incision serait d’une moindre étendue que la section extérieure , et en raison du volume de la tumeur. Si l’ouverture des abcès reste fistuleuse , et si cet accident est dû à la présence de calculs dans le trajet de la plaie , on peut en procurer la guérison en extrayant les calculs à l’aide d’incisions , ou en dilatant les fistules au moyen de mèches. Mais s’il existe dans le canal cholédoque un calcul qui s’oppose au libre écoulement de la bile, l’art ne peut l’atteindre, et les fistules sont incurables.

ORDRE SEPTIÈME

Des corps étrangers dans les voies urinaires en général.

De tous les organes de l’économie , ceux qui composent l’appareil de la dépuration urinaire sont le plus fréquemment affectés de corps étrangers. Sans parler de ceux qui , venus du dehors , peuvent y être accidentellement introduits, il suffît , pour expliquer cette fréquence , de considérer que l’urine est composée d’élémens nombreux, acides, alcalins et salins , que plusieurs d’entre eux sont facilement précipités ; que , de plus, l’appareil urinaire offre des canaux multiples, et qu’il est pourvu d’une cavité destinée à recevoir l’urine , et à la retenir quelque temps avant qu’elle soit expulsée audehors , .circonstance qui, en prolongeant son séjour, favorise encore sa décomposition et le dépôt des molécules solides qu’elle contient.

Ces corps étrangers donnent presque toujours lieu à de graves accidens , soit par l’irritation qu’ils déterminent sur les parties avec lesquelles ils sont en contact, soit par l’obstacle qu’ils apportent à l’excrétion de l’urine, liquide éminemment irritant, et facilement altérable ; plusieurs de ces corps, placés dans les parties accessibles aux moyens chirurgicaux, ont été l’occasion de la création de nombreux procédés opératoires. Leur histoire est donc d’une importance spéciale et mérite d’être exposée avec quelques détails. Nous allons successivement les considérer dans les reins, la vessie et l’urèthre.

Des calculs rénaux (Gravelle).

Des vers , des hydatîdes , ont été rencontrés dans ces organes (il en a été question ailleurs); des concrétions urinaires s’y développent assez fréquemment; c’est de ces dernières qu’il va être ici' question.

Les calculs rénaux se forment dans les calices ou le bassinet , et sont composés le plus ordinairement d’acide urique et de matière animale , quel¬

quefois de phosphate aminoniaco -magnésien , de phosphate de chaux uni à une petite proportion de phosphate de magnésie et de carbonate de la même base, rarement d’oxalate de chaux, plus rarement encore d’oxide cyslique; enfin on rencontre quelquefois des concrétions urinaires formées par des poils agglomérés et unis à une poudre blanche , composée en grande partie de phosphate de chaux et de magnésie et d’un peu d’acide urique.

M. Magendie, dont les importans travaux sur la gravelle sont généralement connus , a établi sept espèces de cette maladie, la gravelle rouge, la gravelle blanche , la gravelle pileuse , la gravelle grise, la gravelle jaune , la gravelle transparente , et la gravelle multiple

La cause la plus puissante , et peut-être la cause exclusive de la gravelle formée par l’acide urique , consiste dans l’alimentation trop succulente , celle surtout qui se compose exclusivement de viandes et de viandes très-azotées , connue celle du gibier , par exemple. Des expériences directes , faites par M. Magendie, ont mis ce fait hors de doute; il a prouvé que la proportion de l’acide urique dans l’urine , varie avec celle des alimens dont les animaux font usage; M. Chossat a obtenu les mêmes résultats. On sait d’ailleurs que l’urine des herbivores ne contient en général qu’une très-petite proportion d’acide urique , et que très-souvent même on n’y en rencontre pas. La formation de cette gravelle est ensuite favorisée par l’usage des vins généreux , des boissons alcooliques, par le défaut d’exercice, le travail de cabinet, l’habitude de boire peu, les sueurs abondantes, et l’habitude de garder long-temps l’urine dans la vessie.

La gravelle blanche ou de phosphate de chaux , et la gravelle grise ou de phosphate ammoniacomagnésien, paraissent dépendre des mêmes causes

1 Dictionnaire de médecine et tom. IX, art. GRAVELLE.

de chirurgie pratiques .t

4 1 8 CORPS ETRANGERS

que la précédente ; on ignore complètement celles qui déterminent le développement de la gravelle transparente ou d’oxide cystique. Quant à la gravelle jaune ou d’oxalate de chaux , dans le seul cas que M. Magendie a observé , elle a été produite par l’usage de l’oseille continué pendant un an. Laugier avait aussi vu un exemple d’une pierre d’oxalate de chaux, développée sous l’influence du même régime. Enfin M. Ratier a vu la même cause produire des calculs d’oxalate d’ammoniaque '.

Chez quelques individus l’usage des végétaux acides ou préparés avec des acides développe dans l’urine des sels cristallisables. M. Magendie a connu une dame qui rendait des graviers toutes les fois qu’elle mangeait de la salade. Béclard a vu un individu expulser de petits calculs par l’urèthre chaque fois qu’il faisait usage de fruits crus.

La gravelle , et principalement celle d’acide urique , celle de toutes , au reste , qui est la plus fréquente , accompagne souvent la goutte , et cela ne doit plus étonner si la théorie que nous avons donnée de cette dernière maladie est fondée ( Voyez Arthrite goutteuse). Les mêmes causes les produisent , la théorie explique très-bien les phénomènes de chacune d’elles.

Symptômes. Des symptômes légers , mais assez constans , précèdent ordinairement de quelques mois l’attaque de gravelle; ils consistent dans une sensation de fourmillement ou d’engourdissement dans la région des reins, des urines foncées en couleur et laissant déposer au bout d’une ou deux heures un sédiment rougeâtre: puis du sable est entraîné avec l’urine , il s’échappe souvent sans douleur , mais souvent aussi son expulsion s’accompagne de chaleur quelquefois fort vive dans le trajet de l’urèthre , il s’y joint, dans quelques cas, du malaise , de l’anxiété, de l’insomnie, et de la fièvre.

Après un temps plus ou moins long, suivant le régime des malades , la gravelle se forme et de nouveaux aeeidens apparaissent. Les douleurs de reins deviennent plus vives et acquièrent parfois une violence intolérable ; elles occupent quelquefois ces deux organes , mais le plus ordinairement un seul ; le calcul l’engage dans l’un des uretères, et s’il est un peu volumineux , le malade le sent descendre jusque dans la vessie en produisant des douleurs inouïes. Tandis qu’il parcourt ce conduit, il se manifeste de fréquentes envies d’uriner , le testicule se rétracte; des crampes dans les membres inférieurs, des nausées et des vomissemens se déclarent, le malade ne peut ni marcher ni se tenir debout , la moindre secousse lui est douloureuse , il éprouve une agitation extrême ; enfin après un ou deux jours de souffrance, tous les aeeidens cessent tout-à-coup, ce qui signale l’arrivée du calcul dans la vessie. Bientôt enfin , ce calcul s’engage dans l’urèthre , il intercepte plus ou moins le cours de l’urine à travers ce canal, puis il finit par être entraîné par elle et lancé avec plus ou moins de force au-dehors. Cette série d’accidens se répète chaque fois qu’un nouveau calcul s’échappe des reins et chemine ainsi à travers les voies de l’urine. Il arrive quelquefois qu’un calcul s’arrête dans l’uretère , et entraîne son inflammation et sa rupture ( voyez Calculs des uretères ); d’autres fois il reste dans la vessie et devient alors

1 Journal hebdomadaire de médecine. , octobre 1828, tome I.

le noyau d’une pierre (voyez Calculs vésicaux ) ; enfin , il s’arrête quelquefois aussi dans l’urèthre et réclame alors l’emploi des moyens chirurgicaux.

Traitement. M. Magendie a posé en ces termes les quatre indications principales que présente le traitement de la gravelle rouge :

Diminuer la quantité d’acide urique que forment les reins; augmenter la sécrétion de l'urine ; empêcher la solidification del’acide urique en le saturant ; les graviers et les calculs étant formés, favoriser leur évacuation et tenter leur dissolution.

Pour remplir la première de ces indications , il faut diminuer la quantité d’alimens des malades et en changer surtout la nature, ‘c’est-à-dire remplacer le régime animal par l’usage des végétaux. En prenant ces précautions de bonne heure lorsque les malades ne rendent encore que du sable rouge, on peut espérer de prévenir le développement de la gravelle sans le secours d’autres moyens. Mais lorsqu’elle est déclarée , cela ne suffit plus ; dans tous les cas , le nouveau régime sera d’autant plus sévère et exclusif que la maladie sera plus ancienne et plus grave.

Boire en grande quantité de l’eau ou des boissons dont ce liquide fasse la base , tel est le meilleur moyen de satisfaire à la seconde indication. On ajoute à l’efficacité de ces boissons en les chargeant de substances diurétiques ; celles dont on fait le plus d’usage sont : les décoctions de chiendent, de racine d’asperge, de fraisier, de scorsonère, de queue de cerises, de raisin d’ours , de pariétaire , de pareira brava , de graine de lin , de carotte, auxquelles on ajoute du nitrate de potasse, si on le juge nécessaire. Les tisanes peuvent être remplacées par la bière légère , les eaux de Seltz , de Spa , de Contrexeville, de Luxeuil , de Bussang , pures ou étendues d’eau, par l’eau saturée d’acide carbonique, par l’eau magnésienne gazeuse , etc. On choisit parmi ces boissons celle qui convient le mieux à l’estomac du malade , et qui excite plus abondamment la sécrétion urinaire.

C’est par l’emploi des alcalis que l’on doit chercher à saturer l’acide urique. Toutes les substances alcalines sont propres sans doute à atteindre ce but; ainsi , la soude , la potasse , la chaux , la magnésie. Mais de toutes les préparations alcalines celle qui jouit de la plus grande efficacité, c’est sans contredit le bi-carbonate de soude; la vessie supporte moins bien l’action des oxides précédens. Sous son influence , on ne tarde pas à voir l’urine , d’acide qu’elle était , devenir alcaline , et plus tard toute trace de gravelle disparaître. On obtient les mêmes résultats de l’usage de l’eau de Vichy, ce qui devait être , puisqu’elle contient une forte proportion de bi-carbonate de soude. Mais quelle que soit celle des substances dont on fasse usage, il faut en surveiller les effets sur l’estomac qu’elles fatiguent en général assez promptement, et les suspendre pendant quelque temps pour y revenir plus tard.

Tous les moyens précédemment indiqués favorisent l’évacuation et la dissolution des graviers; ils concourent par conséquent à remplir la quatrième indication : les bains , l’exercice à pied , à cheval, et en voiture, tendent au même but. Mais lorsqu’un calcul traverse douloureusement les uretères , ou bien qu’il irrite violemment le rein par sa présence , et produit ces symptômes graves que

CALCULS VÉSICAUX.

nous avons précédemment décrits , il faut alors i soumettre les malades au traitement des maladies aiguës , en proportionnant l’énergie des moyens à l’intensité des symptômes. On lui imposera donc une diète rigoureuse , on pratiquera une ou plui sieurs saignées du bras, on placera des sangsues ! sur le rein douloureux ou sur le trajet de l’urei 1ère , on lui prescrira des bains émolliens et diui rétiques très - prolongés , on appliquera des cataplasmes ou des fomentations sur les parties affeci tées , etc., etc.

C’est par les mêmes moyens que se guérissent i toutes les autres espèces de gravelles, il n’en est aucune que l’on ne modifie avantageusement par i le régime végétal , les boissons abondantes et le bicarbonate. La gravelle d’oxalate de chaux n’exige même pas indispensablement l’emploi de toutes ces ressources ; il suffit en général , pour la faire disparaître d’écarter sa cause productrice, c’est-àdire de faire cesser l’usage de l’oseille.

Des calculs des uretères.

Les concrétions que l’on trouve dans les uretères tirent presque toujours leur origine des reins. Cependant on a vu une épingle avalée et arrêtée dans une partie des intestins placés au voisinage des uretères, pénétrer dans l’un de ces conduits , et s’y recouvrir de matières salines. Le point où ces concrétions s’arrêtent le plus souvent est l’extrémité inférieure des uretères. L’obstacle qu’ils apportent au cours de l’urine et l’irritation qu’ils déterminent peuvent produire des accidens très-graves : la distension , la rupture , l’inflammation des uretères , etc. , accidens dont il est toujours presque impossible de reconnaître la cause pendant la vie. Lorsque ces calculs sont engagés dans l’extrémité des uretères , et qu’ils font saillie dans la vessie , leur présence peut être reconnue à l’aide du cathétérisme , et leur extraction pratiquée, quoique avec d’assez grandes difficultés. Ledran, ayant fait l’opération de la taille à un malade dans la vessie duquel il avait découvert un calcul , reconnut que le corps étranger était dans un point fixe , et ne put en faire l’extraction. Il empêcha la plaie de se rétrécir, et ce ne fut qu’au bout de six semaines qu’il put extraire le calcul avec des pinces à pansement. II était long de deux pouces , et avait la forme d’un cornichon ( Mémoires de V Académie royale de chirurgie). Desaulta observé un cas analogue chez une femme. Il avait senti distinctement le calcul, au moyen du cathétérisme. Le col de la vessie étant incisé , il porta le doigt dans sa cavité et reconnut que le corps étranger était engagé dans le trajet oblique de l’urèthre, et coiffé par les tuniques de la vessie. Il le dégagea à l’aide de son kiotome.

Des calculs vésicaux.

Parmi les corps étrangers que l’on rencontre dans la vessie, les uns se forment dans sa cavité , tels que des caillots de sang, des calculs, etc. ; d’autres viennent des reins, des uretères, comme les graviers ; quelques-uns sont portés dans la vessie par une blessure de ce viscère , telles que des balles de plomb , des tentes , etc. Plusieurs s’y introduisent par l’urèthre , comme des bougies , des épingles , des fragmens de sonde , etc. ; il en est enfin qui , ayant

passé par les voies de la déglutition, se fraient une route jusque dans la vessie, ou qui , s’insinuant par les fistules du rectum , pénètrent dans la cavité de ce viscère ou dans son col, comme des vers, des pépins ou des noyaux de fruits, de petits os. Mais lorsque des corps solides séjournent dans la vessie , les sels de l’urine se déposent autour d’eux, et forment une série de couches concentriques , amorphes ou cristallines , de véritables calculs. L’histoire de tous ces corps doit donc se trouver réunie dans celle des calculs vésicaux..

Ces derniers offrent, sous le rapport de leur forme, de leur volume , de leur nombre , de leurs connexions avec la vessie, de leQr composition chimique , de nombreuses variétés qu’il importe de connaître.

1°. Leur forme est ordinairement obronde, quand ils sont seuls dans la vessie; aplatie, anguleuse, et, comme on le dit, à facettes, lorsqu’ils sont plus nombreux. Elle varie, du reste, suivant la forme du noyau primitif.

2°. Leur surface est tantôt lisse , tantôt inégale , raboteuse , hérissée d’aspérités plus ou moins aiguës.

3°. Leur volume offre tous les degrés intermédiaires entre la grosseur d’un grain de sable et celle du poing d’un adulte , et même davantage. En général, il est subordonné au séjour plus ou moins long que le calcul a fait dans la vessie.

4°. Leur position dans la vessie est assez importante à connaître. Le plus ordinairement libres et mobiles , placés dans le bas-fond de la vessie , ou logés dans des enfoncemens des plis, des inégalités de cet organe , ils sont quelquefois invariablement fixés dans le lieu qu’ils occupent. Ces derniers ont été distingués parles auteurs en enkystés , chatonnés et adhérens. Les premiers sont renfermés dans une poche particulière formée par l’écartement des tuniques musculeuse et interne de la vessie, et qui n’a aucune communication directe ou immédiate avec la cavité de cet organe. On les rencontre toujours au voisinage de l’insertion des uretères. Littré, qui les a le premier observés sur les cadavres , est aussi le premier qui ait donné une explication satisfaisante de la manière dont ils se glissent ainsi entre les tuniques de la vessie; venus des reins , ils parcourent les uretères, s’arrêtent dans la partie de ces conduits qui rampe entre les tuniques de la vessie , excitent dans ce point une inflammation suivie d’ulcération , et s’avancent peu à peu entre ces mêmes tuniques : ils sont extrêmement rares. Les calculs chatonnés sont logés dans des poches formées par des hernies delà membrane interne de la vessie, ou contenus en partie dans les uretères. Enfin les calculs adhérens sont ceux qui , ayant irrité les parois de la vessie , ont déterminé le développement de végétations molles et fongueuses qui s’insinuent entre les inégalités de la pierre , et donnent lieu à une adhérence plus ou moins étendue.

5°. Leur composition chimique a été l’objet de laborieuses recherches de Fourcroy , Vauquelin, Wollaston , Marcet, etc. Voici les résultats auxquels elles ont conduit. Les substances que l’on y trouve sont j suivant leur fréquence, l’acide urique, l’oxalate de chaux , l’urate d’ammoniaque, le phosphate de chaux , le phosphate ammoniaco-magnésien. Fourcroy et Vauquelin y ont trouvé de la silice; Wollaston, de -l’oxide cystique; Marcet,

CORPS ÉTRANGERS

une substance particulière qu’il a nommée oxide xanthique , parce qu’elle produit une belle couleur jaune quand elle est en contact avec l’acide nitrique. Ces diverses substances se trouvent dans les calculs, ou isolées, ou combinées entre elles de deux à deux jusqu’à cinq à cinq.

Les calculs d’acide urique sont jaunes ou d’un jaune rougeâtre, tirant parfois sur le brun, friables, d’une structure radiée , à surface assez unie ; ceux d’urate d’ammoniaque sont de couleur café au lait ou d’un gris cendré ; ceux de phosphate de chaux sont blancs, friables, opaques, non cristallisés; ceux de phosphate amraoniaco - magnésien sont blancs i cristallins, demi-transparens; ceux enfin d’oxalate de chaux , qu’on désigne encore sous le nom de calculs mûraux , sont gris ou d’une couleur brune foncée, disposés par couches ondulées, offrant extérieurement des tubercules mousses ou rarement aigus , analogues à ceux des mûres , sphériques et très-solides.

Les causes qui président à la formation des calculs vésicaux ou à l’agglomération des sels de l’urine autour d’un noyau ou d’un corps étranger, sont les mêmes que celles auxquelles les calculs rénaux doivent leur origine {Voyez cet article ). On les rencontre le plus ordinairement chez les vieillards , après eux , chez les enfans , et surtout suivant M. Boyer , entre l’âge de quatre à neuf ans. Les hommes y sont plus exposés que les femmes ; ils se rencontrent principalement dans les pays froids et humides. On sait que l’Angleterre et la Hollande sont les deux parties de l’Europe qui abondent le plus en calculeux. L’histoire de Raw , qui pratiqua en sa vie plus de quinze cents fois l’opération de la taille, est connue de tout le monde. La paralysie de la vessie , les strictures de l’urèthre , et, suivant Ev. Home, le gonflement du lobe moyen de la prostate deviennent des causes de calculs vésicaux, en s’opposant au libre écoulement des urines.

Symptômes , etc. La présence d’un calcul dans l’intérieur de la vessie s’annonce ordinairement par les symptômes suivans : i° douleur à la région de la vessie , au périnée , à l’anus , qui se propage aux reins , à l’extrémité du £land, quelquefois même dans cette partie seulement. Son intensité est trèsvariable ; chez l’un c’est une pesanteur incommode , chez l’autre c’est une douleur insupportable. En général , elle est moins intense lorsque le calcul est lisse, peu volumineux , qu’il se trouve enveloppé d’une couche de mucus, qu’il est moins mobile dans la cavité de la vessie , et que ce viscère se trouve rempli d’urine. Elle augmente par l’exercice et par toute secousse un peu forte , par les écarts de régime. Le plus communément elle se fait ressentir surtout après que le malade a uriné. Quelques individus, les enfans surtout , semblent éprouver du soulagement en tiraillant leur verge. M.Dupuytren en a vu un qui introduisait profondément ses doigts dans le rectum , et chez lequel cet intestin avait acquis une telle dilatation , que tous les doigts de la main pouvaient y pénétrer à la fois.

2° A la douleur se joignent de fréquens besoins d’uriner, un ténesme plus ou moins intense , lequel détermine quelquefois , chez les enfans surtout , la chute ou le renversement du rectum.

5o L’excrétion de l’urine est souvent difficile ; brusquement interrompue par l’application momentanée du corps étranger sur l’orifice uréthral de

la vessie , elle exige quelquefois que îe malade prenne des positions plus ou moins extraordinaires; que , par exemple, l’un croise les cuisses et les jambes; que l’autre les écarte ; que celui-ci s’incline en devant et s'appuie sur les genoux et les coudes ; que celui-là urine dans la position horizontale , couché sur le dos ou sur le côté. Quelques malades sont tourmentés par une rétention complète d’urine, d’autres par l’énurésie ; efFets opposés résultant de la même cause, Rengagement du calcul dans le col de la vessie.

4° L’urine offre ordinairement des altérations plus ou moins notables ; elle est pâle, trouble, d’une odeur fétide, souvent elle dépose au fond du vase une matière muqueuse , quelquefois elle contient du sable ou des graviers; d’autres fois elle est purulente, sanguinolente, etc.

Tous ces symptômes acquièrent plus de valeur si leur apparition a été précédée de douleurs néphrétiques , si les malades ont rendu précédemment des graviers en urinant, s’ils sont nés de parens calcuîeux , etc, ; mais ils sont insuffisans pour établir un diagnostic certain, Outre qu’ils manquent quelquefois entièrement 1 , plusieurs maladies de la vessie peuvent produire des effets analogues ; tels sont les développemens de tumeurs squirrheuses dans son intérieur , le gonflement de la prostate , mais surtout le catharre vésical. M. Dupuytren a vu plusieurs fois une irritation fixée sur la vessie en imposer à des praticiens très-habiles d’ailleurs. M. Roux admet, comme pouvant produire les mêmes phénomènes , une espèce de névralgie du col vésical, avec ou sans altération matérielle ( Archives générales de médecine) .

Il n’y a de signes positifs que ceux qui résultent de l’introduction d’une sonde métallique dans la vessie, et du choc ou du frottement du corps étranger contre elle. L’instrument que l’on doit généralement préférer pour le cathétérisme est une sonde ordinaire en argent, dont le mandrin est terminé par une olive qui en bouche exactement les yeux ; ' quelquefois , ainsi que l’a observé Deschamps , il est nécessaire , pour reconnaître des calculs logés dans le bas-fond de la vessie, d’employer une sonde en S ; on doit recommander au malade que l’on veut sonder, de garder ses urines quelque temps auparavant, afin que la vessie soit pleine lorsqu’on pratiquera le cathétérisme; cette précaution rend plus facile la recherche de la pierre , parce que les mouvemens de la sonde sont plus libres , et que les rides ou les replis de la membrane interne de la vessie se trouvent effacés.

Il arrive quelquefois que la sonde rencontre le corps étranger dès son entrée dans la vessie; on éprouve alors une sensation qui indique le frottement des deux corps durs l’un contre l’autre ; et , si l’on imprime des secousses légères à l’instrument , on peut entendre le bruit qui résulte de leur choc. Mais, dans quelques cas, ces recherches sont plus laborieuses ; il faut alors promener avec douceur le bec de la sonde sur tous les points de la surface de la vessie, varierla position du malade et de Einstrument, et vider la vessie ; on est souvent obligé de re-

1 M. Riclierand dit avoir roi î ré une énorme pierre murale de la vessie d’un homme mort d’une maladie étrangère à celte affection , dont rien d’ailleurs n’avait pu faire soupçonner l'existence pendant la vif.

CALCULS VÉSICAUX.

Venir plusieurs fois à celle opération, avant d’être assuré de la présence du calcul. Il arrive même quelquefois, ainsi que le fait remarquer Bichat, qu’un homme très-habile ne trouve pas une pierre qu’un autre moins exercé découvrira après lui avec la plus i grande facilité. Plusieurs circonstances peuvent rendre cette découverte difficile : i° Le chirurgien i peut engager le hec de la sonde dans un des uretères dilatés, faire exécuter à cet instrument plusieurs mouvemens faciles, et penser qu’il est dans la vessie. Pelletan a vu deux faits de ce genre ». 20 Le calcul peut être contenu dans une poche particulière, engagé dans une cellule de la vessie, dans quelque repli de la membrane muqueuse ; il peut même se trouver tellement recouvert de mucosités, que le bec de l’instrument ne produise pas , en le frappant , la sensation qui doit résulter du choc d’un corps aussi solide que l’est une pierre.

Quoique celte sensation que procure le cathétérisme au chirurgien soit le seul signe certain et pathognomonique de l’existence d’un calcul vésical, il importe, pour ne pas commettre de graves méprises, de savoir que , dans certains cas , elle peut elle-même être trompeuse. On a vu des kystes osseux développés dans les parois de la vessie, les rides, le racornissement de cet organe, ses colonnes charnues, la présence d’une tumeur squirrheuse dans sa cavité, simuler, par leur contact avec la sonde , un calcul vésical , et faire pratiquer inutilement l’opération de la taille. Desault, ayant opéré un enfant soupçonné par lui de porter un calcul, d’après la connaissance que la sonde lui avait donnée d’un corps dur, ne trouva cependant pas de pierre. L’enfant étant mort, on vit que la vessie était épaissie , endurcie dans tous les points de son étendue. Combien de semblables méprises, faites par des hommes très habiles , ne doivent-elles pas rendre prudens et circonspects les chirurgiens moins exercés !

Abandonnés à eux-mêmes, les calculs vésicaux augmentent continuellement de volume ; les aceidens qu’ils déterminent acquièrent tous les jours plus d’in tensité et influencent plus ou moins les autres fonctions. On remarque assez constamment du trouble dans les fonctions digestives, des rapports acides, des flatuosités, une irritation de l’estomac. Les voies urinaires deviennent le siège d’une inflammation chronique qui détermine des changemens plus ou moins profonds dans leur structure. Si la pierre n’est pas enlevée ou détruite, la vessie s’altère de plus en plus ; le malade finit par succomber à l’excès de ses douleurs et dans le marasme le plus complet. A l’ouverture du cadavre, on voit les parois delà vessie épaissies et comme racornies; la membrane muqueuse rouge, recouverte d’un enduit puriforme, ou parsemée d’ulcérations d’un mauvais aspect, saignantes et couvertes de fongosités.

On trouve également dans les reins , et plus souvent dans l’un d’eux seulement , des lésions profondes , telles que l’engorgement sanguin , des foyers purulens, des kystes, du pus accumulé dans les conduits excréteurs, des calculs engagés dans ces conduits ou dans la substance même du rein, à la faveur de î’ulcéralion et de la suppuration qu’ils ont déterminées , etc.

! Choparl , j\ Safari tes des voies urinaires , Taris , l83o , tom. I.

Cette marche et celte terminaison funeste 11e sont cependant pas toujours celles qu’affecte la maladie ; il arrive quelquefois , chez la femme surtout , que des calculs volumineux sortent spontanément par les voies naturelles. D’autres fois on les voit occasioner l’inflammation et la suppuration de la partie de la vessie sur laquelle ils reposent, et se frayer une issue à travers les parties molles. En 1 823, on présenta à l’Académie royale de chirurgie un paysan des environs de Paris, chez lequel un calcul énorme était ainsi spontanément sorti par le périnée.

Traitement. Le traitement des calculs vésicaux offre plusieurs indications : i° s’opposer à leur développement, ou les dissoudre ; 2° les détruire dans la vessie ; 3» provoquer ou pratiquer leur extraction. Pour s’opposer à leur développement, 'on doit corriger la disposition qu’ont les urines à laisser déposer des matières calculeuses. Les moyens propres à remplir ce but ont été exposés en partie à l’article des Calculs rénaux ; nous y reviendrons cependant ici.

On a essayé presque en tous temps de dissoudre les pierres qui se forment dans la vessie , à l’aide de médicamens intérieurs ; mais la plupart de ces moyens , conseillés par un empirisme aveugle , 11’avaient aucune efficacité , ou même étaient nuisibles. Quelques-uns seulement ont pu être utiles dans certains cas, tels sont les coquilles d’escargots, vantées par Pline, le remède de mademoiselle Stéphens , composé de coquilles d’œufs et de savon. Parmi quarante sujets que Morand, commissaire de l’Académie des sciences pour cet objet, a soumis à l’usage de ce dernier moyen , quelques-uns ont paru guérir. Des calculs tirés d’autres sujets , qui avaient fait usage pendant quelque temps de ce remède, ont semblé à Lieutaud et à Morand, comme vermoulus à leur surface : ces faits donnèrent à penser. Morand soupçonna que la chaux qui entre dans la composition des coquilles d’œufs é taient l’ingrédient le plus efficace du remède de mademoiselle Stéphens. Halles fit des expériences à ce sujet ; on se rappela que Pline avait recommandé les coquilles d’escargots contre les calculs vésicaux ; et , bientôt, Whyte publia plusieurs exemples de guérisons obtenues par l’usage pur et simple de l’eau de chaux à la dose d’une pinte et demie à deux pintes parjour.

D’un autre côté , on essaya les acides : celui du citron a été préconisé par Tolet et par d’autres ; l’acide sulfurique convenablement étendu a été généralement mis en usage. Nous ne parlons pas de l’acide oxalique , qui a été conseillé par Bajer , mais que l’on ne doit point employer, parce qu’il pourrait fournir la base d'un calcul des plus insolubles.

Mais ces différens moyens ont été employés sans discernement, tant que la chimie 11’a pas éclairé ce sujet de ses lumières ; et c’est principalement aux travaux de MM. Foureroy , Vauquelin , Wollaston , ainsi qu’à ceux de MM. MarcetetProut, que l’on doit de ne plus employer empiriquement les lithontriptiques , et ceux qui n’ont qu’une réputation usurpée, de même que de savoir quelles sont les espèces d’affections calculeuses qui peuvent être attaquées ou détruites par leur action, et celles qui y sont complètement rebelles.

Les recherches de MM. Foureroy et Vauquelin

422 CORPS ÉTRANGERS

les ont conduits à conseiller l’usage des acides minéraux , dans les cas où le calcul est formé par un phosphate , et celui des alcalis dans ceux où il est composé d’acide urique.

On a employé l’acide hydro-chlorique , étendu dans une suffisante quantité d’eau , à la dose graduée de cinq à vingt-cinq gouttes , répétée trois fois par jour. L’acide carbonique a surtout été administré. Enfin on a beaucoup vanté certaines eaux minérales , et particulièrement celles de Forges et de Contrexeville , qui contiennent beaucoup de carbonates et de l’acide carbonique. Ces moyens ont eu , en général , peu de succès ; cependant on a cité quelques exemples de guérisons obtenues par l’usage de l’acide carbonique, ou par celui de l’eau de Seltz. Il est probable que les eaux de Contrexeville, en raison des carbonates qu’elles contiennent , seraient plutôt applicables aux cas de calculs composés d’acide urique qu’à ceux où la concrétion est formée par un phospate.

Les alcalis ont eu plus de succès contre les concrétions d’acide urique , que les acides n’en ont eu contre les calculs formés par les phosphates. Dans ces derniers temps , on a tiré de grands avantages des carbonates alcalins. Mascagni a employé sur lui-même , et avec succès , le carbonate de potasse , pour se guérir d’une gravelle , et pour faire cesser l’acidité de son urine , qu’il constatait en y plongeant un papier coloré avec la teinture de tournesol. Mais c’est surtout le bi-carbonate de soude que l’on a employé avec le plus d’avantages , depuis un demi gros jusqu’à quatre gros par jour. La magnésie a aussi été conseillée; mais on aurait à craindre, en l’employant, de fournir la base d’un phosphate ammoniaco-magnésien, qui augmenterait le volume du calcul.

On a observé plusieurs exemples de guérison complète par l’usage des carbonates alcalins ; cependant il faut dire que ces moyens réussissent beaucoup mieux quand ils sont employés pour combattre la disposition calculeuse, que pour détruire un calcul formé. Nous les avons vus assez souvent réussir dans le premier cas , c’est-à-dire quand il ne s’agissait que de remédier à des dépôts sédimenteux ou à la gravelle; mais nous les avons vus constamment échouer dans le second. Nous ne saurions trop répéter , toutefois , que d’autres ont été plus heureux que nous, et qu’ils ont vu se dissoudre des calculs d’un petit volume.

Les lithontriptiques acides n’ont, ainsi que nous l’avons déjà dit, d’action que sur les calculs composés de phosphates : les alcalis n’en ont que sur les calculs formés par l’acide urique et ses composés ; à en juger par ce qui se passe dans une cornue, on doit croire que les uns et les autres pourraient attaquer les calculs d’oxide cystique et ceux d’oxide xanlhique, qui sont très- rares. Mais les calculs dans lesquels entre l’acide oxalique , ou de la silice, sont à peu près complètement inattaquables. Il est donc de la plus haute importance , d’une part , pour ne pas fatiguer le malade par un traitement inutile et qui lui fait perdre un temps précieux , et , d’autre part, afin de ne pas se tromper dans le choix du remède , c’est-à-dire donner un alcali quand c’est un acide qui convient, de connaître quelle est la nature du calcul contenu dans la vessie.

On sent que le cathétérisme ne peut fournir que des probabilités bien vagues à ce sujet. Cependant,

lorsque le calcul produit un son mat, analogue à celui d’une concrétion plâtreuse , on peut présumer qu’il est formé par des phosphates. On peut croire qu’il est composé d’acide urique ou d’urale d’ammoniaque , quand il produit un son clair , que sa surface paraît égale , et que , existant depuis longtemps, il n’a acquis qu’un volume médiocre. Enfin on devra soupçonner qu’il est formé d’oxalate de chaux, quand il est resté d’un petit volume, qu’il produit un son clair à la percussion , et que sa surface paraît hérissée d’aspérités. Mais il est facile de voir combien de semblables données sont incertaines; aussi a-t-on cherché les moyens d’en acquérir d’autres.

Suivant M. Prout *, l’examen de l’urine et l’analyse des sédimeDs qu’elle laisse déposer , sont les plus sûrs moyens auxquels on puisse recourir pour arriver à des notions plus positives. Quelle que soit la variété de composition des calculs urinaires , on peut , en négligeant les espèces très-rares , les réduire à quatre chefs principaux, qui sont: les concrétions formées par l’acide lithique et par ses composés; celles qui sont formées par des phosphates; celles qui sont formées par l’oxalate de chaux, et celles qui sont formées par l’acide cystique. La disposition à ces quatre espèces de concrétions établit autant de diathèses calculeuses distinctes.

L’urine dans laquelle l’acide urique est en excès, est foncée en couleur, et plus pesante que dans l’état sain. Quelquefois trouble au sortir de la vessie , elle devient claire peu de temps après: elle dépose un sédiment rougeâtre formé par des cristaux d’acide urique. Elle rougit le papier de tournesol. Lorsque le calcul est formé par quelque phosphate, ce sel se précipite sous forme de sédiment pulvérulent et jaunâtre, mêlé à une beaucoup plus grande quantité de mucus que dans le cas précédent. L’urine est légère , trouble , d’un aspect un peu ressemblant à celui du petit lait; elle se décompose rapidement et répand une odeur fétide. M. Prout pense que de toutes les affections calculeuses, celles-ci sont les plus douloureuses , à tel point même que l’ensemble de l’économie prend un aspect particulier auquel un œil exercé peut reconnaître les malades qui en sont affectés. Mais plusieurs faits démentent cette assertion.

Quant aux calculs formés par l’oxalate de chaux et par l’oxide cystique , ils ne produisent dans l’urine aucun trouble ni aucun sédiment; on ne les reconnaît ordinairement qu’aux signes rationnels et sensibles de la pierre. Mais , comme les calculs formés d’oxalate de chaux sont beaucoup plus communs que ceux qui sont composés d’oxide cystique, il y a lieu de croire que c’est une pierre de la première de ces espèces qui existe , quand l’examen de l’urine ne fait rien découvrir. Cependant , comme l’oxide cystique est soluble , on devrait encore dans ce cas essayer les lithontriptiques chimiques , et ne se décider à employer d’autres moyens qu’après les avoir inutilement mis en usage.

Fourcroy a proposé , pour reconnaître la nature chimique des calculs contenus dans la vessie, une méthode beaucoup plus directe , qui consiste à injecter successivement dans cet organe une solution de potasse très-faible, ou de l’acide hydro-chlo-

1 Traite de la gravelle et. dit calcul vésical , elc. Paris, i8a3 , in-8°.

CALCULS VÉSICAUX.

rique très-affaibli ; ou laisserait séjourner la matière de l’injection pendant quelques instans dans la vessie , et on examinerait ensuite la nature des précipités que laisserait déposer le liquide évacué. Ce moyen serait , sans aucun doute, des plus efficaces ; mais on ne doit pas oublier que , dans la plupart des cas, la vessie , irritée par la présence du calcul , est fort disposée à s’enflammer; qu’un liquide acide ou alcalin , même assez affaibli pour n’être aucunement caustique , injecté dans sa cavité , serait nécessairement irritant , et pourrait produire une cystite grave; aussi la méthode proposée par Fourcroy est-elle généralement abandonnée. On pourrait enfin , ainsi que l’a pensé M. Leroy d’Etioles 1 , se servir , pour connaître la composition du calcul , de l’un des instrumens imaginés dernièrement pour broyer la pierre dans la vessie, en modifiant le mandrin de manière à lui donner la forme d’une de ces sondes que l’on met en usage dans le commerce pour extraire une petite quantité de la pâle de certains fromages dont on veut constater la qualité. Ce procédé aurait l’avantage de faire connaître la composition chimique de toutes les couches du calcul jusqu’à son centre , tandis que les précédentes ne peuvent jamais atteindre que la couche externe , et qu’ils demandent par conséquent à être répétés souvent , dans le cas où l’on aurait affaire à un de ces calculs composés de couches de nature différente, et qui exigeraient par conséquent chacune en particulier des remèdes différens pour être successivement dissoutes ; mais pour le mettre en usage , il faut saisir le calcul ; et qui ne voit que , si on a pu le saisir et le perforer une première fois , il est beaucoup plus convenable et plus expéditif de continuer à l’attaquer de la même manière ?

En dernier résultat , les lithontriptiques dont l’action chimique est bien connue sont les seuls qui méritent quelque confiance. Mais l’emploi de ces moyens, quand on en veut obtenir quelque succès , exige beaucoup de soins pour reconnaître la nature des calculs ; et les recherches auxquelles ou se livre dans ce but ne conduisent pas toujours au résultat désiré. Elles demandent d’ailleurs des connaissances pratiques en chimie, qui, bien que fort simples, sont cependant au-dessus de celles où sont parvenus la plupart des médecins. Enfin l’expérience a prouvé que, même quand on a pu parvenir à reconnaître la nature des sédimens, et à leur opposer les moyens les plus appropriés , on ne réussit en général que lorsqu’il ne s’agit de combattre que la gravelle ou la disposition aux calculs, mais que l’on échoue le plus souvent quand il y a un calcul confirmé.

Cependant , comme ces moyens , quand ils sont administrés sagement, ne peuvent avoir aucun inconvénient, il convient en général d’en faire usage avant de se décider à en employer de plus douloureux. Il convient encore de les employer lorsque le malade a été débarrassé de sa pierre par une opération. Enfin leur administration est surtout indiquée quand il est dans des conditions telles que l’opération soit impossible. Dans ce cas ils peuvent avoir l’avantage d’arrêter les progrès du mal et de diminuer les souffrances du malade.

On a pensé depuis long-temps à attaquer plus di-

1 Exposé des divers procèdes employés jusqu’ à ce jour pour guérir de la pierre, sans avoir recours à l'opération de la taille, Paris, l8a5 , in-8°, fig.

rectement au moyen d’injections faites par l’urèthre dans la vessie , les concrétions urinaires formées dans cet organe. Baroniode Crémone , qui rejetait l’opération de la taille , conseilla , en 1614 , les injections de suc de citron et celles de sang de bouc , comme propres à dissoudre la pierre. Plus tard Halès , qui fit des expériences sur le remède de mademoiselle Stéphens , constata l’action des alcalis et des acides sur certains calculs , et injecta ces substances dans la vessie d’animaux vivans. Langrish prouva aussi par des expériences sur les animaux l’innocuité des injections d’eau de chaux , à laquelle même il ajoutait la dissolution de potasse caustique. Butter administra des injections d’eau de chaux , en même temps qu’il la faisait prendre en lavemens et en boissons. Rulherfood guérit en trois ou quatre mois , au moyen d’injections d’eau de chaux faites soir et matin , un homme affecté d’un calcul volumineux dont on avait reconnu la présence par le cathétérisme , et dont la disparition fut ensuite constatée par le même moyen.

Cependant , ce ne fut encore que lorsque les travaux de Fourcroy , de Vauquelin et d’autres chimistes ou médecins modernes, eurent démontré , d’une part , que la lessive de potasse dissolvait les calculs d’acide urique et d’urate d’ammoniaque , que l’acide hydro-ehlorique dissolvait ceux qui étaient composés de phosphates , qu’enfin ceux dans la composition desquels entre l’acide oxalique pouvaient être attaqués par l’acide nitrique , assez affaibli, ainsi que les réactifs précédens , pour ne point cautériser la vessie , que l’on put établir les règles à suivre dans le choix des dissolvans, auparavant administrés d’une manière empirique et en quelque sorte arbitraire; et ce qu’il y a de remarquable, c’est que , malgré l’importance de ces derniers travaux , l’usage des réactifs en injection est tombé dans un discrédit à peu près complet. Les chirurgiens ont craint l’action irritante de ces réactifs sur les parois de la vessie , beaucoup plus sern sible à cette action quand elle contient un calcul que dans l’état normal.

Quoi qu’il en soit , on peut introduire le liquide de deux manières. La première consiste à faire l’injection au moyen d’une sonde préalablement conduite jusque dans la vessie , et à laquelle on ajuste une seringue, à laisser séjourner le liquide pendant quelques minutes , et à l’évacuer ensuite. Butter avait fait construire à cet effet un appareil qui consistait en une espèce de soufflet terminé par un tube que l’on introduisait dans l’urèthre , et contenait dans son intérieurune vessie remplie parla matière de l’injection ; c’est cet appareil dont Rutherfood s’est servi dans le cas que nous avons rapporté; mais on peut très-bien le remplacer par la sonde et la seringue,

La seconde manière consiste à faire dans la vessie des injections continues au moyen d’un courant de liquide que l’on entretient pendant le plus de temps qu’il est possible sans fatiguer les parois de l’organe. Halès est le premier qui ait pensé à suppléer à la faiblesse de Faction des réactifs nécessairement fort étendus que l’on emploie , par la continuité de cette action. Il a fait construire pour cela une sonde séparée dans toute sa longueur, par une cloison mitoyenne , en deux canaux , qui aboutissent chacun à une ouverture particulière , d’où résulte que le liquide , poussé par un des canaux , se répand dans la vessie , et peut revenir

CORPS ÉTRANGERS

par l’autre canal, qui le porte au-dehors. Cet appareil non-seulement ne fut pas employé, mais encore futsi complètement oublié, que M. Gruithuisen , ayant eu l’idée de faire des injections continues, a fait construire pour les pratiquer un appareil beaucoup plus défectueux, puisqu’il consistait en trois canules que l’on introduisait l’une dans l’autre, et par l’intervalle desquelles le liquide devait revenir, l’injection étant poussée par la canule centrale. M. J. Cloquet, mu par les mêmes idées , a été conduit à imaginer une double canule en tout semblable à celle de Halès. On doit toutefois ajouter que M. Gruithuisen , pour donner plus d’efficacité au liquide , a conseillé d’élever le réservoir de vingt ou trente pieds , afin que le courant pût agir parla percussion autant que par ses propriétés chimiques, et que M. J. Cloquet, craignant d’effet de l’action chimique du remède, veut que l’on n’emploie que l’eau tiède , partant d’un réservoir élevé seulement de quelques pieds. Ouoi qu’il en soit, l’expérience a prouvé que , quand on n’emploie qu’un courant d’eau distillée , il faut plusieurs mois pour diminuer le volume du calcul d’une manière appréciable. Quant aux injections alcalines ou autres , elles ont été jusqu’ici si peu employées , qu’il est impossible de prononcer sur leur valeur.

Tout en doutant que l’on puisse , à l’aide des injections, dissoudre des calculs d’un certain volume, et que par conséquent elles doivent être employées comme un moyen curatif, nous pensons qu’on en pourrait faire usage comme moyen palliatif dans les cas où l’opération est impossible , et qu’elles aideraient beaucoup la sortie des fragmens après l’opération delà lithotritie. Nous en avons nous-mêmes retiré un grand avantage après cette opération, dans une circonstance où la vessie, paresseuse, se débarrassait difficilement des fragmens du calcul. Nous avons fait construire, pour ce cas , une canule droite à double courant, dont le canal destiné à faire arriver le liquide est beaucoup plus étroit que l’autre; celui-ci s’ouvrait à son extrémité , par une large ouverture ovale : l’instrument étant indroduit de manière à ce que cette ouverture placée à son extrémité, correspondît précisémentau col de la vessie. Pour compenser la différence du calibre des deux conduits , et empêcher que le conduit de décharge ne vidât la vessie plus vite que l’autre ne la remplissait , le réservoir était placé assez haut pour que le liquide fût émis avec une grande vitesse , et l’extrémité du conduit de décharge , bouchée avec le pouce, n’était ouverte que de temps à autre, de manière à laisser passer chaque fois un flot de liquide qui entraînait les fragmens et la poussière du calcul.

Nous ne parlons pas des essais faits dans le but d’envelopper la pierre dans une espèce de filet métallique imperméable, afin de pouvoir l’attaquer par des réactifs puissans , sans danger pour les parois de la vessie, parce que ces essais n’ont eu jusqu’à présent aucun résultat.

Il n’en est pas de même de la dissolution des calculs par le moyen de la pile de Voila. l)éjà annoncée par Bouvier-Desmortiers, la possibilité de décomposer et de dissoudre les calculs vésicaux a été démontrée par M. Gruithuisen , et surtout dans ces derniers temps par MM. Prévôt et Dumas *.

1 Annales de chimie et. de physique , Paris, i S 3 .

L’appareil dont ils se sont servis est fort simple ; il consiste en une sonde de gomme élastique, dans laquelle entrent deux fils de platine revêtus de soie dans toute leur longueur , excepté à leurs deux bouts , et surmontés à celle de leurs extrémités qui pénètre dans la vessie , d’une demi-sphère d’ivoire , dont la surface plane correspond à celle du côté opposé. Quand les conducteurs sont retirés dans la sonde , les deux demi-sphères s’appliquent exactement l’une à l’autre, et forment une sphère complète qui sert de bouton à l’instrument ; quand on les pousse , ils s’écartent l’un de l’autre par l’effet d’un ressort placé entre eux , et c’est la surface plane des demi-globes où la platine est à découvert qui s’applique de chaque côté du calcul. Ces habiles expérimentateurs ont constaté qu’une pile de cent vingt paires , que l’on chargeait toutes les heures , pouvait réduire en fragmens de la grosseur d’une lentille un calcul pesant quatre-vingt-douze grains , par une action soutenue pendant vingt- huit heures. Ils ont de plus expérimenté que , malgré sa force , une semblable pile n’a aucune action sur la vessie. Ce moyen n’a pas encore été employé sur l’homme.

Les auteurs rapportent un grand nombre d’observations de calculs quelquefois assez volumineux, expulsés spontanément par l’urèthre chez l’homme, et surtout chez la femme, et ces faits ont dû de bonne heure exciter les hommes de l’art à chercher les moyens d’obtenir un aussi heureux résultat. Aussi , quelques-uns des procédés qui ont pour but d’extraire les calculs par l’urèthre remontent-ils à la plus haute antiquité.

Celui qui a été le plus anciennement employé pour parvenir à ce résultat , nous vient des médecins égyptiens. Au rapport de Prosper Alpin, qui l’a vu mettre en usage par un médecin arabe, ce procédé consistait à introduire dans le canal de l’urèthre une canule à l’aide de laquelle on insufflait le canal avec force-, pour le dilater autant que possible; à diriger ensuite avec le doigt , introduit dans le rectum , le calcul vers le col de la vessie , et , enfin, vers la canule et jusqu’à l’extérieur, en opérant une forte succion , après avoir fait pencher le malade en avant. Ce procédé , abandonné par les modernes , a été remplacé par divers autres moyens. Ainsi , Verduc , Ledran et d’autres , ont essayé de dilater le canal au moyen de cordes à boyaux , d’éponges préparées , de bougies de diverses natures ; et , lorsqu’il paraissait suffisamment élargi , ils ont tenté d’obtenir la sortie du calcul en faisant pencherle malade en avant , et en lui prescrivant d’uriner au moment où ils retiraient brusquement le corps dilatant.

On ne s’est pas borné à ces moyens ; on a imaginé des instrumens propres à aller chercher la pierre jusque dans la vessie. Sanctorius a fait construire une canule droite , divisée à son extrémité vésicale en trois parties , qui , à en juger d’après les figures de cet instrument , se tenaient rapprochées par leur élasticité, et s’écartaient les unes des autres quand on poussait dans l’intérieur de la canule un stylet terminé par un fer de lance qui agissait comme une espèce de coin. Ce stylet ne remplissant pas le calibre de la canule , l’urine s’y précipitait aussitôt que les branches de la pince terminale s’écartaient , et venait déposer le calcul dans leur intervalle. Dans le cas où cet effet n’avait pas lieu ,

CALCULS VÉSICAUX.

Sanctorius voulait que l’on cherchât à l’obtenir en abouchant une seringue à la canule pour y faire le vide. Lorsque la pierre était placée entre les branches de la pince , on retirait le stylet pour les laisser s’appliquer au calcul; après quoi on retirait la canule , et avec elle la pierre. Sévérino parle également d’une canule terminée par trois branches , qui pouvaient s’ouvrir et se refermer au moyen d’une clef, et qui avait été imaginée par J. Germanius pour le même objet. Desault a aussi fait allonger la pince dite de Hunter , dont nous parlerons à l’occasion des calculs engagés dans l’urèthre, pour pouvoir aller chercher les calculs jusque dans la vessie. Enfin , dans ces derniers temps , M. A. Cooper a fait : construire une espèce de pince composée d’une sonde 1 en acier , terminée par une plaque qui lui sert de i pavillon, courbée comme une sonde ordinaire, et fendue suivant sa longueur à son extrémité vési- 1 cale, en deux parties qui se maintiennent rappro- : chées par l’effet de leur élasticité, et s’écartent l’une i de l’autre quand on relire un stylet terminé par un bouton contenu dans l’intérieur de l’instrument, parce que ce bouton , logé dans une cavité particulière, s’interpose alors entre les deux branches de la pince , qu’il repousse en dehors. La manière de se i servir de cet instrument est facile à saisir. M. Cooper a pu retirer avec son secours , sur un même individu , quatre-vingt-quatre calculs , dont quelquesuns avaient la grosseur d’un pois. Dans un autre cas , ce célèbre chirurgien a réussi à extraire un calcul pesant cinquante-quatre grains. M. Brodie a pu également, au moyen de cette pince, extraire environ soixante calculs d’une vessie; un de ces calculs était du diamètre d’un demi-pouce anglais. Ces résultats sont bien propres à engager les chirurgiens à faire usage de la pince de M. A. Cooper. On pourrait dans tous les cas préparer la voie au calcul , en dilatant le canal par les moyens appropriés.

La sortie spontanée des calculs vésicaux a été observée beaucoup plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes. On a vu de jeunes filles rendre par l’urèthre des calculs très-volumineux, puisque quelques-uns avaient un volume égal à celui d’un œuf de poule, et même, suivant Borelli, Acelui d’un œuf d’oie. On a aussi cherché de tout temps à provoquer artificiellement leur sortie par cette voie ; et l’on a imaginé divers instrumens pour dilater le canal de l’urèthre, afin qu’il pût fournir un passage libre à des calculs d’un certain volume. Franco figure un instrument qu’il appelle dilatoir , et qui est en tout semblable, sauf les dimensions , au spéculum ani , à leviers coudés , dont nous avons parlé. La pierre étant ramenée vers le col de la vessie au moyen de deux doigts introduits dans le vagin chez les femmes , et dans le rectum chez les jeunes filles , on plaçait le dilatoir, on en écartait les branches , et dans leur intervalle on introduisait une lenette avec laquelle on allait saisir le calcul.

Franco conseille de se servir de préférence de la tarière, que l’on employait alors pour briser les calculs dans l’urèthre. Suivant lui, après avoir ramené le calcul vers le col de la vessie , et placé le dilatoir ainsi qu’il a été dit , on devrait introduire la canule jusqu’à ce qu’elle fût en contact avec le calcul, et, glissant ensuite la tarière dans cette canule , la faire agir sur la pierre pour la faire pénétrer dans sa sub¬

stance , et s’en servir comme d’une espèce de tirefond pour l’amener au-dehors. Sabatier pense que l’on peut glisser sur une sonde préalablement introduite , u p gorgeret non tranchant, qui servirait ensuite de conducteur au doigt, à l’aide duquel on pourrait convenablement dilater le canal de l’urèthre et le col de la vessie. Mais tous ces moyens brusques de dilatation avaient presque toujours pour résultat la rupture de l’urèthre et du col vésical , et une incontinence d’urine incurable : aussi leur a-t-on substitué l’usage des dilatans , dont l’action est lente et graduée, tels que l’éponge préparée, les bougies de cordes à boyaux , et les sondes d’un volume successivement croissant. Bromfield s’est servi , dans un cas, d’un appendice cœcal qu’il a distendu avec de l’eau. Il est facile de voir que tous ces moyens agissent de la même manière pour préparer la voie aux diverses espèces de pinces destinées à aller chercher le calcul , et qui sont les mêmes que celles dont nous avons parlé pour l’homme. On peut cependant se servir dans quelques cas de simples tenettes ou de pinces à anneaux.

Malgré les avantages que peut offrir l’extraction de la pierre par le canal de l’urèthre, ce procédé est en général fort négligé par les chirurgiens , même sur les femmes, lors même que le cathétérisme, pratiqué avec soin , fait préjuger que le calcul est d’un très-petit volume, probablement à cause du danger de provoquer l’incontinence de l’urine en dilatant trop fortement le col de la vessie , ou à cause de celui de déchirer les parties par lesquelles le calcul doit passer pour arriver au-dehors.

Quoi qu’il en soit , dans l’état actuel de la pratique , on a plus souvent recours à d’autres moyens chirurgicaux : ces moyens sont , ou le brisement de la pierre dans la vessie , ou l’opération de la taille.

Sancîorius , en portant une pince droite à trois branches dans la vessie , pour y aller saisir les petits calculs ; Franco , en conseillant d’y faire pénétrer la, tarière chez les femmes , pour retirer les pierres qu’elles peuvent contenir , semblaient avoir ouvert la voie aux inventeurs de la lithotritie , opération par laquelle on cherche à réduire la pierre en fragmens ou en poussière dans l’intérieur du réservoir urinaire. Cependant c’est à des personnes étrangères à l’art que l’on doit les premiers essais de ce genre. Il paraît 1 que c’est un religieux de Cîteaux qui le premier parvint à se débarrasser d’un calcul vésical , en le réduisant en menus éclats au

1 Voyez Rapport de M. Percy à l’Académie des Sciences , le 22 mars 1 — J • Leroy, Exposé des divers procédés employés jusqu’ à ce jour pour guérir de la pierre sans avoir recours à l'opération de la taille , Paris, 1825, in-8° , fig. — Civiale , De la lithotritie , ou broiement de la pierre, dans la vessie, Paris, 1826, in-8°, fig. — Heu rteloup, Lettre à l’Académie des Sciences, Examen de l'ouvrage de M Civiale , Paris , 1827, in-8°, fig. — Civiale, Lettre sur la lithotritie , 1,2,3, Paris , 1827. 1828. ï83o. in-8°, fiff. — Bancal , Manuel pratique de la lithotritie , Paris , 18.29 , in-8°, fig. — L.-J. Bégin, art. Lithotritie du Dict. deméd. et de chirurgie pratiques , tom. XIe pag. 1 1 3. — Civiale Quelques remarques sur la lithotritie. — ■ Segalas, Opérations de lithotritie pratiquées avec un brise-pierre à pression, et à percussion (Mémoires de l’Académie royale de médecine i8j5, tom. IV). — Rapport et discussions à l’Académie royale de médecine sur la taille et la lithotritie, Paris,

1 835 , in-8°.

426 CORPS ÉTRANGERS

moyen d’une sonde dans laquelle il faisait passer une tige d’acier terminée par une pointe taillée en biseau , qu’il mettait en contact avec la pierre, tandis qu’il frappait de petits coups secs sur son autre extrémité avec un marteau. On trouve encore 1 l’exemple du colonel Martin , qui , à l’aide d’une canule, à travers laquelle il fit passer un mandrin courbe terminé par une lime , parvint à user une pierre qui le tourmentait depuis long-temps. M. Gruithuisen a fait connaître , en 1 8 1 3 , un instrument propre à saisir et perforer la pierre ; mais son but paraît avoir été seulement de rendre l’action des injections dissolvantes plus complète , en creusant dans le calcul des cavités dans lesquelles la matière de ces injections pût pénétrer. C’est seulement en 1819 que M. Eldgerton inventa un instrument propre à limer les calculs, et ce médecin paraît être le premier , parmi les hommes de l’art qui ait véritablement connu tout le parti que l’on pourrait tirer de cette idée, en la rendant applicable à la destruction complète de la généralité des concrétions urinaires. A peu près en même temps , on s’occupait en France du même sujet ; mais ce n’est qu’après que M. Amussat eut, en 1822, reporté l’attention des médecins sur la possibilité de sonder l’urèthre avec des sondes droites , que l’on est parvenu à des résultats satisfaisans. M. Amussat lui-même a imaginé un brise-pierre. On vit alors paraître le lithoprione de Leroy d’Etioles , et plus tard les inslrumens de MM. Meyrieux et Heurteloup.

Les instrumens de MM. Gruithuisen , Eldgerton et Amussat étant d’un emploi difficile et dangereux , nous nous bornerons à faire connaître ceux qui ont été imaginés postérieurement et qui seuls ont véritablement rempli l’attente de leurs auteurs.

L’instrument de M. Leroy se compose : 10 d’une canule d’acier portant un pavillon amovible à l'un de ses bouts , divisée à l’autre en trois branches qui s’écartent par l’effet de leur élasticité ; ces trois branches sont recourbées à leur extrémité en forme de crochet mousse et aplati, de manière à pouvoir retenir la pierre placée dans leur intervalle ; elles sont d’inégale longueur , en sorte que , quand elles sont complètement rapprochées , les crochets s’emboîtent l’un l’autre sans se heurter, ce qui permet de réduire l’instrument au moindre volume possible ;

2° D’une canule d’argent pourvue aussi d’un pavillon , et plus courte que la première qu’elle contient : c’est cette canule qui, suivant qu’on la fait glisser vers le pavillon de la première ou vers ses branches , permet à celles-ci de s’écarter , ou les rapproche ;

5° D’un mandrin terminé en foret , en fraise garnie d’aspérités , en scie circulaire , et de diverses autres manières , à l’un de ses bouts , et à l’autre bout duquel on ajoute une poulie destinée à être mise eu mouvement par un archet ;

4° Enfin , d’une espèce de touret disposé de manière à servir de point d’appui au corps de l’instrument et au mandrin pendant qu’on fait manœuvrer l’archet. Le touret est une pièce unique qui sert à tous les cas ; mais il y a des lithopriones de plusieurs grosseurs , qui varient depuis deux ligues et

’ Marcel. Essai ,wr Vldstoire chimique des calculs , Paris, 1823, ia-8n, fïg.

demie jusqu’à quatre lignes de diamètre. Quel qu’en soit le calibre, l’écartement des branches ne s’étend pas au-delà d’un pouce et demi à deux pouces , de sorte que les pierres dont le diamètre est plus considérable ne peuvent point être saisies par ces instrume.ns

MM. Leroy et Civiale se sont disputés l’invention de cet instrument , auquel le dernier a donné le nom de lithotriteur ; mais l’Académie des sciences a tranché la question en accordant un prix à M. Leroy , pour l’avoir le premier fait connaître; elle a du reste accordé un prix plus considérable à M. Civiale , pour l’avoir appliqué le premier sur l’homme vivant. Cependant 011 doit à M. Civiale une modification utile; elle consiste en un étui contenant un ressort à boudin , que l’on adapte au touret , et sur lequel on ajuste l’extrémité postérieure du mandrin , de manière à ce que celui-ci soit poussé par le ressort contre la pierre , à mesure que son extrémité l’entame et l’use. 11 paraît aussi que M. Civiale n’emploie que des mandrins terminés par une fraise en forme de tête , d’un diamètre plus fort que celui de la canule-pince, de sorte que, cette tête ne pouvant passer par la canule intérieure , il faut nécessairement introduire la tige du mandrin par l’intervalle des branches de la pince, et monter complètement l’instrument avant de s’en servir, tandis que, quand on emploie un mandrin dont l’extrémité est moins volumineuse , on peut le placer après que la pierre est saisie , en l’introduisant par le pavillon de la pince, et l’on n’est pas embarrassé par sa présence pendant la manœuvre nécessaire pour saisir le calcul. Cette fraise , interposée entre les branches du lithotriteur , se trouve recouverte par elles quand on ferme l’instrument , et forme avec elles une espèce de tête arrondie qui sert de bouton terminal. Au reste , à côté de l’inconvénient de gêner un peu la manœuvre , inconvénient qu’il est facile de corriger avec un peu d’habitude, les fraises volumineuses offrent l’avantage incontestable de faire au calcul des perforations plus larges, puisqu’elles ont depuis deux jusqu’à trois lignes de diamètre. M. Leroy d’Étioles a bien cherché aussi à concilier l’avantage de pouvoir introduire le perforateur après coup , et celui de faire au calcul une large perforation , en employant certains mandrins fendus en deux parties susceptibles de s’écarter l’une de l’autre , de manière à agrandir du centre à la circonférence la perte de substance qu’elles font éprouver au calcul ; mais ils réduisent celui-ci en une espèce de coque , qui , lorsqu’elle se brise , se transforme en fragmens minces , plats et anguleux, plus difficiles à expulser, à ce qu’il nous semble , et plus difficiles aussi à saisir avec la pince pour être réduits en fragmens plus petits.

M. Meyrieux a imaginé deux instrumens, dont toutes les pièces sont en acier. Le premier ditfère peu, quant à la pince , de celui qui vient d’être décrit; mais le pavillon renferme un mécanisme à l’aide duquel on peut assez exactement mesurer les dimensions du calcul saisi ; et le mandrin , au lieu d’être un simple perforateur , supporte à quelque distance de sa pointe deux petites limes qui peuvent s’en écarter à volonté, et quis’appliquantàla surface du calcul , l’usent de dehors en dedans en tournant autour de lui, tandis que la pointe du mandrin le perce départ en part. Une manivelle que l’on adapte à l’extrémité de ce mandrin sert à lui imprimer le

CALCULS VESICAUX.

mouvement de rotation; ce mandrin présente Par vantage de 11e pas réduire la pierre en une coque , dont le brisement produit toujours des fragmens | plats et minces ; mais , par cela même qu’il présente 1 un mécanisme compliqué, n’est -il pas à craindre que quelques-unes des pièces qui le composent se rompent ou se dérangent, et alors comment le retirer ? Le second instrument de M. Meyrieux ne dif- \ fère du précédent que quant à la pince ; celle-ci, en effet , est divisée en huit ou dix branches minces et flexibles , qui , en s’écartant , représentent une sorte d’entonnoir, dans lequel il est assez facile d’engager le calcul, et ces branches , au lieu d’être armées de crochets , sont percées , à leur extrémité par une ouverture dans laquelle on fait passer une corde à boyau qui les traverse toutes , et dont le chef est ramené vers l’extrémité opposée de l’instrument. Il résulte de là que, quand la pierre est saisie, on peut, en tirant la corde à boyau , fermer l’entrée de l’entonnoir représenté parles branches écartées, en rapprochant leurs extrémités , et emprisonner ainsi le calcul dans une sorte de cage d’oil il ne peut sortir, et dans laquelle il ne peut échapper à l’action du mandrin.

L’appareil de M. Heurteloup est beaucoup plus compliqué que les précédens. Il se compose d’une pince à quatre branches , d’une pince à trois branches , de mandrins , et d’un lit.

La pince à quatre branches ne diffère pas seulement des autres par le nombre de celles-ci; elle en diffère encore par son mécanisme. Ce n’est plus en effet .une canule divisée à son extrémité; chaque branche est séparée des autres dans toute sa longueur, de telle sorte qu’en poussant un bouton placé près du pavillon de la canule externe , on peut l’en faire sortir isolément.

La pince à trois branches que M. Heurteloup appelle , pour des raisons que l’on sentira plus tard , pince servante 7 se compose d’une canule externe en argent , présentant vers son extrémité deux anneaux latéraux , et d’une canule interne en acier, plus longue, et divisée en trois branches élastiques et flexibles à l’une de ses extrémités : à l’autre extrémité elle est surmontée par un anneau. Pour se servir de cet instrument , on passe le pouce dans cet anneau , et l’indicateur et le médius dans les anneaux de la canule externe. Quand on fait glisser cette canule vers le pouce , l’extrémité de la pince se trouve découverte et s’ouvre . Quand on la fait glisser en sens inverse , la pince se ferme.

Les mandrins qui servent à perforer le calcul sont aigus à leur extrémité , et dentelés sur un de leurs bords dans l’étendue d’environ un pouce. Toute cette partie des mandrins peut à volonté s’incliner sur la tige à l’aide d’un mécanisme placé à l’autre extrémité, auprès de laquelle se trouve aussi la poulie. Ces instrumens sont mis en rotation par un archet.

Le lit est une partie essentielle de l’appareil ; il est court , de manière à ne supporter que le tronc et la tête du malade , et recouvert d’un matelas dont la partie supérieure est relevée par une espèce de pupitre , et dont la partie inférieure forme un plan incliné de bas en haut du milieu du lit vers le pied. Le support correspondant à la tête peut être plié en dessous , de sorte que celte partie du lit peut à volonté reposer sur le sol. Vers l’extrémité

opposée sont placées deux barres que l’on peut allonger ou raccourcir selon le besoin , et qui supportent chacune une semelle garnie d’une courroie à boucle. Sur ces semelles sont placés et retenus les pieds du malade ; ses épaules sont également fixées par une courroie rembourrée , dont les deux extrémités viennent se fixer à des boucles placées latéralement vers le pied du lit. Ainsi assujetti , il est couché sur le dos , sa tête est relevée , son siège est amené vers les bords du matelas, ses cuisses sont fléchies et écartées. La courroie qui passe sur ses épaules l’empêche de remonter; et, comme son siège se trouve posé sur un plan incliné de bas en haut , depuis les lombes jusqu’aux fesses, il ne peut non plus descendre. 11 se trouve enfin assez solidement fixé pour que l’on puisse, sans le déplacer , le coucher complètement à la renverse , en abattant jusqu’à terre la tête du lit , et lui imprimer même , dans cette position, quelques secousses en l’élevant à un pouce ou deux , et le laissant ensuite retomber à plusieurs reprises. Enfin , du milieu de la barre transversale placée au pied du lit , s’élève entre les cuisses du malade une tige d’acier supportant une mortaise , dans laquelle on place et on fixe l’instrument, au moyen d’une vis de pression, pendant que l’on fait mouvoir l’archet , de sorte que le malade ne pouvant se livrer à aucun mouvement , et l’instrument étant invariablement fixé , on peut broyer le calcul ainsi suspendu au milieu de la cavité de la vessie, sans blesser les parois de cet organe, et sans imprimer aucune secousse à son col. Voici comment on doit se servir de ces divers instrumens.

Lorsqu’il s’agit d’employer le lithoprione ou l’instrument de Meyrieux , le malade est couché horizontalement, et il a le bassin soulevé par un oreiller ; le chirurgien, après avoir fait pousser dans la vessie une injection d’eau tiède qui la distend, se place vers le bord droit du lit ; il saisit la verge de la main gauche, en découvrant le gland comme quand il s’agit du cathétérisme ordinaire , et l’allonge en la portant dans une direction à peu près verticale. L’instrument bien fermé, bouché avec un bouchon de liège , afin que l’injection ne revienne pas par le canal de la pince, graissé et tenu de la main droite, comme une plume à écrire , est présenté à l’orifice de l’urèthre, dans lequel on le laisse pénétrer comme par son propre poids , jusqu’à ce qu’il soit arrêté par la courbure du canal , sur la paroi inférieure duquel son extrémité vient s’appuyer; on l’incline vers les cuisses, sans presser dessus, jusqu’à ce qu’il ne fasse plus avec l’horizon qu’un angle moindre de quarante-cinq degrés ; on commence alors à appuyer légèrement tout en continuant de l’abaisser doucement , et bientôt il pénètre dans la vessie. On s’en sert comme d’une sonde exploratrice pour reconnaître le lieu qu’occupe le calcul. Pour cela , il faut le retirer vers le col de la vessie , et le replonger alternativement dans l’organe , suivant des directions diverses et par des mouvemens un peu étendus, afin que le choc soit plus distinct. Lorsqu’il a rencontré le corps étranger , on diminue l’étendue des mouvemens qu’on lui imprime , on le porte en frappant de petits coups , à droite et à gauche , afin de reconnaître les limites du calcul, et de déterminer autant que possible le point qui correspond à son centre; on arrête l’instrument vis-à-vis de ce point en le tenant près de la pierre , et l’on se dispose à l’ouvrir.

28 CORPS ÉTRANGERS

Pour le faire convenablement, il faut i° que l’une des branches de la pince soit tournée directement en haut, les deux autres reposant nécessairement alors sur le bas-fond de la vessie , et laissant entre elles un intervalle complètement libre , dans lequel le calcul ne rencontre aucun obstacle qui l’empêche de s’engager ; 2° que la pince soit ouverte sans avancer ni reculer, c’est-à-dire qu’au lieu de la pousser hors de la canule , ce qui la ferait heurter et déplacer le calcul , il faut , au contraire, remonter la canule extérieure vers son pavillon ; de cette manière, l’instrument s’ouvre en place sans toucher à la pierre, qui se trouve placée vis-à-vis l’intervalle de ses branches. Lorsque l’on juge que la pince est suffisamment ouverte , on plonge légèrement sur le calcul, en appuyant un peu sur le bas-fond de la vessie ; ce double mouvement a pour résultat de faire que les mors de la pince embrassent le calcul, et que celui-ci vienne en partie de lui-même se précipiter entre eux , la pression qu’ils exercent rendant momentanément plus déclive la partie du bas-fond de la vessie sur laquelle ils appuient. Toutefois , il ne faut pas oublier que , dans ce mouvement d’abaissement , les crochets peuvent s’engager dans quelque repli de la membrane muqueuse qui se trouverait alors pincée. Il ne faut donc l’exécuter que sur des vessies parfaitement lisses ; le plus prudent est même ‘de s’en abstenir.

Lorsque l’on juge que la pierre se trouve placée entre les mors de la pince , on la ferme avec précaution , non en la retirant vers la canule , car elle abandonnerait le calcul , mais en faisant redescendre sur elle la canule externe. Quand on éprouve un léger obstacle , on doit croire que la pierre est prise; mais, avant de serrer complètement la pince, on doit s’assurer qu’elle n’a point saisi la vessie ; pour cela , on fait exécuter à l’instrument quelques mouvemens, et lorsque ces mouvemens sont libres, on serre la pince autant que possible : une vis de pression placée vers son pavillon sert à maintenir les choses en cet état. Dans le cas contraire, c’est-àdire si , à la difficulté de faire exécuter des mouvemens à l’instrument et à la douleur ressentie par le malade , on s’apercevait que l’on a pincé la vessie, il faudrait lâcher la pierre , et chercher à la saisir d’une manière plus convenable. Lorsque l’on a réussi , on place l’instrument sur le touret , on ôte le bouchon qui ferme le canal de la pince , on y glisse le mandrin jusqu’au calcul , et on le met en mouvement : ceci s’applique au lithoprione. M. Meyrieux ne se sert pas de touret , il tient son instrument à la main , et se sert de la manivelle pour le mettre en mouvement. C’est de la même manière que l’on place le lithotriteur ; mais la présence du mandrin rend la manœuvre de cet instrument un peu plus difficile pour l’ouvrir et le fermer. On sent en effet qu’il ne sagit plus seulement de remonter ou descendre la canule extérieure , il faut encore mouvoir convenablement le mandrin, dont la présence au centre de l’écartement des branches de l’instrument s’opposerait à ce que le calcul pût s’y placer. 11 faut donc avoir le soin , après avoir remonté la canule pour ouvrir la pince , de remonter le mandrin autant que possible , et quand on veut refermer l’instrument , de descendre d’abord le mandrin un peu , et avec précaution , de peur qu’il ne heurte et ne repousse le calcul, puis ensuite de descendre la canule externe , jusqu’à ce

que la pince ne puisse plus être fermée davantage. Celte manœuvre offre quelques difficultés , mais avec un peu d’exercice on parvient aisément à les surmonter.

La construction de l’instrument de M. Heurteloup s’oppose à ce que l’on puisse ouvrir la pince en manœuvrant sur la canule extérieure ; ce sont au contraire les branches de cette pince qui doivent sortir de la canule ; il est dès-lors facile de voir qu’il ne peut saisir la pierre de la même manière que ceux dont il vient d’être parlé. M. Heurteloup fait d’abord sortir trois des branches de la pince , l’inférieure et les deux latérales , qui forment ainsi une espèce de patte d’oie , qu’il tient appliquée au col de la vessie ; la pince servante , introduite par le canal central de l’instrument, va chercher le^ calcul ; si elle trouve de la difficulté à le rencontrer, on renverse la tête du lit, et on la laisse même retomber sur le sol à plusieurs reprises de la hauteur d’un pouce ou deux , afin d’imprimer au corps de légères secousses par l’effet desquelles le calcul , roulant par son propre poids , vient se placer vers la paroi postérieure de la vessie , vis-à-vis son col , où il peut être facilement senti et saisi par la pince servante, qui l’amène entre les branches ouvertes de la pince principale ; la quatrième branche de celle-ci, qui est la supérieure, est alors poussée hors de l’instrument, et recouvre le calcul; on serre ensuite les quatre branches, et la pierre se trouve convenablement fixée. Il ne s’agit plus que d’assujettir l’instrument dans l’espèce d’étau dont nous avons parlé , de placer le mandrin , et de faire mouvoir l’archet.

De tous ces instruirions , le plus simple et le plus solide est celui qu’emploie M. Civiale , son mandrin n’étant point sujet à se fausser , comme cela est à craindre pour les autres , qui sont plus ténus , et pourvus d’un mécanisme plus compliqué. On peut d’ailleurs lui procurer le seul avantage jusqu’ici bien prouvé que l’appareil de M. Heurteloup ait sur lui , c’est-à-dire celui de pouvoir être fixé dans une sorte d’étau , d’une manière invariable , pendant la manœuvre du perforateur. Nous disons le seul avantage bien avéré , et nous sommes loin cependant de contester à l’instrument de M. Heurteloup les avantages d’exposer moins à pincer la vessie, et de permettre de saisir des calculs plus volumineux; mais , avec de l’habitude , on évite de pincer la muqueuse vésicale en se servant du lithotriteur ; et c’est encore une question à résoudre, que celle qui consiste à décider s’il ne vaut pas mieux soumettre les malades affectés de gros calculs à l’opération de la taille , que de fatiguer la vessie par les manœuvres trop réitérées du broiement. Enfin , le lithotriteur et le lithoprione sont les seuls inslrumens qui soient actuellement livrés au commerce , et les seuls par conséquent que les personnes qui veulent se livrer à la pratique de la lithotritie, sans en inventer de nouveaux , puissent se procurer. M. Meyrieux , qui fabriquait lui-même ses instrumens , est mort , et M. Heurteloup n’a pas jusqu’à présent permis à l’ouvrier qu’il a employé, de livrerai! puîilic son appareil. Le lithotriteur est le seul instrument dont nous ayons fait usage jusqu’à présent, et nous pouvons assurer qu’il nous a rendu tous les services que l’on peut attendre de ce genre d’instrumens.

Quel que soit celui dont on se serve , il faut que

CALCULS VESICAUX. 429

1 le calcul soit bien peu volumineux pour qu’il le réduise du premier coup en poudre ou en fragmens J assez minces pour franchir le canal de l’urèthre ;

1 le plus ordinairement on est obligé d’y revenir ù plusieurs reprises dans la même séance , et plusieurs séances sont nécessaires pour terminer la cure. Il est inutile de dire qu’il faut s’arrêter dès que le malade se sent fatigué.

Dans ces derniers temps on a fait subir aux instrumens que nous venons de faire connaître plusieurs réformes , ou même on en a inventé d’autres dont la manière d’agir est différente. Les forets ont été modifiés de plusieurs manières ; il en est de même du lit de M. Heurleloup. MM. Pravaz et Benvenuli, pour obvier aux cas où un instrument droit ne peut être introduit, ont imaginé des instrumens courbes ; d’autres ont fait construire des sondes à redresser pour faire disparaître la saillie de la prostate. M. Jacobson , revenant sur une idée de M. Amussat, a fait faire un instrument à l’aide duquel il écrase les calculs au lieu de les user; tandis que M. Heurleloup , saisissant la pierre dans un instrument qui a beaucoup d’analogie avec le compas de cordonnier , la brise à coups de marteau , appliqués sur la branche du compas.

Mais l’expérience n’ayant pas encore prononcé sur la valeur de ces nombreuses inventions , nous sommes forcés de nous borner à les mentionner , leur description étant d’ailleurs mieux placée dans un ouvrage de médecine opératoire ».

La lilhotritie a des avantages évidens sur les autres moyens applicables à la destruction des calculs dans la vessie , elle est d’une efficacité directe et beaucoup plus sûre que les lithontriptiques pris par l’estomac, ou injectés dans la vessie; convenablement appliquée, elle offre surtout de grands avantages sur les diverses méthodes de cystotomie; elle n’a en général besoin d’aucune préparation , et elle est si peu douloureuse , que les malades peuvent vaquer à leurs affaires pendant l’intervalle des séances.

Mais elle n’est pas applicable dans tous les cas , ni à tous les malades. On 11e peut que difficilement la mettre en usage chez les enfans âgés de moins de sept à huit ans ; on ne doit point la pratiquer sur les personnes qui ont une pierre très-volumineuse , ni sur celles qui sont affectées de cystite chronique, de catarrhe purulent , de spasme de l’urèthre ou du col de la vessie, etc. Toutefois, ces trois derniersjgenres d’obstacles, quoique réels, peuvent être éludés avec des soins et des précautions. Nous avons opéré dans le cas de catarrhe vésical , et dans celui de spasme à la vessie et à son col. Il nous a fallu longtemps préparer les malades par des injections propres à étendre la vessie revenue sur elle-même et comme racornie ; mais nous y sommes parvenus , et nous avons obtenu un succès complet. Nous avons opéré un jeune homme chez lequel il y avaità la fois spasme vésical et exsudation couenneuse au bas-fond delà vessie. Cet organe se-contraclait avec une énergie, extraordinaire aussitôt qu’on introduisait quelques gouttes de liquide, et l’urèthre ainsi que le col de la vessie se resserraient avec tant de force sur la sonde destinée à conduire l’injection, que l’on avait ensuite quelque peine à la retirer. Des injections émollientes et narcotiques , continuées pendant plusieurs se-

1 Voyez Sabatier, Médecine opératoire . l\r édit., tom. IV.

maines, parvinrent à habituer la vessie à contenir quelques onces de liquide pendant dix minutes ou un quart d’heure; nous crûmes alors que nous pouvions tenter de briser le calcul. Mais , nous étant fait une loi, pour ménager l’excessive sensibilité du malade, de ne faire aucune manœuvre laborieuse et de ne saisir la pierre que quand nous la rencontrerions du premier coup,eninlroduisant l’instrument, il nous arriva pendant plusieurs séances de 11e faire qu’introduire et retirer celui-ci sans l’ouvrir , parce que le malade prétendait n’en pouvoir supporter la présence, quoiqu’il entrât sans la moindre difficulté, et parce qu’il se trouvait serré par le col de la vessie avec tant de force , qu’il devenait fort difficile de lui imprimer aucun mouvement. Après plusieurs tentatives semblables, les parties s’accoutumèrent à l’impression résultant du contact du lithotriteur, et le malade nous permit de faire quelques recherches. Quoique le calcul eût été rencontré dès la première fois , il ne voulut pas permettre que nous cherchassions à le saisir. Enfin il nous laissa faire , et le calcul fut saisi à plusieurs reprises et réduit en plusieurs fragmens , qui furent expulsés avec les urines. Ce malade a guéri sans avoir éprouvé le moindre accident , du côté de la vessie du moins, car il s’est donné pendant le cours de son traitement deux indigestions graves. Nous avons rapporté ce fait pour prouver qu’avec de la patience on peut surmonter certaines dispositions , que les personnes qui se sont plus spécialement livrées â la pratique de la lilhotritie ont regardées comme des contre-indications à l’emploi de ce moyen. Il est presque inutile de dire que les rétrécissemens du canal de l’urèthre 11e forment qu’un obstacle passager ù l’emploi de la méthode que nous examinons , puisque l’on peut , en détruisant le rétrécissement par les moyens appropriés, rendre au canal de l’urèthre toute la liberté nécessaire pour qu’il puisse ensuite livrer un passage facile aux instrumens lithotrileurs.

Malgré les avantages que peut offrir la lilholritie , elle n’est pas , ainsi que nous l’avons dit, applicable à tous les cas , soit parce que l’on ne peut pas toujours détruire les contre-indications, soit parce que les malades s’y refusent , soit parce que beaucoup de chirurgiens aiment mieux pratiquer la cystotomie que de se soumettre aux exercices multipliés qui seuls peuvent rendre capable d’employer convenablement les instrumens lithotriteurs.

Dans tous ces cas, il faut pratiquer Vopèration de la taille. Celle-ci peut être faite par-dessus ou par-dessous le pubis. De là deux méthodes générales , auxquelles on a donné le nom de taille , lithotomie, ou mieux, cystotomie sus-pubienne ou hypogastrique, eltaille, lithotomie ou cystotomie sous-pubienne ou périnéale. Celle-ci se compose de six méthodes qui sont : 1 e petit appareil, \egrand appareil , V appareil latéral ou taille latéralisée , la taille latérale, la taille recto-vésicale cl la taille bilatérale. Pour bien apprécier ces différentes méthodes , il est nécessaire de retracer ici quelques données d’anatomie chirurgicale.

Quoique profondément cachée dans le bassin , et au premier abord inaccessible aux instrumens, la vessie a cependant et presque de tout temps été attaquée par les chirurgiens, et si son sommet et ses faces postérieure et latérales, protégées par le péri-

43o CORPS ÉTRANGERS.

loine , leur oui paru devoir être respectés, ils ont cherché à y pénétrer par sa face antérieure, par son col, et par son bas-fond.

La face antérieure de la vessie , cachée entièrement derrière les pubis , dont elle est recouverte quand l’organe est vide , devient saillante au-dessus du niveau de cet os à mesure qu’il s’emplit , et s’applique immédiatement à la partie inférieure et moyenne de la paroi antérieure de l’abdomen ; le péritoine, qui , dans l’état de vacuité de l’organe , est adossé à la paroi abdominale , s’en écarte alors pour permettre à la vessie de s’interposer entre cette paroi et lui. Suivant M. Belmas 1 cependant, cette faculté de déplacement a des bornes plus étroites que celles que lui ont attribuées la plupart des chirurgiens modernes. Cet anatomiste a reconnu qu’il n’y a rien de fixe à cet égard, et qu’en général, quand le sommet de la vessie distendue dépasse le niveau du pubis , le péritoine, ne se détachant plus, forme un repli qui ne remonte point en proportion de la vessie , et au-dessus et en arrière duquel le sommet de cet organe s’élève alors. Quoi qu’il en soit , la vessie étant distendue , il reste toujours entre le pubis et le péritoine un intervalle de deux pouces à peu près , dans lequel la paroi antérieure de la vessie peut être attaquée. Recouverte en bas par le pubis , dont elle est séparée par une couche de tissu cellulaire , cette partie correspond plus haut, sur le milieu , à la ligne blanche, et sur les côtés , aux muscles droits, auxquels sont accolés les pyramidaux , quand ils existent; entre les muscles et la peau , on trouve le feuillet antérieur de la gaine aponévrotique qui les enveloppe, du tissu cellulaire graisseux , abondant chez les sujets replets ; le fascia superficialis , et quelques artérioles et veinules superficielles. Il résulte de cela que, pour parvenir à la vessie par-dessus le pubis , on incise îa peau , le fascia superficialis et le tissu celluleux et adipeux sous-cutané, la ligne blanche, le tissu cellulaire sous-péritonéal, et la paroi antérieure de l’organe.

La partie de la vessie à laquelle on peut arriver au-dessous de l’arcade pubienne est surtout celle qui a attiré l’attention des lithotomistes. Assez exactement limitée sur les côtés , et isolée des autres régions du même organe , par le plancher du bassin qui sépare les portions pelviennes des portions périnéales des organes digestifs et génito-urinaires, cette partie de la vessie, occupant l’intervalle compris entre le rectum et la symphyse des pubis , surmonte la portion du périnée qui serait circonscrite dans un intervalle triangulaire, limité en arrière par une ligne qui s’étendrait d’une tubérosité sciatique à l’autre en passant au-devant de l’anus, et sur les côtés, par les branches de l’arcade du pubis.

Entre la partie inférieure de la symphyse des pubis et le col de la vessie, on trouve dans cette région la partie inférieure de la paroi antérieure du réservoir urinaire ; mais cette partie , protégée par la racine de la verge, est inattaquable, au moins directement. Entre le col de la vessie et la réflexion du repli péritonéal recto-vésical, existe une large surface appartenant à la face inférieure de la vessie : celleci est divisée par les vésicules séminales et les ca-

1 Traité de la cystotomie sus-pubienne , Paris , 1827 , in 8 , figures.

naux déférons qui leur sont accolés, eu trois parties, dont deux, latérales , plus larges en avant qu’en arrière, débordent le rectum et correspondent au tissu cellulaire ambiant, et une moyenne , bornée latéralement par les réservoirs spermatiques et en arrière par le péritoine , large en arrière, étroite en avant , et correspondant au rectum dans toute son étendue. Celle-ci , mesurée depuis le col de la vessie jusqu’au péritoine, est peu considérable chez les enfans, mais elle augmente à mesure que l’on avance en âge, au point d’être chez les vieillards de deux à trois pouces.

Le col de la vessie, fixé par ses ligamens suspenseurs à un pouce au moins au-dessus et en arrière de la symphyse des pubis , sépare la région inférieure ou rectale de la région antérieure de l’organe ; il est soulevé par la partie postérieure de la prostate , et séparé du rectum par un intervalle qui varie comme l’épaisseur de cette glande. A partir de ce point , le rectum se courbe en bas et en arrière , et s’éloigne de l’urèthre qui naît de l’orifice vésical. La première partie de ce dernier canal est embrassée par la prostate, et longue de douze à quinze lignes; elle présente inférieurement la crête uréthrale sur les côtés de laquelle s’ouvrent les conduits éjaculateurs et les ouvertures fort apparentes des conduits de la prostate. Ce corps glandiforme, contenant dans son épaisseur les conduits éjaculateurs , qui viennent des vésicules spermatiques, est traversé par l’urèthre plus près de sa partie supérieure que de l’inférieure; ses dimensions sont fort variables; en général , il y a dix-huit à vingt lignes de largeur; de douze à quinze lignes de hauteur , et de quinze à dix-huit lignes d’avant en arrière. Au sortir de la prostate, l’urèthre dénudé et rétréci offre sa portion membraneuse, longue de dix à onze lignes ; enfin, plus en avant, commence la portion spongieuse du canal , à l’origine de laquelle se trouve le bulbe qui se prolonge en bas et en arrière , au-dessous de la portion membraneuse en se rapprochant du rectum , et qui est lui-même recouvert parles muscles bulbo-caverneux. Depuis le col de la vessie jusqu’au bulbe, l’urèthre décrit une courbe à sa concavité supérieure, variable chez les différens sujets et aux différens âges, mais qui appartient en général chez l’adulte à un cercle de deux pouces à deux pouces et demi de rayon ; c’est-à-dire qu’après s’être légèrement rapproché du rectum , il s’en éloigne pour se porter en avant : et comme l’intestin , à partir du niveau de la prostate, se courbe en arrière pour venir se terminer à l’anus, il en résulte entre ces parties un intervalle ouvert en bas, où il est large d’environ un pouce , et plus étroit en haut , où il est limité par la prostate. La partie inférieure de cet espace est rétrécie par la saillie du bulbe recouvert par le muscle bulbo-caverneux, et par le sphincter de l’anus, qui, après avoir entouré l’orifice inférieur du rectum , se prolonge en une pointe allongée vers le bulbe uréthral.

De la circonférence du bassin s’étendent à ces parties, qui en occupent le centre , d’autres muscles et des aponévroses , destinés à la fois à les fixer et à les mouvoir , ainsi qu’à séparer la cavité pelvienne du périnée proprement dit. Parmi les muscles on trouve, 10 en haut de chaque côté, le releyeur de l’anus, muscle mince, qui , naissant à la face externe ou inférieure de l’aponévrose pelvienne d’une arcade renversée qu’elle présente, se porte de dehors en de-

CALCULS VESICAUX,

dans , et vient se terminer au rectum et sur les côtés de la vessie , en concourant à former le plancher du bassin ; 20 en bas et en arrière de cette région , le transverse périnéal, qui se porte de dehors en dedans et un peu d’arrière en avant, de la tubérosité sciatique au bulbe uréthral, presque sur les limites postérieures de la région dont nous parlons; 3o en bas et en dehors, l’ischio-caverneux , obliquement dirigé de dehors en dedans et d’arrière en avant, parallèlement à la branche de l’ischion, à laquelle il est accolé depuis sa naissance à la tubérosité sciatique jusqu’au corps caverneux où il se termine , laissant entre lui et le bulbo-caverneux un espace triangulaire, dont le sommet est en avant et la base en arrière.

Les aponévroses sont : i° l’aponévrose pelvienne ou périnéale supérieure , qui, née de la marge du bassin , se porte en dedans sur le col de la vessie, dont elle forme les ligamens antérieurs, et sur le rectum ; elle est recouverte en haut par le péritoine , dont elle est séparée par une couche de tissu cellulaire abondante; en bas, elle correspond au muscle releveur de l’anus , auquel elle donne insertion par l’arcade renversée dont il a été parlé ;

2° Un feuillet nommé, par les anatomistes modernes , aponévrose moyenne du périnée ; celle-ci , née , en dehors , de l’aponévrose pelvienne ou périnéale supérieure , au niveau du point d’attache du releveur de l’anus, qui prend insertion dans leur écartement , se fixe en avant à l’arcade du pubis èt au ligament sous-pubien, et successivement au bulbe de l’urèthre et au rectum, formant ainsi , de même que la précédente, une espèce de plan fibreux, beaucoup plus apparent toutefois en avant qu’en arrière , et percé à son centre d’ouvertures par lesquelles passent l’urèlhre et le rectum. Lue des faces de ce feuillet, regardant en haut et en dedans, est en rapport avec le releveur de l’anus ; l’autre , dirigée en bas et en dehors , donne naissance ou s’unit en arrière à ün autre feuillet aponévrotique qui se dirige perpendiculairement en bas et vient s’attacher au grand ligament sacro-sciatique;mais celuici est hors des limites que nous nous sommes tracées.

3» En avant naît de cette aponévrose un troisième feuillet, désigné par M. Blandin, qui le premier l’a décrit avec soin sous le nom d 'aponévrose inférieure du périnée ; c’est une lame fibro-celluleuse, qui semble destinée à former un plancher propre à la partie du périnée que nous examinons. Elle naît en effet de l’aponévrose moyenne audevant de l’anus , entre les tubérosités sciatiques , suivant la ligne fictive que nous avons supposée s’étendre de l’une à l’autre de ces tubérosités , se fixe par ses bords à l’arcade pubienne , et se perd en avant dans le dartos; sa face inférieure est recouverte par la peau , et sur son milieu par la pointe du sphincter de l’anus, qu’elle sépare du bulbocaverneux; sa face supérieure recouvre ce dernier muscle, le transverse périnéal , l’ischio-caverneux, et la racine de la verge. Dans l’intervalle étroit en avant et plus large en arrière que laissent entre eux les muscles bulbo et ischio-caverneux , cette aponévrose correspond médialement à l’aponévrose moyenne.

La portion du périnée qui nous occupe contient dans son épaisseur , ou a dans son voisinage , des vaisseaux sanguins dont il importe de connaître le trajet. Ces vaisseaux sont, en arrière, les artères hémorrhoïdales inférieures, dirigées presque trans¬

versalement de dehors en dedans vers l’extrémité inférieure du rectum; l’artère superficielle du périnée accompagnée par une veine et par un nerf placé dans l’épaisseur de l’aponévrose inférieure périnéale , dirigée d’arrière en avant et de dehors en dedans , suivant une ligne qui s’étendrait de la partie interne de la tubérosité sciatique à l’épine du pubis du côté opposé ; l’artère honteuse interne , partant de la tubérosité sciatique , contre laquelle elle est retenue appliquée par le feuillet aponévrotique qui est étendu verticalement entre l’aponévrose moyenne et le grand ligament sacro-sciatique, et marchant parallèlement aux branches ascendante de l’ischion et descendante du pubis ; la grosse artère du bulbe ou transverse du périnée, qui liait de la précédente , et , se dirigeant de dehors en dedans et un peu d’arrière en avant, traverse presque transversalement l’espace triangulaire situé entre les bulbo et ischio-caverneux, pour se rendre au bulbe, en marchant dans l’épaisseur ou en dessous de l’aponévrose moyenne , à quatorze ou quinze lignes au-devant du niveau de l’anus.

Telles sont, si l’on y ajoute en bas la peau , présentant sur la ligne médiane le raphé étendu entre l’anus et le scrotum , qu’elle sert encore à former, et en haut et sur les côtés, le péritoine , qui recouvre l’aponévrose supérieure , telles sont , disonsnous , les diverses parties qui entrent dans la composition de la région du périnée antérieure à l’anus , la seule qu’il soit utile de connaître sous le rapport de la lithotomie.

L’épaisseur de cette partie devient en général plus considérable avec l’âge. L’embonpoint l’augmente, et la maigreur la diminue d’une manière très-remarquable. Cependant elle est fort variable , comparée sur les sujets d’une même stature , du même âge , et du même embonpoint. En général le col de la vessie est distant de deux à trois pouces du raphé, et de trois à quatre pouces du cul-de-sac formé par le péritoine entre le rectum et la vessie. La largeur du périnée , quoiqu’un peu moins variable , n’est cependant pas fixe. Dans le point où elle est le plus considérable , elle est mesurée par l’intervalle qui sépare les deux tubérosités sciatiques ; en général elle varie entre deux pouces et trois pouces et demi. L’étendue transversale des rapports qui unissent le rectum à la vessie est aussi fort variable. Dans l’adulte , le rectum, quand il est rempli , forme une saillie marquée dans le bas-fond de la vessie , et cet organe présente souvent alors de chaque côté une dépression dans laquelle peuvent se développer et se loger des concrétions calculeuses. Chez les vieillards, au contraire , la saillie moyenne du rectum semble s’effacer; mais cet intestin se développe' sur les côtés, où il déborde le col de la vessie et la prostate, qu’ilsemble en quelque sorte envelopper, d’où résulte le danger de le blesser pendant l’incision de cette glande.

Ces données étant établies , examinons les différentes méthodes de taille, et les procédés nombreux à l’aide desquels on les pratique.

La méthode la plus anciennement employée sur l’homme pour extraire les calculs vésicaux, est celle qui a reçu le nom de méthode de Celse, quoiqu’il paraisse qu’elle était employée avant lui. Presque oubliée pendant long-temps , <5ïle a été réhabilitée par Guy de Chauliac, ce qui lui a valu alors le nom de méthode de Guy ( methodus guidonia ) ; enfin

CORPS ÉTRANGERS

elle a reçu le nom de petit appareil à l’époque où fut inventée une autre méthode dont nous parlerons.

Les instrumens nécessaires pour la pratiquer étaient un fort bistouri et une curette. Deux aides suffisaient pour assister l’opérateur. Le premier , qui devait être grand et vigoureux , s’asseyait sur une chaise solide et élevée , et , après avoir mis sur ses genoux un oreiller garni d’une alèze,:faisait placer le malade dessus, de manière que ses fesses dépassassent le bord de l’oreiller , sur lequel son dos était appuyé ; il lui faisait écarter les cuisses et placer les bras dans leur intervalle , et de chacune de ses mains il saisissait à la fois le poignet du malade et le bas delà jambe, le retenant immobile dans cette position : quelquefois on employait deux aides pour cet objet , on les faisait alors asseoir l’un à côté de l’autre , et l’on attachait ensemble leurs deux cuisses accolées , chacun d’eux retenant une main et une jambe du malade. Le second aide avait pour fonction de relever les bourses. L’opérateur , assis sur un siège bas ou agenouillé , introduisait dans le rectum un ou deux doigts de la main gauche i bien graissés , et dont il tournait la face palmaire en haut , il appuyait de l’autre main sur l’hypogaslre , afin de faire descendre le calcul vers le col de la vessie , sur lequel les doigts introduits dans l’anus le ramenaient alors et le fixaient en les pressant fortement , comme pour le faire sortir par le périnée. Il faisait alors à cette partie une incision courbe , cornibus adcoxas expectantibus, dit Celse ; expression qui a beaucoup exercé les commentateurs , les uns voulant que les pointes du croissant fussent dirigées en haut, d’autres à gauche, d’autres en bas : c’est à ce dernier sens que l’on paraît s’ètre attaché définitivement dans ces derniers temps. L’incision décrivait donc , suivant toutes les apparences, une courbe concentrique à la moitié antérieure de la circonférence de l’anus; elle devait aller jusqu’à la pierre même , sur la surface de laquelle on incisait la vessie, en ayant le soin d’appuyer fortement le bistouri sur le calcul sans craindre de l’émousser , afin de couper toutes les brides qui auraient pu résulter d’une section imparfaite. Quand on jugeait l’incision suffisante pour livrer passage au calcul , on portait la curette derrière lui , et 011 l’extrayait en s’aidant des doigts introduits dans le rectum ; on s’assurait qu’il n’y avait pas d’autres calculs ; et on reconduisait le malade à son lit.

Les parties intéressées dans cette opération sont la peau-, la pointe du sphincter , l’aponévrose inférieure du périnée , les muscles bulbo-caverneux , l’aponévrose moyenne, le col de la vessie, la prostate, et quelques fibres du releveur de l’anus.

Ses avantages incontestables sont d’être simple et facile à exécuter, de ne nécessiter qu’un petit nombre d’instrumens, et de permettre de retirer les calculs par un point où les branches de l’arcade du pubis sont fort écartées. Mais ces avantages sont rachetés par des inconvéniens graves. Aussi cette opération nécessite en quelque sorte la meurtrissure du col de la vessie par le calcul , qui doit être fortement appliqué contre lui; elle n’offre d’autre guide à l’instrument tranchant que la pierre elle-même ; ce qui expose à inciser le col vésical tantôt plus haut, tantôt plus bas, et à séparer complètement l’urèthre du réservoir urinaire, ainsi qu’on la vu. La section de la vessie sur la surface inégale et raboteuse de la pierre est difficile , et laisse presque toujours des

brides qui rendent l’extraction douloureuse et pénible. Enfin la difficulté ou même l’impossibilité de ramener le calcul vers le col de la vessie à travers le rectum chez les sujets qui ont acquis tout leur développement , restreint l’application de cette méthode aux enfans, ou aux sujets d’une très-petite stature ; il paraît même que les anciens ne l’employaient que sur des enfans qui n’avaient point encore atteint l’âge de quatorze ans.

Le grand appareil , ainsi nommé à cause du grand nombre d’instrumens nécessaires à son exécution , a été imaginé par Jean de Romani , on suppose vers l’année iÔ23 ou i525. Cette méthode a été décrite pour la première fois, quelques années après, parMariano Santo de Barletta, et transmise par lui à Octavieu de Villa, qui lui-même la fit connaître à Laurent Collot, dans la famille duquel cette manière d’opérer resta gardée comme un secret pendant quatre générations. Cependant elle était connue d’autres chirurgiens , car on la trouve décrite dans les œuvres d’Ambroise Paré , de Fabrice de Hilden , de Covillard , etc.

Les instrumens inventés par l’auteur du grand appareil sont surtout remarquables en ce que presque tous ont été conservés pour pratiquer l’opération de la taille, quoique la méthode pour laquelle ils avaient été imaginés ait été abandonnée. Çes instrumens sont, dans l’ordre de leur emploi :

1° Le cathéter , espèce du sonde en fer , pleine , terminée par une plaque , recourbée comme une algalie ordinaire , et présentant sur sa convexité une cannelure bien évidée , et à surface lisse , dont l’extrémité est terminée par un cul-de-sac ;

2° Le lithotonie , consistant en une lame large et courte , à deux tranchans droits , ou à deux tranchans courbes , dont l’un concave et l’autre convexe, et renfermés entre deux pièces mobiles ou châsses. Quand on voulait se servir de cet instrument, on l’ouvrait, et on le fixait à l’aide d’une bandelette de linge qui entourait en même temps les châsses et la lame, jusqu’à environ un pouce de sa pointe;

5° Les conducteurs , l’un mâle et l’autre femelle, tiges d’acier , aplaties , parcourues par une vive arête sur une de leurs faces, terminées à une de leurs extrémités en croix , pour les rendre plus faciles à saisir , et présentant à l’autre extrémité , le conducteur mâle, une crête arrondie, qui devait faciliter le glissement de cet instrument dans la cannelure du cathéter , le conducteur femelle , une fente qui recevait la vive arête de l’autre branche , qui était ainsi guidée par elle jusque dans le réservoir de l’urine , où elle était arrêtée par sa crête terminale ;

4° Le gorger et , sorte de gouttière en fer, plus large à une de ses extrémités , où elle est terminée par une plaque allongée et courbée à angle , qui lui sert de manche ; plus étroite à l’autre , où elle présente une crête qui , engagée dans la cannelure du cathéter , servait à la guider sans dévier jusque dans la vessie ;

5° Les tenettes , pinces à mors larges , concaves et garnies d’aspérités pour saisir la pierre solidement ;

6° Les latéraux , collatéraux , ou ailes , tiges terminées d’un côté par de longues et larges cuillers, qui embrassaient à la fois les mors de la pince et la pierre qu’elle avait saisie, de façon à envelopper le

CALCULS VÉSICAUX.

tout, et à proléger la surface de la plaie contre les aspérités de la pierre, en même temps qu’ils fixaient celle-ci plus solidement ; et présentant à l’autre bout une espèce de manche angulaire et brisé , disposé de manière à ce que l’un se croisât avec celui du côté opposé , et aussi de manière à ce que , au moyen d’une charnière , ils embrassassent les anneaux de la tenette , qui dès-lors ne pouvaient plus ni s’écarter iii se rapprocher ;

7° Le bouton , longue lige de fer, bien polie , terminée à l’une de ses ex I rémités par un bouton olivaire; à l’autre , par une cuiller , et présentant sur un de ses côtés une vive arête occupant toute sa longueur ;

8° Le dilatateur , instrument composé de deux lames , longues , convexes et polies à leur surface externe , légèrement recourbées l’une vers l'autre à leur extrémité -, et entre lesquelles existent deux leviers angulaires croisés en X , de telle sorte que, quand on presse, comme pour les rapprocher, sur les extrémités de ces leviers qui servent de manche à l’instrument, leurs autres extrémités s’écartent, et repoussent l’une de l’autre les deux pièces dont il a été parlé , et qui restent parallèles.

Ces divers înstrumens étaient rangés sur un plat dansl’ordre suivant lequel ils devaient être présentés à l’opérateur. On y ajoutait un vase contenant de l’huile pour les graisser.

L’appareil du pansement se composait d’une seringue contenant de l’eau tiède, d’alèzes, de canules, les unes solides , les autres flexibles , de charpie brute et de bourdonnets que l’on trempait dans une liqueur astringente , de compresses longuettes et triangulaires; d’un bandage en T , avec un scapulaire ; d’une bande ou jarretière, destinée à maintenir les cuisses du malade rapprochées après l’opération ; d’un rouleau pour lui soutenir les jarrets ; enfin de pièces de flanelle que l’on imprégnait de décoctions émollientes , et dont on recouvrait le ventre. On préparait ensuite un lit, sur lequel le malade devait être placé pendant l’opération , ce lit consistait, soit en une table courte, élevée et solide, présentant une sorte de dossier , que l’on pouvait élever ou abaisser à volonté, soit en une table ordinaire, ou en une commode, sur laquelle on renversait une chaise , de manière à ce qu’elle formât un plan incliné des pieds à la tête du lit , et que l’on fixait solidement avec des cordes. Un matelas garni de toile et de draps, comme à l’ordinaire , complétaient ce lit.

Le malade , couché de manière à ce que ses fesses dépassassent légèrement le bord du matelas , relevait et écartait les cuisses , et saisissait ses talons avec ses mains ; on le fixait dans cette position à l’aide de liens. Ceux-ci étaient composés de deux larges et longues bandes en fil de laine ou de soie , que l’on cousait ensemble par leur partie moyenne. Pour les appliquer , on plaçait cette partie moyenne sur la nuque du malade; on ramenait de chaque côté, en avant et en arrière de l’épaule, les*deux chefsdu lien correspondant ; on lescroisait plusieurs fois sous les aisselles, on les portait de là autour des cuisses, où on les croisait encore à plusieurs reprises ; on entourait de même les jambes ; et enfin on terminait par envelopper à la fois la main et le pied, autour desquels les chefs du lacs étaient croisés jusqu'à ce qu’il n’en restât plus qu’une longueur suffisante pour faire un nœud et une rosette.

Deux aides d’égale grandeur, placés debout de chaque côté , saisissaient d’une main un genou du malade , qu’ils appliquaient contre leur poitrine , et de l’autre fixaient le pied ; un autre , monté sur le lit , appuyait sur les épaules ; un quatrième, placé à la droite du lit, relevait les bourses ; enfin un cinquième se tenait prêt à présenter successivement les instrumens à l’opérateur.

Celui-ci plaçait alors le cathéter, et, le tenant verticalement, il en faisait saillir autant que possible la convexité au périnée, un peu à côté du raphé, que l’on craignait d’intéresser. Après s’être assuré , parle toucher, de la position du cathéter, il incisait avec le lithotome la peau, parallèlement au raphé et tout à côté de cette ligne, depuis le dessous des bourses jusqu’à un travers de doigt environ de l’anus. L’aponévrose périnéale inférieure , le muscle bulbo-caverneux , la pointe du sphincter , le bulbe de l’urèthre, étaient successivement divisés , et l’instrument pénétrait jusque dans la cannelure du cathéter. Les premiers chirurgiens qui ont pratiqué le grand appareil terminaient là les incisions; mais les modernes ont ajouté un temps qu’ils ont nommé coup de maître. Pour l’exécuter, l’opérateur , après avoir soulevé en totalité le cathéter de manière à l’éloigner du rectum , en abaissait la plaque pour relever son bec par une sorte de mouvement de bascule, et, faisant glisser le lithotome dans la cannelure de cet instrument , il le portait le plus loin possible du côté du col de la vessie sans quitter le conducteur ; mais il paraît, que, même avec le coup de maître, les incisions entamaient seulement la portion membraneuse de l’urèthre.

Quoi qu’il en soit, l’incision des parties molles étant terminée, le lithotome était ramené vers l’angle supérieur de la plaie , confié à un aide, et servait de guide au conducteur mâle, jusqu’à ce que la crête de cet instrument fût reçue dans la cannelure du cathéter; on déposait alors l’instrument tranchant; le conducteurétait glissé le long du cathéter jusque dans la vessie. Le conducteur femelle était à sou tour glissé sur le conducteur mâle , à la faveur de la vive arête de celui-ci; puis, ces instrumens se prêtant un point d’appui mutuel , on les écartait de haut en bas pour dilater la plaie, et on portait les tenettes dans leur intervalle jusque dans la cavité de la vessie.

D’autres fois , au lieu des conducteurs , on se servait du gorgerel,que l’on plaçait de la même manière, mais , avant d’introduire les tenettes, 011 glissait dans la gouttière de cet instrument , tourné en haut, le doigt indicateur, qui dilatait peu à peu la plaie , et frayait le passage aux tenettes. On plaçait ensuite sur les côtés de celles-ci les latéraux ou collatéraux ; on les fixait , et on procédait à l’extraction. La pierre extraite , on introduisait le bouton pour reconnaître s’il n’y avait pas d’autres pierres , et , dans ce cas , sa vive arête servait à réintroduire les tenettes. Enfin , si l’on reconnaissait à la pierre un volume trop considérable, on se servait du dilatateur , dont une des branches était tournée en haut et l’autre en bas , pour donner à la plaie les dimensions convenables. L’opération terminée , on replaçait le malade dans son lit , convenablement garni d’une toile cirée et d’alèzes, et 011 attendait quelques heures avant de procéder au pansement, afin de donner aux parties le temps de se dégorger. On introduisait ensuite une des canules , puis ou

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plaçait les bourdonnets , les plumasseaux , les compresses et le bandage ; le malade était couché sur le dos , enveloppé de draps , les cuisses fixées l’une contre l’autre : un rouleau ou un traversin glissé sous ses jarrets tenait les genoux convenablement relevés.

De ce qui vient d’être dit il résulte , qu’en pratiquant l’opération par la méthode dit grand appareil, on comptait autant sur l’action des moyens dilatans que sur celle des instrumens tranchans pour ouvrir la voie par laquelle on se proposait d’extraire le calcul. En considérant même les choses avec attention , il est facile de voir que l’instrument tranchant se bornait à ouvrir la voie aux dilatateurs, et que ceux-ci seuls ouvraient un passage au calcul ; cela est de toute évidence pour la portion prostatique du canal , et pour le col de la vessie , qui n’étaient point incisés, et il devait en être à peu près de même par rapport à la plaie conduisant de îa surface du périnée à la portion prostatique de l’urèthre. En effet , la partie de cette plaie qui pouvait seule se prêter à la sortie de la pierre était nécessairement celle qui occupait l’espace compris entre le rectum et la partie du canal de l’urèthre étendue entre la prostate et le bulbe; car, celui-ci étant presque sous-cutané , il est évident que toute l’étendue d’incision qui dépassait en avant, et qui portait sur une partie de l’urèthre qui lui est antérieure , n’ajoutait rien , ou n’ajoutait que peu à la largeur de la voie ouverte au canal. Or , on ne profitait même pas de tout l’intervalle limité en arrière par le rectum et en avant par la partie de l’urèthre postérieure à son bulbe , puisque l’incision extérieure , commencée près des bourses , se terminait à un pouce en avant de l’anus, c’est-à-dire à peu près au niveau du bulbe : il fallait donc que la dilatation fît le reste. Mais l’action des dilatations ne se borne pas à distendre les tissus au milieu desquels on les développe , elle les déchire. Deschamps a reconnu que la prostate , surtout chez le vieillard, ne peut souffrir une extension un peu considérable sans se rompre ; il en est de même de quelques-uns des autres tissus qui entrent dans la composition du trajet de la plaie. Celui-ci est donc non-seulement contus dans toute son étendue , mais encore diîacéré dans quelques points, entre lesquels certaines parties cédant à la distension , sans se déchirer reviennent ensuite sur elles-mêmes , et forment ainsi des obstacles à l’écoulement libre des liquides. De là les infiltrations de sang et d’urine dans le scrotum , ces liquides ayant plus de facilité à suivre le plan formé par l’aponévrose inférieure du périnée qu’à sortir parla plaie; de là, et par les mêmes raisons, les infiltrations de même nature dans le tissu cellulaire ambiant , les inflammations violentes , les abcès gangréneux, les fistules, les incontinences d’urine tant reprochées à cette méthode , qui faisait périr un grand nombre de malades , et laissait un bon nombre d’autres affectés d’infirmités dégoûtantes.

Il est évident cependant qu’il suffisait de se rapprocher davantage du rectum pour ouvrir une voie plus large , et pour pouvoir porter l’instrument tranchant jusqu’au col de la vessie. Il est même probable que telle était la manière qu’avait adoptée Tolet; car, sur quarante-quatre sujets qu’il opéra à Gand en 1693, il n’en perdit que sept, c’est-àdire un peu plus d’un sixième , proportion plus

avantageuse que celle que l’on obtient en général de l’appareil latéralisé.

Telles furent les seules méthodes de taille périnéale connues jusqu’en 1697 , époque à laquelle arriva à Paris frère Jacques de Beaulieu , inventeur de V appareil latéralisé.

Le caractère principal de cette méthode est qu’en la suivant oa arrive au coi de la vessie par l’intervalle triangulaire que laissent entre eux le bulbo et l’ischio-caverneux , au moyen d’une incision dirigée obliquement du raphé , de l’urèthre et du col de la vessie , au côté gauche de l’anus et du rectum.

Cette méthode divise par incisions les parties que l’on déchirait dans l’exécutioii du grand appareil ; elle ouvre une voie plus large et plus facile à l’extraction du calcul ; et , en donnant à la plaie extérieure plus d’étendue et une situation plus déclive , circonstance qui facilite l’écoulement du sang et de l’urine , elle rend beaucoup plus difficile leur infiltration : elle présente de grands avantages sur le petit et sur le grand appareil : mais le procédé défectueux que frère Jacques employait pour l’exécuter faillit la perdre dès son début.

La plupart dés résultats désavantageux qu’il obtint dans ses essais , tant sur le cadavre que sur le vivant , dépendirent de îa mauvaise construction du conducteur qu’il plaçait d’abord dans l’urèthre, et qui , au lieu d’être cannelé comme le cathéter de Jean Romani , était plein et cylindrique . Cette sonde ne pouvait en effet offrir à l’instrument tranchant qu’un guide insuffisant et infidèle, qu’il abandonnait presque nécessairement pour s’égarer au milieu des tissus. L’examen des parties , fait après divers essais sur le cadavre , et après la mort de quelques-uns des sujets que l’on avait procurés à frère Jacques pour essayer sa méthode , prouva que les incisions portaient tantôt sur le col de la vessie, tantôt sur son corps ou son bas-fond ; que quelquefois l’urèthre était complètement en travers , que souvent le rectum était intéressé , et que chez les femmes le vagin était constamment percé dans deux points. Méry , commissaire nommé par l’autorité pour lui rendre compte du résultat des essais de frère Jacques , et qui d’abord avait jugé favorablement sa méthode , fit et dut faire un rapport désavantageux. Cependant , frère Jacques continua de l’exécuter, et le fit avec beaucoup de bonheur dans les différentes contrées où il se porta. A Aix-la-Chapelle, il guérit la plupart des soixante calculeux qu’il y opéra ; mais ce ne fut que lorsqu’il eut adopté le cathéter cannelé, ainsi que Méry et Duverney le lui avaient conseillé , qu’il obtint surtout des succès fort remarquables. A Versailles , il tailla et guérit, en 1701 , trente-huit calculeux; il guérit également, en 1702, vingt-deux calculeux dans la maison du maréchal de Ségur, calculeux luimême , et qui les avait fait rassembler pour pouvoir juger la méthode ; mais ayant échoué sur le maréchal , qui mourut des suites de l’opération , il passa en Hollande, où il obtint tant de succès , que les magistrats firent frapper une médaille en son honneur. Ce fut là que Raw le vit opérer. Ce chirurgien fit de cette méthode l’objet d’essais suivis sur le cadavre , et s’en servit ensuite sur le vivant avec un grand bonheur; car on porte à quinze cents le nombre des calculeux qu’il a opérés , et on pçé-

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tend qu’il n’en perdit pas un seul : assertion exa- • gérée qui tendrait à faire croire que l’opération de la taille est moins dangereuse que celle de la saignée.

Quoi qu’il en soit , que le frère Jacques ait modifié son procédé , ou que ce fut Raw, celui-ci n’opérait pas tout-à-fait comme le premier avait fait à Paris.

Frère Jacques , après avoir fait coucher le malade à la renverse sur le bord d’une table , la tête appuyée sur un oreiller , lui faisait relever et écarter les cuisses , et fléchir les jambes de manière à ce que les talons touchassent aux fesses , et les faisait maintenir dans cette situation fpar des aides sans les attacher ; cela fait , il portait sa sonde dans la vessie ; il incisait le périnée de bas en haut, et obliquement en dedans , au moyen d’un bistouri à l’aide duquel il coupait toutes les parties molles jusqu’à la sonde , en partant de la partie interne de la tubérosité sciatique. Il portait alors le doigt par la plaie jusque dans la vessie , pour reconnaître le volume et la situation de la pierre , agrandissait l’incision de la vessie , au moyen d’une espèce de grattoir tranchant d’un seul côté ; et , se servant de cet instrument comme d’un conducteur, ainsi qu’il le nommait, il poussait les tenettes jusqu’au calcul , retirait le conducteur , puis le cathéter, cherchait la pierre, la chargeait , et en opérait l’extraction.

Au rapport d’Albinus le père , Raw plaçait son malade comme frère Jacques , mais il lui faisait attacher les poignets aux jambes , au-dessus des malléoles ; il introduisait ensuite dans la vessie un cathéter à courbure plus saillante et à bec plus allongé que ceux dont on se servait auparavant, et il en faisait incliner le pavillon vers l’aine droite , afin que sa convexité fit saillie sur le côté gauche du périnée; puis , les bourses étant relevées par un aide , il faisait à la peau une incision oblique partant d’un pouce en avant de l’anus , et qui se terminait en dedans de la tubérosité sciatique , du côté gauche ; cette incision était faite avec un lithotome analogue à ceux qui servaient au grand appareil , mais à pointe aiguë. L’instrument , enfoncé profondément , divisait ensuite les tissus sous-jacens dans la même direction , le doigt était porté dans la plaie pour reconnaître la situation du cathéter , jusqu’à la cannelure duquel arrivait enfin le lithotome , que l’on plongeait alors profondément dans la plaie. Donnant ensuite la sonde à tenir, l’opérateur prenait le lithotome de la main gauche , glissait le long de sa lame le conducteur mâle , puis retirait le lithotome et le cathéter , introduisait le conducteur femelle , et terminait l’opération comme dans le grand appareil.

On avait alors si peu de connaissances en anatomie chirurgicale , que Raw, tout en opérant en public , a pu faire de son procédé un secret qu’il a emporté avec lui en mourant, et qu’Albinus,de qui on tient ces détails, et qui avait vu Raw opérer souvent, ne put pas reconnaître , à la profondeur à laquelle l’instrument était introduit et aux mouvemens que Raw lui faisait exécuter, s’il portait son incision jusqu’au col de la vessie , ou s’il se bornait à inciser l’urèthre. Il adopta toutefois cette dernière opinion ; mais d’autres pensent qu’il s’est trompé , et que dans le procédé employé par Raw le col de la vessie était incisé.

Quoi qu’il en soit , après la mort de Raw, en 1 719, on s’occupa de rechercher ce procédé , qu’il n’avait communiqué à personne , et qui lui avait valu tant de réputation.

D’un côté , Cheselden, en Angleterre , de l’autre , Garengeot et Perchet en France , crurent avoir réussi.

Cheselden le premier atteignit le but. Après quelques essais pour pénétrer par le corps de la vessie , ainsi qu’il pensait d’abord que le faisait Raw, il s’aperçut qu’il était beaucoup plus facile et beaucoup plus sûr de pénétrer par le col de l’organe après avoir incisé l’urèthre ; et il s’arrêta à cette idée , que probablement c’était la même route qu’avait suivie le lithotomisle hollandais. Il remplaça le litholome par un couteau à lame courte, convexe , à dos concave , dont il se servait dans la plupart des opérations qu’il pratiquait. Il rejeta aussi l’usage des conducteurs , qu’il remplaça définitivement par celui du gorgeret , dont il fit seulement changer le manche, qui , auparavant formé par une croix de fer qui faisait suite à la gouttière , fut incliné par lui à angle et terminé par un anneau , afin que la main qui le tient , lorsqu’il est placé , ne gêne pas les bords de la plaie.

Le bruit des succès obtenus par Cheselden s’étant répandu en France , avant que les essais faits dans le même but eussent encore amené aucun résultat parfaitement satisfaisant , Morand partit en 1726 pour l’Angleterre. Pendant son séjour en . ce pays, Garengeot et Perchet taillèrent un malade suivant le procédé que leurs recherches leur avaient fait présumer comme devant être celui de Raw; et quand Morand revint, il trouva que le procédé mis en usage par ces chirurgiens était précisément celui qu’employait de son côté Cheselden. Voici quel est ce procédé , qui , identique ou non à celui de Raw , a fourni le type de l’appareil latéralisé.

Le malade étant placé comme il a été dit , et le cathéter introduit, on l’inclinait vers l’aine droite , et on le donnait à tenir fixement à un aide , qui était aussi chargé de relever les bourses. L’opérateur tendait alors les tégumens avec le pouce delà main gauche , et tenant de la droite le lithotome à pleine main , l’indicateur allongé sur le dos de la lame , il plongeait sa pointe près duraphé , incisait la peau, puis les tissus sous-jacens , de la même manière et dans la même direction que Raw. Arrivé à l’urèthre, il portait dans l’angle supérieur de la plaie le doigt indicateur gauche , dont le bord cubital était tourné en haut , et à travers les parois du canal il engageait son ongle jusque dans la cannelure du cathéter; le long de cet ongle il glissait la pointe du lithotome jusque dans cette cannelure. Cela fait , l’aide chargé du cathéter le relevait fortement sous l’arcade du pubis , afin de l’éloigner du rectum ; alors l’opérateur incisait la portion membraneuse de l’urèthre , et pénétrait dans le col de la vessie , en poussant le lithotome de la main droite , tandis que l’indicateur gauche appuyait sur le dos de l’instrument pour l’aider à couper; enfin , il terminait l’incision des parties molles en retirant l’instrument , et en le dirigeant en même temps en bas et en dehors pour diviser le col de la vessie et la prostate dans cette direction; déposant alors le lithotome , il se servait de son doigt indicateur gauche resté dans la plaie pour guider la crête du gorgeret jus-

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que dans la cannelure du cathéter , qui servait à le conduire dans la vessie ; il relirait le cathéter , et engageait l’indicateur le long de la gouttière du gorgeret jusque dans la vessie, afin de dilater la plaie et de faciliter l’introduction des tenettes.

Ainsi réhabilité, l’appareil latéralisé obtint bientôt, comme méthode , l’assentiment général; mais on modifia beaucoup le mode de son exécution , et bientôt naquirent un assez grand nombre de procédés plus ou moins ingénieux , dont nous ne pouvons qu’indiquer les principaux.

Ledran , voulant rendre plus exacte l’incision du col de la vessie et de la prostate , a fait connaître , en 1742 , un nouveau procédé , qui consistait à introduire par la portion membraneuse de l’urèthre préalablement incisée, jusque dans le col de la vessie , une sonde cannelée garnie à son extrémité d’une languette qui la faisait plus facilement glisser dans la cannelure du cathéter ; à tourner la cannelure de celte sonde , tenue dans une position horizontale , vers l’intervalle qui sépare l’anus de la tubérosité de l’ischion; et à y faire glisser la lame d’un long bistouri présentant près de son extrémité lin tranchant court et très-convexe , et qu’il nommait pour cela bistouri en rondache , à l’aide duquel le col de la vessie et la prostate se trouvaient divisés dans la même direction. Quand la pierre était d’un volume ordinaire, il bornait là l’incision : mais , quand le calcul offrait un volume considérable , il portait le doigt dans la plaie , et sur ce doigt il conduisait un bistouri étroit dont la lame était recouverte d’une gaine; et, lorsque cette lame était parvenue au col de la vessie , il faisait glisser la gaîne vers le talon de la lame , mettait ainsi l’extrémité de celle-ci à découvert , et s’en servait pour faire au côté droit du col de la vessie et de la prostate, une incision pareille à celle qu’il avait faite du côté gauche.

En 1748, parut le procédé de frère Corne, qui devait opérer une révolution dans la pratique. Le but principal de l’auteur était de couper le col de la vessie de dehors en dedans , et dans une étendue qui ne dépassât jamais la volonté de l’opérateur. Il a inventé pour cela un instrument qu’il a appelé lilhotome caché , et qui est construit sur le modèle du bistouri herniaire de Bienaise , mais plus gros et plus grand. Comme cet instrument, en effet , il se compose d’une tige percée à jour dans toute sa longueur , et recevant une lame qui peut en sortir en formant avec elle un angle semblable à celui de deux doigts que l’on écarte , lorsque l’on presse sur line bascule avec laquelle elle se continue. Cette tige , grosse comme une plume à écrire , est recourbée légèrement à son extrémité , et terminée par une petite crête arrondie, qui facilite son glissement le long de la cannelure du cathéter. Elle se termine à son autre extrémité par une mèche qui pénètre dans un manche taillé à six pans, d’épaisseur inégale , et tournant sur lui-même de manière à présenter successivement les divers pans vis-à-vis de la bascule qui se continue avec la lame , et qui , rencontrant le manche quand on presse sur elle , s’abaisse plus ou moins selon que le plan qui lui est présenté est plus ou moins saillant. Un écartement proportionné , mais qui ne peut avoir moins de cinq lignes et plus de quinze, s’opère en même temps entre l’extrémité libre de la lame qui sort de la tige et l’extrémité libre de cette tige. Les nos 5,7,9, n ,

i3 et i5 , qui sont tracés sur les pans du manche , indiquent le nombre de lignes dont l’instrument sera ouvert lorsque la bascule delà lame correspondra à ces numéros , vis-à-vis desquels une petite bascule , qui s’engage dans des coches que présente le manche , sert à la fixer.

Pour se servir de cet instrument, l’incision des chairs étant faite , et le bistouri qui a servi à diviser la portion membraneuse de l’urèthre étant ramené vers l’angle supérieur de la plaie , sans quitter le cathéter , l’opérateur après avoir disposé le lithotome de manière à donner à la lame le degré d’ouverture convenable , le prend de la main droite par son manche sans toucher à la bascule , et le conduit le long du bistouri jusque dans la cannelure du cathéter ; il retire le bistouri , saisit de la main gauche la plaque du cathéter, fait exécuter au lithotome quelques mouvemens de haut en bas, pour s’assurer que les deux instrumens sont bien immédiatement en contact , ce qu’il reconnaît à la sensation du frottement de deux corps métalliques l’un contre l’autre ; il abaisse alors la plaque du cathéter pour lui imprimer un mouvement de bascule qui relève son bec , et il pousse le lithotome de bas en haut jusque dans la vessie ; il retire le cathéter devenu inutile, relève en masse le lithotome le plus près possible de la symphyse du pubis , tourne son tranchant en bas et en dehors , parallèlement à l’incision des parties molles extérieures , appuie sur la bascule de la lame; et, lorsque celle-ci est écartée autant que possible de sa gaîne , il tire le lithotome à lui , en le tenant dans une direction parfaitement horizontale. L’instrument , dont la lame et la tige forment un angle ouvert du côté de la vessie , ne peut sortir sans inciser le col de l’organe et la prostate , dans une étendue égale à celui de l’écartemerit qu’il présente. Quand on juge , au défaut de résistance, que la prostate est incisée, on achève de retirer le lithotome en abaissant la main, afin de ne pas trop prolonger l’incision du tissu cellulaire du côté du rectum ; on porte alors sur le doigt indicateur gauche, préalablement introduit, le gorgeret ou le bouton , et sur celui-ci les tenettes , avec lesquelles on extrait le calcul.

Moreau essaya de modifier le procédé de Cheselden , dans le seul but d’éviter la lésion de l’artère transverse du périnée. Pour cela , il se servait d’un lithotome à lame fort aigue et à deux tranchans droits, et fixée sur ses châsses au moyen d’une bandelette de linge ; il introduisait , comme Cheselden, le lilhotome jusque dans le col de la vessie ; mais au lieu de couper en le retirant les parties en dehors et en bas dans tout le trajet de la plaie , il relevait le mânche de l’instrument , pour abaisser sa pointe et l’éloigner du cathéter, sur la cannelure duquel le dos de la lame continuait de prendre un appui ; le lithotome était retiré dans cette direction , jusqu’à ce que le défaut de résistance indiquât que le col de la prostate et la vessie étaient incisés ; alors le manche de l’instrument était fortement abaissé pour achever l’incision des parties extérieures. Le résultat de celte opération était une plaie ayant la forme de deux cônes tronqués , adossés à leur sommet ; et c’est à l’endroit de cet adossement , dans l’épaisseur des tissus ménagés , que, suivant Moreau , se trouvait l’artère transverse du périnée. Il a , dit-011 , obtenu de nombreux succès de cette pratique; cependant il nous paraît difficile de croire qu’il ne se soit

CALCULS VÉSICAUX.

pas trompé sur leur véritable cause. L’artère transverse du périnée joint l’urèthre à quatorze ou quinze lignes en avant de l’anus , à peu près au point correspondant à la limite qui sépare la partie de ce canal qui appartient à la verge de celle qui appartient au périnée; et c’est au-dessus de cette artère, par conséquent fort au-dessus du niveau de l’incision du col de la vessie et de celle des tégumens , que devait, suivant Moreau , passer la partie la plus «étroite du trajet de la plaie , et cependant cette partie rétrécie et élevée aurait pu s’abaisser au niveau de ces deux incisions , et se dilater suffisamment pour laisser passer la pierre , quel que fût son volume , sans que l’artère et le tissu cellulaire qui l’environne fussent déchirés. Nous le répétons , un semblable résultat nous paraît fort difficile à obtenir, et nous pensons que Moreau s’est trompé sur la position de l’artère du bulbe. Ainsi que les autres , lorsqu’il 11’y avait pas d’hémorrhagie , il avait laissé le vaisseau au-dessus de son incision ; alors la forme qu’il donnait à la plaie était défavorable.

Pouteau avait d’abord imaginé des inslrumens au moyen desquels il pensait que l’on aurait pu donner aux incisions une précision en quelque sorte mathématique. Ces instrumens étaient des lithotomes de plusieurs largeurs, et une sonde cannelée droite , terminée à l’une de ses extrémités par une languette destinée à glisser dans la cannelure du cathéter , présentant à son autre extrémité des jumelles entre lesquelles le lithotome était conduit et glissait sans qu’il pût dévier , et surmontée par un niveau d’eau, qui indiquait d’une manière précise la situation dans laquelle on devait mettre l’instrument pour que la cannelure fût dirigée en bas et en dehors. Mais bientôt il rejeta cet instrument compliqué, et 11e se servit plus que du cathéter , qu’il tenait lui-même, ayant fait pour cela remplacer la plaque de cet instrument par un anneau dans lequel il passait le petit doigt de la main gauche , et d’un lithotome assez semblable à celui de Cheselden. L’incision que faisait Pouteau commençait sur le raphé, à deux ou trois lignes en avant de la marge de l’anus par conséquent beaucoup plus près de cette ouverture que celle de tous les autres procédés ; aussi , pour lui donner l’étendue convenable , il la rendait beaucoup moins oblique , et la dirigeait presque transversalement sur la tubérosité de l’ischion. Après la division des parties extérieures, il portait dans le fond de la plaie le lithotome , dont la pointe était dépassée par la pulpe du doigt indicateur de la main droite : il cherchait avec ce doigt la convexité du cathéter ; et, quand il l’avait reconnue, il découvrait la pointe de l’instrument , la faisait pénétrer dans la cannelure de la sonde à travers la partie membraneuse de l’urèthre , et à la faveur de cette cannelure, la glissait jusqu’au col de la vessie exclusivement, après quoi il retirait l’instrument. Ce procédé diffère de tous les autres, ainsi que nous l’avons déjà dit , par la position de la plaie et par sa direction: il en diffère encore parla forme de cette plaie ; car la division des tissus résultant seulement de l’introduction du lithotome qui ne coupe qu’en pénétrant , anécessairement la forme pyramidale de cet instrument ; il diffère enfin des autres procédés en ce que le col de la vessie n’est pas entamé.

Lecat se servait , pour pratiquer l’appareil latéralisé , d’instrumëns de son invention. Ces instrumens étaient : 10 un cathéter à plaque fort allon¬

gée, dont la courbure était placée plus bas que celle des cathéters ordinaires , et dont la cannelure était terminée par un cul-de-sac; 20 un uréthrotome , espèce de couteau à lame courte, fixe sur son manche , et présentant sur une de ses faces une cannelure qui s’étendait sur toute sa longueur ; 3° un cystotome , autre couteau également fixe sur son manche, à lame étroite , légèrement recourbée , et tranchante des deux côtés , ou présentant une lame courte supportée par une tige allongée; 4° un gorgeret cystotome , instrument semblable dans sa forme générale à un gorgeret ordinaire , mais contenant dans son épaisseur une lame qui pouvait s’en écarter à volonté , en formant avec lui un angle saillant du côté de la vessie ; quelques-uns de ces gorgerets étaient brisés suivant leur longueur , de manière à pouvoir s’ouvrir , et servir à la fois de conducteurs , d’inslrumens tranchans , et de dilatateurs.

Pour opérer, Lecat, après avoir fait situer convenablement le malade et placé le cathéter , faisait à l’aide de l’uréthrotome l’incision des parties externes et de l’urèthre , suivant les préceptes établis par Cheselden ; ramenant ensuite cet instrument vers l’angle supérieur de la plaie, il faisait glisser le cystotome ou le gorgeret cystotome le long de sa cannelure, pour le conduire dans celle du cathéter, le long de laquelle il le faisait ensuite glisser jusqu’à ce qu’il fût arrêté par le cul-de-sac qu’elle présentait à son extrémité , ce qui pouvait avoir lieu sans que la portion membraneuse du canal , sa portion prostatique et la prostate fussent incisées. Lorsqu’il s’était servi du gorgeret cystotome , il mettait au repos la lame-de l’instrument , et s’en servait ensuite pour guider les tenetles dans la vessie. Le résultat de cette opération était une plaie en forme d’entonnoir, comme celle de Pouteau, mais placée plus en avant de l’anus.

Hawkins, pour simplifier l’opération, a imaginé de rendre tranchant le bord droit du gorgeret conducteur ordinaire. L’incision des parties extérieures et de la portion membraneuse de l’urèthre étant faite comme dans les autres procédés, et le bistouri étant ramené vers l’angle supérieur de la plaie, le bouton du stylet par lequel Hawkins a terminé son gorgeret, est conduit jusqu’à la cannelure du cathéter, le bistouri est retiré; alors le chirurgien prend de la main gauche la plaque du cathéter, le ramène à une direction perpendiculaire, et le fait saillir au périnée en pesant sur le rectum , puis il pousse le gorgeret jusque dans la vessie , pour inciser en entrant la partie gauche du col , le canal de l’urèthre et la prostate. Le gorgeret d’Hawkins , étroit à son extrémité , et large en arrière , ne faisait au col de la vessie qu’une incision de petite étendue; il a subi des modifications très-nombreuses , tendant à rendre son extrémité antérieure plus large , et sa partie postérieure plus étroite , telles sont celles que lui ont fait éprouver Bell et Cline, etc., qui en rendent l’action plus complète et l’introduction plus facile. Nous ne parlerons pas du changement que lui a fait subir Desault , parce qu’en effaçant presque entièrement sa concavité , et rendant son tranchant plus large , il l’a privé d’un de ses précieux avantages, celui de protéger le rectum. Nous ne parlerons pas davantage d’une multitude d’autres modifications complètement abandonnées, telles que celles de Bromfield , Michaelis , etc.

CORPS ETRANGERS

De tous les procédés que nous avons décrits , celui de Cheselden , celui de frère Côme , et celui d’Hawkins, plus ou moins combinés avec les autres, sont aujourd’hui à peu près les seuls par lesquels on pratique l’appareil latéralisé. Mais comme ces procédés ne diffèrent que dans la manière d’inciser le col de la vessie et la prostate , il en résulte que l’incision des parties extérieures et de l’urèthre est la même pour tous. Les chirurgiens modernes ont eu en vue de simplifier l’opération , et de la rendre aussi sûre que possible ; pour cela , adoptant tous ceux des instrumens de Jean de Romani qui peuvent être de quelque utilité, ils ont rejeté ceux qui ne sont pas indispensables. C’est ainsi qu’ils se servent en général du bistouri ordinaire au lieu du lithotome; c’est encore ainsi, qu’éclairés par une étude plus exacte de l’anatomie des parties , ils ont reconnu qu’on 11e peut, sans danger de blesser l’artère transverse du périnée, commencer l’incision extérieure à plus de douze ou quatorze lignes en avant de l’anus, ainsi que le faisait Cheselden. Nous allons décrire comment on opère maintenant ; il serait facile, pour peu que l’on ait suivi ce que nous avons dit précédemment, de reconnaître ce qui appartient aux modernes , et ce qui appartient à leurs prédécesseurs.

Le malade doit être préparé à cette opération comme à toutes les grandes opérations de la chirurgie ; il doit de plus avoir pris et rendu un lavement quelques heures avant l’opération, afin que le rectum soit vide , et qu’il ne vienne pas faire sur les côtés de la prostate une saillie qui l’exposerait à être lésé. Le périnée est rasé , un lit disposé pour l’opération , comme nous l’avons dit , est préparé : un autre lit garni de toile cirée et d’alèzes , et d’un traversin pour soutenir les jarrets , est également tenu prêt pour coucher le malade après l’opération. Sur un plat sont rangés un cathéter , un bistouri , un gorgeret conducteur , un bouton , et des tenettes, suivant le procédé qui doit être mis en usage, un gorgeret d’Hawkins , ou un lithotome caché. Sur un autre plat sont disposés deux lacs de fils de soie tressés, longs de six à huit pieds et larges de deux travers de doigt , de la charpie en bourdonnets liés et en boulettes, une canule d’argent ouverte à son extrémité , terminée par deux anneaux en forme d’ailes d’une longueur de trois à six pouces, du diamètre de trois lignes; des compresses et un bandage en T ; des aiguilles courbes , des pinces à ligature , et des fils. Enfin on dispose des bassins contenant des éponges fines et de l’eau tiède , et un vase rempli d’huile pour graisser les instrumens.

Ces préparatifs étant terminés , on place le malade sur le lit , 011 le fait coucher à la renverse sur le dos , la tête et le haut des épaules très-légèrement relevés par un oreiller , les tubérosités sciatiques dépassant le bord du matelas. On passe ses poignets dans un nœud coulant , formé avec la partie moyenne des lacs pliés en deux, on lui fait prendre ses talons avec les mains; et , après avoir séparé les chefs des lacs, on les porte alternativement autour des pieds et des poignets , en les croisant , après quoi on les noue pour fixer solidement ces parties. Deux aides d’égale grandeur, ceux-là mêmes qui ont appliqué les lacs , tiennent les cuisses du malade écartées , en appliquant d’une main le genou contre leur poitrine , tandis que l’autre main saisit le coude-pied et le fixe ; un troisième aide

maintient le bassin immobile , en appuyant sur les crêtes iliaques ; un quatrième fixe les épaules ; enfin, un dernier aide fournit les instrumens au fur et à mesure qu’on en a besoin.

Le chirurgien , placé entre les cuisses du malade , introduit le cathérer. 11 s’assure de nouveau de la présence du calcul. Ce précepte est de la plus haute importance; car, si la pierre est d’un petit volume , elle peut s’échapper par l’urèthre , même à l’insu du malade; et, lors même que son volume est considérable , elle peut s’être cantonnée dans quelque point inaccessible de la vessie , et dans les deux cas on ferait une opération inutile. Le calcul reconnu , le chirurgien incline la plaque du cathéther vers l’aine droite du malade , afin que sa courbure vienne se présenter vers le côté gauche du périnée ,il le confie à un aide placé à sa gauche, pour qu’il le maintienne fixe dans cette position ; cet aide relève en même temps les bourses. L’opérateur tend les tégumens du périnée de bas en haut, avec le bord cubital de la main gauche , appliqué sous les bourses et transversalement avec l’indicateur et le pouce; il prend alors de la main droite un bistouri droit, solidementfixé sur son manche, qu’il tient comme une plume à écrire , cherche avec les deux derniers doigts de cette main un point d’appui sur la tubérosité de l’ischion gauche ou près d’elle , plonge la pointe de l’instrument sur le raphé, à un pouce ou treize lignes au-devant de l’anus, abaisse le poignet; et, dirigeant le tranchant de l’instrument en bas et en dehors , il divise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané , qui partant du point indiqué , se termine au milieu de l’espace entre l’anus et la tubérosité sciatique. L’instrument, porté une seconde ou une troisième fois dans la même direction , incise l’épaisseur des parties comprise entre la peau et l’urèthre soulevé par le cathéter ; le doigt indicateur gauche dont le bord cubital est tourné en haut, est porté dans l’angle supérieur de la plaie pour reconnaître la convexité de celui-ci et sa cannelure , dans laquelle , l’ongle de ce doigt , qui doit pour cet objet avoir été conservé un peu long , sert à conduire le bistouri qui divise l’urèthre. Pour inciser ce canal dans l’étendue convenable, il faut, une fois que l’on a senti distinctement que l’instrument tranchant a rencontré le cathéter , relever légèrement son manche , faire glisser la lame de quelques lignes le long de la rainure de l’instrument conducteur , puis abaisser de nouveau le manche du bistouri , parce qu’alors , son dos appuyant seul sur la convexité du cathéter, sa pointe l’abandonnerait et se dirigerait droit sur le rectum. Il faut , en un mot , tellement combiner les mouvemens du bistouri, que jamais son extrémité aigue n’abandonne la rainure de l’instrument conducteur. L’incision que l’on fait à l’urèthre doit être de cinq à six lignes, et porter sur sa portion membraneuse ; lorsque l’on juge qu’elle n’a pas l’étendue convenable , on peut , ainsi que le fait M. Dupuytren , retourner en avant le tranchant du bistouri, sans lui faire quitter le cathéter, et agrandir l’incision de bas en haut; de cette manière 011 n’est point exposé à blesser le rectum. O11 s’assure qu’elle a l’étendue convenable en portant dans la plaie le doigt indicateur , qui doit toucher à nu la cannelure du cathéter. L’incision des parties molles terminée, on se comporte différemment selon le procédé que l’on a l’intention de suivre; le ïilhoto-

CALCULS VÉSICAUX.

me de frère Côme , et le gorgeret d’Hawkins , conduits le long du doigt 'indicateur dans la cannelure du cathéter , sont ensuite portés dans la vessie, et dirigés ainsi qu’il a été dit. Le premier de ces instrumens n’a point éprouvé de nouvelles modifications qui soient importantes ou utiles après celles que nous avons fait connaître. Le lithotome de frère Côme a au contraire reçu quelques modifications importantes. M. Dupuytren a fait ajouter à l’extrémité de sa lame un bouton qui l’empêche de percer la paroi postérieure de la vessie , ainsi que cela est arrivé plusieurs fois. D’un autre côté , M. Boyer, pour éviter la lésion des artères du périnée , fréquente quand on met ce procédé en pratique , a combiné le procédé de Pouteau avec celui de frère Côme. Il pratique l’incision des parties externes presque dans le même lieu que Pouteau , et se sert ensuite du lithotome caché pour couper dans le même sens le col de la vessie et la prostate.

Le procédé de Cheselden a lui-même reçu des modifications remarquables ; on 11e le pratique plus qu’avec le bistouri. L’incision des parties extérieures et celle de l’urèthre étant achevées, on continue de porter cet instrument le long de la cannelure du cathéter , jusqu’à ce qu’il soit arrêté par le cul-de-sac qui la termine,* {quand il y est parvenu , on dirige son tranchant en bas et en dehors dans le sens de l’incision première , et on divise , en le retirant, le col de la vessie, l’urèthre et la prostate.

M. Thomson a combiné le procédé de Cheselden avec celui de Ledran modifié. Après avoir incisé les parties molles extérieures et l’urèthre, il porte dans le col de la vessie une sonde cannelée, dont il dirige la rainure , soit vers l’intervalle qui sépare l’anus de la tubérosité de l’ischion, soit directement en dehors , soit directement en haut , pour inciser le col de la vessie dans le même sens avec un bistouri.

Enfin on peut , ainsi que depuis long-temps M. Dupuytren l’a démontré dans ses cours d’opérations, pratiquer la taille de Cheselden en un seul temps , c’est-à-dire qu’au lieu d’inciser couche par couche les tissus jusqu’à l’urèthre , le chirurgien , tenant d’une main la plaque du cathéter , et l’élevant contre la symphyse du pubis, peut, après avoir senti la convexité de cet instrument au périnée, piquer droit dessus, avec un bistouri ou un petit couteau à amputation , continuer de pousser l’instrument jusque dans la vessie le long de la cannelure du cathéter , et inciser ces parties de haut en bas et de dehors en dedans, en le retirant.

M. Key emploie ce procédé sur le vivant. Le cathéter dont il se sert est pourvu d’une large cannelure terminée par un cul-de-sac , et recourbé trèslégèrement à son extrémité comme une sonde de femme , c’est-à-dire presque droit. Cet instrument étant introduit, M. Key en relève la plaque en l’inclinant à gauche, de manière à ce que son autre extrémité ramène le col de la vessie vers le périnée ; il plonge alors un couteau jusque dans la cannelure du cathéter , en relève le manche , fait glisser la pointe jusqu’au cul-de-sac de la sonde; puis, abaissant le manche, il termine d’un seul coup l’incision des parties extérieures et du col de la vessie. Un guide infaillible pour pratiquer cette opération, serait l’instrument inventé par Guérin pour la taille latéralisée. Il se compose d’un cathéter , qui , au

lieu de se terminer par une plaque, se recourbe en arrière et en bas et se termine au niveau de sa courbure, et vis-à-vis, par un conduit quadrilatère dans lequel est reçue une tige aiguë à son extrémité , et cannelée en dessous. Le cachéter étant placé, il suffit de pousser cette tige pour qu’elle traverse les parties molles et l’urèthre , et vienne s’appuyer sur la cannelure de la convexité de l’instrument, qui dèslors fait suite à la sienne. Un bistouri glissé dans la cannelure de celte tige est conduit dans celle du cathéter sans que l’on puisse craindre qu’elle se devie en aucune façon. Mais cet instrument, trop compliqué, est rejeté de la pratique.

Quoi qu’il en soit, en suivant ces divers procédés de taille latéralisée , on fait aux parties extérieures et à la portion membraneuse de l’urèthre une incision semblable, et dont la direction ou l’étendue ne sauraient être changées sans inconvénient ou sans danger; car l’artère transverse du périnée, en avant; en arrière, les artères hémorrhoïdales inférieures ; en dehors , l’artère superficielle du périnée , à laquelle elle est parallèle , et plus en dehors encore , le troncmême de l’artère honteuse interne; en dedans et en arrière, le rectum, toutes parties qu’il est important de ménager , forment les limites de l’espace dans lequel on doit la pratiquer. Sur le trajet de cette première plaie , oblique de dehors en dedans, de bas en haut et d’avant en arrière , sont successivement divisés , la peau , le tissu cellulaire sous-cutané , l’aponévrose inférieure du périnée , la partie postérieure du bulbe de l’urèthre , l’aponévrose moyenne et la portion membraneuse de l’urèthre. Ces procédés ne sont donc pas comparables entre eux sous ce rapport, puisqu’ils se ressemblent; ils ne peuvent l’être que relativement à la seconde partie de l’opération.

Sous ce point de vue, le procédé d’Hawkins est certainement le plus facile à exécuter, et il préserve sûrement le rectum de toute lésion. Mais l’action de l’instrument sur le col de la vessie n’est pas trèssûre, s’il l’incise en général convenablement, c’està-dire dans une étendue proportionnée à sa largeur, on l’a vu quelquefois le refouler au-devant de lui et ne l’entamer que faiblement, ou, après avoir surmonté sa résistance, le traverser brusquement, et porter son action , dont l’opérateur n’était plus le maître, sur le bas-fond ou sur la paroi postérieure de la vessie. Enfin , lors même qu’il pénètre sans obstacle et avec facilité dans l’orifice vésical , il arrive souvent que celui-ci, cédant au lieu de se laisser couper , revient sur lui-même après qu’on a retiré le gorgeret tranchant , de sorte que la division est beaucoup moins étendue que la largeur de la lame à laquelle elle a livré passage. Le lithotome caché de frère Côme paraîtàla fois moins dangereux et plus propre à faire à la prostate et au col de la vessie une incision nette, et dont l’étendue soit toujours telle qu’on la désire. On l’introduit en effet sans effort dans la cavité de ce viscère; on l’y introduit fermé, et l’on ne court par conséquent aucun risque de blesser l’organe avec l’extrémité de sa tige; le bouton que M. Dupuytren a fait ajouter à l’extrémité de la lame garantit les parois de la vessie de l’action de celle-ci quand on l’ouvre; et comme on ne fait agir le tranchant qu’eu le retirant et que lorsque ce tranchant est déployé, la lame et la tige forment entre elles un angle ouvert du côté de la vessie, et rentrant du côté du manche, il en

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résulte que, d’une part, il ne peut sortir de la cavité du viscère qu’en faisant à son col une plaie proportionnée à cet écartement, et que, d’autre part, au lieu de refouler les parties, il les tend avant de les couper , et les divise de dedans en dehors plus nettement et plus sûrement. La plupart de ces avantages sont réels ; mais l’expérience a prouvé que , de même que le gorgeret d’Hawkins , le lithotome caché ne fait pas toujours au col de la vessie une incision d’une largeur égale à l’écartement de la lame , parce que le col de la vessie cède souvent au lieu de se laisser couper : enfin il expose plus que le gorgeret à la lésion du rectum. Il résulte delà que, tout en continuant de s’en servir à cause des avantages qu’ils offrent, les chirurgiens ont été partagés d’opinions sur la supériorité à accorder à l’un de ces instrumens sur l’autre. Les chirurgiens français se servent presque exclusivement du lithotome caché. En Angleterre, au contraire, de même qu’en Italie et en Allemagne, on ne se sert presque que du gorgeret d’Hawkins ou de quelqu’une de ses modifications.

La principale raison de cette faveur est que l’on a cru que ces instrumens pouvaient suppléer au défaut d’habitude ou de dextérité de l’opérateur , il est pourtant évident qu’une main inhabile pourrait, en n’observant pas les préceptes de l’art relatifs à leur application , et en appuyant , par exemple , de haut en bas sur les tranchans , faire une incision beaucoup trop grande ; de même qu’elle pourrait leur faire entamer le rectum en les dirigeant trop en dedans. Ainsi ils peuvent être mal conduits, comme tous les autres instrumens, et comme, lors même qu’ils sont convenablement dirigés , ils ne font pas toujours l’incision telle que l’opérateur le désire , il en résulte qu’ils sont moins utiles qu’on ne l’a cru, et qu’on peut leur substituer le simple bistouri , c’est-à-dire revenir au procédé de Cheselden , ainsi que M. Dubois l’a fait depuis long-temps. Nous savons que la plupart des chirurgiens , surtout parmi ceux qui pratiquent peu , se trouvent plus rassurés quand ils ont en main un gorgeret d’Ilawkyns ou un lithotome caché; mais cette opinion est l’effet d’une prévention mal fondée: On est , nous ne disons pas seulement aussi sûr, mais beaucoup plus sûr de ce que l’on fait avec un bistouri , dont on sent en quelque sorte et dont on peut diriger ou modifier à son gré l’action, qu’avec la plupart des instrumens spéciaux qui surchargent inutilement les arsenaux de la chirurgie. L’exécution du procédé de Cheselden en un seul temps est sans doute fort brillante, mais il suffit de réfléchir que la moindre inexactitude dans le coup d’œil ou le moindre mouvement inattendu du malade , peuvent faire manquer la cannelure du cathéter , et plonger l’instrument dans les parties qu’il doit respecter, pour accorder la préférence à la manière ordinaire de l’exécuter. Nous devons dire cependant que le procédé de M. Key la rend plus facile; nous tenons de M. Dupuylren , qui l’a vu opérer, que ce chirurgien la pratique de la manière la plus brillante ; mais quelques essais (trop peu nombreux toutefois ) que nous en avons faits sur le cadavre, nous portent à croire que le cathéter , en ramenant en avant le col de la vessie , peut aussi dans quelques cas ramener avec lui le rectum , et le présenter à l’instrument.

Quant au procédé de M. Thomson, il ajoute sans

avantages à la manœuvre de l’opération, dans les cas où ce chirurgien incise le col de la vessie en dehors, ou en dehors et en bas, en continuant l’incision de l’urèthre , comme le faisait Ledran, mais , lorsqu’il se borne à inciser le col de la vessie en haut , il est évident qu’alors le calcul sera obligé de passer, quelque soit son volume , par l’espèce de boutonnière faite à la paroi inférieure de l’urèthre, qui sera presque nécessairement déchirée et toujours fortement contuse. Par conséquent ce procédé est inutile, et il peut avoir, lorsqu’on l’exécute de certaine manière, des inconvénieris graves.

La taille latérale imaginée par Foubertà une époque où l’on cherchait avec ardeur le procédé de Raw, consiste essentiellement en une incision faite au corps de la vessie , en dehors de son col , que Foubert ménageait , parce qu’il était persuadé qu’il n’était pas intéressé dans l’opération de Raw. On l’a exécutée suivant deux procédés qui tous deux exigeaient que la vessie fût préalablement distendue par de l’eau , ou par l’urine que l’on avait soin de faire conserver au malade.

Le premier est celui de Foubert. Pour l’exécuter, le malade étant situé convenablement, le chirurgien, après avoir enfoncé deux doigts dans le rectum pour s’assurer si la vessie était convenablement distendue , écartait l’intestin avec un doigt , et enfonçait horizontalement, le plus possible de l’ischion, à un fort travers de doigt en avant de l’anus , un long trois-quarts à canule cannelé supérieurement, dont, le manche était tenu à la même hauteur que sa pointe, mais seulement un peu incliné en dedans , pour éviter la prostate, La profondeur à laquelle l’instrument avait pénétré , le défaut de résistance , et surtout la sortie de l’urine par la canule du troisquarts dont on retirait le poinçon, annonçaient que l’instrument était parvenu dans la vessie. Alors le chirurgien , prenant cet instrument de la main gauche , faisait glisser le long de sa cannelure un couteau à lame longue et droite et fixée sur un manche avec lequel elle formait un angle. Cet instrument parvenu dans la vessie, l’opérateur dégageait sa pointe, et incisait de bas en haut le corps de la vessie parallèlement aux branches ascendante de l’ischion et descendante du pubis , et il achevait l’opération par l’incision des parties molles extérieures qu’il divisait en retirant l’instrument. La peau , le muscle releveur de l’anus, toutes les aponévroses du bassin, le corps de la vessie, et l’artère transverse du périnée se trouvaient compris dans l’incision ; on plaçait ensuite !le gorgeret.

Le second procédé appartient à Thomas ; il avait imaginé pour pratiquer un lithotome caché analogue à celui de frère Côme , mais droit , terminé par une pointe aiguë , et auquel était adapté un petit gorgeret qui l’embrassait exactement. Pour se servir de cet instrument, Thomas l’enfonçait à la partie supérieure de l’angle formé par la rencontre des muscles bulbo et ischio-caverneux , jusque dans la vessie , dans la même direction que le trois-quarts de Foubert ; fixantalors le gorgeret afin qu’il ne sortît pas avec l’instrument, il appuyait sur la bascule de celui-ci pour l’ouvrir , après avoir eu le soin de diriger son tranchant en bas et en dehors; il le retirait pour inciser de haut en bas la vessie , et les parties extérieures , à la division desquelles il donnait plus d’étendue en abaissant le manche de l’instrument , lorsqu’il était

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sur le point de terminer l’opération. Ce procédéavait sur celui de Foubert de grands avantages ; il était plus prompt, car le même instrument faisait la ponction et l’incision des parties , et plaçait le gorgeret conducteur des lenettes; il était surtout préférable en ce que la plaie qui en résultait présentait inférieurement un plan incliné , plus favorable à l’écoulement de l’urine que le côté inférieur de la plaie résultant du procédé de Foubert, lequel, répondant au trajet du trois-quarts , était tout-à-fait horizontal. Nous verrons, en comparant les diverses méthodes de taille sous-pubienne entre elles , que celte méthode , par quelque procédé qu’elle ait été exécutée, présentait d’ailleurs des inconvéniens graves qui l’ont fait justement abandonner.

La taille recto-vésicale , imaginée par l’un de nous en i8i5, est fondée sur les rapports du basfond et du col de la vessie avec le rectum. Nous avons établi deux manières de la pratiquer. Suivant la première, on pénètre dans la cavité de la vessie par son col ; et suivant la seconde, on y pénètre par son bas-fond; dans toutes deux il faut inciser d’abord le rectum. Pour pratiquer le premier procédé , il faut placer et fixer le malade comme quand il s’agit d’opérer suivant les autres méthodes; on place le cathéter, et on le confie à un aide, auquel on recommande de le tenir dans une direction parfaitement verticale. Cela fait , l’opérateur introduit dans l’anus son doigt indicateur gauche préalablement graissé , et dont il tourne la face palmaire directement en haut ; sur ce doigt il glisse à plat la lame d’un bistouri aigu , étroit , dont le tranchant a deux pouces et demi de longueur, et qu’il tient de la main droite. Lorsque la pointe de ce bistouri est arrivée à six ou huit lignes au-dessus du bord de l’anus, il relève le tranchant , abaisse le manche, et pique à cette hauteur, que l’incision ne doit pas dépasser, la partie la plus inférieure delà paroi antérieure du rectum, en soutenant le bistouri avec le doigt indicateur placé dans l’anus. Le manche de l’instrument est alors relevé, et le tranchant, fortement appliqué aux parties , incise de bas en haut le sphincter de l’anus et la partie postérieure du périnée. Celte première incision divise le rectum dans l’étendue de six à huit lignes, le sphincter de l’anus, le périnée depuis l’anus jusqu’au bulbe de l’urèthre, et pénètre dans l’espace triangulaire qui sépare l’urèthre du rectum. Le doigt indicateur gauche , dont le bord cubital est tourné en haut, est porté dans l’angle supérieur delà plaie ; il reconnaît la portion membraneuse de l’urèthre, et plus profondément la prostate; l’ongle de ce doigt cherche à travers la mince épaisseur du canal la cannelure du cathéter, et sert à conduire dans cette cannelure la pointe du bistouri, qui pique l'urèthre immédiatement au-devant du corps prostatique. Faisant alors élever le cathéter vers la symphyse pubienne , l’opérateur glisse le bistouri en suivant exactement la cannelure du cathéter et la direction de la ligne médiane du corps, jusque dans la cavité delà vessie, à travers son col; la sortie de l’urine l’avertit qu’il y est parvenu. Alors, élevant le manche et abaissant la pointe du bistouri en l’éloignant du cathéter par un mouvement analogue à celui qu’exécutait Moreau, il incise de haut en bas le col de la vessie, la portion prostatique du canal de l’urèthre, et la prostate, jusque sur le rectum , que le bistouri ne doit point entamer.

Pour exécuter la taille recto-vésicale par le second procédé, on incise le rectum de la même manière , mais dans l’étendue d’un pouce , on porte le doigt dans le fond de la plaie, pour reconnaître la prostate , et c’est à travers le corps de cette glande , ou derrière lui , que l’on conduit la pointe du bistouri sur la cannelure du cathéter, dans laquelle elle pénètre immédiatement au-dessous de l’orifice de la vessie; on termine ensuite l’opération comme dans le premier cas.

De ces deux procédés , le dernier a sur l’autre Davantage incontestable de ne pas toucher le col de la vessie, qui ne peut par conséquent être nicontus, ni distendu , ni déchiré, ni relâché par les efforts nécessaires à l’extraction de la pierre, et il a de plus celui d’offrir aux calculs volumineux une voie ouverte au milieu du plus grand écartement des tubérosités sciatiques; mais il rapproche davantage du péritoine, et en attaquant un point où la paroi recto-vésicale a moins d’épaisseur , il expose plus que l’autre aux fistules urinaires. Le premier n’a sur lui que le désavantage d’intéresser le col de la vessie; car, en prolongeant l’incision du col vers le bas-fond de l’organe, on peut donner à la plaie toute l’étendue nécessaire sans toucher davantage au rectum , qui forme une large valvule bien suffisante pour porter l’urine jusqu’à l’extrémité , et empêcher la communication directe entre la vessie et le rectum.

Sans nous prononcer positivement pour l’un ou l’autre de ces procédés, nous avions cependant fait sentir que celui qui conduit à la vessie par son col nous semblait préférable , car nous disions dans notre Mémoire , en parlant de ce procédé : Tout semble ici approuvé par l’expérience, et les faits pathologiques viennent en foule à l’appui de cette assertion....

Cependant on a cru généralement que nous nous étions prononcés en faveur de la taille par le basfond. M. Barbantini , de Lucques, le premier de tous les chirurgiens qui ait pratiqué la taille recto-vésicale, l’a faite d’après cette méthode, et a extrait avec succès un calcul pesant neuf onces , de trois pouces de longueur, de deux pouces de largeur, et d’un pouce et demi d’épaisseur. D’un autre côté , le célèbre professeur Yacca Berlinghieri , ayant pensé avec raison que l’incision du col aurait moins d’inconvéniens que celle du bas-fond de la vessie, la mit en pratique , et obtint les succès les plus marqués de son emploi. C’est lui qui a décidé un point que l’expérience seule pouvait décider, savoir : qu’il ne survient point de fistule quand on n’incise que six à huit lignes du rectum, et c’est lui qui , pour être sûr d’arrêter là l’incision , a établi le précepte de commencer par piquer l’intestin avec la pointe du bistouri , au lieu d’inciser en relevant le talon de la lame , comme nous l’avions fait dans nos essais sur' le cadavre. Ce sont ces modifications , ces succès , et le choix que ce professeur a fait de la taille recto-vésicale par le col de la vessie, qui ont valu à cette méthode le nom de méthode de Yacca sous laquelle on la désigne communément , et l’ont fait généralement préférer à l’autre.

On a imaginé de nouveaux procédés pour l’exécuter. Parmi eux , celui de M. Candiloro , de Païenne , est le plus remarquable. Pour ne donner à l’incision du rectum que l’étendue précisément vou-

CORPS ÉTRANGERS

lue par l’opérateur, ce praticien a imaginé un lithotome caché, analogue au bistouri de Bienaise, mais droit, et dont la gaine est de la grosseur du doigt ; à l’extrémité de cette gaine sont marquées, en lignes, les divisions du pouce 5 la bascule qui sert à faire sortir la lame de sa gaine porte également des numéros qui indiquent les divisions du pouce , et elle supporte une tige mobile qui , venant frapper le manche , arrête le mouvement de la bascule , et ne permet à la lame de s’écarter de la gaine que d’un nombre de lignes égal à celui où elle se trouve arrêtée lorsqu’on l’a fixée au lieu convenable au moyen d’une vis de pression. Voici comment M. Candiloro se sert de cet instrument. S’il veut ne faire au périnée qu’une incision de neuf lignes en partant de l’anus, et au rectum qu’une incision de huit lignes , il arrête la tige au no 9 indiqué sur la bascule, et il introduit l’instrument dans le rectum jusqu’à ce que l’anus se trouve correspondre au n° 8 tracé sur la gaine de l’instrument. Pour tendre les parties et faire qu’elles 11’éludent point Faction du tranchant , il porte deux doigts dans le rectum , tourne leur face palmaire vers le sacrum et les recourbe pour distendre fortement le rectum et le sphincter anal , tandis que leur face dorsale soulève l’instrument et l’applique contre la paroi antérieure du rectum et du pourtour de l’anus ; il appuie alors sur la bascule , et la lame divise les parties avec facilité et dans toute l’étendue désirée. Pour pratiquer le second temps de l’opération , M. Candiloro se sert d’un petit couteau à tranchant court et légèrement convexe, et fixe sur son manche ; un autre couteau semblable , mais boutonné , lui sert à agrandir l’incision du col de la vessie , quand elle n’est pas jugée suffisante.

Par quelque procédé qu’on exécute la taille rectovésicale , on n’intéresse que la partie la plus inférieure du rectum , le sphincter anal , la prostate, la portion prostatique de l’urèthre , et le col ou le bas-fond de la vessie , c’est-à-dire qu’on incise les parties que l’on déchirait dans l’opération de Mariano.

La taille médiane périnéale avait été imaginée par M. Dupuytren , pour éviter les fistules auxquelles expose la taille recto-vésicale, en conservant les avantages de cette méthode. Pour l’exécuter , il faisait^ sur le raphé une incision d’un pouce à un pouce et demi d’étendue , dont l’extrémité venait se terminer près de l’anus. Il incisait d’un second coup les tissus placés plus profondément , et après avoir senti avec le doigt la cannelure du cathéter , que l’aide tenait dans une direction parfaitement verticale , il ouvrait l’urèthre , et glissait ensuite jusque dans la vessie, à travers son col , soit un bis touri, avec lequel il incisait la prostate et l’orifice vésical directement en bas , ou en bas et en dehors , soit un lithotome caché dont il dirigeait le tranchant en haut , lorsque le cathéter était retiré , et avec lequel il incisait directement en haut le col de la vessie , ainsi que le faisait quelquefois M. Thomson en pratiquant la taille latéralisée. M. Yacca a eu postérieurement la même idée ; il incisait sur la ligne médiane du périnée , comme l’avait fait M. Dupuytren ; mais il n’incisait le col de la vessie qu’en bas.

Dans cette opération , on intéresse les mêmes parties que dans la taille recto-vésicale , moins le rectum ; mais le trajet de la plaie est constamment

plus large vers la vessie que vers le périnée , où il est nécessairement circonscrit dans l’étroit espace qui sépare le rectum de l’urèthre.

La taille bilatérale ou transversale a été indiquée pour la première fois par Chaussier , et décrite dans une thèse que M . Morland a soutenue en i8o5 , sous la présidence de cet illustre et vénérable professeur. Quelques années après, Béclard la reproduisit dans la thèse qu’il soutint également sous la présidence de Chaussier. Cependant cette méthode était restée enfouie et oubliée dans le recueil des thèses inaugurales de la Faculté de médecine de Paris , lorsque M. Dupuytren, méditant de son côté la description que Celse donne du petit appareil , pensa que cet auteur avait fondé les bases d’une méthode beaucoup plus avantageuse que celle qui lui a été substituée , et qu’il ne manquait qu’un procédé qui en rendît l’exécution simple , facile et régulière. En effet, ce qui manquait principalement au procédé de Celse , c’était , d’une part, un guide qui conduisît sûrement à la vessie , et donnât les moyens d’inciser toujours les mêmes parties ; et de l’autre , un moyen d’inciser ces parties plus régulièrement qu’on 11e le pouvait faire sur la surface inégale du calcul. Le cathéter ordinaire remplissait la première de ces conditions. Pour en rendre l’introduction plus facile, M. Dupuytren l’a fait terminer par un bouton olivaire qui efface les plis de la membrane muqueuse à mesure qu’il pénètre , et ne se trouve point arrêté par eux comme le cathéter ordinaire. Le cathéter ordinaire de M. Dupuytren est en outre fort élargi à l’endroit correspondant à sa courbure , de manière à rendre la cannelure beaucoup plus facile à rencontrer 5 enfin il est dépourvu du cul-de-sac à son extrémité. Pour remplir la seconde indication , M. Dupuytren se sert d’un lithotome caché, à double lame , analogue à celui dont Franco se servait lui-même pour dilater la plaie du grand appareil, et qui plus tard a été appliqué par Flurent de Lyon à la taille des femmes. Toutefois, M. Dupuytren a fait subir à cet instrument des modifications importantes. Au lieu d’être droit, il est courbe sur son plat. Les deux lames , ainsi courbées , au lieu de s’écarter de la gaine directement , décrivent , à mesure qu’elles s’éloignent de chaque côté de celle-ci , un segmept de cercle. Elles sont boutonnées à leur extrémité, et leur écartement est limité à volonté au moyen d’un mécanisme fort simple , contenu dans le manche de l’instrument. Celui-ci est conique , et soutenu par une vis qui le traverse d’une extrémité à l’autre , et qui se continue avec la tige ou gaine des lames. Quand on le tourne de gauche à droite , il s’avance sur la tige et se place comme un coin entre les bascules ; celles-ci le rencontrent plus tôt lorsqu’on les rapproche , et les lames , avec lesquelles elles se continuent , s’écartent moins ; le contraire a lieu quand on le fait tourner en sens inverse sur la tige , parce que , se retirant alors en arrière , il ne correspond plus que par sa partie la plus étroite aux bascules, qui dès-lors le rencontrent plus tard : des numéros placés sur la vis indiquent exactement quel sera le degré d’écartement des lames , et par conséquent l’étendue de l’incision de chaque côté , à chacun des points de la vis où l’on arrête le manche. Lorsque celui-ci est dévissé autant que possible , l’écartement des lames est de dix-huit lignes , neuf pour chacune d’elles.

CALCULS VÉSICAUX.

Voici quelle est la manière d’opérer de M. Dupuytren

Le malade étant placé comme à l’ordinaire , le cathéter est introduit et confié à un aide, qui doit le maintenir dans une direction verticale. L’opérateur fait alors avec un bistouri une incision qui , commençant à droite entre l’anus et l’ischion, vient se terminer à gauche au même point , en passant à cinq ou six lignes en avant de l’anus, à la partie antérieure duquel elle est concentrique. Un second coup d’instrument incise dans la même direction les parties plus profondément situées. L’indicateur gauche , porté dans la plaie, reconnaît la convexité du cathéter et l’urèthre , et sert à conduire un bistouri qui divise la paroi inférieure de la portion membraneuse du canal dans le sens de sa longueur, et dans l’étendue de quatre à six lignes. L’ongle du doigt est alors placé dans la cannelure du cathéter, qu’il touche à nu dans tout cet espace ; et le lithotome double tenu entre le pouce appliqué en dessus, et les deux doigts suivans appliqués en dessous, et dont la concavité est tournée en haut , est présenté à la plaie , et conduit jusque dans la cannelure du cathéter en glissant sur l’ongle de l’indicateur gauche ; lorsqu’il y est arrivé, 011 lui fait exécuter quelques mouvemens en haut et en bas , afin de s’assurer que les deux instrumens sont bien en contact. L’opérateur prend alors la plaque du cathéter avec la main gauche , l’abaisse légèrement du côté du périnée , et glisse le long de sa cannelure le litholome jusque dans la vessie. Le cathéter est retiré , le lithotome est retourné de manière à ce que sa face concave , qui était dirigée en haut, soit tournée en bas ,* l’opérateur presse alors sur les deux bascules, et retire l’instrument non pas directement, mais en abaissant progressivement son manche jusqu’à ce qu’il soit tout-à-fait au-dehors. Dans ce dernier temps de l’opération , le col delà vessie, la prostate, la portion prostatique du canal , une partie de la portion membraneuse, et les tissus environnans , sont incisés de chaque côté dans la même étendue, et suivant une ligne courbe dont la concavité regarde le rectum; les parties incisées dans le reste du trajet de la plaie sont : les aponévroses moyenne et inférieure du bassin , la partie antérieure du sphincter anal , et la peau.

Les diverses méthodes que nous avons décrites ne diffèrent entre elles que par le siège et la forme des incisions : quelle que soit celle que l’on ait mise en usage , la manière dont on extrait le calcul est la même. Voici comment on procède à cette extraction.

Dès que l’incision des parties est terminée , le chirurgien pousse le doigt indicateur gauche jusque dans la vessie ; il cherche à reconnaître le rapport qui existe entre le volume du calcul et l’étendue de l’incision , afin déjuger si celle-ci pourra lui livrer passage , et s’il la juge trop petite, et qu’elle puisse être agrandie sans inconvénient , il glisse le long de ce doigt un bistouri boutonné , avec lequel il incise, soit dans le même seps , soit en haut , en bas , sur l’un ou sur l’autre côté , le col de la vessie et la prostate. Non seulement 011 peut sans inconvéniens

1 Mémoire sur une nouvelle manière de pratiquer l’opération de la pierre , par M. le Baron Dupuytren, publié par MM. L. J. Sanson et L. J. Bégin, Paris, ï 836 , in-folio avec gravures.

faire ainsi plusieurs incisions dans les directions diverses, mais encore cela vaut mieux que de faire dans un seul sens une incision assez étendue pour dépasser sur les côtés les limites de la prostate. Lorsque l’incision a des dimensions suffisantes , on glisse le gorgeret entre l’angle supérieur de la plaie et le doigt ; le doigt est retiré, et le gorgeret est retourné de telle sorte que fa gouttière regarde en haut : son manche passe dans la main gauche. Prenant alors les tenettes de la main droite, le chirurgien les fait glisser le long de la gouttière du gorgeret en tenant leurs anneaux placés l’un à droite et l’autre à gauche , de manière que la vive arête qui se trouve sur la partie moyenne du gorgeret se place dans le léger écartement que laissent entre eux leurs mors quand elles sont fermées , et les guide jusque dans la cavité du réservoir de l’urine : le gorgeret est ensuite retiré. Le chirurgien, se servant alors de la tenette comme d’un instrument explorateur , cherche à reconnaître le lieu qu’occupe le calcul ; c’est ordinairement dans le bas-fond et sur les côtés de la partie inférieure de la vessie qu’il le trouve. Quand il l’a rencontré , il passe un doigt indicateur dans chacun des anneaux delà tenette, les écarte horizontalement, puis il leur fait exécuter un mouvement de quart de cercle, qui les place l’un en dessus et l’autre en dessous, et il les rapproche.

Celte manœuvre a pour effet de faire passer un des mors de la tenette au-dessus du calcul , et d’en faciliter la saisie. Il est rare qu’elle manque son effet quand elle est convenablement exécutée. Lorsque la pierre est saisie , il faut procéder immédiatement à l’extraction, si l’écartement des branches de la pince ne paraît pas trop considérable. Pour cela, on applique le pouce’et l’indicateur de la main gauche , le premier au-dessus , le second au-dessous de la plaie , pour soutenir et repousser le périnée , tandis que les trois derniers doigts de cette main , appliqués au-dessous de la pince, aident le mouvement par lequel on la relire ; la main droite est appliquée sur les branches , qui restent dirigées l’une en haut et l’autre en bas , et entre lesquelles l’indicateur doit être placé pour les empêcher de se rapprocher avec trop de force et d’écraser la pierre. On tire alors avec lenteur, et en faisant exécuter à l’instrument des mouvemens alternatifs en haut, en bas et sur les côtés, afin d’en dégager successivement les mors.

Mais quelquefois les branches de la pince se trouvent tellement écartées que l’on doit craindre que leurs mors ne puissent pas franchir la plaie. Dans quelques cas, le doigt introduit dans la vessie a pu faire juger assez exactement du volume et de là forme du corps étranger, pour qu’on ait la certitude que le grand écartement des branches de la tenette ne vient que de ce que ce corps a été saisi défavorablement , c’est-à-dire dans le sens de son plus grand diamètre , ou trop près de la jonction des mors avec les branches ; dans d’autres cas , on n’a pas cette certitude , mais on doit espérer qu’il en est ainsi ; il faut alors, ou porter le bouton dans la plaie pour faire basculer le calcul entre les mors de la tenette , qu’on desserre un peu , ou lâcher la pierre complètement , et chercher à la saisir plus favorablement. Quand , après plusieurs tentatives , l’écartement est toujours le même , on doit estimer que le calcul est d’un fort volume. Cependant

CORPS ÉTRANGERS

il faut avoir égard à la construction de la pince pour ne pas se tromper dans l*estimation du volume de la pierre. Les branches des anciennes lenettes , construites comme celles des ciseaux ordinaires , venaient se rendre à l’extrémité de leurs anneaux; il résultait de cette disposition que les branches , écartées lors même que la pince était fermée , laissaient entre elles un intervalle considérable quand on ouvrait l’instrument , et qu’un grand écartement de ces branches ne correspondait qu’à un écartement médiocre des mors. Ce mode de construction était la source de plusieurs inconvéniens graves. Le trajet de la plaie était toujours distendu et dilacéré , même dans le cas où il ne s’agissait que d’extraire un calcul d’un volume ordinaire, et il l’était davantage à mesure que la pierre était plus volumineuse; mais comme les parties finissaient par résister , il arrivait quelquefois qu’elles se trouvaient ainsi fatiguées en pure perte , parce que la résistance qu’elles opposaient empêchait qu’on ne donnât à la tenette le degré d’ouverture nécessaire pour saisir le calcul. Pour remédier à ces inconvéniens, Franco a fait construire des teneltes dont les branches, légèrement courbées en S, se joignent par leur convexité moyenne , de telle sorte que , dans la partie de l’instrument qui correspond à la plaie, la largeur des branches se trouve en quelque sorte réduite à celle d’une seule d’entre elles. Depuis, on a construit des tenettes plus simples : leurs branches , aplaties sur une de leurs faces , s’appliquent et se superposent l’une à l’autre en même temps que leurs anneaux, auxquels elles se joignent par le côté, et se touchent. Il résulte de cette disposition que, quand les branches commencent à se séparer , il y a déjà un écartement notable entre les mors de l’instrument, sans que le trajet de la plaie soit distendu en aucune façon, eirconstancequ’il est bon d’avoir présente à l’esprit quand on se sert de semblables tenettes pour opérer l’extraction d’un calcul.

Lorsque la pierre paraît d’un trop grand volume pour pouvoir être extraite par la plaie sans y occasioner un trop grand désordre, ce qui ne doit presque jamais arriver si l’on prend , avant d’opérer , toutes les précautions indiquées pour s’assurer du volume du calcul, il faut s’abstenir d’efforts d’extraction, qui ne feraient qu’aggraver inutilement la position du malade , en ajoutant au danger qu’elle comporte déjà naturellement tous ceux qui résulteraient de la contusion et de la déchirure du col de la vessie. Autrefois on se servait dans ce cas de fortes pinces tranchantes ou armées de dents , pour réduire la pierre en fragmens , que l’on extrayait l’un après l’autre; et , quand le malade paraissait trop fatigué pour supporter les douleurs inséparables de l’action de ces instrumens, on plaçait une canule dans la plaie pour donner issue à l’urine pendant le peu de temps qui lui restait à vivre. Aujourd’hui on a abandonné avec raison l’usage des brise-pierres, parce que leur action et l’introductiop réitérée des tenettes , pour extraire des fragmens nombreux et anguleux , déterminent presque nécessairement la contusion et la déchirure des parois de la vessie , et une inflammation mortelle. Les nouveaux instrumens destinés à broyer la pierre ne peuvent pas non plus être ici d’aucun secours; car nous avons vu que le grand volume du calcul est précisément un des cas où leur applica¬

tion devient impossible. Cependant on n’abandonne plus le malade, et l’on se décide à pratiquer sur-lechamp la taille hypogastrique ou la taille recto-vésicale.

L’extrême petitesse et la mobilité du calcul sont la source de difficultés d’un autre genre. 11 arrive , en effet , quelquefois , dans ce cas , qu’il se loge dans la cavité des cuillers , et que , quand on ferme la tenette , ses anneaux se rapprochent complètement parce que le corps étranger n’est point assez volumineux pour les tenir écartées. On croit alors n’avoir rien saisi ; on recommence à charger la pierre , et toujours avec le même résultat. En pareil cas , il faut „ au lieu de fatiguer le malade par des manœuvres inconsidérées, saisir la pince comme un instrument explorateur, et , sans la rouvrir, chercher à rencontrer la pierre avec son extrémité, que l’on promène en divers sens dans la vessie. Si on ne la trouve pas , c’est une preuve qu’elle est prise dans la tenette; on relire alors celle-ci , et on extrait la pierre avec elle. Mais, dans quelques cas, le volume du calcul est si peu considérable, que, bien que chargé à plusieurs reprises, il échappe par l’intervalle qui reste toujours entre les cuillers, même lorsque les anneaux sont complètement rapprochés; il faut alors se servir d’une tenette moins grosse. Dans d’autres cas, le calcul ne se dérobe pas aux recherches, on le sent; mais 'la tenette glisse dessus, et ne peut le saisir, parce qu’il est cantonné dans le bas-fond de la vessie, ou abrité par une prostate volumineuse. Il faut alors substituer aux tenettes droites des tenettes recourbées à leur extrémité ; mais , pour se servir de ces instrumens , i^ faut laisser leurs branches l’une à droite et l’autre à gauche, tourner leur concavité en haut , et relever les anneaux vers le ventre du malade à mesure que l’extraction avance , afin de confondre le moins possible le col de la vessie et le trajet de la plaie.

Dans d’autres circonstances , les tenettes ne sont pas trop ouvertes , et cependant le calcul est arrêté au col de la vessie qu’il ne peut franchir; s’il est saisi solidement, il résiste; dans le cas contraire, il échappe; cela vient ordinairement de ce qu’il a été saisi en travers, ce qui est rare. Il faut, quand il n’échappe pas de lui-même, le lâcher et le reprendre dans une meilleure direction.

Quelquefois on trouve que la pierre est recouverte et comme exactement coiffée parla vessie; cela peut avoir lieu non seulement quand elle est très-volumineuse, mais encore quand elle n’offre qu’un volume médiocre. Dans le premier cas , la vessie tout entière s’y trouve appliquée ; dans le second, une partie seulement de l’organe se trouve transformée en une espèce de loge secondaire qui renferme, le calcul ; celle-ci semble , dans quelques cas , formée par la contraction partielle de la poche urinaire ; dans d’autres , elle paraît résulter de ce que la partie de l’organe qu’occupe le corps étranger a cédé, et s’est laissée dilater par lui. Dans tous ces cas , la communication est large entre la loge accidentelle et la cavité de la vessie. Mais dans quelques autres circonstances , le calcul , soit qu’il en ait provoqué la formation , soit qu’au contraire la loge dans laquelle il s’est développé ait préexisté, est complètement enveloppé par un kyste qui ne communique avec la cavité principale que par une ouverture incapable de lui livrer passage. Enfin , il arrive quelquefois encore , ainsi que nous l’avons

CALCULS VÉSICAUX.

vu , qu’un calcul descendu du rein ne fait saillie qu’en partie dans la vessie , et reste en partie arrêté dans l’embouchure de l’uretère.

Toutes ces circonstances, surtout les dernières , rendent l’extraction de la pierre fort difficile ; cependant il n’est pas impossible de surmonter les obstacles qu’elles y apportent. Quelquefois le doigt introduit profondément parvient à ébranler le calcul , et le dégage complètement , ou bien on peut introduire les tenettes dans l’ouverture de la pocbe ; et -, après en avoir écarté avec lenteur les branches, on réussit à élargir cette ouverture , à saisir et à extraire le calcul. On peut alors retirer un grand avantage des tenettes particulières inventées par frère Côme, et dont les deux branches , se démontant à la manière des forceps , peuvent être introduites isolément et placées de chaque côté du calcul.

Nous avons déjà vu comment Ledran réussit à dégager un calcul qui était resté engagé dans l’extrémité de l’uretère. Blais , lorsque la pierre est plus enfoncée ou plus fortement retenue, ces moyens ne suffisent pas , et il faut en employer de plus efficaces. Littré pensait que, quand le calcul fait peu de saillie dans la vessie, on pourrait , en plaçant un doigt dans le rectum pour le soutenir , froisser et user la cloison membraneuse qui le recouvre au moyen d’une sonde introduite dans la vessie. II pensait que, lorsque le calcul est saillant , on devrait saisir cette cloison avec des tenettes armées d’aspérités, afin de la mâcher et de la déchirer complètement. 11 est évident que ce procédé qu’a suivi Garengeot est beaucoup plus simple et plus rationnel. Dans un cas où il trouva chez un enfant la pierre enfermée dans un kyste qui la retenait derrière les pubis, il guida sur le doigt indicateur gauche un bistouri garni de linge jusqu’auprès de sa pointe , incisa le kyste , et parvint à dégager le calcul.

Cette conduite hardie , et qui a été couronnée d’un plein succès , a depuis été imitée par plusieurs chirurgiens dans les cas rares où ils ont rencontré des pierres enkystées. Desault se servait pour cela du kystotome , instrument composé d’une gaine échancrée près de son extrémité, et d’une lame ; il cherchait à engager dans l’échancrure de cette gaine la bride circulaire qui fermait l’entrée du kyste : s’il n’y parvenait pas , il plaçait cette échancrure sur la poche elle-même, après quoi il poussait dans la gaine la lame, dont le tranchant divisait les parties reçues dans réehancrure.Ce procédé n’offre aucun avantage sur celui de Garengeot.

Chez quelques sujets , la pierre est retenue , non pas par un kyste, mais par des adhérences qui la fixent aux parois de la vessie. Beaucoup de praticiens révoquent en doute l’existence des pierres adhérentes, alléguant que l’adhésion de deux surfaces suppose nécessairement un travail réciproque , et par conséquent la vie dans ces deux surfaces ; mais, pour peu qu’on réfléchisse , on concevra facilement que ce phénomène peut être produit par un autre mécanisme que par celui qui préside à la réunion d’une plaie. Si par exemple il existe un fongus dans la vessie , n’est-il pas possible que le dépôt calcaire, encroûtant cette production morbide et se concentrant autour de son pécicule,ne l’enveloppe comme «ne calotte à entrée étroite, et ne se trouve ainsi retenu par lui; si au lieu d’un fongus il existe plusieurs petites fongosités , elles s’engageront dans

les loges que présente la surface de la pierre, et détermineront ainsi une adhérence beaucoup plus étendue. Nous avons plusieurs fois extrait , en pratiquant l’opération de la taille , de fausses membranes fort épaisses et fort adhérentes au bas-fond de la vessie , dont nous ne pouvions les détacher qu’avec effort , la substance de ces fausses membranes étant exactement mêlée à des dépôts terreux. N’est-il pas possible que par la suite ces fausses membranes se fussent organisées et confondues avec la membrane muqueuse , tandis que d’un autre côté, les dépôts calcaires se réunissant , auraient formé le noyau d’un calcul, qui dès-lors aurait été adhérent ? Enfin , l’existence de ces calculs est prouvée par l’expérience ; Ledran en a fait figurer un dans son Traité d’opérations. Les inégalités de la pierre ayant excorié la vessie , il s’élail formé des végétations fongueuses , qui , enfermées et développées dans la substance du calcul, le retenaient fortement fixé au bas-fond de la vessie. Quoi qu’il en soit , cette circonstance , heureusement trèsrare, est des plus fâcheuses. On ne peut extraire de semblables pierres qu’cn emportant avec elles la portion de membrane muqueuse à laquelle elles tiennent , et ce procédé , conseillé par Housset , et mis en usage par Lapeyronie, est presque constamment suivi d’une cystite mortelle; cependant il a réussi à Ledran.

Quelquefois encore on trouve plusieurs pierres ; leur nombre peut dépasser celui de cent. Il est souvent facile de reconnaître qu’il y a plus d’un calcul avant même d’en avoir retiré aucun , parce que la tenetle qui a saisi le premier frotte encore , dans les mouvemens qu’on lui imprime , contre ceux qui sont restés libres; mais, à la simple inspection d’un premier calcul retiré, on peut en général aisément reconnaître qu’il y en a d’autres dans la vessie. Un calcul unique est inégal et raboteux à sa surface , sa forme est irrégulièrement arrondie ou ovale : les calculs multiples sont plus lisses, et présentent des plans, des espèces de facettes par lesquelles ils se correspondent. Quand ce signe existe , il est infaillible ; mais de ce qu’il n’existe pas , il ne faudrait pas conclure qu’il n’y a qu’un calcul dans la vessie. Nous avons vu plusieurs fois retirer, et nous avons retiré nous-mêmes, jusqu’à trois calculs de la grosseur d’une noix à un œuf de pigeon , qui , contenus isolément chacun dans un point différent de la cavité de la vessie’, ne présentaient aucune facette à leur surface. Il est donc important, après l’extraction de tout caleul, d’introduire par la plaie le doigt ou le bouton pour s’assurer s’il n’en existe pas d’autres ; quand il y en a plusieurs , il faut successivement procéder à leur extraction.

Certains calculs uniques, mais friables, se brisent dans les tenettes, et se réduisent enfragmens nombreux qui restent en grande partie dans la vessie, quelques-uns d’entre eux étant seulement saisis et amenés au-dehors par la première tentative d’extraction ; il faut dans ce cas reporter la tenette dans la vessie autant de fois qu’il est nécessaire pour extraire tous les fragmens. Quand on n’en sent plus avec le doigt ou avec la tenette , on porte le bouton dans la vessie , et l’on explore avec soin la cavité de cet organe; on fait ensuite une ou deux injections d’eau tiède qui entraînent les sables que la tenette n’a pu saisir; si cependant il en restait en

CORPS ÉTRANGERS

grande quantité ; il faudrait se servir de la curette placée à l’autre extrémité du bouton pour les attirer au-dehors.

Mais dans quelques cas, le nombre des calculs ou celui des fragmens est si considérable , qu’il faut introduire un grand nombre de fois les lenettes pour les saisir ; cette introduction répétée est fâcheuse , elle est une cause efficace de cystite. Les personnes qui sont habituées à voir ou à pratiquer l’opération de la taille , savent très-bien qu’en général il n’y a aucune comparaison à établirentre les suites probables d’une opération où l’extraction a été prompte et facile, et celles d’une opération où Fou a été obligé , soit de réintroduire la tenette plusieurs fois , soit de chercher long-temps le calcul avant de le pouvoir saisir; la fatigue qu’en éprouve le malade est quelquefois telle qu’on est obligé de suspendre l’opération. Dans quelques cas aussi, il survient une hémorrhagie tellement abondante , qu’elle oblige à employer les moyens propres à l’arrêter , mais avant de procéder à la recherche et à l’extraction du calcul. On est contraint, dans tous ces cas , d’attendre que le malade soit reposé ou que les accidens soient calmés , avant de procéder à l’extraction des corps étrangers ou de l’achever : c’est 'ce qu’on appelle faire l’opération en deux temps. Franco , le premier a conseillé d’employer cette manière d’opérer comme méthode générale ; elle a depuis été préconisée par Moret dans un Mémoire publié parmi ceux de l’Académie de Dijon. Elle a l’avântage de ménager davantage le malade , en n’accumulant pas en quelque sorte l’une sur l’autre la douleur et la fatigue qui résultent de la recherche et de l’extraction du calcul ; mais elle a, d’un autre côté, des inconvéniens : car on est obligé d’attendre , pour procéder au second temps de l’opération , que le dégorgement des lèvres de la plaie ait eu lieu, et pendant ce temps une partie de cette plaie se cicatrise ; il faut donc presque toujours la dilater de vive force, la confondre, pour pouvoir passer les instrumens nécessaires à l’extraction de la pierre, et renouveler ainsi les douleurs ainsi que les dangers liés à la position du malade. Sabatier a vu périr plusieurs malades qu’il se proposait d’opérer de cette manière , avant d’avoir pu trouver l’occasion favorable pour les débarrasser de leurs calculs. Ces inconvéniens ont fait abandonner généralement la taille en deux temps comme méthode générale, et l’on n’y a plus recours que quand on est forcé par les circonstances que nous avons indiquées à suspendre l’opération. On place alors , suivant les cas , une simple canule ou un tampon dans la plaie, et l’on attend pour terminer que les accidens inflammatoires soient complètement calmés.

La taille par le haut appareil a été imaginée par Franco , dans un cas où , ne pouvant faire descendre vers le col de la vessie , avant de pratiquer le grand appareil, une pierre volumineuse dont était affecté un enfant de deux ans , il imagina de porter les doigts dans le rectum pour la soulever, tandis qu’un aide la fixerait en appuyant sur le ventre , et d’inciser les parois abdominales et le corps de la vessie au-dessus des pubis , ce qu’il fit avec succès ; néanmoins, en rapportant ce fait, il engage les praticiens à ne pas l’imiter. Quoique dépréciée par son auteur même , cette méthode fut peu de temps après reproduite par Rousset dans son traité de

Partu cœsareo , publié en iâgo. Elle trouva bientôt des partisans et des détracteurs; louée par Fabrice de Hilden, qui l’avait d’abord blâmée, puis par Riolan , puis par Nicolas Pietre, mais blâmée par Colet, elle ne fut pratiquée que dans quelques cas rares et isolés , jusqu’au temps de Douglas, qui proclama de nouveau ses avantages dans un Mémoire lu à la Société de Londres en 1718. Elle fut alors pratiquée d’une manière plus suivie , d’abord par son frère, puis par quelques autres chirurgiens anglais , allemands et français. Parmi ces derniers on compte S. Morand, qui, après l’avoir mise en usage , publia un traité historique sur cette matière, il y a un siècle. Cependant les suffrages s’étant réunis sur l’appareil latéral, dont on s’occupait beaucoup à cette époque , elle tomba encore dans l’oubli ou à peu près. Frère Corne la réhabilita en publiant en 1779 un nouveau procédé pour la pratiquer , et les résultats d’un assez grand nombre d’épreuves qu’il en avait faites. Mais la préférence accordée aux tailles sous-pubiennes , comme méthodes générales , continua et continue encore , quoique dans ces derniers temps plusieurs chirurgiens, et notamment M. Belmas 1 , en aient soutenu la prééminence , même comme méthode applicable â tous les cas.

On connaît aujourd’hui quatre procédés pour pratiquer le haut appareil : celui de Franco, celui de Rousset , celui de frère Côme , et celui de Belmas.

Pour pratiquer le procédé de Franco , on n’a besoin que d’un bistouri convexe sur son tranchant, d’un bistouri boutonné, et de tenettes. Le malade étant couché sur le bord de son lit, la tète et les cuisses relevées, afin que la paroi abdominale soit dans le relâchement , le chirurgien fait à la partie inférieure du ventre une incision de deux pouces à deux pouces et demi d’étendue , qui , partant de la partie supérieure de la syraphise pubienne, suit la direction d’une ligne étendue entre ce point et l’ombilic ; la peau et le tissu cellulaire sous-cutané doivent être seuls intéressés dans cette incision. On coupe successivement le fascia superficialis, le tissu cellulaire et la ligne blanche , non pas dans toute l’étendue de l’incision extérieure , mais près du pubis seulement. Lorsque l’on a découvert le tissu cellulaire sous-péritonéal , on porte le doigt dans la plaie , on le dirige de bas en haut ; et , tandis que ce doigt protège le péritoine , on agrandit convenablement l’incision de la ligne blanche et des autres parties. Le doigt indicateur gauche étant alors reporté vers le pubis pour reconnaître la vessie et repousser le péritoine avec sa face palmaire tournée en haut , on plonge le bistouri, en le dirigeant entre l’ongle de ce doigt et le pubis , sur la partie antérieure et supérieure du corps de la vessie , à la partie moyenne duquel on fait verticalement une incision d’un pouce à un pouce et demi. Il faut éviter , pendant ce temps de l’opération , de déchirer le tissu cellulaire qui unit la paroi antérieure du réservoir de l’urine aux parties voisines , parce qu’il en' résulterait un décollement qui faciliterait beaucoup les infiltrations urineuses dans le tissu lamineux du bassin. L’incision de la vessie terminée , on porte le doigt dans la cavité de l’organe, afin de reconnaître le calcul, et déjuger si

* Traite de (a cystotomie sus-pubienne , Paris, 1827.

CALCULS VÉSICAUX.

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ïa plaie n’a pas besoin d’être agrandie, ce que l’on ferait au moyen du bistouri boutonné porté le long du doigt , et dirigé soit de bas en haut , en prenant garde d’intéresser le péritoine, soit de haut en bas, dans le sens de l’incision première; on procède ensuite à 1’ex.traction du calcul et au pansement de la plaie, ainsi que nous le dirons plus tard.

Rousset regardait comme un point fort important que la vessie fût préalablement distendue, soit par une injection d’eau tiède que l’on poussait avec douceur, soit en la laissant s’emplir d’urine , quand les injections étaient trop douloureuses; il retenait le liquide dans l’organe en faisant comprimer la verge par un aide. L’incision des parties extérieures etde la ligne blanche étant faite comme dans le procédé de Franco, il se servait, pour faire la ponction de la vessie , d’un bistouri dont la pointe était tranchante des deux côtés; cette ponction faite , il portait promptement le doigt dans la plaie , afin d’empêcher l’organe de revenir sur lui-même et de se perdre en quelque sorte dans le fond du bassin , et le soutenait avec ce doigt recourbé de bas en haut en forme de crochet , pendant qu’il agrandissait l’incision de haut en bas avec un bistouri courbe à tranchant concave, et boutonné. Après l’extraction du calcul il plaçait une sonde dans l’urèthre pour détourner l’urine de la plaie. Ce procédé n’a éprouvé que quelques modifications insignifiantes ou même mauvaises, qui doivent être rejetées. C’est ainsi que Middleton voulait qu’on laissât dans l’urèthre la sonde qui avait servi â faire l’injection , afin d’être à portée d’augmenter la masse du liquide si pendant l’opération elle n’était pas jugée suffisante; Douglas ne la faisait qu’après avoir découvert la vessie; d’autres voulaient qu’on dirigeât l’incision de cet organe de bas en haut. Une modification plus importante est celle que les chirurgiens modernes ont apportée en rejetant tous les instrumens spéciaux de Rousset pour ne se servir que de bistouris ordinaires.

Pour éviter les douleurs que provoquait quelquefois l’injection , faciliter la section des parties, et prévenir l’infiltration urineuse dans le tissu cellulaire antévésical , frère Corne a imaginé un procédé beaucoup plus compliqué que celui de Rousset. Il se servait , outre les instrumens connus , i° d’un trois-quarts bistouri, instrument composé d’une tige aiguë comme le trois-quarts ordinaire, mais renfermant une lame fixée par son extrémité , à cette tige près de sa pointe , et pouvant s’en écarter par l’extrémité opposée en formant avec elle un angle ouvert du côté de la main de l’opérateur; 2° d’une sonde cannelée droite, à large rainure, et terminée par une languette analogue à celle du gorgeret; 3° d’une sonde à dard 7 courbée , comme les algalies ordinaires, ouverte le long de sa cavité jusqu’à son bec inclusivement, et contenant une tige d’acier plus longue qu’elle , ayant la même courbure, terminée à celle de ses extrémités qui correspond au pavillon de la sonde , sur un bouton aplati , aiguë à l’autre comme un trois-quarts, cannelée sur une concavité à partir de sa pointe; disposition d’où il résulte que , quand on pousse le bouton , la lame ou pointe de cette tige sort par l’extrémité de la sonde , et que la cannelure correspond à la fente que présente cette sonde sur sa concavité -, 4° d’un crochet mousse et aplati en acier. Voici quel est son procédé.

Le malade étant situé comme quand il s’agit d’opérer par dessous les pubis , le chirurgien introduit un cathéter dans la vessie , et le donne à tenir à un aide qui en applique la plaque vers l’aine droite, et fait saillir sa convexité au côté gauche du périnée. Il pratique alors à cette partie une incision oblique d’un pouce d’étendue , analogue à celle de la taille latéralisée , et dans le même lieu ; lorsque la rainure du cathéter est mise à découvert par l’incision de la portion membràneüse de l’iirèthre , il dépose l’instrument tranchant , glisse la sonde cannelée le long du cathéter jusque dans la vessie , retire le cathéter , et conduit dans la vessie , à l’aide de la cannelure de cette sonde, la sonde à dard dans l’intérieur de laquelle la lance est retirée et cachée; il dépose la sonde cannelée. Cela fait , il incise la paroi antérieure de l’abdomen dans la moitié de l’étendue qui sépare le pubis de l’ombilic, en partant de la symphyse de ces os. La ligne blanche étant miseà découvert, il plonge à la partie la plus inférieure de cette ligne le trois-quarts bistouri , dont la tige appuie sur le pubis et dont le tranchant regarde la paroi abdominale ; il dirige cet instrument un peu de haut en bas derrière les os , et le fait pénétrer du tiers ou de la moitié de sa longueur , qui est d’environ deux pouces et demi. Écartant alors avec la main gauche la lame de la tige qui est tenue avec la main droite , il incise de bas en haut et de dedans en dehors la partie la plus inférieure de l’intersection aponévrotique, dépose le trois-quarts, et porte dans la plaie le doigt indicateur de la main droite, qu’il dirige de bas en haut pour éloigner le péritoine, et sur lequel il conduit un histouri boulonné qui lui sert à agrandir de bas en haut l’incision de la ligne blanche. Reportant ensuite le doigt indicateur de la main gauche vers la partie inférieure de la plaie, il reconnaît la paroi antérieure de la vessie derrière et au-dessus du pubis: puis, le ramenant un peu de bas en haut, il repousse et contient le péritoine. Cela fait , il prend des mains de l’aide le pavillon de la sonde à dard , fait glisser son bec doucement de bas en haut derrière le pubis et la paroi antérieure de la vessie, jusqu’à ce qu’il soit arrivé près du doigt placé dans la plaie; il abaisse un peu le pavillon afin de rendre saillant le bec qui soulève la vessie , et lui fait former une espèce de mamelon qu’il saisit sur les côtés entre le pouce et l’indicateur, avec la sonde qui le soutient. Il prescrit alors à l’aide de pousser le bouton de la tige aiguë , qui perce la vessie et vient glisser entre ses doigts ; il saisit cette tige, et tandis que l’aide maintient le pavillon de la sonde, il glisse sur la cannelure de la lance la pointe d’un bistouri courbe sur son tranchant, à l’aide duquel , parcourant rapidement la rainure de la flèche et de la sonde, il incise dans le même sens la paroi antérieure de la vessie. Il porte aussitôt un doigt dans la plaie de la vessie pour soutenir cette poche , dépose son bistouri, prescrit à l’aide de faire rentrer le dard dans la sonde, etde retirer ensuite cet instrument, reconnaît les dimensions du calcul , et agrandit , s’il en est besoin , l’incision avec un bistouri boutonné ; après quoi il place dans l’angle supérieur de la plaie le crochet mousse qui remplace son doigt et a moins de volume, puis il procède à l’extraction. L’opération terminée, il panse le malade comme il sera dit , et place à demeure une canule droite dans la plaie du périnée.

Le procédé de frère Côme , adopté jusqu’à

CORPS ÉTRANGERS

ces derniers temps pour la taille sus-pubienne , a cependant subi quelques modifications importantes.

La plus remarquable est la suppression de l’incision du périnée. L’expérience a en effet prouvé que cette incision ne s’opposait pas , ainsi que frère Côme l’avait espéré , à la sortie de l’urine par la plaie supérieure. Quelle que soit en effet la situation des plaies faites à ce viscère , elles deviennent , ainsi que M. Dupuytren l’a remarqué, le centre vers lequel se dirigent les contractions de l’organe, comme son col est dans l’état naturel celui vers lequel tendent les efforts d’expulsion. Il résulte de là que la plaie du périnée n’est pas la seule qui livre passage à l’urine quand la vessie se contracte, mais qu’une partie de ce liquide passe par la plaie supérieure, en d’autant plus grande quantité que cette plaie est elle-même plus étendue. L’incision inférieure ajoute donc inutilement aux dangers de la taille hypogastrique ceux de la taille périnéale , et elle est tombée dans un juste discrédit. La plupart des chirurgiens ont rejeté également le bistouri-trois-quarts; il préfèrent, et nous pensons que c’est avec raison, ouvrir inférieurement la ligne blanche , et guider ensuite sur le doigt un bistouri boutonné, qui achève la section de celte ligne. Scarpa a aussi ajouté quelque chose à l’incision de la vessie sur la sonde à dard; dans l’ancienne manière d’opérer, il arrivaitquelquefois qu’au moment où le bistouri avait fait à la vessie une incision de quelque étendue , cet organe glissait sur la sonde, qui ne pouvait plus lesoutenir, et rentrait dans la cavité du bassin, où l’instrument avait quelque peine à le suivre pour achever l’incision. Pour éviter cet inconvénient , Scarpa a donné le conseil de plonger le bistouri sur la cannelure du dard, non pas au-dessus de la vessie pour agrandir l’ouverture par laquelle ce dard est sorti , mais à une ligne en avant de cette ouverture , de manière à la laisser resserrée autour de la flèche , et appuyée sur le renflement qui termine la sonde. Nous ajoutons, que , dans la plupart des cas , on rend la section de la vessie beaucoup plus facile en portant légèrement la sonde en arrière , de manière à tendre la paroi antérieure de l’organe entre son col et le dard. Le même chirurgien a aussi remplacé la fente que présente la concavité de la sonde, par une large cannelure à bords élevés , dans le fond de laquelle le conducteur fait saillie , de manière à laisser de chaque côté une rainure le long de laquelle le bistouri glisse sans pouvoir se dévier, quand il a rencontré la cannelure de la sonde , ce qu’il fait facilement à cause de la largeur de cette cannelure et des bords saillans qu’elle présente. Enfin Scarpa pense que l’on doit substituer au bistouri aigu à tranchant concave, dont se servait frère Côme , un bistouri convexe à dos droit , parce que, dit-il, la pointe du bistouri dont le dos est convexe abandonne plus facilement la cannelure de la sonde que celle d’une lame dont le dos est droit. Nous pensons que la forme du bistouri est à peu près indifférente , et qu’avec de l’habitude on peut tout aussi facilement inciser la vessie avec un bistouri droitqu’avec un bistouri concaveou convexe. Quant aux autres modifications proposées par Scarpa , soit dans la manière défaire l’incision soit dans la structure de la sonde à dard, elles sont avantageuses; mais elles ne peuvent pas toujours être employées. Souvent la vessie reste contractée sur elle-même et cachée dans le bassin ; il est fort difficile de rencon¬

trer la cannelure, quelque large qu’elle soit, quand on veut y arriver à travers l’épaisseur des parois de la vessie, qui dans ce cas sont presque toujours plus épaisses, et il faut alors nécessairement faire glisser le bistouri de la cannelure du dard dans celle de la sonde , en appliquant sa pointe dans l’instrument conducteur au-dessus delà vessie, pour entrerdans cet organe par l’ouverture même qui livre passage à la flèche.

Mais la sonde à dard , telle que l’a imaginée frère Côme, et telle que l’a conservée Scarpa, a une courbure large et étendue. Pour la placer derrière le pubis, et la faire remonter jusqu’au-dessus du niveau de cet os , il est nécessaire que cette courbure soit tout entière introduite dans la vessie; elle est alors souvent difficile à conduire, et dans ce grand mouvement d’arc de cercle qu’on lui imprime, elle saisit quelquefois , quand on n’a pas l’habitude de la diriger, la paroi postérieure de l’organe près de son sommet, et l’applique à la paroi antérieure, de sorte que, quand on pousse le dard , il perce les deux parois, ainsi que le péritoine, qui leur est intermédiaire. Il en résulte que , quand on porte le bistouri pour inciser la paroi antérieure de la vessie; on ouvre largement le sommet de l’organe et la membrane séreuse qui la revêt, la sonde à dard conduisant ainsi nécessairement à l’accident qu’elle est destinée à faire éviter.

C’est principalement pouréviter'cet inconvénient que M. Belmas a imaginé le procédé qui lui est propre. La sonde à dard qu’il a fait construire , consiste en une sonde recourbée seulement à partir d’un pouce et demi environ de son extrémité, mais plus fortement que celle de frère Côme. Dans cette sonde est logée une longue tige cannelée , terminée par une olive qui présente une échancrure correspondant à l’extrémité de sa cannelure ; quand la tige est retirée de la sonde , cette échancrure s’adapte à une petite saillie placée à l’extrémité de celle-ci’, et forme un bouton complet qui termine l’instrument et facilite son introduction. La tige dont il vient d’être parlé est plus longue que la sonde. Quand on la pousse , son extrémité sort et s’élève presque perpendiculairement de manière à prolonger en quelque sorte le bec de l’algalie. Enfin dans l’intérieur de l’instrument est le dard , qui glisse dans la cannelure de la tige. Outre cet instrument , M. Belmas se sert d’un bistouri tranchant convexe ordinaire y d’un bistouri concave pourvu d’un long bouton, et portant sur son bord concave , soit un tranchant de même forme, soit un tranchant convexe mais court , qui dans les deux cas n’a pas plus de douze à quinze lignes de longueur ; il fait encore usage d’un trois-quarts bistouri légèrement courbé , concave du côté du dos delà lame ; enfin il a modifié le crochet de frère Côme : celui dont il se sert est une sorte de gorgeret monté sur un manche incliné , recourbé à son extrémité en forme de crochet du côté de sa face convexe , et fendu suivant sa longueur , de manière à pouvoir se séparer , au moyen d’une vis placée à la base du manche , en deux parties qui dilatent la plaie de la vessie en même temps qu’elles en soutiennent les bords.

Pour opérer, M. Belmas se place entre les cuisses du malade. Après avoir introduit le cathéter, qui est confié à un aide . il incise la peau et les parties sous-cutanées avec le bistouri à tranchant cou-? vexe, plonge le trois-quarts bistouri à la partie in-

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férieure de la ligne blanche, et agrandit la plaie avec la lame de cet instrument 5 il prend alors dans la paume de la main un des bistouris courbes boulonnés , sur le dos duquel il allonge le doigt indicateur, et, engageant le bouton de l’instrument audessous de l’angle supérieur de l’incision delà ligne blanche, il le pousse en avant pour achever la division de cette intersection aponévrotique. Pendant ce premier temps de l’opération , il lie tous les petits vaisseaux qui fournissent du sang à mesure qu’ils sont divisés. Appliquant alors la courbure de la sonde au pubis , il pousse la tige cannelée , qui s’élève et vient soulever avec son bouton la paroi antérieure de la vessie; le dard est à son tour poussé, et vient se placer entre les doigts de l’opérateur , qui se sert de la cannelure pour guider le bistouri concave , avec lequel il incise de haut en bas la vessie. De toutes les modifications imaginées par M. Belmas , nous pensons que celle qu’il a fait subir à la sonde est la seule qui mérite de fixer l’attention des praticiens; elle paraît excellente. Quant à ses autres instrumens , nous persistons à croire qu’ils sont inutiles , et qu’avec un bistouri simple guidé par le doigt, on peut toujours diviser convenablement la ligne blanche sans intéresser le péritoine.

Telles sont, en ne tenant pas compte de modifications insignifiantes , soit dans les instrumens , soit dans l’étendue et la direction de l’incision de la vessie, que quelques-uns voulaient que l’on fit de bas en haut, que d’autres voulaient fort petite, laissant aux instrumens et au calcul le soin de l’agrandir , mais que le plus grand nombre font de haut en bas, et autant que possible d’une étendue toujours suffisante pour livrer facilement passage au calcul; telles sont, disons-nous, les différentes manières de diviser la paroi antérieure de l’abdomen et de la vessie dans la taille hypogastrique.

Considérés d’une manière générale , ces procédés peuvent se réduire à deux classes. Dans la première se placera le procédé de Franco , suivant lequel l’instrument tranchant arrive à la vessie sans autre guide que la pierre. Dans la seconde se placeront celui de Rousset, celui de frère Côme , et celui deM. Belmas, qui n’en est qu’une modification. Le premier est sans contredit le plus simple de tous ; mais il faut avouer qu’il donne quelque chose au hasard , puisqu’il faut plonger l’instrument sans conducteur jusqu’à une certaine profondeur derrière les pubis pour arriver à la vessie, et qu’on n’est jamais sûr du point précis de cet organe qu’on attaque, enle suivant; on éprouve d’ailleurs plusde difficulté à couper nettement les parois de cet organe, puisque c’est sur la pierre qui les soutient qu’on doit les diviser. Il vaudrait donc mieux rendre la vessie apparente, et tendre ses parois par un moyen quelconque. Celui de Rousset , qui a été dernièrement reproduit par M. Amussat , est le plus simple et le plus facile , et il n’a pas , comme la sonde de lrère Côme, l’inconvénient d’amener en quelque sorte le péritoine sous le couteau , comme cela arrive quelquefois à la sonde à dard ; mais il est douloureux, parce que la vessie des caleuleux est irritée, et ne supporte souvent qu’impatiemment la plus petite quantité de liquide ; il est même dans beaucoup de cas impraticable , car la vessie . rapetissée et racornie, se laisserait plutôt rompre quede se prêter à la moindre dilatation , quelque lenteur

que l’on mît à l’opérer. La sonde de frère Côme , moins douloureuse pour le malade , mérite sous ce rapport la préférence 5 conduite d’ailleurs par une main exercée, et surtout modifiée à la manière de M. Belmas , elle n’aura pas , dans les cas ordinaires au moins , l’inconvénient d’exposer à blesser le péritoine. Mais lorsque la pierre est volumineuse , ou lorsque la vessie est fortement revenue sur ellemême, elle ne peut être employée qu’avec beaucoup de difficultés, et son emploi devient à peu près impossible et dangereux. Dans l’un et l’autre de ces cas, en effet, elle rencontre le corps étranger dès son entrée dans la vessie ; gênée par lui , elle ne glisse qu’avec difficulté et douleur entre lui et la paroi antérieure delà vessie -, elle passe souvent derrière ce corps , qu’elle embrasse dans sa concavité ; et le mouvement de bascule , nécessaire pour ramener son bec en haut, devient alors difficile ou même impossible. Nous avons vu plusieurs fois des praticiens distingués être obligés de renoncer àl’emploi de cet instrument; d’autres le courber ou même le casser sans pouvoir le placer convenablement. Presque toujours, dans ces cas, on ne parvient à placer la sonde qu’en la passant derrière le calcul, et alors elle ramène, ainsi que nous l’avons dit , la paroi postérieure de la vessie sous l’antérieure, et le dard traverse le péritoine. La nouvelle construction donnée par M. Belmas à la sonde à dard affaiblit sans doute ses inconvéniens; mais il est évident qu’ils devront së représenter toutes les fois que le calcul sera très-volumineux , ou la vessie très-racornie. 11 résulte de ce que nous venons de dire que, quoique les procédés de Rousset et de frère Côme soient préférables à celui de Franco , il est des cas , et ils ne sont pas fort rares , où ils sont impraticables , et où il faut recourir à ce dernier.

Quoi qu’il en soit, lorsque la vessie est ouverte, et que les bords de la plaie sont soutenus par les crochets , il faut procéder à l’extraction du calcul. Elle 11e présente rien de particulier , si ce n’est la facilité avec laquelle on trouve et l’on charge la pierre. Lorsque le corps étranger est fort petit , le doigt seul, ou aidé d’une curette, suffit ordinairement pour le retirer ; quand il est d’un certain volume, le doigt préalablement introduit sert encore à guider les tenettes avec lesquelles on l’extrait. Lorsque ce volume est médiocre, on se sert d’une tenette ordinaire ; quand il est très-considérable , on se sert avec avantage des pinces à forceps de frère Côme. Lorsque la pierre est saisie , on tire la pince presque verticalement, avec lenteur, et en lui imprimant des mouvemens alternatifs d’un côté à l’autre, afin de dégager successivement ses mors , ainsi que cela se pratique dans les tailles périnéales.

On s’occupe ensuite des moyens de détourner l’urine de la plaie supérieure. Nous avons déjà dit quel était celui qu’employait frère Côme pour atteindre ce but. Avant lui on en avait déjà proposé d’autres. Palucci enfonçait , par l’intérieur de la vessie, un trois-quarts qu’il faisait sortir au périnée , et qu’il remplaçait ensuite par une canule. Depuis, M. Deschamps a proposé de placer cette canule dans le rectum suivant le procédé de Fluret pour la ponction de la vessie. Aujourd’hui tous ces procédés douloureux et insuffisans sont complètement abandonnés, et l’on se borne à introduire une sonde dans l’urèthre, ainsi que Rousset l’avait déjà

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conseillé, et que frère Côme lui-même l’avait pratiqué plusieurs fois. Mais la présence de tous ces corps étrangers , lors même qu’ils sont flexibles , comme les sondes de gomme élastique que l’on met maintenant en usage , irrite toujours plus ou moins l’urèthre , et surtout le col de la vessie. Ils n’ont pas d’ailleurs toute l’efficacité désirable , car ils s’engorgent facilement, et, quoi qu’on fasse, jamais ils ne peuvent tirer l’urine de la vessie à mesure qu’elle y arrive, toujours il s’y en accumule une plus ou moins grande quantité qui sollicite la contraction de l’organe, et qui est chassée en même temps parla sonde et par la plaie supérieure. Or, comme la sonde placée dans l’urèthre n’a que peu ou point d’avantages , et qu’elle a des inconvéniens positifs , on ferait peut-être bien d’établir en précepte général de s’en passer. Nous avons vu plusieurs fois M. Dupuytren s’en abstenir , sans qu’il en soit résulté aucune difficulté à l’écoulement de l’urine par l’urèthre, écoulement qui se fait tout aussi bien par ce canal quand il est libre , que lorsqu’il contient une sonde.

Frappés de l’invincible tendance qu’ont les urines à se porter par la plaie supérieure , les chirurgiens ont aussi essayé , soit de s’opposer directement à ce passage , soit au contraire de le faciliter pour éviter l’infiltration du liquide dans le tissu cellulaire , infiltration qui constitue l’un des accidens les plus communs et les plus redoutables de la taille hypogastrique. On a pensé à la suture de la vessie ; mais ce moyen , à peu près impraticable , et nécessairement accompagné de la déchirure du tissu cellulaire qui unit l’organe au pubis, a été justement abandonné. La plupart des chirurgiens mettent aujourd’hui dans la plaie, et engagent jusque dans la cavité de la vessie , une mèche de linge effilé , qui absorbe l’urine par l’effet de sa capillarité , et la conduit au-dehors, et qui a de plus l’avantage d’enflammer modérément le tissu cellulaire qui forme le trajet de la solution de continuité , et de le rendre plus compacte et par conséquent imperméable à l’urine , quand au bout de quelques heures elle vient à s’échapper plus abondamment de la plaie. Après cette bandelette , on place un linge fenêtré , et par-dessus celui-ci de la charpie, que l’on recouvre d’une simple compresse. Sharp avait proposé de placer une canule dans la plaie; M. Amussata, dans ces derniers temps, reproduit cette idée; il se sert d’une large canule dégommé élastique, recourbée de manière à ce que sa concavité embrasse le pubis. Après l’avoir placée , il ferme la plaie autour de ce tube, qui lui semble propre à donner à l’urine un écoulement suffisant pour prévenir les infiltrations. Mais il nous paraît difficile que la plaie de la vessie s’adapte assez exactement à la circonférence de ce corps étranger , pour qu’il ne reste entre elle et lui aucun intervalle par lequel le liquide puisse s’épancher ; et il est évident que si cet accident arrive peu de temps après l’opération , le procédé employé par M. Amussat doit avoir précisément pour effet de favoriser l’infiltration urinaire qu’il devait prévenir , puisque , la plaie extérieure étant fermée, le liquide se trouve nécessairement retenu dans le tissu cellulaire. D’ailleurs la présence d’un corps étranger de ce volume ne peut être sans inconvéniens : les canules que l’on place au périnée excitent des efforts presque continuels d’expulsion , qui ne dépendent pas seulement de la pression qu’elles exercent sur

le rectum, mais encore de l’irritation qu’elles eausent au col de la vessie. Sans doute la canule de M. Amussat ne se trouve pas en rapport avec une partie aussi sensible de l’organe; mais , ne fut-ce qu’à cause de son volume , elle devra le fatiguer et solliciter ses contractions. Sur cinq malades de tous âges que M. Amussat a opérés, deux n’ont pu supporter la présence de la canule. M. Amussat pense que cela a tenu à leur indocilité, et que les accidens graves qu’ils ont éprouvés doivent être attribués à ce qu’il a été obligé de supprimer cette canule ; mais, si ces malades n’ont pas voulu souffrir qu’on en continuât l’emploi, n’est-ce pas parce que la présence de ce corps étranger leur était devenue insupportable? et les accidens qu’ils ont éprouvés ne doivent-ils pas dès-lors être plutôt attribués à l’emploi de la canule qu’à sa suppression ? Sur un malade , opéré par M. Amussat à l’hôpital Saint-Louis, le seul qu’il ait jusqu’à présent opéré en public , et qui a succombé le trente-huitième jour après l’opération, on a trouvé la plaie convertie en un trajet fistuleux parfaitement établi, pouvant admettre le petit doigt ; la membrane muqueuse de la vessie était gonflée , d’un gris noirâtre; sa cavité contenait un mucus purulent ; le pubis était dénudé dans la partie de son corps qui correspondait au trajet de la plaie \ On a de plus trouvé de la rougeur dans la moitié supérieure du tube, digestif, et de petites ulcérations dans la membrane muqueuse de l’estomac , qui ont sans doute puissamment contribué à la mort du sujet. Mais la présénce de la canule n’a-t-elle été pour rien dans la production des lésions observées du côté de la plaie et de la vessie ? Et ces lésions ne sont-elles pas la cause déterminante de l’inflammation gastro-intestinale ? On serait d'autant mieux porté à le croire , que lors de l’opération le malade était parfaitement disposé , puisque, dit le rédacteur de la Clinique 2, sans une pesanteur constante au périnée et une vive douleur au gland, cet homme, âgé de soixante-douze ans , n’aurait eu rien à envier à la jeunesse sous le rapport de la santé. En résumé, nous regardons ia canule de M. Amussat comme inutile quand elle n’est pas dangereuse , nous croyons que le pansement le plus convenable de la plaie est celui que nous avons indiqué.

L’opération faite , le malade placé , ainsi qu’il a été dit , dans son lit , doit être mis au régime des affections aiguës.

Quelle que soit la méthode opératoire dont on ait fait usage , que l’on ait opéré par-dessus ou par-dessous les pubis , lorsqu’il ne survient aucun accident , les urines passent d’abord en totalité par la plaie : elles n’y passent pas continuellement, lors même que la plaie correspond à un point déclive de la vessie , mais à des intervalles plus ou moins longs. Les premiers flots du liquide produisent une douleur vive et brûlante ; mais en peu de temps le trajet de la plaie s’habitue à son contact , et la douleur qu’il produisait d’abord cesse complètement. Après un temps variable , une partie du liquide, d’abord très-petite , se présente par l’urèthre ; elle produit aussi de la douleur , qui cesse bientôt ; peu à peu ce liquide passe en plus grande proportion par le canal que par la plaie; enfin

1 Voyez la Clinique , tom. Il, 24 , n° i4 février 1828.

3Toraell, n° 9, i 2 janvier 1828.

CALCULS VÉSICAUX.

eelui-eilui livre passage en totalité ,ce qui indique que la plaie de la vessie est complètement fermée. La plaie des tégumens se cicatrise plus tard ; mais , terme moyen , la guérison est complète en vingt et quelques jours.

Telle est la marche des choses lorsque l’opération de la taille , quelle que soit la méthode à laquelle on ait eu recours , a été simple et que les suites en ont été heureuses. Mais il peut survenir, pendant l’opération ou après , des accidens dont la fréquence et la gravité font de cette opération une des plus dangereuses de la chirurgie. Les accidens primitifs sont presque toujours le résultat de la lésion de quelque organe qui aurait dû être ménagé; telles sont l’hémorrhagie , la lésion du rectum , celle du péritoine , la perforation de la vessie de part en part, ou sa déchirure. Les accidens consécutifs sont aussi , dans quelques cas , l’effet de la lésion d’un organe qui aurait pu ou dû être respecté le plus souvent ils sont inflammatoires ; dans quelques cas ils sont le résultat d’une guérison incomplète de la plaie ; telles sont l’impuissance, attribuée à la lésion des conduits éjaculateurs , la cystite, la péritonite, les inflammations du tissu cellulaire du bassin , dépendantes ou non de l’infiltration de l’urine dans ce tissu; des fistules urinaires de diverses sortes, l’incontinence d'urine, etc.

V hémorrhagie est un des accidens les plus redoutables de l’opération de la cystotomie, non seulement par lui-même , mais encore par les moyens que l’on est obligé d’employer pour y remédier. La taille latérale étant aujourd’hui complètement abandonnée, cet accident reste l’apanage presque exclusif de l’appareil latéralisé ; la taille bi-latérale est celle qui doit en être le plus fréquemment suivie; la taille recto-vésicale et la taille hypogastrique ne paraissent pas susceptibles de la produire.

L’écoulement au-dehors d’une quantité de sang insuffisante pour mettre le malade en danger est un événement salutaire. L’irritation apportée par l’opération dans les parties en est calmée ; les inflammations consécutives sont moins à craindre, et les malades guérissent plus sûrement et plus rapidement. Il faut donc attendre , en général , quelque temps, et ne se déterminer à l’arrêter qu’autant qu’il deviendrait dangereux. En se conduisant ainsi, on donne à la plaie le temps de se dégorger , et à l’écoulement du sang celui de s’arrêter de lui-même, s’il en est susceptible ; et l’on n’expose pas le malade à tous les dangers qui résultent du tamponnement de la plaie. Lorsque l’intervention de l’art est jugée nécessaire, on n’a en effet d’autre ressource que ce moyen pour remédier à l’accident dont il est question. On peut, à la vérité , dans quelques cas où l’hémorrhagie est fournie par une artère superficielle, dilater la plaie , mettre en évidence le point d’où vient le sang , et passer un fil autour du vaisseau , soit immédiatement au moyen d’une pince , soit médiatement au moyen d’une aiguille courbe; mais le plus souvent la source de l’hémorrhagie est trop profondément située pour qu’on puisse employer la ligature: il faut alors pratiquer le tamponnement de la plaie.

La meilleure manière de le faire est celle qu’emploie M. Dupuytren. 11 se sert d’une canule d’argent longue de trois à quatre pouces et demi ou cinq pouces. Cette canule , large de trois à quatre lignes, présente à l’une de ses extrémités deux anneaux la¬

téraux ; l’autre extrémité, outre son ouverture terminale , présente sur les côtés deux autres larges ouvertures ovales, au-dessus desquelles est un sillon circulaire. On engage cette canule dans un morceau de linge cousu et ayant la forme d’un entonnoir, dontla petite ouverture est fixée à la canule par un fil serré autour du sillon placé au-dessous des ouvertures latérales. Il résulte de cette disposition que l’extrémité percée d’ouvertures dépasse seule cette espèce de chemise, étroite en haut et large en bas, qui enveloppe le reste de la longueur de l’instrument. Pour le placer , le malade étant amené sur le bord de son lit, les cuisses étant relevées et écartées , on porte jusque dans la vessie le doigt indicateur , qui sert à conduire le gorgeret, et sur cet instrument on fait ensuite glisser la canule garnie de sa chemise, convenablement graissée avec du cérat, jusqu’à ce que son extrémité ouverte soit parvenue dans la cavité du réservoir de l’urine. On retire alors le gorgeret , on écarte les bords de la chemise , et dans sa cavité , entre elle et la canule , on accumule avec un porte-mèche des boulettes de charpie dont on la remplit. On place ensuite un bandage en T , auquel on attache des fils qui passent par les anneaux de la canule , et qui la fixent.

Assez souvent, lorsque surtout on tient les cuisses du malade trop rapprochées, le sang, au lieu de se répandre au-dehors, s’épanche dans la cavité même de la vessie , ou bien il s’épanche à la fois audehors et au-dedans. Quand ce liquide se porte en même temps des deux côtés , on peut soupçonner qu’il en est ainsi , en observant que l’affaiblissement du malade 11,’est point en rapport avec la quantité de sang répandue au-dehors, et que la région hypogastrique est douloureuse et tendue ; mais on en acquiert la certitude , lorsque , pour pratiquer le tamponnement, on porte lé doigt dans la vessie. On sent les caillots , et presque toujours une contraction brusque de l’organe en fait échapper une partie le long du doigt. Il faut alors commencer par vider complètement le réservoir de l’urine au moyen de quelques injections , et placer ensuite le tamponnement, si l’écoulement continue. Quand tout le sang s’épanche au-dedans, ce n’est qu’au bout d’une demi-heure qu’on s’en aperçoit: le malade pâlit, son corps se couvre de sueur , son pouls est petit et fréquent; il y a de la disposition à la syncope; la région hypogastrique est élevée, douloureuse et tendue; on peut même quelquefois sentir , à travers la paroi abdominale, la forme ovoïde du viscère rempli par la collection sanguine. On peut, dèslors , conjecturer qu’il s’est fait une hémorrhagie interne; mais bientôt on en a une preuve positive : le malade est pris d’efforts d’expulsion involontaires , et ces efforts chassent brusquement de la vessie, par la plaie et par l’urèthre , les caillots qui remplissent l’organe. Le même effet a lieu lorsque, sans attendre l’expulsion spontanée des caillots , on la provoque , ce que l’on doit toujours faire aussitôt que l’on s’aperçoit de l’accident , en introduisant dans la vessie, par la plaie , la canule d’une seringue terminée par une olive percée en arrosoir, et en poussant des injections d’eau fraîche dans sa cavité.

Que l’expulsion ait été spontanée ou provoquée, si l’hémorrhagie s’est faite lentement, si surtout , après que la vessie est débarrassée , le pouls se relève , et si la coloration générale se rétablit , on peut attendre ; l’hémorrhagie , au lieu d’avoir des

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suites fâcheuses , n’en aura que de favorables ; mais si la faiblesse , la pâleur , la fréquence et la petitesse du pouls continuent , il faut , après avoir fait de nouvelles injections, pratiquer le tamponnement delà plaie. On ne saurait trop insister , dans ces cas, sur la nécessité de conduire la canule jusque dans la vessie , et sur celle de vider d’abord complètement cet organe au moyen des injections; l’omission de l’un ou de l’autre de ces préceptes rend le tamponnement inutile etnuisible. Dans le premier cas , l’épanchement continue de se faire ; et comme l’urine 11e peut trouver d’écoulement , la vessie , bientôt distendue , se contracte avec violence ; et, aidée de l’action des muscles abdominaux, elle chasse l’appareil, quelque solidement appliqué qu’il soit. Dans le second , excitée par la présence des caillots qu’on y a laissés, elle se contracte encore , et le même effet a lieu. Dans tous les deux , il faut recommencer à la vider par des injections, et à réappliquer le tamponnement. Quoi qu’il en soit , la nécessité d’avoir recours à ce moyen est une circonstance des plus fâcheuses. Le col de la vessie , irrité par la présence de l’appareil, s’enflamme fortement, ainsi que tout le trajet de la plaie; l’inflammation se propage avec facilité au tissu cellulaire du bassin ; le rectum , comprimé , s’enflamme , et ne peut plus se débarrasser des matières fécales et des vents ; quelquefois même il se forme sur la paroi de cet intestin une escharre , à la chute de laquelle une communication s’établit entre lui et l’urèthre, communication qui devient la source d’une fistule incurable, lorsque le malade ne périt point des suites de l’inflammation du tissucellulaire du bassin et de la vessie , ce qui est le cas le plus ordinaire. Il est donc fort important , d’une part , de n’employer ce tamponnement que dans les cas d’absolue nécessité , et de l’autre , de le laisser séjourner le moins possible dans la plaie. Mais l’expérience a appris qu’on ne peut guère le détacher avant le quatrième ou cinquième jour, sans s’exposer à voir l’hémorrhagie se reproduire. A cette époque on détache les liens , et l’on enlève quelques-unes des boulettes de charpie ; le lendemain on en enlève une nouvelle quantité, et l’on continue de la même manière jusqu’à ce que la canule tombe d’elle-même. On peut cependant soulager le malade des inconvéniens de la rétention des matières fécales et des vents dans le rectum , en plaçant dans l’anus une grosse sonde de gomme élastique par laquelle les gaz s’échappent, et qui sert à pousser quelques injections dans le rectum. Mais quelques soins que l’on prenne , la cystite et l’inflammation du tissu cellulaire se développent presque toujours avec une intensité telle que les malades succombent ; et dans les cas où ces aeeidens se calment , il arrive quelquefois que la plaie , dilatée par l’effet de l’appareil de compression , ne peut plus revenir complètement sur elle-même , et reste fistuleuse.

La piqûre du rectum est un accident désagréable, mais qui n’entraîne aucun danger pour la vie du malade. lia lieu ordinairement dans le moment où le bistouri , après avoir piqué la portion membraneuse de l’urèthre, est plongé dans la cannelure du cathéter pour agrandir l’incision; il résulte de ce que l’opérateur , relevant trop le manche de l’instrument , éloigne sa pointe de la cannelure du cathéter, et la plonge directement sur l’intestin. Indiquer la cause de cet accident , c’est indiquer

ce qu’il faut faire pour le prévenir. On a quelquefois aussi blessé le rectum dans le second temps de l’opération, en incisant le col de la vessie; cela a tenu , ou à ce que l’on a dirigé l’instrument trop en dedans, ou à ce que le rectum fort dilaté se relevait sur les côtés. On évite de blesser l’intestin , dans le premier cas , en donnant à l’incision l’obliquité convenable , et dans le second , en portant dans l’anus un doigt avec lequel on détourne et on range en quelque sorte l’intestin de côté. Quoi qu’il en soit, les suites de cette lésion sont une fistule établissant une communication entre le rectum et l’urèthre , communication par l’effet de laquelle le malade rend des gaz et de temps à autre des matières stercorales par la verge , et de l’urine par le rectum. Quand on s’aperçoit de cet accident , soit au moment même où il vient d’arriver , soit après , il faut sans hésiter fendre toutes les parties comprises entre la plaie du rectum et du périnée; on panse ensuite comme quand il s’agit de la fistule à l’anus ; sur la fin de la cure on met une sonde à demeure dans l’urèthre. Ce moyen a toujours réussi à Desault.

La lésion du péritoine est un accident particulier à la taille hypogastrique. On a prétendu que la taille recto-vésicale y exposait ; mais , dans le cas seul où on l’a observée à la suite de l’opération , elle a évidemment tenu au procédé vicieux suivi par l’opérateur. Plus de cent opérations faites en suivant les procédés indiqués plus haut , et sans que le péritoine ait été ouvert, répondent suffisamment aux personnes qui pensent que la taille recto-vésicale expose à la lésion de cette membrane. Cette lésion est un accident grave, puisqu’elle peut être suivie d’une péritonite mortelle; cependant elle n’a pas toujours des suites aussi fâcheuses , parce qu’elle n’est pas toujours suivie de l’épanchement de l’urine dans la cavité séreuse , la disposition de la plaie qui résulte de la taille hypogastrique étant telle , que l’urine trouve plus de facilité à s’écouler au-dehors qu’à remonter pour passer par l’ouverture faite au péritoine , qui se trouve toujours à son angle supérieur. Mais le plus souvent cet épanchement de l’urine a lieu , et alors il survient une péritonite promptement et nécessairement mortelle. Il faut donc lorsqu’on a eu le malheur d’ouvrir le péritoine en faisant la taille hypogastrique , ou lorsque, comme cela arrive quelquefois, il s’est lui-même déchiré sous les doigts de l’aide chargé de le soutenir , chercher à fermer sur-le-champ la communication établie entre la plaie et la cavité abdominale. O11 a conseillé de pratiquer alors un point de suture , et nous pensons que ce moyen est le plus sûr que l’on puisse employer. On conçoit que , si le péritoine venait à être ouvert dans la taille reclovésicale, rien 11e pourrait empêcher l’urine et les matières fécales de s’épancher dans sa cavité, et d’y déterminer une inflammation très-promptement mortelle.

La perforation de la paroi postérieure de la vessie est un accident très-rare. On l’a vue quelquefois résulter de l’impulsion trop forte donnée par l’opérateur à l’instrument destiné à inciser le col de la vessie dans la taille de Cheselden , et dans le procédé d’Hawkins; il pourrait avoir lieu dans toutes les tailles où l’on fait parvenir un instrument aigu dans la cavité du réservoir urinaire. 11 a été quelquefois le résultat du procédé de frère Côme , et dépendait alors de ce que le lithotome

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caché étant introduit trop profondément, la pointe de la lame rencontrait, quand on l’ouvrait, la paroi postérieure de la vessie, et la divisait. Pour éviter cet accident , qui est toujours suivi d’un épanchement urineux mortel dans la cavité du péritoine, il suffit, en pratiquant les procédés de Cheselden et d’Hawkins, de modérer l’impulsion que l’on donne à l’instrument pour le faire parvenir dans la vessie, et, en pratiquant celui de frère Côme, de se servir d’un lithotome dont la lame soit boutonnée à son extrémité.

La déchirure de la vessie est un accident rare , qui ne peut survenir que quand on saisit avec la tenette les parois de l’organe en même temps que le calcul, ou lorsqu’on rencontre une pierre adhérente. Cette déchirure est fort grave, soit qu’elle ait lieu dans un point où la vessie ne corresponde qu’à du tissu cellulaire , soit qu’elle fasse communiquer la cavité de l’organe avec le péritoine, parce qu’il en résulte, ou une infiltration urineuse dans le tissu cellulaire, ou un épanchement dans le péritoine, qui déterminent nécessairement la mort du sujet. Il est donc fort important , avant d’opérer l’extraction du calcul , de faire exécuter à la pince quelques mouvemens, qui assurent que la vessie n’a point été prise en même temps.

Avoir évité les aceidens primitifs , c’est s’être mis à l’abri de plusieurs des aceidens consécutifs dont il nous reste à parler : cependant plusieurs d’entre eux peuvent survenir à la suite des opérations les mieux faites et les plus heureuses en apparence. Les plus communs de ces aceidens, ceux qui font périr le plus grand nombre des sujets après l’opération de la taille , sont : la cystite, la péritonite , et l’inflammation du tissu cellulaire du bassin.

La cystite est la plus fréquente de ces affections; c’est elle qui entraîne les deux autres quand elles ne sont pas produites par une cause directe. Elle est surtout à craindre quand la vessie était déjà enflammée au moment de l’opération , ou quand , lors même qu’elle était saine, cette opération a été longue et laborieuse. C’est ainsi qu’on la voit survenir lorsque, la pierre étant volumineuse ou la plaie trop petite, l’extraction a été pénible et difficile ; lorsque , la surface du calcul étant inégale , ses aspérités ont contus , froissé ou déchiré la membrane muqueuse du col de la vessie ; lorsque , le corps étranger ayant échappé ou s’étant brisé , il a fallu introduire l’instrument plusieurs fois. On reconnaît l’invasion de la cystite à la douleur et à la tension hypogastrique , à l’accélération du pouls , et aux symptômes qui ont été indiqués à l’occasion de la phlegmasie de la vessie. Elle suit toujours une marche aiguë, et se propage non seulement au péritoine et au tissu cellulaire ambiant , mais encore aux reins, ce qu’on reconnaît aux symptômes propres à la néphrite.

L’ inflammation du tissu cellulaire du bassin ne reconnaît pas seulement pour cause celle de la vessie, elle est souvent le résultat du tamponnement nécessité par une hémorrhagie, ou celui d’une infiltration d’urine dans le tissu cellulaire. Ce dernier accident a lieu quelquefois à la suite des tailles sous-pubiennes , mais il est beaucoup plus fréquent à la suite de la taille hypogastrique. Dans le premier cas, l’infiltration provient le plus souvent de ce que l’ouverture extérieure du trajet de la plaie est moins

grande que celle du col de la vessie, ou de ce que le trajet présente quelque point plus déclive que les autres; elle peut aussi provenir, dans les tailles qui coupent la prostate sur les côtés , ou de ce que l’incision de ce corps glandiforme, primitivement trop étendue , a dépassé ses limites, divisé par conséquent l’aponévrose pelvienne, et fait communiquer la plaie avec le tissu cellulaire sous péritonéal , ou de ce que cette incision étant primitivement trop petite , le col de la vessie et la prostate se sont déchirés au loin , lors du passage d’une pierre volumineuse; ainsi, elle peut être le résultat de deux circonstances les plus opposées. Elle peut survenir également après la taille recto-vésicale , lorsque , dans une manœuvre vicieuse, on a décollé le rectum du bas-fond delà vessie en arrière de l’incision. Enfin, une circonstancequi la favorise, est la longueur très-grande du trajet de la plaie. Elle se fait presque nécessairement après la taille hypogastrique lorsqu’on a décollé la paroi antérieure de la vessie; elle survient souvent encore lors même que ce décollement n’a pas eu lieu. Toutefois, nous devons ajouter que cette infiltration n’est pas constante, même quand la plupart des circonstances qui doivent la favoriser existent , et qu’elle survient quelquefois lorsque la plaie paraît le mieux disposée pour la prévenir. On conçoit aisément que les dispositions individuelles par suite desquelles le tissu cellulaire est plus ou moins perméable , que les qualités plus ou moins irritantes de l’urine, qu’un retard apporté dans les premières expulsions , et pendant lequel le tissu cellulaire s’enflamme et se condense, peuvent faire varier beaucoup les résultats de l’opération sous le rapport qui nous occupe.

Lorsque l’inflammation du tissu cellulairedu bassin est le résultat de la fatigue qu’ont éprouvée les parties pendant une opération laborieuse, ce n’est pas seulement à la région hypogastrique que le sujet éprouve de la tension et delà douleur, c’est aussi et principalement dans la région iliaque et dans la profondeur du bassin; le pouls s’élève et prend les caractères qu’il revêt dans les inflammations du tissu cellulaire. Souvent cette inflammation est si aiguë, qu’elle fait périr les sujets dans les vingtquatre heures qui suivent l’opération ; d’autres fois ils y résistent, .mais elle se termine par suppuration. Celle-ci est annoncée parles symptômes ordinaires; au bout de douze ou quinze jours, l’abcès se fait jour par la plaie, et les malades se trouvent d’abord soulagés; mais les symptômes persistent, et comme les parois du foyer ne sauraient se rapprocher , les malades succombent dansl’espace de quelques semaines à l’épuisement inséparable d’une longue et abondante suppuration. Lorsque cette inflammation est le résultat du tamponnement , elle reste circonscrite dans les environs du trajet de la plaie , mais elle n’en est pas moins violente, de même que la cystite et l’inflammation du rectum qui l’accompagnent; et lorsque les sujets y succombent , ce qui est le cas le plus commun , • ils périssent ordinairement avant que la suppuration ait eu le temps de s’établir.

L "infiltration de l’urine n’est pas toujours un accident aussi redoutable qu’il semblerait au premier coup d’œil. Quelquefois en effet, par cela même que le liquide est fort irritant , et que du reste la plus grande partie passe toujours par la plaie , le tissu cellulaire s’enflamme rapidement, et

CORPS ETRANGERS

acquier t une densité qui arrête les progrès de l’infiltration. Dans ce cas, quoiqu’elle puisse encore s’étendre au loin , comme par exemple jusqu’aux bourses, et que l’inflammation soit violente, cependant il 11e se forme qu’un abcès circonscrit, une espèce de fusée sur le trajet formé par l’urine , et le malade peut guérir. Mais , quand l’infiltration est large et diffuse, il survient tous les accidens qui résultent de la crevasse de l’urèthre et des dépôts urineux, et ces accidens, joints à ceux de la cystite qui les accompagne ordinairement, ne tardent pas à faire périr les malades.

Il est donc de la plus haute importance de prévenir les inflammations du tissu cellulaire du bassin , ainsi que celle de la vessie. Un des meilleurs moyens consiste en une saignée du bras pratiquée deux heures après l’opération , et que l’on renouvelle en proportion de la longueur de celle-ci , des difficultés qu’elle a présentées, des douleurs qu’en a éprouvées le malade, et de l’élévation du pouls, etc. Des applications de sangsues aux fosses iliaques , à l’hypogastre, au périnée; des bains , en un mot toute la série des moyens du régime anti-phlogistique devront être employés avec énergie pour prévenir un semblable accident ; car, une fois que l’inflammation est établie , 11 est extrêmement difficile de l’empêcher de se déterminer par la suppuration , et alors le malade est presque infailliblement perdu. Quant aux infiltrations urineuses , elles doivent être traitées comme il a été exposé en parlant des abcès urineux. Mais ici le traitement a beaucoup moins d’efficacité, non seulement à cause de l’inflammation de la vessie et des autres conditions défavorables dans lesquelles l’opération a jeté le malade, mais surtout parce que dans certains cas l’infiltration se fait au-dessus de l’aponévrose pelvienne , immédiatement au-dessous du péritoine, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, qui s’enflamme et transmet son inflammation à la membrane séreuse , tandis que, dans les dépôts urineux ordinaires, l’infiltration se fait, soit entre l’aponévrose pelvienne , qui les borne, et l’aponévrose moyenne du périnée , soit entre celle-ci et l’aponévrose inférieure.

La péritonite est le plus souvent un accident médiat de l’opération de la taille. C’est en effet le plus ordinairement parce que la vessie et le tissu cellulaire s’enflamment que la membrane séreuse s’enflamme elle-même. Ceci arrive surtout pour les tailles sous-pubiennes, qui se font loin du péritoine, et n’exposent point à le blesser. 11 n’en est pas de même de la taille hypogastrique dans laquelle le péritoine, lors même qu’il n’est pas ouvert, est toujours plus ou moins froissé par les doigts , et dans tous les cas fort rapproché du foyer de l’inflammation. Aussi est-il incontestable qu’il est plus exposé à s’enflammer directement à la suite de cette opération qu’après les autres. Quoi qu’il en soit, on prévient cette inflammation par les moyens connus , auxquels on ajoute des fomentations sur l’abdomen. Si elle vient à se déclarer, on la combat avec énergie, comme quand elle est simple. Nous avons dit que la péritonite qui dépendait de l’épanchement de l’urine et des matières fécales serait incurable et promptement mortelle.

L 'infiltration des bourses n’est pas toujours produite par l’urine. Elle survient très-souvent , au contraire , à la suite des tailles sous-périnéales , quand on n’a pas le soin de tenir les bourses rele¬

vées , parce qu’alors l’irritation de la plaie se propage plus facilement au tissu cellulaire séreux do ces parties. Elle se termine quelquefois par des abcès. On évite facilement cet accident en tenant le scrotum relevé au moyen d’un trousse-bourse.

Il résulte de ce que nous avons dit des accidens consécutifs de l’opération de la taille et de leur gravité, que l’on ne saurait prendre trop de précautions pour les éviter, et qu’ilSne suffit pas de remettre le malade dans son lit , et de le soumettre à l’influence de la diète, du repos et des boissons délayantes. Il faut encore recouvrir le ventre de fomentations émollientes , que l’on renouvelle avec soin; pratiquer, règle générale, une saignée, deux heures après l’opération ; maintenir les bourses relevées , et pour peu qu’il survienne des prodromes d’inflammation dans le tissu cellulaire du péritoine ou de la vessie , réitérer largement les évacuations sanguines , plonger les malades dans le bain ; en un mot, attaquer l’inflammation avec la plus grande énergie, parce qu’il est plus facile encore de la prévenir ou de la faire cesser à son début , que de la, combattre quand elle est établie.

L’opération de la taille peut être suivie d’autres accidens beaucoup plus éloignés , et moins dangereux que ceux dont nous avons parlé jusqu’ici.

Quelquefois la plaie reste fistuleuse. Cet accident peut résulter de toutes les manières de tailler , on l’observe après la taille sous-pubienne comme après les autres ; mais la taille recto-vésicale est celle qui y expose le plus directement, lorsque l’on a fendu le rectum dans une trop grande étendue. Plusieurs circonstances concourent à sa production. II survient souvent par exemple après le tamponnement des plaies ; mais la cause à laquelle il doit être le plus ordinairement attribué , est la maigreur du sujet , soit que cette maigreur dépende des longues souffrances du malade , soit qu’elle dépende du traitement sévère auquel on a été obligé de le soumettre après l’opération pour combattre ou prévenir les accidens inflammatoires graves, soit enfin qu’elle tienne à la constitution du malade ; et , dans ce cas , elle est presque toujours incurable. Dès qu’on s’aperçoit que le trajet de la plaie a de la tendance à s’organiser en fistule , il faut placer une sonde dans l’urèthre , et toucher fréquemment et profondément ce trajet avec le nitrate d’argent. Ce traitement, convenable dans tous les cas, est surtout indiqué après la taille rectovésicale. Pour pratiquer dans ce cas la cautérisation , 011 fait mettre le malade sur le bord de son lit , on place dans l’anus un spéculum qui met toute la plaie à découvert , et l’on passe le nitrate d’argent dans toute la profondeur de la solution de continuité. Quelquefois aussi on guérit les fistules en plaçant dans le trajet une mèche de linge sec que l’on renouvelle tous les jours ; au bout de quelque temps les bords de la fistule sont rouges, gonflés , douloureux, et disposés à se mettre immédiatement en contact : on supprime alors la mèche, et la réunion s’opère. Mais , quel que soit celui de ces moyens qu’on emploie, il est difficile qu’il réussisse quand le sujet est devenu maigre. 11 vaut souvent mieux alors abandonner la fistule à elle-même et permettre au malade de reprendre ses travaux et son genre de vie habituels ; et l’on voit souvent des fistules réputées incurables se guérir spontanément par le retour des forces et de l’embonpoint. Au reste ,

CALCULS VÉSICAUX.

ces fistules sont pour la plupart peu incpmmodes : celles qui résultent delà taille recto-vésicale, quand cette taille a été bien faite, "se réduisent au point de fournir cinq à six gouttes d’urine qui tombent l’une après l’autre par l’anus , chaque fois que le malade urine. Nous n’en avons pas encore vu qui laissassent passer les vents et les matières fécales par l’urèthre ; nous ne parlons pas ici des fistules qui succèdent à la blessure du rectum pendant la taille latéralisée, parce que nous avons déjà fait connaître quels en sont les résultats et le traitement.

L incontinence d’urine est quelquefois aussi la suite de l’opération de la taille. Elle dépend de la distension éprouvée par le col de la vessie, lorsque, n’ayant pas été assez largement incisé, son tissu a été allongé au point de perdre son ressort. C’était un accident très-commun à la suite du grand appareil ; aujourd’hui il l’est beaucoup moins. Il ne réclame pas d’autre traitement que celui qui est indiqué contre le relâchement simple de cette partie.

L'impuissance a été aussi quelquefois la suite de la cystotomie; on a cru qu’elle dépendait de la section des conduits éjaculateurs ; mais l’un de ces conduits est souvent coupé dans la taille latéralisée, et plus souvent encore dans la taille recto-vésicale par le col de la vessie , et l’expérience a prouvé que l’impuissance n’est pas la suite ordinaire de cette section. Cet accident est, au reste, devenu beaucoup moins fréquent de nos jours ; il l’était au contraire beaucoup plus quand on employait la méthode de Celse ou le grand appareil ; il dépendait ordinairement ou de la section des vésicules séminales, ou de la désorganisation des conduits éjaculateurs pendant la distension énorme à laquelle on soumettait toutes les parties dans la pratique du grand appareil, soit avant , soit pendant l’extraction ; cet accident est incurable.

Il résulte de ce que nous avons dit des accidens qui succèdent à l’opération de la taille , que les plus graves, ceux qui compromettent la vie des malades , sont l’hémorrhagie qui provient de la section de vaisseaux volumineux, la cystite, l’inflammation du tissu cellulaire du bassin et celle du péritoine, qui sont ordinairement en raison des violences que les parties ont éprouvées pendant les efforts de l’extraction , et l’infiltration des urines , qui dépend le plus souvent de la mauvaise direction du trajet de la partie et de sa longueur. La méthode opératoire qui n’exposera pointa blesser des vaisseaux importans , qui parviendra à la vessie par la voie la plus courte et la plus directe, qui ouvrira au calcul et à l’urine la voie la plus large et la plus facile , sera celle qui réunira les conditions les plus favorables. Un examen rapide et comparatif de chacune des méthodes dont nous avons parlé nous conduira à reconnaître, autant qu’il est possible dans l’état actuel de la science , quelle est celle qui , sous ce triple rapport , mérite d’être préférée.

La méthode du petit appareil , telle que l’a décrite Celse, est aujourd’hui entièrement rejetée de la pratique , non seulement parce qu’elle n’est praticable que sur les enfans , mais encore parce que l’instrument , sans autre guide que la pierre, parvenait à la vessie, tantôt par son col, tantôt audessus , en coupant les vésicules séminales et quelquefois le rectum ; d’où résultaient des fistules urinaires, l’impuissance, des hémorrhagies, etc.

La méthode de Jean de Romani est aussi complètement abandonnée , parce que la distension qu’éprouvait le col de la vessie laissait dans cette partie une faiblesse d’où résultait presque toujours l’incontinence d’urine, et parce que le froissement éprouvé par les conduits éjaculateurs occasionait fréquemment l’impuissance ; mais surtout parce que l’étroitesse du trajet de la plaie , exposant toutes les parties qui le composaient à être violemment distendues , contuses et déchirées , soit par les dilatateurs , soit par le calcul lui-même , il en résultait souvent une inflammation vive du tissu cellulaire du bassin, de la vessie et du péritoine, laquelle était encore aggravée par l’infiltration du sang et de l’urine dans le tissu cellulaire ambiant et dans celui du scrotum , infiltration singulièrement favorisée par la situation peu déclive de la plaie extérieure et par son siège près des bourses. Nous ajouterons que le grand appareil 11e se pratiquant pas sur la ligne médiane , parce que l’on croyait la lésion du raphé dangereuse , mais bien sur le côté de cette ligne , et intéressant le bulbe , dans lequel se rend une grosse artère , il devait être souvent suivi d’hémorrhagie externe ou interne.

La taille latérale n’a jamais été pratiquée que par Foubert et par Thomas. Intéressant presque nécessairement les grosses artères du périnée , et faisant une plaie disposée de telle sorte que son ouverture extérieure était placée au même niveau ou à peu près que l’interne , elle exposait à la fois aux hémorrhagies et aux infiltrations urineuses.

La taille latéralisée est presque la seule qui soit adoptée aujourd’hui comme méthode générale, soit qu’on la pratique par le procédé de Cheselden , ce qui est rare , soit qu’on la pratique par celui d’Hawkins , très-répandu en Angleterre et en Allemagne, soit qu’on la pratique par celui de frère Corne plus généralement adopté en France. Cette méthode a en effet sur les précédentes de très-grands avantages. La plaie qui en résulte , oblique en bas et plus large vers le périnée que vers la vessie , est plus favorablement disposée pour l’écoulement du sang et de l’urine , et elle se prête beaucoup plus difficilement aux infiltrations ; elle ouvre aussi à l’extraction des calculs une voie plus large , accompagnée de moins de difficultés , et produisant moins de contusions et de déchirures dans les parties. Mais elle est souvent suivie d’hémorrhagie , et par conséquent de la nécessité de tamponner la plaies or nous avons vu quels inconvéniens graves résultent de cette nécessité. En vain renferme-t-on les incisions dans les limites qui ont été indiquées, comme la distribution des vaisseaux est extrêmement variable, il en résulte que rien ne peut mettre sûrement à l’abri de leur lésion. Les procédés 11’y font rien , c’est ia route , c’est-à-dire , c’est la méthode qui est mauvaise. Ainsi , malgré l’attention la plus scrupuleuse pour 11e pas se rapprocher du trajet normal des artères du périnée , on les divise si souvent , que les cas dans lesquels on est obligé de recourir au tamponnement sont presque aussi nombreux que ceux où l’écoulement du sang est assez modéré pour qu’il soit inutile d’y recourir. L’hémorrhagie qui survient si fréquemment après l’opération de la taille latéralisée est la cause de mort la plus fréquente; mais cet accident n’est pas le seul. Nous avons vu qu’on 11e peut pas faire sur le côté de la prostate une incision de plus de douze à

CORPS ÉTRANGERS

quinze lignes , sans s’exposer à couper l’aponévrose supérieure du périnée et à provoquer une infiltration d’urine dans le tissu cellulaire sous péritonéal. 11 en résulte que les pierres peu volumineuses sont les seules qui puissent être extraites sans opérer de distension dans la plaie. Toutes celles qui sont d’un volume moyen , ou , à plus forte raison , d’un volume considérable, ne peuvent être retirées qu’avec des efforts proportionnés à ce volume , et à la rigidité des parties. En général , on les extrait : mais alors la vessie est confuse , la prostate est froissée ou déchirée , et l’inflammation de ces parties , quelquefois même l’infiltration urineuse , sont le résultat des difficultés qu’a présentées l’extraction. Nous devons dire cependant que ces accidens sont rares chez les enfans , parce que le col de la vessie et la prostate plus extensibles cèdent facilement , et <{ue les vaisseaux plus contractiles se resserrent assez sur eux-mêmes pour qu’une hémorrhagie dangereuse ne soit pas le résultat de leur section ; mais si les sujets de cet âge guérissent presque tous de l’opération de la taille par l’appareil latéral, les adultes en éprouvent au contraire presque toujours les accidens graves que nous avons signalés. On a calculé qu’environ un cinquième des individus opérés par cette méthode périt des suites de l’opération. Nous occupant depuis quelque temps de faire un relevé de ces malades, nous avons déjà de fortes raisons de croire que la mortalité est encore plus forte. Mais en admettant cette proportion comme {trouvée, si l’on fait attention que les enfans guérissent presque tous , et que la plus grande partie des . calculs est fournie par eux , on se convaincra que , pour les adultes, cette opération est une des plus meurtrières.

La taille par le haut appareil, pratiquée sur la ligne médiane , et permettant d’ouvrir une large voie au calcul , n’expose ni à l’hémorrhagie, ni à la contusion , non plus qu’à la déchirure du trajet de la plaie; mais il est très-facile de décoller la vessie du pubis ; et , lors même que cet accident n’a pas eu lieu , la plaie externe se trouvant plus haut que celle de la vessie , et rien ne pouvant empêcher l’urine d’y passer , il en résulte que les infiltrations de ce liquide dans le tissu cellulaire du bassin sont plus fréquentes. La proximité du péritoine rend aussi les inflammations beaucoup plus à craindre. Enfin l’opération offre dans quelques cas de grandes difficultés. La contraction spasmodique des deux muscles droits est quelquefois telle, qu’elle rapproche les deux lèvres de la plaie comme les deux bords d’une boutonnière dont on tire les angles en sens inverse , et que l’on est obligé de les inciser en travers , soit pour continuer l’incision des parties, soit pour pouvoir extraire le calcul , à la sortie duquel le rapprochement des bords de ces muscles oppose des obstacles insurmontables. Un autre genre de difficultés résulte de l’embonpoint de certains sujets. Cet embonpoint rend la ligne blanche plus difficile à trouver ; il conduit quelquefois l’instrument tranchant sur le corps des muscles , et , dans tous les cas, il donne à la plaie une profondeur telle que l’écoulement de l’urine est ensuite fort difficile. Aussi les résultats de cette opération , calculés par frère Côme , qui l’a employée pendant quelque temps comme méthode générale , n’ont-ils pas été plus satisfaisans que ceux de l’appareil latéral.

Il était donc important de trouver , pour les adultes f une méthode opératoire qui les exposât à moins de dangers. Ce sont ces considérations qui nous ont engagés à proposer la taille recto-vésicale. Les avantages de cette méthode sont incontestables; elle est plus simple , plus facile et plus prompte dans son exécution que toutes les autres. Elle arrive au but aussi par la voie la plus courte , et par le point qui correspond au plus grand écartement des os du bassin; et, comme l’abaissement de la paroi antérieure du rectum ajoute facilement à la plaie toute la largeur de cet intestin , il en résulte que les calculs volumineux trouvent un passage facile ; elle n’expose point aux hémorrhagies , ni à la contusion du trajet de la plaie, ni aux infiltrations urineuses ; mais elle a plus que les autres l’inconvénient d’exposer à de petites fistules uréthro-rectales. Il résulte de là qu’elle ne doit être préférée aux autres manières de tailler que pour les adultes, puisque les enfans guérissent bien de celle-ci , qui ne les expose point à des fistules.

La taille bi-latérale a des avantages marqués sur la taille latéralisée. On peut inciser beaucoup plus largement, en la suivant, le col de la vessie et la prostate , sans crainte de dépasser sur les côtés les limites de cette glande. On s’approche aussi moins des vaisseaux , puisqu’une incision de dix-huit lignes , par exemple , ne s’écarte de la ligne médiane que de neuf lignes de chaque côté : elle ouvre aussi une plus large voie à l’extraction du calcul. Elle a sur la méthode recto-vésicale l’avantage de ne point exposer à des fistules ; mais plus que cette dernière elle expose à l’hémorrhagie , par cela seul qu’elle s’écarte de la ligne médiane ; elle se prête aussi moins à l’extraction de très-gros calculs. Les essais de cette méthode ont été en général heureux : mais comme beaucoup ont été faits sur des enfans , on doit attendre un plus grand nombre de faits pour la comparer avec la taille recto-vésicale.

A l’exception de la taille hypogastrique , aucun des procédés opératoires que nous venons de décrire n’est applicable chez les femmes à l’extraction de la pierre. Le peu d’épaisseur des parties qui séparent chez elles le col delà vessie de l’extérieur, l’application exacte du bas-fond de cet organe et de l’urèthre au vagin , dont il n’est pas séparé, comme chez l’homme , par la prostate et par les vésicules séminales , rendent beaucoup plus courtes les voies par lesquelles on peut atteindre le réservoir de l’urine par le périnée. On a essayé d’y arriver par la partie la plus inférieure de la région antérieure de l’organe , immédiatement au-dessus de son col, par son col , et par son bas-fond.

Celse est l’auteur de la première méthode. Elle a été reproduite dernièrement par M. Lisfranc. Yoici le procédé qu’il conseille. La malade étant placée comme pour toutes les opérations qui se pratiquent sur ces parties , on introduit dans l’urèthre , un cathéter, dont on dirige la plaque en bas , et qu’on fait tirer vers l’anus , afin d’agrandir l’espace qui sépare l’urèthre de l’arcade du pubis ; on écarte les petites lèvres , et on fait avec un bistouri , tenu de la main droite , une incision courbe concentrique à l’arcade pubienne , et qui sépare l’urèthre de cette arcade : les parties profondes sont incisées dans la même direction ; et, quand on est arrivé à un pouce de profondeur, on sent le corps delà vessie, que l’on incise, soft en long, soit en

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travers, sur la cannelure du cathéter. Cette méthode présente plusieurs inconvéniens graves qui doivent la faire rejeter. Elle ouvre la vessie précisément dans le moindre écartement du pubis, et par conséquent elle ne saurait offrir une voie suffisante à l’extraction de calculs d’un volume même médiocre; ce ne serait qu’avec des efforts considérables , et en déchirant, ou au moins en contondant fortement les parties, et par conséquent en occasionant des inflammations graves et des infiltrations urinaires, que l’on pourrait parvenir à les amener au-dehors. Enfin l’espace de bride étroite laissée entre l’orifice de la vessie et l’incision , se romprait nécessairement lors de l’extraction de la pierre , d’où résulteraient probablement l’affaiblissement du col de la vessie et l’incontinence d’urine que cette méthode est principalement destinée à éviter.

Il faut donc en revenir aux méthodes plus récemment imaginées. On a commencé par inciser le col de la vessie en bas et en dehors comme chez l’homme dans la taille latéralisée. Pour, cela , on introduisait, soit une sonde cannelée, dont on dirigeait la cannelure en bas et à gauche et sur laquelle on conduisait ensuite un bistouri en ménageant la partie antérieure de l’urèthre , soit un bistouri boutonné ou un lithotome caché de frère Corne , dont on tournait ensuite le tranchant en bas et de côté, et avec lequel on incisait en même temps le col de la vessie et l’urèthre dans toute sa longueur ; mais cette méthode exposait à des hémorrhagies graves et à la blessure du vagin.

Louis et Flurent ont incisé l’urèthre et le col de la vessie des deux côtés, comme on le fait dans la taille bi-latérale del’hommé. Le premier engageait d’abord dans l’urèthre une gaine étroite à son extrémité , plus large en arrière, et ouverte sur les côtés; dans cette gaine il faisait glisser une lame plus large qu’elle, qui la débordait latéralement , et incisait d’un seul coup les parties des deux côtés. Flurent se servait d’un lithotome double , mais droit. Cette méthode , en coupant les deux côtés du col de la vessie, qui chez les femmes n’est point soutenu par la prostate , exposait à l’incontinence d’urine et a été abandonnée.

Un procédé beaucoup plus simple est celui de M. Dubois , qui consiste à introduire par l’urèthre , jusque dans le col de la vessie , soit un bistouri boutonné , soit un lithotome caché , dont on tourne le tranchant en haut , et avec lequel on incise vers la symphyse du pubis l’urèthre et le col vésical. Cette simple incision suffit pour permettre au doigt d’arriver facilement dans la cavité urinaire , en abaissant la paroi inférieure de l’urèthre , et pour permettre d’introduire avec facilité sur le doigt un gorgeret , puis les tenettes , avec lesquelles il est facile d’extraire des calculs assez volumineux.

Mais toutes les méthodes opératoires pratiquées sur le col delà vessie chez les femmes , ont l’inconvénient de les laisser fréquemment atteintes d’incontinence d’urine.

Des observations citées par Rousset et par Fabrice de Hilden avaient déjà prouvé qu’on pouvait retirer les calculs par le bas-fond de la vessie , en incisant le vagin. Méry avait proposé cette méthode ; M. Dupuytren en avait fait sentir les avantages ; mais ce n’est que depuis quelques années qu’elle a été exécutée régulièrement par MM. Gooch, Clémot, Flauber et par d’autres. Fabrice de Hilden voulait

que l’on portât dans la vessie une petite curette avec laquelle on abaisserait le calcul pour lui faire faire saillie à travers la paroi du vagin , qui aurait dû être incisé sur lui. Méry avait proposé un procédé plus rationnel, qui consistait à introduire dans l’urèthre une sonde cannelée , dont la rainure , dirigée en bas , et abaissée sur la cloison vésico-vaginale , par un mouvement d’élévation imprimé à la plaque de l’instrument, aurait ensuite servi de guide au bistouri , qui , après avoir piqué la cloison en arrière du col de la vessie , l’aurait ensuite divisée dans l’étendue convenable, en glissant sur la cannelure de la sonde. Le meilleur procédé est celui qu’a suivi M. Clémot : comme Méry , il introduit une sonde cannelée dans la vessie, et il dirige en bas la cannelure de cette sonde; mais il place dans Le vagin un gorgeret de bois , sur lequel l’extrémité de la sonde, fortement abaissée , vient appuyer à travers la paroi vésico-vaginale ; il est alors facile d’inciser, dans toute l’étendue convenable , cette paroi sur la sonde. Cette opération a réussi , et n’a point été suivie de fistules ; cependant nous avouons que le peu d’épaisseur de la cloison vésico-vaginale ne nous rassure pas entièrement à cet égard. Si des expériences plus nombreuses prouvent que cette méthode est exempte de cet inconvénient, elle sera infiniment préférable à toutes les autres, puisqu’elle permettra d’extraire les plus gros calculs avec facilité , qu’elle n’exposera pas , comme celles qui attaquent le col de la vessie , à l’incontinence d'urine , et qu’elle n’aura pas à beaucoup près les dangers de la taille hypogastrique.

Des corps étrangers dans l’urètlire.

Des sondes ou des bougies introduites dans l’urèthre, pour remédier aux rétrécissemens dont il est affecté , peuvent s’y briser et y laisser des fragmens plus ou moins longs. On a vu aussi assez souvent des corps de forme et de nature diverses , poussés dans le canal pendant les accès d’un délire lascif, ou par une curiosité stupide , échapper à la main qui les conduisait , et ne pouvoir en être retirés. Des noyaux de prune , des haricots, des épis de blé , de grandes épingles , des aiguilles à coudre ou à tricoter , des fragmens de tuyaux de pipe, etc. , ont été introduits ainsi dans ce canal. Presque toujours ces corps sont tombés dans la vessie , et ont fourni la base d’un calcul qui a nécessité l’opération delà taille. Dans d’autres cas, le corps étranger vient de la vessie même : c’est un fort gravier qui , après avoir franchi le col de l’organe , se trouve arrêté dans le canal excréteur.

Le premier effet de la présence de tous ces corps est l’obstacle à l’excrétion de l’urine , quand c’est un calcul ; l’obstacle survient brusquement, parce que c’est pendant l’émission du liquide que le corps sort de la vessie. Mais peu à peu l’urine se fait jour. Les corps étrangers venus du dehors cheminent vers l’intérieur ; les calculs , au contraire , ou sont expulsés, ou se creusent, aux dépens de l’urèthre qu’ils dilatent , une loge dans laquelle ils se développent. Dans ce dernier cas , les calculs peuvent acquérir un grand volume sans déterminer la rétention complète de l’urine, parce qu’ils se creusent une gouttière qui permet le passage du liquide. Cependant l’émission n’est pas libre : elle se fait comme dans les cas de rétrécissement du canal. Eu

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même temps les érections sont douloureuses , et il arrive tôt ou tard une époque où le tissu du canal s’enflamme et devient le siège d’un abcès qui livre passage au calcul et se guérit ensuite, ou dont l’ouverture reste fistuleuse, parce qu’elle est trop petite pour laisser sortir le corps étranger.

La présence des corps étrangers dans l’urèthre est facile à constater. Outre les circonstances commémoratives , on a dans la plupart des cas des renseignemens positifs fournis par le toucher exercé au moyen du doigt , que l’on promène le long du canal , et parle cathétérisme.

On a beaucoup varié les moyens à l’aide desquels on a cherché à retirer ces corps ; un des plus anciennement employés est la succion faite soit au moyen de la bouche , soit , ce qui vaut beaucoup mieux , au moyen d’une pompe aspirante. On peut encore se servir de pinces à mors allongés , que l’on introduit , après les avoir bien graissées , jusqu’au corps étranger , que l’on ouvre ensuite pour dilater le canal , tandis qu’avec un doigt placé à l’extérieur on pousse le corps pour l’engager entre leurs branches , après quoi on les ferme et on les retire avec le corps qu’elles ont saisi. Un instrument fort employé pour cet objet est la pince dite de Hunter, formée d’une tige terminée par deux petites cuillers , renfermée dans une gaine comme les pinces du lithotrileur , et dont on se sert de la même manière. Marini employait, pour extraire les calculs engagés dans l’urèthre , une anse de fil métallique qu’il passait derrière le corps étranger, et avec laquelle il le ramenait en avant. Il est rare cependant que ces moyens réussissent sans que l’urèthre ait subi quelque préparation , parce que ce canal irrité par la présence du corps étranger , se resserre sur lui , et s’oppose soit à sa sortie, soit même à l’introduction des instrumens : il faut donc avant tout le dilater. Les Égyptiens employaient pour cela l’insufflation , ainsi que nous l’avons déjà dit. Mais on peut se borner , en général, à faire quelques injections forcées avec un corps gras; et presque toujours ce moyen suffit, surtout si l’on recommande au malade d’uriner au moment où l’on cesse de comprimer l’urèthre pour laisser sortir la matière de l’injection : le corps étranger et l’urine s’échappent souvent en même temps.

Dans d’autres cas , il faut employer des moyens de dilatation plus efficaces , des tentes d’éponge préparée , des sondes de gomme élastique d’un volume croissant , etc. Mais ces moyens ne suffisent pas

toujours pour dilater suffisamment l’urèthre , quand le corps étranger est très-volumineux , ainsi que l’est souvent un calcul qui s’est accru après avoir pénétré dans le canal. On pourrait dans ce cas briser la concrétion à l’aide d’une tarière conduite dans une canule, comme le faisaient les anciens ; mais le moyen le plus sûr consiste à pratiquer l’uréthrotomie , opération qui n’est pas seulement applicable aux calculs volumineux , mais qui l’est encore aux calculs dont la surface est hérissée de pointes, et à tous les corps étrangers, aigus ou anguleux qui pourraient déchirer le canal en le parcourant.

Pour pratiquer cette opération , il faut faire attirer la peau en avant, afin qu’après qu’elle est achevée , la plaie extérieure ne soit pas parallèle à celle du canal, fixer le corps entre le pouce et l’indicateur de la main gauche , et inciser sur lui la peau et l’urèthre : on recourbe ensuite à angle la partie antérieure de la verge, pour rendre le corps étranger plus saillant , afin d’en provoquer la sortie , ou de faciliter l’action de la curette ou des pinces avec lesquelles on va le saisir. Si cependant ce corps occupait la partie de l’urèthre qui correspond au scrotum , il faudrait laisser les tégumens en place et les inciser largement , afin de prévenir l’infiltration de l’urine dans le tissu cellulaire des bourses. Lorsque le corps étranger occupe la fosse navicnlaire, il suffit souvent d’une curette pour l’extraire; quand il est trop volumineux pour passer par l’orifice de l’urèthre , on facilite sa sortie en débridant cet orifice. Si, au contraire, le corps étranger est logé dans la portion périnéale de l’urèthre , ce que l’on constate en introduisant dans le rectum le doigt indicateur qui comprime le corps étranger entre sa pulpe et l’arcade du pubis , la meilleure manière de procéder à son extraction consiste à le ramener vers le périnée au moyen de deux doigts introduits dans l’anus, et à inciser soit sur lui, soit sur un cathéter, quand cet instrument a pu passer sans le rejeter dans la vessie , ce qui nécessiterait l’opération de la taille. L’incision sera faite parallèlement au raphé , et intéressera , suivant le cas , le périnée seul , ou la partie postérieure du périnée et la plus inférieure du rectum , comme dans le premier temps de la taille recto-vésicale.

Après cette opération on traite la plaie , suivant les cas , comme une plaie simple , comme une fistule de l’urèthre , ou comme une plaie résultant de l’opération de la taille.

ORDRE HUITIÈME