RENVERSEMENT

Des renversemens en général.

La conjonctive etja peau qui revêt la paupière , la membrane muqueuse du vagin et celle du rectum, sont les seules parties où l’on observe l’ordre de lésions qui va nous occuper.

Du renversement des paupières en dehors.

Cette maladie a reçu le nom d 'eclropion; elle est beaucoup plus fréquente à la paupière inférieure qu’à la supérieure, elle est le résultat ordinaire de conjonctivites répétées et chroniques , qui ont donné à la membrane muqueuse palpébrale , une épaisseur et une longueur si considérables , qu’elle forme au-delà du bord libre de la paupière un bourrelet rouge et saillant, par lequel celle-ci est renversée en dehors et dirigée en avant.

Il suffit de la plus simple inspection pour reconnaître cette maladie, qui cause une difformité désagréable , gêne le rapprochement des paupières, s’oppose à ce que le globe de l’œil soit efficacement protégé , entretient l’inflammation et provoque un larmoiement continuel. Lorsque l’engorgement de la conjonctive enflammée est encore susceptible de résolution, il faut l’attaquer par des applications de sangsues faites sur le bourrelet lui-même, et par les collyres émolliens et résolutifs. Mais quand la maladie, fort ancienne, résiste à ces moyens , on 11e doit pas balancer à enlever, à l’exemple de M. A. Severino , et d’autres , le bourrelet formé par la membrane muqueuse. Pour cela , le malade , enveloppé d’un drap , étant assis sur une chaise solide, en face d’une fenêtre , la tête appuyée sur la poitrine d’un aide qui maintient les paupières écartées , on saisit, avec une pince à disséquer ou avec une érigne , tout le repli saillant de la membrane , et on l’excise d’un seul coup , à l’aide de ciseaux recourbés sur le plat , au point où la conjonctive se réfléchit du globe de l’œil sur la paupière. Cette opération est suivie d’un écoulement de sang assez abondant, et d’un dégorgement prompt , qui amène le redressement de l’organe dévié. Bordenave a appliqué avec succès cette opération aux cas d’eclropion résultant de la cicatrisation d’une plaie avec perte de substance de la face externe de l’une ou de l’autre des paupières.

Du renversement de la membrane muqueuse du vagin.

Il arrive quelquefois que la membrane muqueuse du vagin , relâchée et engorgée , forme à l’entrée de la vulve un bourrelet circulaire plus ou moins saillant. Les causes qui produisent cette maladie sont

toutes celles qui sont capables d’engorger ou de relâcher la membrane muqueuse du vagin , et de dilater l’orifice extérieur de ce conduit.

Le renversement de la membrane muqueuse du vagin est très-facile à reconnaître à la simple vue ; on le distingue de l’invagination de ce canal, en ce que le doigt introduit entre le bourrelet et le contour de l’ouverture est arrêté par le repli que forme la membrane pour se porter en dehors ; tandis que. dans le cas d’invagination le doigt monte jusqu’à l’utérus , et reconnaît que le fond du vagin replié revient sur lui-même , pour accompagner cet organe qui est descendu. Le renversement de la membrane muqueuse du vagin est une affection en général peu douloureuse , mais qui le devient lorsque le bourrelet saillant a été irrité ou enflammé par quelque violence extérieure. Le traitement consiste à calmer l’inflammation par les moyens appropriéslorsqu’elle existe , et à resserrer par des applications froides et astringentes le tissu relâché de la membrane. Quelquefois 011 peut ajouter à ces moyens l’usage des scarifications , ou même faire la résection du bourrelet saillant.

Du renversement de la membrane interne du rectum.

Cette maladie est fort commune chez les enfans on l’observe aussi chez les vieillards, plus rarement chez les adultes. Elle se produit lorsqu’un engorgement de la membrane muqueuse du rectum coïncide avec l’affaiblissement des sphincters. Elle est trèsfacile à reconnaître : on la distingue de l’invagination du rectum, en ce que le doigt porté entre le bourrelet muqueux et le pourtour de l’anus est arrêté au niveau de cette ouverture par un cul-de-sac circulaire , tandis que dans l’invagination il remonte dans le rectum jusqu’au point où celui-ci se renverse pour s’invaginer.

Chez la plupart des enfans atteints de cette maladie , la membrane interne du rectum ne sort que pendant les efforts pour aller à la garde-robe, et elle rentre aussitôt d’elle-même ou par l’effet de la plus légère pression des doigts dirigée de bas en haut et d’avant en arrière , le malade étant couché sur le côté, et ayant les jambes et les cuisses fléchies ; elle constitue alors une incommodité peu grave , et qui disparaît par l’effet des progrès de l’âge. Quelquefois cependant la chute est permanente ; la membrane muqueuse déjà malade, irritée par le contact des vêtemens et par les frottemens qu’elle éprouve pendant la marche , s’enflamme fortement et devient très-douloureuse ; mais c’est surtout chez les adultes et les vieillards que la chute permanente de la membrane interne du rectum se

INVAGINATIONS.

fait observer avec tous les accidens qu’elle peut produire. Le bourrelet muqueux, saillant à l’extérieur, s’ulcère , devient habituellement le siège d’un écoulement sanieux et fétide, et quelquefois même d’un gonflement tel, que la réduction en est très-difficile. C’est surtout lorsque les efforts pour aller à la garderobe ont poussé au-dehors les tumeurs hémorrhoïdales internes qui compliquent souvent cette maladie, et qui dans beaucoup de cas même la provoquent , que l’on remarque cette espèce d’étranglement produit par la constriclion du sphincter de l’arius. La tumeur est livide, violacée ; les douleurs ordinairement très-vives, deviennent intolérables au moindre contact ; le malade ne peut ni marcher ni s’asseoir, ni tousser , ni cracher ; l’inflammation devient des plus violentes, quelquefois même elle se termine parla gangrène du bourrelet muqueux , plus souvent elle se propage à l’intérieur , tous les symptômes d’une colite aiguë se manifestent , et ils ne cessent que quand on a fait rentrer les parties déplacées.

Il est donc fort important de replacer et de maintenir réduite la membrane interne du rectum. Tant qu’il n’y a pas d’étranglement , la réduction est facile; on la fait de la manière indiquée plus haut. Quand au contraire l’étranglement existe , il faut d’abord diminuer le volume du bourrelet saillant par des applications réitérées de sangsues, des bains émolliens et autres moyens appropriés; après quoi on procède à la réduction. On peut maintenir réduite la membrane interne du rectum par une compression douce, faite au moyen d’une éponge fine recouverte d’un linge fin, et imprégnée d’eau froide ou de quelque liqueur résolutive, que l’on soutient au moyen d’un bandage en T. On peut encore employer à cet effet un bandage composé d’une ceinture rembourrée, d’où part un ressort élastique recourbé , et supportant à son extrémité une pelote analogue à celle du brayer : mais ces moyens ne sont que palliatifs, ils 11e s’opposent à la chute de la membrane qu’autant qu’ils restent appliqués; celle-

ci s’échappe chaque fois que le malade va à la selle, et une nouvelle réduction devient nécessaire.

Il faut donc employer des moyens plus efficaces , qui puissent amener la cure radicale. Tant que la maladie est récente et que l’individu est plus jeune, ces moyens consistent dans des bains froids , et des applications froides, toniques et astringentes ; mais quand elle est ancienne , très-prononcée , que le malade est un adulte ou surtout un vieillard , il n’y a qu’une opération chirurgicale qui puisse la guérir. Quand l’affection est compliquée de tumeurs hémorrhoïdales , il suffit ordinairement de les exciser pour obtenir la guérison du renversement. Quand cette complication n’existe pas,M. Dupuytren a pensé que l’on pourrait obtenir le même résultat en enlevant longitudinalement quelques lambeaux de la membrane muqueuse , à l’aide d’une pince à disséquer et de ciseaux courbes sur leur plat , et en réduisant ensuite cette membrane, qui doit contracter des adhérences plus intimes avec la tunique qui lui est superposée. Cette opération a réussi ; mais M. Dupuytren s’est bientôt aperçu qu’elle exposait à des hémorrhagies difficiles à arrêter, et il l’a remplacée par l’excision de quelques-uns des plis rayonnés que forment la peau et la membrane muqueuse au pourtour de l’anus. Pour faire cette opération , le malade est couché de côté sur le bord de son lit , ses cuisses sont fléchies , et l’une des fesses est élevée par un aide. Le chirurgien saisit alors l’un des plis rayonnés dont nous venons de parler , sur la limite de la membrane muqueuse et de la peau , il le soulève pour le rendre plus saillant , et il l’excise d'un seul coup de ciseaux. Trois ou quatre plis sont enlevés de la même manière. Après la cicatrisation des petites plaies , l’ouverture de l’anus se trouve suffisamment resserrée pour que le retour du mal soit impossible. Il ne survient point d’hémorrhagie ; mais si cet accident se présentait, il serait facile d’y remédier en appliquant le cautère actuel.

ORDRE SECOND

INVAGINATIONS.

Des invaginations en général.

Les invaginations ont beaucoup de points de contact avec les maladies qui composent l’ordre précédent : souvent celles-ci ne sont que le premier degré de celles-là ; souvent aussi les mêmes causes les produisent, et les mêmes moyens de traitement leur sont applicables ; et telle est l’analogie qui les unit, q[ue , souvent encore, il est difficile de distinguer le simple relâchement de la membrane muqueuse , de l’invagination complète de toute l’épaisseur des parois de l’organe affecté. L’utérus, le vagin, le rectum et les autres intestins , sont les seuls organes où l’ori observe des invaginations.

De l’invagination de l’utérus.

Le fond de l’utérus peut se renverser dans sa ca¬

vité , se présenter à l’orifice de son col, faire saillie dans la cavité du vagin, et même entraîner après lui tout le corps de l’organe, qui se trouve ainsi complètement retourné sur lui-même; c’est ce (pie nous nommons son invagination , et ce que l’on trouve plus généralement désigné par les auteurs sous le nom de renversement.

Causes. L’accouchement récent est une circonstance presque indispensable à la production de cette maladie ; on conçoit en effet qu’elle est facile, quand l’organe, frappé d’une inertie plus ou moins complète, n’est pas entièrement revenu sur lui-même , tandis que le col reste dilaté; il suit alors facilement l’arrière-faix , soit que celui-ci 11e soit pas encore décollé quand l’accoucheur en veut délivrer la femme, soit que l’accoucheur n’ait pas le soin de soutenir l’utérus avec les doigts de la main gauche, pendant qu’il tire sur le cordon ombilical,

INVAGINATION DU VAGIN.

surtout lorsqu’il le tire par secousses et avec violence, soit que la femme délivrée fasse des efforts inconsidérés. Cependant l’invagination de l’utérus peut avoir lieu hors le temps de l’accouchement : un polype attaché au fond de cet organe peut , lorsqu’il franchit l’orifice de son col , l’entraîner et le renverser plus ou moins complètement. On a aussi remarqué que certaines femmes sujettes aux pertes utérines étaient exposées à cet accident pendant la durée de l’hémorrhagie; mais les exemples en sont fort rares.

Symptômes , etc. 11 est assez facile de reconnaître le renversement de la matrice qui succède à l’accouchement. On ne sent plus au-dessus du pubis , dans la région hypogastrique, la tumeur globuleuse formée par le corps de l’utérus ; mais à la place de cette tumeur existe un vide. Lorsque le fond seul de l’organe a franchi l’orifice du col , le doigt introduit rencontre au fond du vagin une tumeur douloureuse au toucher, demi-sphérique , et entourée par le col utérin , qui forme un bourrelet ; on peut promener l’extrémité du doigt entre le bourrelet et la tumeur, et entre le bourrelet et le vagin. Il se fait ordinairement un écoulement de sang assez fort, la malade éprouve des douleurs vives dans les lombes et dans les aines , ainsi qu’un sentiment de tiraillement dans la région hypogastrique et de pesanteur vers l’anus, qui la force à des efforts involontaires d’expulsion , par lesquels le déplacement est de plus en plus augmenté et porté jusqu’au renversement complet. Lorsque celui-ci est effectué , le doigt introduit dans le vagin reconnaît une tumeur pyriforme ou irrégulièrement arrondie , dont la surface unie laisse échapper le sang, et dont le pédicule est entouré par le bourrelet formé pgr le col de la matrice ; quelquefois aussi celte tumeur est saillante au - dehors. Tous les accidens précités acquièrent une intensité beaucoup plus considérable ; les malades éprouvent des syncopes, et quelquefois des convulsions et du délire; quelquefois l’inflammation est si violente, que l’utérus, frappé d’un vé.ritable étranglement, se gangrène. Le plus ordinairement les malades succombent promptement , soit aux suites de l’inflammation, soit à celles de la gangrène de l’utérus. Rousset rapporte pourtant l’exemple d’une femme qui a survécu à ce dernier accident.

Toutefois, l’inflammation n’est pas toujours aussi violente : on a même vu des femmes pouvoir reprendre les occupations de leur ménage et leurs travaux habituels; mais ces cas sont rares, et presque toujours les malades finissent par succomber, épuisées par l’abondance des pertes de sang et des écoulemens de diverse nature que fournit la face interne de l’utérus irritée, lorsqu’elles ne sont pas emportées par la violence de l’inflammation particulière.

Quand le renversement est survenu hors l’époque de l’accouchement, il a sur l’économie les mêmes effets , et il offre les mêmes symptômes ; mais comme il est beaucoup plus rare de l’observer dans ces circonstances , il est plus facile de le confondre avec un polype utérin , parce que l’on est plus naturellement conduit à soupçonner cette dernière maladie. Dans toutes deux il y a une tumeur pyriforme, sanglante , dont le pédicule est entouré par le col de l’utérus; mais le renversement qui se fait dans ces cas n’est jamais aussi complet que celui qui sur¬

vient à la suite de l’accouchement; la tumeur est par conséquent plus demi -sphérique, plus grosse à son origine qu’à son extrémité ; d'ailleurs elle est réductible , assez molle, et douloureuse au toucher; le polype , au contraire, est pédiculé , irréductible, d’une consistance ferme , et d’une sensibilité médiocre.

Traitement . Il faut faire la réduction de la matrice renversée, et l’on doit y procéder d’aulant plus promptement que les symptômes sont plus pressans. Cependant, si la tumeur était fortement irritée, douloureuse et enflammée, il faudrait commencer par faire cesser ces accidens , qui s’opposeraient au succès de l’opération, par des saignées, des bains émolliens, et autres moyens appropriés.

C’est avec les doigts enduits de quelque corps gras ou onctueux que l’on doit procéder à la réduction. La malade étant couchée à la renverse , les cuisses relevées et fléchies , le fond de la tumeur sera saisi autant que possible avec le pouce et deux autres doigts , pressé légèrement d’un côté à l’autre, et repoussé de bas en haut et un peu d’arrière en avant. Si la tumeur était trop élevée pour pouvoir être saisie, il faudrait se contenter de repousser son centre dans la direction qui vient d’être indiquée, pour le faire repasser par le col de l’utérus. Ne pourrait -on pas , dans les cas où le col exerce une constriction trop forte, l’inciser en plusieurs sens à l’aide d’un bistouri boutonné conduit sur le doigt ?

La réduction est quelquefois longue et difficile ; mais on ne doit abandonner les tentatives que quand les forces de la malade ne permettent pas de les pousser plus loin , ou quand les douleurs sont si vives, qu’elles font craindre une inflammation violente ; il faut alors combattre celle-ci ou laisser reposer la malade, pour reprendre ensuite les tentatives de réduction. Lorsque ces tentatives ont été infructueuses , il faut employer tous les moyens indiqués pour calmer l’inflammation et empêcher qu’elle ne s’étende au loin , ou qu’elle ne se termine par la gangrène. Quand la tumeur est devenue irréductible, ou lorsque l’inflammation qui s’en est emparée se termine par la gangrène , on a conseillé de faire l’amputation de l’organe : cette opération ne paraît pas avoir en général été couronnée de succès. Cependant Vieussens rapporte l’histoire d’une femme sur laquelle, après avoir appliqué une ligature au-dessus de l’utérus renversé , on retrancha tout le corps de ce viscère , et qui a guéri. La portion du col que l’on avait conservée recommença après l’opération à fournir l’écoulement menstruel, qui continua à revenir pendant quatre ans. Celle femme étant morte d’une inflammation d’entrailles , on acquit la preuve qu’il ne restait qu'une portion du col de l’utérus , laquelle était devenue calleuse.

De l'invagination du vagin.

Les auteurs reconnaissent différens degrés à cette maladie. Dans le premier , qu’ils appellent relâchement, le canal vient former à l’orifice de la vulve un bourrelet plus ou moins saillant , qui augmente quand la malade est debout , diminue quand elle est couchée, au centre duquel est une ouverture plissée qui conduit au col de l’utérus placé un peu plus bas que de coutume , et qui est accompagné d’un senti-

INVAGINATIONS.

ment de ténesme et de difficulté d’uriner dépendant du changement de direction qu’a subi le canal de l’urèthre. Dans le second et dans le troisième degré, la tumeur est allongée , cylindrique; mais elle présente toujours à son extrémité l’orifice irrégulier qui conduit dans un canal au fond duquel on trouve l’ouverture du museau de tanche. Cette tumeur est susceptible de s’enflammer , de s’ulcérer, et de donner lieu à des aecidens qui dépendent de ces altérations. On doit la réduire , et la maintenir réduite à l’aide d’un pessaire. On pourrait aussi enlever une partie du bourrelet saillant , et réduire ensuite le reste.

Celte maladie diffère du renversement de la membrane interne du vagin , en ce qu’elle ne peut commencer qu’à la partie supérieure de ce canal , tandis que la première peut s’effectuer à toutes les hauteurs. L’invagination accompagne toujours la descente de l’utérus ; tantôt elle en est la cause , et tantôt l’effet : le renversement de la membrane interne du vagin , au contraire peut exister sans que l’utérus soit descendu. Dans l’invagination , à mesure que l’utérus s’approche de l’orifice extérieur de la vulve , la partie du vagin qui y est fixée se replie sur elle-même , comme un doigt de gant que l’on renverse ; et quand la précipitation de l’organe est complète, le renversement du canal est tel, que toute sa membrane muqueuse esta l’extérieur, que son bout supérieur est devenu l’inférieur, et vice versa , Mais quand l’orifice externe du vagin est très-large , et la membrane muqueuse très-lâche, il arrive que l’utérus en descendant pousse celte membrane au-devant de lui , et lui fait former le bourrelet dont il a été question ; il y a alors renversement delà membrane muqueuse du vagin, et invagination de ce canal, vers son extrémité supérieure. C’est là , sans doute, la cause qui a fait confondre ces deux maladies , qui nous paraissent distinctes. Au reste, comme le renversement est presque toujours la suite et qu’il est une condition nécessaire dû déplacement de l’utérus, c’est en remédiant à celui-ci qu’on le fait cesser.

De T invagination du rectum.

Les mêmes causes qui produisent le renversement de la membrane interne du rectum , font naître l’invagination de cet intestin ; ce dépincement diffère du premier, en ce que toute l'épaisseur des parois de l’intestin retourné vient se présenter audehors. La tumeur qu’il forme , au lieu d’être un simple bourrelet, forme une espèce de cylindre plus ou moins allongé , dont l’extérieur offre l’organisation muqueuse, et à l’extrémité duquel se trouve une ouverture plissée qui fournit les matières fécales. Quelquefois la tumeur est si considérable , que le mésentère , tiraillé , lui donne à l’extérieur une courbure remarquable. Les ulcérations de la surface muqueuse , l’inflammation la plus violente, peuvént être le résultat de la présence de la tumeur au-dehors , et de l’étranglement qu’elle éprouve par le renversement de l’anus sur son pédicule. Dans quelques cas on a vu cette partie frappée de gangrène , se détacher , et les malades guérir ; mais le plus souvent alors ils succombent.

Le traitement est celui que nous avons indiqué pour les chutes de la membrane interne.

De l'invagination îles intestins ».

Cette affection est commune : on l’observe souvent sur des cadavres de personnes chez lesquelles aucun indice ne l’avait fait soupçonner pendant la vie; elle existe fréquemment à la fois sur plusieurs points de la longueur du tube intestinal, elle est alors ordinairement peu étendue dans chacun de ces points; lorsqu’au contraire la portion invaginée est très-longue , l’invagination est ordinairement unique. C’est le plus souvent la partie supérieure du tube intestinal qui s’engage dans l’inférieure : Henri de Hers a cependant vu le contraire arriver. Tous les intestins sont susceptibles de s’invaginer partiellement ou en totalité ; on a vu l’iléon , le cæcum et son appendice, et le colon, invaginés dans le rectum. Un des exemples les plus remarquables , est celui observé par Baud. Le colon descendant , dans lequel étaient invaginés le colon transverse avec ses accessoires et une partie de l’épiploon, le colon ascendant, le cæcum, une partie de l’iléon , du jéjunum et du duodénum était lui-même invaginé dans le rectum et formait au-dehors une tumeur de quatre à cinq pouces.

On a attribué cette maladie à la coarctation ou au resserrement partiel d’une portion du tube intestinal , qui , devenue par cette raison moins volumineuse , se précipite , dit-on , dans la portion voisine, et s’y engage de plus en plus par l’effet des contractions péristaltiques de la tunique musculeuse. Mais la cause de ce resserrement n’est ellemême ni constante ni bien connue ; on pense généralement qu’elle peut tenir à l’inflammation du tube intestinal , ou à une contraction spasmodique de quelques fibres musculaires.

Les effets , et par conséquent les symptômes de celte maladie sont très-variables; autrefois on pensait qu’elle s’annonçait toujours par des hoquets, des nausées , des vomissemens de matières d’abord alimentaires, puis bilieuses, puis stercorales , par la constipation la plus opiniâtre, par une douleur très-violente dans l’abdomen , avec tension et augmentation du volume de cette partie , par la pâleur de la face , la rétraction des traits , la petitesse, la dureté et la fréquence du pouls, en un mot, par tous les symptômes de l’entérite et de la péritonite les plus violentes. Cette maladie , que l’on avait décrite sous le nom d evolvulus ou A' iléus , était regardée comme extrêmement grave. Cependant, on avait observé quelques cas rares de guérison : chez quelques malades cette guérison était franche et brusque , chez d’autres elle était précédée de tous les signes d’une gangrène intérieure , et de l’expulsion par l’anus de toute la portion d’intestin invaginée et gangrenée. Mais des recherches plus récentes ont prouvé que l’intussusception d’une partie d’intestin est un genre de déplacement trèsfréquent , et qu’on la rencontre sur beaucoup de sujets chez lesquels rien n’avait pu la faire soupçonner pendant la vie. Ces recherches ont également prouvé que , dans la plupart des cas , elle n’est pas accompagnée de l’inflammation de la partie invaginée , et encore moins de son étranglement, d’où il résulte que les invaginations ne sont pas toujours la cause d’accidens aussi graves qu’on l’avait cru ,

* J. Cruveilhier , uinatomie pathologique du corps humain, avec planches coloriées, XVe , xxie et XXIIe livraisons.