DÉVIATION DES CILS OU TRICHIASIS

qu elles ne sont pas non plus toujours l’effet de l’inflammation de la partie du tube intestinal où elles siègent, comme on l’a avancé , et que ce u’est que dans quelques circonstances seulement, dont il est difficile de déterminer les conditions , qu’une inflammation vive s’y développe et produit tous les accidens dont nous avons parlé.

On a conseillé pour faire cesser l’invagination de l’intestin plusieurs moyens violens, tels que les vomitifs , les purgatifs , l’ingestion du mercure liquide ou de balles de plomb qui devaient agir par leur poids, etc. Mais comme dans tous les cas où l’on est conduit à agir , il y a toujours une inflammation violente, il est évident que ces moyens sont plus dangereux qu’utiles. Il faut se borner à l’emploi du traitement antiphlogistique le plus sévère. On avait aussi pensé que l’on pourrait remédier à cet accident à l’aide d’une opération chirurgicale , qui consisterait à ouvrir le ventre vis-à-vis du siège de l’invagination , et à dédoubler la portion d’intestin

invaginée; mais M. Dupuytren a justement fait observer que rien ne peut faire connaître le siège précis du mal , que même à la rigueur il est facile de le confondre avec plusieurs autres maladies , comme , par exemple , avec un rétrécissement organique de l’intestin , qui, arrivé à une certaine période, produit les mêmes effets; et que, dans tous les cas , le diagnostic fût-il facile , l’opération ne pourrait qu’ajouter beaucoup à l’intensité de la péritonite et de l’entérite déjà existantes. Dans un cas où ce célèbre praticien se décida , à la sollicitation du médecin du malade , à faire cette opération , il y eut d’abord divergence d’opinions sur le lieu où il fallait faire l’incision des parois abdominales. M. Dupuytren , pensait qu’elle devait être faite du côté droit du ventre; le médecin insista pour qu’elle fût faite du côté opposé. On trouva le péritoine rempli d’une sérosité purulente, et l’on ne rencontra pas l’obstacle au cours des matières; il existait du côté droit ; le malade mourut.

ORDRE TROISIÈME

DÉVIATIONS

Des déviations en général.

Il n’est qu’un petit nombre d’organes qui soient susceptibles de se dévier de leur direction ou de leur situation normales d’une manière assez marquée pour que cette déviation constitue un état morbide. Dans la plupart des cas même, leur déplacement n’est que l’effet d’une autre affection, et ne réclame pas de traitement spécial. Ces maladies sont peu nombreuses : la déviation des cils , l’obliquité de l’utérus , sa version , et la déviation de l’ongle du gros orteil , sont à peu près les seules qui méritent de nous arrêter ; nous dirons cependant quelques mots de la déviation de quelques autres organes, tels que le cœur , l’estomac, les intestins grêles , et l’intestin colon.

De la déviation des cils ou tricbiasis.

Lorsque les cils se renversent vers la conjonctive, ils irritent continuellement cette membrane, et donnent lieu à une maladie des plus incommodes , et parfois très-rebelle , le trichiasis. L’une et l’autre paupière peuvent en être le siège; mais c’est à l’inférieure qu’on l’observe le plus ordinairement , tandis que c’est à la supérieure qu’il est le plus incommode ; quelquefois tous les cils des deux paupières sont déviés à la fois, d’autres fois il n’y a que quelques cils de renversés.

Causes. Lorsque , comme cela est le plus ordinaire , tous les cils appartenant à une paupière sont en même temps inclinés vers le globe de l’œil , celte déviation provient toujours de ce que le bord libre de celle-ci est renversé en dedans, et qu’il entraîne avec lui les cils qu’il supporte. Scarpa a reconnu que ce renversement, et par conséquent le trichiasis, pouvaient être produits par des cicatrices. Suivant ce célèbre chirurgien , des petits ulcères de

nature rongeante , lorsqu’ils se trouvent occuper la marge intérieure du cartilage , détruisent en partie la membrane interne de la paupière; il en résulte des cicalricules qui froncent un peu ces parties , les contournent en dedans , et entraînent dans le même sens los cils qui y sont implantés. On sent que si , au lieu d’ulcérations nombreuses , il n’en existe qu’un petit nombre ou qu’une seule, la cicatrice qui en résultera se bornera à dévier un petit nombre de cils , et que c’est de cette manière que se formeront la plupart des trichiasis partiels. Cependant il y a des cas où cette maladie, générale ou partielle, se produit sans ulcération et même sans inflammation antérieure, et où elle paraît dépendre d’une direction naturellement vicieuse du bulbe des cils divisés. 11 y a même quelques sujets chez lesquels on observe deux rangées de cils distinctes , dont l’une est dirigée vers le globe de l’œil , et dont l’autre conserve sa direction normale ; dans ces cas, la maladie a reçu le nom de distichiase. Enfin , d’autres causes contribuent encore à la production de cette maladie ; les principales sont : l’ophthalmie chronique et la suppuration prolongée des glandes de Meibomius.

Symptômes , etc. L’irritation continuelle de la conjonctive , la douleur qui l’accompagne nécessairement , le larmoiement , la difficulté et même l’impossibilité d’ouvrir l’œil malade, et souvent même, celui qui ne l’est pas, mais qui s’affecte toujours, plus ou moins par sympathie, une extrême irritabilité de ces organes , une sensibilité très-vive à la moindre impression de la lumière , et enfin , à la longue, l’opacité de la cornée, tels sont les accidens qui accompagnent la déviation des cils. Quand cette affection est incomplète, les malades peuvent écarter en partie les paupières, mais pour voir cet écartement, ils sont forcés d’incliner le cou et la tête , et si la maladie se prolonge, iis prennent l’habitude de cette position vicieuse , u tel point qu’il est sou-

DÉVIATIONS

vent difficile de la leur faire perdre, même après la guérison du trichiasis.

Traitement. L’art possède plusieurs moyens de remédier au trichiasis. Lorsque la maladie ne consiste que dans une simple déviation des cils sans renversement du bord libre des paupières , il suffit ordinairement d’arracher les poils déviés , et de cautériser avec le nitrate d’argent fondu, ou avec une aiguille rougie au feu, la partie de la paupière de laquelle ils s’élevaient, pour obtenir la guérison. Mais ce n’est presque jamais par une seule opération que l’on réussit ; il faut ordinairement la répéter plusieurs fois. Les cils que l’on arrache sont bientôt remplacés par de nouveaux qui affectent la même direction vicieuse , et ce n’est qu’après deux , trois et quatre avulsions et cautérisations , et quelquefois davantage, qu’ils cessent de se reproduire. Ceux qui succèdent au premier arrachement sont en général plus grêles , plus faibles et moins longs que les premiers, et une seconde ou une troisième opération les détruit ordinairement sans retour. C’est à l’aide de bonnes pinces à disséquer que l’avulsion des cils s’opère : on doit avoir soin de bien les arracher; car si on les casse, ils repoussent avec plus de force qu’auparavant , et l’opération échoue.

Mais ces moyens sont impuissans pour guérir le trichiasis qui dépend du renversement des cartilages tarses. Il faut dans ce cas s’appliquer à rendre à ces cartilages leur direction normale. Deux procédés sont à la disposition du chirurgien pour parvenir à ce but. L’un applicable aux cas où la paupière n’est pas froncée par des cicatrices, et ne s’est renversée que par ce que son tissu s’est relâché et œdématié , employé plusieurs fois avec succès par M. Demours, consiste à attirer en dehors le bord libre de la paupière , et à le maintenir dans celte situation à l’aide de deux ou trois bandelettes d’emplâtres agglutinatifs , longues d’un pouce et demi, et larges d’un demi-pouce, placées verticalement depuis la naissance des cils jusque sur le front. Quelques malades ont pu même se guérir, en maintenant leurs paupières renversées en dehors pendant trois ou quatre jours, sans avoir recours aux bandelettes agglutinatives. L’autre procédé, indispensable quand le renversement de la paupière est dû à son froncement produit par des cicatrices situées à la face interne de son bord libre, consiste à emporter un lambeau de légumens de la paupière affectée de trichiasis , lambeau tel qu’il en résulte une plaie allongée, parallèle à la direction du cartilage tarse, plus large au milieu qu’à ses extrémités, et dont la plus grande largeur corresponde au centre du renversement, et les angles au point où il se termine. On conçoit aisément qu’eri faisant cicatriser ensuite les bords de cette petite plaie entre eux, la paupière, rétrécie et rétractée de toute la perte de substapce qu’on lui a fait éprouver, doit ramener le cartilage dévié et par conséquent les cils à leur direction normale.

Pour pratiquer cette petite opération, après avoir convenablement disposé le malade, sur une chaise si c’est un adulte, sur un lit si c’est un enfant, la tête renversée en arrière et maintenue par un aide , le chirurgien commence par faire sortir les cils déviés à l’aide d’un stylet ; puis saisissant la peau de la paupière , directement au-dessus du point central du trichiasis, soit avec des pinces à disséquer, soit avec le pouce et l’indicateur, jl la soulève et forme un pli

qu’il excise d’un seul coup avec des ciseaux courbes et bien tranchans. Il doit faire en sorte que la perte de substancetsoit suffisante pour redresser le cartilage après la cicatrisation , et ne pas aller au-delà. Chez les adultes, on s’assure que ce but sera atteint en leur recommandant d’ouvrir l’œil, tandis que l’on tient le pli formé; car si les tégumens sont suffisamment soulevés, le cartilage et les cils reprennent leur direction normale. Mais chez les enfans, comme on obtient difficilement d’eux qu’ils se prêtent à cette épreuve, on retranche approximativement la quantité de peau nécessaire. Il y a donc de l’avantage chez les adultes à souleverla peau avecles bords du pouce et de l’index , parce que , suivant que le pli est trop faible ou trop considérable, on peut l’augmenter ou le diminuer sans lâcher prise. Une seconde précaution que l’opérateur ne doit pas négliger, c’est de faire que l’un des bords de l’incision soit le plus près possible du cartilage renversé.

L’opération étant achevée, il ne s’agit plus qu*e de mettre les bords de la plaie en contact; il suffit pour cela d’abaisser le sourcil ou de relever la peau de la pommette , selon que l’opération a été pratiquée sur la paupière supérieure ou sur l’inférieure , afin de rapprocher autant qu’il faut les bords de la plaie; on les maintient en contact, au moyen de bandelettes agglutinatives , placées verticalement depuis les sourcils jusqu’aux pommettes , et mieux , en i appliquant deux petites compresses pliées en plusieurs doubles , l’une sur le sourcil, et l’autre sur la partie supérieure de la joue ; on fixe le tout à l’aide d’un bandage. Au bout de trois à quatre jours , on lève le premier appareil : la maladie est souvent guérie à cette époque ; mais si la cicatrisation n’est pas encore achevée, elle se fait rarement attendre au-delà de quatre à cinq jours. On la favorise en touchant les chairs avec du !nitrate d’argent, pour peu qu’elles aient l’apparence de devenir fongueuses.

Cependant cette opération n’a pas toujours eu le même succès , car on a proposé d’autres moyens , c’est ainsi que Shreger a proposé d’inscrire dans une incision en V la partie du bord libre de la paupière qui contiennes bulbes affectés. Béclard a aussi imaginé de retrancher toute cette partie d’un seul C'sup de ciseaux courbes. Mais ces opérations , surtout la première, doivent presque toujours laisser une échancrure quelque peu apparente au bord libre delà paupière. Le procédé suivant, qui est du célèbre Vacca-Berlinghieri, nous paraît à l’abri de cet inconvénient. Pour l’exécuter, ce praticien, après avoir placé le malade comme pour l’opération de la cataracte, soulève la paupière, compte les cils déviés, mesure l’espacequ’ils occupent, et avec une plume et de l’encre , marque sur la peau un trait ! distant d’un quart de ligne du bord palpébral auquel il est parallèle , et dont l’étendue est égale à celle qu’occupent les cils déviés. Cela fait, il introduit , entre la paupière et le globe de l’œil , une sorte de cuiller qui présente sur sa face 'convexe, tournée en avant, une rainure à laquelle doit correspondre le bord libre du voile membraneux. Cet instrument qui sert à soulever et à tendre la paupière, et à garantir le globe de l’œil, qu’il ne doit pas toucher, est confié à un aide. Alors le chirurgien fait à la peau seule, avec un bistouri à lame étroite, deux incisions verticales parallèles , qui sont dis-