GANGRÈNE INTERNE

De la gangrène interne en général.

La gangrène interne est heureusement fort rare ; elle est ordinairement l’effet d’une inflammation violente, mais souvent aussi elle reconnaît en même temps pour cause l’action d’un agent septique. Ses symptômes sont toujours très-graves , soit en raison de sa nature même, soit en raison de l’importance des organes affectés. Bien qu’ils varient suivant l’organe malade, ils offrent en général des caractères communs qui leur impriment un cachet tout particulier. On les voit presque toujours accompagnés d’une grande stupeur, d’une prostration considérable des forces , de la pâleur et de la lividité delà face , de petitesse du pouls, de sueurs froides, d’excrétions fétides, en un mot de tout cet appareil de phénomènes que nous avons dit appartenir aux gangrènes par agent septique. Cette gangrène est rarement curable ; son traitement repose sur les bases que nous avons établies dans nos généralités.

De la gangrène du cerveau.

A la suite des plaies de tête avec fracture des os du crâne et issue de la substance cérébrale au-dehors, on voit quelquefois cette substance , dans une étendue plus ou moins considérable , prendre une teinte grisâtre ou noirâtre , perdre beaucoup de sa consistance, tomber en deliquium , exhaler une odeur très-fétide, et se séparer avec la plus grande facilité des portions du cerveau restées saines; cette altération est 1 ^gangrène du cerveau; elle a depuis long-temps été signalée par les chirurgiens. Mais ce n’est pas le seul cas dans lequel on l’observe; on la trouve quelquefois sur les cadavres , circonscrite au milieu de la substance cérébrale restée saine autour d’elle, sans aucune lésion mécanique extérieure. Les exemples en sont extrêmement rares; c’est à cela sans doute qu’il faut attribuer le silence des auteurs sur cette maladie. Il est peu probable qu’elle soit l’effet de l’inflammation du cerveau , une phlegmasie cérébrale assez violente pour se terminer par gangrène donnerait probablement la mort avant que cette altération survînt ; on en trouverait d’ailleurs quelques exemples parmi les nombreuses observations de cérébrite , publiées depuis une dizaine d’années. Hébréard dit avoir trouvé plusieurs fois, chez des aliénés et des épileptiques , des portions de l’encéphale gangrenées, sans que ces altérations eussent donné lieu à des phénomènes pathologiques propres à les faire soupçon¬

ner 1 .Mais comme il ajoute que la substance cérébrale était indurée autour de ces gangrènes, on peut croire que ces altérations , dont il ne donne aucune description, étaient des ramollissemens inflammatoires, plutôt que des gangrènes. Abercombie pense que , comme la gangrène sénile à laquelle il la compare, elle est quelquefois le résultat de l’ossification des artères cérébrales. On n’en connaît ni les causes ni les symptômes.

De la gangrène du poumon.

C’est aux travaux de Laënnec que la science est surtout redevable des connaissances que l’on possède sur la gangrène du poumon 2. Depuis cet excellent observateur , MM. Cruveilhier 3 5 Andral et Bouillaudenont publié plusieurs observations. Tous pensent que cette gangrène ne peut pas être considérée comme une terminaison de la pneumonite, qu’elle accompagne presque constamment et qu’elle participe de la nature du charbon et de la pustule maligne; telle est aussi notre opinion. Ce n’est pas à dire cependant qu’elle ne puisse , dans quelques cas , survenir à l’occasion d'une pneumonite excessive; mais ce cas est extrêmement rare; nous n’en connaissons qu’un exemple : il a été observé par M. Andral 4. Les causes n’en sont pas connues. Elle est circonscrite ou diffuse.

Symptômes , marche, etc. Les symptômes de la gangrène du poumon présentent quelques différences, suivant que la maladie est circonscrite ou qu’elle occupe une grande étendue de l’organe.

Dans le premier cas on observe ordinairement, au début , des signes d’une pneumonie légère , accompagnée d’une prostration des forces et d’une anxiété qui ne sont pas en rapport avec le peu d’intensité de l’inflammation. Bientôt le malade rend des crachats verdâtres ou brunâtres , ou d’un gris jaune tirant sur le vert, d’odeur fade , puis gangréneuse ; l’haleine présente la même fétidité ; le teint est pâle, blême , plombé ; des défaillances et des lipothymies surviennent au moindre mouvement ; le pouls est petit et concentré, la peau est aride; quelquefois il existe des douleurs vives dans la poi-

1 Dictionnaire des scie/ices médicales , tom. XVII , pag. 3a3.

2 Traité de V auscultation médiate 2e edit. , tom. I , pag. 443 et suivantes.

3 Anatomie pathologique du corps humain. Ouvrage cité. Livraisons m et xi.

4 Clinique médicale , tom. II, page 265 et suivantes^

GANGRÈNES.

trine , et des hémoptysies pim ou moins abondantes se manifestent. La plupart de ces signes manquent quelquefois ; et l’on observe des symptômes de prostration sans ceux de la pneumonite , mais ces cas sont excessivement rares ; M. Andral en rapporte un exemple L’auscultation fournità peu près les mêmes signes que dans les abcès du poumon , savoir : le râle crépitant et la pectoriloquie , avec cette légère différence que la voix résonne plus fortement et plus nettement dans les excavations gangréneuses que dans les abcès. On conçoit que le tintement métallique doit avoir lieu si l’excavation gangréneuse communique tout à la fois avec les bronches et la cavité de la plèvre , et s’il s’est produit un épanchement avec le pneumo-thorax.

Dans le second cas , c’est-à-dire lorsque la gangrène n’est pas circonscrite , pour peu qu’elle soit étendue , les symptômes marchent avec une extrême rapidité. La prostration est immédiatement portée au plus haut degré , l’oppression est extrême, un râle crépitant se fait entendre; le pouls est petit , déprimé et très-fréquent ; les crachats sont diffluens, d’une couleur verte très - remarquable , d’une odeur très-fétide et tout- à- fait semblable à celle qu’exhale un membre sphacélé. D’abord abondans , ces crachats se suppriment bientôt, et le malade meurt suffoqué parle râle (Laënnec).

La marche de cette dernière forme de la gangrène du poumon est toujours très-rapide; les malades périssent constamment en quelques jours. Celle de la première l’est beaucoup moins , et elle est quelquefois lente à ce point de se rapprocher de la marche de la phthisie. Quand elle passe ainsi à l’état chronique, la peau reste constamment chaude et le pouls fréquent, les crachats etlTialeine conservent leur fétidité et leur odeur gangréneuse ; le malade maigrit rapidement, et succombeordinairement avant d’être arrivé au dernier degré du marasme. Laënnec pense que la gangrène partielle du poumon est susceptible de guérison après l’expulsion de l’escharre , par le même mécanisme que les excavations tuberculeuses. Quoiqu’il en soit, cette maladie est toujours extrêmement grave.

Caractères anatomiques . Dans la gangrène non circonscrite, le poumon, infiltré de fluides et ramolli , présente des nuances variées de coloration , depuis le blanc sale et légèrement verdâtre jusqu’au vert foncé et presque noir. On y distingue parfois çà et là des taches brunes ou d’un brun jaunâtre , et des portions d’un rouge livide et infiltrées de sang, comme dans la pneumonite. En l’incisant y il s’en écoule un liquide sanieux , trouble , d’un gris verdâtre , et d’une fétidité gangréneuse insupportable-. Dans la gangrène partielle, les caractères anatomiques différent suivant l’époquede la maladie à laquelle la mort est survenue. Dans les premiers temps, on trouve dans le poumon des eseharres gangréneuses irrégulières et plus ou moins etendues, d’un noir tirant sur le vert, d’une texture plus humide, plus compacte et plus dure que celle de l’organe , offrant le même aspect que les eseharres de la peau produites par la potasse caustique, et entourée d’un engorgement inflammatoire. Quelquefois cette escharre se décompose et se détache sous forme de bourbillon noirâtre, verdâtre ou jaunâtre, et reste isolée au

^ * Clinique médicale, tom. pag, 3o6 et suivantes'.

milieu de l’excavation qui résulte de sa séparation du tissu pulmonaire. Plus ordinairement elle st;e ramollit sans former de bourbillon , et se convertit en une bouillie d’un gris verdâtre , quelquefois sanguinolente , et toujours très-fétide, qui ne tardée pas à se faire jour dans quelques rameaux bronchi ques , est de la sorte évacuée peu à peu , et laisse, à sa place une excavation. Cette excavation, au-i tour de laquelle le tissu pulmonaire est enflammé tantôt se revêt d’une fausse membrane qui sécrète un pus trouble ou une sanie noire conservant encore l’odeur de la gangrène; et tantôt sécrète im-s médiatement par toute sa surface un pus verdâtre noirâtre , grisâtre ou rougeâtre , sanieux , troublëi et fétide (Laënnec). M. Bouillaud a trouvé les vaisseaux sanguins oblitérés autour des excavationsgangréneuses ; ne pourrait on passe demander, d’ai près cela, si cettegangrène ne serait pas, dans quel-i ques cas l’effet d’une inflammation artérielle aveci) oblitération? L’escharre se fait quelquefois jour dans; la plèvre et devient ainsi la cause d'une pleurésie 3 Traitement. Il est difficile de dire quel mode dee traitement est le plus convenable dans cette malaa die. C’est par l’état des symptômes qu’il faut see laisser guider. Si ceux de l’inflammation prédomi-H nent, ii faut agir comme si on avait affaire à uneé pneumonie ordinaire; si les symptômes de gangrènee et d’asthénie sont les plus évidens, on doit avoin recours aux cordiaux, aux toniques et aux antii septiques que nous avons déjà plus d’une fois in-idiqués. Enfin , on conçoit des cas où il faut combi i ner ces deux médications; ces cas sont difficiles et! réclament toute l’habileté d’un praticien exercé. Le traitement de l’excavation qui succède à l’expul sion de l’escharre repose sur les mêmes bases qute celui des excavations tuberculeuses ; les suppurations cutanées en constituent le principal moyen!)

De la gangrène de l’estomac.

Les exemples de gangrène d’estomac , suite d’in flamrnalion ordinaire, sont rares dans nos climats; on en trouve à peine quelques observations dans les auteurs. Ce n’est en général qu’après l’ingestion des poisons violens qu’il est assez commun de l’observer *. S’il fallait en croire cependant les anciens auteurs, cette affection serait beaucoup moins rare que nous le disons ; mais il est évident qu’ils ont souvent pris pour un état de gangrène lacoloration brune ou noirâtre qui accompagne les gastrites chroniques , surtout chez les buveurs. II paraît qu’elle est plus fréquente sous les tropiques ; cela tient sans doute à la violence des inflammations gastriques dans ces contrées. Quoiqu’il en soit , c’est donc toujours comme terminaison de l’inflammation qu’on l’observe , et nous ne connaissons qu’un exemple assez évident de la gangrène primitive de l’estomac ; il est rapporté par M. Billard , dans ses recherches d’anatomie pathologique sur la membrane muqueuse gastro-intestinale ». Il est probable pourtant qu’il doit s’en offrir quelques exemples dans les lieux où , comme dans la campagne de Rome, régnent des irritations intermittentes pernicieuses.

» Orfila, Leçons de médecine légale , ?,e édition.

* De la membrane muqueuse gastro-intestinale , etc., pag. 5i8.

NÉCROSE

On la reconnaît à des escliai res jaunâtres, grisâtres ou noirâtres , tantôt ne dépassant pas le niveau de la membrane, et tantôt sous forme d’élevures, quelquefois molles, et d’autres fois sèches, circonscrites par une ligne de démarcation assez tranchée sur la membrane muqueuse rouge et fongueuse autour d’elles, et quelquefois saine, laissant après leur chute des ulcères dont les bords sont coupés à pic et comme par un emporte-pièce. Plusieurs perforations , dites spontanées, de l’estomac, sont probablement dues à cet état morbide. Quelquefois les ulcères ont des bords frangés, mous et faciles à écraser sous les doigts. Dans tous les cas, il existe une odeur de gangrène bien manifeste. La cessation subite de la douleur épigastrique , si elle existait, la prostration rapide des forces, la petitesse du pouls , la décomposition des traits de la face, et le froid des extrémités, sont les symptômes qui annoncent l’invasion de cet état morbide ; ils sont d’ailleurs communs à toutes les gangrènes internes. On doit dans ce cas continuer l’emploi des boissons délayantes et acidulés , les administrer froides , et appliquer en même temps des rubéfians aux extrémités ; mais il faut s’abstenir des saignées locales ou générales , comme de l’emploi des stimulans; les uns ou les autres de ces moyens seraient également nuisibles.

De la gangrène des intestins.

On observe beaucoup plus souvent la gangrène des intestins que celle de l’estomac, parce qu’elle

est un accident assez fréquent des hernies étranglées (voyez Hernies) ; et en outre parce que l'inflammation aiguë dont elle est presque toujours la terminaison , est elle-même plus fréquente et surtout de plus longue durée dans le tube intestinal que dans le ventricule. M. Andral a rassemblé quatre exemples de gangrène de l’intestin , dans sa Clinique médicale 1 ; M. Bouillaud en rapporte aussi quelques exemples dans son Traité clinique et expérimental des fièvres. Nous pensons , avec le premier de ces deux médecins , que cet état morbide n’est pas toujours et nécessairement consécutif à une phlegmasie ; mais les faits qu’il a publiés , à l’exception du dernier, sont peu propres à étayer cette opinion , que nous croyons cependant très-fondée.

Tout ce que nous avons dit de la gangrène de l’estomac est applicable à celle de l’intestin. Ainsi on doit la rencontrer plus fréquemment dans les pays où régnent la peste , la fièvre jaune , etc. , il est probable aussi qu’il s’en offre plus d’un exemple dans les pays très-marécageux. Elle consiste en escharres d’un gris sale , ou noires , sèches ou réduites en putrilage, et forment le fond des ulcérations , ou bien en élevures dures , d’un brun jaunâtre ou d’un rouge brunâtre. La membrane muqueusequiles entoure est molle, fongueuse, saignante, quelquefois saine , etc. Les symptômes qui annoncent la gangrène des intestins sont aussi les mêmes que ceux de la gangrène de l’estomac , et le traitement repose sur les mêmes bases.

ORDRE TROISIÈME

NÉCROSE

De la nécrose en général.

La nécrose est la gangrène des os : c’est une terminaison très - fréquente de l’ostéite ; mais c’est plus spécialement quand rinflammation affecte les os plats et la partie moyenne des os longs, dans lesquels abonde le tissu compacte , qu’on la voit se terminer par gangrène , c’est-â-dire par nécrose. Cependant , si , en raison de son peu de vascularité, la substance compacte est plus souvent frappée de mort que la substance spongieuse, celle-ci, dont l’inflammation se termine le plus ordinairement par suppuration ou par carie, peut être aussi dans quelques circonstances, rares il est vrai ,. privée de la vie. C’est ainsi, par exemple, qu’à la fin de la campagne de Russie , on a vu les os du carpe et ceux du tarse nécrosés ; la nécrose était ici un effet de la congélation. MM. Ribes et Duvernay ont cité des cas de nécrose des os sus-maxillaires et de l’astragale.

Causes. La nécrose peut être déterminée par toutes les circonstances capables d’entraver , de suspendre tout à coup ou par degrés insensibles la nutrition d’un os , en agissant directement sur son propre tissu , ou seulement sur son périoste , ou bien sur l’un et l’autre à la fois.

Lorsqu’un os , par exemple , se trouve dénudé , soit par une cause mécanique , soit par un épanche¬

ment sanguin qui, fourni par la face adhérente du périoste externe , soulève cette membrane fibreuse et la détache delà surface osseuse sous-jacente, les communications vasculaires et nutritives se trouvant plus ou moins rapidement interrompues , l’os cesse ordinairement de vivre dans une étendue proportionnée à la dénudation.

Les solutions de continuité des os ne sont pas nécessairement suivies de nécrose : les fractures simples en effet guérissent presque toutes sans cet accident. Mais les fractures comminulives , qu’elles aient lieu d’ailleurs avec ou sans plaie , se terminent souvent par la gangrène du tissu osseux , soit parce que les esquilles dépouillées de leur périoste, ne recevant plus de cette membrane les matériaux nécessaires à leur nutrition , cessent par cela même de participer à la vie commune , soit parce que la cause qui donne lieu à ces fractures , généralement plus violentes , ébranle fortement le tissu de l’os fracturé ou celui de la membrane médullaire , et développe par suite dans ces parties une inflamma* tion assez vive pour que la gangrène en soit le résultat. Cela s’observe fréquemment , surtout dans les fractures qui sont produites par un projectile lancé par la poudre à canon.

1 Tom. I, pages 207, 212, 23^ et 2^3

GANGRÈNES.

Les fractures avec plaie , lorsque celle-ci n’a pas été fermée immédiatement, et qu’on n’a pas eu recours aux arrosemens d’eau froide, peuvent aussi être compliquées de nécrose : la plaie suppurant pendant un temps plus ou moins long , le pus qui baigne constamment le foyer de la fracture peut éteindre la vie dans quelques portions d’os : cependant , comme l’a fait judicieusement observer Weidmann , le contact du pus avec le tissu osseux n’en détermine pas nécessairement la mortification.

Quoiqu’il en soit , c’est encore par le double mécanisme précédemment indiqué, c’est-à-dire en rompant les communications vasculaires nutritives, ou bien en développant une inflammation trèsaiguë., que les applications irritantes , caustiques, l’accumulation du calorique , l’action du froid glacial sur le tissu osseux, peuvent amener la nécrose.

Toutes ces causes , que les auteurs nomment externes , ne sont-elles que déterminantes ou occasionelles , comme le prétendent plusieurs praticiens distingués ? Pour favoriser leur action, fautil nécessairement une prédisposition , une cause interne étrangère à l’accident ? Sans cette condition resteraient-elles sans effet ? il est permis d’en douter : plusieurs d’entre elles sont même évidemment suffisantes. D’un autre côté on ne saurait nier qu’assez fréquemment on voit la nécrose survenir sans que l’os qui en est affecté ait été soumis à la moindre violence. Les commémoratifs apprennent alors presque toujours que le malade a eu des maladies syphilitiques , qu’il les a négligées , ou qu’au contraire il s’est soumis à un traitement trop actif. On lit dans S. Cooper et dans les Mémoires de l’Académie royale de chirurgie, plusieurs exemples de nécrose de l’os maxillaire inférieur provoquée par un traitement mercuriel trop prolongé.

Les individus scrofuleux , et plus particulièrement, parmi ceux-ci , les enfans depuis 12 jusqu’à 18 ans, sont très-sujets à la nécrose.

Le rhumatisme, la goutte , la gale , le scorbut , la suppression du flux menstruel, celle du flux hémorrhoïdal , n’ont qu’une influence douteuse sur la production de la maladie qui nous occupe. Quelques faits consignés dans les auteurs semblent prouver que la nécrose peut être un phénomène critique de la gastro-entérite , de la variole.

Les causes delà gangrène des parties molles peuvent exercer la même action sur le tissu osseux : c’est ainsi que dans la gangrène sénile , ou par ossification des artères , les os , aussi bien que les parties molles, sont privés de la vie. La nécrose y est tantôt sèche, tantôt humide: dans le premier cas, le pied par exemple est comme momifié ; quand on le touche, il semble qu’on ait sous le doigt un morceau de bois. Rarement alors la nécrose se borne. Quand elle est humide, au contraire, elle s’arrête quelquefois. O11 a vu la partie antérieure du pied se séparer dans l'articulation tarso-métatarsienne.

Les os sur lesquels on observe le plus souvent la nécrose sont à peu près dans l’ordre suivant : le tibia, le fémur, l’humérus, l’os maxillaire inférieur, les os de l’avant-bras , etc.

Symptômes , marche , durée , terminaisons et caractères anatomiques . Les circonstances qui ont provoqué la gangrène des os , et le siège qu’elle

affecte, font varier les phénomènes qui l’accom- ■ i pagnent. C’est sur ce fait incontestable que les noso- 1 graphes oui basé les divisions qu’ils ont établies pour i faciliter l’étude de la nécrose. Mais ces divisions rii n’ont pas toutes une égale importance; que la nécrose ji en effet affecte un os long, un os court ou un os ri plat, les phénomènes et les indications curatives»* sont à peu près les mêmes : une distinction plus i large, plus philosophique en quelque sorte, est celle qui a l’étiologie pour base.

i° La nécrose peut succéder à une blessure qui a divisé , écarté les parties molles , et laissé l’os à nu.

20 Elle peut être la suite d’une contusion forte qui ’ù 11’a point détruit la continuité des tissus extérieurs.

3« Enfin elle peut survenir sans être provoquée par aucune lésion mécanique.

Lorsqu’une cause vulnérante quelconque à mis un i|| os à nu , en divisant ou déchirant successivement toutes les parties molles qui le recouvrent , la vie s’éteint ordinairement dans toute la portion dénudée : cette partie perd sa teinte rosée ; elle devient d’un blanc terne, grisâtre; si elle reste exposée au contact de l’air, elle prend une couleur noirâtre , et cette coloration est tantôt uniforme , générale ; tantôt au contraire , elle est partielle , disséminée. Les parties molles environnantes se tuméfient et leur tuméfaction n’a pas un caractère franchement inflammatoire ; elles deviennent livides , mollasses , comme fongueuses ; elles saignent dès qu’on les touche ; les fongosités s’avancent sur la portion dénudée sans lui adhérer : il s’écoule par la solution de continuité , qui n’a aucune tendance à la cicatrisation, une grande quantité de pus âcre, sanieux et ordinairement fétide, qui teint le plus souvent en noir les pièces qui servent au pansement : ce pus , dont l’abondance n’est pas en rapport avec l’intensité de l’inflammation des parties molles, est fourni par ces tissus qu’irrite incessamment la portion d’os frappée de mort ; il provient également du travail physiologique que celte partie, qui agit alors comme un corps étranger , détermine dans les portions d’os qui l’avoisinent et qui n’ont pas cessé de participer à la vie commune. Il se développe en effet sur la partie d’os restée saine, aux limites de la nécrose, une inflammation qui ramollit son tissu, qui met son parenchyme organique à nu : il se forme bientôt une absorption , un sillon dans lequel paraissent des bourgeons charnus qui fournissent une suppuration abondante et exercent avec énergie leur force absorbante sur l’escharre osseuse ; celle-ci perd successivement de sa longueur et de son épaisseur, elle se trouve à la fin entièrement isolée , elle tombe , s’échappe avec le pus ou est facilement extraite.

Lorsque la cause vulnérante a agi avec peu de violence , si la dénudation a peu d’étendue , si le sujet est jeune, robuste, bien constitué, si l’on a soin de réunir promptement les lèvres de la plaie pour soustraire l’os au contact de l’air, on peut quelquefois prévenir la mortification. Mais ces cas sont rares, et encore les exemples de guérison sans exfoliation ne sont-ils peut-être pas assez authentiques; l’examen anatomique a en effet quelquefois montré sur ces os , qu’on croyait devoir être tout-à-fait intacts , des dépressions , des rugosités, indices non équivoques d’une exfoliation dont le produit, entraîné successivement par la suppuration , était demeuré inaperçu.

NÉCROSE

Dans certains cas, les circonstances favorables à la guérison sans exfoliation ont uniquement pour effet de retarder le développement de la nécrose ; la plaie marche rapidement vers la guérison; les bourgeons charnus sont fermes et vermeils , et ce n’est qu’au moment où la cicatrice va s’achever, qu’ils deviennent mollasses , livides, et qu’ils végètent : mais alors on les touche en vain avec le nitrate d’argent, on ne peut pas les réprimer; à ce seul signe un praticien exercé annonce que la portion d’os sous-jacente est frappée de mort ; cela devient d’ailleurs bientôt évident ; les bourgeons celluleux et vasculaires sont résorbés , la plaie s’agrandit , son centre se creuse d’un trou qui laisse l’escharre osseuse à découvert.

Telle est la marche de la maladie dans les cas les plus favorables; mais il arrive parfois que la nécrose ne se borne pas aux parties primitivement dénudées; elle affecte , en outre , les portions d’os dont le périoste ne s’est détaché que consécutivement ; or , ce décollement consécutif peut dépendre de l’ébranlement du périoste lui-même , ou bien de l’inflammation dont l’os affecté est devenu tardivement le siège, son propre tissu ayant ressenti la commotion. Quoi qu’il en soit, l’âge du blessé, aussi bien que la force et l’étendue de la contusion , influent sur l’épaisseur de l’escharre. Quelle que soit cette épaisseur , dès que la portion nécrosée est tombée ou extraite, la suppuration diminue, elle ne tarde pas à se tarir , les parties molles prennent un bon aspect ; les bourgeons charnus , qui s’étaient formés autour et au-dessous de l’escharre osseuse , s’élèvent ; fermes et vermeils, ils deviennent la base d’une cicatrice solide, adhérente à l’os affecté , et par cela même enfoncée.

Les contusions violentes, étendues au périoste, et capables de le détacher de l’os auquel il adhère , s’accompagnent d’un épanchement sanguin au-devant de cet os ; après les premiers accidens , une tumeur molle , pâteuse, d’abord indolente , et qui bientôt est le siège de douleurs assez vives, s'observe dans la partie contuse ; au lieu de diminuer par la résorption du sang épanché, elle augmente, acquiert plus de rénitence ; d’abord profonde , elle s’approche peu à peu des légumens ; la peau, toul-àfait exempte d’inflammation dans le principe, prend une teinte rouge livide ; elle s’amincit , et finit par s’ulcérer si l’on ne pratique pas à temps une incision : par l’ouverture s’échappe fine grande quantité de pus sanguinolent et fétide, les parties molles deviennent fongueuses; au fond de la solution de continuité apparaît l’escharre. On observe ensuite la même série de phénomènes que si la nécrose succédait à une plaie primitive des parties molles.

La nécrose survient-elle sans aucune lésion mécanique , elle peut n’affecter, dans les os longs, que les couches les plus superficielles de l’os , ou la totalité de son épaisseur, ou enfin ses lames intérieures médullaires seulement. Dans un os plat, elle peut affecter le parenchyme osseux seulement, les deux périostes demeurant intacts; ou bien le périoste profond participera seul à la mortification ; dans d’autres cas enfin ce sera le périoste superficiel. Ces distinctions sont importantes , le siège et l’étendue de la nécrose influant singulièrement sur la marche de la maladie , et modifiant les phénomènes locaux et sympathiques qui l’accompagnent.

Lorsque la nécrose non traumatique occupe les

lames excentriques superficielles d’un os cylindrique, chez un sujet affaibli par des maladies antérieures ou par l’âge, chez un individu scrofuleux ou sujet au rhumatisme , il se manifeste dans la partie correspondante du membre une douleur sourde obscure , qui porte le caractère de la cause qui a développé la maladie ; elle est plus forte la nuit que le jour si l’ostéite dépend de la syphilis; elle augmente dans les temps froids et humides , et dans les vicissitudes atmosphériques , quand la phlegmasie du tissu osseux se lie à une affection rhumatismale; Le point douloureux est bientôt le siège d’une tuméfaction plate , diffuse , non circonscrite , molle pâteuse. L’os a cessé de vivre. L’escharre osseuse agit comme un corps étranger, elle provoque autour d’elle une inflammation qui a le double effet de la séparer du reste de l’os resté sain, de l’isoler, et de développer un phlegmon dans les parties molles situées dans le voisinage. La peau, qui jusque là était demeurée étrangère à la maladie , devient rouge et livide; la tumeur s’élève, se circonscrit ; il s’y manifeste une espèce de fluctuation douteuse ; elle s’amincit par degrés insensibles , et s’ulcère en un seul ou en plusieurs endroits; il s’écoule par les ouvertures une grande quantité de pus séreux , et cependant la tumeur ne s’affaisse que médiocrement, le dégorgement s’opérant d’une manière incomplète ; l’os reste à nu dans une certaine étendue, la douleur cesse, la suppuration continue; l’ouverture qui lui donne passage n’a aucune tendance à se cicatriser , ses bords végètent ; elle reste fistuleuse. Enfin , la portion d’os dénudée devient pâle, elle noircit ensuite ; sa surface devient raboteuse ; au bout d’un temps plus ou moins long , elle semble s’être élevée ; si on la percute avec un stylet on entend un son mat; la percussion causeune douleur qui n’était pas perçue auparavant, elle est suivie de l’écoulement de quelques gouttes de sang: elle donne aussi la sensation d’une mobilité insolite. Plus tard l’escharre, tout-à-fait mobile, isolée , est entraînée par le pus ou est facilement extraite. La cicatrisation suit de près son expulsion.

Dans les cas qui viennent de nous occuper , la nécrose suit le plus ordinairement une marche tout-àfait chronique ; les symptômes locaux n’offrant, en général, pas assez d’intensité pour provoquer l’irritation sympathique des organes splanchniques. On observe seulement quelquefois un peu de chaleur et d’accélération du pouls au moment où le phlegmon des parties molles se termine par suppuration.

Lorsque la nécrose envahit la totalité de l’épaisseur d’une portion du cylindre osseux , elle suit presque toujours au contraire une marche aiguë 7 surtout si le sujet est jeune, robuste, irritable , pléthorique. 11 se manifeste alors tout-à-coup sur le trajet d’un membre, une douleur très-vive, profonde, plus ou moins diffuse et qui n’augmente pas par la pression : son acuité met en jeu des sympathies nombreuses; le pouls est plein, fort, très-fréquent ; la peau est chaude , le visage très animé ; le malade perd le sommeil, souvent il délire ; les fonctions digestives sont aussi: troublées. Un foyer purulent se forme rapidement dans le voisinage de la portion d’os malade ; le pus , soulevant au loin le périoste , fuse entre les muscles : alors on voit paraître une tumeur dure qui n’augmenle qu’avec lenteur, et cependant avec bien plus de rapidité proportionnelle que dans le cas précédent : par degrés cette tumeur

GANGRÈNES.

gagne toute la circonférence du membre, sans qu’il y ait ni rougeur ni tension à la peau : à la longue pourtant , le pus se fait jour vers les tégumens , il les enflamme 5 les ulcère, il est de bonne nature ; il sort en abondance par plusieurs issues souvent très-éloignées les unes des autres , quelquefois diamétralement opposées; la pression ne rend pas son écoulement plus abondant. Toutes ces ouvertures restent fistuleuses ; elles sont bien plus persistantes que dans le cas de nécrose superficielle : et il n’en peut pas être autrement , le périoste resté sain emprisonnant, par un mécanisme que nous expliquerons plus tard, l’escharre osseuse , qui prend alors le nom de séquestre. D’un autre côté la nécrose est généralement ici plus étendue, ef l’inflammation consécutive doit par conséquent être plus longue à se terminer. Si par les ouvertures fistuleuses on introduit un stylet , selon l’époque de la maladie à laquelle on explore, on sent le séquestre rugueux , inégal, mais adhérent, et rendant par la percussion un son mat, ou bien on lui trouve un degré variable de mobilité; il ne peut rester dans ce cas aucun doute sur la nature de l’affection. Il est encore une circonstance dont on doit tenir compte, c’est que si le membre est composé d’un seul os , pendant quelque temps il ne peut se soutenir sans courber ni l’action musculaire, ni le poids du corps. Le séquestre ne pouvant sortir spontanément, si on ne lui donne pas issue par les moyens chirurgicaux , sa présence entretient indéfiniment la suppuration , et celle-ci les fistules ; cette persistance de la suppuration et son abondance peuvent amener à la longue le marasme , la colliquation et la mort.

La nécrose des couches médullaires concentriques d’un os long suit une marche encore plus rapide; la douleur, au début, est plus vive , les sympathies plus actives et plus nombreuses , le phlegmon plus aigu , les fistules plus rebelles, parce que les couches extérieures de l’os forment un obstacle plus difficile encore que le périoste à franchir.

Ce que nous avons dit de la nécrose superficielle dans les os longs s’applique au cas , où , dans un os plat, le périoste de la face profonde reste seul intact. Même conformité entre la nécrose de la totalité de l’épaisseur d’une tranche du cylindre osseux dans un os long, et la nécrose de l’os plat , quand ses deux feuillets périostiques vivent. Enfin quand le feuillet périostique superficiel est le seul conservé , on observe la même série de phénomènes que dans le cas de nécrose des lames médullaires.

La gangrène des os est suivie, ainsi qu’on a pu le voir, des mêmes phénomènes que celle des parties molles : seulement l’inflammation secondaire , et par suite la séparation de la partie morte, offre en outre dans la grande majorité des cas, un phénomène qui lui est particulier ; en même temps que l’escharre ouïe séquestre se sépare, il s’établit dans les parties voisines un travail de reproduction, de régénération , qui conserve au membre affecté l’exercice de ses fonctions, qu’une perte de substance rendrait souvent impossible; un os nouveau remplace celui qui va être expulsé , et l 'expulsion ne s’opère en général que quand cet os de nouvelle formation a une solidité suffisante.

Arrêtons-nous un instant sur ces trois grands phénomènes physiologiques , connus sous les noms d'exfoliation f de régénération et d’ expulsion. Quelle que soit la cause et l’étendue delà nécrose.

l’exfoliation ou la séparation s’opère toujours par le même mécanisme , et ce mécanisme a été décrit ; seulement, quand la gangrène de l’os n’occupe qu’une petite surface, et que le malade est bien constitué, le produit de l’exfoliation s’échappe inaperçu avec le pus; celle-ci est dite alors insensible ; par opposition on la nomme sensible quand le séquestre ne peut être complètement détruit ou résorbé. La théorie de ce phénomène physiologique a beaucoup occupé les auteurs qui ont écrit sur la nécrose : mais le résultat de leurs travaux est peu satisfaisant. Hippocrate, Aitken, Ludwig, et quelques autres, ont expliqué l’exfoliation parle développement d’une production charnue, d’une caroncule, sousl’escharre osseuse; mais c’est là un simple effet du travail physiologique , ce 11’est pas le travail lui-même. Van- Swieten attribue le fait aux pulsations continuelles des artères , Fabre à l’extension, à l’expansion des vaisseaux. L’exfoliation semble dépendre tout simplement de l’inflammation que provoque toujours dans ■ nos tissus la présence d’un corps étranger quel qu’il! soit.

La régénération du tissu osseux . à la suite de la s nécrose, est un phénomène qu’il est à la fois curieux et utile de bien connaître; son histoire peut être la source d’indications curatives très-importantes. Lorsqu’une portion quelconque d’un os. cylindrique est frappée de mort , si le périoste qui la recouvre a été épargné , il 11e tarde pas à se détacher ; il s’enflamme, ses vaisseaux deviennent plus apparens , s’injectent. 11 se dépose entre cette membrane fibreuse et l’os une matière gélatineuse oui albumineuse, qui, d’abord demi-fluide, comme tremblante , acquiert par degrés de la consistance. Elle s’organise bientôt; des points rougeâtres, des vaisseaux se manifestent dans son épaisseur ; on v distingue plus tard des points cartilagineux, puis enfin des stries et des lamelles osseuses. Cette substance osseuse de nouvelle formation , cet os nouveau, confondu avec le périoste, et quelquefois aussi s avec les tissus adjacens , comme dans le cal provisoire , se laisse pendant assez long-temps diviser par le scalpel. Il tient par ses deux extrémités aux parties saines de l’os ancien , se continue avec leur périoste près du point où elles se séparent du séquestre, qui se trouve ainsi enfermé dans une sorte d’étui. .

La face externe de cet os nouveau est inégale , mamelonnée , recouverte d’une lamelle fibreuse plus ou moins analogue au périoste ; elle donne insertion aux muscles qui s’inséraient sur le séquestre, et qui s’en sont séparés avec le périoste. La face interne, irrégulière aussi, est tapissée par une membrane molle , rougeâtre , qui représente la membrane médullaire. La cavité de l’os de nouvelle formation est d’ailleurs unique ou multiple comme le séquestre ; elle communique quelquefois avec une articulation voisine. Cet os anormal 11’a point partout la même épaisseur, la même densité, il esl percé d’un nombre variable de trous (cloaques de Weidmann), qui font communiquer les parties molles extérieures avec sa cavité et avec le séques tre qu’elle contient. Ces trous sont en général plus nombreux vers la partie inférieure et sur les côtés leurs bords , convergeus, sont rapprochés en fornu d’entonnoir. Si le membre affecté est composé d< deux os , et qu’un seul soit atteint de nécrose , Vau tre servant d’attelle, l’os nouveau conservera s:

NÉCROSE

forme. îl céderait à l’action musculaire et se courberait s’il n’avait pas ce soutien , qu’on remplace quelquefois par un appareil de fracture. Dès que le séquestre est expulsé ou extrait , l’os anormal , qui est toujours plus gros que l’os ancien , perd de son volume ; ses trous se ferment, il devient plus épais, lisse , et aussi solide que le reste du cylindre osseux.

Lorsque la vie est éteinte dans la membrane médullaire et dans les couches intérieures centrales de l’os , ce n’est plus dans le périoste que se passent les phénomènes que nous venons de décrire ; > ce sont les couches excentriques superficielles du

(cylindre osseux qui s’enflamment, se tuméfient, s’écartent , et se séparent du séquestre ; elles s’amincissent; il s’y forme des trous qui doivent livrer passage à ce séquestre , ainsi qu’au pus qui le baigne , et se refermer promptement après son expulsion. Le tissu de l’os revient alors sur lui-même. Quelques auteurs prétendent que les lames intérieures se reproduisent ; mais c’est un point encore en litige. Les expériences sur les animaux vivans n’ont pas encore tranché la question ; mais elles mettent hors de doute tout ce qui précède sur la régénération des os; s’il en était besoin , on en trouverait des preuves tout aussi convaincantes dans ce qui se passe après l’amputation des membres lorsque la portion osseuse du moignon vient à se gangrener; on peut suivre alors facilement toutes les périodes du travail organique.

Lorsque l’os est nécrosé dans toute son épaisseur, que le périoste est détruit, si la membrane médullaire participe encore à la vie commune, y aura-t-il régénération? le séquestre sera-t-il remplacé par un os nouveau en tout semblable à lui ? se fera-t-il à la surface de la membrane médullaire , comme le prétendent quelques auteurs qui se sont laissés guider plutôt par l’analogie que parles observations directes , un dépôt de matière gélatineuse , comme il s’en fait à la face interne du périoste quand seul il a survécu? On l’ignore. Mais dans cette hypothèse , l’os de nouvelle formation se trouvant renfermé dans l’os ancien , comment celui-ci serait-il expulsé? en se développant, l’os nouveau ferait-il éclater l’os ancien dont les fragmens seraient ensuite entraînés par la suppuration ? ou bien la suppuration détruirait-elle un des côtés du cylindre nécrosé afin qu’il pût se détacher sans être arrêté par l’os nouveau ? Cela ne serait peut-être pas impossible , du moins un fait rapporté par le docteur Lebel 1 donnerait quelque poids à cette supposition ; mais un fait ne suffit pas. D’un autre côté, en admettant la régénération au moyen de la membrane médullaire, comment les tendons qui s’implantent sur le périoste de l’os mort pourront-ils venir s’attacher à un os nouveau , intérieur , concentrique à l’os ancien dont le travail de mortification les sépare ? Cette question ne nous paraît pas facile à résoudre, et cependant il est difficile de refuser à la membrane médullaire une part quelconque à la régénération des os lorsqu’on réfléchit au rôle qu’elle joue incontestablement dans la formation du cal provisoire ? D’ailleurs quelques faits semblent prouver que la membrane médullaire pousse des jetées osseuses qui remplacent plus ou moins complètement les par-

* Jon mal complementaire du Dictionnaire des sciences médicales , 1. V, pug. 3oq.

ties d’os expulsées. Quoi qu’il en soit , si la membrane médullaire sert à la régénération , l’ossification s’y fait beaucoup plus tardivement que dans le périoste ; c’est encore ce que prouve le fait rapporté par le docteur Lebel.

Dans les os plats, lorsque l’os seul est frappé de mort , les deux laines périostiques servent de base à l’ossification nouvelle; elles forment une espèce d’étui dans lequel se trouve emprisonné le séquestre : il y a ici deux os nouveaux en quelque sorte au lieu d’un seul. Si l’un des deux périostes est détruit , l’autre concourt seul à la régénération.

La régénération n’est pas un phénomène constant à la suite de la nécrose ; si l’on en croit quelques praticiens, on ne l’a jamais observée dans les os du crâne; elle y est au moins très-rare, et cela se concevra sans peine si l’on réfléchit que , d’une part , la dure-mère ne peut point servir de base à une ossification normale, et que, de l’autre, le péricrâne est souvent détruit. C’est à tort qu’on a présenté comme un exemple de régénération , le travail qui se passe dans les ouvertures qui résultent de l’application d’une ou plusieurs couronnes de trépan : l’expansion osseuse, mince, qui rétrécit ces ouvertures, n’est due qu’à l’affaiblissement des deux tables , et au gonflement de la substance diploï que. Il est encore d’autres cas où la régénération n’a pas lieu ; lorsque dans un os long , par exemple , le cylindre osseux et les deux périostes tant externe qu’interne sont frappés à la fois de mortification, on observe alors, comme dans la gangrène des parties molles , une véritable perte de substance. Une adhésion s’établit par le rapprochement des deux fragmens dont la continuité a été interrompue par la chute ou l’expulsion du séquestre, et le membre présente un raccourcissement proportionné à l’étendue de la nécrose. Mais, dans les parties où deux os longs se trouvent réunis , par exemple, à l’avantbras et à la jambe, lorsque le cylindre entier de l’un des deux os , y compris ses deux membranes , est frappé de gangrène , l’os resté intact s’oppose au raccourcissement du membre, et par conséquent à la soudure des deux fragmens de l’os malade après la chute delà portion intermédiaire nécrosée, et l’on voit bientôt des jetées osseuses partir de l’un et l’autre de ces fragmens, se réunir, et acquérir à la longue assez de volume et de solidité pour remplacer la portion d’os qui a été éliminée. C’est aux expériences intéressantes de M. Charmeil 1 qu’est due la démonstration de ce fait important. Il est à regretter que ce médecin n’ait pas prolongé assez long-temps la durée de ses expériences, poqr savoir si l’os ainsi formé finit par se creuser un canal médullaire , se revêtir d’un périoste , etc.

Lorsque la gangrène des os est traumatique, lorsqu’elle succède à une plaie des parties molles qui n’a laissé qu’une petite portion d’os à nu, il ne se fait pas non plus de régénération. M. Ribes en a nié la possibilité chez les vieillards. Elle ne s’opère pas ou du moins elle est très-lente et très-difficile chez les individus dont la constitution est détériorée, chez ceux qui sont actuellement affectés de scorbut, de syphilis, de rachitisou de cancer. Elle est sujette à beaucoup de variations , lors même que la nécrose n’offre aucune de ces complications : c’est ainsi que l’os

1 Delà régénération des os, de. , pag. cl suivantes de son ouvrage intitule, Recherches sur les métastases, etc,

i8 GANGRÈNES.

nouveau est quelquefois formé quand on sent le troisième enfin, l’escharre est détachée, elle est exséquestre, et que d’autres fois celui-ci est tout- pulsée ou tend à l’être.

à-fait libre avant qu’il y ait rien de fait pour la Les symptômes de la première période sont peu reproduction. significatifs ; ils appartiennent aussi bien à la carie

Celle régénération des os affectés de nécrose a été qu’à la nécrose. Quand l’abcès s’ouvre, la rémission niée par quelques auteurs , par Scarpa entre autres; des symptômes inflammatoires est encore tardive ; mais c’est à tort qu’ils ont prétendu que ce que l’on mais cela n’est pas non plus caractéristique. L’asregarde comme un nouvel os est toujours une partie pect du pus , qui est âcre, sanieux , la propriété de l’os ancien dilatée par l’inflammation. L’examen qu’il a de tacher en noir le linge qui sert aux panseattentif d’un grand nombre de séquestres a fait re- mens, n’ont pas une grande valeur. Ces circonstanconnaîlre qu’il présentait toutes les saillies et les ces , selon Weidmann , dépendent uniquement de enfoncemens les plus superficiels de l’os ancien ; ce l’étal général du malade: la coloration des compresqui se passe d’ailleurs dans les os plats ne laisse au- ses , en noir notamment , s’observe souvent sans eun doute sur la réalité de la régénération au moyen qu’une nécrose puisse , par sa coïncidence , rendre du périoste; c’est un fait incontestable qu’a prouvé compte du fait. Le toucher est le seul moyen qui l’observation directe , et qu’on pouvait établir a permette de constater la nécrose : si les fistules priori en se rappelant les phénomènes delà forma- sont assez iarges , il faut se servir préférablement lion du cal. C’est parce qu’on a trop négligé les faits du doigt , sinon on prend une sonde de femme ou d’anatomie pathologique et les expériences sur les un simple stylet. En promenant l’un ou l’autre de animaux vivans, que la question est restée si long- ces instrumens dans plusieurs directions, si l’on temps indécise, et que quelques personnes émettent sent une portion d’os rugueuse, inégale, dure, moencore aujourd’hui sur ce point des opinions pure- bile , on prononce qu’il existe une nécrose; si l’inment spéculatives. Doit-on , comme C. Havers, Fou- strument s’enfonce facilement dans le tissu osseux geroux , Swencke , Duhamel, Berlin, etc. , attribuer ramolli , c’est qu’il existe une carie. Mais ces diverla régénération au périoste seul? Avec Trojn* De- ses perceptions, que la théorie analyse complaisamsault, Kœhler et Blumenbach, nous pensons que ment , sont-elles toujours bien nettes quand on en c’est en effet le périoste qui le plus souvent sert de vient à l’application? Non , sans doute : les pralibase à l’ossification nouvelle , anormale. Mais on ne ciens les plus exercés sont forcés quelquefois de peut refuser à la membrane médullaire une part suspendre leur jugement. Nous avons été témoins quelconque dans ce travail. Enfin, avec Howship, d’un fait qui justifie pleinement cette assertion : à M. Charmer! , etc. , nous admettons qu’en Tabsence la suite d’une entorse négligée , un abcès se forma du périoste et de la membrane médullaire, les par- sur la face dorsale du pied gauche d’un jeune homties molles environnantes concourent à la formation me dont la constitution était un peu altérée ; l’abcès du nouvel os. s’ouvrit spontanément , l’ouverture resta très-long-

Les ouvertures plus ou moins nombreuses que temps fistuleuse; elle répondait à l’insertion du tenprésenle l’os nouveau sont encore un fait qui a don du muscle jambier antérieur, dont les contracbeaucoup exercé l’esprit d’investigation des diffé- lions souvent répétées empêchaient le recollement rens auteurs qui ont écrit sur la nécrose. M. Ribes de la peau. Les professeurs Dupuvtren , Béclard et les regarde comme le résultat de la dissolution de Marjolin furent consultés; ils émirent tous trois une la substance osseuse. Kœhler les attribue à l’éro- opinion différente après un mûr examen. L’un se sion qu’exerce le pus en quelques endroits; mais prononça pour une nécrose, l’autre pour une carie, cette explication n’est pas admissible, car les bords 11 ne s’agissait, comme l’avait annoncé M. Dupuydes ouvertures sont polis et revêtus de périoste, tren , que d’une fistule cutanée. Ces cas douteux , Admettra-t-on avec Troja et Weidmann que ces ou- il est vrai de le dire, ne sont pas très-communs; la vertures tiennent à un défaut local d’ossification ? nécrose est quelquefois au contraire de la dernière Mais cela n’explique rien d’une part, et , de l’autre, évidence, quand, par exemple, le séquestre isolé l’os anormal ne présente primitivement aucun trou vient se présenter à l’une des ouvertures fistuleuses à sa surface. Il est difficile d’étayer d’argumens so- et s’y engage dans une certaine étendue, lides une opinion quelconque sur ce point de palho- Le pronostic de la nécrose est fâcheux quand elle logie; mais peut-être les cloaques de Weidmann ne occupe une large surface , quand elle est intérieusont-üs que l’effet pur et simple d’une inflamma- re, et que par conséquent le séquestre se trouve prition bornée aux points par lesquels le séquestre sonnier après sa séparation. La vie des malades se unique ou multiple a de la tendance à s’échapper? trouve en danger, principalement au début et au 11 se passe ici un travail analogue à celui de l’éta- déclin de la maladie; elle peut être compromise au blissement et de l 'organisation des conduits fistu- début par l’énergie et le nombre des sympathies que leux dans les parties molles. provoque l’acuité de l’inflammation locale. La diffi-

Le diagnostic de la nécrose n’est pas toujours fa- culté qu’éprouve plus lard le séquestre pour être cile : ses signes ne sont pas tellement tranchés, tel- expulsé peut déterminer des symptômes eolliquatifs lement caractéristiques, qu’on ne puisse la confon- qui deviennent mortels. La nécrose est une maladre quelquefois avec la carie et même avec de sim- die plus fâcheuse encore quand elle est de cause pies fistules cutanées. Ses symptômes peuvent en interne, comme l’on dit, et si elle affecte un indieffet se rapportera trois périodes. Dans la première, vidu affaibli par l’âge , ou par des maladies antéoü la mortification s’opère, on observe les symplô- Heures, ou par des excès. L’importance des os frapmes d’une ostéite, mais sans terminaison déci- pés de mort, leur situation , ajoutent à la gravité dée; dans la seconde, l’ostéite s’est terminée par du pronostic.

gangrène , l’escharre développe autour d’elle une La nécrose qui complique les fractures commiinflammation secondaire , il se forme un abcès qui nutives avec la plaie a souvent des conséquences s’ouvre et dont l’ouverture reste fistuleuse; dans la funestes. Les esquilles ne sont pas toujours frap-

NÉCROSE

» pées de mort immédiatement après l’accident; com- < prises, enfermées dans l’intérieur du cal provisoire,

; elles ne cessent quelquefois de vivre que quand la : fracture est presque complètement consolidée; mais ( alors l’inflammation que ces corps étrangers font i naître détruit en peu de jours toute la solidité du cal, lui rend sa flexibilité, et recule ainsi singulièrement la guérison. Si la nécrose survient dès le principe , la suppuration quelle entretient autour I des fragmens nuit beaucoup à leur réunion ; le cal n’acquiert encore ici que fort tard une solidité suffi- ! saute. Or, le séjour au lit trop prolongé exerce une fâcheuse influence sur l’état général de l’individu; les diverses articulations du membre fracturé se : trouvant condamnées à une trop longue inaction ,

I peuvent devenir le siège d’une espèce de fausse ankylosé ; leur mobilité ultérieure se trouve singulièrement compromise. Il est un cas plus fâcheux encore que la coïncidence d’une fracture : c’est celui où le foyer d’une nécrose communique avec l’articulation la plus voisine.

Traitement. Quoique la nécrose soit souvent une maladie purement locale , cependant elle offre des indications curatives dites générales. Elle existe rarement sans développer une inflammation plus ou moins vive , qui tantôt borne son action aux parties voisines, tantôt , au contraire ,met en jeu des sympathies plus ou moins nombreuses; aussi son traitement commence - 1- il presque toujours par les moyens antiphlogistiques ; mais comme elle marche généralement avec beaucoup de lenteur et qu’elle affaiblit les individus qui en sont affectés , il faut avoir grand soin de ne pas trop insister sur les saignées générales; il faut leur préférer autant que possible les sangsues et les applications émollientes. L’influen'ce funeste que l’existence simultanée de la nécrose et d’une maladie syphilitique , scrofuleuse ou scorbutique , exerce sur l’exfoliation et la régénération , indique suffisamment qu’il faut détruire ces complications par un traitement approprié , avant de commencer le traitement local , variable selon que la nécrose est traumatique , ou qu’elle est au contraire inflammatoire , et en quelque sorte spontanée.

Lorsqu’un os est dénudé par un inslrumentvulnérant qui a divisé les parties molles ,il faut rapprocher , sans réunir trop exactement , et modérer l’inflammation locale. On peut ainsi quelquefois prévenir la mortification ou au moins la circonscrire ; sil’on ne peut l’empêcher , on applique sur la blessure des topiques émolliens qui favorisent l'expansion du réseau vasculaire , et par suite le travail de séparation et celui de cicatrisation. Les topiques irritons doivent être proscrits ; ils entraveraient , comme l’avait pressenti Monro , comme l’a prouvé Ténou, les mouvemens organiques.

Les contusions violentes qui sont dirigées sur les os , et qui ne s’accompagnent pas de plaie aux parties molles , sont d’abord combattues par les antiphlogistiques; mais si une tumeur molle, fluctuante, formée par un épanchement de sang entre le périoste et l’os persiste après les premiers accidens; si celte tumeur est le siège d’une douleur sourde , profonde , il faut par une incision , donner issue à la matière épanchée, on pansera ensuite comme dans le cas précédent. 11 paraît peu rationnel d’ouvrir dès le début des dépôts sanguins comme l’ont conseillé quelques auteurs ; cette pratique , loin de prévenir

la nécrose , comme ils le pensent, peut au contraire la déterminer.

Lorsque la nécrose survient sans lésion mécanique , lorsqu’elle est comme spontanée, on applique avec avantage des topiques émolliens et quelquefois des sangsues sur la tumeur dure , plate , non circonscrite , qui signale le début de la maladie. Ces topiques favorisent le mouvement organique intérieur; on abandonne souvent au temps l’ouverture de l’abcès qui se forme plus tard , ou bien si l’on craint l’amincissement de la peau , on incise avec le bistouri; mais on prend plus souvent le premier parti, à cause de l’obscurité de la fluctuation : on continue l’usage des cataplasmes émolliens tant que le séquestre n’est pas mobile et même complètement isolé ; en même temps on surveille avec beaucoup de soin l’état des viscères , et on soutient les forces du malade avec une alimentation convenable.

Lorsque le séquestre devient vacillant , s’il est peu volumineux, s’il est favorablement situé par rapr port aux ouvertures qui doivent lui livrer passage ; s’il s’engage dans une de ces ouvertures , si des parcelles s’en détachent , s’il se rompt en plusieurs pièces , il faut attendre : on peut espérer qu’il sera usé par l’absorptioii, comme l’a vu plusieurs foisM. Janson de Lyon. Devrait-on attendre line incurvation favorable de l’os anormal , dans l’espoir qu’une de ces ouvertures deviendrait , comme l’a vu une fois le professeur Boyer , perpendiculaire au séquestre qui sortirait alors sans aucun effort ? nous ne le pensons pas.

Si le séquestre est très-long , très-étendu ; si les ouvertures de l’os nouveau ne peuvent , à cause de leur situation , lui livrer passage; si surtout le malade , épuisé par la suppuration , s’amaigrit et est menacé de colliquation, il faut nécessairement, après une opération , faciliter , procurer l’expulsion de l’escharre osseuse. Mais avant d’entreprendre cette opération , il faut s’assurer que ce séquestre est complètement détaché , il faut comparer sa forme et son volume avec le diamètre des ouvertures de l’os nouveau , il faut chercher s’il est unique ou multiple. On ne doit, d’ailleurs , en général, opérer que quand l’os anormal a^ne solidité suffisante; si l’on agissait prématurément sur -son tissu , il pourrait devenir impropre à conserver au membre le libre exercice de ses fonctions; il pourrait être fracturé, il pourrait être frappé de mort ou détruit par résorption.

Lorsque toutes ces conditions ont été remplies on détermine le lieu où l’opération doit être pratiquée. On attaque en général l’os nouveau dans un point où les parties molles sont peu épaisses , où ne passent ni gros vaisseaux ni nerfs ; dans le point où les ouvertures sont en plus grand nombre et offrent le plus de largeur ; c’est d’ordinaire vers la partie inférieure. On met alors l’os â découvert par deux incisions semi-elliptiques , qui , en se réunissant, comprennent la fistule principale, et interceptent un espace suffisamment étendu pour qu’on puisse agir librement; c’est une condition essentielle'; car l’extraction pour être avantageuse doit se faire avec le moins de violence possible. Si ces deux incisions étaient suivies d’un écoulement de sang trop abondant, on remettrait l’opération au lendemain, sinon, on poursuit immédiatement; et alors si l’ouverture de Los anormal est trop étroite pour que le séquestre

LÉSIONS DE CONTINUITÉ

saisi dans différens sens, tiré dans diverses directions, puisse sortir librement, on l’agrandit afin d’éviter par des tractions exagérées la déchirure de la membrane médullaire. On se servira pour ce temps de l’opération de la gouge et du maillet , ou préférablement du trépan à couronnes méthodiquement appliqué. Il est impossible de régler d’une manière précise l’application de ce dernier moyen ; elle doit varier suivant le cas; c’est au chirurgien ù examiner attentivement la disposition des parties , et à agir en conséquence ; il est des cas où l’extraction du séquestre présente les plus grandes difficultés ; il faut quelquefois appliquer quatre ou cinq couronnes de trépan.

Dans certaines circonstances, le séquestre offrant beaucoup de longueur, se présente par sa partie moyenne à l’ouverture par laquelle on a cru devoir l’attaquer; il faudrait un trop grand nombre de couronnes de trépan pour atteindre l’une de ses extrémités ; on produirait une déperdition de substance trop considérable. M. Dupuytren conseille de diviser alors , de briser par le milieu , avec des tenailles incisives , cette espèce de verrou osseux. Chaque moitié est ensuite facilement extraite avec des pinces à pansement ou des pinces à polypes. Dans d’autres circonstances , l’opération est d’une étonnante simplicité. On a vu, il y a quelques années,

ù l’Hôtel-Dieu , un homme chez lequel un séquestre, bifurqué à sa partie inférieure, et comprenant plus de la moitié de la longueur du tibia , n’était retenu que par un petit pont osseux d’une ligne au plus d’épaisseur ; il a suffi de la gouge , aussitôt on a pu sans lç moindre effort extraire le séquestre avec les doigts. Quoi qu’il en soit , il faut veiller à ce qu’il ne reste aucun débris de l’escharre osseuse.

Quand l’opération est achevée , on panse la plaie simplement , on prévient par un traitement antiphlogistique le développement d’accidens inflammatoires, quelquefois , l’os nouveau offrant peu de solidité , lorsque surtout la nécrose compliquait une fracture , on applique un appareil contentif. On voit alors la suppuration promptement tarir. Les ulcères se cicatrisent rapidement ; la santé générale se rétablit , l’os nouveau s’affaisse , il acquiert une solidité égale et même supérieure à celle du reste de l’os. Si la présence du séquestre empêchait la guérison d’une fracture , lorsqu’il est enlevé, le cal se forme promptement.

Depuis Albucasis , David , Rousselin , etc. , l’amputation est réservée aux cas où le foyer de la nécrose est en communication avec l’articulation voisine , et à ceux où la situation profonde du séquestre rend l’application des moyens ordinaires trop dangereuse.