SEPTIÈME CLASSE DE MALADIES

ALTÉRATIONS DES TISSUS, CONSISTANT DANS L’INTERRUPTION DE LEUR CONTINUITÉ, OU LÉSIONS DE

CONTINUITÉ

Parmi les causes nombreuses de maladies auxquelles l’homme est exposé , il en est plusieurs , avons-nous dit , dont l’action est de conlondre , diviser , brûler, ulcérer, rompre et briser les tissus. Tous ces effets morbides, en apparence si différens, ont cela de commun , que dans tous la continuité des parties est interrompue; nous les réunirons donc sous le nom de lésions do continuité.

Quelque légère qu’elle soit , toute lésion de continuité est un état morbide; car si elle ne trouble pas toujours d’une manière appréciable la fonction de la partie qui en est le siège, cela tient souvent à l’obscurité même de cette fonction. Comment s’assurer, en effet, si une portion de peau piquée, excoriée ou conluse, continue d’exhaler la transpiration ? et cependant , qui oserait prétendre que la transpiration cutanée s’exécute dans le point lésé , comme elle le faisait lorsqu’il était dans son état normal ? Au reste , il en est de la solution de continuité comme de toutes les maladies ; à son plus bas degré , elle se confond avec l’état de santé.

La plupart des causes des lésions de continuité sont mécaniques ou chimiques; quelques-unes cependant sont en quelque sorte vitales , c’est-à-dire qu’elles ont leur source dans l’individu lui-même ; telles sont celles de la plupart des ulcères. De celle différence tranchée dans les causes résultent des différences remarquables dans la marche des phénomènes morbides. Ainsi, les solutions de continuité

qui sont produites par des agens physiques ou chimiques ont en général une marche aiguë , rapide , et tendent naturellement à la guérison, tandis que celles qui sont le résultat des causes internes ont un caractère chronique souvent dès le début, une marche lente , et tendent sans cesse à s’aggraver , ou tout au moins restent stationnaires. Toutefois , ces différences ne portant pas sur la nature de la maladie , et n’existant pas toujours , nous croyons que c’est à tort qu’on a établi sur ces bases deux ordres de lésions de continuité ( plaies et ulcères ) qui nous paraissent devoir être réunis.

Les phénomènes morbides des lésions de continuité sont assez complexes lorsqu’elles ont une certaine gravité. D’abord , leur premier effet est de diminuer ou abolir la fonction de la partie qu’elles occupent; ainsi un muscle divisé cesse de mouvoir les leviers qu’il fait agir dans l’état normal; un os rompu prive de mouvement et de solidité le membre auquel il appartient , ou ne protège plus contre les agens extérieurs les organes contenus dans la cavité qu’il concourt à former; un vaisseau ouvert laisse échapper le sang qui le parcourt; un intestin divisé ne retient plus les matières fécales, etc., etc. Le second ordre de phénomènes morbides qui accompagnent les grandes solutions de continuité consiste dans l’irritation consécutive des parties lésées, irritation de nature presque toujours inflammatoire , qui, maintenue dans de justes bornes, est nécessaire

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à la guérison, mais dont les effets s’ajoutent à ceux de la lésion pour troubler les fonctions de l’organe. Cette irritation acquiert souvent un haut degré d’intensité , et alors elle exerce des sympathies sur le cœur , les voies digestives et l’encéphale , ce qui constitue la fièvre traumatique des auteurs; elle en exerce en outre sur les organes avec lesquels celui qui est lésé entretient naturellement des rapports sympathiques. 11 est évident que les phénomènes morbides de celte troisième série doivent être en rapport d’intensité avec l’importance de la partie lésée , le degré de l’irritation locale , l’irritabilité de l’individu ; en un mot , ils obéissent dans leur développement aux lois que nous avons établies sur les sympathies. O11 a exprimé cette vérité d’une manière plus forte que juste, en disant qu’une partie atteinte de solution de continuité est un organe nouveau qui vient participer à la vie générale, s’associe à la souffrance de tous les autres organes , et leur fait partager à son tour et sa douleur et ses désordres fonctionnels. Les solutions de continuité entraînent encore un quatrième ordre de symptômes : ce sont ceux qui sont consécutifs à l’interruption de la fonction de la partie lésée. Ainsi une articulation perd sa mobilité par le repos forcé et long-temps prolongé auquel la condamne la fracture du membre, etc. Enfin, plusieurs organes étant atteints en même temps dans la plupart des lésions de continuité un peu graves , il en résulte une nouvelle cause de complication dans les phénomènes morbides qui les accompagnent.

Toute solution de continuité un peu grave devient, avons-nous dit, un foyer d’irritation, uni par les plus étroites sympathies avec tous les organes de l’économie qu’il influence fortement, et par lesquels il est fortement influencé. Une fatigue légère du cerveau par un travail un peu trop prolongé , une surexcitation modérée de l’estomac par une alimentation un peu trop excitante ou trop forte , ont constamment pour effet de réagir sur la solution de continuité : et si c’est une plaie, par exemple , elle devient rouge , douloureuse , et quelquefois saignante , fournit une suppuration plus abondante et plus ténue , et reste stationnaire ou s’agrandit. Une irritation plus forte de ces mêmes organes peut avoir pour effet une métastase funeste de l’irritation de cette plaie sur eux, et alors celle-ci se flétrit et se dessèche , et le malade périt en quelques heures d’une congestion cérébrale , ou d’une gastrite sur-aiguë ; la même chose a lieu pour toutes les inflammations intérieures vives. Mais , s’il est nécessaire que tous les organes ne soient pas trop fortement excités , il est aussi de la plus haute importance que l’inflammation qui se manifeste inévitablement dans la partie lésée ne dépasse pas certaines bornes , soit au moment de son début , soit lorsqu’elle est déjà établie depuis quelque temps ; il est même important qu’elle ne se prolonge pas pendant un temps trop long : car, nous le répétons, l’influence qu’exerce une solution de continuité sur l’économie en général , n’est pas moins active que celle que l’économie exerce sur elle.

Outre la voie des sympathies, l’irritation qui accompagne une lésion de continuité en a plusieurs autres pour se propager dans le reste de l’économie. C’est ainsi qu’elle s’étend aux veines ou aux artères qui viennent aboutir à la lésion : la partie se gonfle généralement ; des frissons , de l’oppression , de l’a¬

gitation, se manifestent, et le malade succombe aux accidens delà phlébite ou del’artérite réunis à ceux de la gastrite, avec ou sans participation du cerveau (Voyez ces mots.). On a rapporté, dans le tome XXI 1 du Journal universel des sciences médicales , plusieurs observations tendant à prouver que l’inflammation des veines et des artères est une cause très-fréquente de mort après les opérations en général, et surtout après les amputations. Ce qui arrive pour le cerveau et l’estomac arrive à tout autre organe disposé à l’irritation , parce qu’un trouble notable , apporté dans un point quelconque de l’économie , retentit partout. Les individus affaiblis par une maladie longue sont plus impressionnables que les autres ; les vicissitudes atmosphériques ont sur eux une grande influence, et la plupart d’entre eux sont, à cause de cela, affectés de phlegmasies latentes des organes thoraciques, et surtout des plèvres, ou ont au moins une grande aptitude à contracter ces maladies. Si, dans ces circonstances, ils reçoivent une blessure un peu étendue , si surtout ils subissent une amputation, l’irritation de la plaie réagit sur l’organe malade ou disposé à le devenir , et celui-ci devient le siège d’une inflammation mortelle que souvent on ne reconnaît pas pendant la vie, mais dont 011 trouve des traces non équivoques après la mort.

Si cependant une inflammation intérieure , au lieu d’être à son début ou dans toute sa force , était sur son déclin au moment où le travail de suppuration s’établit dans une partie lésée, l’inflammation extérieure , au lieu d’avoir des inconvéniens , aurait des avantages ; car elle agirait comme un puissant révulsif , et hâterait la terminaison de la phlegmasie interne , en appelant l’irritation au dehors. Que l’on se rappelle au reste ce que nous avons dit de l’irritation en général et de la révulsion : et l’on comprendra aisément pourquoi, dans quelques cas, l’irritation de la blessure détruit les irritations internes existantes; pourquoi, dans d’autres cas, elle les excite ou les produit ; pourquoi enfin il arrive quelquefois que les irritations des viscères intérieurs en provoquent la métastase.

Les registres nécroscopiques tenus à l’IIôtel-Dieu, il y a quelques années , par MM. Rousseau et A. Sanson, prouvent qu’un grand nombre des individus qui succombent après les amputations pratiquées pour des affections qui durent depuis longtemps , périssent d’une inflammation latente ou évidente du poumon ou des plèvres. Les travaux de Legallois 1 , Dance , et de M. Blandin , ont appris depuis que ces inflammations étaient produites par l’inflammation des veines du moignon , par l’absorption du pus à sa surface et son mélange avec le sang.

L’influence qu’une solution de continuité exerce à son début sur les organes intérieurs les plus importans , et la facilité avec laquelle elle en reçoit des impressions , existent encore lorsque les accidens inflammatoires primitifs sont apaisés, et que les organes sont revenus à leur état normal ; mais cela s’observe surtout dans lés lésions qui suppurent. Si , par l’effet d’une cause quelconque , une surface suppurante se trouve surexcitée , elle rougit, de-

1 Mémoires sur les maladies occasionnes par la résorption du pus ( Journal hebdomadaire de médecine , 1829 , tom. I!I),

LESIONS DE CONTINUITÉ.

vient saignante et douloureuse ; et presque aussitôt l’agilation générale, l’accélération du pouls, la soif, etc. , se manifestent. S’il existe une irritation chronique de quelque viscère, et surtout des: voies digestives , trop forte pour être déplacée , celte irritation et celle de la blessure , réagissent alternativement l’une sur l’autre , s’entretiennent réciproquement , et le malade ne guérit pas ou succombe aux accidens de la consomption. La même chose peut avoir lieu lorsque des circonstances purement locales empêchent la lésion de continuité de se guérir; l’irritation qui l’accompagne réagit à la longue sur les viscères intérieurs , qui deviennent le siège d’une inflammation chronique , laquelle amène promptement les sueurs et le dévoiement coïliquatifs , l’amaigrissement , le marasme et la mort. On a cru pendant long-temps que ces accidens dépendaient uniquement de la résorption du pus ; mais sans nier que cette cause puisse avoir quelque influence , on pense en général maintenant que ce liquide n’acquiert des qualités malfaisantes, c’eslû-dire irritantes , que lorsqu’il est altéré ; et dans beaucoup de cas les accidens de la consomption se manifestent lorsque le pus fourni par la partie n’a subi aucune altération et peut être absorbé sans danger ; d’ailleurs l’anatomie pathologique et l’analogie ont suffisamment prouvé qu’ils proviennent souvent d’une irritation sympathique fixée sur les voies gastriques.

Il existe plusieurs degrés dans les lésions de continuité comme dans la plupart des autres maladies, et toutes n’offrent pas par conséquent la multiplicité de symptômes locaux et sympathiques dont nous venons de parler. Les plus légères ne s’accompagnent que de phénomènes locaux , quelquefois même sans symptômes d’irritation; les plus graves au contraire entraînent souvent la mort immédiate ou rapide de l’individu, ou la pertç de la partie lésée , ce sont donc , en général , les lésions de continuité de moyenne intensité qui s’accompagnent du plus grand nombre de symptômes. Il importe de tenir compte de toutes ces considérations pour le pronostic et le traitement de ces maladies.

Les différences principales qui existent dans les symptômes locaux des lésions de continuité en établissent six ordres assez distincts. Les unes consistent dans une sorte d’écrasement, de broiement des parties , qui force les liquides qui les parcourent à s’extravaser et h les pénétrer confusément : ce sont les contusions . Dans un très-grand nombre de lésions de continuité , les tégumens sont divisés ou ont éprouvé une plus ou moins grande perte de substance , et cessent de protéger les parties sousjacentes contre l’action des agens extérieurs , et souvent ces parties elles-mêmes sont atteintes par la lésion : on désigne ces lésions de continuité par le nom de plaies. Il en est quelques-unes qui doivent leurs caractères particuliers à la nature de la cause unique qui les produit, le calorique; elles participent tout à la fois } dans la grande majorité des cas , de la nature des irritations et de celle des lésions de continuité , et appartiennent autant à l’une de ces classes de maladies qu’à l’autre : on les nomme brûlures. D’autres consistent dans la fente, la crevasse , la gerçure d'un tissu , ordinairement superficielle et toujours très-douloureuse : nous les réunirons sous le nom de gerçures. Plusieurs con¬

sistent dans la rupture subite , instantanée , de certains organes exerçant naturellement ou accidentellement d^ grands efforts , ou opposant de fortes résistances ce sont les ruptures. Enfin les lésions de continuité des os , devant à la nature de ces organes des caractères particuliers bien tranchés , forment un ordre naturel sous le nom de fractures.

Cette division n’est sans doute pas parfaite ; cependant elle nous semble se rapprocher autant qu’il est possible de la vérité. D’une part, en effet, il existe d’assez grandes différences entre une contusion et une gerçure , une plaie et une rupture, une brûlure et une fracture , pour qu’il ne soit pas permis de les confondre dans une même étude; et, de l’autre, il nous parait difficile d’établir un plus grand nombre de coupes bien naturelles dans la classe des lésions de continuité.

Traitement général des lésions de continuité.

Rétablir la continuité des tissus, telle est l’indication à remplir dans la classe des maladies qui nous occupe. Pour y parvenir, on a recours, suivant les cas, à diverses méthodes thérapeutiques. La première, celle qu’il faut toujours employer lorsqu’elle est praticable, consiste à mettre et maintenir en contact les bords ou les extrémités des parties divisées , et à en favoriser la réunion plus ou moins immédiate : nous la nommerons médication adkésive. La seconde consiste à favoriser , à provoquer la dessication de la solution , la réparation de la perte de substance par le moyen d’une autre substance de nouvelle formation : c’est la médication cicatrisante.

Mais quelques lésions de continuité sont tellement graves , que la guérison en est impossible par l’une et par l’autre de ces médications. La partie lésée ne peut plus être rendue à ses fonctions ; elle doit devenir incommode pour le malade, ou bien elle entraîne nécessairement des symptômes locaux et sympathiques si graves , que la vie de l’individu est fortement compromise. Il n’y a d’autres ressources alorsque dans la séparation complète de la partie lésée d’avec les parties saines : nous nommerons cette médication douloureuse médication exérétique.

Il n’est pas rare de voir des solutions de continuité qui réclament la combinaison de ces trois médications; et si nous ajoutons que la plupart exigent en outre un traitement hygiénique, enfin, si l’on remarque qu’elles sont très-souvent accompagnées d’irritations locales ou éloignées qu’il importe toujours de détruire ou de maintenir dans de justes bornes , on sentira combien le traitement de ces maladies est souvent difficile et compliqué , et combien il exige d’habileté de la part du chirurgien. On peut résumer les indications qu’il présente dans les préceptes généraux suivans : faciliter le rapprochement des bords de la solution de continuité ; régler l’inflammation inévitable qui s’en empare; préserver autant que possible les viscères de l’influence qu’elle exerce sur eux , et de toutes les causes qui peuvent les enflammer, ou combattre les inflammations qui les affectent, lors même que, ne compromettant pas l'existence de l’individu , elles n’auraient que l’inconvénient d’irriter la plaie;

MÉDICATION ADIIÉSIVE.

enfin /entretenir an contraire toute plaie dont la i production a été suivie de la cessation , même in-

I complète , de quelque phlegmasie intérieure chronique , ayant son siège dans un organe important.

Médication adhésive.

Tous les moyens qui facilitent ou déterminent ; l'adhésion des parties divisées appartiennent à cette ■ médication. Les principaux sont : la position , les J bandelettes agglutinatives , les sutures , les ban- ! dages unissans , et les bandages contentifs.

11 est toujours indispensable de placer la partie ] qui est le siège d’une lésion de continuité dans la < position la plus convenable pour que l’adhésion s’opère , car sans cette précaution toutes les autres < peuvent être rendues inutiles; la position est donc i applicable à tous les cas. C’est en vain que l’on em- < ploierait le bandage unissant , les emplâtres agglui tinatifs , et la suture, pour mettre en contact les \ lèvres d’une plaie transversale de la partie anté- I rieure de la cuisse , si la jambe , au lieu d’être ! étendue sur cette partie, était au contraire dans [ une flexion forcée , qui tiendrait nécessairement les bords de la solution de continuité écartés l’un I de l’autre. 11 faut donc que, dans toute lésion de | continuité, excepté cependant dans celles qui atta- | quent le derme chevelu , et dans quelques autres très-superficielles, la partie blessée soit préalablement mise dans une bonne situation. Celle-ci varie pour chaque région du corps et selon la direction de la plaie elle-même , il est par conséquent impossible de la soumettre â des principes généraux. Nous nous bornerons à dire qu’on aura rempli toutes les indications qui peuvent l’être par elle, lorsqu’on aura placé la partie lésée dans une situation telle que les bords de la solution de continuité soient autant que possible en contactetne tendent plus à s’écarter. Ainsi, si quelque muscle se trouve divisé en travers, on amènera la partie qu’il est destiné à mouvoir dans le sens où il la porte lorsqu’il se contracte ; si au contraire la plaie est parallèle à la direction de ses faisceaux , on portera cette partie dans un sens tel qu’il se trouve également allongé; on prendra enfin une position mitoyenne dans les cas où la plaie serait oblique, etc.

On emploie les bandelettes agglutinatives dans tous les cas où la peau et le tissu cellulaire sousjacent sont seuls divisés , et lorsqu’on n’a pas à contrebalancer de fortes contractions musculaires. On a recours à la suture dans certains cas où la contraction des muscles rendrait insuffisantes les bandelettes agglutinatives et la position , dans ceux où la conformation des parties ne permet pas l’emploi facile de ces bandelettes , et à plus forte raison lorsque leur application est impossible , et enfin lorsque l’organe divisé est le siège de mouvemens qu’on ne peut empêcher. C’est ainsi qu’on s’en sert pour opérer la réunion des lésions de continuité dont les lèvres sont à la fois minces , mobiles l’une sur l’autre , et privées de point d’appui, commeceîa a lieu dans les divisions de toute l’épaisseur des joues, des lèvres , des paupières , des ailes du nez , du lobe de l’oreille , etc, flans ces cas , en effet , la position n’est d’aucune utilité , et le défaut de point d’appui rend très-difficile l’action des bandelettes agglutinatives, et celle des bandages unissons. On y a recours encore pour opérer la réunion

des solutions de continuité qui intéressent les parois de l’abdomen ou les viscères qui y sont contenus ; parce que , dans ces blessures , elle remplit, outre l’indication générale de réunir, celle de s’opposer à l’issue des matières contenues dans les viscères ou à l’issue des viscères eux-mêmes hors de la cavité abdominale. Enfin , on emploie la suture pour maintenir en rapport certaines plaies à lambeaux. On doit la rejeter au contraire du traitement des plaies des membres, et des plaies non pénétrantes du tronc, parce que , si ces lésions n’affectent que la peau et le tissu cellulaire , elle peut être avantageusement remplacée par les emplâtres agglutinatifs et le bandage unissant. Alors même que ces blessures intéressent les muscles , on doit encore se borner à ces moyens unis à la position; car les points de suture passés dans le corps des muscles les irritent et sollicitent leur contraction , d’où il résulte qne le tissu de ces organes , rendu facile à déchirer par l’effet de l’inflammation, se coupe sur les fils , qui se détachent et tombent , en laissant la lésion de continuité plus grande , plus inégale , et plus enflammée. Il est rare que l’on se borne à l’application d’un bandage unissant pour rapprocher les lèvres d’une solution de continuité; presque toujours ce moyen est combiné avec l’un des deux précédens. Cependant il arrive quelquefois qu’on l’emploie seul; cela a principalement lieu pour les plaies des membres dont la direction est parallèle à leur longueur. Quant aux bandages contentifs , ils sont réservés pour les cas dans lesquels ilimporte d’obtenir un contact parfait et une immobilité complète et prolongée des parties, comme dans les fractures Tous ces moyens ont pour effet commun la guérison par adhésion immédiate ; mode de guérison appelé dans le jargon barbare des écoles réunion par première intention.

Le travail local par lequel l’adhésion s’opère est des plus simples. Aussitôt que les parties sont divisées, il commence à s’opérer un suintement séreux et lymphatiques sur toute les surfaces de la lésion. Comme l’écoulement du sang, ce suintement de fluides blancs est dû à la section des vaisseaux des tissus et à celle de ces tissus eux-mêmes. Lorsque les surfaces lésées sont mises en contact , cette lymphe s’étend nécessairement en nappe entre les deux lèvres de la lésion, et sortie qu’elle estde ces conduits naturels et pour ainsi dire du domaine delà vie, elle ne tarde pas à se coaguler. Mais l’irritation s’empare bientôt de la partie; ou plutôt, déjà douloureuse et irritée par le seul fait de la lésion , son irritation s’accroît rapidement , la vitalité y augmente et la couche de lymphe coagulée prend promptement les caractères d’une membrane. Cette membrane est d’abord molle, elle agglutine faiblement les surfaces de la lésion , et il est même facile de l’en détacher ; mais elle s’organise avec rapidité, elle devient bientôt celluleuse , et enfin fibreuse, et rétablit ainsi par une adhésion solide la continuité qui avait été interrompue. Au bout d’un certain temps , cette membrane disparaît , et ne laisse plus apercevoir à la surface cutanée qu’une ligne plus ou moins large, suivant que la réunion a été plus ou moins parfaite. Plusieurs auteurs donnent au liquide ainsi épanché à la surface de la lésion le nom de lymphe coagulable , et au travail qui s’opère dans la partie celui CC inflammation adhésive , ce qui tendrait à faire croire que le liquide et le travail qui s’organise sont d’une nature particulière. C’est évidemment une

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double erreur, le liquidé es!, sans aucun doute, celui qui existe naturellement dans le tissu : c’est probablement le sérum du sang,- et l’augmentation d’action vitale qui le convertit en membrane ne diffère pas de l’irritation ordinaire.

La rapidité avec laquelle l’adhésion s’opère, varie avec la vitalité des tissus ; ainsi elle est rapide dans la peau, les membranes muqueuses, les séreuses, etc., et lente dans les tendons , les cartilages , et surtout dans les os. Mais dans tous les tissus , qu’elle soit rapide ou lente , le travail physiologique par lequel elle s’opère est le même. Cependant , dans les os , il se présente quelques particularités qui sont dues à la texture et à la forme de ces organes : nous allons les faire connaître.

Il est peu de sujets sur lesquels les opinions aient autant varié que sur la théorie de la cicatrisation des os ou formation du cal; il n’en est point non plus sur lequel chacun , s’appuyant sur ce qu’il avait observé dans des dissections ou des expériences, se soit formé des idées plus exclusives. 11 serait beaucoup trop long de faire connaître toutes ces théories; et comme cela serait d’ailleurs inutile, nous nous bornerons à exposer l’état actuel de la science sur cet objet. C’est à M. Dupuytren qu’on doit d’avoir fixé les doutes et accordé entre elles les différentes opinions, en apparence contradictoires, qui régnaient encore à l’époque où il a publié ie résultat de ses observations.

Ce qui distingue essentiellement la doctrine de M. Dupuytren, c’est la connaissance de la formation successive des deux cals, dont l’un, plus rapide dans sa marche , et développé aux dépens du périoste de la membrane médullaire et des parties molles ambiantes , rétablit provisoirement la continuité de l’os , etlui permet de remplir ses usages, jusqu’à ce que , devenu inutile par suite de la réunion immédiate et définitive des deux fragmens , il disparaisse peu à peu et complètement. Ainsi la marche de la consolidation des fractures se compose de trois ordres de phénomènes qui sont relatifs, i° à la formation d’un cal provisoire ; 20 à la formation d’un cal définitif; 3° à la destruction du cal provisoire . Elle se divise en cinq périodes distinctes.

La première s’étend depuis l’instant où la fracture est produite jusqu’au huitième ou dixième jour : voici les phénomènes qui la caractérisent.

Immédiatement après l’accident, les vaisseaux rompus du périoste, des muscles, du tissu cellulaire, de la membrane médullaire , de la moelle, du tissu osseux, laissent échapper une plus ou moins grande quantité de sang qui entoure les fragmens, se répand dans le canal médullaire , et s’infiltre plus ou moins loin dans le tissu cellulaire de la partie ; mais au bout de quelques heures, le liquide cesse de s’échapper des vaisseaux divisés, il se coagule. Alors commence le travail qui doit opérer la réunion des fragmens. A l’extérieur de l’os, le périoste, le tissu cellulaire, les muscles environnans eux-mêmes s’enflamment, s’injectent de vaisseaux, et sont bientôt confondus en un tissu homogène, consistant, rouge et friable, A l’intérieur, la moelle rompue s’enflamme de la même manière, se durcit, se boursoufle , prend une couleur grisâtre et blanchâtre, tandis que la membrane médullaire épaisse et rougeâtre devient le siège d’une espèce d’infiltration gélatineuse ,et rétrécit le canal médullaire en proportion du surcroît d’épaisseur qu’elle acquiert.lîien-

tôt le sang épanché et coagulé est absorbé et disparaît. Ordinairement une matière filante, visqueuse ou gélatiniformè est alors déposée entre les fragmens ; d autres fois, on voit se former des inégalités présentant des points rosés, qui s’élèvent, forment des espèces de bourgeons qui s’étendent, se rencontrent et se confondent en s’entrelaçant. De leur réunion résulte une substance rougeâtre , continue , comme tomenteuse, d’une densité et d’une épaisseur peu considérables, qui s’unit en dehors avec les parties molles engorgées, et en dedans avec la membrane médullaire. Sur la fin de cette période, le tissu morbide et homogène dans lequel sont confondues les parties molles environnantes, et au milieu duquel : plongent les fragmens, pâlit un peu, et prend une consistance lardacée.

Alors commence la deuxième période , qui s’étend depuis le dixième nu douzième jusqu’au vingtième ou vingt-cinquième jour.

Dans celle-ci, on voit toutes les parties qui entourent la fracture se dégager peu à peu. Le tissu des; muscles reprend ses caractères distinctifs et une partie de sa liberté; le tissu cellulaire seul reste condensé. , Mais la tuméfaction se concentre autour de la fracture; elle prend des limites à mesure qu’elle perd de son étendue , et bientôt elle forme une tumeur distinctement séparée des organes environnans, sans excepter les tendons auxquels elle présente des gouttières ou des canaux compactes dans lesquels ils peuvent exécuter leurs mouvemens. On a appelé cette tumeur la tumeur du cal; elle est plus épaisse au 1 niveau de la fracture que partout ailleurs, et se perd sur chacun des fragmens , en diminuant insensiblement d’épaisseur, son tissu est homogène, sa couleur blanche ou blanchâtre , sa consistance ferme, sa résistance analogue à celle des fibro-cartilages ; et quand on divise son tissu, il crie comme eux sous le tranchant de l’instrument. Ses couches les plus profondes , forméès par le périoste avec lequel sa substancejest confondue, sontd’autantplus adhérentes à l’os qu’on se rapproche davantage de la fracture, où il est difficile de les en séparer. Si néanmoins 011 opère cette séparation, on trouve que ces couches sont formées par des stries longitudinales, de nature fibreuse, cartilagineuse ou osseuse, selon que le travail du cal provisoire est plus ou moins avancé. Vers les extrémités de la tumeur du cal, le périoste redevient distinct et facile à détacher de l’os; la membrane médullaire épaissie oblitère quelquefois le canal de l’os au niveau de la fracture et jusqu’à quelque distance ; là moelle diminue en proportion ; le cylindre creux ou plein que forme la membrane médullaire passe rapidement à l’état cartilagineux, puis à l’état osseux , et se confond au niveau de ia fracture avec la substance visqueuse ou tomenteuse épanchée ou développée entre les fragmens. Vers la fin de cette période , on peut encore plier le membre à l’endroit 1 de la fracture : mais en général on ne sent plus la crépitation.

La troisième période s’étend du vingtième ou vingtcinquième jour , au quarantième , cinquantième ou soixantième, suivant l’âge et la constitution des malades.

La tumeur continue dépasser à l’état de cartilage, du centre à la circonférence ; elle s’ossifie rapideitient dans le même sens, etl ecal provisoire devient complètement osseux au-dehors et au-dedans de l’os. Le périoste, plus épais que dans l’état naturel , de^