PERSISTANCE DE L'OUVERTURE

l’embouchure oblitérée par un noyau de cerise qui s’y était arrêté , et avait apporté un obstacle invincible à la sortie des matières fécales.

Lorsqu’il n’y a aucune apparence de l’anus naturel , l’étroitesse du canal par lequel se termine le rectum , l’impossibilité où l’on se trouve de constater le lieu de son insertion dans les voies urinaires , défendent de pratiquer aucune opération. Il n’en est pas de même quand l’anus , sans être ouvert , est cependant marqué. On peut, dans ce cas , espérer que le rectum ne s’ouvre que par le côté dans la vessie, et qu’il continue de se diriger vers le périnée. 11 faut alors plonger la pointe d’un bistouri aigu dans le lieu correspondant à l’ouverture de l’anus , et l’enfoncer dans la direction connue de l’intestin. L’écoulement des matières fécales fait facilement reconnaître que l’on a réussi à rencontrer sa cavité. Des mèches de charpie, que l’on introduit dans la plaie jusqu’à guérison , suffisent pour assurer la cure. On peut voir alors cesser la communication insolite établie entre les voies digestives et les voies urinaires ainsi que Zacutus Lusitanus en rapporte un exemple.

De l’ouverture du rectum dans le vagin.

Lorsque le rectum , au lieu de s’ouvrir à l’anus , s’ouvre dans le vagin , il s’abouche dans ce canal soit par une ouverture très-étroite, soit par une ouverture large et suffisante pour offrir aux matières fécales une libre issue. Dans le premier cas, les sujets succombent au bout de peu de temps; dans le second , au contraire , ils peuvent parvenir à un âge avancé , mais affectés d’une incommodité des plus dégoûtantes , puisqu’ils rendent , et probablement involontairement,, leurs excrémens par la vulve. Ce vice de conformation est nécessairement accompagné d’une imperforation de l’anus. Doit-on tenter de délivrer les malades de leur infirmité par une opération? Il faut ici rappeler que l’anus peut manquer totalement , sans qu’il en existe aucune trace, ou que cette ouverture est seulement oblitérée par une membrane plus ou moins épaisse. Dans le premier cas , il est probable que le sphincter manque, et il nous semble qü’alors on doit s’abstenir de toute espèce d’opération , car la malade , nécessairement condamnée à une incontinence incurable, n’en retirerait d’autre avantage que celui de rendre ses matières fécales par un anus artificiel , au lieu de les rendre par la vulve. Tout ce qu’on peut faire alors , c’est , ainsi que le pense le professeur Boyer, d’agrandir la fistule recto-vaginale, quand elle est trop étroite pour livrer un libre passage aux matières alvines. Mais quand l’ouverture de l’anus est seulement oblitérée par une cloison membraneuse , il est évident qu’alors on ne saurait hésiter à fendre cette cloison pour rétablir l’ouverture normale , parce que , dans ce cas , il est probable que le sphincter existe, et que l’intestin n’étant ouvert que de côté , le rétablissement des voies naturelles peut être suivi de la clôture de la fistule, ainsi qu’on en a observé des exemples.

De l'ouverture du vagin dans le rectum.

Ce vice de conformation est fort rare. Il est nécessairement compliqué de l’imperforation de la vulve ; mais comme il ne compromet pas la vie des femmes

DE L’OURAQUE A L’OMBILIC, 3 89

qui en sont affectées, elles sont ordinairement regardées comme manquant de vulve et de vagin , jusqu’à ce que le sang des règles , en sortant par l’anus, vienne faire connaître que les voies génitales s’ouvrent dans le rectum. Louis a fait connaître l’histoire d’une fille qui fut fécondée par cette voie , et qui accoucha à terme , moyennant la déchirure du sphincter de l’anus.

De l’ouverture du vagin dans la vessie.

L’ouverture du vagin dans la vessie est extrêmement rare. Morel de Dijon en a rapporté un exemple ; il est probable que , comme le précédent , ce vice de conformation ne compromet pas l’existence, et qu’il doit être confondu jusqu’à l’âge de la puberté avec l’imperforation de la vulve , dépendante de l’absence totale du vagin. A cette époque au contraire , l’apparition des règles par le canal de l’urèthre peut faire soupçonner la véritable disposition des parties ; mais comment distinguer sûrement ce cas de celui où , la matrice manquant , la membrane interne de la vessie devient le siège d’une exhalation sanguine qui supplée aux règles ?

Ce vice de conformation est complètement incurable. »

De la persistance de l’ouverture de l’ouraque à l’ombilic.

L’oblitération ou le manque absolu de l’urèthre , l’occlusion du col de la vessie , sont les causes ordinaires de la persistance de l’ouraque. Ce canal peut en effet suppléer assez bien aux voies naturelles , pour que les sujets ne soient pas autrement incommodés de ce défaut de conformation , que par la nécessité de rendre leurs urines par l’ombilic. Quelques faits semblent prouver que dans les cas où il survient chez un individu auparavant bien conformé , un obstacle considérable à l’émission de l’urine , l’ouraque oblitéré au moment de la naissance peut s’ouvrir de nouveau , et fournir une voie insolite au liquide urinaire. Il paraîtrait même que, dans certains cas, l’ouraque peut s’ouvrir et se fermer alternativement , selon que les voies urinaires sont oblitérées ou redeviennent libres. On a rapporté 1 l’histoire d’une femme qui rendait l’urine par l’ombilic pendant ses couches seulement. Mais, sans contester l’authenticité de ces faits , les obstacles apportés à l’émission de l’urine par les voies naturelles sont si communs , et il est si rare de voir l’ouraque s’ouvrir alors , qu’il est difficile de se refuser à croire que, dans tous ces cas, il n’y eût pas déjà une disposition anormale consistant en un défaut congénial d’oblitération de l’ouraque.

Quoi qu’il en soit , ce vice de conformation n’est curable qu’autanl que le cours naturel de l’urine peut être rétabli. Les indications curatives qu’il présente se bornent donc à détruire les obstacles apportés à l’émission libre de ce liquide par l’urèthre.

Cabrole a guéri une demoiselle qui avait toujours rendu ses urines par l’ombilic, en incisant une membrane qui bouchait l’urèthre, et en entretenant ensuite pendant quelque temps ce canal au moyen d’une sonde, Nous devons ajouter, toutefois, qu’il

1 Cottect, acad,, part, ètrang ,, tom. Vf.

OUVERTURES ANORMALES

lia la tumeur du nombril , et hâta ainsi la cure , qui fut complète en moins de quinze jours.

De rouverture de l’urèthre à la face inférieure de la verge ( hypospadias).

Par suite d’arrêt dans le développement des parties, il peut se faire que l’urèthre s’ouvre sur quelque point delà longueur de la face inférieure de la verge, le gland restant imperforé. Ce vice de conformation a reçu le nom iï hypospadias. Il y en a de plusieurs sortes que l’on peut réduire â trois principales. Dans la première, l’urèthre s’ouvre à la base du gland; dans la seconde , il s’ouvre entre la base du gland et le scrotum , en avant de cette partie , dans la troisième enfin , il s’ouvre dans l’épaisseur même du scrotum.

Dans l’hypospadias de la première espèce , qui est assez commun , l’urèthre s’ouvre par un orifice ovale au lieu correspondant à la naissance du frein, qui manque, ainsi que la portion du prépuce attenante; quelquefois même le prépuce manque en totalité. /Le gland est ordinairement plus petit que dans l’état naturel. L’ouverture terminale du canal étant presque toujours oblique d’avant en arrière et de bas en haut, il s’ensuit que l’urine ne peut suivre , en sortant, la direction que lui a imprimée l’urèthre dans son trajet, et qu’elle peut être lancée en jet comme à l’ordinaire , surtout quand on tient la verge relevée. 11 en est de même de la liqueur spermatique par rapport à la direction qu’elle suit en sortant de la verge. Dans ce cas, le malade conserve la faculté d’engendrer. Mais , dans quelques cas, l’ouverture anormale de l’urèthre regarde directement en bas , et alors l’urine et le sperme sortent dans la même direction ; cette dernière liqueur, au lieu d’être lancée contre le col de la matrice , vient frapper contre la paroi inférieure du vagin , et la fécondation est en général impossible.

L’hypospadias de la seconde espèce se présente aussi sous deux formes principales , indépendantes du lieu qu’il occupe.

Tantôt, et ce cas est le plus ordinaire , l’ouverture de l’urèthre tronqué , est taillée obliquement de bas en haut, et d’arrière en avant, en manière de bec de plume, et aux dépens seulement delà paroi inférieure du canal; la paroi supérieure persiste sous forme d’une bande qui s’étend jusqu’au gland. Quand cette bandea unecertaine largeur, elle forme une espèce de gouttière , qui continue de diriger l’urine jusqu’à l’extrémité delà verge, pour peu que le sujet ait soin de tenir cetorgane tendu. Quand cette gouttière est fort large ? et que l’ouverture qui termine l’urèthre, et à laquelle elle aboutit, n’est pas située assez en arrière pour rester en dehors de la vulve pendant le coït , la paroi inférieure du vagin la complète inférieurement, et la transforme en un canal qui peut encore conduire la liqueur spermatique jusqu’à l’extrémité de la verge, et la diriger contre le col de l’utérus avec assez de force pour que l’imprégnation puisse avoir lieu. Lorsqu’au contraire ce qui reste de la paroi supérieure de l’urèthre 11e forme qu’une bande étroite et plane , quand aussi ce qui reste du canal est tellement court, que l’ouverture par laquelle il se termine reste en dehors du vagin pendant le coït, le malade est frappé d’une impuissance incurable.

Dans d’autres cas, l’ouverture regarde directe¬

ment en bas , et alors , quel que soit son siège , la fécondation ne peut avoir lieu ; mais il arrive quelquefois que le canal se continue depuis l’ouverture anormale jusqu'au gland où son extrémité se trouve oblitérée par une membrane : on s’assure du fait en introduisant un stylet dans l’ouverture contre nature, et en dirigeant son extrémité vers le gland.

Enfin, dans l’hypospadias de la troisième espèce, l’urèthre se termine près de son origine , dans l’épaisseur du scrotum , et celui-ci est séparé longitudinalement en deux parties qui ressemblent au premier coup d’œil aux deux grandes lèvres de la vulve. Aussi , la plupart des individus affectés de ce vice de conformation sont-ils élevés comme filles jusqu’à l’âge où leurs penchans et d’autres attributs masculins viennent décéler leur véritable sexe; on les présente souvent alors comme hermaphrodites. Cependant, l’examen le moins attentif suffit pour faire éviter toute méprise. Dansle cas dontil s’agit, on ne trouve entre les deux parties du scrotum qu’une fente longitudinale , au bas de laquelle se trouve l’ouverture qui donne passage à l’urine ; il n’y a nulle apparence de petites lèvres ni de méat urinaire; si l’on touche avec soin les deux saillies formées par le scrotum, on sent les testicules dans leur épaisseur ; enfin , il y a une verge qui ne sort point d’entre les deux parties que l’on prend pour les grandes lèvres , comme le ferait le clitoris; et le sujet, par ses goûts et par sa conformation générale, se rapproche beaucoup plus du sexe masculin que de l’autre.

D’après ce que nous avons dit, l’hypospadias de la première espèce et celui de la seconde ne s’opposent pas toujours à la reproduction ; quant à celui de la troisième, il s’y oppose nécessairement; mais indépendamment des obstacles qui proviennent de la brièveté du canal de l’urèthre, et de la mauvaise direction de son orifice , il y en a presque toujours d’autres qui viennent de quelqu’autre vice de conformation. C’est ainsique , lorsque l’urèthre s’ouvre à la base du gland , celui-ci forme quelquefois au-devant de l’ouverture du canal une saillie qui arrête l’urine et le sperme , et qui dirige ces liquides en bas. C’est encore ainsi que les trois espèces d’hypospadias sont souvent compliquées d’une disposition vicieuse du pénis telle, que cet organe reste courbé pendant l’érection, ou bien il est d’une grande exiguité, et, ni dans l’un ni dans l’autre cas,, il ne peut remplir ses fonctions relatives à l’acte du coït.

L’hypospadias est en général un vice de conformation incurable. Cette proposition est hors de doute pour celui de la troisième espèce , et pour celui de la seconde , dans lequel l’urèthre se termine au niveau de l’ouverture anormale. Il n’en est pas de même de l’hypospadias dans lequel le canal de l’urèthre se continue en avant de l’ouverture anormale jusqu’au gland. Dans ces cas, en effet, on pourrait, à l’imitation de M. Marestein , qui a consigné une observation de ce genre dans le Journal de la Société de médecine introduire par la fistule un stylet boutonné, qui viendrait soulever à. l’extrémité du gland , la membrane qui bouche l’urèthre, diviser cette membrane, eu donnant à l’incision la forme et la direction de l’orifice normal , passer une sonde dans le canal , aviver les bords de l’ouverture anormale , et les rapprocher au moyen de quelques points de suture. On a conseillé , pour