IMPERFORATIQN ET OBLITÉRATION DU VAGIN

L’étroitesse acquise peut dépendre de plusieurs causes différentes. Elle est souvent l’effet de brides qui ont succédé à des déchirures , à des pertes de substances éprouvées par le vagin à la suite d’accouchemens laborieux , d’excès vénériens , d’ulcères syphilitiques , de brûlures ; elle résulte quelquefois de l’abus d’injections astringentes ; dans quelques cas, elle est purement spasmodique. Il en a déjà été question sous le titre de Rétrécissement du vagin.

L’étroitesse congéniale du vagin occupe une partie ou la totalité de la longueur de ce canal. Quand elle est partielle , c’est souvent l’entrée du conduit qu’elle affecte, et elle est presque toujours alors formée par la membrane hymen , laquelle ne présente à son centre qu’une ouverture étroite ; dans d’autres cas, elle résulte d,u rapprochement du contour de l’orifice externe du vagin . Mais , dans le plus grand nombre des cas , elle est générale.

Quelque considérable que soit l’étroitesse congéniale du vagin , elle ne gêne pas ordinairement l’écoulement du sang des règles , et ce n’est ordinairement qu’à l’époque où la malade, devenue nubile, vient à se marier, que l’on reconnaît la disposition vicieuse des parties. Alors le rapprochement complet des sexes est impossible , et l’homme fait en général de vains efforts pour surmonter la résistance qu’il éprouve; quelques-uns cependant y parviennent avec le temps. Toutefois l’obstacle à l’intromission du pénis n’en est pas nécessairement un à la fécondation. Plusieurs femmes affectées d’étroitesse du vagin , chez lesquelles l’introduction de la verge était complètement impossible , ont pu être fécondées. Dans quelques cas rares , on a vu alors le vagin se dilater spontanément , soit peu de temps avant le terme de la grossesse , soit pendant le travail de la parturition , et se prêter ainsi à un accouchement facile ; mais le plus souvent les obstacles persistent ; ils s’opposent invinciblement à la sortie de l’enfant , et mettent la vie de la mère dans le plus grand danger.

Il est en conséquence d’une grande importance de remédier à ce vice de conformation aussitôt qu’il est reconnu. Si l’orifice du vagin est rétréci par la membrane hymen, trop épaisse pour se laisser déchirer par les efforts du coït , on l’incise soit de haut en bas, soit crucialement; s’il s’agit d’un rétrécissement partiel ou général du conduit, on le dilate par l’emploi des pessaires de racine de gentiane , d’éponges préparées, ou d’autres moyens analogues, et on l’amène ainsi à des dimensions suffisantes pour admettre le membre viril.

Quand le rétrécissement résiste à ces moyens, il ne faut pas balancer à employer l’instrument tranchant pour opérer la dilatation convenable. S’il siège à l’entrée du vagin , on s’assure de la hauteur à laquelle il remonte, en introduisant dans l’ouverture une sonde que l’on fait ensuite mouvoir en divers sens ; lorsque les mouvemens de l’extrémité de la sonde sont faciles, on en doit conclure que le rétrécissement ne remonte pas trop haut , et que le vagin est libre au-dessus. On glisse dans l’ouverture un bistouri boutonné que l’on pousse jusqu’à ce que son extrémité soit parvenue au-delà du point rétréci, et l’on incise sur les deux côtés ; des mèches de charpie d’un volume suffisant sont intro¬

duites jusqu’à la cicatrisation des plaies. Il est beaucoup plus difficile de remédier au rétrécissement général du vagin, lorsqu’il a résisté aux moyens dilatans. On sent en effet que le danger de blesser le rectum et la vessie, ainsi que cela est arrivé, doit rendre très-circonspect dans l’usage des instrumens tranchans ; aussi ne doit-on se décider à de semblables opérations que quand il y a absolue nécessité ; c’est ce qui arrive , par exemple, quand la femme est dans le travail de l’enfantement et que le vagin ne se dilate pas. Il n’y a pas en effet à hésiter ; mais ce cas seul autorise à prendre un pareil parti.

De l’imperforation et de l’oblitération du vagin.

L’imperforation et l’oblitération du vagin s’observent dans les mêmes circonstances que l’étroitesse ou le rétrécissement de ce canal. Elles peuvent , comme ces derniers , être bornées à l’entrée du vagin , occuper une partie de sa longueur, ou s’étendre à sa totalité. Dans quelques cas, l’imperforation est due à la membrane hymen , qui , au lieu de la forme semi- lunaire qu’elle présente ordinairement , forme une cloison complète sans ouverture , qui bouche l’extrémité du vagin. Dans d’autres cas , les bords du contour de cette ouverture sont véritablement unis entre eux ; dans les oblitérations partielles qui siègent sur la longueur du conduit vaginal , il est libre en deçà et audelà , et réduit en une sorte de cordon dans toute l’étendue de l’oblitération ; lorsque celle-ci est totale, il forme une sorte de ligament arrondi et plein , étendu depuis la vulve jusqu’à l’utérus.

Lorsque l’affection est congéniale, ce n’est ordinairement qu’à l’époque de la puberté que l’on s’en aperçoit , parce que la jeune fille éprouve alors la série des accidens graves qui sont le résultat de la rétention du sang des règles, et que nous avons déjà signalés. Lorsque l’oblitération , sans être congéniale , résulte d’un accident arrivé avant l’époque de la menstruation, on peut s’en être aperçu auparavant, en traitant la malade des suites de cet accident; mais ce n’est qu’à l’époque où elle commence d’être réglée qu’elle s’en trouve elle même incommodée. Lorsque la maladie est la suite d’une autre affection survenue à une femme déjà réglée , ce n’est encore qu’après la première époque des règles qui suit l’établissement de l’obstruction du vagin , que la femme commence à éprouver les accidens qui dépendent toujours de la même cause.

On ne peut remédier à ces accidens que par une opération chirurgicale , qui varie comme le siège , la forme et l’étendue de l’obstacle apporté à la sortie du sang menstruel. On reconnaît qu’il est formé par la membrane hymen , lorsque , en écartant les petites lèvres , on trouve l’orifice du vagin bouché complètement par une membrane qui, poussée par le sang accumulé , forme une tumeur hémisphérique, molle et fluctuante. On fait facilement disparaître tous les accidens en incisant crucialement cette membrane.

Lorsque le contour de l’extrémité inférieure du vagin s’est agglutiné , on s’assure de l’étendue de l’adhérence en plaçant une sonde de la vessie et un doigt dans le rectum. La sonde, d’abord séparée dq doigt par des tissus pleins , l’est plus haut par ùu$

RÉTRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

tumeur molle et fluctuante ; le lieu où l’on commence à sentir cette fluctuation est celui où la cavité commence à être libre , puisque là commence l’accumulation du liquide. La sonde étant maintenue en place pour indiquer la direction de l’urèthre , et le doigt restant dans le rectum pour indiquer celle de cet intestin , on plonge immédiatement au-dessous du méat urinaire , soit la pointe d’un bistouri , soit un trois-quarts, que l’on fait arriver jusqu’au liquide ; on agrandit ensuite l’incision , et après l’écoulement du sang, on place des mèches qui s’opposent à la réunion des bords de la plaie.

Lorsque , l’entrée du vagin étant libre , ce canal est seulement oblitéré à quelque distance au-dessus, on peut encore acquérir, quoique difficilement , quelques notions sur l’étendue de l’oblitération. Si , une sonde étant introduite dans la vessie , le doigt engagé dans le rectum sent entre elle et lui , à la hauteur où le vagin se termine en cul-de-sac , un cordon arrondi et ferme, et qu’un peu plus haut il éprouve la sensation d’une tumeur large et fluctuante , on en pourra conclure que l’oblitération n’occupe qu’une certaine étendue du canal , que l’on pourra même apprécier , et qu’au-dessus ce canal est rempli par le sang. Si , au contraire, le doigt perçoit jusqu’à une grande hauteur la sensation de ce cordon , on devra penser que le vagin est oblitéré depuis le lieu où il se termine en cul-de-sac jusqu’à l’utérus, que l’on reconnaît être rempli et distendu, soit à l’aide du doigt placé dans le rectum , soit en palpant la région hypogastrique. Quand l’occlusion est partielle et peu étendue , on peut , en plongeant avec précaution un trois-quarts dans la direction connue du vagin , arriver jusqu’à la collection sanguine , et rétablir ainsi la continuité du canal. Un bistouri sert à dilater la plaie , et des mèches d’un volume convenable terminent la cure. C’est encore le moyen qu’il faut employer quand l’oblitération est étendue , mais alors il est beaucoup plus difficile à employer ; il l’est encore davantage quand l’occlusion remonte jusqu’à l’utérus. Enfin ce moyen, qui est encore le seul que l’on puisse mettre en usage quand il s’agit de remédier à une oblitération complète du vagin , présente alors les plus grandes difficultés dans son exécution. Dans tous ces cas , en effet , et surtout dans le dernier, il est fort difficile, pour ne pas dire impossible, que l’instrument suive très -exactement la direction du vagin: ce n’est en quelque sorte que par un heureux hasard qu’il arrive jusqu’à l’utérus : le plus souvent il s’égare , et vient blesser soit la vessie , soit le rectum , soit le péritoine.

La position du chirurgien est donc des plus embarrassantes ; car , en n’opérant pas , il expose la malade à une mort à peu près assurée , et , en opérant il peut ajouter à ses maux des incommodités dégoûtantes, ou même occasioner des accidens mortels. Ce n’est donc qu’après un mûr examen qu’il doit se décider; mais, dès, qu’il a reconnu la

possibilité du succès, nous pensons qu’il ne doit pas hésiter à pratiquer l’opération. Que s’il regarde la réussite comme impossible , il doit se borner à diminuer la congestion qui se fait mensuellement sur l’utérus , par des saignées pratiquées tous les mois à l’époque des règles , par des sangsues appliquées au ventre , par des boissons rafraîchissantes, et par un régime approprié , afin de retarder le plus possible la terminaison funeste du mal.

De l’occlusion de la matrice.

L’occlusion du col de l’utérus est quelquefois un vice de conformation primitive; dans d’autres cas, elle est accidentelle.

Lorsqu’elle est congéniale , elle est formée par une membrane qui paraît être continue à celle du vagin; et cette membrane, ordinairement pleine et continue , est quelquefois percée d’une ou plusieurs ouvertures très-petites. L’oblitération accidentelle de l’orifice utérin est le résultat ordinaire de déchirures , d’ulcérations , d’inflammation , etc.., qui se sont terminées par l’adhésion des lèvres de cet orifice ; dans quelques cas , cette adhésion se fait pendant que la matrice contient un fœtus.

L’occlusion du col utérin a toujours pour effet la rétention du sang des règles dans la matrice, et les accidens graves qui en résultent : elle s’oppose nécessairement aussi à la fécondation. Lorsque la cause de l’occlusion réside dans une membrane percée à son centre de petites ouvertures, celles-ci sont insuffisantes pour livrer passage à tout le sang qui est exhalé pendant l’époque de la menstruation. La femme paraît peu réglée ; elle éprouve des douleurs hypogastriques et lombaires, l’utérus se distend, les accidens dépendant de la rétention du flux menstruel se déclarent. Ce genre d’obstruction incomplet gêne nécessairement l’acte de la fécondation , cependant il ne le rend pas tout-à-fait impossible. Enfin l’oblitération qui survient pendant la grossesse gêne l’accouchement, etapporle même quelquefois un obstacle insurmontable à la sortie du fœtus.

Lorsque l’on reconnaît par le toucher , et surtout par la vue, qu’il existe une oblitération du col de l’utérus , il faut, après avoir introduit un spéculum uteri dans le vagin, procurer au liquide accumulé une libre issue au moyen d’un trois-quarts. Mais ce moyen ne saurait être employé lorsque la matrice est remplie par le produit de la conception, parce que l’on pourrait blesser le fœtus avec l’instrument. Dans ce cas , il vaut mieux lorsque l’oblitération s’oppose à l’accouchement , se servir du bistouri pour dilater l’orifice utérin ; mais il arrive quelquefois que la cause qui a produit l’occlusion du col de l’utérus a agi en même temps sur le tissu même de ce col , qu’elle a rendu inextensible, de sorte qu’après l’incision il ne se dilate en aucune manière ; il faut alors ou prolonger les incisions, ou se décider à pratiquer l’opération césarienne.

ORDRE QUATRIÈME

OUVERTURES ANORMALES

Des ouvertures anormales en général.

Toutes les ouvertures anormales congéniales sont des effets d’un arrêt de développement. Au premier abord , cette assertion peut paraître singulière, et cependant il est facile d’enjdémontrer l'exactitude. Ainsi les diverses communications anormales des cavités du cœur correspondent à des états normaux de la vie fœtale; l’existence du canal artériel , de la veine ombilicale , ou de l’ouraque , n’est pas autre chose qu’un état normal du fœtus qui persiste après la naissance; la communication du rectum avec le vagin , ou avec les voies urinaires , ou la confusion de ces trois organes ensemble , représente les phases diverses de la vie intra-utérine , pendant lesquelles ces parties communiquent entre elles ou sont confondues en un cloaque unique , comme chez les oiseaux et les reptiles; la perforation et la fente du canal de l’urèthre, chez l’homme , dépendent de ce que ce canal, qui est fendu à sa partie inférieure à une époque reculée de sa formation , s’est arrêté dans ses développemens , etc. , etc.

De même que tous les vices de conformation dont nous avons tracé précédemment l’histoire, ceux-ci ne se prêtent sous aucun rapport à des considérations générales de pathologie ; nous passons en conséquence à la description particulière de chacun d’eux.

De la cyanose.

Chez quelques individus , l’ouverture inter-auriculaire ou trou de Botal , persiste après la naissance, ou se rétablit après s’être fermée ; chez d’autres , la cloison qui sépare les ventricules est incomplète ou manque totalement ; dans quelques cas , les oreillettes et les ventricules communiquent largement ensemble , et ne forment en quelque sorte qu’une poche unique , dans laquelle on reconnaît seulement ébauchées ou plus ou moins formées, les cloisons qui devaient en faire plus tard quatre cavitésjdistinctes ;|quelquefois il n’existe qu’une oreillette pour les deux ventricules , ou deux oreillettes pour un seul ventricule. A ces vices de conformation correspondent en même temps des dispositions anormales des vaisseaux qui partent du cœur ou s’y rendent; elles consistent, soit dans la conversion d’un canal qui devait s’oblitérer à la naissance , celle du canal artériel, par exemple (c’est l’un des cas les plus fréquens),soit dans l’insertion irrégulière d’un ou de plusieurs de ces vaisseaux au cœur, telle que celle de l’aorte sur l’échancrure de la cloison interventriculaire ou sur le ventricule droit, celle de l’artère pulmonaire sur le ventricule gauche , ces deux artères étant transposées ensemble ou séparément; soit enfin dans des défauts de conformation à l’origine de ces vaisseaux, tels que rétrécissement , oblitération , bifurcation , etc. *. Malgré la grande variété de ces vices de conformation , ils se rappor-

" Voyez deux bons Mémoires sur les vices de conformation du cœur, par P. JJ. Gendrin, Journal général de Médecine : novembre et décembre 1827.

tent tous primitivement ou secondairement à des arrêts dedéveloppementsurvenus à des époques plus ou moins éloignées de la vie fœtale ; et la loi en vertu de laquelle un vice de conformation est d’autant plus fréquent qu’il correspond à unétat normal du fœtus plus rapproché de l’époque de la naissance, se retrouve encore ici dans toute sa rigueur. Ainsi la persistance du trou de Botal est le plus fréquent des vices de conformation du cœur , et le plus rare est l’existence d’un cœur à une seule cavité ; viennent après celui-ci les cœurs à deux , à trois , à quatre cavités , et enfin les cœurs à cloison interventriculaire nulle, incomplète, ou seulement perforée.

Ces vices de conformation ne peuvent être distingués entre eux qu’après la mort. Un symptôme commun les confond pendant la vie , c’est la coloration bleuâtre d’une partie plus ou moins étendue de la peau ; il annonce le mélange en proportion variable du sang noir avec le sang rouge ; il apprend par conséquent qu’une communication anormale existe entre les deux systèmes de circulation ; mais il ne dit pas comment celte communication s’opère. De là l’impossibilité de dénommer cette maladie d’après la lésion première qui la constitue, puisque d’une part cette lésion varie , et que , de l’autre , on ne peut la reconnaître qu’après la mort, et delàaussila nécessité de la caractériser d’après son symptôme principal; c’est ce qu’ont fait tous les auteurs , et on l’a nommée ictère bleu, ictère violet , maladie bleue, cyanose, cyanopathie, cyanodermie ; nous la décrirons sous celui de cyanose *.

Causes. La cyanose est presque toujours congéniale;elle appartient spécialement à l’enfance, et se montre plus fréquente chez les garçons que chez les petites filles ; on l’a vue toutefois survenir après la naissance dans les premières années de la vie,et* dans un cas, à quarante-cinq ans. Tous les obstacles à la circulation en facilitent le développement * il faut placer en première ligne les causes qui résident dans les poumons , telles que la présence des tubercules , la non-pénétration de l’air dans leur tissu; elle s’est quelquefois manifestée à la suite de cris aigus et répétés , de coups , déchûtes , de spas^ mes, de convulsions, de douleurs violentes qui avaient arraché des cris et déterminé des mouvernens convulsifs, et enfin , après des affections morales vives ; mais il est probable que de pareilles causes 11e produisent en général ce résultat que chez des individus déjà affectés de l’une des communications anormales que nous avons indiquées (car on sait que des hommes ont pu vivre jusqu’à quatrevingts ans sans présenter le moindre symptôme de cyanose , bien que le trou ovale se fût conservé chez eux) , et que c’est en déterminant une perturbation lente ou subite dans le mouvement circulatoire , qu’elles forcent le sang rouge et le sang noir à se mélanger par l’ouverture* restée libre.

1 Consultez l’ouvrage intitulé : Observations et recherches sur la cyanose , ou maladie bleue , par Grintrac. C’est un très-bon ouvrage , dont nous recommandons fortement la lecture.

OUVERTURES ANORMALES

Symptômes ? marche } etc. Le symptôme en quelque sorte pathognomonique de la cyanose est , comme nous l’avons dit , la coloration bleuâtre de la peau , le plus ordinairement générale ; elle se fait principalement remarquer au visage , au nez , aux oreillles , aux paupières supérieures , aux parties génitales , aux doigts et aux orteils quand elle est partielle. La succion chez les très-jeunes enfans, la digestion , l’usage des stimulans , la toux , les cris, la marche et tous les efforts, le froid et la chaleur vive l’augmentent; elle diminue au contraire par le repos et pendant le sommeil. La respiration des malades est habituellement gênée , haletante , et le moindre exercice accroît l’oppression et fait naître de la toux; dçjàune grande indolence et beaucoup de répugnance au mouvement. Les battemens du cœur sont violens , souvent irréguliers ou tumultueux ; du bruissement ou du bouillonnement les accompagne , le sommeil n’est en général facile que dans la position presque assise ; la température de la peau est presque toujours audessous de l’état normal ; la nutrition languit ; enfin, les doigts présentent fréquemment une déformation très-remarquable : leur dernière phalange est tuméfiée, renflée, arrondie, les ongles en sont longs , larges , épais , recourbés et bleuâtres.

La marche de ces symptômes est quelquefois graduellement croissante; mais elle est très-souvent entrecoupée par des accès plus ou moins violens de dyspnée et de palpitations , provoqués parles mouvemens rapides * les efforts ou les affections morales. Ces accès sont quelquefois subits, d’autres fois ils sont annoncés par des cris ou par un accroissement d’oppression ; ils surviennent tantôt après les repas , tantôt pendant le sommeil , et quelquefois au réveil. Mais quelle que soit la marche de la maladie, on la voit souvent accompagnée d’hémorrhagies , telle que l’épistaxis et l’hémoptysie , et assez fréquemment aussi d’épanchemens séreux dans l’arachnoïde, les plèvres , le péritoine, la tunique vaginale , et le tissu cellulaire , ce qu’explique suffisamment la gêneqü’éprouve la circulation.

La mort est la terminaison ordinaire de la cyanose ; on n’en connaît pas un seul exemple de guérison. Celte terminaison funeste arrive peu à peu , par l’effet des progrès naturels de la maladie ; d’autres fois elle est très-prompte , et les enfans ne vivent que quelques heures ou quelques jours ; enfin, dans quelques cas, la mort est déterminée par une autre maladie qui survient dans le cours de la cyanose.

Traitement. Le traitement de cette maladie doit être presque entièrement hygiénique. Un exercice très-modéré; le repos lorsque le moindre mouvement augmente la dyspnée ; un air pur et chaud , et par conséquent l’habitation dans les pays méridionaux ; des frictions sèches ou aromatiques , des vêtemens de flanelle sur la peau ; des bains peu chauds si les malades les supportent ; une alimentation Saine , de facile digestion , analeptique , mais non pas excitante ; les moyens propres à maintenir ou à favoriser la liberté des excrétions; enfin , le plus grand, calme de l’esprit : tels sont les moyens à employer, sinon pour guérir la cyanose, du moins pour en ralentir les funestes progrès. On peut cependant , quand la dyspnée est trop considérable, et que les palpitations sont fortes , avoir recours à de petites saignées du bras, principalement lorsqu’il

existe quelques signes de pléthore. M. Gintrac dit avoir retiré quelques avantages de l’administration des eaux gazeuses de Spa , de Seltz , etc.

Quelques auteurs ont conseillé des vomitifs dans certains cas ; d’autres les purgatifs ; mais ces moyens sont au moins inutiles quand ils ne sont pas dangereux. On a proposé de faire respirer du gaz oxigène aux malades ; mais il ne paraît pas que l’expérience en ait été faite. Enfin , on a employé, mais sans succès , l’eau distillée du laurier-cerise et l’acide prussique.

Ce n’est en général que dans les accès de suffocation que l’on se décide à tenter quelques médications ; on place le malade dans la position assise ; on donne beaucoup d’air à la pièce qu’il habite; on lui plonge les mains ou les pieds dans l’eau chaude , à laquelle on ajoute de la moutarde , du vinaigre, ou de la cendre ; on le réchauffe partout avec des linges secs et chauds , et si la suffocation est imminente , et que l’état général le permette , on pratique une petite saignée au bras. Enfin, s’il survient des symptômes nerveux , on administre quelques antispasmodiques.

De l’ouverture de l’intestin sur un point de la circonférence abdominale.

Chez quelques fœtus monstrueux, l’intestin au lieu de se terminer à l’anus , vient s’ouvrir, soit à l’ombilic, soit vers la partie inférieure de la ligne blanche, soit vers quelque autre point de la circonférence du ventre , où il forme un anus contre nature. Dans ce vice de conformation , l’anus naturel , et toute la partie du tube intestinal inférieure au point où l’intestin s’abouche à l’ouverture anormale, manquent ordinairement. Cette affection , des plus faciles à reconnaître , est absolument incurable, et elle fait périr les enfans en peu de temps.

De l’ouverture du rectum dans la vessie.

Le rectum , au lieu de se rendre à l’ouverture de l’anüs , vient , dans quelques cas , aboutir soit au bas-fond de la vessie , entre les deux vésicules séminales , soit au col de ce viscère , soit , en passant sur la prostate , à l’origine du canal de l’urèthre. Ce vice de conformation paraît propre au sexe masculin. Cependant Morgagni rapporte , par ouï-dire , le cas d’une fille qui en présentait un exemple. Il est facile à reconnaître : l’enfant a l’anus imperforé , et il rend ses matières fécales mêlées à l’urine par l’Urèthre. Mais la communication n’est ordinairement pas large ; au contraire, la portion d’intestin qui s’abouche avec les voies Urinaires est rétrécie, et ressemble , dans beaucoup de cas , à l’appendice cœcale; il en résulte que l’enfant est habituellement tourmenté par des coliques , qu’il a le ventre gros, et qu’il éprouve de temps â autre les accidens qui sont le résultat ordinaire de la rétention des matières fécales. Presque tous les enfans affectés de ce vice de conformation meurent dans les quinze premiers jours. Un seul, dont l’observation est consignée dans le recueil de Flagani , a vécu jusqu’à l’âge de dix-huit mois, après avoir supporté deux ponctions que l’on fit inutilement au périnée. Chez cet enfant, le rectum se terminait par un canal étroit qui s’ouvrait à l’origine de l’urèthre , et dont on trouva