LEUR ARRANGEMENT

Première dentition.

S il fallait en croire la plupart des auteurs qui, soit dans le cours du siècle dernier, soit au commencement de celui-ci, ont écrit sur les maladies propres à l’enfance, et môme les dentistes qui, de nos jours, ont publié des traités spéciaux sous l’influence des idées de ces auteurs, l’éruption des dents (particulièrement celles de la première dentition), quoique s’effectuant suivant les différentes phases que nous avons indiquées dans le chapitre précédent , serait une époque tellement funeste aux enfants que peu d’entre eux pourraient la franchir sans être assaillis par des accidents capables de compromettre à chaque instant leur existence.

Mais quand on se donne la peine d’étudier la nature sans prévention, et de juger avant tout par les faits, on revient aisément de cette opinion exagérée qui nous fait voir une cause incessante de mort dans l’exécution d’une fonction naturelle, et on reconnaît, dans un très grand nombre de cas, de deux choses l une : ou que la sortie des dents est totalement étrangère aux maladies qui assiègent l’enfance à cette époque, ou que souvent elle n’agit que secondairement sur leur apparition , c’est à dire en mettant en jeu l’action des causes morbifiques auxquelles étaient prédisposés les organes qui sont le siège de ces maladies , dont tout autre stimulant aurait également pu favoriser le développement.

Cette exagération une fois reconnue, on ne peut ce-

— Ml —

pendant, sans tomber dans un excès contraire, s’empêcher d’admettre que la sortie des dents des alvéoles qui en recélaient les germes, ne soit un de ces actes auxquels la nature procède rarement sans effort ; effort qu’accompagne presque toujours la douleur, et qui peut aussi , dans quelques circonstances, être la cause directe ou le simple indice d’accidents assez graves pour exiger une sérieuse attention. Le trouble qui en résulte peut même se faire ressentir dans toute léconomie, ou du moins dans toute l’étendue des deux systèmes organiques prédominants dans l’enfance, ceux qui président à la nutrition et à la sensibilité.

Mais quelle est la cause principale qui fait que l’éruption des premières dents est souvent une fonction laborieuse? Est-ce le percement de la gencive ou la dilatation du cjubernacidum dentis , suivant qu’on adopte l’ancienne ou la nouvelle explication du mécanisme de cette éruption (1)? Bien qu’en répondant affirmativement à cette question on ne puisse pas se rendre un compte exact de tous les phénomènes morbides qui peuvent survenir à cette époque, on est cependant forcé de s’en tenir à celte opinion , car elle promet jusqu’à un certain point d’expliquer les plus saillants de ces phénomènes. On conçoit, en effet, que l’inflammation locale, provenant d’un déchirement ou d’une simple dilatation, puisse être assez forte pour irradier sur la grande surface muqueuse des voies digestives et respiratoires , aussi bien que sur ses appendices, et donner lieu à ces dévoiements, ces aphtes, ces ophthalmies , ces otites même qui se déclarent souvent; et il suffit de se rappeler les

(1) Voyez ce que nous avons dit page 96.

— \kï —

désordres nerveux qu’entraîne la déchirure de nos tissus pour expliquer les mouvements convulsifs qui peuvent accompagner une dentition laborieuse.

Les descriptions de ces différents accidents, ainsi que l’exposé du traitement qui leur est approprié, rentrant nécessairemen t dans le domaine de la pathologie générale , nous ne devons point nous en occuper ici ; le chirurgiendentiste est d’ailleurs rarement appelé dans ces circonstances, et, quand il l’est, ce n’est ordinairement que pour constater l’état local de la dent qui veut apparaître.

Aussi, au lieu de grossir inutilement cet ouvrage par la copie de tout ce que contiennent à ce sujet les traités généraux de pathologie, nous suffit-il de noter que la constitution particulière de chaque enfant entre pour beaucoup dans le développement de ces accidents ; qu’ils surviennent plus particulièrement pendant l'éruption des huit petites dents molaires, c’est à dire de deux à trois ans; qu’ils sont en général plus fréquents chez les enfants faibles, délicats, mal nourris ou nés de parents nerveux , que chez les autres; enfin que, parmi les ressources qu’offre l’hygiène pour les prévenir, ce qu’il y a de plus efficace, c’est d’habituer dès leur naissance les enfants aux vicissitudes atmosphériques, de les soumettre à l’insolation, aux frictions et à tous les moyens capables de contrebalancer la constitution nerveuse, si commune à ceux qui naissent dans le sein des grandes villes.

De ce que les phénomènes morbides dont nous venons de parler cessent assez souvent d’une manière presque instantanée, au milieu même de la plus grande intensité, dès le moment où les dents se font jour à travers les gencives qui les retenaient et comprimaient leur pulpe au fond de l’alvéole, on a émis le précepte de fendre cette

barrière quand elle oppose une trop forte résistance. Cette petite opération, qui se fait avec la pointe d’un bistouri effilé dont la lame est garnie de linge jusqu’à quatre millimètres, deux lignes environ, de son extrémité, réussit souvent d’une manière si prompte et si efficace qu’on a quelquefois le regret de l’avoir employée trop tard. Dans quelques circonstances, malheureusement, on voit aussi des incisions prématurées ou intempestives se refermer sans aucun avantage pour les enfants, comme l’a très souvent observé un des médecins de notre époque qui s’est livré avec le plus de succès à l’élude spéciale des maladies propres à l’enfance, M. Guersant, qui va jusqu’à penser que les dents mises à nu poussent moins vite que les autres. On dit aussi avoir remarqué que l’incision de la gencive avait favorisé le développement de la carie, soit que les dents eussent été entamées par la pointe de l’instrument guidé par une main inexpérimentée, soit qu’elles eussent été mises à découvert avant la parfaite maturité de l’émail, si on peut se servir de cette expression.

Il faut donc conclure de tout ce que nous venons de dire que, bien que l’incision soit un moyen qu’approuve le raisonnement et que sanctionne, dans un grand nombre de cas, l’expérience, il ne faut cependant pas en venir inconsidérément à cette pratique, que repoussent toujours les enfants et qui effraie les parents. 11 faut, avant de la mettre en œuvre, être bien sûr de l’imminence de l’éruption et de la nécessité de l’accélérer encore; ce qu’on reconnaît surtout lorsque la dent lait saillie sous la gencive, et qu elle paraît réellement prête a sortir. Dans le cas contraire on se contente de lai ro mâcher à l’enfant quelque objet de médiocre

consistance ou un corps dur, mais dont le poli diminue le danger d’une pression violente. Une croûte de pain, une racine de réglisse, de guimauve, conviennent seules s il y a tuméfaction des gencives ; les hochets de corail, d ivoire, de cristal peuvent avoir de l’avantage si 1 éruption est peu prochaine et la gencive encore tranchante. Enfin les moyens généraux ne doivent pas être négligés, ceux surtout qui ont pour résultat de diminuer 1 excitabilité des systèmes sanguin et nerveux.

Mais, nous le répétons, c’est surtout dans une sage application des préceptes généraux de l’hygiène qu on doit chercher les moyens de prévenir les orages de la première dentition et de ramener cette fonction à cet état d innocuité qu elle devrait avoir d’après le vœu de la nature. Certes, comme le remarque avec raison un auteur moderne , par le secours de ces préceptes on arrivera bien plus sûrement au résultat désiré qu’en employant les colliers d’ambre, de dents de serpents, de racines de pivoine, et cette foule d’amulettes qu’accréditent l’ignorance et la crédulité, et dont quelques dentistes, peu soucieux de la dignité de leur art, ont encore aujourd’hui le grand tort de conseiller ou la faiblesse d’autoriser l’usage.

Deuxième dentition.

Moyens indirects de prévenir ses écarts.

La sortie des dents de deuxième dentition, dites dents de remplacement, permanentes ou secondaires, est assurément toujours moins laborieuse que celle des dents primitives ou temporaires. Mais bien que ce que nous avons dit de l’exagération qu’on a généralement mise à la

description des phénomènes de la première dentition soit encore plus particulièrement applicable à la deuxième, il n’en est pas moins vrai, quelle que soit d’ailleurs la constitution d’un enfant, que la partie de la gencive environnant la dent qui va être remplacée est presque toujours légèrement enflammée. Cette inflammation, qui marche rarement sans douleur et se termine quelquefois par de petits abcès locaux, ne se borne même pas constamment à la bouche, car il suffit quelquefois de la cause la plus légère pour qu’elle se propage dans les parties environnantes. On voit même survenir, à celte époque, des accidents inflammatoires et nerveux qui attestent une secousse imprimée à toute l’économie, et qu’accompagne toujours un trouble de la digestion , auquel prédispose d’ailleurs l’obstacle que l’ébranlement et la chute des dents de lait apportent à une mastication régulière.

C’est principalement lorsque les petites molaires ou molaires de remplacement apparaissent, ce qui arrive de dix à douze ans, que les enfants éprouvent un état de malaise et d’indisposition générale qu’on ne peut véritablement attribuer qu’à l’effort de la nature occupée du remplacement des dents temporaires. 11 en est de même du second temps de ce qu’on pourrait appeler la troisième dentition, c’est à dire de la sortie des deuxièmes et troisièmes grosses molaires qui , bien que s’elïecluant à un âge où l’économie est plus en état de

résister, est cependant quelquefois accompagnée de troubles morbides assez graves, ainsi que nous en avons nous-mêmes observé plusieurs exemples (1).

Comme, dans ces derniers cas, on est plus autorisé à

(1) Voy. Éd. DÉSIRABODE ; Thèse inaugur. sur les Dents de sagesse.

attribuer les accidents à la résistance des gencives que ceux qui se déclarent à l’époque de la première dentition, il est prudent d’en venir le plus promptement possible à 1 incision de la gencive tuméfiée, et meme assez souvent utile de pratiquer avec la pointe d’une lancette quelques mouchetures sur les parties voisines. Mais il ne faut pas oublier que ces moyens seraient toutà-fait insuffisants si les accidents qui accompagnent la sortie de ces dents dépendaient ou de ce qu elles sont trop serrées les unes contre les autres , ou , s’il s’agissait de dents de sagesse, de ce qu’il reste trop peu d’espace entre 1 apophyse coronoïde et la seconde grosse molaire. Leur extraction est alors indispensable , à moins que l’impossibilité , ou seulement la difficulté qu'on éprouverait à les saisir, ne déterminât à enlever celle qui les précède et dont elles viendraient alors occuper la place. C’est à ce dernier parti qu’on en vient Je plus ordinairement, comme le démontre l’observation suivante , rapportée dans la clinique de M. le professeur Velpeau (1) , et empruntée à la pratique particulière de M. Toirac.

« Mme R. éprouva, deux ou trois mois après son mariage, une douleur sourde à l’angle de la mâchoire inférieure du côté gauche; la douleur s’étendit bientôt jusqu’à la ligne médiane. Quelques mois s’étant écoulés dans cet état, et les douleurs devenant de jour en jour plus aiguës , on soupçonna un rhumatisme, et diverses méthodes curatives furent mises en usage. Mme R. , d’après une consultation de médecins, fut envoyée aux eaux. De retour à Paris et continuellement en proie à de

(1) Leçons Cliniques de RI. Velpeau, tome m, page 381.

cruelles douleurs , elle vint me consuller. La face était pale et tirée, la maigreur du corps était extrême, lappétit nul. Le calme de la nuit semblait augmenter son désespoii . Les dents, examinées avec soin, étaient saines, blanches et bien rangées ; les gencives, dans toute leur étendue, étaient d un rose pâle: rien n’annonçait la sortie d une dent de sagesse. Cependant je dirigeai mes recherches dans ce sens. A cet effet, je pratiquai une incision assez profonde sur la gencive, derrière la deuxième grosse molaire. Une petite sonde introduite me fit reconnaître un corps dur et lisse, autour duquel je pouvais promener I instrument, excepté en avant où il se trouvait arrêté. Je ne tardai pas à être convaincu qu’il existait une dent dirigée obliquement d’arrière en avant , dont la couronne , appuyée sur la molaire voisine, se trouvait arrêtée par cette dernière; aussi ne balançai-je pas à faire l’évulsion de la deuxième grosse molaire, pour favoriser la pousse de la dent de sagesse. Peu à peu les souffrances disparurent , et cinq ou six jours après l’opération Mm<- R. cessa d éprouver la moindre douleur. »

M. Blandin a aussi été appelé à enlever une de ces dents qui, forcée de rester renfermée dans son alvéole ■s’y était comme soudée avec l’os et entretenait depuis long-temps des ouvertures fistuleuses contre lesquelles on avait en vain épuisé toutes les ressources de l’art.

Enfin un des exemples les plus curieux de sortie tardive, lente et difficultueuse d’une dent de sagesse, appartient à l’un de nous qui , étant à Moscou , en 1804 enleva au docteur Sainte-Marie, alors âgé de soixante et quatorze ans, une dent de cette espèce qui lui était sorl*e depuis peu , et dont le travail l'avait incommodé , à diverses époques, depuis plus de trente-cinq ans.

Moyens directs

De prévenir les écarts de la seconde dentition.

Nous venons de voir qu’il en est des phénomènes pathologiques qui signalent le remplacement des dents comme de ceux qui apparaissent à l’époque de leur première éruption : prévenir ces phénomènes et leur appliquer le traitement convenable sont deux choses qui ressortent essentiellement de la médecine en général. Mais ce qui entre directement dans la spécialité du dentiste, c’est l’arrangement symétrique des dents. Quels sont donc les moyens propres à favoriser cet arrangement? Faut-il, comme l’ont prétendu quelques auteurs anciens , et comme le soutiennent encore plusieurs modernes, arracher de bonne heure les dents primitives, ou bien chercher à les conserver jusqu’à ce qu’elles tombent naturellement?

ü est assez difficile d’établir à cet égard un précepte rigoureusement applicable à tous les cas. On peut cependant dire d’une manière générale que , tant qu’il n’est pas évident qu’une dent primitive est un obstacle à 1 apparition de celle qui doit la remplacer, son évulsion est pour le moins une opération inutile , c’est à dire plus propre à agrandir la sphère de nos attributions qu’à répondre à une donnée physiologique. Mais dans le cas, au contraire, où cette dent est une cause mécanique qui empêche la permanente de se développer convenablement , ou de se placer suivant la ligne qui lui est propre, il y a indication positive, nécessité absolue de l’enlever; car, en différant trop, on expose un enfant à des vices de denture, véritables difformités qu’il est plus facile de prévenir que de corriger.

Ou a longtemps été arrêté dans cette opération par la crainte d’enlever avec la dent de lait le germe de celle de remplacement; mais cette crainte ne pourrait avoir aujourd’hui quelque valeur que pour les praticiens qui ignorent que, dès l’àge de quatre ans et demi ou cinq ans, ce germe est entièrement ossifié et ne touche plus à la dent primitive dont la racine commence à disparaître. Cette disposition est cependant sujette à varier; c’est ainsi que nous avons vu plusieurs fois des couronnes de dents permanentes pousser si exactement au dessous de celles qu elles devaient remplacer, qu’elles s’étalent, pour ainsi dire, enchatonnées l’une dans l’autre. On conçoit combien, dans ce cas, l’évulsion de la dent de lait eut pu devenir préjudiciable; car elle aurait presque infailliblement eu pour résultat l’enlèvement de la dent secondaire.

Mais, nous le répétons, autant il serait déplacé de temporiser quand il y a indication , autant il y aurait de véritable inconvénient à trop se hâter; car, quand on extrait plusieurs dents de suite sans quelles soient ébranlées, les secondes ne s’arrangent, ne se nivellent jamais aussi bien que quand on les enlève à mesure qu’elles se îenouvellent. Otez en eflet les quatre incisives : elles sont remplacées ; mais celles qui apparaissent , étant plus larges que celles qui viennent de tomber , forcent nécessairement les canines de lait à se déjeter et les disposent à s ébranler plus vite. Dans ces entrefaites les petites molaires sont enlevées; celles qüi doivent les remplacer, ne trouvant plus la résistance latérale que devrait leur offrir la canine sous la forme de tuteur, s’avancent librement sur le devant et envahissent sa place; de telle sorte que, quand la canine de remplacement

paraît, ne trouvant plus à se loger, elle se place en dedans, mais plus souvent en dehors du cercle dentaire, et constitue ce qu on nomme communément , quoique à tort , une sur-dent.

Une des raisons qu’on pourrait encore donner pour blâmer l’évulsion précoce des dents de lait, c’est que leur présence doit ou peut contribuer à l’agrandissement du cercle alvéolaire qui , à cet âge, est encore beaucoup au dessous de son développement naturel. Nous avouons néanmoins franchement qu’en bonne physiologie il est impossible d’attacher à cette présence toute l’importance qu’on lui attribue généralement , et cela pour deux motifs : le premier, c’est que la dent de lait, qui est arrivée à l’époque habituelle de sa chute, n’a plus ou presque plus de racine implantée dans le bord alvéolaire, et se trouve trop peu solidement fixée pour fournir le plus léger point d’appui; le second, c’est que déjà à ce moment, comme nous venons de le dire , le germe de la dent secondaire est complètement ossifié etoccupe, dans l’épaisseur du bord alvéolaire, un espace que la chute de la dent primitive ne saurait en rien diminuer. Aussi Fox (1) a-t-il eu raison de dire à cette occasion : « L’avantage qui résulte de l’extraction des dents tient surtout à ce qu’elle soit faite précisément à cette époque où la nature est tardive à effectuer l’absorption des racines des dents temporaires. Pour ne point être exposé à opérer mal à propos, il faut connaître parfaitement la marche de là seconde dentition et observer exactement l’aspect des gencives qui se tuméfient quand une dent est sur le point de les percer. »

(I) Ouvrage cité, pages 50 et suivantes.

Voici, au reste, l’opinion tout entière de cet habile praticien, qui est, sans contredit, un de ceux qui ont le mieux résumé la question :

« Pour aider les dents permanentes à se ranger dans l’ordre qui leur convient, il ne suffît pas d’extraire celle qui obstrue quand on voit pousser la nouvelle irrégulièrement; car il faut toujours un temps considérable à celle-ci pour reprendre sa place et sa direction naturelles, et souvent même on ne change rien à son irrégularité : on doit donc examiner de temps à autre la bouche de l’enfant, pour pouvoir faire cette extraction en temps opportun.

« L’absorption des racines des temporaires s’opère quelquefois si lentement que ces dents ne s’ébranlent qu’après que les nouvelles ont percé les gencives derrière elles ; dans ce cas, si les molaires permanentes ont paru depuis quelque temps , et s’il y a engorgement des gencives derrière les deux incisives centrales permanentes, il faut extraire les deux incisives centrales temporaires qui leur correspondent, quand même elles ne seraient pas vacillantes. Lorsque l’absorption des racines de ces incisives a été prompte, ce qui arrive souvent, ces dents vacillent, et l’enfant peutaisément les enlever lui-même un peu avant l’apparition des nouvelles. Mais souvent aussi, quoiqu'elles soient vacillantes, elles ne tombent pas d’elles-mêmes avant que les permanentes ne viennent à percer ; alors il est utile d’en faire 1 extraction, pour donner à celles qui doivent leur succéder la facilité de prendre la place qui leur est propre. Si, comme on pourra bientôt le reconnaître, les dents nouvelles n ontpoint assez d’espace pour se développer, il faudra extraire les deux incisives latérales temporaires.

» Ce n est que deux ou trois mois après, et quelque lois jdus tard, qu’il est nécessaire de porter son attention du côté des incisives centrales de la mâchoire supérieure. Si, à cette époque, on les trouve vacillantes, il conviendra de les extraire; si elles sont encore fermes, et s’il y a engorgement aux gencives, il conviendra d’avoir encore recours à cette opération; car, si on les laissait en place, les permanentes, qui sont prêtes à paraître, prendraient une direction irrégulière , choquante et difficile à corriger. Il conviendra aussi d’extraire les incisives latérales, pour procurer aux permanentes centrales l’espace dont elles ont besoin pour se développer ; mais on 11e fera cette opération que lorsque celles-ci auront percé les gencives. On portera ensuite son attention sur la mâchoire inférieure où les incisives doivent paraître au bout de trois ou de six mois. Si l’on s’aperçoit de quelque engorgement à la partie des gencives qu’elles doivent percer, on extraira les cuspides temporaires; trois mois après , au plus , on examinera la mâchoire supérieure, et si l’on s’aperçoit que les incisives latérales permanentes donnent des signes d’une prochaine apparition, on extraira aussi les cuspides temporaires.

» Après cela, les mâchoires n’exigent souvent aucun soin ultérieur pendant l’espace d’un an (pie les incisives mettent à se développer entièrement. Les cuspides et les bicuspides sont, après ce temps, sur le point de percer ; alors il faudra veiller d’abord à ce que les premières ne prennent pas une mauvaise direction. On examinera donc les gencives, et, si elles offrent quelques proéminences, on extraira les premières molaires temporaires; celles-ci s’ébranlent souvent (Fox aurait du dire : le plus ordinairement) avant l’apparition des eus

pides, qui suit de près leur extraction. Quelques circonstances doivent avoir une grande influence sur la manière de traiter ces dernières dents. Si, lorsque l’une ou l’autre des cuspides est près de paraître, on s’aperçoit qu’il n’y a qu’un petit espace entre l’incisive latérale et la première bicuspide, déjà dans sa place, on aura soin d'arracher la seconde molaire temporaire : cette bicuspide alors se portera en arrière et laissera à la cuspide un espace suffisant.

» Après cette dernière opération, il n’existe plus aucun obstacle à l’achèvement de la seconde dentition. Les secondes bicuspides croissent naturellement dans la place qui leur est propre, et les molaires, qui ne rencontrent plus d’opposition , viennent successivement occuper le lieu qui leur est assigné. »