MALADIES DES ALVÉOLES

La légèreté avec laquelle la plupart des auteurs qui ont écrit sur notre art traitent des maladies des alvéoles (1), doit étrangement surprendre les physiologistes qui considèrent , ainsi que nous l’avons fait nous-mêmes dans notre partie anatomique, ces gaines osseuses comme appartenant bien plus aux dents qu’aux os de la mâchoire. Les praticiens auxquels l’expérience journalière apprend qu elles sont presque toujours affectées d’une manière directe ou sympathique par les maladies des dents et des gencives, et qu elles sont en

(1) Maury n’en parle pas ; Lemaire en parle à peine ; M. Lefoulon n’en dit pas un mot, etc. , etc.

oulre exposées a des états morbides particuliers assez impoi tan ts pour mériter une sérieuse attention , doivent surtout être surpris de cette négligence.

Aussi jugeons-nous convenable de les examiner dans les diveis états pathologiques qui leur sont les plus habituels , tels que leur étroitesse primitive ou leur arrêt de développement et ses suites, l’inflammation de leur membrane, leur extrême épaississement ou leur usure, leur fracture, et enfin leur nécrose et le cancer, etc.

Étroitesse primitive des alvéoles. — La nature a bien certainement tout prévu el disposé pour assurer l’exécution facile et régulière de toutes les fonctions de l’organisme; 1 expérience n’en prouve pas moins cependant qu’une foule de circonstances peut, dans le cours même de la vie fœtale, s’opposer au libre développement de certaines parties, et apporter un obstacle très prononcé à f exécution des fonctions qui appartiennent à elles-mêmes ou à d’autres organes auxquels elles sont liées par les vues d’un but commun. C’est ainsi, par exemple , que l’utérus peut être parfaitement conformé, et l’accouchement rendu difficile , impossible même , uniquement par 1 étroitesse congéniale de la filière osseuse du bassin par laquelle doit passer le produit de la conception , etc.

Ne peut-il pas en être de même des rapports du germe des dents et de la cavité osseuse qu’elles doivent franchir? Quelque éloignés qu’on nous ait vus jusqu’à présent de partager l’exagération qu’on a généralement apportée dans l’appréciation des phénomènes de la dentition , nous sommes encore obligés d’admettre avec

Baumes (1), contre l’opinion formelle, mais trop exclusive de Laforgue (2) , que, dans quelques cas, les gencives ne sont pas les seuls obstacles qui s’opposent aux efforts que font les dents pour se mettre à jour. En effet, les bords supérieurs trop resserrés des alvéoles, c’est à dire l’étroitesse du passage par lequel la dent doit sortir, peut aussi être un obstacle capable de perpétuer la douleur, s’il est insurmontable, et d’accroître les autres accidents au point de nécessiter des moyens qui , pour être plus hardis et plus douloureux que la simple division des gencives, ne constituent cependant pas une opération terrible, comme a voulu le faire croire le dernier auteur que nous venons de citer.

La résistance occasionnée par les gencives et celle qui est le fait du resserrement des alvéoles sont deux cas , sans doute, difficiles à distinguer; néanmoins, avec de l’ attention et l habitude d observer, on peut parvenir à les discerner. Lorsque les gencives, par trop de densité, résistent à l’action des dents et s’opposent à leur sortie, on voit, malgré cet obstacle, les dents s’élever au dessus des alvéoles, s’avancer et pousser les gencives vers l’intérieur de la bouche; parce que, quoiqu’elles résistent à l’action des dents qui tendent à les diviser, elles se prêtent néanmoins à l’impulsion que ces organes exercent sur elles.

Ce phénomène, qui est très apparent, dit Baumes, ne se rencontre pas quand l’obstacle dépend de l’étroitesse de 1 orifice de l’alvéole. La résistance qu’opposent les bords de cet orifice empêche la dent de s’allonger

(1) Traite de ta première dentition; Paris, 1806.

(2; r Théorie et pratique de T Art du dentiste ; 2r volume, p. 365.

du côté des gencives et de les pousser devant elle. Les efforts que font les dents à cet effet réagissent sur le fond des alvéoles ; le périoste qui tapisse ces petites cavités en est comprimé et meurtri ; les filets de nerfs qui se rendent à chaque racine en sont tiraillés, irrités ; les douleurs qui en résultent sont très violentes, et les accidents consécutifs se manifestent quelquefois de la manière la plus inquiétante.

Dans cette dernière circonstance, les gencives qui recouvrent le bord alvéolaire paraissent égales partout ; on ne voit aucun point d’élévation dans les différents endroits de leur surface, parce que les dents , retenues dans leurs alvéoles , ne peuvent les atteindre. Enfin l’exclusion des signes qui se rencontrent dans le premier état, doit paraître suffisante pour permettre de soupçonner celui qui nous occupe. L’orifice de l’alvéole ne forme pas toujours , par son bord rétréci , une barrière circulaire qui s’oppose aux progrès de la dent; il n’y a quelquefois qu’une partie de ce bord qui fait l’obstacle, tandis que l’autre, plus déprimée, ne cause aucune gêne. Dans ce cas, la dent peut, à la longue, se faire jour; mais elle s’accroît dans une direction vicieuse, en se jetant du côté où elle ne trouve pas de résistance : peut' être est-ce là une cause assez fréquente de denture irrégulière.

Hâtons-nous de reconnaître, avec Baumes lui-même, que les cas dont nous venons de parler, portés au point de déterminer de notables accidents, sont fort heureusement très rares ; mais la possibilité seule de leur existence a suffi pour nous imposer l’obligation de les signaler à l’attention des jeunes praticiens.

Ainsi donc, si, après avoir incisé les gencives, on

s'apercevait que l’obstacle à la sortie de la dent vînt plutôt du rétrécissement de l’orifice alvéolaire que delà densité des parties molles, on conçoit que la division de ces dernières ne pourrait pas faire cesser les symptômes inquiétants : il faudrait prendre une autre détermination ; ce serait d emporter la partie osseuse de l’alvéole qui constitue Je rétrécissement. Pour y parvenir , on pourrait la rompre avec des pinces coupantes, et mieux encoie enlever cet excédant osseux, dans son pourtour, avec des ciseaux un peu forts. Cette partie n’est pas très i ésis tante et peut aisément se laisser entamer avec un peu de force. De cette manière, la dent recouvre la liberté de s avancer , et, ne comprimant plus le périoste sousjacent, les accidents dont cette compression pouvait être la cause, ou ne paraissent qu’à un faible degré, ou se dissipent tou t-à- fait.

Inflammation du périoste alvéolo-dentaire , et kystes alvéolaires. — Les cloisons alvéolaires , comme nous le savons, sont revêtues intérieurement d’une membrane vasculaire analogue au périoste des autres os. Celte membrane peut, sous l’influence d’une foule de causes, devenir le siège d’une inflammation dont la marche est aïguè ou chronique, et dont la terminaison peut être une résolution complète, un suintement purulent ou la formation d’un véritable phlegmon. Elle peut encore fourniras éléments constitutifs d’un kyste.

A 1 état aigu, cette inflammation est caractérisée par une douleur d abord sourde , puis lancinante et pulsative, survenant autour d’une dent saine. La gencive ne tarde pas à se gonfler et à devenir rouge et dououreuse, le gonflement gagne même quelquefois la

— ZbU

joue. Il survient alors, plus que dans aucune aulie altération , un état de vacillation de la dent qui est tellement manifeste pour le malade, qu il s imagine ou qu’elle va tomber d’elle-même , ou quelle céderait à la plus légère tentative d’extraction. C’est une erreur qu il faut combattre en toute circonstance; car cette vacillation , qui paraît si forte , n’est autre chose que le mouvement naturel qui, bien qu’insensible dans l’état normal, est rendu appréciable par l’augmentation delà sensibilité du périoste, et l’abord des fluides qui, venant le gorger, tendent à écarter les parois alvéolaires : les dents n’en sont pas pour cela moins solides et moins difficiles à extraire (1).

Quand cette inflammation passe à l’état chronique, c’est qu’ordinairement elle est entretenue par une cause interne, telle qu’un état scrofuleux, scorbutique, vénc rien ou rhumatismal. Il se forme alors , entre les dents et les gencives , un écoulement puriforme et fétide qui déchausse et ébranle les premières et ramollit les secondes. Dans ce cas , l’affection est parfois très difficile à guérir ; elle produit ordinairement la consomption des racines, ainsi que nous l’avons déjà dit ailleurs, et quelquefois aussi la destruction des cloisons alvéolaires, comme nous le verrons bientôt.

Le traitement de cette maladie varie selon qu elle est aiguë ou chronique. Dans le premier cas, elle se combat, comme toutes les affections de même nature, par des

(1 ) Cette explication suffira pour détruire , dans le cas , par malheur assez commun, où l’on est forcé d’en venir à l’extraction , l’espoir qu’auraient les malades de ne pas souffrir de l’opération , et les empêcher d’accuser le dentiste de leur avoir causé une douleur à laquelle ils auraient cru 11e pas devoir s’attendre si on ne leur eût pas donné cet éclaircissement.

gargarismes émollients et narcotiques , des sangsues au dessous des angles des mâchoires et même sur les gencives, des bains de pieds, des boissons tièdes et émollientes. Quand elle passe, au contraire, à l’état chronique , il faut laver fréquemment les gencives avec des liquides aromatisés par des liqueurs amères, astringentes et spiritueuses. On est quelquefois aussi obligé d’arrêter le travail désorganisateur qui consume les racines, en établissant un cautère ou un vésicatoire au cou ou derrière les oreilles.

Quant aux kystes qui se développent assez souvent dans les os maxillaires, ils forment un genre d’affection dont l’existence, complètement ignorée des anciens, a été soupçonnée par Bordenave (1), mais constatée par les travaux de John Hunter et les recherches anatomiques de Dupuytren. M. A. Forget en a récemment fait le sujet d’une dissertation inaugurale (2) et d’un Mémoire fort intéressant (3).

Ces kystes contiennent' des matières solides ou de simples liquides, comme de la sérosité pure ou mélangée de sang, du pus , des hydatides, des matières muqueuses. Les premiers, beaucoup plus communs à la mâchoire inférieure qu’à la supérieure, occupent les aréoles du tissu spongieux , tandis que les seconds , c’est à dire ceux qui contiennent des produits liquides , sont plus superficiellement situés, avoisinent par conséquent le bord alvéolaire , et se développent même, dans un grand nombre de circonstances, dans l’alvéole.

(1) Ouvrage cité.

(2) Thèses de la Faculté de Paris ; 18à().

(3) Voyez la Gazette des Hôpitaux <\ u 27 août 18û0.

Nul doute que, clans ce cas, leurs parois ne soient formées par un prolongement de la membrane alvéolo-denlaiio. Plusieurs faits sont venus nous confirmer dans

cotte opinion. Le plus saillant est celui de l évulsion cl une piemière petite molaire dont les deux racines amenèrent a\ec elles une vésicule du volume d'un gros pois. JNous ci urnes d abord que c était un de ces tubercules charnus, soi te de végétation dont 1 extrémité des racines est assez souvent environnée; mais , en l’examinant avec soin, nous reconnûmes de la fluctuation, et, Payant ouverte, il s en échappa un liquide visqueux au milieu duquel le microscope nous fit découvrir quelques hydatides. En sondant la place qu’avait occupée cette dent, on rencontrait une vaste cavité oblongue et tout à-fait proportionnée au volume de la tumeur. Le malade n’avait éprouvé qu'une douleur obtuse dont la continuité, plus que Pintensité, Pavait engagé à faire arracher sa dent, et l’augmentation clepaisseur du bord alvéolaire au lieu correspondant s était faite dune manière si progressive, cpi’iî ne s’en était aperçu que lorsqu’elle était déjà très prononcée.

Exostose des alvéoles . — Les alvéoles peuvent, comme toutes les autres parties du système osseux auquel ils appartiennent, être le siège d’un gonflement ou d’une augmentation de volume, comme nous Pavons dit pour les dents.

Cet état pathologique , borné à un seul point et circonscrit dans sa forme, constitue donc une véritable exostose : il survient parfois à cette partie du bord alvéolaire formée par l’union des os maxillaires supérieurs. Alors les incisives centrales, presque toujours très

rapprochées, viennent à se séparer au point qu on dirait qu’on a extrait une dent entre elles. Cette circonstance se présente aussi quelquefois à la symphyse de la mâchoire inférieure.

La tuméfaction des cloisons alvéolaires , au lieu d être une véritable exostose, peut être un simple épaississement. Fox rapporte un cas de ce genre dans lequel ces cloisons étaient tellement grossies à la partie postérieure de la mâchoire supérieure où les molaires existaient encore, que la joue paraissait enflée, ce qui causait une grande difformité. Il fit l’extraction des dents , dans l’espérance de voir diminuer la tumeur par l’absorption des cloisons alvéolaires, absorption qui est toujours la suite de cette opération. 11 ne fut pas trompé dans son attente ; la tumeur diminua, et les progrès de la maladie furent arrêtés. Cet exemple peut servir de guide dans des circonstances semblables.

Quant à l’exostose proprement dite, nous croyons encore que l’évulsion de la dent correspondant à la cloison alvéolaire sur laquelle s’est développée la tumeur serait la seule conduite à tenir, si cette dernière était parvenue au point de constituer une difformité grave ou de gêner les mouvements soit de la langue, soit des lèvres. Et ce précepte , nous le donnons parce que , de deux choses l’une : ou bien, par l’enlèvement de la dent , la portion d’alvéole exostosée sautera avec elle; ou bien , si cette portion reste , elle subira , comme tout l’alvéole, le mouvement en vertu duquel sa cavité s’efface par le rapprochement de ses bords.

Indépendamment des deux genres d’exostoses que nous venons de décrire et qui consistent : le premier en un

épaississement (les cloisons des alvéoles , le second en une sorte d accumulation sur un point quelconque de leurs parois, d une quantité exubérante de sels calcaires, ces cavités peuvent encore être soit le siège, soit le point de départ dune tuméfaction molle ou spongieuse, qu Ast. Cooper a nommée exostose fongueuse et dont il donne un exemple dans l'observation suivante (1) :

« Williams , âgée de trente-deux ans, est venue fréquemment à la consultation de l’hôpital de Guy. Elle portait à la mâchoire inférieure une exostose fongueuse qui formait une saillie volumineuse au menton. La tumeur avait débuté six ans auparavant par la vacillation des dents suivie de leur chute. Il s’était alors élevé des cavités alvéolaires des végétations fongueuses d’une couleur rouge violacée qui , au bout de quelque temps, se gangrenèrent et furent éliminées ; puis la gencive se cicatrisa. Alors la mâchoire commença à se tuméfier , les fongus reparurent au bout de deux ans et tombèrent encore. A cette époque on pouvait faire pénétrer une sonde au travers de l’os maxillaire jusqu’au sommet du menton. Une tumeur volumineuse se forma dès lors au niveau de la symphyse et s’accrut graduellement sans s’accompagner de beaucoup de douleurs. Enfin la peau s’est ulcérée au menton ; le fongus fit alors saillie en avant par cette ulcération, et deux autres saillies rouges et violacées apparurent sur les gencives. »

C’est encore ce même genre d’affection que M. le docteur Huguier , chirurgien agrégé à la Faculté , appelle exostose aréolaire. Il en a soumis plusieurs cas à l’Académie royale de Médecine , et il vient d’en consigner

(1) Œuvres complètes 3 traduites par Chassaiguac et Jtichelot.

un fort remarquable recueilli à 1 hospice de l’Ecole (1).

En voici le sommaire :

Marie Marg. Poiret, actuellement âgée de seize ans , fît , il y a six ans , une violente chute sur la face. Pendant les six premiers mois, elle éprouva des douleurs dans les molaires supérieures droites; mais, a la fin de l’année, apparut dans la fosse canine, entre la joue et les molaires, une tumeur dure, peu douloureuse, qui grossit lentement au point d’acquérir le volume d une grosse orange, sans toutefois qu’aucune douleur s y lit ressentir. Quand on examinait alors 1 intérieur de la bouche, on trouvait le bord alvéolaire droit épaissi, abaissé, déjeté en dehors et en avant. Toutes les dents de ce côté, excepté la première incisive et les deux dernières molaires, manquaient, et par suite du développement de la tumeur la face était déformée et la bouche ne pouvait se fermer. La santé générale d’ailleurs était bonne et il n’existait aucun engorgement lymphatique ni à la tête ni au cou.

Bien que cette affection eût une grande analogie avec T ostéo-sarcome , M. Huguier ne douta cependant pas de sa nature. Il fit néanmoins une ponction exploratrice qui ne donna issue qu’à quelques gouttes d’un sang pur , puis il arracha la dent incisive et la première des deux molaires qui restaient, conservant la dernière qui tenait à des parties saines et devait servir plus tard à empêcher la mâchoire inférieure de se renverser en haut et à droite. Ensuite , ayant fait une incision oblique depuis l’angle inférieur et postérieur de l’os de la pommette jusqu’à la lèvre supérieure , pour ménager les filets du

(1) Voyez le n° du U février 1 8û3 , de la Gazette fies Hôpitaux:

nerf facial et le conduit excréteur delà glande salivaire, il mit la tumeur à nu, divisa l’apophyse montante du maxillaire et l'os unguis avec la gouge et le maillet, sépaia 1 os de la pommette de 1 apophyse zygomatique avec une scie dite passe-partout , enfin détacha la partie antérieure et inférieure de la cloison des maxillaires

avec des cisailles. La surface de la plaie fut cautérisée avec le fer rouge , et deux mois environ après l'opération la malade fut présentée à l'Académie, parfaitement guérie.

Usure ou absorption des alvéoles. — Une altération organique tout-à-fait opposée à l’exostose des cloisons alvéolaires, c’est leur disparition lente ou Y absorption graduelle de leur substance. Comme cette altération se montre en général de quarante à cinquante ans, époque à laquelle l’homme a presque toujours dépassé la moitié de sa vie, on est assez disposé a la prendre pour un résultat naturel de l’âge; et si elle survient plus tôt, comme c’est en général sur des alvéoles auxquels les dents cessent d’être convenablement unies, on croit pouvoir r expliquer par le fait en vertu duquel tout alvéole vide rapproche ses parois et s absorbe dans ses bords devenus libres. Mais cet état pathologique n’en peut pas moins exister comme affection indépendante des deux causes que nous venons de signaler : l’âge et la vacuité des alvéoles.

Quand les cloisons alvéolaires sont attaquées par l’absorption, les gencives don telles sont les appuispartagent inévitablement les effets de la maladie. A mesure, en effet, que la substance osseuse des alvéoles diminue, les gencives cessent d’ctre intimement unies aux dents , dont les

collets se trouvent à découvert et qui paraissent avoir pris de l’accroissement. Lorsque cette altération survient aux alvéoles dans les deux mâchoires, les dents non seulement paraissent plus longues , mais semblent encore être plus distantes l une de l’autre qu’auparavant , et la mastication des substances dures est aussi devenue beaucoup plus difficile.

Une fois cet état bien déclaré , une dent vacille, s’allonge et devient fort incommode parce qu’elle empêche qu’on ne se serve du côté de la mâchoire ou elle se trouve placée, jusqu’à ce qu’on l’ait fait extraire; mais une autre dent ne tarde pas à éprouver le même sort, et ainsi de suite, de manière que parfois, dans le cours de sept ou huit ans, les deux mâchoires sont toutes dégarnies. Quelquefois néanmoins, l’absorption se bornant aux alvéoles de deux ou trois dents, les cloisons alvéolaires ne sont affectées qu’en quelque partie, et, après la perte de ces dents , il ne paraît plus aucun indice de la maladie.

L’abandon d’une racine par le rebord alvéolaire et la gencive à laquelle ce dernier donnait appui peut bien être le résultat unique de l’absorption de la cloison alvéolaire ; mais très souvent aussi la dent est chassée de sa gaîne osseuse par une autre cause , qui est la contraction du fond de l’alvéole tendant à se remplir. Fox fait de cet état une maladie à part : c’est une erreur, à notre avis ; car, comme le fait remarquer avec raison son traducteur (1) , cette contraction ayant rarement lieu sans avoir été précédée, ou du moins sans avoir été accompagnée de l’ absorption , il est probable que l’une et

(1) Lemaire; ouvrage cité , tome 111 , page 127.

i autre sont produites par la môme cause ; qu’elles sont deux caractères de la même maladie, ou, si l’on veut , et ceci nous semble très admissible, deux résultats simultanés du travail désorganisateur dont sont frappés les alvéoles et de la tendance naturelle que nous leur avons reconnue à s’oblitérer par le rapprochement de leurs parois aussitôt qu’ils cessent d’être occupés parles dents, ou que celles-ci, par la perte de leur vitalité, se réduisent à l’état de corps inertes.

La disparition des alvéoles, comme affection indépendante des progrès de l’âge et de la vacuité de leur cavité, était bien depuis longtemps pour nous un fait constant et incontestable ; car nous avions rencontré , comme pièces d’anatomie pathologique, plusieurs mâchoires inférieures qui , par l’obliquité de leurs branches, le peu de développement de leurs empreintes musculaires, l’absence de la dent de sagesse, dénotaient clairement avoir appartenu à des sujets jeunes encore, et sur lesquelles aussi la destruction du bord alvéolaire jusqu’au corps même de l’os prouvait que les cavités dont ce bord était creusé avaient disparu sous l’influence d'une cause autre que le simple rapprochement de leurs parois. Mais jusque-là rien ne nous démontrait que cette disposition n’avait pas été le résultat d’une maladie des gencives, du périoste alvéolo-denlaire, ou d’une altération de la racine des dents qui se communique assez promptement à leurs enveloppes osseuses. Le fait suivant est venu lever tous nos doutes à cet égard.

Un homme de trente-six à trente-huit ans, fixé depuis quelques mois à Paris après avoir habité longtemps les colonies, vint en 1837 nous consulter pour plusieurs

dents de la mâchoire intérieure qui étaient tellement chancelantes qu’il croyait à chaque instant les perdre. Supposant que cette crainte de sa part n’était que l’effet d’une sensibilité exaltée des parties au milieu desquelles étaient placées ces dents , nous le rassurâmes d’abord; mais, ayant examiné les choses avec plus d’attention, nous reconnûmes qu’elles ne tenaient en effet aux mâchoires , pour ainsi dire que par les gencives adhérentes non plus à leur collet qui était complètement à découvert, mais à leurs racines abandonnées par leur gaine osseuse. Les gencives étaient d’une couleur assez vermeille, nullement saignantes ni tuméfiées, et leur pression ne faisait sortir aucun fluide puriforme qui pût faire croire à l’existence d’une maladie du périoste. Bien convaincus alors que, quoi qu’on lit, toute espérance de conserver ces dents était illusoire, nous n’hésitâmes pas à conseiller à la personne d en faire le sacrifice et de s’éviter ainsi la gêne que devait occasionner leur présence. Ce conseil fut suivi ; les gencives s’affaissèrent bientôt sur le corps même du maxillaire privé de son bord alvéolaire , et , six mois après , une pièce de huit dents garnies de gencives feintes, a été appliquée et n’a jamais causé la moindre gêne.

Nous n’avons considéré jusqu’ici la disparition, ou l’absorption des cloisons alvéolaires , que comme un état primitif; mais ce que nous venons de dire démontre que cette altération peut aussi, et c’est assez commun, dépendre d’une inflammation chronique des gencives transmise au périoste alvéolo-dentaire, et de là au tissu osseux lui-même, qui se laisse d’autant plus aisément désorganiser qu il y est naturellement disposé. C’est ce qui se

rencontre surtout chez les personnes dont les dents sont couvertes de tartre, et chez celles dont les gencives sont en pi oie à une affection scorbutique intense. La désignation seule de la cause, dans ces deux cas, suffit pour faire pressentir 1 indication thérapeutique. Nous avons une pièce qui prouve aussi que , dans ce genre d absorption , les effets n en sont pas toujours également ressentis par les parois externes et internes des alvéoles; car, dans cette pièce, ces graines osseuses , par leur disparition ont laissé complètement à découvert toutes les racines de dents antérieures, tandis qu elles sont intactes en arrière.

f raclure des alvéoles. — La fracture des alvéoles , sans être un accident très commun, est cependant encore assez fréquente : toutes les causes qui peuvent fracturer les dents peuvent aussi l’occasionner. Bien plus, les violences extérieures, comme les coups, les chutes, dirigées directement sur les dents, respectent quelquefois ces dernières et occasionnent de violents désordres dans le bord alvéolaire : ce qui s’explique surtout par l’espèce de bascule que laccident fait éprouver à la dent, dont la racine vient presser avec violence sur la cloison qui la loge pour la faire éclater.

Lorsque ces fractures dépendent de la cause que nous venons de désigner , elles affectent ordinairement la paroi extérieure de la cloison alvéolaire, parce que le coup , arrivant toujours d’avant en arrière, tend à faire rentrer la couronne de la dent dans la bouche et à faire ressortir sa racine en sens contraire. Dans le langage

élémentaire, on pourrait appeler ces fractures fractures

indirectes ou par contre-coup , par opposition à celles qui , résultant de la pression même du collet de la dent sur le bord alvéolaire, s’effectueraient en dedans de ce bord et seraient directes.

Mais de toutes les causes de ces fractures, une des plus communes, il faut le dire, quelque peu flatteur qu’en puisse être l’aveu pour notre art, est une manœuvre exécutée inconsidérément dans la bouche pour quelque opération ; et, s’il fallait spécifier les cas, nous ne balancerions pas à citer en première ligne l’usage de la clef de Garangeot; car nous prouverons, en traitant de l’extraction des dents, que cet instrument dangereux , qui n’est propre qu’à masquer la maladresse de l’opérateur au détriment de l’opéré, est un des plus défectueux de l’arsenal chirurgical , et qu’il n'est pas un ouvrier de bon sens qui, bien pénétré de son mode d’action, osât s’en servir s’il avait à enlever un clou d’un trou dont il ne voulût pas briser les parois.

Quoi qu’il en soit des causes de ces fractures , auxquelles les alvéoles peuvent d’ailleurs être prédisposés par le fait même d’un état pathologique , il est toujours prudent de chercher à tenter la réunion des parties osseuses séparées, surtout si la fracture occupe un grand espace, si les gencives retiennent encore les fragments en place , et surtout enfin si à ces fragments se trouvent attachées une ou plusieurs dents dont la perte, nous ne cesserons de le répéter, est toujours un événement fâcheux. La réduction des parties étant opérée, il suffit en général, pour les maintenir en place, de les presser légèrement par un tampon de linge maintenu au moyen d’une plaque métallique ou d’un cordonnet de soie passé plusieurs fois, en huit de chiffre, sur les dents voisi-

nés (1). Mais si la fracture était comminutive, le mieux serait d enlever les esquilles et de combattre les accidents locaux par les moyens antiphlogistiques ordinaires.

Un des cas les plus extraordinaires que nous ayons vus de fractures des bords alvéolaires est celui d’un jeune officier de cavalerie qui tomba de cheval la face sur terre. Les six dents antérieures du bas ayant i eçu tout 1 effort de la chute furent chassées en dedans sans être fracturées, mais leurs racines vinrent briser la paroi antérieure du bord alvéolaire non seulement dans 1 espace qu elles y occupaient, mais beaucoup au-delà , tant dans le sens horizontal que dans une direction verticale. Le chirurgien militaire qui fut immédiatement appelé, ayant 1 espoir de conserver non seulement les parties osseuses fracturées, mais encore les dents qui leur étaient adhérentes, fit construire un appareil en ferblanc qui, emboîtant toute l’arcade dentaire et le bord alvéolaire , était fixé aux dernières grosses molaires. Le malade ne tarda pas à éprouver des douleurs sourdes , puis un suintement purulent et fétide s’établit bientôt au dessous de l’appareil.

C est dans cet état qu’il vint nous consulter. D’après ce cju il nous raconta, nous ne doutâmes pas un instant que la consolidation qu’on avait espéré obtenir des fragments osseux n’avait point eu lieu, et nous ne balançâmes pas à enlever l’appareil. Nous trouvâmes alors les gencives horriblement tuméfiées, et en pressant légère -

(1) Nous sommes loin de donner ce précepte comme nouveau , car nous l’émettons dans les termes mêmes (sauf la traduction) dans lesquels l’avait donné Hippocrate.

ment sur elles on faisait tout à la fois crépiter les fragments osseux et sortir une assez grande quantité de pus. Notre premier soin fut de débrider les parties molles qui retenaient les esquilles et d’extraire celles-ci. La cicatrisation ne se fit pas longtemps attendre. L’ayant revu quelques années plus tard nous lui fîmes une pièce appropriée à son état, qui dissimula parfaitement la difformité résultant de l’énorme perte de substance qui avait été la suite de sa chute.

Nécrose et cancer du bord alvéolaire. — Quand le bord alvéolaire a été brisé par une cause quelconque, on conçoit très bien , comme nous venons de le dire et de le démontrer , que la portion qui a été fracturée puisse rester encore adhérente au reste de l’os et finir par s’y consolider d’une manière définitive. Mais très souvent aussi cette portion se mortifie , faute de recevoir les matériaux de sa nutrition , en un mot se nécrose et finit par se séparer tout-à-fait du maxillaire.

Les fractures du bord alvéolaire sont donc les causes les plus habituelles de leur nécrose.

Ce sont du moins les cas les plus fréquents que nous ayons rencontrés, car il nous a presque toujours été possible de découvrir qu’à des époques plus ou moins antérieures au moment où nous avons constaté la nécrose, le malade avait subi quelque opération à laquelle il était rationnel de la rapporter. Mais il n’en est pas moins avéré qu’une portion du bord alvéolaire peut se nécroser sans qu’il y ait primitivement fracture , sans même qu’on puisse en découvrir la véritable raison.

Cet état pathologique n’avait point échappé à l’esprit observateur d’Hippocrate , comme le prouve la phrase

suivante : « À la suite des douleurs de dents que ressenti lie fils de Métrodore, il survint aux gencives une grande tuméfaction; elles suppurèrent un peu, et une portion de la mâchoire se détacha avec les molaires qui s y trouvaient implantées (1). »

C’est ainsi que nous avons nous -mômes enlevé il y a quelques années, à une jeune fille de sept à huit ans, appartenant à un bottier de la rue Planche-Mibray, la canine et les deux petites molaires supérieures du côté gauche, auxquelles adhérait une assez forte portion du maxillaire qui contenait malheureusement les germes des dents secondaires. L’examen attentif de cette enfantnous obligea à rapporter cet accident à un vice scrofuleux dont elle portait ailleurs les marques.

Ce genre de nécrose est quelquefois aussi le résultat de l’état de détérioration profonde dans lequel quelques maladies éruptives jettent certains enfants. M. Duval en a observé , à la suite de la petite vérole, un cas assez curieux pour être rapporté ici :

« Nous avons eu occasion, M. Boyer et moi, de voir un cas semblable chez une petite fille de sept ans : elle avait eu,, en juillet 1807, une petite vérole qui, par son mauvais caractère ou par complication, avait exigé l’application des vésicatoires aux jambes. Un abcès qui s’était formé sur l’os maxillaire supérieur du côté droit paraît avoir été la terminaison de la maladie. D’abord on la considéra comme une fluxion, et on y fit peu attention; la maladie ayant cependant fait des progrès, quoique len ts à la vérité, ce qui tenait peut-être au dépérissement de l’enfant, nous ne fûmes consultés qu’au commencement de

(t ) De morbis vulgaris ; cinquième livre.

janvier. En examinant l’intérieur de la bouche, on reconnut facilement qu’une portion de l’os maxillaire était frappée de nécrose; l’os était dénudé dans l’étendue d’un pouce et même un peu mobile, et on y voyait vaciller dans leurs alvéoles les deux molaires de lait.

Persuadés que la nature serait seule, dans ce cas , le médecin le plus certain, nous fûmes d’avis d'attendre tout de ses bons offices , et nous nous bornâmes à la seconder. Le bon air de la campagne et beaucoup d’exercice ont mis cette enfant dans le cas de renouveler ses incisives et de voir, à la fin de juillet, la portion d’os nécrosée céder aux faibles efforts de sa main, et lui procurer, en se détachant complètement, une guérison parfaite. Le fragment osseux qui s'est détaché avait près de quinze lignes en tout sens ; sa forme était irrégulière en raison de ses aspérités. Ce fragment est la partie moyenne de l’arcade alvéolaire, dans laquelle étaient encore implantées, lors de sa chute, les deux molaires de lait. Entre les racines de ces dents sont aussi emboî tées dans leurs alvéoles les couronnes des deux petites molaires de remplacement, dont l’ossification n'était point encore complète (1). »

Il y avait , il y a peu de temps encore (décembre 1 842), à l'hospice de la Charité, un homme qui en offrait aussi un exemple. Voici l’état de ce malade et le résumé de la leçon clinique dont il a été le sujet pour M. Velpeau ; résumé qui donne en même temps la description de la maladie et l’indication du traitement qui lui est approprié :

A son entrée à l’hôpital , cet homme portait sur le

(1) Recherches historiques sur l'Art du dentiste , etc*

bord alvéolaire inférieur du côté droit une tumeur datant de six à dix mois, et dont l’origine était obscure. Il racontait avoir éprouvé vers cette dernière époque une douleur dans le côté droit de la mâchoire , mais sans avoir eu alors de dents gâtées. Il survint un gonflement assez considérable qui, pendant plusieurs mois, forma une tumeur dont la terminaison fut une collection purulente. S’étant fait enlever une dent pendant que cette tuméfaction existait, le pus, à ce qu’il dit , se fit jour dans le trou laissé par l’évulsion , et la douleur cessa complètement.

Cet homme est pâle, mais ne présente cependant pas cette teinte jaunâtre , indice de la cachexie cancéreuse. Il parait qu’il eut aussi dans l’origine de sa maladie de l’engorgement sous la mâchoire, mais qui a complètement disparu; on ne trouve aucune trace d’empâtement, aucune dégénérescence des tissus. Entre la canine et les molaires du bord maxillaire inférieur du côté droit, se fait remarquer une échancrure due à l’absence de plusieurs dents enlevées; c’est dans cet endroit qu’on faisait sortir du pus par une légère pression. On y voyait aussi une plaque dure, grise, qui n’était autre chose qu’une portion d’os tuméfié. On aurait pu prendre ce morceau d’os pour une vieille racine de dent, si l’on n’y eût pas distingué des alvéoles qui ne permettaient pas de mettre en doute la nécrose d’une partie de la mâchoire. En examinant avec attention , on pouvait encore s’assurer que ce n’était point de l’alvéole que sortait le pus, suivant la croyance et le dire du malade, puisqu’on le voyait très manifestement glisser entre la gencive et l’os lui-même.

M. Velpeau s’en est du reste assuré plus directement

encore; il a glissé un stylet dans le lieu que nous venons d’indiquer, et il a rencontré une portion d’os taisant partie de la mâchoire complètement dénudée. Jusqu’à quelle profondeur allait cette dénudation? Il n’était pas possible de le savoir précisément. Tout ce qu’on pouvait dire, c’est que, malgré la profondeur encore assez considérable à laquelle pouvait pénétrer le stylet, la maladie ne semblait pas aller jusqu’au tissu maxillaire, car rien n’indiquait la mortification de l’os luimême en ce point. S’agissait-il d’une nécrose simple, ou d’une affection cancéreuse compliquée de nécrose ? Cette question était d’autant plus importante à être résolue que le traitement et le pronostic devaient être toutà-fait différents selon l’un ou l’autre cas. Si la nécrose était simple, l’opération devait être simple et les suites peu dangereuses ; mais on sait quelles conséquences funestes entraîne l’affection cancéreuse. Nous croyons devoir rapporter ici à peu près les termes dans lesquels l’honorable professeur a cherché à établir son diagnostic :

« Les cancers de la mâchoire débutent ordinairement par l’apparition de quelques végétations avant qu'aucune douleur ne se fasse sentir, ou bien alors c’est une douleur profonde qui peut être suivie de suppuration , mais qui n’est jamais ni précédée , ni accompagnée des caractères du véritable phlegmon. Quand le pus se fraie un passage, la tumeur ne disparaît pas pour cela, mais les tissus de la région s’endurcissent et des fongosités se montrent bientôt. Or, ici dans l’espèce., la douleur a précédé le gonflement, ce gonflement a été rapide et s’est transformé en abcès. Il y a donc eu tous les symptômes de l’inflammation purulente. Lorsqu’une dent a

été enlevée au malade, le pus a suivi la voie qu’on lui facilitait, mais alors la tumeur a diminué de volume, et enfin la maladie a persisté sous la forme d’une suppuration entretenue par son séquestre. Il y a donc tout lieu de croire que cette maladie est une nécrose simple et non une tumeur cancéreuse , et que la guérison en sera facile... » Les suites ont prouvé que ce jugement était parfaitement fondé.

Quant au cancer du bord alvéolaire, nous pouvons ajouter à ce qu’en vient de dire M. Velpeau, qu’il commence ou par les parties molles, ou par l’os. Dans le premier cas , il atteint d’abord la lèvre , et de là se propage à la mâchoire , de même que le cancer du sein attaque les côtes; dans le second cas, il a pour point de départ une petite tumeur mollasse, fongueuse, née dans le fond d’un alvéole après l’extraction d’une dent , et se montrant ordinairement rebelle à l’excision et à la cautérisation. Tout ce que nous pouvons dire à son égard , c’est que l’enlèvement complet de toutes les parties qu’il atteint est son seul moyen de traitement. La conduite de M. Velpeau , citée à la page 348, peut servir d’exemple pour le procédé opératoire.