Tumeurs des gencives

Tumeurs ou épuiies fongueuses. — On donne le nom d ’éputies à différentes espèces de tumeurs charnues qui se développent sur les gencives, ou qui s’élèvent du fond des alvéoles. Elles sont excessivement variables de forme, de nature et de volume.

Les unes sont molles, fongueuses, indolentes , et ont la plus grande analogie avec les fongosités que l’on voit quelquefois se former sur la surface des ulcères aloniques et des os cariés. Elles sont d’un rouge obscur, se déchirent avec une extrême facilité, et fournissent en général un suintement purulent, fétide, quelquefois teint de sang. Elles sont presque toujours occasionnées ou entretenues parla carie ou la nécrose d’une racinede dent ou d’une portion du bord alvéolaire. On en a vu aussi de cette espèce se former à la suite de fractures comminutives de la mâchoire, et être entretenues par la présence de quelques esquilles nécrosées.

D’autres sont d’un tissu plus ferme, plus élastique, d’un rouge plus vif; elles s’affaissent quand on les comprime, et reviennent promptement sur elles quand on cesse de les toucher : on y sent des pulsations arté-

rielles tellement lortes qu elles sont quelquefois sensibles a la vue. Ces tumeurs sont recouvertes par la membrane des gencives , et leur organisation paraît être la même que celle des tumeurs érectiles ou hématoïdes. lant qu elles ne sont point entamées, elles ne fournissent aucune espèce de suintement. Si on les incise , elles versent en abondance un sang rouge, vermeil, en un mot un sang artériel : elles peuvent survenir à la suite de contusions ou sans cause connue.

On rencontre aussi des épulies dures , bosselées , pâles ou d un rouge violet. Parmi elles il en est d’indolentes, d autres sont le siège de douleurs sourdes ou d’élancements plus ou moins vifs. Ce sont ces dernières dont le caractère est le plus fâcheux et qui ont le plus de tendance à dégénérer en cancer. Elles ne sont pas très rares : les différents muséums d’anatomie pathologique , entre autres celui de la Faculté de Médecine de Paris, en renferment plusieurs cas; Fox en rapporte un exemple fort remarquable dont on voit le dessin dans son ouvrage; nous en avons nousmêmes rencontré plusieurs dans le cours de notre pratique, entre autres une moins grosse que celle dont parle Fox, mais néanmoins d’un volume considérable.

Ambroise Paré (1) dit avoir vu de ces excroissances si volumineuses que « partie d’icelles sortait hors de la bouche, ce qui rendait le malade hideux à voir : » il dit aussi les avoir détruites en les liant avec un fil double très fort, et en se servant ensuite du cautère actuel pour détruire ce qui restait de la tumeur. Il ajoute que cette tumeur est souvent cartilagineuse et

(1) Livre VIII, chapitre IV.

qu elle devient môme osseuse avec le temps. 1-auchard (1) en a aussi fait graver une de cette dernière espèce qu’il a été appelé à traiter.

Les épulies se développent bien plus souvent sur la mâchoire inférieure que sur la supérieure: elles peuvent se former sur les parties antérieure et postérieure des gencives, ou entre les dents dans un alvéole vide, ou bien, enfin, au côté interne de l’une des branches de cette mâchoire, ainsi que M. Bégin en rapporte un exemple (2). Le volume de ces tumeurs, ainsique nous l’avons déjà lait observer, est extrêmement variable : quelques unes égalent à peine un pois ; mais d’autres, comme nous venons d’en citer des exemples, surpassent une grosse noix et acquièrent même une énorme dimension. Enfin on voit des épulies nées des gencives remplir la cavité d’une dent fracturée et cariée , et venir en couvrir et même en déborder la couronne au point de former sur ses côtés un bourrelet épais qui gêne la mastication et s’oppose à l’occlusion complète de la bouche.

Leur forme ne présente pas moins de différence que leur volume. Les unes sont arrondies, saillantes et supportées par un pédicule; les autres sont arrondies également, mais tiennent par une base large: d’autres enfin sont peu saillantes , très étendues en surface et largement adhérentes aux gencives , de manière à pouvoir , dans un examen superficiel, être confondues avec un simple gonflement , surtout avec celui qui n’a pas un caractère franchement inflammatoire, comme

(J) Ouvrage cité; tome Ifr, page 236.

(2) Dictionnaire de médecine ; Article Epulies,

lorsqu il est le produit de 1 action du mercure ou des vices scorbutique ou scrofuleux. Mais, dans ces trois derniers cas , ce n est pas une tumeur prononcée qui se foi me sur une gencive ou naît du fond d un alvéole, entre la dent et la gencive ou entre deux dents voisines ; c est une véritable tuméfaction de la totalité des gencives qui deviennent spongieuses et saignantes.

On distinguera aussi 1 épulie de 1 abcès des gencives, en ce que la marche de ce dernier est en général plus rapide et qu’il succède à une inflammation qui a fait prévoir sa formation. L abcès fait d ailleurs percevoir une fluctuation dont est généralement privée lepulie , quelque molle quelle puisse être. Il n’est pas possible non plus de confondre la maladie qui nous occupe avec le sarcome de l’os maxillaire, parce que l’épulie n’est pas accompagnée du gonflement de cet os , et qu’on ne peut pas introduire par le pédicule de la tumeur qui la forme un stylet jusque dans le sinus maxillaire, comme cela arrive lorsque cette tumeur dépend et fait partie du sarcome de la mâchoire supérieure. Quant aux exostoses des fonds alvéolaires, la percussion les fait aisément reconnaître, et empêche de les confondre avec les épulies, même avec celles qui auraient une fermeté presque cartilagineuse.

Les épulies , parvenues à un certain degré, gênent la mastication, et apportent un obstacle à la netteté et même à la possibilité de la prononciation ; elles ébranlent les dents et les forcent à dévier. Elles peuvent , d’après leur nature, rester longtemps stationnaires , ou bien se développer et grossir rapidement , s’ulcérer, répandre une odeur fétide, occasionner l’engorgement des ganglions lymphatiques sous-maxillaires, et même

donner lieu à Paltération cancéreuse de la portion d os à laquelle elles correspondent. Le docteur G. Lacliaise nous a rapporté l’exemple d’une daine habitant le village de Vigny, département de Seine-et-Oise , chez laquelle une énorme épulie de nature molle et spongieuse, sans cesse couverte d’un suintement purulent, avait occasionné une profonde altération des voies digestives, et une sorte de cachéxie anémique contre laquelle tous les remèdes échouèrent, mais qui disparut avec rapidité par l’ablation qu’il fît de la tumeur et par la cautérisation de la surface qu’elle occupait à la mâchoire supérieure. Nul doute alors que la résorption purulente ne fût la cause du désordre général de l’économie , et il est évident que ce désordre n’eût cédé à aucun autre moyen qu’à la destruction de l’épulie.

Malgré tout ce que nous venons de dire des épulies , il faut reconnaître que ce ne sont pas en général des affections graves : elles guérissent assez facilement lorsqu elles ne sont pas entretenues par la carie ou la nécrose de 1 os maxillaire. Dans ces deux cas , elles ne cessent de se reproduire que lorsque la partie malade de l’os est revenue à son état naturel , c’est à dire lorsqu on a détruit la carie et que les portions d os nécrosés se sont exfoliées, ainsi que le prouve l’observation que nous allons rapporter dans le paragraphe suivant, en parlant de la nécrose du bord alvéolaire.

Leur traitement sedéduitdonc de toute nécessité des faits que nous venons d’exposer. Ainsi les épulies symptomatiques de la carie d une ou de plusieurs racines de dents disparaissent quelquefois de suite après l’exti action de ces dernières ; mais il est toujours plus pru-

dent de les enlever avec un bistouri ou des ciseaux courbes sur le plat, aussitôt après l’évulsion des dents , que d’attendre leur flétrissure spontanée. Un écoulement modéré de sang, après cette opération , ne peut qu’être avantageux ; on le fait ordinairement cesser à volonté par l’usage d’un gargarisme alcoolique ou légèrement astringent, ou bien encore par une compression modérée exercée quelques minutes.

Les épulies érectiles, pédiculées, peuvent être liées ou excisées; si même leur pédicule était très étroit et assez allongé pour qu’on put passer le doigt derrière lui, on pourrait les arracher, comme l’a fait M. Bégin dans un cas à l’égard duquel il s’exprime ainsi (1) : «Chez un officier qui vint nous consulter, il y a quelques mois, au Val-de-Grâce, une épulie du volume d’un œuf de pigeon, placée au côté interne de la branche droitedu maxillaire inférieur, refoulait la langue et s’opposait à ses mouvements. En examinant la tumeur, je la trouvai supportée par un pédicule si étroit et si peu résistant, qu’avec mon doigt passé sous elle, et formant le crochet, je l’arrachai sans effort et la sortis de la bouche. Après un écoulement peu considérable de sang, le malade partit, et n’éprouva aucune récidive. »

Si, au contraire, elles ont une base large, on doit les enlever le plus exactement possible avec l’instrument tranchant; et, dans tous les cas, il convient de cautériser la surface à laquelle elles tenaient, autant pour s’opposer à leur reproduction que pour arrêter l’hémorrhagie qui suit assez habituellement l’opération. La cautérisation exécutée au moyen du fer rougi à blanc

(1) Ouvrage cité.

mérite, dans cette circonstance, la préférence sur celle qui s’exécute par les agents chimiques, parce quelle est plus prompte, plus aisée à borner, d’une application plus facile, même moins douloureuse, et surtout parce qu’elle s’oppose plus sûrement au retour de la maladie. Voici une observation qui confirme la justesse de cette assertion.

En 1832, une dame de quarante à quarante- cinq ans vint nous consulter pour une pièce artificielle au moyen de laquelle elle désirait remplacer quatre dents qui lui manquaient au côté droit de la mâchoire inférieure. L espace que la perte de ces dents avait laissé vide se trouvait alors rempli par une tumeur charnue à base large qui semblait n’être qu’une suite de la pullulation de la membrane alvéolo-den taire. Nous lui proposâmes d’enlever avant tout cette tumeur; mais elle voulut que 1 opération fut pratiquée par son médecin. Ce dernier 1 enleva effectivement avec le bistouri , mais crut devoir détruire avec l’acide nitrique employé à plusieurs reprises les parties qui avaient échappé à l’instrument. Trois mois après , cette dame étant revenue nous voir, nous trouvâmes la place qu’occupait la tumeur parsemée de petits tubercules lardacés d une apparence carcinomateuse. Nous apprîmes alors que la cautérisation avait été pratiquée avec un acide dont on avait eu chaque fois beaucoup de peine à borner les effets. Nous conseillâmes sans hésiter de cautériser avec le fer rouge toute cette surface dégénérée. La malade y consentit : un mois s était à peine écoulé qu une cicatrice de bonne nature îecouviait 1 espace édenté, et que nous pûmes y appli-

quci une pièce qui lut supportée sans le plus léger inconvénient.

tumeurs ou épulies squirrheuses. — Ce son L surtout les épulies dures, bosselées, squirrheuses, qui méritent de fixer l’attention des chirurgiens, à cause des suites fâcheuses qu elles peuvent avoir. Il serait dangereux d’attendre , pour les enlever, qu elles fussent devenues très larges, douloureuses, ulcérées : leur extirpation complète ne peut être exécutée trop tôt. Après les avoir enlevées soigneusement avec le bistouri et avoir ruginé avec précaution la surface du bord alvéolaire, si elles y sont adhérentes, il faut encore ici, plus que dans aucun autre cas, pour prévenir leur reproduction, cautériser avec le fer rouge la surface de la plaie. Des tumeurs de cette nature, abandonnées trop longtemps à elles-mêmes ou attaquées par des traitements peu convenables, peuvent altérer les os à une profondeur et dans une étendue si considérables, qu’on soit obligé de faire la résection d’une portion des os maxillaires. M. le professeur Lisfranc s’est trouvé toutrécemment dans cette nécessité.

Nous avons également vu, en mai 1840 , dans le service de M. Velpeau, à la Charité, un homme qui portait, au bord alvéolaire de la mâchoire supérieure, une épulie qu’il attribuait à l’extraction d’une dent faite depuis cinquante ans, et qui s’est continuellement reproduite chaque fois qu’on a cru l’avoir détruite, soit par le bistouri, soit par le caustique. M. Velpeau s’est servi , pour 1 enlever, d’une espèce de tenaille coupante dont le mors, recourbé sur le plat presque horizontalement aux branches, était très convexe en dessus, et se terminait par deux bords tranchants creusés en dedans , de manière à offrir une concavité qui pouvait contenir tout ce qui devait être détaché. Ces pinces, appliquées sur le bord de l’alvéole

malade, emportèrent d’un seul coup tout ce qui dut être enlevé , par une section franche et nette qui comprit a la fois les parties molles et osseuses. On évite ainsi quelquefois l’amputation ou la résection de la mâchoire.

Les tumeurs de cette nature naissent très souvent dans le tissu alvéolaire : nous en parlerons à l’occasion des maladies des alvéoles, auxquelles elles semblent plus particulièrement appartenir, quoiqu’en les observant avec beaucoup d’attention, on reconnaît souvent qu elles naissent sinon du tissu des gencives elles-mêmes, du moins de la membrane qui, après les avoir tapissées, s’insinue dans l’alvéole et de là dans les mailles osseuses sous-jacentes.