C. APONÉVROSE AHTIBBACHIALE (fig

Cette aponévrose enveloppe tout l'avant-bras, sauf la crête du cubitus, à laquelle s’insèrent ses fibres annulaires et qui est placée sous la peau. Continuation de l’aponévrose brachiale, elle est renforcée par des fibres venant de l’expansion du biceps, du tendon du triceps, de l’épitrochlée et de l’épicondyle. Cette aponévrose, plus épaisse en arrière qu'en avant, donne attache par sa partie profonde aux muscles superficiels de l'avant-

bras (muscles épicondyliens et épitrochléens) et envoie entre eux des cloisons qui circonscrivent des cônes creux correspondant à chaque muscle. Des cloisons aponévroliques plus ou moins prononcées isolent les uns des autres les muscles des trois l'égions et les muscles superficiels de chaque région ; la gaine du palmaire grêle, tout à fait superficielle, mérite une mention spéciale. Quant aux muscles profonds, à la région antérieure ils n’ont pas de gaine spéciale ; à la région externe, le court supinateur seul en a une ; à la région postérieure on en trouve deux ; une pour le long abducteur et le court extenseur du pouce, l'autre pour le long extenseur du pouce et l’extenseur propre de l'index.

A la partie intérieur de l'avanl-bras, l’aponévrose antibrachiale se comporte d’une façon différente en avant et en arrière. En avant, elle se continue avec le ligament annulaire antérieur du carpe. En arrière, elle s'épaissit, se renforce de fibres obliques en bas et en dedans et constitue le ligament annulaire dorsal du carpe. A ce niveau elle

(*)A. Loge aponévrotique antérieure. — I) Humérus. — 2) Brachial antérieur. — 3) Biceps. — 4) Loge des vaisseaux. — B) Loge aponévrotique postérieure. 5) Longue portion du triceps. — 6| Vaste interne. — 7) Vaste externe. — 8) Nerf médian. — 9) Nerf brachial cutané interne. — tOi Nerf cubital.— Il) Veine basilique. — 12) Artère humérale avec ses deux veines satellitfs. — 13) Nerf radial. — 11) Artère humérale profonde. — 15) Veine céplialique. — 16) Nerf musculo-culané.

{")A. Loge aponévrotique antérieure.— 1) Cubitus. — 2) Radius.— 3) Rond pronateur. — 4) Grand palmaire. — 5) Fléchisseur superficiel. — 0) Palmaire grêle, — 7) Cubital antérieur. — 8| Fléchisseur profond. — 9) Fléchisseur propre du pouce.

B. Loge postérieure. — 10) Long extenseur du pouce, — H) Long abducteur du pouce. — 12) Cubital postérieur. — 13) Extenseur propre du petit doigt. — 14) Extenseur commun des doigts.

C. Loge externe. - 151 Long supinateur. — 161 Premier radial externe. — 17) Second radial externe. — 11) Nerf médian. — 19) Artère cubitale, — 20) Nerf cubital. — 21) Artère radiale. — 22) Branche antérieure du nerf radial.

Bkac.'îis et Boccuard. 19

contracte par sa face profonde ou par les cloisons qui en partent, des adhérences avec les crêtes osseuses qui limitent les goutières de l’extrémité inférieure du radius et du cubitus, et forme ainsi avec ces os des canaux ostéo-fibi’eux, dans lesquels passent les tendons des muscles postérieurs et externes de l’avant-bras qui se rendent à la main.

Ces aponévroses sont les unes profondes, les autres superficielles. Les aponévroses profondes ou interosseuses recouvrent, soit en avant, soit en arrière, les muscles interosseux. Les aponévroses superficielles sont situées : l’une à la face palmaire, aponévrose palmaire, l’autre à la face dorsale, aponévrose dorsale de la main.

Cette aponévrose recouvre en dedans et en dehors, où elle est très mince, les muscles des éminences thénar et hypothénar et, dans sa partie moyenne, beaucoup plus forte, s’étend comme un pont fibreux d’une éminence à l’autre pour protéger les tendons fléchisseurs, les nerfs et les vaisseaux de la paume de la main.

1“ Aponévrose palmaire moyenne (fig. 95, 3). — Cette aponévrose, très forte et trè.s résistante, forme un triangle dont les bords correspondent aux deux éminences thénar et hypothéuar et la base au niveau de la tête des métacarpiens. Elle se compose de fibres superficielles et de fibres profondes.

Les fibres les plus superficielles (3) ne paraissent ê tre autre chose que l’épanouissement du tendons du palmaire grêle (1), qui s’étalerait en éventail en arrivant àla paume de la main. Ces fibres, arrivées à la base de l’aponévrose palmaire, se ramassent pour former quatre languettes minces, qui s3 rendent vers la racine dos doigts pour s’y terminer d’une façon qui sera décrite plus tard, languettes cutanées de V aponévrose palmaire (9).

Au-dessous de ces fibres superficielles on trouve un plan profond constitué par des fibres transversales et obliques. Elles proviennent de la face antérieure et du bord inférieur du ligament annulaire du carpe, d’une expansion fibreuse partant du pisiforme, des aponévroses palmaire interne et externe. Les fibres transversales sont sartout très prononcées à la base de l’aponévrose, au niveau des articulations métacarpo phalaugieniies et du pli cutané palmaire inférieur. Elles forment là une bandelette forte, large de près de 0™,01 (7), croisant transversalement les fibres verticales et allant en s’élargissant un peu du bord interne au bord externe de la main.

Les connexions de l’aponévrose palmaire avec les parties voisines sont très important s et présentent une assez grande complication.

A. Connexions avec la peau. — Sa face antérieure sépai’ée de la peau par du tissu cellulo-adipeux donne attache en dedans et en haut au palmaire cutané ; de cette face se détachent une quantité de petites brides fibreuses allant à la face profonde de la peau, surtout au niveau des plis que présente cette dernière. Mais c’est surtout à la racine des doigts que se rencontre une disposition particulière très remarquable. Si on suit le.-^ quatre languettes cutanées provenant des fibres superficielles de l’aponévrose, on les voit se terminer en partie dans la peau du pli digito-palmaire, en partie eu se confondant avec des lamelles fibreuses transversales (11) tout à fait sous-cutanées, tendues entre les racines des doigts; ces lamelles, arcades fibreuses inter digitales, ont une concavité inférieure correspondant aux replis inter digitaux, et sont bien visibles quand on écarte les deux doigts voisins pour augmenter leur tension ; au niveau des doigts elles se continuent par des fibres en X avec un fascia blanchâtre, qui se perd dans le tissu celluloadipeux des phalanges.

B. Connexions avec les tendons fléchisseurs. — Si l’on incise, pour les rabattre eu haut, les quatre languettes cutanées de l’aponévrose palmaire, on voit alors que la bandelette fibreuse transversale correspondant au pli palmaire inférieur se compoi te de la

'h Maslieurat Lagémard. De l'anatomie descriptive et chirurgicale des aponévroses et des metnbran s synoviales de la main (Gasette de Paris, 18487.

façon suivante. Au niveau des tendons fléchisseurs de chaque doigt elle se soude (8) à la gaine des tendons, qui peut en êtie considérée comme un épanouissement; en effet, en détachant la partie supérieure do l’aponévrose palmaire et en la renversant en bas, on voit se détacher de sa lace profonde des cloisons verticales au nombre de huit, qui passent l'une en dedans, l’autre en dehors des tendons fléchisseurs de chaque doigt, en l'emontant plus haut du côté interne, et se jettent sur l’aponévrose interosseuse anté¬

rieure ; elles forment ainsi quatre gaines, dans lesquelles s’engagent les tendons fléchisseurs. il résulte de cette disposition qu'on trouve à ce niveau en arrière de l’aponévrose sept arcades, ou mieux sept canaux fibreux, quatre dans lesquels sont les tendons fléchisseurs et qui se continuent avec les gaines des tendons ; trois intermédiaires à ceux-ci et constitués, en avant par l'aponévrose palmaire, en arrière par le ligament transverse du métacarpe (13j ou la partie inférieure épaissie de l'aponévrose interosseuse antérieure,

(*) 1) Tendon du palmaire fïrele. — 2) Son expansion à l’aponévrose de l’éminence thénar. — 3) Fi-

thénar. — 5) Section de l'aponévrose. — 6) Sa réflexion en dedans. — 7) Fibres transversales. — 8) Soudure de ces fibres à la gaine des tendons. — 9) Languettes cutanées de l’aponévrose. — 10) Section des languettes cutanées. — 11) Arcades aponévroticjues interdigitales. — 12) Leur continuité avec les languettes cutanées. — 13) Ligament transverse du métacarpe. — 14) Palmaire cutané. — 15) Section de la peau au bord cubital de la main. -16) Aponévrose de l’éminence thénar. — nj Aponévrose de l’éminence hypotbénar. — 18) Artère collatérale des doigts. — 19) Nerf collatéral des doigts — 20)

MYOLOGIE

sur les côtés par les gaines des fléchisseurs et les cloisons qui se détachent de la face profonde de l’aponévrose palmaire ; ces trois canaux donnent passage aux vaisseaux et nerfs collatéraux des doigts (18, 19) et aux lombricaux (20) contenus dans une petite gaine spéciale.

C. Terminaison de l’aponévrose palmaire en dedans et en dehors. — a) En dehors ; elle se continue au niveau des muscles courts abducteur et court fléchisseur du pouce avec une lame cellulo-graisseuse qui les recouvre, mais qui est distincte de la lamelle aponévrotique mince constituant la gaine propre de ces muscles. Au-dessous du court adducteur, elle va, en formant une gaine au premier lombrical, s'insérer à la part’.e externe de la première phalange de l’index et de la gaine de ses tendons fléchisseurs, — b) En dedans : en haut elle fournit des insertions au palmaire cutané ; plus bas, elle se jette en se recourbant en dedans du tendon du fléchisseur du petit doigt sur l’aponévrose interosseuse et la partie supérieure et interne de la première phalange du petit doigt.

2® Aponévrose palmaire externe (fig. 95, 16). — Mince, assez résistante, distincte de la lame cellulo-adipeuse, qui continue le bord externe de l'aponévrose palmaire moyenne, elle recouvre les muscles court abducteur, court fléchisseur et adducteur du pouce. En dehors elle s’insère au bord externe du premier métacarpien, en dedans à l’aponévrose interosseuse antérieure le long du troisième métacarpien en suivant les insertions de l’adducteur du pouce; en haut elle semble une expansion du long abducteur du pouce. La loge qu’elle constitue est divisée en loges secondaires, qui séparent les diflérents muscles du pouce.

3“ Aponévrose palmaii e interne (lig. 95, 17). — Son feuillet antérieur passe en avant du court abducteur et du court fléchisseur du petit doigt ; ce feuillet part du bord interne de l’aponévrose palmaire moyenne et va s’attacher au bord interne du cinquième métacarpien sur une arcade fibreuse située en dedans de l'opposant. Son feuillet postérieur passe entre l’opposant et les interosseux du quatrième espace et va au bord antérieur du cinquième métacarpien. 11 en résulte une loge divisée en deux loges secondaires : une superficielle pour le court abducteur et le court fléchisseur, une profonde pour l’opposant.

1>) .Kpoaéorose dorsale

Cette aponévrose mince, continue en haut avec le ligament annulaire dorsal du carpe, est soudée aux bords des tendons extenseurs qu’elle réunit, et se continue avec eux sur la face dorsale des phalanges. Un tissu cellulaire lâche la sépare de la peau et de l’aponévrose interosseuse postérieure.

Ces deux aponévroses, l’une dorsale, l’autre palmaire, complètent avec les faces latérales des métacarpiens les gaines des interosseux. L'aponévrose antérieure s’épaissit à sa partie inférieure et forme, en avant de la tête des métacarpiens, cette bandelette transversale qui, isolée du reste par la dissection, porte le nom de ligament transverse du métacarpe.

Ces gaines commencent en haut au-dessus de la base des premières phalanges et se terminent en bas à la base des troisièmes. Elles se composent de deux parties : une partie palmaire, déjà décrite à propos do l’aponévrose palmaire, et une partie digitale. Celle-ci est constituée par des gouttières fibreuses complétant avec la face antérieure des phalanges le canal ostéo-fibreux qui contient les tendons fléchisseurs. Ges gouttières s’attachent aux bords latéraux des pj'emières et deuxièmes phalanges, qui dans certains endroits (trois quarts supérieurs de la piemières phalange, tiers moyen de la deuxième) présentent des crêtes rugueuses ; en bas elles se terminent au niveau de la base des troi-

sièmes phalanges en se soudant insensiblement au tendon du fléchisseur pi-ofond ; en haut elles se continuent avec les gaines formées par l’aponévrose palmaire ; ces gaines sont très faibles au niveau des articulations, pour permettre les mouvements, et réduites quelquefois à une toile mince; elles sont très épaisses au contraire au niveau des crêtes rugueuses marginales signalées plus haut, et restent béantes après l'ablation des tendons; les parties épaissies cessent brusquement au lieu de se continuer insensiblement avec les parties minces de ces gaines. Elles se composent en général de fibres transversales blanc nacré et de fibres obliques entre-croisées en X et visibles surtout au voisinage des articulations. La paroi postérieure de la gaine est formée par le périoste des phalanges, et dans les intervalles des os par la partie antérieure épaissie de la capsule articulaire décrite à part sous le nom àt ligament glénoïdien.

Gaines synoviales du poignet et de la main

Préparation. — Pour insuffler ou injecter ces gaines synoviales, on pique leurs parois avec un tube très fin, dirigé très obliquement : de cette façon, le tube une fois retiré, la matière injectée ou l’air ne peuvent refluer par l’ouverture qu’on peut du reste fermer au besoin de diverses façons (ligatures, torsions, etc ). 11 faut de grandes précautions pour ne pas ouvrir ces gaines dans leur dissection.

En allant du bord radial vers le bord cubital, on trouve des gaines ostéo- fibreuses pour les tendons des muscles suivants: 1° long abducteur et court extenseur du pouce; 2“ radiaux externes ; 3“ long extenseur du pouce ; 4“ extenseur commun des doigts et extenseur propre de l’index; 5" extenseur propre du petit doigt; 6" cubital postérieur.

Chacune de ces gaines est tapissée par une synoviale, qui a la forme d’un manchon, dont un feuillet tapisse la paroi de la gaine, l’autre le tendon ; le point de réflexion d’un feuillet à l’autre forme en haut et en bas un cul-de-sac et peut se faire à un niveau plus ou moins élevé, d’où dépend la longueur de la gaine.

Voici les dispositions ordinaires de ces synoviales, susceptibles du reste de grandes variétés individuelles :

1“ Lzgaine commune des long abducteur et court extenseur du pouce remonte à 0"',02 au-dessus de l’apophyse styloïde; en bas, elle se bifurque, et la bifurcation du court extenseur atteint l’extrémité supérieure du premier métacarpien.

2» La gaine des radiaux communique souvent avec celle du long extenseur du pouce. Elle remonte à 0”’,025 au-dessus de l’interligne articulaire et descend en bas en se bifurquant jusque près de leur insertion. 11 peut arriver que le premier radial externe ait une gaine à part remontant quelquefois très haut. Au-dessus de cette gaine des radiaux, on trouve souvent, entre ces muscles et les long abducteur et court extenseur du pouce, une bourse séreuse ol longue située le long du bord externe do l’avant-bras au-dessus de son quart inférieur.

3“ La gaine du long e.. tenseur rfu /lOKce communique souvent avec celle des radiaux; elle remonte en haut à 0'",025 au-dessus de l’interligne articulaire et descend jusqu’au métacarpien.

k°La gaine commune deV extenseur commun des doigts et de V extenseur propre de l'index remonte moins haut que les précédentes (On',015 à 0"’,02) et descend en dedans jusqu’à la base du quatiième doigt, mais pour l’index elle n’atteint pas le métacarpe.

5“ La gaine de l'extenseur du pe Ht doigt atteint en haut le même niveau que la pré cédente, en bas elle atteint le milieu du cinquième métacarpien.

6“ La gaine du cubital postérieur remonte en haut à O”, 015 au-dessus de l’apophyse styloïde du cubitus; en bas elle va jusqu’à l’extrémité supérieure du cinquième métacarpien

Les synoviales antérieures affectées aux tendons fléchisseurs se présentent sous des

MYOLOGIE

formes très variables, qu’on peut rattacher à deux types extrêmes, entre lesquels on trouve tous les degrés intermédiaires.

1“ Bans le premier type (A), qui, quoique peu fréquent, représente le type vrai, on trouve deux synoviales au poignet et cinq synoviales pour les doigts : 1“ des synoviales du poignet, l’une, externe, entoure le tendon du long fléchisseur du pouce; elle remonte jusqu’au niveau de l’articulation radio-carpienne et descend jusqu’au niveau de l’articulation métacai po-phalangienne; l’autre interne, entoure les tendons des fléchisseurs superficiel et profond ; elle remonte en haut au même niveau que la précédente ; en bas elle forme quatre culs-de-sac correspondant aux quatre derniers doigts; les trois culs-desac externes descendent un peu au-dessous de la base des métacarpiens; le quatrième ou celui du petit doigt descend jusque près de l’articulation métacarpo-phalangienne ; 2° les gaines synoviales des doigts tapissent les gaines ostéo-fibreuses des tendons fléchisseurs superficiel et profond, et entourent ces tendons ; elles ne remontent pas à la même hauteur pour le pouce, le petit doigt et les trois doigts médians. Pour ceux-ci elles ne remontent que jusqu’à l’articulation métacarpo-phalangienne et forment là, par conséquent, un cul-de-sac assez éloigné des culs-de-sac correspondants de la synoviale interne du poignet; celles du pouce et du petit doigt, au contraire, remontent jusqu’à la rencontre des culs-de-sac correspondants des sj-noviales du poignet, dont elles ne sont séparées que par des lamelles très minces.

2“ Bans le second type (B), ces cloisons qui séparsnt ces culs-de-sac du pouce et du poignet se détruisent; en même temps au poignet une communication s’établit entre les deux synoviales du long fléchisseur du pouce et des fléchisseurs communs des doigts, et alors on n’a plus qu’une seule grande synoviale, qui envoie deux prolongements pour le’ pouce et le petit doigt, les trois synoviales des doigts médians restant distinctes. La communication des deux gaines du poignet, variable comme disposition, se fait toujours, en arrière des tendons de l'index, par une ouverture plus ou moins large.

Comme formes intermédiaires, les plus fréquentes sont : 1" celles où l’on a deux sy noviales au poignet se prolongeant, l’interne jusqu’au petit doigt, l’externe jusqu’au pouce (C) ; 2“ celte où la gaine digitale du petit doigt est indépendante de la gaine interne du poignet.

Ces synoviales du poignet, lorsqu’elles sont distendues par l’insufflation, l’injection ou des liquides patologiques, se trouvent étranglées à leur partie moyenne dans le canal inextensible radio-carpien, et dilatées au-dessus et au-dessous du ligament annulaire du carpe, ce qui leur donne la forme d’un sablier.

Tous les tendons fléchisseurs, sauf le tendon du fléchisseur superficiel du petit doigt,

(’) A, B) Types extrêmes. — C) Type intermédiaire le plus

IVxpli-

libre dans toute son étendue, sont reliés entre eux par des lames celluleuses assez fortes, qui les rattachent à la paroi antérieure de la gaine ; ces adhérences sont surtout très prononcées pour le tendon superficiel de l’annulaire.

Les gaines synoviales des doigts présentent des replis fibro -séreux (freins des tendons) rattachant les tendons à la paroi postérieure de la gaine et déjà décrits à propos des tendons fléchisseurs.

La pai'tie palmaire de la synoviale interne se divise en trois loges: 1" une loge prétendineuse comprise entre le feuillet pariétal antérieur et les tendons superficiels ; 2“ une loge intertendineuse, entre les tendons superficiels et profonds ; 3® une loge rétro-tendineuse, entre les tendons profonds et le feuillet pariétal postérieur. C’est cette dernière, la plus étendue, qui communique avec la gaine digitale du petit doigt (ScJucnrtz, Kech. sur les gaines synoviales de la face palmaire de la main, 1878).