II. Branches sous-diaphragmatiques

Préparation. — Avant de faire l'injection, il est bon, si l’on veut avoir une bonne pièce d’étude, de lier les artères fémorales ainsi que le tronc brachio-céphalique, la carotide et la sous-clavière gauche. On pourra alors injecter par la crosse de l’aorte. On peut encore lier tous les vaisseaux que je viens de désigner, sauf la carotide gauche, par laquelle on fera pénétrer le liquide. Ouvrir alors largement la poitrine et l’abdomen, rejeter à droite le paquet intestinal, arriver à l’aorte en arriére du péritoine et enlever soigneusement le tissu connectif sous-péritonéal ; étudier d’abord l’origine du tronc cœliaque et des deux mésentériques, puis enlever tous les intestins, l’estomac, le foie et la rate, pour procéder à l’étude des diaphragmatiques inférieures, des rénales, des spermatiques.

!■ Artères diaphragmatiques inférieures (fig. 130, 5)

Immédiatement après avoir franchi l’anneau du diaphragme, l’aorte fournit

par sa face antérieure deux branches qui naissent, tantôt isolément tantôt par un tronc commun, ce sont les artères diaphragmatiques inférieures, qui quelquefois proviennent aussi du tronc cœliaque. Ges deux artères se portent toujours obliquement en dehors, en haut et en avant, appliquées sur les piliers du diaphragme. Elles se divisent bientôt en deux branches, dont l’une, l’interne, gagne l’anneau œsophagien, s’anastomose avec celle du côté opposé en formant ainsi une arcade, de la convexité de laquelle partent des rameaux destinés au centre phrénique. La branche externe continue le trajet du tronc primitif, puis se courbe en dehors et en arrière, et s’anastomose au niveau du rebord des fausses côtes avec des branches de terminaison des dernières intercostales et de la musculo-phrénique. Les rameaux qu’elle fournit se perdent dans la partie charnue du diaphragme et communiquent avec la diaphragmatique supérieure.

Avant sa division en deux branches, la diaphragmatique inférieure fournit une branche connue sous le nom de capsulaire supérieure, qui est destinée à la capsule surrénale (flg. 130, 6).

2" Tronc cœliaque (fig. 128, 1)

Aussitôt après l’origine des diaphragmatiques ; l’aorte fournit un tronc volumineux, dont la direction est perpendiculaire à son axe. Ce tronc ou artère cœliaque, d’une longueur qui ne dépasse guère 0™, 01, se divise en trois branches importantes :

1“ L’artère coronaire stomachique ;

2“ L’artère hépatique ;

3“ L’artère splénique.

A. artère coronaire stomachique (fig. 128, 2) (III)

D’un calibre inférieur à celui des deux autres branches du tronc cœliaque, cette artère se dirige d’abord en avant et en haut pour gagner le côté interne du cardia; là elle se courbe, se dirige en bas et à droite en longeant la petite courbure de l’estomac, vers l’extrémité de laquelle elle s’anastomose avec les rameaux de l’artère pylorique, branche de l’hépatique. La coronaire stomachique n’est pas immédiatement appliquée sur les parois de l’estomac vide, elle en reste à quelque distance entre les feuillets de l’épiploon gastro-hépatique.

Elle fournit, au niveau du cardia, quelques rameaux œsophagiens, et, au moment où elle se courbe de gauche à droite, quelques vaisseaux assez gros, destinés au grand cul-de-sac de l’estomac, qu’ils entourent. Ges rameaux communiquent avec les vaisseaux courts, branches de la splénique. Dans tout son trajet le long de la petite courbure, la coronaire stomachique émet des branches antérieures et postérieures, qui s’anastomosent avec des rameaux analogues des gastro-épiploïques.

B. Artère hépatique (fig. 28), (II)

Cette artère se porte du tronc cœliaque au sillon transverse du foie, par conséquent de gauche à droite et de bas en haut. Dans ce sillon elle se divise en deux branches terminales destinées aux deux lobes hépatiques.

Située entre les deux feuillets de l’épiploon gastro-hépatique, cette artère répond d’abord au lobule de Spiegel, et se place ensuite en arrière de la veine porte et du canal cholédoque. (Entourés par le péritoine, ces trois vaisseaux limitent en avant \ hiatus de Winsloio.)

ANGÉrOLOGIE

L’artère hépatique fournit :

1“ artère pylorique (fig. 128, 5), (V). Cette branche, peu volumineuse, descend d’abord jusqu’au niveau du pylore, se courbe ensuite de droite à gauche, s’applique sur la petite courbure et s’anastomose avec la coronaire stomachique, en complétant ainsi la grande arcade artérielle qui entoure le bord supérieur de l’estomac. Les rameaux se distribuent à la partie terminale de cet organe et au commencement du duodénum.

2® hSi gastro-épiploïque droite (fig. 128, 6), (IV). Beaucoup plus volumineuse que la précédente, cette artère descend en arrière de la première portion du duodénum, qu’elle croise presque perpendiculairement, se courbe ensuite de droite à gauche; longe la grande courbure de l’estomac sans s’appliquer à ses parois, fournit des rameaux ascendants aux deux faces de cet organe, des rameaux descendants très longs et très grêles à l’épiploon, et s’anastomose par sa partie terminale avec la gastro-épiploïque gauche, branche de la splénique.

Les rameaux épiploïques sont situés à leur origine entre les deux feuillets de la lame antérieure du grand épiploon ; arrivés à son bord libre, ils se recourbent comme ces deux feuillets, restent appliqués entre eux dans la lame postérieure et arrivent jusqu’au côlon transverse.

Au niveau de l’endroit où elle se recourbe pour longer le bord , inférieur de l’estomac, le gastro-épiploïque droite fournit Y artère pancréatico-duodénale

. (*) L'estomac est vu en place, le foie est rejeté en haut de manière à montrer sa face inférieure. — 1 1 Tronc cœliaque. — 2) Coronaire stomachique. — 3) Hépatique. — 4, 4) Splénique. — 5', Pylorique. — 6, 6) Gastro-épiploïde droite. — 7) Cystique. — 8) Gastro-épiploïque gauche. — 9, 9) Vaisseaux

(fig. 129, 5), (V), qui descend de la tête du pancréas, longe le bord concave de la deuxième portion du duodénum, donne des branches à ces deux organes et s’anastomose par son extrémité avec un rameau venu de la mésentérique supérieure.

3“ Avant de se diviser dans le sillon transverse, l’artère hépatique fournit encore Y artère cystique (fig. 129, 1), qui provient souvent delà branche destinée au lobe droit du foie. Elle se distribue à la vésicule biliaire, qu’elle longe depuis le col jusqu’au fond, et présente toujours deux petites divisions, dont l’une est situé entre le foie et la vésicule, et l’autre sur la surface libre de ce réservoir.

G. Artère splénique (fig. 129, 7), (II)

La splénique dépasse par son calibre les deux autres branches du tronc cœliaque. Elle se porte de droite à gauche vers la scissure de la rate où elle se divise en 5 ou 6 branches, qui pénètrent dans cette glande vasculaire sanguine.

Fig. 129. — Tronc cœliaque et ses branches (‘).

Müller et Frey avaient établi que, dans l’intérieur de la rate, les artères et les veines ne communiquent pas par des capillaires, mais par des espaces lacunaires constitués par le réticulum de la pulpe ; cette opinion vient d’être confirmée par les recherches de mesdames Olga Stoph et Sophie Basse.

Dans ce trajet elle est située en arrière de l’estomac, au-dessus du pancréas, dont elle longe le bord supérieur et auquel elle fournit de nombreux rameaux.

(•) L’estomac est renversé en haut pour montrer la splénique. — 1) Tronc cœliaque. —2) Coronaire stomachique. — 3) Hépatique. — 4) Gastro-épiploïque droite. — 5) Pancrèatico-duodénale. — 6) Cystique. — 7) Splénique. — 8, 8) Vaisseaux courts. — 9) Mésentérique supérieure. — 10) Rameau pancréatiooduodénal de la mésentérique.

ANGÉIOLOGIE

Près de la rate, elle se trouve entre les feuillets de l’épiploon gastro-splénique. Cette artère est remarquable par les nombreuses inflexions verticales qu’elle présente toujours.

Au niveau du grand cul-de-sac de l’estomac, la splénique fournit la gastroépiploïque gauche, (fig. 128, 8) (V), qui gagne le côté correspondant de la grande courbure et s’anastomose avec la gastro-épiploïque droite, dont elle imite la distribution.

Un peu plus loin et aussi souvent d’une des branches que du tronc même de la splénique, naissent les vaisseaux courts (fig. 128, 9), qui se portent vers la grosse tubérosité de l’estomac, qu’ils longent de bas en haut en s’anastomosant avec les branches de la coronaire stomachique.

Nous renvoyons la description de la mésentérique supérieure, qui naît de l’aorte immédiatement au-dessous du tronc cœliaque, jusqu’au moment où nous nous occuperons de la mésentérique inférieure, lie voulant pas scinder l’étude des artères intestinales.

3° Artères capsulaires moyennes (fig. 130, 7), (VI)

Nées sur le côté latéral du tronc aortique, entre la mésentérique supérieure et les rénales, ces petites artères se portent transversalement en dehors, et gagnent les capsules surrénales. Elles émettent des rameaux destinés aux faces antérieure et postérieure de cet organe, et s’anastomosent avec les capsulaires supérieures, branches de la diaphragmatique inférieure, et avec les capsulaires inférieures, branches des rénales.

A” Artères rénales (fig. 1S0,'9), (II)

Les artères rénales, très remarquables par leur volume et leur direction transversale, naissent au niveau de la deuxième vertèbre lombaire et gagnent le hile du rein. Elles pénètrent dans la glande après s’étre divisées en plusieurs branches, dont l’une passe toujours en arrière du bassinet.

11 n’est pas rare de trouver les rénales divisées dès leur point d’origine ; dans ce cas, la branche inférieure, au lieu de gagner le hile, pénètre dans la glande par sa partie la plus déclive ; d’autres fois, mais plus rarement, au lieu d’une artère se divisant .en plusieurs branches, l’on voit plusieurs rénales naître directement de l’aorte.

Les rénales sont appliquées en arrière sur les piliers du diaphragme et sur la capsule graisseuse du rein ; en avant elles répondent aux veines rénales. A droite, l’artère rénale est recouverte prés de son origine par la veine cave inférieure ; la troisième portion du duodénum lui est parallèle et la recouvre en avant.

Les artères rénales fournissent les capsulaires inférieures, qui se rendent à la capsule surrénale.

5’ Artères spermatiques (fig. 130, 10 et 13), (V)

Ces artères, si remarquables par la longueur de leur trajet comparée à leur petit volume, naissent sur le plan antéro-latéral de l’aorte, se dirigent obliquement de haut en bas et un peu de dedans en dehors, vers le côté latéral du

externe. — 20) Artère iliaque interne. — 21) Artère circonflexe iliaque. — 22) Artère épigastrique. —

— 26) Veine cave inférieure. — 27) Veine spermatiqu^ droite s'ouvrant dans la veine cave. — S8) Veine spermatique gauche s’ouvrant dans la veine rénale gauche. — 29) Uretère. — 30' Canal déférent. — 31) Vessie. - 32) Veine azygos.

ANGÉIOLOGIE

détroit supérieur. Dans ce trajet elles répondent : en avant, au péritoine ; en arrière, au psoas et à l’uretère, qu’elles croisent. (La spermatique droite passe au-devant de la veine cave inférieure.) Elles sont accompagnées par les veines spermatiques, situées à leur côté externe. Leurs rapports avec la masse intestinale varient des deux côtés du corps ; à droite, l’artère spermatique répond au cæcum, à gauche à l’S iliaque.

artère spermatique, chez l’homme, continue son trajet en longeant les bords du détroit supérieur, appliquée sur le fascia iliaca, arrive à l’entrée du canal inguinal, le traverse en se réunissant à tous les autres éléments du cordon et gagne le testicule. A peu de distance au-dessus de cette glande, l’artère spermatique se divise en deux branches : l’une postérieure, plus petite, se porte sur l’épididyme, à l’extrémité duquel elle s’anastomose avec des rameaux de la déférentielle, branche de la vésicale, venue elle-même de l’hypo gastrique. La seconde, branche postéro-antèrieure , plus volumineuse, est destinée à la glande spermatique, qu’elle aborde par le corps d’Highmore.

Dans son trajet, l’artère spermatique fournit des rameaux très grêles, qui se perdent sur le cordon et arrivent jusqu’aux téguments de la racine des bourses, où ils communiquent avec la terminaison des honteuses externes.

Chez la femme, X artère utéro-ovarienne , au lieu de se porter en dehors vers le canal inguinal, se porte en bas et en dedans, vers l’ovaire, dont elle longe le bord supérieur en émettant des ramuscules destinés à cette glande et à la trompe. Elle continue alors son trajet, arrive à l’angle de l’utérus et se divise en branches nombreuses, anastomosées avec l’artère utérine venue de l’hypogastrique.

6" Artère mésentérique supérieure (fig. 131), (!)

Préparation, — Ouvrir l'abdomen, rejeter le paquet intestinal à gauche en étalant autant que possible le mésentère. Enlever avec soin l'un des feuillets du mésentère, au-dessous duquel on trouvera les branches de l'intestin grêle. En faire autant du côté du côlon. Isoler les artères de tout le tissu graisseux qui les entoure.

Cette artère, d’un volume assez considérable, part de la face antérieure de l’aorte, à peu de distance au-dessous du tronc coeliaque. A son origine, elle est située en arrière du pancréas, dont elle croise perpendiculairement la face postérieure. Arrivée au niveau du bord inférieur de cette glande, la mésentérique supérieure se dégage, passe entre lui et le bord supérieur de la troisième portion du duodénum et descend verticalement au-devant de la face antérieure de cet intestin. Elle pénètre alors entre les deux lames du mésentère, qu’elle parcourt jusqu’à son extrémité, en décrivant une courbe à concavité dirigée à droite et en arrière.

Avant de pénétrer dans le repli mésentérique, cette artère fournit des rameaux pancréatiques et duodénaux. Elle donne aussi une petite branche qui naît sur le côté droit de la mésentérique supérieure au niveau du bord inférieur du pancréas, se dirige de gauche à droite, longe la courbure de la deuxième portion du duodénum et s’anastomose avec la pancréatico-duodénale, branche de la gastro-épiploïque droite (fig. 118), De la convexité de la courbe décrite dans le mésentère, partent des branches volumineuses, dont le nombre varie de quinze à vingt. Il est aisé de comprendre que les plus longues sont celles qui gagnent la partie moyenne de l’intestin grêle, en raison même de la disposition du mésentère. Vers le milieu de l’espace compris entre le tronc de l’artère et le bord adhérent de l'intestin, ces divisions se partagent

toutes en deux branches : l’une ascendante, l'auti’e descendante, qui s’anastomosent. Il en résulte une série à' arcades, de la convexité de chacune desquelles partent deux ou trois rameaux, qui se divisent à leur tour en branches ascendantes et descendantes formant de nouvelles arcades secondaires qui se comportent comme les précédentes et fournissent des rameaux plus nombreux, d’où naît une troisième série d'arcades (V), dont les ramifications termina les entourent les deux faces opposées de l’intestin en s’anastomosant sur son bord libre. Il est presque inutile de faire remarquer qu’elles sont situées au-dessous de la tunique séreuse. Les ramuscules terminaux traversent la couche musculeuse et vont à la couche sous -muqueuse, où ils donnent des branches multiples et vont se terminer dans la muqueuse où le microscope permet dè distinguer les artérioles des villosités et les artérioles péri-glandu laires.

De la coneavité delà courbure, décrite par la mésentérique supérieure, naissent tantôt deux, tantôt trois branches connues sous le nom d'artères coliques droites. Elles gagnent le mésocôlon ascendant et s’y ramifient.

La première ou supérieure naît au-devant du duodénum, ou à peu de distance au-dessous de lui, se porte à droite et se divise en :

1“ Branche ascendante, qui décrit une arcade, la plus grande du corps humain, au-dessous du côlon transverse, en s’anastomosant avec la branche ascendante de la première colique gauche venue de la mésentérique inférieure ;

2“ Branche descendante de la première colique droite, qui s’anastomose avec la branche ascendante de la colique droite moyenne, quand elle existe, ou de la colique droite inférieure.

Les deux dernières coliques droites naissent très souvent, par une origine commune, du milieu de la longueur du tronc de la mésentérique supérieure. (C’est là ce qui existait chez le sujet qui a servi à la préparation représentée dans la flg. 131). Quand elles sont séparées, la colique moyenne naît au-dessus de ce point et l’inférieure au-dessous.

La colique droite moyenne se divise en branche ascendante, anastomosée avec la colique droite supérieure, et en branche descendante, qui communique avec l’inférieure du même côté.

La colique droite inférieure, anastomosée par sa branche ascendante avec la moyenne, communique par sa division descendante avec les branches terminales du tronc de la mésentérique.

De toutes ces anastomoses résultent de grandes courbes à convexité dirigée du côté de l’intestin, d’où partent des branches qui constituent, en certains points, des arcades de second ordre. Il en émane un grand nombre de divisions, qui se portent vers le côlon, sur lequel elles se terminent comme les branches de l’intestin grêle.

L’arcade inférieure, constituée par l’anastomose de la terminaison du tronc de la mésentérique avec la colique inférieure, fournit ses rameaux au cæcum ; l’un d’entre eux, plus long que ses congénères, pas.se en arrière de l’étranglement iléo-cæcal et se ramifie sur l’appendice vermiforme de cet intestin.

7” Artère mésentérique Inférieure (fig. 13Ï, 3), (III et IV)

Nous venons de voir la mésentérique supérieure fournir des branches à toutes les parties de l’intestin comprises entre la deuxième portion du duodénum

Beaunis et Bouchard 25

386 ANGÉIÜLOGIE

et le milieu du côlon transverse ; c’est X artère mésentérique inférieure, qui est chargée d’amener le sang à toute l’étendue du canal intestinal située audessous de ce point.

La mésentérique inférieure, moins volumineuse que la précédente, naît sur le côté antérieur et latéral gauche de l’aorte à 0™,04 ou 0"',05 au-dessus de sa bifurcation. Elle se place aussitôt entre les deux feuillets du mésocôlon descendant, se dirige en bas et un peu à gauche pour gagner les côtés latéraux du

rectum, où elle se divise en deux branches terminales connues sous le nom A'hémorrhoïdales supérieures. Elles embrassent le rectum de leurs rameaux et communiquent avec les hémorrhoïdales moyennes, branches de l’hypogastrique. Leur volume est en raison inverse decelui de ces dernières.

Gonstantinowitch afait des recherches sur la circulation rectale. D’après lui, les artères hémorrhoïdales supérieures appartiennent exclusivement au rectum ; jusqu’au niveau de l'ampoule rectale elles se distribuentaux trois couches de cet intestin ; au niveau du sphincter, elles ne vont plus qu'à la muqueuse et

(*) 1) Tronc de la mésentérique supérieure, se déga^^eant au-dessous du pancréas. — 2) Première colique droite. — 3) Deuxième colique droite. — 4) Extrémité terminale de la mésentérique supérieure. — 5J Branche de l'appendice cæcal. — 6, 8, 6, 6J Branches de la mésentérique et leurs arcades.

ce sont les hémorrhoïdales moyennes et inférieures, ainsi que la sacrée moyenne, qui se rendent à l’appareil musculaire de l’anus.

Entre les lames du mésocôlon, la mésentérique inférieure fournit deux ou trois branches coliques gauches : supérieure, moyenne et inférieure. Ges branches se portent en dehors et à gauche vers le côlon descendant et l’S iliaque. Elles se divisent comme les coliques droites, en branches ascendantes et

descendantes, qui se réunissent en arcades. La branche ascendante de la colique gauche supérieure s’anastomose avec la branche descendante de la colique droite supérieure et fournit des rameaux à la moitié gauche de l’arc du côlon. La branche descendante de la colique gauche inférieure s’anastomose avec des rameaux des hémorrhoïdales supérieures.