III. Artère sous-clavière (fig. 134, 3), (l

A droite, ^artère sous- claviére naît du tronc brachio-céphalique : à gauche elle tire son origine de la partie la plus reculée de la crosse de l’aorte, La sousclavière s’étend jusqu’au bord inférieur de la clavicule, où elle prend le nom èi artère axillaire. Dans ce trajet, la sous-clavière passe dans l’intervalle angulaire compris entre les muscles scalènes antérieur et postérieur, ce qui y a fait distinguer trois portions ; l'une comprise en dedans de ces muscles, l'autre entre ces muscles, et la troisi'eme en dehors dteux.

De la différence d’origine des deux artères sous-clavières résultent nécessairement des différences de longueur et des rapports.

La sous-clavière gauche est plus longue que la droite de toute la hauteur du tronc brachio-céphalique, augmentée de la différence de niveau de la crosse aortique aux points d’origine de ces vaisseaux (tronc brachio- céphalique à droite et sous-clavière à gauche).

Les différences de rapports n’existent que dans la partie des sous-clavières située en dedans des muscles scalènes. Entre ces muscles et en dehors d’eux les rapports sont identiques à droite et à gauche.

La sous-clavière droite naît au niveau de l’articulation sterno-claviculaire, dont la séparent les muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien, ainsi que le confluent des veines jugulaire interne et sous-clavière. Elle s’écarte alors angulai rement de la carotide primitive, se dirige obliquement èn haut et en dehors pour gagner l’espace compris entre les scalènes.

L’artère sous-clavière droite décrit ainsi une courbure à convexité supérieure dont le sommet dépasse le bord supérieur de la clavicule d’une quantité variable suivant les sujets.

Dans ce trajet elle répond ; en avant, à la veine sous-clavière et successivement aux nerfs pneumogastrique, sympathique et phrénique, qui la croisent pour passer entre elle et la veine sous-clavière ; en dehors, à In lèvre, qui la

sépare du poumon droit ; en arrière^ à l’apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale et au nerf récurrent, qui l’embrasse dans son anse antéropostérieure.

La sous-clavière gauche, naissant de la partie la plus reculée de la crosse aortique, est dès son origine profondément située sur le côté de la colonne vertébrale; elle est d’abord ascendante et parallèle à la carotide primitive, dont elle est séparée en bas par les nerfs grand sympathiqife.et pneumo-gastrique. Elle est appliquée sur la lèvre gauche, qui la sépare du poumon correspondant. La veine sous-clavière la croise à angle droit et est située au-devant d’elle.

Pour se porter entre les muscles sealènes et contourner la face supérieure de la première côte, la sous-clavière gauche décrit un angle, dont le sommet ne remonte jamais aussi haut dans la région sus-scapulaire que la courbe décrite par l’artère du côté opposé.

A partir du moment où la sous-clavière s’engage entre les muscles sealènes, les rapports ne présentent plus aucune différence à droite et à gauche.

Entre les sealènes, la sous-clavière répond : en avant, au muscle scalène antérieur, qui la sépare de la veine sous-clavière ; en haut et en arrière, aux branches d’origine du plexus brachial, qui, de même que le vaisseau artériel, traversent l’espace angulaire compris entre les sealènes ; en bas, à la première côte sur la face supérieure de laquelle elle repose.

En dehors des sealènes, elle a des rapports ; en avant, avec le peaucier, puis avec le muscle sous-clavier, qui la sépare de la face inférieure de la clavicule; en dedans et un 'peu en bas, avec la veine sous-clavière; en arrière et endehors, avec les nerfs du plexus brachial, et en bas, avec la première côte.

La sous-clavière fournit sept branches collatérales, très importantes, qui naissent presque toutes en dedans des muscles sealènes. Nous les diviserons comme tous les auteurs, en ;

Deux supérieures, vertébrale et thyroïdienne inférieure ;

Deux inférieures, mammaire interne et intercostale supérieure ;

Trois externes, cervicaletransverse ^sus-scapulaire et cervicale prof onde .

J Artère vertébrale (III)

Cette artère naît en haut et en arrière du tronc de la sous-clavière à quelque distance en dedans des sealènes ; puis elle remonte un peu obliquement en dehors, croise la face postérieure de la thyroïdienne inférieure, se place entre les insertions du scalène antérieur et du long du cou et s’engage dans le canal des apophyses transverses des vertèbres cervicales (fig. 143, 6). Elle y pénètre d’ordinaire par le trou de la sixième vertèbre. Dans ce conduit ostéo-membraneux, elle est située en avant des nerfs cervicaux, et au niveau de chaque trou de conjugaison elle fournit un petit rameau spinal, qui se partage dans le canal rachidien comme ceux que nous avons vus provenir des artères intercostales.

Au sortir de l’apophyse transverse de l’axis, la vertèbre gagne le trou do celle de l’atlas ; comme celle-ci se trouve sur un plan plus externe que la précédente, l’artère décrit, pour l’atteindre, une courbure verticale à convexité externe (fig. 141, 2). Puis la vertébrale devient horizontale, décrit une nouvelle courbure à concavité interne, qui contourne la partie postérieure de la masse latérale de l’atlas, se loge dans une petite gouttière que présente l’arc postérieur de cette vertèbre (fig. 142, 2, 3), traverse la membrane occipitoatloïdienne et la dure-mère, longe le côté latéral du bulbe en se rapprochant de

ANGÉIOLOGIE

la ligne médiane et, au niveau du bord postérieur de la protubérance annulaire, se réunit angulairement à sa congénère du côté opposé pour constituer le tronc basilaire (fig. 140,13).

Outre les petites branches spinales que nous lui avons vu émettre dans le canal des apophyses transverses, ainsi que des rameaux musculaires destinés aux muscles profonds delà nuque et du cou, la vertébrale fournit encore, après avoir traversé la duremère :

1“ Une petite artère méningée, se distribue à la dure-mère des fosses occipitales.

2" h'artère spinale postérieure (VI), petite branche qui gagne la face postérieure du bulbe, fournit un petit rameau très grêle aux côtés du quatrième ventricule et un rameau descendant, qui se continue avec la série des rameaux spinaux postérieurs venus des vertébrales, des intercostales et des lombaires. Il en résulte un long et grêle vaisseau artériel, qui fournît des ramuscules anastomosés avec ceux du côté opposé et ceux de la spinale antérieure.

artère spinale antérieure (fig.

140, 19, (VI). — Un peu plus volumineuse que la précédente, cette artère se dirige en bas et un peu en dedans sur la face antérieure du bulbe, s’unit à celle du côté opposé pour constituer un tronc unique et médian, qui se continue dans toute la longueur de la moelle, grâce aux anastomoses qu’il reçoit des vertébrales, des intercostales et des lombaires.

4° L’ artère cérébelleuse inférieure et postérieure (fig. 140, 18), (VI). — Cette branche assez volumineuse se porte en dehors, passe soit entre les filets d’origine du nerf grand hypo - (*) (**)

(*)1) Vertébrale. — S) Son premier coude. — 3) Branches antérieures. — 4i Branches postérieures 5) Nerfs cervicaux. —6) Veine jugulaire interne. — 7) Nerf vague. — 8) Nerf glosso-pharygien.

(**) 1) Coude vertical de la vertébrale. — 21 Son coude horizontal. — 3) Sa pénétration à travers la

glosse, soit en arrière d’eux, contourne le bulbe pour passer à sa face supérieure et se distribue à la face inférieure du lobe correspondant du cervelet ; les rameaux les plus internes s’anastomosent avec ceux du côté opposé, sur le vermis inferior.

Tronc basilaire (fig. 140, 14), (III)

Ce tronc, formé par la réunion angulaire des deux vertébrales, est appliqué sur la ligne médiane de la face inférieure de la protubérance annulaire, qui présente un sillon superficiel pour le recevoir ; il se dirige d’arrière en avant jusqu’au niveau de l’origine des pédoncules cérébraux et se divise alors en deux branches terminales, les artères cérébrales 'postérieures.

Artère cérébrale postérieure (fig. 140, 15), (VI)- — Elle naît à angle obtus, au niveau du bord antérieur de la protubérance annulaire, s’infléchit en dehors, passe en avant du nerf oculo-moteur commun, qui la sépare de l’arlèrc cérébelleuse supérieure, reçoit l’anastomose de la communicante posté rieure, se porte en arrière, en contournant le pédoncule cérébral, longe la grande fente de Bichat, donne aux pédoncules cérébraux, aux tubercules quadrijumeaux, à la moitié postérieure de la couche optique et â la partie postérieure et inférieure du lobe occipitaL

Cette artère fournit toujours une petite hrancfie choroïdienne supérieure, qui remonte de bas en haut et gagne la toile eboroïdienne, avec laquelle elle pénètre dans le troisième ventricule.

De son origine à sa termiiiaisoa le tronc basilaire émet :

1° h' artère cérébelleuse inférieure et antérieure 140, 17), (VI). — Elle se porte directement en dehors, passe au-dessus du nerf oculo-moteur externe, au-dessus des nerfs facial .et auditif, s’infléchit un peu en haut pour gagner la partie antérieure de la face inférieure du cervelet , sur laquelle elle se ramifie.

2® Un certain nombre de branches vau’iables d’origine et de calibre, qui sont destinées à la protubérance et aux pédoncules cérébelleux moyens, qu’elles contournent.

3® U artère cérébelleuse' supérieure 140), (V). — Cette artère, fort remarquable, naît du tronc basilaire immédiatement avant sa division. Elle se porte en dehors, longe le sillon qui sépare Qa protubérance du pédoncule cérébral, s’accole au nerf pathétique, avec lequel elle contourne ce pédoncule, et arrive ainsi à la face supérieure du cervelet, sur laquelle elle se partage en rameaux internes, destinés au vermis supérieur et à la valvule de Vieussens, et en rameaux externes, qui embrassent toute cette face du cervelet. Les cérébelleuses, le tronc basilaire et la cérébrale postérieure communiquent entre elles avec une telle facilité, que quand on pousse une injection par l’une d’elles, elle revient par toutes les autres.

4® Artère acoustique. — Elle a été étudiée .minutieusement par Sapolini. Partie de la partie postérieure du tronc basilaire, elle se dirige vers le trou auditif interne, pour se diviser en artère vestibulaire qX. cochléaire phanérique, destinées aux organes membraneux de l’oreille interne, et en artère labyrinthique osseuse.

Si nous reprenons maintenant l’ensemble des al tères de la base du cerveau, il devient aisé de comprendre que ces artères forment par leurs anastomoses, non pas un cercle

414 ANGÉIOLOGIE

comme le disait Willis, ni un hexagone, comme on l’a dit depuis, mais un heptagone, dans lequel se trouvent inscrits : le chiasma des nerfs optiques, la tige pituitaire, le tuber cinéreum et les corps mamillaires. Cet heptagone est formé, de droite à gauche, par : 1° l’ar^ tère cérébrale postérieure droite ; 2“ la communicante postérieure ; S» la cérébrale antérieure; 4® la communicante antérieure ; 5® la cérébrale antérieure gauche; 6“ la communicante postérieure ; 7® la cérébrale postérieure.

2' Artère thyroïdienne inférieure (fig. 143, 4), (lY)

artère thyroïdientie inférieure naît en dehors de la vertébrale sur un point diamétralement opposé à l’origine de la mammaire interne ; elle monte

presque verticalement jusqu’au niveau de la septième vertèbre cervicale, en avant des muscles prévertébraux, se courbe en dedans, passe en arrière de la veine jugulaire interne, du nerf pneumogastrique et de la carotide primitive et en avant de l’artère vertébrale.

Il résulte des rapports de la thyroïdienne inférieure avec la carotide primitive en avant et la vertébrale en arrière, qu’en un point de leur trajet ces trois vaisseaux sont superposés dans un plan antéro-postérieur.

L’artère thyroïdienne inférieure aborde le corps thyroïde par sa face pro-

(*) Carotide primitive. — 3) Thyroïdienne supérieure. — 3) Sous-clavière. — 4) Thyroïdienne inférieure. — 4) Cervicale ascendante. — 6, 6) Vertébrale. — 7) Cervicale profonde.

fonde et se divise en trois branches terminales, dont l’une longe le bord externe, l'autre la face trachéale, et la troisième, plus petite, le bord inférieur de cette glande vasculaire sanguine. Ces trois branches s’anastomosent entre elles, avec leurs congénères du côté opposé et avec les branches terminales de la thyro'idienne supérieure.

Dans son trajet, l’artère thyro'idienne inférieure fournit la cervicale ascendante (V), petite artère dont l’origine est variable. Elle remonte entre les attaches du scalène antérieur et du grand droit antérieur du cou et se perd dans les muscles de cette région (fig. 143, 5).

La cervicale ascendante fournit quelques rameaux spinaux très grêles, qui passent à travers les trous de conjugaison de cette région, pour se distribuer comme tous les rameaux spinaux que nous avons déjà étudiés.

La thyroïdienne inférieure fournit encore des rameaux aux muscles soushyo'idiens, à l’oesophage et surtout à la trachée. Ces derniers s’anastomosent avec les bronchiques.

3’ Artère mammaire interne (fig. 144, 6), (IV)

Son origine est assez constante et se trouve à peu de distance des scalénes sur la face inférieure de la sous-clavière, immédiatement en dehors du point où le nerf phrénique croise ce vaisseau.

La mammaire se dirige d’abord vertiealement en bas, puis en dedans, se place au côté externe du nerf phrénique et répond à l’articulation sterno-claviculaire, dont la sépare le tronc veineux brachio-céphaliquc. Elle longe ensuite la face postérieure des cartilages costaux à 0'",005 environ du bord externe du sternum, et est située en avant de la plèvre et du muscle triangulaire, en arrière des muscles intercostaux internes.

Sur les côtés de l’appendice xypho'ide, la mammaire se divise en deux branches, dont l’une, plus petite et interne (V), continue le trajet primitif, pénètre dans la gaine du muscle grand droit de l’abdomen, dans l’épaisseur duquel elle s’anastomose, au-dessus de l’ombilic, avec les rameaux de l’épigastrique. .

La seconde branche terminale de la mammaire, connue sous le nom de musculo-phrènique (V), se porte en dehors, longe les cartilages des côtes asternales, fournit des branches à chaque espace intercostal, et d’autres rameaux, qui sur la circonférence du diaphragme communiquent avec la diaphragmatique inférieure. La musculo -phrénique se perd dans les muscles abdominaux.

Les branches collatérales que fournit la mammaire interne sont très nombreuses :

hs, diaphragmatique supérieure (y l), rameau grêle, qui descend entre le péricarde et la plèvre médiastine, gagne la face supérieure du diaphragme et s’y perd en s’anastomosant avec la diaphragmatique inférieure. Le nerf phrénique l’accompagne dans son trajet.

2® Au niveau de chaque espace intercostal, la mammaire interne émet des branches externes ou intercostales antérieures, au nombne de deux, qui longent, l’une le bord inférieur de la côte supérieure, l’autre le bord supérieur de la côte située au-dessous. Des branches fournissent aux muscles de cet espace et s’anastomosent largement avec les intercostales aortiques (fig. 144, 6).

ANGÉIOLOGIE

3° Du bord interne de la mammaire et au même niveau que les précédentes naissent de petites branches internes, qui vont se perdre sur les deux faces du sternum en communiquant avec leurs congénères du côté opposé.

4° Artère intercostale supérieure (fig. 44, %), (iV)

Cette artère naît du bord inféro-postérieur de la sous-clavière, se porte en bas et un peu en arrière, croise le col des deux premières côtes et descend plus ou moins, suivant qu’elle est destinée à deux, trois ou quatre espaces intercostaux.

Fis. 14'. — Artère mammaire interne du càlè droit et artère intercostale supérieure du cité gauche (d'après Bourgary) (*).

Au niveau de chacun de ces espaces, elle fournit une artère, dont la division en branche 'postérieure ou dorso-spinale et branche intercostale ou antérieure, ainsi que la distribution, ressemblent exactement à celles des intercostales aortiques.

B' Artère sus-scapulaire (IV)

Un peu en dehors de l’erigine de la mammaire interne, la sous-clavière fournit artère sus-scapulaire, qui se dirige d’abord en haut en bas et de dedans en dehors, et arrive vers la partie moyenne du boi\i postérieur de la clavicule. Dans cette première partie de son trajet, elle répond : eu avant, au

(•) 1) Artère sous-clavière. — 2) Artère intercostale supérieure (elle fournit sur ce sujet à trois espaces intercostaux). — 3) Artère cervicale profonde. — 4) Artère mammaire interne. — 5) Artères intercostales aortiques. — 6) Anastomose entre les branches de la mammaire et les intercostales aor-

faisceau sternal du muscle sterne-mastoïdien, à la veine jugulaire externe et à l’aponévrose moyenne du cou ; en arrière, au nerf phrénique, au muscle scalène antérieur, à l’artère sous-clavière après sa sortie des scalènes, et aux nerfs du plexus brachial. Le muscle omo-hyoïdien est situé immédiatement audessus d’elle (flg. 134, 5).

A partir de la région moyenne de la clavicule, l’artère sus-scapulaire se porte horizontalement en dehors et en arrière, s’engage sous le trapèze, lui donne des rameaux, longe le bord interne de l’acromion, et passe au-dessus du ligament coracoïdien pour pénétrer dans la fosse sus-épineuse. Dans cette fosse elle est située entre le périoste et le muscle, auquel elle abandonne des rameaux nombreux. La sus- scapulaire contourne ensuite le bord antérieur de l’épine de l’omoplate, gagne la fosse sous-épineuse, se place entre l’os et les muscles, leur fournit des branches nombreuses et s’anastomose avec la scapulaire inférieure venue de l’axillaire et avec la cervicale transverse (flg. 145, 2).

(■) 1) Artère carotide primitive. — 2, 2) Artère sus-scapulaire. — 3, 3) Artère cervicale transverse. — !t) Artère scapulaire inférieure (branches de l’axillaire). — 5) Artère circonflexe postérieure (branche de l’axillaire).