IV. Artère axillaire (fig. i46, i), (I

Préparation. — Faire les incisions de la peau comme pour la préiuration des muscles de la poitrine et du bras ; détacher ensuite le grand pectoral à ses insertions pectorales et claviculaires, sectionner le petit pectoral à peu de distance de son insertion à la coracoïde. Ménager les nerfs pour étudier leurs rapports avec les vaisseaux. Il faut avoir soin, pour faire cette préparation, d'écarter fortement le bras. On pourrait scier la clavicule dans son milieu, ou la désarticuler au sternum ; ou aurait plus de facilité pour la dissection, mais on se rendrait moins bien compte des rapports.

Au delà du bord antérieur de la clavicule, l’artère sous- clavière prend le nom d’artêre axillaire, qu’elle conserve jusqu’au niveau du bord inférieur du grand pectoral. Elle est donc obliquement dirigée de la première côte à la face interne du bras.

Elle répond successivement, en avant, aux insertions claviculaires du grand pectoral, puis à la partie supérieure du petit pectoral, pour se remettre de nouveau en rapport avec la face profonde du grand pectoral, après avoir franchi l’espèce de pont que lui présente ce dernieii muscle. En arrière, ell ^ répond à la gouttière de la première côte, au premier muscle intercostal, au bord supérieur du grand dentelé ; puis à l’espace celluleux qui sépare ce muscle d’avec la face antérieure du sous-scapulaire et au tendon de ce muscle, qui la sépare de l’articulation de l’épaule**’ . Plus bas, l’artère s’engage dans l’espace

U) Au-dessous du bord inférieur du tendon du sous-scapulaire, il se trouve un petit espace où l’artére n'est séparée de la capsule articulaire que par une couche plus épaisse de tissu cellulaire.

DKS ARTKRES EN PARTICULIER 419

triangulaire circonscrit par les muscles qui vont aux lèvres de la coulisse bicipitale. Nous savons que dans ce même espace sont logés les muscles coraco-brachial et biceps. L’axillaire répondant au bord interne de ceux-ci n’a donc plus aucun rapport avec le grand pectoral, dont ils la séparent ; mais, en arrière, elle est en contact avec le grand rond et le grand dorsal.

Nous avons vu que l’artère sous-clavière est séparée de la veine par le muscle scalène antérieur, que les nerfs du plexus brachial sont situés au-dessus d’elle. Au niveau du creux de l’aisselle, au contraire, tous ces cordons vasculaires et nerveux sont réunis en un seul faisceau. On peut donc, pour simplifier l’étude des rapports assez compliqués que ces organes afi’ectent entre eux, les considérer comme formant un triangle, dont la base serait aux scalènes et le sommet à l’articulation scapulo-humérale. La veine axillaire est d’abord située un peu en dedans et en avant de l’artère, puis elle s’en rapproche pour lui devenir tout à fait interne au niveau du bord inférieur du muscle petit pectoral. Les nerfs, situés d’abord en haut et en arrière, se groupent pour former un plexus, au milieu duquel trouve l’artère ; cette dernière

ANGÉIOLOGIE

croise d’abord le tronc d’origine du nerf radial, en avant duquel elle se place, et est ensuite entourée par doux grosses branches nerveuses, qui se réunissent au-devant d’elle pour former le nerf médian. Au-dessous de ce point, l’artère axillaire est en rapport ; en avant avec le nerf médian, en dedans avec le nerf cubital et le brachial cutané interne, en dehors et en arrière avec le radial.

L’artère axillaire fournit cinq branches collatérales.

!• Artère acromio-thoraciqne (fig. 146, 2), (V)

Cette artère naît de la partie de l’axillaire comprise entre la clavicule et le petit pectoral. Elle se dirige en dehors et se divise en branches acromiales et en branches thoraciques,

1“ Les branches acromiales rampent dans l’espace celluleux compris entre le grand pectoral et le deltoïde, et vont se répandre sur l’articulation acromioclavlculaire en communiquant avec la sus-scapulaire.

2“ Les branches thoraciques sont destinées aux muscles pectoraux. Elles sont plus volumineuses chez la femme et arrivent chez elle jusqu’à la glande mammaire.

^ ^ “(fig. 14*6“VmiV“uT)”““

Remarquable par son trajet presque vertical et son étendue, cette artère naît en arrière du tendon du petit pectoral, s’applique sur la face externe du muscle grand dentelé et se termine dans les faisceaux de ce muscle au niveau des premières fausses côtes. En haut, elle est recouverte par le grand pectoral et plus bas par la peau.

Cette artère fournit : des rameaux intercostaux anastomoses avec des branches venues des artères de ce nom et de la mammaire interne, d’autres destinés aux muscles grand pectoral, grand dentelé et sous-scapulaire, enfin des branches, très développées chez la femme, qui vont se ramifier dans la glande mammaire, où elles s’anastomosent avec des rameaux de l’acromiothoracique.

3» Artère scapulaire inférieure ou sous-scapulaire (fig. 146, 3), (IV)

Elle est la plus volumineuse des branches de l’axillaire et est remarquable surtout par la facile communication qu’elle établit entre cette artère et la sousclavière. Elle nait au niveau du bord inférieur du muscle sous-scapulaire, longe ce bord, est située entre le grand dorsal et le grand dentelé, et se termine à l’angle inférieur de l’omoplate, en s’anastomosant avec les autres scapulaires.

Dans ce trajet, elle fournit une branche volumineuse, qui contourne le bord axillaire de l’omoplate, émet des rameaux qui cheminent entre le muscle sous-scapulaire et l’os, passe ensuite entre le petit et le grand rond au-dessous du long chef du triceps, et se ramifie en avant du muscle sous-épineux dans la fosse de ce nom, en communiquant auprès de l’angle de l’omoplate avec la terminaison de la scapulaire inférieure et avec la scapulaire postérieure (fig. 145, 4).

4’ Artère circonflexe postérieure (fig. 146, 5), (IV)

Elle naît de l’axillaire au-dessous de la précédente, se porte en arrière et en dehors, passe entre le grand et le petit rond au-dessus du long chef du

triceps, s’accole alors à l’humérus, recouverte par le deltoïde, contourne cet os et arrive jusqu’au voisinage de la lèvre antérieure de la coulisse bicipitale, où elle s’anastomose avec la circonflexe antérieure.

Cette artère décrit donc ainsi les trois quarts d’un cercle qui embrasse l’humérus. Elle est destinée plus spécialement au deltoïde et fournit accessoirement des rameaux aux muscles grand et petit ronds, ainsi qu'au triceps Quelques ramuscules vont à l’articulation scapulo-humérale (fig. 145, 5).

5" Artère circonflexe antérieure (tig. 146, 6), (VI)

Cette petite branche vient aussi souvent de la circonflexe postérieure que de l’axillaire. Elle s’engage au-dessous du coraco-brachial et de la courte portion du biceps, puis au-dessous du tendon de la longue portion de ce muscle et vient s’anastomoser sur la face profonde du deltoïde avec la circonflexe postérieure. Au moment où elle croise perpendiculairement la coulisse bicipitale, elle fournit une petite branche ascendante, qui accompagne le tendon de la longue portion du biceps et se distribue à l’articulation.

V Artère humérale (fig. m, i)„ (ii;

'L! artère humérale, continuation de l’axillaire, s’étend du bord inférieur du tendon du grand pectoral jusqu’au niveau du pli du coude, où elle se divise en deux branches terminales, la cubitale et la radiale O.

Dans son trajet, l’artère humérale longe d’abord le bord interne du coracobrachial, puis celui du biceps. Chez les individus peu musclés, elle n’est, dans ses deux tiers inférieurs, recouverte que par la peau et l’aponévrose brachiale, et un peu au-dessus du coude par l’expansion aponévrotique du biceps qui la sépare de la veine médiane basilique. Quand les sujets sont bien musclés, il faut, pour la trouver, écarter le bord interne du biceps, qui la recouvre.

Dans son tiers supérieur, l'humérale répond en arrière à la cloison intermusculaire interne, qui la sépare du triceps et des nerfs cubital et radial ; dans ses deux tiers inférieurs, au muscle brachial antérieur.

Elle est séparée de l’humérus : en haut par les insertions du coraco-brachial, et en bas par les fibres du brachial antérieur.

En dedans, l’humérale répond à l’aponévrose brachiale et à la peau, dont la sépare le bord interne du biceps chez les sujets bien musclés.

L’artère humérale chemine entre les deux veines du même nom. Le nerf médian est situé, en haut, un peu en dehors du vaisseau artériel, puis il la croise en avant pour lui devenir interne au-dessus du pli du coude,

Vhumérale fournit un grand nombre de branches sans nom. destinées aux muscles biceps, coraco-brachial et brachial antérieur.

Celles qui se portent à la partie postérieure du bras et qui sont destinées au triceps et aux anastomoses avec les récurrentes radiales et cubitales, sont plus volumineuses et plus"" constantes .

1“ Artère humérale profonde ou collatérale externe (fig. 147, 2), (IV). — Elle naît du bord postérieur de la brachiale au niveau du muscle grand rond

U' Il n’est pas rare de voir Vhumérale se diviser plus haut en deux branches terminales; souvent cette division se fait dans le creux de l’aisselle. Il arrive fréquemment alors qu’une de ces deux branches reste sus-aponévrotique ; c’est d’ordinaire la cubitale, quoique j’aie vu aussi la radiale offrir cette disposition.

et se porte en arrière et en dehors dans la coulisse de l’humérus, qu’elle parcourt avec le nerf radial.

Elle fournit une branche musculaire assez volumineuse, qui se distribue exclusivement au triceps, et une autre, externe, qui continue d’accompagner le nerf radial, donne des rameaux musculaires et arrive jusqu’à l’épicondyle, où elle s’anastomose avec la collatérale interne et avec les récurrentes radiales.

JL

Fjg. 148. - Artères dorsales

2“ Artère collatérale interne (fig. 147, 3), (V). — Elle provient du tiers inférieur de l’huméraie, se porte en dedans sur le brachial antérieur et se divise en deux branches. La première, antérieure, l'este en avant de la cloison intermusculaire, vient sur l’épitrochlée se ramifier à la face profonde des muscles qui s’y attachent, et s’anastomose avec la récurrente cubitale antérieure. La branche 'postérieure traverse la cloison intermusculaire, accompagne le

i-he du triceps. — 3) Collatérale interne. - 4) Artère cubitale. — 5) Artère récurrente cubitale antérieure. — 6) Artère récurrente cubitale postérieure. — 7) Tronc des interosseuses. — Si Terminaison de l'interosseuse antérieure au-dessous du carré pronateur. — 9) Artère cubitale au poignet. — 40) Artère radio-palmaire. — 11) Artère radiale au poignet. — 18) Artère radiale à l’avant-bras. — 13) Récurrente radiale antérieure. — 14) Branches de l’artère acromio-thoracique.

(*) 1) Artère radiale dans la tabatière anatomique. — 8) Artère radiale passant dans la paume de la main. — 3) Petite branche accessoire allant se jeter dans la collatérale interne du pouce. — 4) Collatérale dorsale externe de Tindex, dont le trajet est irrégulier (elle vient de Tinterosseuse dorsale du premier espace) — 5) Transverse dorsale du carpe. — 6) Transverse dorsale cubitale. — 7, 7, 7) Interosseuses dorsales. — 8, 8, 8) Leurs anastomoses avec les perforantes supérieures. — 9, 9, 9) Leurs anastomoses avec les perforantes inférieures. — 10) Terminaison de Tinterosseuse antérieure. — 11) Branche articulaire.

nerf cubital jusqu’au coude, fournit aux muscles triceps et cubital postérieur, et s’anastomose avec la collatérale externe et avec la récurrente cubitale postérieure.

Les auteurs ont encore décrit, sous le nom à'artàre superficielle du vaste interne, une branche de l’humérale, qui ne nous paraît pas constante. Quand elle existe, elle naît beaucoup plus haut que la précédente, traverse la cloison intermusculaire, se distribue au vaste interne et arrive jusqu’au coude pour s’anastomoser avec les collatérales interne et externe et avec les récurrentes cubitales.

1° Artère radiale (IV)

Née de la bifurcation de l'humérale au pli du coude, V artère radiale se dirige obliquement en bas et un peu en dehors dans l’espace celluleux qui sépare le long supinateur du rond pronateur, pour venir aboutir à l’extrémité de l’apophyse styloïdedu radius. Dans cette première partie de son trajet, elle est accompagnée par deux veines satellites, et en dehors par la branche antérieure du nerf radial. Elle répond en arrière, successivement au tendon du rond pronateur, au fléchisseur superficiel des doigts, au fléchisseur propre du pouce et à la partie la plus externe du carré pronateur, qui la sépare du radius ; en avant, chez les sujets peu musclés, elle n’est recouverte que par la peau et l’aponévrose antibrachiale; dans le cas contraire, le bord interne du muscle long supinateur la recouvre ; en dehors, elle est longée à petite distance par le tendon du long supinateur; en dedans, elle répond au tendon du grand palmaire (fig. 147, A 7, B 12).

Arrivée au niveau de l’extrémité de l’apophyse styloïde du radius, l’artère s’incline en dehors, en arrière et en bas, pour venir obliquement gagner l’extrémité supérieure du premier espace intermétacarpien; elle passe au travers de l’arcade fibreuse que lui présente le premier muscle interosseux dorsal et s’enfonce dans la paume de la main. Dans cette seconde partie de son trajet, la radiale est située dans le fond de la tabatière anatomique et appliquée sur le scaphoïde et le trapèze (fig. 148, 1).

A la paume de la main, la radiale décrit l’arcade palmaire profonde, située au-dessous des tendons fléchisseurs et des branches nerveuses, en avant des muscles interosseux. Cette arcade, très importante, vient au niveau du bord externe des muscles de l’éminence hypothénar s’aboucher à plein canal avec une branche de la cubitale et établir ainsi une communication facile entre les deux branches terminales de l’humérale (fig. 149, 4).

h’artère radiale fournit :

1® Peu après son origine, V artère récurrente radiale antérieure 147, B 13), (’V^), qui se porte en dehors et en haut, profondément située entre les muscles long supinateur et brachial antérieur. Elle donne des branches à CiS muscles et aux radiaux externes, et vient se terminer sur l’épicondyle en s’anastomosant avec la collatérale externe ou humérale profonde et avec la récurrente radiale postérieure.

2° Dans toute la longueur de l’avant-bras, un grand nombre de rameaux destinés aux muscles antibrachiaux antérieurs.

3® Au niveau du bord inférieur du muscle carré pronateur, V artère transverse antérieure du carpe, petite branche transversale, qui se dirige en dedans, longe le bord musculaire et s'anastomose avec une branche corres-

pondante venue de la cubitale. Elle fournit des ramuseules au carré pronateur, aux os et aux articulations du poignet.

4° artère radio-palmaire (fig. 151, 3), qui naît de la radiale au moment où cette artère s’infléchit pour se porter dans le fond de la tabatière anatomique, Cette branche, d’un calibre très variable, descend verticalement dans l’épaisseur de l’extrémité supérieure du muscle court abducteur du pouce, fournit des rameaux aux muscles de l’éminence thénar et s’anastomose par son extrémité avec la cubitale pour compléter l’arcade palmaire superficielle (').

5“ Entre les tendons qui forment la tabatière anatomique naît la petite artère dorsale du pouce, dont l’existence n’est pas constante. Elle gagne la face dorsale du premier métacarpien, en s’infléchissant en dehors pour s’anastomoser avec la collatérale externe du pouce.

6“ Un peu plus loin, et toujours dans le fond de la tabatière anatomique, la radiale fournit une branche plus remarquable par sa distribution que par son volume : c’est l'artère transverse dorsale du carpe (fig. 148, 5). Cette artère passe au-dessous des tendons des radiaux externes appliqués sur les os du carpe et vient s’anastomoser avec une branche congénère de la cubitale, en constituant une arcade dorsale du carpe qui reçoit également les rameaux terminaux de l’interosseuse antérieure, ainsi que nous le dirons plus loin.

U arcade dorsale du carpe fournit des rameaux articulaires et surtout des rameaux interosseux dorsaux (fig, 148, 7), qui descendent dans les trois derniers espaces intermétaearpiens, communiquent avec les perforantes supérieures venues de l’arcade palmaire profonde (fig. 148, 8), s’accolent à la facj cutanée des muscles interosseux dorsaux, communiquent, auprès des articulations métacarpo-phalangiennes, avec d’autres branches perforantes venues des interosseuses palmaires (fig. 148, 9), et s’épuisent enfin dans les muscles abducteurs ainsi que dans les articulations et la peau des doigts.

7“ Plus loin, et avant de s’engager dans l’anneau fibreux du premier muscle interosseux dorsal, l’artère radiale donne Y interosseuse dorsale du deuxième espace inter métacarpien {N), qu’à tort on a encore appelée dorsale du métacarpe. Cette artère naît assez souvent de l’arcade dorsale du carpe, et n’est alors que la première interosseuse fournie par cette arcade (c’est la disposition que présentait le sujet qui a servi pour la fig. 148). Lorsque l’interos seuse dorsale du deuxième espace naît de la radiale, elle croise obliquement l’extrémité supérieure du second métacarpien et gagne l’espace compris entre lui et le troisième.

8“ Immédiatement au delà de l’arcade du premier muscle interosseux, naît Yinterosseuse du premier espace, qui passe entre les muscles abducteur de l’index et abducteur du pouce et se divise en collatérales interne du pouce et externe de l'index. On voit assez souvent cette artère passer en arrière du premier interosseux dorsal; on la sent alors battre sous la peau.

9° artère collatérale externe du pouce paraît plus constante que la précédente. Elle passe entre les muscles de l’éminence thénar et vient longer le bord externe du pouce, après s’être anastomosée au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne avec la dorsale du pouce (fig. 149, 5).

(*) Nous devons dire que nous avons vu plus souvent l’artère radio-palmaire s’épuiserdans les muscles de l'éminence thénar, que s’anastomoser à plein canal avec l’arcade palmaire superficielle.

ANGÉlOLOGlE

U arcade palmaire profonde (V) fournit :

1) Des branches articulaires au poignet.

2) Des branches perforantes, qui se portent en arrière, au nombre de trois, traversent les arcades fibreuses des muscles interosseux dorsaux, de même que la radiale traverse celle du premier de ces muscles, et vont communiquer avec les branches interosseuses dorsales (fig. 148, 9).

3) Les interosseuses palmaires (fig. 149, 8) (VI), qui descendent au-devant des espaces intermétacarpiens, fournissent aux muscles de ces espaces, à l’adducteur du pouce, aux lombricaux, et viennent, après avoir émis un petit rareau perforant antérieur, s’anastomoser avec les branches descendantes do l’arcade palmaire superficielle.

2" Artère cubitale (fig. 100, D) (III)

Deuxième branche de bifurcation de l’humérus, X artère cubitale se dirige d’abord obliquement en dedans et en bas entre les muscles fléchisseur superficiel et fiéchisseur profond, gagne le bord externe du cubital antérieur, et décrit ensuite un coude pour devenir verticale jusqu’au poignet.

Dans cette première partie de son parcours, l’artère cubitale est accompagnée de deux veines satellites ; immédiatement andessous du pli du coude, elle est croisée à angle aigu par le nerf médian, qui passe audevant d’elle. Le nerf cubital ne vient s’accoler au côté interne du vaisseau artériel qu’au niveau du coude qu’il décrit pour passer de sa direction oblique à la verticale.

Recouverte d’abord par les muscles rond pronateur, grand et petit palmaires et plus immédiatement par le fiéchisseur superficiel, l'artère cubitale devenue verticale ne répond plus en avant qu’à la peau, et à l’aponévrose antibrachiale. Le tendon du muscle cubital antérieur la recouvre cependant un peu ; aussi faut -il le déprimer en dedans pour sentir les battements de l’artère sous la peau.

En arrière, la cubitale répond au fléchisseur profond des doigts et plus bas au carré pronateur.

Au poignet, l’artère cubitale passe immédiatement en dehors du pisiforme, et descend dans la paume de la main ; elle s’infléchit alors en dehors ef. décrit une courbe à concavité supérieure, qui s’anastomose à sa terminaison avec la radio-palmaire. Cette courbe, connue sous le nom d'arcade palmaire superficielle, est située au-dessous de l'aponévrose palmaire et en avant des tendons fléchisseurs des doigts (flg. 151, 4).

Outre un très grand nombre de branches musculaires, Y artère cubitale fournit :

1“ U artère récurrente cubitale antérieure qui d’ordinaire naît par un tronc commun (V) avec la récurrente cubitale postérieure (fig. 1 47, B, 5) ; son origine a lieu au-dessous de l’apophyse coronoïde du cubitus. Elle se porte d’abord un peu en bas et en dedans pour gagner l’espace compris entre le brachial an-

(•) A. Artère humérale. — B. Artère radiale — C. Artère radiale au poignet. — D. Artère cubitale. — li. Arcade palmaire superficielle. — F. Artère interosseuse postérieure. — C. Artère interosseuse

et où elle donne le rameau du nerf médian.

428 ANGÉIOLOGIE

térieur et les muscles rond pronateur et grand palmaire, s’applique sur l’épitrochlée et s’anastomose avec la branche antérieure de la collatérale interne.

2“ Vartère récurrente cubitale 'postérieure (flg. 147, B, 6). — Plus volumineuse que la précédente, cette artère se dirige d’abord en bas et en dedans derrière les muscles rond pronateur, grand et petit palmaires, remonte ensuite, passe entre les deux faisceaux d’origine du muscle cubital antérieur, accolée au nerf cubital et se divise sur l’épitrochlée en rameaux anastomosés avec la branche postérieure de la collatérale interne, en rameaux transversaux qui communiquent avec les récurrentes radiales, et enfin en rameaux antérieurs anastomosés avec la récurrente cubitale antérieure.

3" Tronc commun des artères int er osseuses — Cette artère part delà cubitale au niveau de la tubérosité bicipitale du radius, se dirige en bas et en

arrière vers le ligament interosseux et se divise en deux branches, dont l’une longe la face antérieure et l’autre la face postérieure de ce ligament.

a) Artère interosseuse antérieure (fig. 150, G). — Elle reste accolée à la face correspondante du ligament interosseux et est recouverte par le muscle fléchisseur profond des doigts, et plus bas par le carré pronateur . A son extrémité, elle se porte d’avant en arrière à travers l’ouverture inférieure de la membrane interosseuse, et vient sur la face dorsale du poignet s’anastomoser avec l’arcade dorsale du carpe et l’interosseuse postérieure (fig. 148, 10).

Dans son trajet, elle fournit un grand nombre de branches musculaires et un long rameau très grêle, qui s’accole au nerf médian et l’accompagne dans la main.

h) Artère interosseuse postérieure (fig. 105, F). — Elle traverse l’ouverture supérieure du ligament interosseux, se place aussitôt entre les couches musculaires superficielle et profonde de l’avant-bras, et arrive ainsi jusqu’au poignet, où elle s'anastomose avec la terminaison de l’interosseuse antérieure.

Dans son trajet elle fournit, outre des rameaux musculaires très nombreux, une branche remarquable, c' est l’ artère récurrente radiale postérieure, qui remonte obliquement dans la ligne de séparation du court supinateur et de l’anconé, arrive à l’épicondyle et se divise en nombreux rameaux anastomosés avec la récurrente radiale antérieure, l’humérale profonde et les récurrentes cubitales.

4“ Artère dorsale cubitale du carpe (fig. 148, 6). — A quelque distance au dessus du pisiforme, la cubitale fournit cette branche, qui se porte aussitôt eu dedans, en dessous du muscle cubital antérieur, contourne le cubitus et vient, sur le dos du poignet, s’anastomoser avec la dorsale radiale pour constituer l’arcade dorsale du carpe.

5“ Artère transverse antérieure du carpe. — Elle se détache de la cubitale au niveau du bord inférieur du carré pronateur, longe ce bord et s’anastomose avec la transverse antérieure du carpe venue de la radiale.

6“ Artère cubitale palmaire profonde (fig. 149, 10). — Née au niveau du pisiforme, cette branche se porte en arrière, passe entre l'adducteur, et le court fléchisseur du petit doigt, en avant de l’opposant, et s’anastomose dans la paume de la main avec l’arcade palmaire profonde.

U arcade palmaire super fîcielle (JN) est située au-devant des tendons fléchisseurs des doigts et en arrière de l’aponévrose palmaire. Elle répond, ainsi que l’a fait remarquer Richet, à l’espace compris entre les plis cutanés supérieur et moyen de la paume de la main. Par sa convexité, cette arcade émet quatre ou cinq branches métacarpiennes.

La première des branches métacarpiennes se dirige en bas sur les muscles de l’éminence hypothénar et gagne le bord interne du petit doigt, qu’elle longe dans toute son étendue sous le nom de collatérale interne du petit doigt (fig. 151, 9).

La deuxième longe le quatrième espace intermétacarpien et, vers l’extrémité inférieure de cet espace, se divise en collatérales externe du petit doigt et interne de C annulaire.

La troisième, située dans le troisième espace intermétacarpien, fournit les collatérales externe de V annulaire et interne du médius.

La quatrième imite le trajet des précédentes et se bifurque pour fournir les collatérales externe du médius et interne de V index (fig. 151, 8).

ANGÉIOLOGIE

On voit quelquefois une cinquième de ces branches, qui donne alors les collatérales eœlerne de l'index et interne du pouce.

Les artères collatérales des doigts sont situées sur le côté antéro -latéral de ces extrémités; elles fournissent de petits rameaux palmaires et dorsaux. Au niveau de la pulpe de la troisième phalange, elles s’infléchissent vers la ligne médiane du doigt et se divisent en un grand nombre de rameaux, qui font communiquer largement les deux collatérales de chaque doigt.

§ III. — Branches terminale de l’aorte

I Artère sacrée moyenne (V)

Cette branche naît de la face postérieure de l’aorte au niveau de sa division en iliaques primitives. Elle descend verticalement au-devant du corps de la cinquième vertèbre lombaire et delà face antérieure du sacrum, pour se diviser, au-devant du coccyx, en deux branches, qui se recourbent en dehors et en haut et vont communiquer avec les sacrées latérales. Elles constituent ainsi deux arcades, de la convexité desquelles partent des rameaux distribués au coccyx, aux muscles et ligaments qui s’y attachent ainsi qu’à la glande coccygienne (fig. 152 et 153).

Dans ce trajet, la sacrée moyenne fournit :

1° La dernière artère lombaire, dont l’origine a lieu vers le milieu de la cinquième vertèbre des lombes. Elle se porte en dehors pour aller s’anastomoser avec l’iléo-lombaire.

2“ Les artères sacrées, qui se portent transversalement au-devant du corps des vertèbres sacrées et s’anastomosent avec les branches de la sacrée latérale

II Artères iliaques primitives (fig. lao, 17)

L’aorte se bifurque au niveau du bord inférieur de la quatrième vertèbre lombaire pour fournir les artères iliaques primitives. Ces vaisseaux, très volumineux, se dirigent en bas et en dehors jusque auprès de l’articulation sacro-vertébrale en longeant le bord interne du psoas.

Les artères iliaques primitives sont situées en arrière du péritoine, dont les séparent toujours les ganglions lymphatiques si nombreux de cette région. L’uretère et les vaisseaux spermatiques les croisent à angle aigu en passant au-devant d’elles. Les veines iliaques primitives leur sont accolées et placées en arriére d’elles ; la veine gauche est en rapport, non-seulement avec l’artère iliaque primitive correspondante, mais encore avec celle du côté droit, en arrière de laquelle elle se réunit à la veine de ce côté pour constituer le tronc de la veine cave inférieure ou ascendante.

Les artères iliaques primitives ne fournissent aucune branche collatérale et se divisent au niveau de l’articulation sacro- vertébrale en : 1“ artère iliaque interne ou hypogastrique , destinée principalement aux organes Intérieurs ou extérieurs du bassin, et 2“ artère iliaque externe, destinée au membre inférieur.

1 " Artère iliaque interne ou hypogastrique (fig. 152 et 153, C), (11) Préparation . — Lier d'abord la fémorale du côté que l’on se propose de disséquer, et l’iliaque primitive du côté opposé. Séparer le bassin en deux moitiés inégales au moyen de traits de scie, portant, l'un en dehors de la ligne médiane des vertèbres lombaires et sacrées, l’autre, en dehors de la symphyse pelvienne. Conserver dans la moilié la plus grande (celle que l'on doit préparer) la partie terminale du rectum, la vessie (l'utérus et le vagin chez la

DES ARTERES EN PARTICOl.IER

femme). Disséquer soigneusement les branches de l'hypogastrique en allant du tronc vers la terminaison.

Un peu moins volumineuse que l’iliaque externe, Y artère hypogastrique se porte en bas, en dedans et en arriére dans l’excavation pelvienne, au-devanl de l’articulation sacro-iliaque. Après un trajet d’une longueur variable, mais qui ne dépasse jamais 0"',04, elle se divise en neuf branches chez l’homme et en onze branches chez la femme.

L'origine de toutes ces branches est très variable : tantôt elles naissent isolément du tronc générateur, tantôt elles proviennent de deux ou trois grosses divisions.

Gomme tous les anatomistes, nous les diviserons en branches intra~pelviennes et branches extra-pelviennes. Les premières se subdivisent à leur tour en branches intra-pelviennes viscérales et pariétales.

E'r', 15Ï- — Krtère hÿpnyaslrijue chef l'homme (côté gauahej (*),

ANGÉIOLOGIE

Chez le fœtus, celte artère est d'un calibre très considérable et s’étend jusque dans le placenta; mais après la naissance elle s’atrophie rapidement, ses parois s’épaississent, et à sa place on ne trouve plus qu’un cordon fibreux étendu de l’bjpogastrique à l’ombilic. Chez l’adulte, ce cordon est cependant perméable dans une longueur variable.

Eig. 153. - Arlire Uÿpogaslrique chez la femme {cité gauche) tf).

Cette artère se dirige d’abord en bas et en avant, se porte vers les côtés latéraux de la vessie, se réfléchit, gagne la face postérieure des parois de l'abdomen et arrive à l’ombilic. Les deux artères ombilicales forment ainsi un triangle étendu de la vessie à l’ombilic.

Dans son trajet, l’artère ombilicale fournit toujours une ou deux branches vésicales, destinées aux parois latérales du réservoir urinaire.

r) 1) Aorte. — 2) Artère iliaque primitive. — 3) Artère iliaque externe. — 4) Artère circonflexe iliaque. — 5) Artère épigastrique. — 6) Artère iliaque interne. — 7) Artère iléo-lombaire. — 8) Artère obturatrice. — 9) Artère sacrée moyenne. — 10) Artère sacrée latérale. — 11) Arcade anastomotique de ces deux dernières artères. — 12) Artère fessière. — 13) Artère ischiatique. — 14) Artère hémorrhoîdale moyenne. — 15) Artère honteuse interne. — 10) Artère utérine. — 17) Artère vaginale. — 18) Artère vésicale. — 19) Artère ombilicale pennéible seulement dans une partie de son étendue.

Elle naît toujours directement de l’hypogastrique, passe entre le rectum et la vessie ou entre le vagin et la vessie, fournit les ramuscules aux vésicules séminales et arrive jusqu’à la prostate (fig. 152, 14). Elle s’épuise dans cette glande, après avoir donné des petites branches au bas-fond de la vessie.

c) Artère hémorrhoidale moyenne ( V)

D’une origine très variable, cette branche est d’autant .moins volumineuse que l’hémorrboïdale supérieure, venue de la mésentérique inférieure, est plus développée. Elle gagne les côtés latéraux de la portion inférieure du rectum et s’anastomose avec les hémorrhoïdales supérieure et inféideure (üg. 152, 13).

Elle fournit toujours des rameaux au bas-fond de la vessie; ces rameaux, connus sous le nom de vésicales postérieures, longent le côté interne des vésicules séminales et donnent Y artère déférentielle (VI), branche très grêle, qui accompagne le canal déférent jusque dans les bourses, où elle s’anastomose avec l’artère épididymaire, branche de la spermatique.

Il est utile de faire remarquer que les ditférentes artères vésicales que nous avons déjà décrites, ainsi que celles que nous signalerons encore, communiquent largement entre elles sur la vessie.

Chez la femme, on trouve en outre :

d) Artère utérine (fig. 153, 16), (IV)

Elle nait d’ordinaire directement de l’iliaque interne, quelquefois par un tronc commun avec la vaginale ou la honteuse interne. L’utérine gagne le côté latéral du vagin, s’engage dans l’épaisseur du ligament large, s’enroule en tirebouchon et arrive aux bords de l’utérus, sur les deux faces duquel elle se distribue en s’anastomosant avec l’utéro-ovarienne.

Fendant la gestation, les artères utérines prennent un volume très considérable et leurs llexuosités se prononcent de plus en plus.

e) Artère vaginale (fig. 153, 17). (V)

Elle se dirige obliquement en bas et en avant, gagne les côtés latéraux du vagin et se divise en nombreux rameaux sur le pourtour de ce canal.

L’artère vaginale fournit toujours une artère vésicale et une branche au bulbe du vagin.

a) Artère itéo-lombaire (fig. 152, 6), (IV)

Cette artère est la première branche que fournit l’artère hypogastrique. Elle se porte d’abord en haut, en dehors et en arrière, recouverte par le muscle psoas, et se divise bientôt en deux branches : l’une ascendante, l’autre transversale.

La branche ascendante se divise à son tour au niveau du dernier trou de conjugaison en rameau spinal, qui pénètre dans le canal rachidien et s’y comporte comme tous les rameaux spinaux que nous avons déjà étudiés, et en rameau musculaire, destiné au psoas et au carré lombaire.

La branche transversale se dirige en dehors, passe sous le psoas et se partage en deux rameaux : l’un, superficiel, qui se ramifie dans le muscle iliaque

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GOL'CUARD.

ANGÉIOLOGIB

et s'anastomose avec des branches de la circonflexe iliaque venue de l’iliaque externe; l’autre, pro/'ond, qui chemine entre le muscle iliaque et l’os et s’épuise en rameaux musculaires périostiques et osseux.

b) Artèr, sacrée latérale (fig. 153, 2), (V)

Elle provient souvent de la fessière. Cette artère se dirige en has et un peu en dedans, au-devant des nerfs sacrés et du muscle pyramidal,' longe les côtés latéraux du sacrum et s’infléchit en dedans au niveau du coccyx, pour s’anastomoser en arcade avec la sacrée moyenne.

La sacrée latérale fournit :

1“ Des branches antérieures, horizontales, situées sur la face antérieure des pièces du sacrum. Ces branches communiquent avec des rameaux correspondants de la sacrée moyenne.

2° Des rameaux spinaux, qui pénètrent à travers les trous sacrés antérieurs, fournissent une branche rachidienne et une branche musculaire, qui sort par les trous sacrés postérieurs pour se distribuer à la masse sacro-lombaire.

a) Artère oburatrice (fig. 152 et 155), (IV)

Cette artère, dont les anomalies ont tant excité l’intérêt des chirurgiens, nait le plus ordinairement de l’hypogastrique, soit isolément, soit par un tronc commun avec la fessière. Elle se porte aussitôt en avant, un peu en dehors et en bas sur la face libre de l’aponévrose du muscle obturateur interne et gagne ainsi le canal sous-pubien, dans lequel elle s’engage. Arrivée entre les deux muscles obturateurs, elle se divise en deux branches.

L’une, plus petite, se dirige en dehors et s’anastomose avec l’ischiatique au niveau du bord inférieur du muscle, carré crural. Elle fournit un petit rameau articulaire, qui pénètre par l’échancrure cotylo'idienne et parcourt le canal que lui constitue le ligament rond pour arriver à la tête du fémur, dans laquelle il se distribue.

La seconde branche terminale de l’obturatrice continue à cheminer entre les muscles obturateurs, puis entre le pectiné et l’obturateur externe et se distribue à ces muscles, ainsi qu’à la partie supérieure des adducteurs, en s’anastomosant avec la circonflexe interne venue de la fémorale. Elle fournit un petit rameau, qui vient jusqu’aux bourses chez l’homme et aux grandes lèvres chez la femme.

Avant de s’engager dans le trou sous-pubien, X obturatrice émet toujours une petite branche ascendante, qui s’anastomose avec un rameau semblable venu de l’épigastrique.

L’obturatrice peut provenir directement de l’iliaque externe, elle se dirige alors obliquement en bas et en dedans pour gagner le trou sous-pubien.

Beaucoup plus fréquemment on la voit naître par un tronc commun avec l’épigastrique. Ce tronc peut être court ou long. Dans le premier cas, l’artère obturatrice se dirige obliquement en bas et en dedans, sans avoir aucun rapport avec le ligament de Gimbernat, pour atteindre le canal sous-pubien. Lorsqu’au contraire, le tronc commun d’origine est long, l’obturatrice gagne un peu obliquement en bas et en dedans la ba?e du ligament de Gimbernat, qu’elle pai’court pour arriver au trou ovale.

On a vu l’obturatrice naître de la fémorale. Elle passe alors en arrière de la veine fémorale pour gagner sou bord interne, le long duquel elle remonte. Elle traverse le canal crural, se réfléchit sur la branche horizontale du pubis et arrive au canal sous-pubien.

b) Artère fessière {tig. 152, 8, et 156), (111)

Cette artère se dirige en bas et en arrière, passe entre les branches antérieures de la dernière paire nerveuse lombaire et de la première sacrée, gagne la partie supérieure de la grande échancrure sciatique, dans laquelle elle s’engage en passant sur le bord supérieur du muscle pyramidal, et se divise aussitôt en plusieurs branches : les unes superficielles, qui cheminent entre le grand et le moyen fessier et se distribuent à ces muscles ; les autres profondes, qui se placent soit entre les petit et moyen fessiers, soit entre ces muscles et la face externe de l’os des lies. Elles arrivent par leurs extrémités jusqu’au niveau du muscle tenseur du fascia lata, et s’anastomosent les unes avec la circonflexe antérieure, les autres avec l’ischiatique.

c) Artère ischiatique (fig. 152, 9, et 156), (IV)

Moins volumineuse que la précédente, V ischiatique descend presq'ue verticalement le long des parois du bassin, se dirige en dehors entre les dernières branches d’origine du plexus sacré et passe par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique, entre le bord inférieur du muscle pyramidal et le petit ligament sacro-sciatique. En cet endroit elle est située entre la honteuse interne, qui est en dedans, et le grand nerf sciatique, qui est en dehors.

Elle fournit alors des rameaux au grand fessier, à la partie inférieure de ce même muscle, au petit fessier, et enfin des branches très importantes, qui s'anastomosent les unes avec la circonfiexe interne et les autres avec la première artère perforante venue de la fémorale.

d) Artère honteuse interne (IV)

D'un calibre égal à celui de l’ischiatique, Varlère honteuse interne, que l’on peut considérer comme la terminaison de l’hypogastrique, s’incline en bas et un peu en dehors, et sort par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique (fig. 152, 10). Elle rentre dans le bassin par la petite échancrure sciatique, en contournant l’épine sciatique, et vient se placer sur la face interne du muscle obturateur interne, entre ce muscle et l’aponévrose qui le recouvre ; elle longe ainsi les branches ascendantes de l’ischion et descendantes du pubis, en passant au-dessus du muscle transverse et de la racine des corps caverneux (fig. 154, 1).

Arrivée à l’angle de réunion de ces corps, Xartère honteuse interne se divise en deux branches terminales :

1“ IaS, caverneuse, qui péuètredans ce corps érectile, auquel elle se distribue (flg. 154, 6).

2» La dorsale de la verge, qui continue le trajet primitif du tronc de la honteuse, passe sur le côté du ligament suspenseur de la verge (fig. 154, 7), longe la face supérieure du corps caverneux parallèlement à celle du côté opposé et arrive à la base du gland. Elle s’anastomose alors avec sa congénère, forme une espèce de couronne artérielle qui embrasse la circonférence de l’organe et émet des branches préputiales très grêles et d’autres plus volumineuses destinées au gland.

L’artère honteuse interne fournit dans son trajet :

1“ Dans le bassin, des branches vésicales et quelques vaginales chez la femme.

ANGÉIOLOGIE

Fig. 151. -- Artère honteuse interne chez l'homme (région périnéale) C).

4® Artère transverse du périnée ou artère bulbeuse (fig. 157, 4), (V), — Elle naît un peu en avant du muscle transverse, se dirige en dedans et gagne le bulbe de l’urèthre, auquel elle est destinée. Souvent cette artère est double. Elle est située, non pas entre les aponévroses périnéales moyenne et inférieure, mais entre les deux lames de l’aponévrose moyenne ou ligament de Carcassonne.

Chez la femme, l’artère périnéale superficielle va aux grandes lèvres ; la bulbeuse, au bulbe du vagin ; la caverneuse, très grêle, au corps caverneux du clitoris.

La dorsale de la verge devient chez elle l’artère clitoridienne , dont le vo lume est en rapport avec les petites dimensions de cet organe.

C) 1) Tronc de l’artère honteuse interne. — 2) Artère hémorrhoïdale inférieure. — 3) Artère superricielle du périnée (elle est coupée à droite). — 4) Artère transverse du périnée ou bulbeuse. — 5) Continuation du tronc de la honteuse interne. — 6) Artère caverneuse pénétrant dans le corps caverneux sectionné. — 7) Artère dorsale de la verge.

2® Au niveau de la tubérosité de l’ischion, les hèmorrlididales inférieures, multiples d’oi’dinaire, qui se dirigent en arrière et en bas et vont au pourtour de l’anus s’anastomoser avec les branches de l’hémorrhoïdale moyenne, venue de l’hypogastrique (fig. 154, 2).

3“ Un peu plus loin, l’artère périnéale superficielle (fig. 154, 3) (V), qni passe au-dessous du muscle transverse du périnée, chemine dans le triangle formé par ce muscle en arrière, le bulbo- caverneux en dedans 'et l’ischio-caverneux en dehors, fournit à ces muscles, gagne la racine des bourses, et se distribue au scrotum, au dartos et, par une branche, à la cloison.

La périnéale superficielle s’anastomose avec les honteuses externes et la spermatique.

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