CHAPITRE IV

ARTICLE I. - ARTICULATIONS DE L’ÉPAULE §1. — Articulations de la clavicule La clavicule s’articule par son extrémité interne avec le sternum, arffcwlation sterno- claviculaire, par son extrémité externe avec l’acromion, articulation acromio -claviculaire ; cette dernière articulation est renforcée par des ligaments allant de l’apophyse coracoïde à la cl&yïcxûe, ligaments coracoclaviculaires.

{•) R, R' Rachis. — 1) Première côte. - 7) Septième côte. - T) Son cartilage costal. — S) Sternum La ligne ponctuée, indique la position nouvelle prisedans ses diverses parties dans l’inspiration.

!• Articulation steruo-clayloulalre (fig. 39)

C’est une articulation à ménisque.

Surfaces articulaires. — Non seulement l’extrémité interne de la clavicule dépasse de O'^jOlS, sous forme de saillie arrondie, le bord supérieur de la facette sternale, mais encore les surfaces ne concordent pas. La facette sternale est à peu près concave transversalement; la facette claviculaire plus étendue, concave en dedans et en haut, fortement convexe en dehors et en bas, est très irrégulière. Les deux sont recouvertes d’un revêtement flbro-cartilagineux de 0'",0015 d’épaisseur.

Ménisque (3). — Entre les deux surfaces et s’adaptant à leur configuration on trouve un ménisque de 0'",003 à O^jOOl d’épaisseur en moyenne; ce ménisque, épais à son bord interne, adhère à la partie de la clavicule qui déborde la facette sternale par des faisceaux fibreux très forts et par des fibres beaucoup plus faibles au bord interne saillant de la facette sternale ; aussi suit-il la clavicule dans ses mouvements ; en dehors, il s’arrondit et va se perdre dans le périchondre du premier cartilage costal et le ligament costo-claviculaire.

Synoviales. — Ce ménisque partage l’articulation en deux chambres pourvues chacune d'une synoviale; l’inférieure ne présente rien de particulier; la supérieure envoie en dehors un prolongement entre la face inférieure de la clavicule et la face supérieure du premier cartilage costal, prolongement qui forme quelquefois une petite synoviale distincte. Ces synoviales sont renforcées en avant et en arrière par des fibres décrites sous le nom de ligaments antérieur et postérieur.

Ligaments. — Les ligaments de renforeement sont le ligament interclaviculaire et le ligament costo-claviculaire. 1“ Le ligament interclaviculaire [V) est un faisceau épais, commun aux deux articulations et allant d’une clavicule à l’autre, en passant comme un pont sur le bord supérieur du sternum ; il ad hère de chaque côté à la partie interne du ménisque ; 2“ le ligament costoclaviculaire (4) est un ligament fort, aplati, allant de la partie supérieure du premier cartillage costal à la partie interne de la clavicule ; il est quelquefois remplaeé par une masse fibro-cartilagineuse, quelquefois même par une véritable articulation diarthrodiale avec synoviale.

Nerfs. — Ils sont fournis par les deux branches les plus internes des nerfs sus-claviculaires du plexus cervical.

2* Articulation acro mio - cia viculair e

C'est une arthrodie. Les surfaces articulaires sont ovalaires, à peu près planes et tapissées d’un revêtemeiit fibreux très épais, surtout du côté del’aci’omion, et quelquefois détaché en partie, de manière à former un ménisque plus ou moins complet dans l’intérieur de l’articulation.

La synoviale, simple ordinairement, à moins de division complète de l’ar ticulation en deux cavités par un ménisque parfait, est renforcée par des faisceaux périphériques, dont les supérieurs, très épais et résistants, sont décrits sous le nom de ligament supérieur.

Nerfs. — Elle reçoit un filet du grand nerf thoracique antérieur.

3' Ligaments coraco-clavicnlaires (fig. 14)

Ces ligaments, très forts, rattachent la face inférieure de la clavicule àl’apo-

ARTHROLOGIE

physe coracoïde. Ils sont au nombre de deux et forment par leur réunion une bourse triangulaire plus large en haut et ouverte en avant et en dedans.

Le côté antérieur et externe de cette bourse est formé par le ligament tra~ pézdide (B, 5), faisceau quadrangulaire aplati, allant de la partie supérieure de la base de l’apophyse coracoïde à la face inférieure de la clavicule, qui présente là une ligne rugueuse ; le côté postérieur et interne est formé par le ligament conoïde (B, 4), faisceau triangulaire inséré par son sommet à une saillie du bord interne de l’apophyse coracoïde près de sa base, et par sa partie élargie en éventail au bord postéiùeur de la clavicule et aux rugosités voisines de sa face inférieure. Ces ligaments sont très résistants et tiennent l’omoplate solidement attachée à la clavicule.

Mécanisme des articul itions de la clavicule et de l'omoplate. — A. Articulation sterno-claviculaire. Dans cette articulation, les surfaces articulaires sont tellement inégales que, malgré la présence de deux synoviales, elle ressemble presque autant à une symphyse très mobile qu’à une diarthrose. Elle a deux espèces de mouvements : 1° des mouvements autour d’un axe antéro-postérieur (abaissement et élévation) ; 2“ des mouvements autour d’un axe vertical (mouvements en avant et en arrière). Dans tous l’extrémité interne de la clavicule fait un mouvement inverse de celui de son extrémité externe ; ainsi, si l’extrémité externe se porte en arrière, l’extrémité interne se porte en avant ; l’os représente donc un levier à branches très inégales, tournant autour d’un point fixe situé très près de son extrémité interne, à peu près à l’attache du ligament costo-elaviculaire, et l’arc de cercle décrit par la branche interne du levier se traduit à l’extrémité de la branche externe par un arc de cercle beaucoup plus grand et une excursion étendue des mouvements. Ces mouvements, du reste, sont toujours assez restreints, limités qu'ils sont par la rencontre des os ou la résistance des ligaments.

Muscles moteurs. — 1° Elévation de la clavicule. — Trapèze, faisceau externe du sterno-mastoïdien.

2» Abaissement . — Grand pectoral, deltoïde, sous-clavier.

3“ Mouvement en avant. — Sous-clavier, grand pectoral et deltoïde (quand le bras est porté en avant).

4“ Mouvement en arrière. — Trapèze, sterno-mastoïdien.

5° Coaptation de l'articulation sterno-clavicidaire. — Sous-clavier. — Tous les muscles qui meuvent le moignon de l’épaule meuvent en outre indirectement la clavicule.

B. Articulation omo-claviculaire. — Le plan de l’omoplate forme, avec la clavicule, un angle embrassant le contour supérieur du thorax ; l’attache de la clavicule à l’apo physe coronoïde se faisant par des ligaments qui présentent une certaine longueur, cet angle est susceptible de varier, autrement dit la face concave de l’omoplate peut se coller contre le thorax ou peut s’en écarter. Outre ce mouvement, l’omoplate peut exécuter sur la clavicule une sorte de mouvement de sonnette autour d’un axe passant par les articulations acromio-claviculaires et coraco-claviculaires ; dans ce mouvement la face antérieure de l’omoplate glisse contre la face dorsale du thorax, comme .s’il y avait là une véritable articulation, et l’angle externe de l’omoplate et avec lui le bras peut se trouver abaissé ou élevé; dans cet abaissement du moignon de l’épaule, le bord spinal de l’omoplate est à peu près vertical et le bord axillaire oblique ; c’est l’inverse dans l’élévation.

La position de l’omoplate, par rapport au thorax, peut varier suivant les individus, et ces variations ont une grande influence sur la forme du thorax, des épaules et du cou. Les différences que présentent la forme de ces régions dans les deux sexes tiennent en grande partie à ces différences de position de l’omoplate.

Les mouvements d’abaissement et d’élévation de Tépaule se composent donc de deux mouvements distincts ; un mouvement se passant dans l’articulation sterno-claviculaire.

ARTICDLATIONS Dü MEMBRE SUPERIEUR

et un mouvement se passant dans l’articulation omo-claviculaire. Les mouvements de ces deux articulations peuvent se combiner de toutes les façons possibles, et ne se font pour ainsi dire jamais isolément sur le vivant.

Muscles moteurs. — 1® Elévation du moûjnon de l'épaule, — Trapèze, grand dentelé (ses faisceaux inférieurs).

2° Abaissement. — Petit pectoral, grand dorsal, rhomboïde, angulaire, grand dentelé (faisceau supérieur).

3“ Mouvement en avant.. — Gi’and pectoral, sous-clavier.

4“ Mouvemen t en arrière. — Trapèze, sterno-mastoïdien.

§ II -- Articulation scapulo-humérale (fi?.4i)

Préparation. — Enlever le deltoïde; disséquer avec précaution les tendons des muscles qui s'insèrent au grand et au petit trochanter; redoubler d’attention au niveau du tendon du sous-scapulaire où se trouve le prolongement sous-scapulaire de la synoviale, et à la partie inférieure de la capsule, là où s’engage le tendon du biceps.

C’est une énarthrose. Les surfaces articulaires mxA constituées par la tête de l’humérus et la cavité glénoïde. La tête de l’humérus représente un peu plus du tiers d’une sphère de 0™.025 de rayon ; cependant elle n’appartient pas à une sphère parfaite, mais plutôt à un ellipsoïde à grand axe vertical ; elle a un revêtement cartilagineux de 0"',002 à son milieu et qui décroît d’épaisseur sur les bords ; son étendue est à celle de la cavité comme 3:1.

La cavité glénoïde a la forme d’un ovoïde à grosse extrémité tournée en bas, et de même rayon que la tête ; à l’inverse de celle-ci, son revêtement cartilagineux est moins épais au centre que sur les bords, où il atteint O™ ,003. A son pourtour, on trouve un bourrelet fibreux prismatique, triangulaire, haut de 0"',004, appliqué par sa base sur le rebord de la cavité, et par son bord tranchant sur la tête de l’humérus, bourrelet gléndidien; sa face interne se continue insensiblement avec la surface de la cavité glénoïde.

Cette cavité de réception de la tête humérale, très imparfaite, est complétée en haut et en arrière par une voûte ostéo-fibreuse, voûte acromio-coracdidienne, formée par l’apophyse coracoïde (A, 3), l’acromion (2), et dans l’intervalle par le ligament acromio-coracoïdien (4), membrane fibreuse, triangulaire, dense, allant du sommet de l’acromion au bord externe et postérieur de l’apophyse coracoïde.

Une capsule, constituée par la soudure intime de la synoviale et de la capsule fibreuse, réunit les deux os. Elle a la forme d’un cône tronqué dont la base, à peu près circulaire, s’attacherait au col anatomique, et le sommet tronqué elliptique, au pourtour de la cavité glénoïde. Cette capsule est assez lâche pour permettre, après l’ablation des muscles, un écartement de plus de 0'",02 entre les deux os.

'La synoviale, très pauvre en prolongements synoviaux, s’insère du côté de l’omoplate, sur le bord tranchant du bourrelet glénoïdien, sauf en haut, où cette insertion a lieu en dehors du bourrelet ; sur l’humérus, elle s’insère au col anatomique, sauf en bas, ou elle s’attache à une certaine distance de la limite du cartilage. Cette synoviale présente deux prolongements : 1® un prolongement sous-scapulaire (A, 7), situé entre la concavité de l’apophyse coracoïde et le tendon du sous-scapulaire, et communiquant avec la synoviale par une ouverture arrondie à bords tranchants ; 2“ un prolongement qui enveloppe comme une gaîne le tendon du biceps (9) au moment où il pénètre dans

l’articulation , et tapisse la gouttière bicipitale en formant un petit cul-de-sac à la partie inférieure de cette gouttière.

La capsule fibreuse est constituée principalement par des fibres longitudinales ; beaucoup plus épaisse et plus forte en avant et en haut qu’en arrière et en bas, elle est renforcée en haut par un ligament, ligament coraco-huméral ou ligament suspenseur de l’humérus, qui va du bord externe de l’apophyse coracoïde à la partie supérieure et postérieure de la capsule, et de plus parles tendons des muscles sus et sous -épineux en ai'rière, sous scapulaire en avant, dont les insertions se confondent avec la capsule.

Le tendon de la longue portion du biceps, qui s’engage dans la cavité articulaire par la gouttière bicipitale et va se bifurquer en se continuant avec la partie supérieure du bourrelet glénoïdien, forme un vrai ligament interarticulaire.

Artères, — Elles viennent des circonflexes et de la sus- scapulaire. — Les nerfs viennent en avant de l’axillaire, en arrière du nerf sus-scapulaire.

Mécanisme. — Ce qui distingue par-dessus tout cette énarthrose, c'est une exdéssive mobilité, due au peu d’étendue de la cavité de réception et à la laxité de la capsule ; de sorte que les mouvements ne sont arrêtés qu’au bout d’un certain temps par la rencontre des surfaces osseuses ou parla résistance des ligaments. Dans ces mouvements la capsule fait des plis du côté où elle est relâchée, plis adhérents en général àquelques fibres des muscles dont la contraction a amené le mouvement.

La tête de l’humérus étant à peu près sphérique, il y a une infinité d’axes de rotation passant par le centre de la tête ; on peut donc avoir des mouvements dans toutes les directions possibles. Cependant on peut les rattacher à trois directions principales ; on a alors les trois mouvements suivants : adduction et abduction, rotation, mouvement en avant et en arrière.

1“ Adduction et abduction. — L’humérus se meut dans un plan tangent à la face postérieure du thorax, par conséquent autour d’un axe antéro-postérieur, dirigé un peu en dedans et en avant ; l’excursion de ce mouvement ne dépasse guère un angle droit; mais si les articulations sterno-claviculaires et omo-claviculaires interviennent, le bras peut être élevé jusqu’à prendre une position verticale. L’abduction est limitée surtout par la rencontre de la grosse tubérosité et du bord supérieur de la cavité glénoïde, l’adduction par la tension du ligament coraco-huméral.

2^ Rotation.^VAXe se fait autour d’un axe passant par le centre de la tête et le centre du condyle de l’extrémité inférieure de l’humérus, de façon que son axe prolongé constitue l’axe même de rotation du radius autour du cubitus (voy. flg. 44).

3“ Mouvement en avant et en arrière. — Si le bras est pendant, l’humérus se meut dans un plan dirigé en avant et un peu eu dedans ; s’il a été préalablement placé dans l’abduction, il se meut dans un plan horizontal ; dans ce cas la grosse tubérosité glisse nontre la voûte acromio-coracoïdionne, qui constitue alors une sorte de cavité supplémentaire, ayant une bourse séreuse qui facilite le glissement.

Dans les différentes positions prises par la tête dans ces mouvements, les deux tiers de la tête sont toujours en dehors des limites de la cavité ; seulement la portion extra-glénoïdienne de la tête varie comme forme et comme répartition de surface ; dans les mouvements d’avant en arrière, par exemple, la tête déborde la cavité de tous les côtés, et la partie extra-glénoïdienne représente une sorte de surface annulaire ; dans d’autres cas, au contraire, la partie extra-glénoidienne est reportée d’un seul côté (ex., dans l’abduction); aussi est-ce dans ces positions qu’il y a le plus de facilité pour les déplacements.

Le contact de la tête avec la cavité est maintenu par la pression atmosphérique ; mais cette pression seule ne suffit pas, du moins dans toutes les positions du bras. Il faut qu’il existe une certaine tension musculaire empêchant les plis de la capsule très lâche de

ARTHROLOaiE

l’articulation d’être repoussés par la pression atmosphérique et de s’invaginer entre les surfaces articulaires. Les muscles sous-scapulaires, sus et sous-épineux agissent très efficacement sous ce rapport. Le deltoïde agit de même pour maintenir la partie supérieure de l’humérus appliquée contre la voûte acromio-coracoïdienne. Cependant, même sur le cadavre, il est certaines positions dans lesquelles, même après l’ahlation des muscles, la tête reste en contact avec la cavité; telles sont une forte rotation de l’humérus en dedans ou une adduction forcée.

Muscles moteurs. — 1” Adduction. — Grand pectoral, coraco-brachial, triceps, court chef du biceps, grand dorsal, grand rond, petit rond, sous-épineux, sous-scapulaire.

2» Abduction. — Deltoïde, sus-épineux.

3“ Rotation en dedans. — Grand pectoral, grand dorsal, grand rond, sous-scapulaire.

4“ Rotation en dehors. — Sous-épineux, petit rond.

5“ Mouvement en avant. — Grand pectoral, biceps, coraco-brachial, faisceaux antérieurs du deltoïde.

6“ Mouvement en arrière. — Grand dorsal, faisceaux postérieurs du deltoïde.