ARTICLE I. - LYMPHATIQUES COMMUNS AUX DEUX TRONCS TERMINAUX

§ I. — Ganglions de la tête et du cou, lymphatiques qui s'y rendent

Les ganglions lymphatiques forment au cou et à la tète une chaîne non interrompue dont le siège principal est au-dessous du muscle sterno-mastoïdien, le long des vaisseaux veineux du cou. Ils remontent ainsi jusqu'à la base du crâne et se relient à de petits groupes situés les uns au-dessous et autour de la glande sous-maxillaire, ganglions sous-maxillaires (fig. 239, 8), les autres au-devant du pavillon de l'oreille et dans l'intérieur de la glande parotide, ganglions par otidiens ; d'autres en arrière et au-dessous de l'oreille et à la partie supérieure de la nuque, ganglions sous-occipitaux (fig. 239, 7). La grande chaîne ganglionnaire principale du cou a été divisée elle-même d'une manière assez arbitraire en ganglions cervicaux supérieurs et ganglions cervicaux inférieurs (fig. 239, 6). Les plus élevés d'entre eux sont situés le long des parois du pharynx et arrivent jusqu'au niveau de l'aponévrose buccinato-pharyngienne ; on leur donne quelquefois le nom de ganglions faciaux profonds.

Tous les vaisseaux lymphatiques de la tête et du cou viennent aboutir à ces ganglions.

Les lymphatiques des téguments de la tête et du crâne peuvent être divisés en trois groupes, antérieur, latéral et postérieur.

Le premier groupe comprend les lymphatiques superficiels de la face et de la région frontale ainsi que ceux des lèvres. Les lymphatiques des téguments de la face et ceux des paupières naissent par des l'éseaux, qui se réunissent en troncs, dont les uns se dirigent en bas et en dehors pour aboutir aux ganglions sous-maxillaires, tandis que les autres, de même que ceux qui émanent de la région frontale, se portent en dehors et en arrière pour gagner les ganglions parotidiens. Les lym-

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phatiques des lèvres forment d'abord un réseau extrêmement ténu et très riche, et se divisent en troncs antérieurs, qui suivent les vaisseaux de la face, et en troncs postérieurs ou sous-muqueux, qui aboutissent aux ganglions sous-maxillaires après avoir traversé les attaches des muscles carré et triangulaire.

Le groupe latéral ou de la région temporale comprend les lymphatiques de la partie correspondante du cuir chevelu et ceux du pavillon de l'oreille. Les premiers descendent de haut en bas et s'ouvrent les uns dans les ganglions parotidiens, les autres dans les ganglions sous-occipitaux les plus antérieurs. Le pavillon de l'oreille est recouvert d'un réseau fort remarquable qui le tapisse tout entier ainsi que le lobule ; les troncs qui en partent se réunissent aux précédents pour s'ouvrir dans les mêmes ganglions.

Le groupe postérieur est formé par les lymphatiques de la région occipitale, qui se portent de haut en bas, puis d'arrière en avant, et s'ouvrent dans les ganglions sous-occipitaux.

Les ganglions sous-maxillaires et sous-occipitaux se réunissent aux ganglions cervicaux supérieurs par des troncs qui accompagnent les branches de la veine jugulaire externe. Les ganglions parotidiens aboutissent soit directement aux gangli-ons profonds, soit aux ganglions sous-maxillaires.

Les lymphatiques profonds du crâne accompagnent les uns les veines méningées moyennes, les autres l'artère carotide ou la jugulaire interne, et sortent par les trous sphéno-épineux, carotidien ou déchiré postérieur, pour se jeter dans les ganglions faciaux profonds. Ceux qui viennent des cavités orbitaire et nasale arrivent dans la fosse ptérygo-palatine par la fente sphénoïdale et le trou sphéno-palatin, et se jettent dans les mêmes ganglions. 11 en est de même de ceux de la voûte palatine, du voile du palais et des gencives. Les lymphatiques de la langue forment sur le dos et les parties latérales de cet organe un réseau compliqué dont les mailles sont très étroites et les canaux très grêles. De ces réseaux partent des troncs qui se dirigent les uns en avant et en bas, les autres en arrière et latéralement; les premiers se jettent dans les ganglions sous-maxillaires, les derniers dans les ganglions cervicaux les plus supérieurs. Il est à remarquer que le réseau dorsal est surtout développé autour des papilles caliciformes.

Les vaisseaux lymphatiques superficiels du cou se jettent dans les ganglions cervicaux inférieurs. Les lymphatiques du corps thyroïde sont très nombreux et très développés; on peut les diviser en deux groupes, les supérieurs qui se jettent dans les ganglions cervicaux supérieurs, et les inférieurs qui aboutissent aux ganglions cervicaux inférieurs. Les vaisseaux blancs qui partent du larynx et des parties latérales du pharynx vont aux ganglions cervicaux supérieurs ; ceux qui émanent de la portion cervicale de l'œsophage et de la trachée se déversent dans les ganglions cervicaux inférieurs. Quelques lymphatiques accompagnent toujours l'artère et la veine vertébrales, ils aboutissent aux mêmes gangliong.

Des ganglions cervicaux partent des vaisseaux efférents, qui vont à droite dans la grande veine lymphatique et à gauche dans le canal thoracique.

§ II. — Ganglions axillaires,-et lymphatiques qui s'y rendent

A la racine du membre supérieur se trouve un grand nombre de ganglions, qui forment quelques groupes reliés entre eux. Ce sont les ganglions axillaires, situés au fond même de l'aisselle; les ganghons sous-claviculaires, que l'on rencontre dans la fosse sous-claviculaire au-dessous des attaches claviculaires du grand pectoral et du deltoïde ; les ganglions thoraciques, placés le long du bord antérieur de

Fig. 239. —

Lymphatiqves de la tête, du cou, de la partie supérieure du tronc et du cœur (*).

(*) 1) Canal thoracique. — 2) Son embouchure dans le confluent des veines jugulaire interne et sousclavière gauches. — 3) Lymphatiques de la face pleurale du diaphragme. — 4) Lymphatiques du cœur. — 5) Ganglions axillaires. — 6) Ganglions cervicaux. — 7) Ganglions sous-occipitaux. — 8) Ganglions sous-maxillaires. — 9) Lymphatiques des parois du thorax allant aboutir aux ganglions thoraciques et axillaires. (D'après Mascagni.)

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l'aisselle; les ganglions sous-sca[)ulai

Fig. 240. — Lymphatiques du membi'n supérieur (*J.

(') 1) Ganglions axillaires. — 2) Ganglions (

res, situés au-dessous de l'omoplate le long du bord postérieur de l'aisselle.

A ces ganglions aboutissent les lymphatiques du membre supérieur, de la partie supérieure et latérale du thorax et ceux de la mamelle.

A. Les lymphatiques des parties latérales du thorax peuvent être divisés en antérieurs et en postérieurs.

Les premiers, nés des téguments de lu j'égion, remontent sur la face latérale du muscle grand dentelé et ai'rivent aux ganglions thoraciques; on en voit toujours ([uelques-uns qui remontent directemeni aux ganglions sous-claviculaires. Les lymphatiques postérieurs de cette région comprennent ceux de la partie supérieure des lombes, du dos et de la partie inférieure de la nuque ; ils convergent tous vers le bord du muscle grand dorsal et vont s'ouvrir dans les ganglions sous-scapulaires.

B. Les lymphatiques de la mamelle naissent, soit de la peau et surtout de l'aréole, soit de la glande elle-même et de ses lobules. Les premiers se réunissent en formant un réseau délicat qui entoure le mamelon et l'aréole; de là ils se porteni en bas et en dedans vers le pourtour de la mamelle et forment plusieurs troncs, auxquels viennent se joindre les lymphatiques jjrofonds. Ces troncs remontent le long des parois du thorax et s'ouvrent dans les ganglions axillaires. Cette disposition anatomique explique l'engorgement de ces ganglions dans les affections du sein.

C. Les lymphatiques du membre supérieur se divisent en superficiels et en profonds (fig. 240).

Les pi'emiers naissent de toute la surface cutanée du membre et surtout de la peau des doigts. Ils forment sur la face palmaire des doigts un réseau très serré surtout au niveau de la phalangette, dont les mailles s'élargissent en se rapprochant de la paume de la main. Ce réseau fournil des ramuscules qui se portent en arrière et en haut sur les côtés latéraux de chaque

>chléens. (D'après Mascagni.;

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doigt et constituent ainsi un ou doux troncs collatéraux inlernes et externes du doigt. Dans les espaces interdigitaux, ces troncs passent sur la face dorsale de la main, s'anastomosent et arrivent au poignet. Ils se divisent alors en deux groupes, dont les uns suivent les veines radiales, les autres les veines cubitales. Ces deux groupes sont donc, le premier antéro-externe, le second antéro-interne.

Au niveau du pli du coude, il vient s'y joindre un groupe médian qui part de la paume de la main et suit la veine médiane. Les lymphatiques enlacent alors la face antérieure elles bords externe et interne de l'avant-bras. Ceux qui suivent le bord cubital rencontrent ordinairement au-dessus de ré[iitrochlée un ganglion siis-épitrochléen (fig. 240, 2), souvent double, et continuent à remonter jusqu'aux ganglions axillaires. Les lymphatiques moyens et externes remontent également, se rassemblent de plus en plus et gagnent successivement la face interne du bras pour se jeter eux aussi dans les ganglions axillaires. On en voit quelquefois un ou deux qui longent la veine céphalique et aboutissent aux ganglions sous-claviculaires. D'après Aubry, de Rennes, cité par Sappey, on trouverait exceptionnellement dans cet interstice celluleux un, deux ou trois petits ganglions qui se relieraient aux ganglions sous-claviculaires.

Les lymphatiques profonds du membre supérieur suivent le trajet des différents vaisseaux et se terminent dans les ganglions de l'aisselle. On trouve quelquefois sur leur parcours, à l'avant-bras, un ou plusieurs ganglions d'un petit volume ; au bras, on en rencontre beaucoup plus souvent trois ou quatre de la grosseur d'une lentille.

Les vaisseaux afférents des ganglions axillaires forment un ou plusieurs troncs, qui aboutissent à gauche dans le canal thoracique et à droite dans la grande veine lymphatique. '

§ III. — Ganglions sternaux et médiastlnatix antérieurs, et lymphatiques qui s'y rendent

Sur la face interne du sternum, le long de l'artère mammaire interne, se trouvent quelques ganglions lymphatiques qui forment le groupe des ganglions sternaux; ils se relient à quehiues autres ganglions situés sur la partie antérieure de la face supérieure du diaphragme, au-devant du péricarde et sur la face antérieure des gros vaisseaux ; on les désigne sous le nom de ganglions médiastinaux antérieurs. Ces deux groupes communiquent ensemble et reçoivent :

l" Les lymphatiques qui suivent les vaisseaux sanguins mammaires internes. Ils tirent leur origine de la partie médiane de la paroi antérieure de l'abdomen située au-dessus de l'ombilic et de la partie des parois du thorax à laquelle se distribuent les vaisseaux mammaires internes. Ils traversent les attaches antérieures du diaphragme sur les côtés de l'appendice xiphoïde.

2° Les lymphatiques de la partie antérieure de la face convexe du foie, qui se dirigent vers le ligament suspenseur, pénètrent dans la poitrine en traversant la partie antérieure des attaches du diaphragme et vont se jeter dans les ganglions médiastinaux antérieurs.

3" Les lymphatiques antérieurs et médians du diaphragme, qui viennent bientôt s'aboucher dans les ganglions mammaires inlernes.

4" Les lymphatiques du péricarde, dont quelques-uns, les plus élevés, se rendent aux ganglions bronchiques.

5» Les lymphatiques du cœur (fig. 239, 4). — On peut les diviser, comme les

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artères dont ils suivent le trajet, en coronaires antérieurs et coronaires postérieurs. Les premiers longent le sillon interventriculaire antérieur et la moitié gauche du sillon interauriculo-ventiiculairo, se rejoignent au niveau de Tinfundibulum et cheminent le long de l'artère pulmonaire pour se jeter dans les ganglions médiaslinaux antérieurs. Les seconds longent l'artère coronaire postérieure et se réunissent en deux ou trois troncs, qui cheminent sur la face antérieure du tronc aortique pour se jeter dans les mêmes ganglions.

6° Les lymphatiques du thymus, qui rejoignent les vaisseaux blancs mammaires internes.

§ IV. — Ganglions médiastinaux postérieurs et bronchiques, et lymphatiques qui s'y rendent

Les vaisseaux efférents de cette chaîne ganglionnaire forment un tronc assez court qui s'ouvre par une ou plusieurs branches dans le canal thoracique à gauche et dans la grande veine lymphatique à droite.

Les ganglions lymphatiques forment dans le médiastin postérieur, le long de l'œsophage et de l'aorte, un groupe désigné sous le nom de ganglions médiastinaux postérieurs. Us sont en relation avec des ganglions plus petits logés dans la partie la plus reculée des espaces intercostaux. Ils communiquent encore avec les ganglions bronchiques, volumineux et nombreux, situés au niveau de la bifurcation de la trachée et le long de la racine des bronches. Les ganglions bronchiques sont très remarquables par leur coloration noire et la fréquence de leurs altérations tuberculeuses ou caséeuses.

Les lymphatiques des parois du thorax ou lymphatiques intercostaux suivent les artères intercostales, viennent s'ouvrir dans les ganglions situés à la partie postérieure des espaces qu'ils parcourent, et vont de là, les uns dans les ganglions médiastinaux postérieurs, les autres directement dans le canal thoracique.

Des parois de l'œsophage partent également des vaisseaux qui vont s'ouvrir dans les ganglions médiastinaux postérieurs. 11 s'y joint ordinairement deux vaisseaux assez volumineux, qui rampent sur les parties latérales et postérieures de la face convexe du diaphragme.

Les lymphatiques du poumon peuvent être divisés en superficiels et en profonds. Les premiers naissent soit de la plèvre viscérale, soit de la base des lobules pulmonaires et arrivent à la superficie. Ils y forment des vaisseaux très déliés, dont les canaux sont comme variqueux en certains points. Ces varicosités ont été considérées comme normales par Jarjavay et comme pathologiques par Sappey. De ces réseaux sus-lobulaires partent des rameaux qui vont se jeter dans les ganglions bronchiques.

Les lymphatiques pulmonaires profonds partent du sommet du lobule, ainsi que, probablement, de la muqueuse des bronches et se dirigent vers la radicule bronchique qu'ils entourent. Ils forment un réseau remarquable communiquant avec le réseau sus-lobulaire, ce qui fait qu'on peut aisément les injecter l'un par l'autre. Les troncules qui en partent sont sssez nombreux, suivent les canaux aériens et les vaisseaux sanguins et vont se jeter d'abord dans les ganglions que l'on trouve le long des bronches, dans l'intérieur même du parenchyme pulmonaire, puis de là dans les ganglions bronchiques. D'après Jarjavay, les lymphatiques profonds du poumon sont remarquables par le peu de développement de leurs valvules, ce qui permet de les injecter de leur terminaison à leur origine. Grancher

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décrit pour le poumon : 1° les lymphatiques entourant le lobule pulmonaire, de telle sorte que ce petit système aérien est plongé dans une espèce de sac lymphatique ; 2° des gaines lymphatiques entourant les artérioles et les veinules. Ces deux espèces de lymphatiques aboutissent l'une à l'autre et les différents systèmes lobulaires communiquent entre eux. Il en résulte que si dans le poumon les anastomoses des vaisseaux sanguins sont très rares d'un lobule à l'autre, les lymphatiques établissent, au contraire, des communications très faciles entre tous les districts pulmonaires.

Des ganglions médiastinaux postérieurs et des ganglions bronchiques partent des rameaux assez considérables qui vont se jeter en partie dans le canal thoracique et en majeure j)artie dans la grande veine lymphatique droite. 11 est à remarquer que ce ne sont que les lymphatiques émanés de la partie supérieure du poumon droit qui se rendent dans cette dernière, ceux de la partie inférieure de l'organe vont au canal thoracique. On trouve, du reste, de fréquentes exceptions à cette règle.

Ces rameaux forment des troncs broncho-médiastinaux qui, d'après Meyer, de Zurich, peuvent être considérés comme les troncs d'origine des deux branches terminales du système lymphatique. Ils sont situés le long des côtés latéraux du rachis et reçoivent, à droite, les troncs jugulaire, axillaire et mammaire interne du même côté. La réunion de ces quatre vaisseaux forme, d'après lui, la grande veine lymphatique droite. Il en est de même à gauche, seulement le canal thoracique venant s'y joindre, et son calibre étant de beaucoup supérieur à celui du tronc broncho-médiastinal gauche, on dit que ce dernier se jette dans le canal thoracique.

§ V. — Ganglions sus-aortiques, et lymphatiques qui s'y rendent

On trouve au-devant de l'aorte abdominale un très grand nombre de ganglions lymphatiques, qui s'étendent du bord supérieur du pancréas à la bifurcation de l'aorte, ce sont les ganglions sus-aortiques. A ce groupe principal se rattachent des ganglions accessoires, appartenant en propre à chaque organe ou annexe du tube digestif et situés entre les feuillets du péritoine. Ce sont les ganglions stomacaux placés au niveau de la grande et de la petite courbure de l'estomac, entre les lames de l'épiploon ; les ganglions spléniques que l'on trouve dans l'épiploon gastro-splénique, ceux du foie entre les lames de l'épiploon gastro-hépatique, et enfin les ganglions mésentériques entre les deux feuillets du mésentère et des mésocùlons.

Lymphatiques de l'estomac. — Ils sont superficiels ou profonds. Les premiers forment sous la séreuse un plexus à branches variqueuses d'après Bonamy, qui donnent naissance à des troncules, dont la direction est perpendiculaire à l'axe de l'estomac. Ils vont aboutir à des ganglions assez petits que l'on trouve le long des deux courbures du ventricule gastrique.

Les seconds forment également un réseau sous-muqueux très compliqué dont les rameaux et les troncules gagnent la superficie de l'estomac et suivent le trajet des artères. Les lymphatiques profonds de l'estomac forment deux réseaux : l'un superficiel, par rapport à la cavité stomacale, l'autre sous-glandulaire, communiquant ensemble par des canaux verticaux anastomosés entre eux. Le réseau superficiel parait se continuer jusque sous l'épithélium par des espaces sans parois

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propres. Les lymphatiques qui longent l'artère coronaire stomachique vont aux ganglions de la petite courbure; ceux qui suivent la gastro-épiploïque gauche se jettent dans les ganglions spléniques; ceux qui accompagnent l'artère gastroépiploïque droite vont aux ganglions hépatiques.

Lymphatiques des intestins. —.Ceux de l'intestin grêle sont désignés plus spécialement sous le nom de chylifères et sont beaucoup plus nombreux que ceux qui partent du gros intestin. Ils forment toujours un double plan superficiel et profond. Le premier est sous-séreux et constitue un réseau à mailles allongées, dont les branches sont variqueuses. De ce réseau partent des troncules, qui bi'intôt se dirigent perpendiculairement à l'axe de l'intestin et arrivent dans le mésentère. Ces vaisseaux contiennent pendant la digestion un liquide blanc, laiteux, chyle, qui permet de les voir bien distinctement sur les animaux sacrifiés au moment de la digestion.

Le plan profond ou sous-muqueux nait des villosités intestinales, dans l'intérieur de chacune desquelles on trouve un petit troncule terminé en cul-de-sac. Ce petit rameau gagne le tissu sous-nuiqueux, passe entre les fibrilles de la tunique musculeuse et arrive enfin entre les feuillets du mésentère. Autour des follicules clos et des plaques de Payer, on trouve toujours une sorte de réseau circulaire à inailles très serrées, constitué par les vaisseaux efférents de ces glandules lymphatiques, dont les branches viennent se réunir aux précédentes pour aboutir aux ganglions mésentériques. Ces ganglions communiquent les uns avec les autres en formant ainsi plusieurs chaînes, qui aboutissent toutes par leurs efférents aux ganglions sus-aortiques. Les lymphatiques du gros intestin, quoique en moindre nombre que ceux de l'intestin grêle, se comportent de la même manière, aboutissent aux ganglions situés entre les lames des mésocôlons et vont enfin aux ganglions sous-aortiques.

Lymphatiques du pancréas. — Partis des différents lobules, tous ces vaisseaux gagnent le bord supérieur de la glande et vont avec les efférents des ganglions spléniques se jeter dans les ganglions sus-aortiques.

Lymphatiques de larate. — D'après Tomsa, il existe dans la rate deux plans de vaisseaux lymphatiques. Le premier, superficiel, naît des tissus intervasculaires de l'organe, ses rameaux se dirigent vers la périphérie et gagnent le hile pour se jeter dans les ganglions spléniques. Ils sont assez rares et grêles chez l'homme, mais très nombreux et développés chez le cheval. Les Vaisseaux lymphatiques profonds naissent des gaines qui entourent les capillaires artériels, et vont au hile se jeter dans les ganglions nombreux qu'on trouve en cet endroit.

Lymphatiques du foie. — Nous avons déjà décrit les lymphatiques de la partie médiane et antérieure de la surface convexe du foie et nous avons vu qu'ils se jettent dans les ganglions sternaux. Ceux qui partent des parties latérales et postérieures de la face convexe du foie se dirigent en bas vers les ligaments triangulaires ou vers la face inférieure et gagnent les ganglions sus-aortiques les plus élevés. Les vaisseaux qui émanent de la partie moyenne de la même face se portent au contraire en haut et traversent le diaphragme pour se jeter dans les ganglions médiastinaux antérieurs.

Sur la face inférieure du foie se trouvent un très grand nombre de lymphatiques qui appartiennent soit à la glande elle-même, soit au réservoir biliaire. Ils suivent la veine porte et vont aboutir aux ganglions sus-aortiques.

Outre ces vaisseaux superficiels, il existe dans le foie des lymphatiques profnods.

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Leurs plexus entourent les vaisseaux sanguins et biliaires et fournissent des Ironcs, dont les uns suivent la veine porte, se réunissent au niveau du sillon Iransverse aux lymphatiques su^ierficiels de la face concave et se rendent avec eux aux ganglions sus-aorliques, tandis que les autres accompagnent les divisions des veines sus-hépati([ues, arrivent jusqu'à la veine cave, qu'ils entourent, passent avec elle à travers le diaphragme et se jettent dans les ganglions médiastinaux. Dudge a démontré que dans le foie existe un système lymphatique compliqué ; dans les lobules, on trouve, d'après lui, des espaces lymphatiques péricapillaires qui entourent les réseaux circumlobulaires. Ceux-ci s'abouchent dans les lymphatiques qui entourent les veines, et ces derniers se rendent enfin dans les troncs situés sous le diaphragme ou au niveau du hile du foie.

Les etférents des ganglions sus-aorliques vont tous au canal thoracique ou à la citerne de Pecquet.