ARTICLE IL - BRANCHES ANTÉRIEURES DES NERFS RAGHIDIENS

Toutes ces branches se portent en avant et en dehors et sont, sauf les deux premières, beaucoup plus volumineuses que les branches postérieures. On les a divisées en huit branches cervicales, douze dorsales, cinq lombaires et six sacrées. Leur volume n'est pas égal : ainsi les branches cervicales, très grêles pour les deux premières, augmentent de volume jusqu'à la dernière. Les branches dorsales, sauf la première, redeviennent moins volumineuses; les lombaires, au contraire, sont plus grosses; les quatre premières branches sacrées ont un volume considérable.

NERFS RACHIDIENS

qui va en diminuant de la première à la quatrième, et enfin les deux dernières branches sacrées redeviennent très grêles.

Ces bra'nches difl'èrent également par leur disposition. Ainsi les nerfs dorsaux, excepté le premier, cheminent isolément dans l'espace intercostal correspondant pour se distribuer aux parties auxquelles ils sont destinés. Les autres, au contraire, se groupent et s'anastomosent en plexus, d'où partent les branches terminales. Les quatre premiers nerfs cervicaux forment, par les anastomoses de leurs branches antérieures, le plexus cervical. Les ([uatre derniers nerfs cervicaux et le premier dorsal forment de la même manière le plexus brachial. Les branches antérieures des trois premiers nerfs lombaires, jointes à une grande partie du quatrième, forment le plexus lombaire, et enfin le cinquième nerf des lombes et les quatre premiers nerfs sacrés s'unissent pour constituer lep/exws sacré, tandis que les branches antérieures des deux dernières paires sacrées restent isolées.

Nous allons donc étudier successivement : i"^ \e plexus cervical ; plexus brachial les, nerfs intercostaux; 4» le plexus lombaire; Y)° le, plexus sacré, et 6° les branches antérieures des deux derniers nerfs sacrés.

^1. — Plexus cervical (fig. 321)

Préparation. — Le cadavn! étant disposé do manière que la peau du cou soit tendue, faire une iiirision verticale sur la ligne médiane et en pratiquer deux autres transversales, l'une le lonj; du menton, l'autre à la partie supérieure du thorax. Disséquer bien soigneusement ce lambeau cutané de manière à respecter les filets cutanés terminaux. Inciser ensuite transversalement le muscle peau('ier vers sa partie moyenne et préparer, au-dessous de lui, les branches superficielles. Après les avoir étudiées, sectionner le sterno-mastoïdien dans ses insertions inférieures et le rejeter en haut et en arrière; on trouvera aussitôt en dessous et en arrière de lui les branches profondes. Ouvrir alors le thorax et poursuivre le nerf phrénique jusqu'au niveau du diaphragme.

Les branches antérieures des quatre premiers nerfs cervicaux, aussitôt après être sorties de la gouttière que leur présente la face supérieure de l'apophyse transverse de la vertèbre située au-dessous, se dirigent en bas et forment des arcades par leurs anastomoses successives. Le premier nerf cervical se porte en bas et s'anastomose avec une branche du deuxième; celui-ci s'unit avec le premier par une branche ascendante, et par une branche descendante avec le troisième; le quatrième s'anastomose avec le troisième et envoie de plus une branche d'union au cinquième, qui fait partie du plexus brachial. L'ensemble de ces anses ou arcades a pris le nom de plexus cervical. La première arcade embrasse la face antérieure de l'apophyse transverse de l'atlas ; toutes les autres, et le plexus cervical par conséquent, sont situées au-devant des apophyses transverses des vertèbres correspondantes, dont les séparent les muscles prévertébraux. Le plexus cervical se trouve en arrière delà carotide et de la jugulaire internes, des nerfs pneumogastrique et sympathique; il répond au bord postérieur du sterno-mastoïdien.

Le plexus cervical émet un grand nombre de branches, divisées en cinq superficielles et dix profondes. Les premières sont toutes destinées à la peau, les secondes sont musculaires.

1° Branches superficielles

1° Branche mastoïdienne (fig. 322, 3). — Elle tire son origine, soit directement du deuxième nerf cervical, soit de l'arcade que forme ce nerf en s'unissant au troisième, se réfléchit au niveau du bord postérieur du sterno-mastoïdien, remonte

NÉVROLOGIE

en haut et un peu en arrière en longeant le bord de ce muscle, et se divise en rameaux destinés à la peau de la région mastoïdienne et en rameaux beaucoup plus longs qui remontent sur les parois latérales du crâne et arrivent jusqu'au sommet de la tète. Cette branche donne des divisions qui s'anastomosent avec le rameau auriculaire interne du plexus cervical, et d'autres qui s'unissent aux filets terminaux du grand nerf occipital.

Entre la branche auriculaire et la branche mastoïdienne se voit souvent une petite branche accessoire, petite mastoïdienne (lig. 322, 2), qui se termine dans la peau au niveau des insertions supérieures du muscle sterno-mastoïdien.

2° Branche auriculaire (fig. 322, 1). — Cette branche nait de l'arcade formée par l'anastomose du deuxième et du troisième nerf cervical ; elle est arrondie, se

porte en bas et en dehors, gagne

Fig. 321. Figure schématique du plexus ceruical {') meau auriculaire interne gagne la

face interne ou crânienne du pavillon, s'anastomose avec des filets de la branche auriculaire du facial et se termine dans la peau de cette partie du pavillon, ainsi que dans celle de la portion voisine de la région mastoïdienne.

3° Branche cervicale transverse (fig. 322, 5). — Elle provient de l'arcade des deuxième et troisième nerfs cervicaux, se porte d'abord en arrière et en dehors jusqu'au niveau du bord postérieur du muscle sterno-mastoïdien, se recourbe en formant une anse à concavité antérieure, pour se diriger alors d'arrière en avant,

(*) I, II, III, IV, V, Branches antérieures des cinq premières paires cervicales. — 1) Branche mastoïdienne. — 2) Branche auriculaire. — 3) Branche transverse cervicale. — 4) Branche sus-clavicuiaire. — 5) Branche sus-acromiale. — 6) Branche descendante interne. — 7) Nerf phrénique. — S) Branche du trap&ze. — 9) Branche du slerno-mastoïdien. — 10) Tronc commun du petit droit antérieur et du droit latéral. — 11) Filets anastomotiques avec l'hypoglosse. — 12) Filet anastomotique avec le ganglion cervical supérieur. — 13) Branche du grand droit antérieur. — 14) Branches du long du cou.

le bord postérieur du sterno-mastoïdien et se réfléchit de bas en haut sur la face externe de ce muscle. Arrivée vers l'angle de la mâchoire, elle émet quelques ^lets parotidiens, dont les uns semblent se perdre dans cette glande, dont d'autres vont s'anastomoser avec des filets de la branche cervico-faciale du nerf de la septième paire, et dont d'autres traversent la glande pour se terminer dans la peau de la région. Un peu audessus de ce point, la branche auriculaire se divise en deux rameaux destinés à l'oreille; l'un le rameau auriculaire externe, gagne le pavillon, traverse le tissu fibreux qui unit l'extrémité du cartilage de l'hélix à celui de la conque et se termine par des filets destinés aux téguments qui recouvrent la conque, l'hélix et l'anthélix. Le ra-

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do dehors on dedans cl un peu de bas en haut sur la face externe de ce muscle. Elle est recouverte parle peaucier et croise la face profonde de la veine jugulaire externe. La branche cervicale transverse se divise en rameaux ascendants et en rameaux descendants. Los premiers traversent le peaucier et vontaboutir à lapeau de la région sus-liyoïdionno, depuis l'angle de la mâchoire jusqu'au menton; il en est quelques-uns qui s'unissent à des iiletsdu facial. Les rameaux descendants sont destinés à la peau de la parlio antérieure et moyenne du cou depuis le menton jus(|n"au steriunii.

4" Branche sus-claviculaire lig. 322, 8). — Celte branche tire son origine

Fig. 3i2. — Branches superficielles du plexus cervical (') .

de la partie inférieure do l'arcado formée par les troisième et quatrième nerfs cervicaux, quelquefois par un tronc commun avec la branche sus-acromiale, qui naît toujours très près d'elle. La branche sus-claviculaire se dégage en dessous du bord postérieur du slerno-mastoïdien et se dirige obliquement en bas et en dehors vers 11 peau de la partie supérieure du tliorax. Elle traverse bientôt le peaucier et se divise en rameaux sus-sternaux et en rameaux sus- claviculair es. Les premiers se distribuent à la peau qui recouvre la partie supérieure du sternum et la partie interne de la clavicule ; les seconds fournissent des filets aux téguments du creux sus-claviculaire, croisent la partie moyenne de la clavicule et se répandent dans

(■) t) Branche auriculaire. — i) Braiiclio petite mastoïdienne. — 3) Branche mastoïdienne. — 4) Branches trapézienncs du plexus cervical. — 5) Branche cervicale transverse. — 6 et 7) Branches sus-acromiales. — 8) Branches siis-claviculaires. — 0) Branches sus-sternales. — 10; Nerf phrénique. — 11) Branche externe du spinal. — 12) Nerfs du plexus brachial.

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la peau qui recouvre le grand pectoral jusqu'à quelque distance au-dessus du mamelon.

5° Branche sus-acromiale (fig. 322, 7). — Née au voisinage de la précédente ou par un tronc commun avec elle, cette branche se porte également en bas et en dehors, se dégage au niveau du bord postérieur du sterno-mastoïdien, traverse le peaucier, se divise en filets qui croisent Textréniité externe de la clavicule et qui se distribuent à la peau de la partie antérieure et externe de l'épaule et à celle qui recouvre l'extrémité externe de la clavicule.

2° Branches profondes

1° et 2° Branches des muscles petit droit antérieur et droit latéral.

— Elles naissent d'ordinaire par un tronc commun de l'extrémité du premier nerf cervical ou de l'arcade qu'il forme avec le second, se dirigent en haut et se perdent dans les petits muscles auxquels elles sont destinées.

3° Branches du muscle grand droit antérieur. — Ordinairement multiples, ces branches naissent à différentes hauteurs, se dirigent en dedans et vont se perdre dans les faisceaux de ce muscle.

4° Branche du muscle long du cou. — Multiples également, elles se portent en dedans et abordent le muscle long du cou par sa face profonde.

5° Branche du sterno-mastoïdien. — Cette branche, plus volumineuse que les précédentes, nait par deux racines des arcades formées, d'une part, par les deuxième et troisième, et, d'autre part, par les troisième et quatrième nerfs cervicaux, se dirige en dehors vers la face profonde du muscle sterno-mastoïdien, et s'anastomose en plexus avec la branche que le spinal fournit à ce muscle. C'est vers l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du sterno-mastoïdien que la branche du plexus cervical aborde ce muscle.

6° Branche du trapèze (fig. 323, 7). — Ordinairement double, elle naît du troisième nerf cervical ou de son anastomose avec le quatrième, se porte en bas, en dehors et en arrière, traverse le creux sus-claviculaire et s'engage sous le bord antérieur du trapèze. Cette branche s'anastomose avec la branche trapézienne du spinal et forme une sorte de plexus, dont les filets terminaux se répandent dans le muscle.

7" Branche descendante interne (fig. 323, b). — Elle nait par deux ou trois racines; dans le premier cas, elle tire son origine des deuxième et troisième nerfs cervicaux ; dans le second, on voit à ces deux filets s'en joindre un troisième qui provient de l'arcade des deux premiers nerfs cervicaux. Ces racines se réunissent et forment la branche descendante interne, qui se dirige en bas et un peu en avant, passe sur la face antérieure de la veine jugulaire interne et s'anastomose, au niveau de la portion moyenne du muscle omo-hyoïdien, avec la branche descendante du grand hypoglosse.

La branche descendante interne se divise à ce niveau en deux filets, dont l'un, plus volumineux, prend part au petit plexus d'où partent les rameaux destinés aux muscles sous-hyoïdiens, et dont l'autre, plus grêle, remonte le long de la branche descendante de l'hypoglosse pour aller se perdre dans le tronc de ce nerf.

8° Nerf phrénique ou diaphragmatique (fig. 323, 6). — Ce nerf respirateur si important naît par fdusieurs racines, dont l'une part du troisième, une autre du quatrième et la dernière du cinquième nerf cervical (on voit souvent un filet

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venu du deuxième nerf cervical se joindre aux précédents). Le petit tronc formé par la réunion angulaire de ces difïérentes racines croise la i'ace antérieure du scalène antérieur, longe ensuite le bord interne de ce muscle et pénètre dans la poitrine en passant à droite entre l'artère et la veine sous-clavière, en dehors du pneumogastrique et du sympathique, tandis qu'à gauche, il passe en arrière du tronc veineux brachio-céphalique, tout en restant parallèle à l'artère sous-clavière. Puis le phrénique se place entre la pièvre et le péricarde, croise la crosse de l'aorte

Fig. 323. — Branches profondes du plexus cervical (les vaisseaux artériels et veineux sont conservés) (*).

à gauche, longe parallèlement la veine cave supérieure à droite, descend verticalement au-devant de la racine des poumons et arrive à la face supérieure du diaphragme.

Ce nerf se divise alors en : 1° des rameaux sous-pleuraux, qui rampent sur la

(*) 1) Branche externe du spinal. — 2) Arcade anastomotique des deuxième et troisième nerfs cervicaux.

— 3, 3, 3) Branches superficielles du plexus cervical, sectionnées au moment oii elles contournent le sternomastoïdien. — 4) Troisième nerf cervical. — 5) Branche descendante interne. — 6) Nerf phrénique. — 7, 7) Branches trapéziennes. — 8) Branche sus-claviculaire. — 0) Branche descendante du grand hypoglosse.

— 10) Plexus formé par cette branche et la branche descendante interne du plexus cervical. — 11) Portion horizontale du grand hypoglosse. — 12) Rameau thyro-hyoïdien. — 13) Nerf laryngé externe. — 14) Rameau jnylo-hyoïdien.

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face correspondante du diaphragme ; 2° des rameaux soiis-péritonéaux, qui traversent le centre phrénique et se distribuent sur la face inférieure du muscle; les uns, les plus internes, s'anastomosent avec des filets du côté opposé, d'autres vont aux piliers du diaphragme, quelques-uns se terminent dans les capsules surrénales, et d'autres enfin, venus surtout du phrénique droit, se rendent au plexus solaire. Sappey décrit, en outre, des filets que le phrénique droit enverrait au foie et qui, d'après lui, longeraient la veine cave; ces filets nous ont toujours paru venir du plexus solaire.

Dans ce long trajet, le nerf phrénique reçoit : 1° un filet anastomique du nerf du muscle sous-clavier; ce petit filet se porte en bas et en dedans, croise la veine sous-clavière et aboutit au diaphragmatique; 2° un rameau qui part du ganglion cervical inférieur, et qui forme une anse embrassant la face inférieure de l'artère sous-clavière. D'après Valentin, dont l'opinion est adoptée par L. Hirschfeld, le phrénique recevrait encore une anastomose de l'anse formée par l'hypoglosse et la branche descendante interne du plexus cervical; cette anastomose, si elle existe, n'est certes pas constante et n'est surtout pas aussi volumineuse que l'a dit "Valentin (').

Ainsi que l'a démontré Luschka, le nerf phrénique donne des rameaux colla- . téraux à la plèvre, au péricarde et à la partie sus-ombilicale du péritoine.

9" Branche de l'angulaire. — Elle est très petite, vient du troisième et plus souvent du quatrième nerf cervical, se dégage en-dessous du bord postérieur du sterno-mastoïdien, se dirige en bas et en arrière et se termine dans le muscle angulaire de l'omoplate.

10" Branche du rhomboïde. — ' Née à peu près de la même origine que la précédente, elle suit un trajet analogue et se termine dans le bord supérieur du muscle rhomboïde.

Ces deux dernières branches proviennent très souvent du cinquième nerf cervical et par conséquent du plexus brachial.

Anastomoses du plexus cervical. — Ce plexus s'anastomose : 1° par l'arcade formée par les branches antérieures des deux premiers nerfs cervicaux, a) avec le pneumogastrique au niveau du plexus gangliforme par un ou deux filets assez grêles; b) avec le grand hypoglosse au moment où le nerf de la douzième paire croise en spirale le pneumogastrique et la carotide interne; c) avec le ganglion cervical supérieur par des filets très grêles, qui vont les uns à ce ganglion, tandis que d'autres en proviennent pour se perdre avec les nerfs émanés du plexus ; 2° par les arcades que forment les autres racines du plexus, avec le cordon du grand sympathique et avec le ganglion cervical; 3° par la branche descendante, avec la branche descendante interne du grand hypoglosse ; 4° par les branches trapéziennes et sterno-mastoïdiennes, avec les branches que le spinal fournit à ces muscles; 5° par une branche du quatrième nerf cervical, avec le plexus brachial, et plus spécialement avec la branche antérieure du cinquième nerf cervical.

(1) Les anastomoses que Valentin a décrites entre le phrénique et les plexus pulmonaire et cardiaque n'existent pas non plus ; mais ce nerf reçoit toujours, d'après Luschka, de petits filets, que lui envoient les rameaux sympathiques qui accompagnent l'artère mammaire interne.

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§ II. — Plexus brachial

Préparation. — Inciser la peau sur la partie médiane du sternum et du cou jusque vçrs le menton; limiter io lambeau en haut par une incision transversale au-dessous du menton, et en bas par une incision passant au-dessous du bord inférieur du tendon du grand pectoral. Détacher le sterno-mastoidien à ses insertions inférieures, le rejeter en haut ou l'enlever. Sectionner transversalement les muscles grand et petit pectoral à peu de distance de leurs insertions an thorax, les rejeter en dehors vers le sommet de l'épaule. Scier la clavicule vers sa partie moyenne, ce qui permettra de porter le membre supérieur en dehors et de se donner du jour, préparer alors les cordons nerveux, en procédant de l'origine du plexus jusqu'à sa terminaison. Il faudra user île précautions pour disséquer les fdets du sous-clavier et des muscles pectoraux.

Le plexus brachial (fig.'324) est formé par les anastomoses des branches antérieures des quatre derniers nerfs cervicaux et du premier dorsal.

Fig. 3ii4. — Figure schématique du plexus brachial, d'après Ludovic Hirsclifeld (*).

Le cinquième nerf cervical, après être sorti de la gouttière de l'apophyse transverse, reçoit l'anastomose que lui fournit le plexus cervical et se dirige obliquement en bas et en dehors; il rencontre bientôt le sixième nerf cervical, qui marche dans la même direction, mais moins obliquement. Ces deux nerfs s'unissent et forment un tronc qui bientôt se bifurque. — Le huitième nerf cervical est à peu près transversalement dirigé en dehors et rencontre le premier nerf dorsal, qui est légèrement ascendant. Ces deux nerfs s'unissent aussi et, comme les précédents, forment un tronc, qui se divise bientôt en deux branches; le septième nerf cervical est d'abord isolé et chemine entre les deux troncs que nous venons de décrire ; puis il se bifurque à son tour à peu près au niveau de la première côte, et ses deux branches vont se réunir, l'une à la branche inférieure

{*) V, VII, VIII, Branches antérieures des quatre derniers nerfs cervicaux. — I, D. Branche antérieure du premier dorsal. — i) Rameau du muscle sous-clavier. — 2) Nerf du grand dentelé, — 3) Nerf sus-scapulaire. — 4) Nerf des muscles angulaire et rhomboïde. — 3) Branches supérieures du muscle sous-scapulaire. — 6) Nerfs thoraciques antérieurs. — 7) Branche inférieure du sous-scapulaire. — 8) Nerf du grand dorsal. — 9) Nerf du grand rond. — 10) Nerf accessoire du brachial cutiné interne. — II) Nerf cutané interne. — i2) Nerf cubital. — 13) Nerf médian. — 14) Nerf musculo-culané. — la) Nerf radial. — 16) Nerf axillaire.

de division du tronc commun des cinquième et sixième nerfs, et l'autre à la branche supérieure du huitième et du premier dorsal.

Rapports. — Les quatre derniers nerfs cervicaux, en sortant des trous de conjugaison et des gouttières que leur présentent les apophyses transverses des vertèbres cervicales, se trouvent dans l'espace angulaire des muscles scalènes, au-dessus de l'artère sous-clavière. Us traversent ensuite obliquement le creux sus-claviculaire et sont recouverts : par l'aponévrose cervicale qui les sépare des divisions inférieures du plexus cervical, par le muscle omo-hyoïdien, par le peaucier, par le chef externe ou claviculaire du sterno-mastoïdien et par la peau. L'artère cervicale transverse chemine entre les cordons nerveux qui forment le plexus, ou en dehors d'eux. Le plexus brachial passe ensuite sous la clavicule et répond : en avant, au muscle sous-clavier, à l'artère et à la veine sous-clavière; en arrière, au faisceau supérieur du muscle grand dentelé, à la première côte et au premier espace intercostal. Au-dessous de la clavicule, il répond : en avant, au grand et au petit pectoral ; en arrière, au sous-scapulaire, au grand dentelé et au grand rond; en dehors, au tendon du sous-scapulaire, qui le sépare de l'articulation de l'épaule, et en dedans, à l'aponévrose .axillaire.

L'artère, la veine sous-clavière et le plexus brachial, séparés à leur partie supérieure, se rapprochent dans le creux de l'aisselle; leur ensemble peut être comparé à un triangle dont la base serait à l'espace compris entre les scalènes et le sommet à l'articulation scapulo-humérale. En haut, entre les scalènes, l'artère est au-dessous et en avant des nerfs du plexus ; plus bas, elle s'en rapproche et leur devient antérieure, et, enfin, dans le creux de l'aisselle, elle passe au milieu d'eux. La veine sous-clavière, qui est située au-devant du scalène antérieur, n'a donc aucun rapport immédiat avec la partie supérieure du plexus, dont plus bas elle est toujours séparée par l'artère correspondante.

Anastomoses. — Le plexus brachial s'anastomose : 1° avec le plexus cervical par une branche qu'il reçoit du quatrième nerf cervical ; 2° avec le grand sympathique : a) par un filet qui va au ganglion cervical moyen ou, quand celui-ci fait défaut, au cordon de réunion des ganglions cervicaux supérieur et inférieur; b) par des filets destinés au nerf vertébral émané du ganglion cervical inférieur (voy. Grand sympathique).

Le plexus brachial fournit des branches collatérales et des branches terminales. Les premières vont toutes, sauf une seule, aux muscles qui entourent le creux axillaire; les dernières sont destinées aux téguments et aux muscles du membre supérieur.

1° Branches collatérales

Outre un certain nombre de petits filets qui vont innerver les muscles intertransversaires du cou, scalène antérieur et scalène postérieur, les branches collatérales du plexus brachial sont au nombre de douze. Elles naissent : les six premières au-dessus de la clavicule, les trois suivantes au moment où le plexus passe sous cet os, et les trois dernières dans la portion sous-claviculaire.

1° Branche du sous-clavier (fig. 325, ii). — Ce petit nerf naît des cinquième et sixième nerfs cervicaux, se dirige en bas, au-devant des troncs nerveux du plexus et se termine dans le muscle sous-clavier, après avoir fourni un filet, qui se porte en dedans au-devant du muscle scalène antérieur et qui s'anastomose avec le phrénique (fig. 32S, 12).

2° Nerf de l'angulaire. — Il nait tantôt du quatrième et tantôt du cinquième

Fig. 325. — Plexus brachial {'].

(*) 1 et 2) Anse anaslonioUque de la branche de l'hypoglosse et du plexus cervical. — 3) Nerf phr('nir]ue. — 4) Quatrième paire cervicale sectionnée. — 5) Cinquième paire cervicale. — 6) Sixième paire cervicale. — 7) Septième paire cervicale. — 8) Huitième paire cervicale. — 9) Première paire dorsale. — 10) Nerf sousscapulaire. — 11) Branche du sous-davier. — 12) Filet anastomotique qu'il envoie au phrénique. — 13) Nerf du gratid pectoral. — 14) Nerf du [)elit pectoral. — l.ï) Nerf radial. — 10) Branche du sous-scapulaire. — 17) Nerf axiUaire. — IS) Branche du petit rond. — 19) Musculo-ciitanè. — 20) Radial se dirigeant vers la coulisse de torsion de l'iinmérus. — 21) Racine externe du médian. — ïi) Racine interne du nerf médian. — ■ 23) Nerf cubital. — 24) .Nerf brachial cutané interne. — 25) Accessoi.'e du brachial cutané interne. — 26 Deuxième nerf intercostal. — 27) Troisième nerf intercostal. — 28) Quatrième nerf intercostal. — 29) Ner du grand rond et du grand dorsal. — 30) Nerf du grand dentelé. — 31) Pneumogastrique.

Beaunis et BoucnAnD. 43

NÉVROLOGIE

nerf cervical, se porte un peu en arrière, en passant au-devant du scalène postérieur, et va se perdre par des rameaux nombreux dans la face profonde du muscle angulaire de l'omoplate.

3° Nerf du rhomboïde. — On le voit partir soit du quatrième, soit du cinquième nerf cervical et souvent par un tronc commun avec le précédent; puis il se dirige en dedans et en arrière d'abord au-devant du scalène postérieur, puis entre ce muscle et le rhomboïde, et va enfin se perdre dans la face profonde de ce dernier muscle.

4° Nerf sus-scapulaire ou des muscles sus et sous-épineux. — Ce nerf est assez gros et provient du cinquième ou du sixième cervical (iig. 325, 10). 11 se porte en arrière, parallèlement à Textrémité externe de la clavicule, s'engage sous le bord antérieur du trapèze, passe sous l'omo-hyoïdien, traverse l'échancrure coracoïdienne, en passant au-dessus du petit ligament qui la convertit en trou, pénètre dans la fosse sus-épineuse, abandonne des rameaux au muscle de ce nom, contourne le bord externe de l'épine de l'omoplate, arrive dans la fosse sous-épineuse et s'épuise en filets destinés au muscle sous-épineux.

5° Nerf du grand dentelé, thoracique supérieur. — Cette branche volumineuse tire son origine de la ])artie postérieure des cinquième, sixième et septième nerfs cervicaux, presque immédiatement après leur sortie des gouttières des apophyses transverses, se dirige en bas, passe au-devant du scalène postérieur et gagne la face externe du muscle grand dentelé (fig. 325, 30). Ce nerf abandonne un filet à chaque digitation de ce muscle, se réduit ainsi successivement de haut en bas et se perd enfin dans la digitation la plus inférieure du grand dentelé.

6" et 7° Branches du muscle sous-scapulaire. — Le muscle sous-scapulaire reçoit toujours deux ])ranches : 1° l'une, supérieure, assez petite, qui provient du tronc formé par la réunion des divisions des cinquième, sixième et septième nerfs cervicaux; elle se porte en bas et en dehors pour se terminer dans la partie supérieure du muscle; 2° l'autre, inférieure (fig. 325, 16), cjui naît du tronc d'origine des nerfs radial et axillaire; elle se dirige vers la partie inférieure du sousscapulaire. Ces branches présentent diverses variétés sous le rapport du nombre et de l'origine.

8° Nerf du grand pectoral ou grand thoracique antérieur. — Il naît d'ordinaire de la sixième paire cervicale, se porte en bas et en dedans, passe au-devant de la veine sous-clavière et vient se jeter dans la face profonde du muscle grand pectoral, en se divisant en rameaux très nombreux, que l'on peut poursuivre dans presque toute l'étendue du muscle (fig. 325, 13). Ce nerf fournit toujours un filet d'anastomose au nerf du petit pectoral, filet qui se porte en arrière, en embrassant dans une anse à concavité supérieure la face inférieure des vaisseaux sous-claviers.

9° Nerf du petit pectoral ou petit thoracique antérieur. — D'une origine très variable, ce nerf se dirige en bas en passant en arrière de l'artère sous-clavière, reçoit l'anastomose que lui envoie le nerf du grand pectoral et se divise en rameaux nombreux, destinés les uns au grand pectoral et les autres au petit pectoral.

10° Nerf accessoire du brachial cutané interne. — Ce nerf est la seule branche collatérale du plexus brachial qui ne soit pas destinée à des muscles. Il est très long, assez grêle et tire son origine de l'union de la dernière paire cervicale avec la première dorsale. Il longe le bord inférieur du plexus brachial, est

iNERFS RACHIDIENS

^<iluo en arrière des vaisseaux axiliaires et en avant des tendons du grand rond et du grand dorsal, traverse la partie supérieure de l'aponévrose brachiale et chemine entre cette aponévrose et la peau, jusqu'auprès du coude, en donnant des ramilications (rès fines, qui se perdent dans les téguments de la partie interne du bras. Le nerf accessoire du brachial cutané interne s'anastomose, à jjeu de distance de son origine, avec les rameaux perforants latéraux des deuxième et troisième nerfs intercostaux (fig. 325, 2o) et, à son extrémité inférieure, avec le nerf brachial culanéiiiterne.

11" Nerf du grand dorsal. — Il nait d'ordinaire du tronc d'origine du radial et de l'axillaire, et quelquefois de ce dernier nerf lui-même, se porte en bas audevant du muscle sous-scaj)ulaire, en arrière du grand dentelé, et vient se terminer dans la face profonde du muscle grand dorsal (fig. 323, 29).

12° Nerf du grand rond. — Son origine est toujours très rapprochée de celle du nerf précédent; il descend d'abord au-devant du sous-scapulaire, dont il contourne ensuite le bord inférieur, pour arriver dans le muscle grand rond et s'y terminer en rameaux divergents.

2° Branches terminales

Les branches terminales du plexus brachial peuvent se grouper de la manière suivante : d'un tronc conmiun interne naissent la racine interne du médian, le brachial cutané interne et le cubital ; d'un tronc commun externe naissent la racine externe du médian et le musculo-cutané, et enfm d'un tronc commun situé plus profondément partent le radial et l'axillaire.

L'artère axillaire s'engageant entre les deux branches d'origine du médian (fig. 32S, 21, 22) a donc au-devant d'elle ce nerf; en dedans d'elle la branche d'origine interne du médian, le cubital et le brachial cutané interne; en dehors d'elle la branche d'origine externe du médian et le musculo-cutané, et en arrière le radial et l'axillaire, dont elle cache l'origine.

A. Nerf brachial cutané interne

Ce nerf, situé d'abord en dedans et un peu en arrière de l'artère et en dedans du nerf cubital, se porte en bas et un peu en avant, et traverse l'aponévrose brachiale en même temps que la veine basilique (fig. 327, 6), au niveau du tiers supérieur du bras.

Avant de devenir sous-cutané, il fournit toujours une petite branche qui traverse aussitôt la partie supérieure de l'aponévrose brachiale, s'anastomose avec le rameau perforant du troisième nerf intercostal et se répand dans la peau de la partie interne du bras (fig. 327, 4).

Devenu sous-cutané, le nerf brachial cutané interne longe la veine basilique et se divise en deux branches, à une hauteur variable, au-dessus du coude.

La branche antérieure continue la direction primitive du tronc nerveux et se partage au niveau du coude en rameaux nombreux (fig. 327, 8), dont les uns passent au-devant, les autres en arrière de la veine médiane basihque. Ces rameaux, qui peuvent être poursuivis jusqu'au carpe, fournissent des filets à la partie interne et antérieure de la peau de l'avant-bras. Ils s'anastomosent dans leur trajet avec des divisions du musculo-cutané, et au-dessus du poignet avec un rameau perforant du cubital (fig. 327, 9).

La branche postérieure ou épitrochléenne est plus petite que la précédente

Fig. 326. — Nerfs profonds du bras et de l'avant- Fig. 327. — Nerfs superficiels de la face antérieure bras (*). du bras et de l'avant-bras. Les veines superfi-

cielles et les aponévroses sont conservées (**).

(*) 1) Nerf musculo-cutané traversant le coraco-brachial. — 2) Branches qu'il donne au biceps. — 3) Branche pour le brachial antérieur. — 4) Anastomose qu'il reçoit du médian. — b) Section du musculo-cutané au moment où il traverse l'aponévrose. — 6) Nerf médian. — 7) Branche de ce nerf pour le rond pronateur. — 8) Branche pour le grand palmaire. — 9) Branche pour le fléchisseur superficiel. — 10) Branches aux muscles profonds. — 11) Tronc du médian à l'avant-bras. — 12) Son rameau palmaire cutané. — 13) Nerf cubital. —

NERFS RACHIDIENS

(lig. 327, 7) ; elle se porte brusquement, en arrière en contournant l'épitrochlée, s'anastomose avec leslilels terminaux de l'accessoire du brachial cutané, et s'épuise par des rameaux destinés à la peau de la partie interne et postérieure de l'avantbras.

B. Nerf musculo-cutané

Un peu plus volumineux que le précédent, ce nerf nait d'un tronc qui lui est commun avec la racine externe du médian, se porte de suite en bas, en dehors et un peu en avant, traverse ht muscle coraco-brachial (tig. 326, 1), d'où son nom de perforant de Casst'rius, lui abandonne des filets, se place entre la face antérieure du brachial antérieur et la face profonde du biceps, fournit des rameaux nombreux à ces deux muscles (fig. 326, 2, 3), reçoit une anastomose du médian (4), conlouirie le bord externe du tendon du biceps et traverse l'aponévrose brachiale à peu i)rès au niveau de la veine médiane céidialitiue (fig. 327, 12). Le yierf musculo-cutané se divise alors en plusieurs branches, dont les principales passent en arrière de cette veine ; les rameaux les plus externes contournent le bord radial de l'avant-bras et vont se perdre dans la peau de sa partie externe et postérieure ; les rameaux les ])lus antérieurs, au contraire, longent la face correspondante et externe de l'avant-bras. Ces derniers s'anastomosent avec des filets du brachial cutané interne et, au-dessus du poignet, avec un rameau perforant du radial (fig. 327, 13). Les branches antibrachiales du nerf musculo-cutané se terminent toutes dans la peau de la moitié externe de l'avant-bras et peuvent être poursuivies jusqu'au niveau de l'éminence thénar.