C. Nerf axillaire
Le nerf axillaire part d'un tronc commun avec le nerf radial ; il croise d'abord le tendon du muscle sous-scapulaire, il contourne ensuite (fig. 325, 17), passe entre l'humérus et le long chef du triceps en croisant obliquement le petit rond qui est au-dessous, accompagne l'artère circonflexe postérieure et arrive à la face profonde du deltoïde (fig. 331, 15). Il se réfléchit alors autour du col chirurgical de l'humérus, en décrivant une arcade dirigée en dedans et en haut, et embrasse la moitié postérieure de ce col osseux (fig. 331, 17), pour se diviser en rameaux nombreux et divergents qui se perdent dans le muscle deltoïde et dans l'articulation scapulo-humérale.
Au moment où le nerf axillaire arrive sous le deltoïde, ilfournit : l°unfilet, nerf du petit rond, qui va innerver le muscle de ce nom, et 2° un rameau, rameau cutané de Vûpaule, qui contourne le bord postérieur du deltoïde (fig. 33t, 16), se dirige en haut et en avant, se courbe à angle presque droit et se divise en rameaux desti-
14) Ce nerf i l'avant-bras au moment où il rejoint l'artère cubitale et où il fournit les branches du muscle cubital antf'rieur et des denx faisceaux internes du lli'cliisseur profond. — 15) Nerf radial, vu dans la profondeur de l'aisselle au moment où il gasnc la coulisse de torsion de l'iiumérus. — 16) Moment où il apparaît entre le long bupinateur et le bracbial antérieur. — 17) Son rameau au muscle premier radial externe. — 18) Branche postérieure du radial traversant le muscle court supinateur. — 19) Branche antérieure du radial.
(**) 1, 1) Branches sus-acromiale et sus-claviculaire du plexus cervical. — 2) Rameau cutané de l'épaule, venu de l'axillaire. — :i) Accessoire du brachial cutané interne — 4) Rameau supérieur du brachial cutané interne. — .ï) Rameau cutané externe du radial. — 6) Nerf brachial cutané interne traversant l'aponévrose. — 7) Sa branche épitrocliléenne. — 8. 8, 8) Sa branche antérieure avec ses divisions. — 9) Rameau perforant du cubital. — 10) Branche cutanée palmaire du nerf médian. — 11) Nerf radial. — 12, 12, 12) Nerf musculo-cutané
et ses divisions. — 1.3) Anastomose d'une des divisions de ce nerf avec le rameau perforant du radial.
14) Veines radiales. — \o) Veine médiane. — 16) Veines cubitales. — 17) Veine médiane céphalique. — 18) Veine médiane basilique. — 19) Veine basilique. — 20} Veine céphalique. — 21 Anastomose de la médiane avec les veines profondes.
NÉVROLOGIE
nés à la peau de la partie antérieure du moignon de l'épaule, à celle qui recouvre le deltoïde et à celle de la partie supérieure et externe du bras (fig. 327, 2).
D. Nerf médian
Le médian nsL\l par deux branches d'origine : l'une interne (fig. 325, 22), l'autre externe (21) ; la première est moins volumineuse que la seconde et longe d'abord le bord interne de l'artère axillaire, dont elle croise ensuite le côté antérieur pour s'unir à la branche externe. Ainsi que nous l'avons déjà dit, cette dernière provient d'un tronc qui lui est commun avec le musculo-cutané, tandis que la branche interne naît d'un tronc commun avec le cubital et le brachial cutané interne.
Le nerf médian s'étend du plexus brachial à l'extrémité de la face palmaire des trois premiers doigts et de la moitié externe du quatrième. Dans sa partie supérieure ou brachiale, il accompagne l'artère humérale et répond d'abord à son bord externe, puis à sa face antérieure et, au-dessus du pli du coude, à son côté interne ; cette différence de rapports tient à ce que le nerf gagne directement la partie moyenne du pli du coude, tandis que l'artère décrit une courbe pour y arriver (fig. 326, 6). Comme ce vaisseau, le médian longe le bord interne du biceps et répond en dedans à l'aponévrose brachiale qui le sépare de la peau, et en dehors à l'interstice du biceps et du brachial antéj ieur. Au pli du coude, le nerf passe entre les deux chefs d'insertion du muscle rond pronateur, croise la face profonde de ce muscle et se place entre les deux muscles fléchisseurs des doigts, de telle manière qu'il répond à la race antérieure du fléchisseur profond et qu'il est recouvert par le fléchisseur superficiel ; il croise alors l'artère cubitale en passant verticalement au-devant de sa portion oblique. Le médian continue à cheminer entre les couches musculaires jusqu'au niveau du point d'origine des tendons du fléchisseur sublime, devient superficiel, descend entre le tendon du grand palmaire qui est en dehors, et celui du petit palmaire qui est en dedans, et n'est plus recouvert que par l'aponévrose. Il passe ensuite sous le ligament annulaire du carpe, au-devant des tendons fléchisseurs qu'il accompagne. Arrivé dans la paume de la main, le nerf médian se trouve un peu plus rapproché del'éminenco thénar, s'aplatit légèrement et est recouvert par l'arcade palmaire superficielle,, au niveau de laquelle il se divise en branches terminales. L'artère interosseuseantérieure fournit d'habitude une artériole, ai'lère du nerf médian, qui accompagne le tronc nerveux. Ce petit vaisseau peut, dans quelques cas d'anomalies, présenter un volume assez considérable.
Nous décrirons d'abord les branches collatérales du nerf médian, puis ses branches terminales.
l" Branches collatérales du médian. — Dans sa portion brachiale, le médian ne fournit qu'un seul filet, qui se porte obliquement en dehors et en bas audessous du biceps, pour s'anastomoser avec le musculo-cutané.
Dans sa portion antibrachiale, il donne des rameaux musculaires nombreux et variables. Le premier naît au niveau du pli du coude et va au muscle rond pronateur, dans la face profonde duquel il se perd (fig. 326, 7) après avoir donné quelques ramuscules à l'articulation du coude. Tous les autres rameaux qui partent de la face antérieure du médian sont destinés aux muscles de la couche superficielle et antérieure de l'avant-bras ; ils se dirigent tous en bas et se perdent dans la face profonde du rond pronateur, du grand palmaire (fig. 326, 8), du petit palmaire et du fléchisseur sublime (9) ; les rameaux qui naissent de la face postérieure du nerf (10), se portent également en bas et se jettent dans la face anté-
NERFS RACHIDIEiNS
l ieui e du muscle long fléchisseur du pouce et des deux faisceaux les plus externes du fléchisseur profond des doigts.
A une petite distance au-dessous du pli du coude, on voit partir de la face postérieure du médian un petit rameau, rameau du carré pronateur ou nerf interosseitx, qui longe la face antérieure de la memhrane interosseuse, s'engage sous la face profonde du muscle carré pronateur, lui fournit quelques filets et se termine par des ramuscules destinés aux articulations carpiennes.
Avant de s'engager au-dessous du ligament annulaire du carpe, le médian émet
Fig. 328. — Nerfs de la paume de la main (*).
par sa face antérieure une petite branche,' rameau palmaire cutané (fig. 327, 10), qui traverse presque aussitôt l'aponévrose antibrachiale, se dirige en bas entre les tendons des deux muscles palmaires et se perd dans les téguments de la partie supérieure et externe du talon de la main.
(*) 1) Nerf mc'dian. — 2) Nerf cubital. — ?,) Branche postérieure du cubital au moment où elle traverse l'aponévrose. — 4) Branche collatérale interne du petit doigt. — 5) Branche interosseuse du cubital fournissant les collatérales externe du petit doigt et interne de l'annulaire. — 6, 6) Rameaux des muscles de l'éminence hypolhénar. — 7) Anastomose du médian et du cubital. — 8) Branche profonde du cubital. — 9) Branche interosseuse du troisième espace fournissant les collatérales externe de l'annulaire et interne du médius.
10) Branche du deuxième espace se divisant en collatérales externe du médius et interne de l'index
11) Branche du premier espace donnant les collatérales externe de l'index et interne du pouce. — 12) Branche collatérale externe du pouce. — 1.3) Rameau de l'opposant et du court néchisseur du pouce. — 14) R?meau du court abducteur du pouce.
NÉVROLOGIE
2° Branches terminales du médian. — Ces branches sont : a) un rameau anastomotique avec le cubital, qui se dirige plus ou moins obliquement en bas et en dedans (fig. 328, 7) ; on le voit naître souvent de la branche terminale la plus interne du médian ; b) une branche musculaire pour Féminence thénar (fig. 328, 13, 14) ; elle se porte en dehors et un peu en haut, se divise en deux rameaux, qui se jettent, le premier dans le court abducteur, le second dans l'opposant et le court fléchisseur ; c) la branche collatérale externe du pouce (12), qui se dirige en dehors et en bas, croise le tendon du long fléchisseur propre et l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce pour gagner le côté externe de la face palmaire de ce doigt, côté qu'elle suit jusqu'à son extrémité ; d) un rameau (11) qui descend un peu obliciuement en bas et en dehors, en longeant le bord externe du premier lombrical et qui, après avoir donné un filet très grêle à ce petit muscle, se divise en deux branches, dont l'une forme la collatérale interne du pouce el l'autre la collatérale externe de l'index. Fréquemment ces deux branches proviennent isolément du nerf médian, et c'est alors la dernière qui fournit le filet du lombrical ; c) un rameau analogue au précédent, que l'on voit se porter presque verticalement en bas, au-devant des tendons fléchisseurs de l'index (10), et qui, à l'extrémité du deuxième espace interosseux, se divise en branche collatérale interne de l'index et branche collatérale externe du médius ; ce ra.mea.u fournit toujours un filet au deuxième lombrical ; /') une dernière branche (9), qui se dirige obliquement en bas et en dedans, en croisant la face antérieure des tendons fléchisseurs du médius ; elle se divise à l'extrémité du troisième espace interosseux en collatérale interne du médius et collatérale externe de l'annulaire.
Tous les nerfs collatéraux palmaires des doigts, qu'ils viennent du médian ou du cubital, longent ces extrémités, en donnant des filets aux téguments de l'espace interdigital et à la face antéro-latérale des doigts. Un peu plus haut que l'articulation de la troisième phalange, on les voit se diviser en deux rameaux, dont l'un, rameau sous-unguéal, se porte vers la face dorsale du doigt et se ramifie dans le derme sous-unguéal, tandis que le second se divise en filets très nombreux qui se terminent dans la pulpe de la peau de la phalangette en s'anastomosant avec ceux du nerf du côté opposé.
Tous les muscles de la région antérieure de l'avant-bras, sauf le cubital antérieur elles deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts; tous les muscles du pouce, sauf l'adducteur, reçoivent leur excitation motrice du nerf médian; il en est de même des deux premiers lombricaux. La peau de la moitié externe de la paume de la main, celle de la face antérieure des trois premiers doigts, ainsi que celle de la moitié externe du quatrième est innervée par ce nerf.
E. Nerf cubital.
Le cubital s'étend du plexus brachial à l'extrémité des derniers doigts. 11 naît d'un tronc qui lui est commun avec la branche interne d'origine du médian et avec le brachial cutané interne, et se tjouve immédiatement en arrière et en dedans de l'artère axillaire (fig. 32b, 23). 11 s'en écarte bientôt en s'inclinantun peu en arrière, il chemine presque aussitôt dans l'épaisseur même du vaste interne, en arrière de la cloison intermusculaire interne qui le sépare du muscle brachial antérieur, de l'artère humérale et du nerf médian (fig. 326, 13). Arrivé au niveau de l'épitrochlée, le nerf cubital passe sous une arcade formée par les insertions épitrochléenne et olécrànienne du cubital antérieur, chemine le long de la face profonde de ce muscle et rencontre l'artère cubitale au moment où ce vaisseau
NERFS RACHIDIENS
passe de sa direction oblique à la direction verticale (flg. 326, 14). 11 longe ensuite le hord interne de ce vaisseau et le bord externe du tendon du cubital antérieur, (jui le recouvre toujours un peu, passe verticalement au-devant des insertions cubitales du cari'é pronateur, et se divise, à peu de distance au-dessus de l'extréinité inférieure du cul)itus, en doux branches terminales, dorsale etpalmaire.
1° Branches collatérales du cubital. — Au bras, le nerf cubital ne fournit aucun rameau collatéral; à l'avant-bras, outre des filets très grêles pour l'articu-
Fig. 329. — Nerfs du dos de la tnain {les veines sont conservées) (').
iation du coude, il donne : des rameaux, variables de nombre et d'origine, au cubital antérieur et aux deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts, et enfin un rameau perforant, qui nait au niveau du tiers de l'avant-bras, et qui traverse l'aponévrose antibrachiale pour se diviser en deux ou trois filets anastomosés avec des rameaux du brachial cutané interne (lig. .327, 9).
2° Branches terminales du cubital. — i") Branche dorsale. — Elle se porte en arrière et en bas, passe au-dessous du muscle cubital antérieur, arrive sur la
(•) 1) N'prf radial — 1) Collat(?ral dorsal externe du pouce. — ■ 3) Collatéral dorsal interne du pouce. — 4) Collatéral dorsal extenio de l'index. — 5) Anastomose entre le radial et le cubital. — 6) Nerf cubital. — 7) Collatéral dorsal interne du petit doigt. — 8) Rameau sous-unguéal venu du collatéral palmaire.
NÉVROLOGIE
face dorsale à peu près au niveau de la tète du cubitus et se divise en deux rameaux (fig. 329, 6). Le rameau interne se dirige presque verticalement en bas en longeant le bord interne du cinquième métacarpien et du petit doigt, dont il forme la branche dorsale collatérale interne (fig. 329, 7). Le rameau externe se porte un peu obliquement en dedans et en bas, et se divise bientôt lui-même en deux branches, dont l'une, presque verticale, gagne la racine des doigts et se divise en branche collatérale dorsale externe du -petit doigt et branche collatérale dorsale interne de l'annulaire ; iandï?, que l'autre, après un trajet analogue, va former lesbranches collatérales externe de l'annulaire et interne du médius. Ce rameau externe reçoit une anastomose qui lui vient du radial (fig. 329, b).
Tous les nerfs collatéraux dorsaux sont beaucoup plus grêles que leurs correspondants de la face palmaire; ils fournissent des rameaux analogues à ceux qui proviennent de ces derniers, mais ils se terminent avant d'arriver à l'extrémité des doigts. Nous avons vu, en effet, que le derme sous-unguéal est innervé par un rameau des collatéraux palmaires.
3° Branche palmaire. — Plus volumineuse que la précédente, elle descend,
en longeant le bord interne de l'artère cubitale, au-devant du ligament annulaire du carpe, en dehors du pisiforme.
Elle est recouverte par une lamelle cellulo-fibreuse et par lapeau. Presque immédiatement au-dessous du pisiforme, on la voit se diviser en deux branches, l'une superficielle, l'autre profonde.
a. Branche palmaire superficielle. — Tout près de son origine, elle fournit des filets qui vont se perdre dans les muscles palmaire cutané et adducteur du petit doigt (fig. 328, 6); puis elle se partage en deux rameaux, dont le plus externe, plus volumineux, reçoit l'anastomose du médian, descend verticalement et se termine au niveau de l'extrémité inférieure du quatrième espace intermétacarpien, en donnant les branches collatérales palmaires interne de l'annulaire et externe du petit doigt (fig. 328, 5) ; le rameau le plus interne se porte obliquement en bas et en dedans, croise la face antérieure du muscle adducteur du petit doigt et va former la branche collatérale interne du petit doigt (fig. 328, 4).
b. Branche palmaire profonde. — Ellepasse entreles insertions de l'adducteur et celle du court fléchisseur du petit doigt (fig. 328, 8 et 330, 2), donne des filets à ce dernier muscle et à l'opposant du petit doigt, et s'infléchit en dehors en formant une courbure à concavité supérieure et externe, située immédiatement au-devant des muscles interosseux. Par la convexité de sa courbure, elle émet des ramuscules destinés à tous les muscles interosseux et aux deux derniers lombricaux. La branche palmaire profonde vient enfin se terminer dans le muscle adducteur du pouce (fig. 330, 6) et le premier intej-osseux dorsal.
^ (*) 1) Nprf cubital. — 2) Branche profonde. — 3) Point où cette branche se dégage de dessous les muscles de l'éminence hypothfnar. — 4) Filet du quatrième lombrical donnant un ramuscule à un interosseux. — S) Filet du troisième lombrical. — 6) Rameau du muscle adducteur du pouce. — 7) Rameau des interosseux. — 8) Rameau du médian pour l'opposant du pouce ; ce filet est sectionné à son origine.
Fig. 330. — Branche palmaire profonde du. cubital (*).
NERFS RACHIDIENS
Le nerf cubital donne des filets moteurs au muscle cul)ital antérieur et aux deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts, aux muscles de l'éminence hypothénar, aux interosseux, à l'adducteur du pouce et aux derniers lombricaux. Les branches sensilives qu'il fournit vont innerver la peau de la face palmaire du petit doigt et de la moitié interne de l'annulaire, celle de la partie interne de la paume de la main, celle de la moitié correspondante de laface dorsale et celle du dos des deux derniers doigts et de la moitié interne du troisième.
F. Nerf radial
Le nerf radial nait d'un tronc qui lui est commun avec le nerf axillaire, tronc qui est placé à la partie postérieure du plexus brachial. Le radial descend ensuite en arriére de l'artère axillaire (lig. 325, la), au-devantdes tendons du grand dorsal et du grand rond, dont il croise presque perpendiculairement la face antérieure, gagne la gouttière de torsion de l'humérus et la parcourt dans toute son étendue entre le vaste interne et le vaste externe, recouvert par la longue portion du triceps (fig. 331, 3). 11 est accompagné dans ce trajet par l'artère humérale profonde et arrive au bord externe de l'humérus, au niveau du tiers inférieur de cet os. Puis le tronc du radial chemine dans l'interstice qui sépare le brachial antérieur d'avec le long supinateur et le premier radial externe (fig. 326, 16), passe sur le cùlé antéro-externe de l'articulation du coude et se divise en deux branches terminales, antérieure et postérieure.
1° Branches collatérales du radial. — Au bras le radial fournit : 1° au moment où il pénètre dans la coulisse de torsion de l'humérus, un rameau cutané interne, qui traverse l'aponévrose brachiale et va se distribuer à la peau de la partie postérieure et interne du bras jusqu'auprès du coude; 2° dans la longueur de cette coulisse : a) des rameaux au muscle biceps, entre lesquels on distingue ceux de la longue portion (fig. 331, 2), ceux du vaste interne et ceux du vaste externe; parmi ces derniers, il en est qui vont jusqu'au muscle anconé, qu'ils innervent; 6) un rameau cutané externe, qui longe le Ironc du radial dans la coulisse de torsion (fig. 331, 4), traverse l'aponévrose et se répand dans la peau de la partiepostérieure et externe de l'avant-bras (fig. 327, 5) ; 3° dans l'interstice qui sépare le brachial antérieur d'avec le long supinateur, des filets qui vont se jeter dans la face profonde de ce dernier muscle et du premier radial externe (fig. 331, 5, 6).
2° Branches terminales du radial. — 1° Branche antérieure. — Elle descend sur laface antérieure de l'avant-bras, entre les radiaux externes et l'artère radiale (fig. 326, 19), au-devant du court supinateur, du rond pronateur et du fléchisseur du pouce. — Au niveau du tiers inférieur du radius, elle s'infléchit en arrière, passe sous le tendon du long supmateur, contourne le bord externe du radius, arrive à la région postérieure, traverse l'aponévrose et se divise au niveau des articulations du carpe en trois rameaux (fig. 329, 1). Le plus externe d'entre eux longe le bord externe du premier métacarpien et forme le collatéral dorsal externe du pouce (fig. 329, 2); le second descend sur le premier espace intermétacarpien et se divise en collatéral dorsal interne du pouce et collatéral dorsal externe de Vindexiiig. 329, 3, 4) ; le troisième arrive jusqu'au niveau du second espace interdigital pour former le collatéral dorsal interne de l'index et le collatéral dorsal externe du médius. Ce dernier rameau s'anastomose toujours avec le cubital ; tantôt le filet anastomotique tire son origine du radial et se dirige obliquement en dedans et en bas vers le cubital 329, o), tantôt il provient de ce dernier nerf et se porte en dehors et en bas pour gagner le radial.
NÉVROLOGIE
Fig. 331. — Nerf radial à la face postérieure du bras et de l'avant-bras (*).
2° Branche postérieure. — Elle est toujours plus volumineuse que la précédente et lui est d'abord parallèle (fig. 326, 18). Cette branche nerveuse traverse ensuite le muscle court supinateur, contourne le radius de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière, et arrive à la face postérieure de l'avant-bras entre les couches musculaires superficielle et profonde de cette région (fig. 331, 8). Elle fournit avant de se réfléchir, un rameau au second radial externe (fig. 331, 9) et un autre au court supinateur pendant qu'elle traverse ce muscle (10). Dans la région postérieure de l'avant-bras, la branche postérieure du radial donne des rameaux à tous les muscles superficiels et profonds de cette région, sauf à l'anconé (11, 12, 18), devient assez grêle, se place sur la face correspondante du ligament interosseux (15) et se termine par des lîlets très ténus dans les articulations radio-carpiennes et carpiennes.
Le nerf radial innerve le biceps, l'anconé et les muscles des régions externes et postérieures de l'avant-bras. Il préside donc aux mouvements de supination et d'extension. 11 donne la sensibilité à la peau de la partie interne du bras, à celle de la face postérieure et externe de l'avant-bras, à celle de la moitié externe du dos de la main et aux téguments qui recouvrent la face dorsale du pouce, de l'index et de la moitié externe du médius.
§ III. — Nerfs intercostaux
Les branches antérieures des paires dorsales forment les nerfs intercostaux.
Ils se ressemblent beaucoup par leur trajet et leur distribution, ce qui permet de leur décrire des caractères généraux ou communs, sauf à revenir sur les caractères particuliers qu'ils présentent.
A. Caractères communs. — A leur sortie du trou de conjugaison, les nerfs
(*) ') |Nerf radial. — 2) Rameaux du triceps. — 3) Radial dans la gouttière de torsion de l'Iiumérus. — ) Rameau cutané externe du radial, sectionné. — S) Rameau du long supinateur. — 61 Rameau du premier adial. — 7) Branche antérieure du radial. — 8) Branche postérieure traversant le court supinateur. —
NERFS RACHIDIENS
rachidiens so divisent en branches antérieures et branches postérieures; le point de celte bifurcation correspond au ligament cervico-transversaire supérieur. Leur branche antérieure, ou nerf intercostal, après avoir fourni un ou deux filets anastoniotiques au ganglion correspondant du grand sympathique, rami communicantes (voir le chapitre du Grand sympathique), gagne l'espace intercostal situé à son niveau, et chemine d'abord entre le muscle intercostal externe et une petite lamelle fibreuse qui le sépare du feuillet pariétal de la plèvre. Le nerf glisse bientôt entre les deux muscles intercostaux en se rapprochant de la côte supérieure et en accompagnant l'artère qui est toujours au-dessus de lui et logée dans la gouttière costale. Vers le milieu de l'espace intercostal, le tronc nerveux s'écarte un peu de la côte supérieure et fournit un rameau qui longe pendant quelque temps le bord supérieur de la côte située au-dessous et qui s'épuise dans les muscles. Le nerf continue à cheminer entre les deux muscles de l'espace intercostal et, tout à fait en avant, entre l'intercostal interne et une lamelle fibreuse analogue à celle qui le séparait de la plèvre en arrière. Arrivé au bord latéral du sternum, il s'épuise en rameaux cutanés qui traversent les insertions costales et sternales du grand pectoral. Ces rameaux, rameaux perforants antérieurs, se divisent en filets dirigés vers la ligne médiane et en filets plus longs, qui se portent en arrière et à la rencontre des divisions antérieures des rameaux perforants latéraux. Ils sont tous destinés à la peau de la région correspondante.
Dans leur trajet, les nerfs intercostaux fournissent tous des rameaux nombreux, très ténus, aux muscles intercostaux, ainsi que des filets qui contournent la face interne des côtes pour s'anastomoseraveclenerf de l'espace situé au-dessus. Outre ces filets peu importants, ils émettent chacun un rameau perforant latéral. Ce rameau, toujours assez considérable, nait de la partie moyenne de l'espace intercostal, perfore le muscle intercostal externe et gagne l'angle antérieur des côtes au niveau de l'extrémité des digitations du grand dentelé et du grand oblique. Devenu alors superficiel, il se divise aussitôt en deux branches, l'une antérieure, qui se porte vers le sternum, et l'autre postérieure, qui se dirige en arrière (fig. 325, 8). Toutes les deux longent le bord latéral du thorax et s'épuisent dans les téguments. Comme on l'a fait remarquer, la série des différents rameaux perforants se trouve sur une ligne verticale qui part de la partie moyenne du creux de l'aisselle pour rejoindre la crête iliaque à l'union du quart antérieur avec les trois quarts postérieurs de cette crête.
B. Caractères particuliers. — Premier nerf dorsal. — La branche antérieure de ce nerf est beaucoup plus volumineuse que celle des autres nerfs dorsaux ; elle se divise en deux parties dont l'une, ascendante, passe sur le col de la première côte et se rend dans le plexus brachial, tandis que l'autre forme le premier nerf intercostal, qui ne fournit jamais de rameau perforant latéral.
Deuxième et troisième nerfs intercostaux. — Ces deux nerfs donnent un rameau perforant Zaitra/, divisé en rameau antérieur dirigé vers le sternum, et en rameau postéi'ieur, qui va s'anastomoser avec l'accessoire du brachial cutané interne et se distribuer à la peau de la partie postérieure et interne du bras (fig. 325, 26, 27).
Quatrième et cinquième nerfs intercostaux. — Les rameaux perforants latéraux fournissent des filets assez volumineux à la mamelle et au mamelon. Leur rameau
9) Rameau du deuxième radial. — 10) Rameau du court supiuateur. — 11, 11) Rameaux des muscles postérieurs et superficiels. — 12) Rameau des muscles court extenseur du pouce et long abducteur du pouce. — 13) Rameau des muscles long extenseur de l'index. — 14) Rameau terminal de la branche postérieure du radial. — 15) Nerf axiUaire. — 16) Rameau cutané externe du radial. — 17) Branche terminale de l'axillaire contournant le col chirurgical de l'humérus.
NÉVROLOGIE
perforant antérieur, outre les filets cutanés antérieurs, donne des divisions au muscle triangulaire du sternum.
Sixième et septième nerfs intercostaux. — Ce qui les distingue des autres, c'est qu'ils donnent plusieurs filets à la partie supérieure des muscles grand droit et grand oblique de l'abdomen.
Huitième, neuvième, dixième et onzième nerfs intercostaux. — Leur trajet entre les fausses côtes est analogue à celui des précédents, mais comme ces espaces intercostaux s'étendent beaucoup moins en avant, ces nerfs croisent la face interne du cartilage costal, traversent les insertions du diaphragme et cheminent entre les muscles transverse et petit oblique. Après avoir fourni des filets à ces muscles, ils arrivent au bord externe du grand droit, pénètrent entre ses fibres, donnent un premier rameau perforant antérieur, traversent ce muscle de dehors en dedans, lui abandonnent des filets et gagnent son bord interne en se terminant par un second rameau perforant antérieur. Les deux séries de rameaux perforants antérieurs sont situés le long des bords interne et externe du muscle grand droit de l'abdomen. — Le rameau perforant latéral de ces nerfs traverse le muscle grand oblique avant d'arriver à la peau, et suit une direction de plus en plus oblique de haut en bas et d'arrière en avant.
Douzième nerf intercostal. — La paire rachidienne qui le fournit sort entre la douzième vertèbre dorsale et la première lombaire. Ce nerf intercostal s'anastomose avec la première lombaire par un filet descendant, longe le bord inférieur de la dernière côte en croisant la face antérieure du muscle carré des lombes, chemine entre le transverse et le petit oblique, puis entre ce dernier et le grand oblique, et se termine comme les précédents, par deux rameaux perforants antérieurs situés sur les bords interne et externe du muscle grand droit. Son rameau perforant latéral est assez volumineux ; il se porte à peu près verticalement sous la peau, vers la crête iliaque, qu'il croise, et se termine dans la peau de la partie supérieure des fesses.
§ IV. — Plexus lombaire
Préparation. — Inciser crucialement les parois abdominales, enlever avec précaution le paquet intestinal et détacher le feuillet pariétal du péritoine. On trouvera sur les bords du psoas toutes les branches du plexus. D'un côté, on conservera le muscle pour étudier le passage des différents nerfs. Du côté opposé, on enlèvera avec soin toutes les fibres musculaires, ce qui permettra de voir les anastomoses des branches antérieures des paires lombaires et leur division. Pour les branches abdomino-génitales on décollera, dans les lambeaux inférieurs, les trois muscles des parois abdominales, entre lesquels on trouvera les filets nerveux. — Pour le nerf crural, enlever la peau de la face antérieure de la cuisse et la partie supérieure et interne de l'aponévrose crurale. On préparera d'abord les nerfs cutanés, puis les branches profondes, et l'on poursuivra le saphène interne jusqu'à son extrémité. Il n'y a guère de difficulté que pour la préparation de la branche de la gaine des vaisseaux.
Ce plexus (fig. 332) est formé par des anastomoses des branches antérieures des cinq nerfs lombaires. La première de ces branches sort entre la première et la deuxième vertèbre des lombes; la dernière entre la cinquième lombaire et la base du sacrum. Leur volume augmente de la première à la dernière.
L'intrication des faisceaux du plexus lombaire n'est pas aussi compliquée que celle du plexus brachial. Tous les nerfs qui le forment sont unis entre eux par des branches qui vont obliquement en bas, du nerf situé au-dessus à celui qui est au-dessous.
NERFS RACIIIDIENS
Le premier nerf lombaire (branche antérieure) reçoit la branche anaslomotique que lui envoie le douzième dorsal, en donne une autre qui descend pour s unir au deuxième nei-f des lombes, et se termine en se bifurquant en graiide et en petite branches abdomino-scrotales.
Le deuxième nerf lombaire reçoit lanaslomose du premier, donne deux branches antérieures, fémoro-cutanée et génito-crurale, et une division volumineuse qui va rejoindre le troisième nerf lombaire.
Le troisième nerf lombaire reçoit l'anastomose du précédent et donne le nerf crural.
Le quatrième nerf lombaire se partage en trois branches, dont l une va s'anastomoser avec le troisième, et dont la seconde forme une des racines du nerf obturateur, taudis que la dernière va rejoindre le cinquième nerf lombaire. Les deux autres racines du nerf obturateur partent, l'une de l'anastomose (jui unit les deuxième et li oisième nerfs des lombes, tandis que la seconde lire son oiigine directement de la branche antérieure du troisième nerf lombaire, avant son union avec le tronc anaslomotique venu du deuxième.
Le (in<[uième nerf lombaire, uni à l'anastomose que lui donne le quatrième, forme le tronc lombosacré, qui se jette dans le plexus sacré (fig. 332).
Le plexus lombaire est situé au-devant des apophyses transverses des vertèbres lombaires et des muscles inlertransversaires des lombes; il se trouve logé, en grande partie, au milieu des libres du muscle grand psoas. Toutes les branches antérieures des nerfs lombaires qui le constituent par leurs anastomoses, sont unies aux ganglions du grand sympathique par les rami communicantes (fig. 344, 3).
Le plexus lombaire fournit (juatre branches collatérales et trois branches terminales.
1° Branches collatérales
1° Branche grande abdomino-scrotale {grande a6(Zomtna/e de Gruveilhier, abdomino-génitale supérieure de Sappey, ilco-scrotale de Chaussier, musculo-cutanée supérieure de Bichat). Elle naît du premier nerf lombaire, se dirige en dehors et en bas, émerge de la partie supérieure du grand psoas (tig. 333, 1), passe transversalement entre la face antérieure du carré des lombes, auquel elle donne un lilet, et la face postérieure du rein, s'engage entre le transverse et le petit oblique un peu au-dessus de la crête iliaque, reste parallèle à cette crête et se divise, au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure, en deux rameaux, abdominal et génital.
a) Le rameau abdominal chemine d'abord entre le petit oblique et le transverse, jtuis entre les deux obliques, donne des rameaux à ces muscles, fournit, au niveau du bord externe du grand droit, un premier rameau perforant antérieur, continue son trajet, donne des filets au grand droit et s'épuise par un second
i'il. — Sc/iihna du plexus lombaire (*).
(•) I, II. III, IV, V, Brandies antérieures des nerfs lombaires. — 1) Branclie anaslomotique du douzième nerf dorsal. — 2) Grande abdomino-scrotale. — 3) Petite abdomino-scrotale. — 4) Nerf fémoro-cutané. — 5) Nerf génito-crural. — 6) Nerf crural. — 7) Nerf obturateur. — 8) Tronc lombo-sacré.
NÉVROLOGIE
rameau perforant antérieur, qui traverse l'aponévrose au niveau du bord interne de ce muscle. On voit que ce rameau abdominal est l'analogue des derniers nerfs intercostaux et que ces rameaux perforants continuent les deux séries qui se trouvent sur les bords du muscle grand droit de l'abdomen.
b) Le rameau génital traverse le muscle petit oblique et gagne le canal inguinal après s'être anastomosé avec la branche petite abdomino-scrotale. Ce rameau longe la face supérieure du cordon jusqu'au niveau de l'orifice externe du canal inguinal (fig. 333, 2), et se divise en filets transversaux destinés à la peau du pubis, et en lilets descendants ([ui vont se perdre dans la partie supérieure des grandes lèvres chez la femme et du scrotum chez l'homme.
2° Branche petite abdomino-scrotale {petite abdominale de Cruveilhier,
nbdomino-(jémlale inf&rieure de Sappey, rnusculo-cutanée moyenne de Bichat). — Cette branche, beaucoup moins volumineuse que la précédente, naît comme elle du premier nerf lombaire. Elle chemine parallèlement à la précédente, le long de la crête iliaque (fig. 333, 3), mais ne perfore le transverse de l'abdomen, auquel elle abandonne des filets, qu'au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure. Elle envoie toujouis une anastomose au rameau génital de la grande abdominogénitale, et s'unit quelquefois en entier à ce rameau. Elle marche ensuite entre le bord inférieur du muscle transverse et celui du petit oblique, traverse le canal inguinal jusqu'à son orifice externe et se répand dans la peau de la partie supérieure du scrotum et des grandes lèvres. On voit que cette branche est l'analogue de la précédente, sauf le rameau abdominal, qui lui fait défaut.
3° Nerf fémoro-cutané [inguinal externe V AVu\Qi\h.\Qr,fémori4l-eutané externe de Lud. Hirschfeld, ingiiino-cutané de Ciiaussier, musculo- cutané inférieur de Bichat). — Il naît du deuxième nerf lombaire, traverse la partie supérieure du grand psoas, au niveau du bord externe du petit psoas, et longe la face interne du muscle iliaque, sur lequel il est appliqué par le fascia iliaca (fig. 333, 4). Il passe alors sous le ligament de Fallope, sort du bassin par l'échancrure qui se trouve entre les deux épines iliaques antérieures et se divise en deux rameaux :
o) Rameau fémoral. — On le voit traverser le fascia lata à peu de distance au-dessous de l'arcade crurale et se partager en branches cutanées, qui innervent la peau de la moitié externe et antérieure de la cuisse, jusqu'au voisinage du genou (fig. 334, 1).
6) Rameau fessier. — Immédiatement au-dessous de l'épine antéro-inférieure, ce rameau se porte en arrière en décrivant une courbure à concavité supérieure,, qui croise le tenseur du fascia lata, perfore l'aponévrose et se répand dans la peau de la fesse et dans celle de la partie supérieure de la face postérieure de la cuisse.
4° Nerf génito-crural (inguinal interne de Cruveilhier, fémoro-génital de Sappey, sus-pubien de Chaussier). — Comme le précédent, il tire son origine du deuxième nerf des lombes, se porte en bas et en avant et vient émerger vers le bord interne du psoas très près des insertions de ce muscle.
Il devient alors presque vertical, gagne l'artère iliaque externe, dont il longe le côté antérieur, et se divise en deux rameaux, externe et interne, à une distance variable en deçà du ligament de Fallope (fig. 333, 6).
a) Rameau externe ou crural. — 11 se dirige vers le bord externe de l'anneau crural, qu'il traverse avec les vaisseaux (fig. 333, 7), contourne un peu l'artère fémorale pour se placer au-devant d'elle et devient bientôt sous-cutané en passant au travers d'une des ouvertures du fascia cribriformis, très souvent avec la veine
Fig. 333. — yiexus lombaire {à droite le psoas est enlevé, ainsi que la partie supérieure de l'aponévrose
crurale) (').
^*J I) Braaclie grande abdomino-scrotale. — 2) Sou rameau génital. — 3) Branche petite abdomino-scrotaie. — 4) Nerf fémoro-cutané. — 5) Nerf crural. — 6) Nerf génito-crural. — 7) Sa branche crurale. — 8) Sa branche génitale. — 9) Branche crurale du génito-crural traversant l'aponévrose fémorale. — 10) Nerf obturateur. — 11) Tronc lombo-sacré.
Beaunis et Bouchard.
NÉVROLOGIE
saphène interne (fig. 333, 9). Ce rameau descend au-devant de l'aponévrose crurale et se divise en lilets assez nombreux, qui vont innerver la peau de la partie antéro-interne de la cuisse.
b) Rameau génital ou interne. — 11 pénètre dans le canal inguinal, qu'il traverse dans toute sa longueur, placé au-dessous du cordon spermatique, donne des filets très grêles au crémaster et sort par l'orifice externe de ce canal (fig. 333, 8). Les branches terminales vont se perdre dans la peau de la partie supérieure et postérieure du scrotum chez l'homme, et des grandes lèvres chez la femme; il en est d'autres qui sont destinées à la peau de la partie supérieure et interne de la cuisse.
On remarquera que le cordon est longé, dans le canal inguinal : 1° par le rameau génital de la branche grande abdomino-scrotale, qui est situé au-dessus de lui, et 2° par le rameau génital du nerf génito-crural, qui est situé au-dessous.
2° Branches terminales
1» Nerf obturateur. — Ce nerf naît, ainsi que nous l'avons dit plus haut, par trois racines, qui proviennent des deuxième, troisième et quatrième nerfs lombaires. Il descend presque verticalement dans l'épaisseur du muscle psoas et émerge sur le bord interne de ce muscle vers le niveau de l'articulation sacroiliaque, au-dessus et en dehors du tronc lombo-sacré. Le nerf obturateur chemine alors au-dessous du détroit supérieur et parallèlement à cette ligne osseuse, jusqu'au trou sous-pubien. Il accompagne l'artère obturatrice, se trouve placé entre le pectiné et l'obturateur externe et fournit plusieurs branches (fig. 33b, 2) : a) une première pour le muscle obturateur externe; b) une seconde pour le droit externe; elle se porte en dedans et en bas entre le pectiné et le petit adducteur, et, plus loin, entre le moyen adducteur et le grand adducteur; c) une troisième est destinée au moyen adducteur; avant de se perdre dans ce muscle, elle donne souvent un filet qui descend le long de la face interne de la cuisse et va s'anastomoser avec le nerf saphène interne (fig. 335, 6); d) une quatrième branche de l'obturateur va innerver le muscle petit adducteur; e) une cinquième, plus volumineuse, va au grand adducteur; /') et enfin des rameaux grêles et peu nombreux qui terminent le nerf obturateur, vont se perdre dans la peau de la partie inférieure et interne de la cuisse.
2° Nerf cruraL — Ce nerf volumineux est formé par le troisième nerf lombaire et par les anastomoses que lui envoient le quatrième et le deuxième ; il traverse le psoas, apparaît sur le bord externe de ce muscle à peu près au niveau de l'articulation sacro-vertébrale, et se loge ensuite dans la gouttière qui sépare le psoas et le muscle iliaque. 11 est placé au-dessous du fascia iliaca et passe sous le ligament de Fallope en dehors de l'anneau crural, dont le sépare la bandelette iléo-pectinée, dépendance du fascia iliaca.
Les branches collatérales qu'il fournit sont destinées aux muscles psoas et iliaque.
A peu de distance au-dessous du ligament de Fallope, le nerf crural traverse l'aponévrose du psoas iliaque et se partage en branches terminales, dont deux sont antérieures et deux postérieures. Les deux branches antérieures sont musculo-cutanées et se divisent en musculo-cutanée externe, très considérable, et en musculo-cutanée interne, très petite. Les deux branches postérieures sont l'une externe, musculaire, nerf du biceps fémoral, l'autre interne, cutanée, nerf saphène interne.
Fig. 334. — Nerf crural, partie super fuielle {').
Fig. 335. —
Nerf crural, partie profonde (**).
(*) Branches superficielles du nerf crural. — 1) Nerf fémoro-cutané. — 2) Nerf crural. — 3) Branche perforante supérieure. — 4) Brandie perforanle moyenne. — 5) Branche perforante inférieure. — 6) iVerf saphène interne. — 7) Nerf musculo-cutané interne. — 8) Rameau génital de la branche grande abdominoscrotale. — 9) Veine crurale. — 10) Veine saphène interne.
(") Branches profondes du nerf crural. — (Les rameaux perforants sont sectionnés au niveau du point où ils pénètrent dans le couturier). — 1) Nerf crural. — 2, 2) Nerf obturateur. — 3) Branche du droit antérieur. — 4) Branche du vaste interne. — 3, 5, 5) Nerf saphène interne. — 6) Anastomose de l'obturateur avec le saphène interne. — 7) Nerf musculo-cutané interne. — 8) Nerfs sacrés formant le plexus sacré. — 9) Nerf du muscle obturateur interne. — 10) Nerf honteux interne.
NÉVROLOGIE
1. Nerf MuscuLO-cuTANÉ externe. — Ce nerf est superficiel et assez volumineux; son tronc est court et se divise bientôt en branches musculaires, petites et peu nombreuses, destinées au couturier, et en trois branches cutanées ou perforantes.
Les branches cutanées traversent toutes les trois le muscle couturier et, en raison même de la direction de ce muscle, oblique de haut en bas et de dehors en dedans ; la branche la plus externe le perfore plus haut que la moyenne, et celle-ci plus haut que la troisième.
a. La branche perforante supérieure ou eo^ierne traverse le tiers supérieur du couturier (fig. 334, 3), puis un peu plus bas, l'aponévrose fémorale, devient sous-cutanée et se répand dans la peau de la face antérieure de la cuisse jusqu'au voisinage du genou. Ses rameaux sont situés plus en dedans que ceux du nerf fémoro-cutané, auxquels ils sont à peu près parallèles.
b. La branche perforante moyenne se porte en bas, traverse le couturier vers la partie moyenne de ce muscle (fig. 334, 4), perfore un peu plus loin l'aponévrose crurale et se termine par des filets destinés à la peau de la partie antérieure et inférieure de la cuisse jusqu'au côté interne du genou.
c. La branche perforante interne ou inférieure se dirige en bas et un peu en dedans, gagne la face postérieure du couturier vers le tiers inférieur de la cuisse, traverse ce muscle, puis l'aponévrose, donne des filets à la peau de la partie inférieure et interne de la cuisse (fig. 334, 5) et des ramuscules qui vont s'anastomoser avec le nerf saphène interne. Cette branche, à peu de distance de son origine, émet un rameau peu considérable, branche accessoire du nerf saphène interne de Cruveilhier, qui perfore la gaine des vaisseaux et croise la face antérieure de l'artère fémorale, qu'elle longe jusqu'à l'anneau du troisième adducteur. A ce niveau, ce rameau devient sous-cutané et s'épuise en filets destinés à la peau et en filets anastomosés avec le nerf saphène interne et avec la terminaison du nerf obturateur.
2. Nerf musculo-cutané interne [petite branche musculo-cutanée de Sappey; branche de la gaine des vaisseaux fémoraux de Cruveilhier). — Cette petite branche nerveuse, dont la disposition est très variable, se dirige en dedans et se partage aussitôt en plusieurs rameaux, qui perforent tous la gaine des vaisseaux fémoraux et passent au-devant et en arrière de la veine et de l'artère. Ils sortent de cette gaine et vont les uns dans les muscles pectiné et moyen adducteur, tandis que les autres, continuant le trajet primitif, se portent en bas et en dedans pour se perdre dans la peau de la partie supérieure et interne de la cuisse (fig. 334, 7, et 335, 7).
3. Nerf du triceps fémoral. — Tantôt ce nerf est constitué par un tronc commun, qui se divise plus loin, tantôt et plus souvent il naît par trois branches isolées destinées aux trois portions du muscle triceps.
a. La branche du droit antérieur se porte en bas, s'engage sous la face profonde de ce muscle (fig. 333, 3) et se partage en rameaux ascendants et en rameaux descendants.
b. La branche du vaste externe passe d'abord sous le droit antérieur, puis sous le bord du vaste externe et se perd dans ce dernier muscle.
c. La branche du vaste interne se partage bientôt en plusieurs rameaux, qui vont se perdre à différentes hauteurs dans ce muscle. Il en est que l'on peut suivre assez loin jusqu'au-devant de l'anneau du troisième adducteur (fig. 33b, 4). Cette branche fournit aussi des rameaux à la partie supérieure de l'articulation du genou.
4. Nerf saphène interne. — Ce nerf est exclusivement cutané; il se porte, aus-
NERFS RACHIDIENS
sitôt après son origine, en bas et en dedans, vers la gaine des vaisseaux fémoraux, traverse cette gaine, longe la face antérieure et externe de l'artère crurale jusque dans l'anneau du troisième adducteur, perfore la paroi antérieure de cette gaine libreuse (tig.33a,D) et se place entre le tendon du couturier et celui du grand adducteur, puis entre le premier et celui du droit interne. Il contourne alors lecondyle interne du fémur et se divise en deux branches.
a. Branche rotidienne ou transversale. — Elle traverse l'aponévrose, se dirige vers la rotule de dedans en dehors et d'arrière en avant, en décrivant une courbure à concavité supérieure (ilg. 334, 6, et 33b, S), et se divise en rameaux, dont les uns gagnent la base, les autres le sommet de la rotule, pour se perdre dans la peau des parties supérieure, antérieure, inférieure et interne du genou.
b. Branche jamhière ou dcî^cendante. — Cette branche, toujours plus volumineuse que la branche rotulionne, traverse l'aponévrose et rejoint la veine saphène interne, qu'elle accompagne, sans toutefois affecter de rapports fixes avec elle, en l aison de la variabilité de position de ce vaisseau. Elle descend ensuite verticalement jusqu'à la malléole interne, donne des rameaux nombreux à la peau de la moitié interne de la jambe (fig. 339, 9), et se termine, au-devant de cette malléole (fig. 341, 16), par des divisions destinées aux téguments de la partie interne du pied et aux articulations tarsiermes.
Vers le tiers inférieur de la cuisse, le nerf saphène interne reçoit une anastomose du nerf obturateur (fig. 33o, 6) et fournit quelques lîlets à la peau de la partie postérieure, inférieure et interne de la cuisse et à celle qui recouvre le creux poplité.
3. Tronc lombo-sacré. — Ce tronc nerveux, fourni par le cinquième nerf lombaire et l'anastomose du quatrième, se porte verticalement en bas, croise l'articulation sacro-iliaque, reste appliqué contre le bord du sacrum, dontilsuitla courbure, et se jette dans le bord supérieur du plexus sacré. Asa partie supérieure, le tronc lombo-sacré est situé en dedans du nerf obturateur, auquel il est parallèle (fig. 333, il).
§ "V. — Plexus sacré
Préparation. — Enlever les viscères abdominaux suivant les procédés ordinaires, mais en laissant la partie inférieure du rectum : détacher le péritoine et préparer le plexus sacré, que Ton trouvera au-devant du muscle pyramidal. — Pour le nerf honteux interne, faire la préparation indiquée pour l'artère du même nom. — Pour le petit sciatique, détacher le muscle grand fessier à ses insertions au sacrum et le rejeter en dehors ; on trouvera en dessous le petit et le grand sciatiques. — La préparation du grand sciatique ne présente guère de difficultés si ce n'est pour les nerfs du pied ; mais avec un peu de soin et d'habitude des dissections, on arrivera à bien isoler tous les filets, en ayant la précaution de les préparer du tronc vers les extrémités.
Le plexus sacré est formé par les branches antérieures des trois premiers nerfs sacrés, auxquelles se joignent en haut le tronc lombo-sacré et en bas une division delà branche antérieure du quatrième nerf sacré (fig. 335, 8). Ces branches, d'autant plus volumineuses qu'elles sont plus supérieures, sortent toutes par les trous sacrés antérieurs, s'anastomosent par les rami communicantes avec les ganglions sympathiques (fig. 344, 4) et se portent en dehors. La première est très oblique de haut en bas et de dedans en dehors, et répond au bord supérieur du muscle pyramidal; c'est elle qui reçoit le tronc lombo-sacré. La. deuxième , un peu moins oblique que la précédente, répond à la face antérieure du muscle pyramidal; la troisième est à peu près horizontale et située au voisinage du bord inférieur du même mus-
NÉVROLOGIE
cle. La quatrième, assez petite, se divise, presque aussitôt après sa sortie du dernier trou sacré antérieur, en trois rameaux, dont le supérieur va se jeter dans le plexus sacré, le moyen dans le plexus hypogastrique et l'inférieur dans le muscle iscliiococcygien et la peau de la région correspondante.
Toutes ces branches se réunissent par leurs liords et forment par leur fusion le plexus sacré. En raison de la direction des nerfs sacrés et de leur convergence en un tronc unique, ce plexus présente la forme d'un triangle dont la base est au sacrum dans toute l'étendue de la face antérieure de cet os et dont le sommet répond au bord inférieur de la grande échancrure sciatique. La face antérieure du plexus sacré est recouverte par l'aponévrose pelvienne, qui le sépare de l'artère
et de la veine hypogastriques, ainsi que du péritoine et du rectum ; sa face postérieure répond à la face antérieure du muscle pyramidal. Le plexus sacré fournit des branches collatérales au nombre de dix et une seule branche terminale.
1° Branches collatérales.
Elles peuvent être divisées en cinq branches inlrapelviennes et cinq branches extrapelviennes; les premières naissent sur la face antérieure du plexus et sont destinées aux muscles de la paroi interne du bassin, à ceux du périnée et à la peau de cette dernière région. Les secondes prennent leur origine sur la face postérieure du plexus et se rendent dans les muscles de la paroi externe du bassin et dans la peau de la face postérieure de la cuisse.
1° Branches viscérales. — Ces branches nerveuses sont petites et multiples; elles naissent du troisième et du quatrième nerfs sacrés et se portent d'arrière en avant, sur les côtés du rectum, pour se perdre dans le plexus hypogastrique (Voy. Grand sympathique).
2° Nerf du releveur de l'anus. — 11 se compose d'ordinaire de deux rameaux distincts, qui proviennent du point de réimion do la branche du quatrième nerf sacré avec le troisième. Ces deux rameaux vont se perdre dans la face supérieure du muscle releveur de l'anus.
3° Nerf hémorrhoïdal ou anal. — Ce nerf, d'un volume assez grêle, naît du bord inférieur du plexus sacré, sort du bassin par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique, croise la face externe de l'épine sciatique, se dirige en dedans (fig. 337, 6), chemine dans le tissu cellulo-graisseux de la fosse ischio-rectale et se termine par des filets destinés au muscle sphincter externe de l'anus ainsi qu'à la peau du pourtour de cet orifice.
(*) LS. Tronc lombo-sacré. — F, 11, III. Branches antérieures des trois premiers nerfs sacriîs. — IV, Rameau supérieur de la branche antérieure du quatrième. — 1, 1) Branches viscérales du plexus sacré. — 2) Nerf du releveur de l'anus. — 3) Nerf hémorrhoïdal. — 4) iNcrf honteux interne. — .°)) Nerf du muscle obturateur interne. — 6) Grand nerf sciatique. — 7) Nerf petit sciatique ou fessier inférieur. — 8) Nerf du muscle pyramidal. — 9) Nerf fessier supérieur. — 10) Nerf du jumeau supérieur. — 11) Nerf du jumeau inférieur et du carré crural.
LS
Fig. 336. — Schéma du plexus sacré (*).
NERFS RACHIDIENS
4" Nerf de l'obturateur interne. — Son origine se fronve près du sommet du plexus sacré (lig. 33"j, 9). Il sort presque aussitôt du bassin par le bord inférieur de la grande échancrure sciatique, contourne Tépine scialique, rentre dans l'excavation par la petite échancrure, traverse l'aponévrose qui recouvre l'obturateur interne et va se perdre dans ce muscle.
b" Nerf honteux interne. — Ce nerf important provient du sommet du plexus sacré, au voisinage du nerf anal, sort du bassin par la grande échancrure sciatique avec l'artère honteuse interne (fig. .337, 7), qu'il accompagne, contourne l'épine sciatique 'tig. 335, 10), rentre dans le bassin par la petitt? échancrure sciatique, s'applique sur la l'ace interne de la tubéiosité de l'ischion, sur laquelle il est lixé par une lamelle libreuse, et se divise en deux branches, supérieure ou pénienne et inférieure ou périnéalc.
a. Br.vnciik ixFKRuaRF. ou i'érinkai.k. — Elle donne d'abord des filets au sphincter externe de l'anus et un rameau plus considérable à la peau du pli fémoro-pcrinéal, descend ensuite en arrière du muscle transverse du périnée, contourne ce muscle et se partage à son tour en deux rameaux, l'un superficiel, l'autre profond : 1" Le rameau superficiel du jjérinée accompagne l'artère de ce nom, chemine entre l'aponévrose superlicielle du périnée et le fascia superficialis, donne des filets à la peau de la région et se perd dans les téguments des bourses et de la face inférieure de la verge; 2° le rameau profond se porte d'arrière en avant en traversant le muscle transverse du périnée, passe dans le tissu cellulaire qui se trouve dans le ti iangle ischio-uréthral et se termine par des branches destinées aux Viiuscles Iransverse, ischio-caverneux et bulbo-caverneux. Ce rameau fournit aussi un filet qui passe au travers du bulbe pour se perdre dans la muqueuse de l'urèthre.
h. BuANciiE suPKnu:i KE, PÉMENNE OU DORSALE DE LA VERGE. — Elle coutinue le trajet du tronc du nerf honteux interne, longe la face interne des branches ascendante de l'ischion et descendante du pubis, passe sur le côté du ligament suspenseur de la verge et chemine, avec l'artère dorsale, sur la partie moyenne de la face supérieure du pénis, dans le sillon qui résulte de l'adossement des deux corps caverneux. Dans ce trajet, elle donne des filets à la peau des parties supérieure et latéi ale de la verge, ainsi que des ramuscules très ténus, qui vont de haut en bas à travers le corps spongieux de l'urèthre jusque dans la muqueuse de ce canal. Arrivée à la base du gland, elle s'épuise en filets destinés à la muqueuse de cet organe et au prépuce.
Chez la femme, la branche supérieure se termine dans le clitoris, et la branche inférieure dans la peau cl la muqueuse de la grande lèvre.
C Nerf fessier supérieur. — Ce nerf tire son origine du bord supérieur du plexus sacré et plus spécialement du tronc lombo-sacré ; il se porte aussitôt en dehors, passe par la partie supérieure de la grande échancrure sciatique au-dessus, du pyramidal et se divise en deux rameaux, qui cheminent tous deux entre les muscles petit et grand fessiers. Ils fournissent des filets à ces muscles et au tenseur du fascia lata.
7° Nerf du pyramidal. — Il est très court et peu volumineux, tire son origine de la face postérieure du plexus sacré et se jette dans le muscle pyramidal, qu'il innerve.
8° Nerf du jumeau supérieur. — Comme le précédent, il tire son origine de la face i)oslérieure du plexus sacré et va se perdre dans le muscle jumeau supérieur. 0° Nerf du jumeau inférieur et du carré crural. — Il naît à côté du
NÉVROLOGIE
précédent, sort du bassin par le bord inférieur de la grande échancrure sciatique, passe au-dessous du jumeau supérieur et du tendon de l'obturateur interne et se termine dans les muscles jumeau inférieur et carré crural.
10° Nerf petit sciatique ou fessier inférieur. — Beaucoup plus volumineux que toutes les autres branches collatérales postérieures, ce nerf tire son origine du sommet du plexus sacré, sort du bassin par le bord inférieur de la grande échancrure sciatique, se dirige verticalement en bas sous la face profonde du muscle grand fessier et se divise en deux branches : génitale et fémorale. Dans son trajet, il donne au grand fessier des rameaux, dont les uns se perdent dans la face profonde de ce muscle (fig. 337, 2), tandis que les autres contournent son bord inférieur en remontant de bas en haut pour se jeter dans sa face cutanée (fig. 338, 2).
a.hsihranche (/éniYa/e part du tronc du petit sciatique au-dessous du grandfessier ou au niveau du bord inférieur de ce muscle, se dirige en dedans et en bas, contourne la tubérosité sciatique et arrive, en décrivant une courbe à concavité supérieure, dansle pli fémoro-périnéal, où elle devient sous-cutanée (fig. 337, 5, et 338, 3). Elle est plus superficielle que le rameau périnéal du honteux interne, donne des filets à la [leau avoisinante et se termine dans la partie postérieure du scrotum ou de la grande lèvre.
h. La branche fémorale, plus volumineuse que la précédente, descend verticalement sur la tubérosité sciatique et longe, au-dessous de l'aponévrose crurale, la partie médiane de la face postérieure de la cuisse jusqu'au creux poplité (Hg. 338, 1). Elle fournit dans ce trajet des rameaux qui partent des deux côtés de son tronc, traversent l'aponévrose et vont se perdre dans les téguments des parties interne et externe de la face postérieure de la cuisse. Au niveau du creux poplité, le tronc de ce nerf devenu très grêle traverse l'aponévrose jambière, suit la veine saphène externe et s'épuise daps la peau de la partie supérieure de la jambe (fig. 338, 4).
2° Grand nerf sciatique (branche terminale du plexus sacré)
Le grand nerf sciatique , le plus long et le plus volumineux des nerfs du corps humain, est destiné aux muscles postérieurs de la cuisse, aux muscles et aux téguments de toute la jambe et du pied. Il continue le plexus sacré, dont toutes les branches d'origine semblent converger pour le former. Aplati à son origine, il tend à s'arrondir de plus en plus en se rapprochant du creux poplité, au niveau de l'angle supérieur duquel il se divise en deux branches : le nerf sciatique poplité interne et le nerf sciatique poplité externe.
Le grand sciatique sort du bassin par le bord inférieur de la grande échancrure sciatique au-dessous du pyramidal, en dehors des artères ischiatique et honteuse interne, avec lesquelles il croise la face postérieure de l'épine sciatique, descend ensuite verticalement derrière le carré crural entre la tubérosité de l'ischion et le grand trochanter, longe la face postérieure du grand adducteur et plus bas la courte portion du biceps. Il est recouvert en haut par le muscle grand fessier et un peu plus bas par la longue portion du biceps, qui le croise obliquement de haut en bas et de dedans en dehors. Dans la partie inférieure de la cuisse, ce nerf n'est recouvert que par la peau, l'aponévrose et du tissu cellulo-graisseux. En dedans, il est en rapport avec le bord externe des muscles demi-tendineux et demi-membraneux. Le petit sciatique, surtout sa branche fémorale, est à peu près parallèle au tronc du grand sciatique et est situé plus superficiellement que lui. Une branche artérielle, venue de l'artère ischiatique, longe le tronc de ce nerf, auquel elle est destinée.
Fig. 337. — Nerf grand scialique (le muscle grand fessier Fig. 338. — Nerf petit sciatique (**).
est sectionné près de ses insertions au sacrum et renversé en dehors) (*).
(*) i) Grand nerf scialique. — 2) Brandies fessières du petit scialique. — 3) Brandie fémorale du petit sciatique. — 4) Brandie fessière du petit scialique, qui se rédécliit sur le bord inférieur du muscle grand fessier (c'est celle qu'on retrouve fig. 337, 2). — 5) Branche génitale du petit sciatique. — 6J Nerf liémorrlioïdal. — 7) Nerf honteux interne. — 8) Branche du grand sciatique pour la longue portion du biceps. — 9) Branche du demi-tendineux. — 10) Branche du demi-membraneux. — 11) Branche de la courte portion du biceps. — )2) Nerf sciatique pophtf externe. — 13) Nerf sciatique poplité interne. — 14) Branche du jumeau interne. — 13) Branche du jumeau externe.
("] I) Brandie fémorale du petit sciatique. — 2) Branches du muscle grand fessier réllédiies sur le bord inférieur de ce muscle. — 3) Branche génitale du petit sciatique. — 4) Rameau terminal de ce nerf longeant la veine saphéne externe. — 3) Branches postérieures des derniers nerfs sacrés. — 6, 6) Rameaux du neif lémoro-cutané.
NÉVROLOGIE
Dans son trajet à la cuisse, le grand sciatiquc fournit des rameaux collatéraux qui se rendent tous obliquement dans les muscles postérieurs de ce segment du membre inférieur. Ce sont : «) le rameau de la longue portion du biceps, long et grêle (fîg. 337, 8); b)lerameau du demi-tendineux (9); c)\eranicaudu demi-membrancux, souvent double (10) ; d) le rameau du grand adducteur, plus grêle que les branches que ce muscle reçoit du nerf obturateur; e) le rameau de la courte portion du biceps (11).
1° Nerf sciatique poplité externe. — Moins volumineux que le sciatique poplité interne, ce nerf lire son origine de la bifurcation du grand sciatique, et se porte aussitôt oblicjuement de haut en bas et de dedans en dehors, pour contourner par un demi-tour d'hélice la face postérieure du condyle externe du fémur, la tète du péroné et le col de cet os (fig. 337, i2, et 339, 1). 11 pénètre ensuite dans l'épaisseur du muscle long péronier latéral et se divise en deux branches terminales : nerf musculo-cutané et nerf libial antérieur. Dans son trajet oblique, le sciatique poplité externe longe le bord interne du biceps et le tendon de ce muscle.
Avant sa division, il fournit les branches collatérales suivantes :
1° Le nerf saphène péronier ou branche accessoire du nerf saphône externe. — ■ Ce nerf part de la partie supérieure du sciatique poplité externe, quelquefois par un tronc commun avec la branche cutanée péronière, longe la face postérieure du muscle jumeau externe (fig. 339, 3), traverse l'aponévrose jambière vers le milieu de la jambe et se dirige un peu en dedans vers le saphène externe auquel il s'unit à une distance variable au-dessus de la malléole externe (fig. 339, 7). D'autres fois il n'envoie qu'un filet anastomotique au saphène externe et se distribue isolément à la peau du tiers inférieur et interne de la jambe et à celle de la face externe du talon.
2° La branche cutanée péronière. — Née au-dessous de la précédente ou par un tronc commun avec elle, cette branche se porte en bas, devient presque aussitôt sous-cutanée (fig. 339, 2), et se divise en filets qui vont se perdre dans la peau de la face externe de la jambe depuis la partie inférieure du genou jusqu'aux environs de la malléole externe.
3° Des rameaux musculaires. — Ils sont au nombre de deux, partent du tronc du sciatique poplité externe un peu au-dessus de sa bifurcation, se dirigent en dedans et vont se jeter dans l'extrémité supérieure du muscle jambier antérieur.
Nkrf Musci'LO-cuTANÉ. — Ce nerf, plus externe et un peu plus volumineux que le tibial antérieur, descend verticalement au milieu des fibres du long péronier latéral, puis entre ce muscle et l'extenseur commun des orteils (fig. 340, 3, 4), traverse l'aponévrose et devient sous-cutané vers le tiers inférieur de la jambe. Il gagne ensuite le dos du pied en se dirigeant un peu obliquement de haut en bas et de dehors en dedans (fig. 341, 10) et se divise en deux branches : 1» l'une interne, plus petite, se porte obliquement vers le côté interne du gros orteil (11), dont elle forme le rameau collatéral dorscd interne; 2° la deuxième, plus volumineuse, descend à peu près verticalement et se divise en trois branches, qui gagnent l'extrémité inférieure de l'espace intermétatarsien, pour former : la première (12), les rameaux collatéral dorsal externe du gros orteil elcollatéral dorsal interne du deuxième orteil; la seconde (14), les rameaux collatéral dorsal externe du deuxième et collatéral interne du troisième, et enfin la dernière (13), les rameaux collatéral externe du troisième et collatéral dorsal interne du quatrième.
Dans son trajet, le nerf musculo-cutané fournit les branches collatérales sui-
Fig. 339. — Nerf saphène externe (*). Fig. 340. — Nerf tibial antérieur [").
(*) 1) Nprf sciatique poplitê externe. — 2) Branche culanée péroniÈre. — 3) Nerf saphène péronier. — 4) Nerf sciatique poplité interne. — 5, 5) Branches des jumeaux. — 6) Nerf saphène externe. — 7) Sa réunion avec le saphène pfronier. — 8) Branches calcanéennes. — 9, 9) Rameaux jambiers du saphène interne. — 10) Rameau perforant calcanèen du nerf tibial postérieur.
(**) 1) Nerf sciatique poplité externe. — 2) Branche cutanée péronière. — 3) Nerf musculo-cutané. — 4) Ce nerf sectionné au moment où il traverse l'aponévrose. — 5) Nerf tibial antérieur. — 6, 6) Rameau qu'il fournil au muscle pédieux. — 7) Nerf profond du dos du pied.
NEVROLOGIE
vantes : 1° des filets musculaires aux deux péroniers latéraux ; 2» un rameau cutané, qui naît immédiatement après que le nerf a traversé l'aponévrose et qui se perd dans la peau de la partie inférieure de la jambe; 3° une branche anastomotiquo au nerf saphène externe ; cette branche, variable dans sa disposition et
son origine, se trouve toujours sur le dos du pied et se dirige de haut en bas et de dedans en dehors (lig. 341,9).
Nerf tibial antérieur. — Ce nerf continue d'abord la direction du tronc du sciatique poplité externe, traverse la partie supérieure du muscle extenseur commun des orteils, gagne le ligament interosseux et l'artère tibiale antérieure, qu'il accompagne jusque sur le dos du pied (fig. 340, b). Il croise cette artère de telle sorte que, situé en haut à son côté interne, il passe vers le milieu de la jambe au-devant d'elle et lui devient externe à quel que distance au-dessus du cou-depied. Dans sa partie jambière le nerf tibial antérieur donne des rameaux aux muscles jambier antérieur, extenseur commun des orteils et extenseur propre du gros orteil.
Arrivé au niveau du ligament annulaire du tarse, le nerf tibial antérieur passe sous cette bande fibreuse dans une gaine qui lui est commune avec l'artère pédieuse, et qui se trouve en dedans de celle de l'extenseur commun des orteils ; il se divise aussitôt en deux branches terminales.
La branche externe (fig. 340, 6) se dirige en bas et en dehors, passe sous le bord postérieur du pédieux et se ramifie dans la face profonde de ce muscle.
La branche interne (fig. 340, 7) continue le trajet primitif du nerf tibial, prend le nom de nerf profond du dos du pied, chemine entre le tendon du long extenseur
[') 1) Veine saphùne interne. — 2) Veine saphène externe. — 3) Arcade veineuse dorsale du pied. — 4) Anastomose de la veine saphène externe avec les veines profondes. — 5) Anastomose de la veine saphène interne avec les veines profondes. — 6) Nerf saphène externe. — 7) Collatéral dorsal externe du petit orteil. — 8) Branche qui fournit les collatéraux dorsaux interne du petit orteil et externe du quatrième. — 9) Anastomose du nerf saphène externe et du musculo-cutané. — 10) Nerf musculo-cutané. — H) Collatéral dorsal interne du gros orteil. — 12) Branche qui fournissait les collatéraux externe du gros orteil et interne du deuxième (elle est sectionnée pour montrer le nerf profond du dos du pied). — 13) Branche qui fournit les collatéraux dorsaux externe du troisième orteil et interne du quatrième. — 14) Branche qui fournit les collatéraux dorsaux externe du deuxième et interne du troisième. — 13) Nerf profond du dos du pied donnant les collatéraux profonds interne du deuxième et externe du premier orteil. — 16] Terminaison du nerf saphène interne.
Fig.
341. — Nerfs et veines du dos du pied (enfant de quatorze ans) (*).
NERFS RACHIDIENS
propre du gros orteil et le premier chef du pédieux, passe au-dessous du tendon de ce faisceau nuisrulaire, longe le côté interne du premier interosseux dorsal et, au niveau du premier espace interdigital, se divise en deux rameaux qui forment les branches collatérales dorsales profondes externes du premier orteil et interne du second (fig. 341, 15).
Sur la face dorsale du pied, ce nerf est recouvert par les aponévroses et maintenu lixé sur la face supérieure du tarse. Ce n'est qu'au moment où il se divise en branches collatérales qu'il est situé sous la peau des faces latérales des orteils.
2" Nerf sciatique poplité interne. — Le nerf sciati(iue poplité interne, plus volumineux que l'externe, continue le trajet du tronc du grandnerf sciatique (fig. 339, 4); il nait au niveau de l'angle supérieur du creux poplité, descend verticalement dans cet espace, s'engage entre les deux muscles jumeaux, arrive à l'arcade du soléaire, qu'il traverse, et prend le nom de nerf libiul post('rieiir. 11 répond dans ce trajet : en arrière, à une couche de tissu cellulo-graisseux, qui le sépare de l'aponévrose poplitée ; en avant, à la veine poplitée, qui est située eile-mème en arrière et un peu en dehors de l'artère; le paquet vasculo-ncrveux est appliqué dans la partie inférieure du creux poplité sur le muscle poplité, dont il croise la face postérieure.
Le nerf sciatique poplité interne fournit des branches collatérales, qui sont :
1° Le nerf saphène externe ou saphène libinl. — Né vers le milieu de l'espace poplité, ce nerf se porte en bas et un peu en arrière, chemine en dessous de l'aponévrose, dans l'interstice qui sépare les muscles jumeaux (fig. 339, 6), se loge plus loin dans l'épaisseur même de l'aponévrose jambière, qu'il traverse vers le
Fis. 342.
• Nerf de laplante dupied (enfant de (juatorze ans) (*).
(*) 1) Nerf plantaire interne. — 2) Nerf plantaire externe. — 3) Rameau de l'aliducteur du petit orteil. — 4) Rameau de l'accessoire du long fléchisseur commun. — 5) Branctie collatérale externe du petit orteil donnant le rameau du court flécliisseur du petit orteil. — 0) Branche plantaire profonde. — 7) Branche qui fournit les collatéraux interne du petit orteil et externe du quatrième. — 8) Rameau de l'abducteur du gros orteil. — 9) Collatéral interne du gros orteil. — 10) Rameau du court extenseur du gros orteil. — 1 1) Branche qui fournit les collatéraux externe du gros orteil et interne du deuxième (elle donne aussi un rameau au premier lombrical). — 12) Branche qui se divise en collatéraux externe du deuxième orteil et interne du troisième. On la voit fournir un rameau pour le deuxième lombrical. — 13) Branche d'oii naissent les collatéraux externe du troisième orteil et interne du quatrième.
NÉVROLOGIE
milieu de la jambe, accompagne la veine sapliène externe et reçoit l'anastomose du saphène péronier (7). Il se place ensuite sur le bord externe du tendon d'Achille, fournit un rameau aux téguments du côté externe du talon (8), passe audessous de la malléole péronéale, qu'il contourne (fig. 339, 6), longe le bord correspondant du pied et se termine en formant le nerf collatéral dorsal externe du petit orteil. Danslamoitié des cas environ, on le voit fournir encore les collatéraux dorsaux interne du petit orteil et externe du quatrième (fig. 341, 7, 8).
2" Des branches musculaires. — Les unes, les plus supérieures, sont destinées aux jumeaux (lig. 339, 5,5); d'autres vont au soléaire, au plantaire grêle et au poplité; ces derniers naissent assez souvent par un tronc commun.
3° Un petit nerf articulaire. — Il naît au niveau de l'espace intercondylien, accompagne l'artère articulaire moyenne et se répand dans l'articulation du genou.
3° Nerf tibial postérieur. — Ce nerf continue le sciatique poplité interne à partir de l'anneau du soléaire, chemine avec l'artère et les veines entre les deux couches musculaires superficielle et profonde de la face postérieure de la jambe, longe plus bas le bord interne du tendon d'Achille, contourne la malléole interne, traverse le canal calcanéen et arrive à l'extrémité postérieure de la plante, où il se divise en nerf plantaire interne et nerf plantaire externe. Dans sa partie supérieure, le nerf tibial postérieur se trouve au côté externe de l'artère, il passe en arrière d'elle vers le milieu de la jambe et, tout à fait en bas, il est situé à son côté interne.
Les branches collatérales du nerf tibial sont :
1» Des rameaux au jambier postérieur; 2° des rameaux pour les muscles fléchisseur commun des orteils et fléchisseur propre du gros orteil; ce dernier accompagne l'artère péronière; 3» une branche cutanée perforante, qui tra\erse l'aponévrose un peu au-dessus de la malléole (fig. 339, 10), fournit des rameaux à la face interne du talon et s'épuise en filets destinés à la peau de la partie postérieure et interne de la plante du pied jusque vers le métatarse.
Branches terminales du nerf tibial postérieur. — 1» Nerf plantaire interne. — Cette branche terminale est plus volumineuse que le nerf plantaire externe. Elle se dirige en avant, croise la face inférieure du tendon du long fléchisseur commun et chemine au-dessus du muscle adducteur du gros orteil, qui la sépare de la plante du pied, puis entre le bord externe du court fléchisseur de cet orteil et le bord interne du court fléchisseur commun (fig. 342, 1). Le nerf plantaire interne se divise en quatre branches, qui sont échelonnées de telle sorte que la première, la plus interne, est en même temps la plus longue, tandis que la dernière est la plus courte et la plus externe. Avant sa division, ce nerf fournit : a) des rameaux musculaires à l'adducteur du gros orteil et au court fléchisseur commun (8) ; b) des rameaux cutanés qui se perdent dans la peau du bord interne du pied.
La première branche de division du plantaire interne se porte en avant, longe le court fléchisseur du gros orteil, lui abandonne des filets et vient former le collatéral interne du gros orteil (9, 10).
La deuxième longe le premier espace interosseux, donne un filet au premier lombrical et se bifurque en formant le collatéral externe du gros orteil et le collatéral interne du second (11).
La troisième croise le premier tendon du long fléchisseur commun des orteils, longe le second espace interosseux et forme le collatéral externe du second orteil et le collatéral interne du troisième. Elle donne un rameau au second lombrical (12).
NERFS RACHIDTENS
Le quatrième suit une marche analogue et fournit le collatéral externe du troisième orteil et le collatéral interne du quatrième (13).
2" Nerf plantaire externe. — 11 se dirige d'arrière en avant et de dedans en dehors, en passant entre le court fléchisseur commun des orteils et l'accessoire du long fléchisseur (fig. 342, 2) et arrive au niveau de la tête du cinquième métatarsien, où il se divise en trois branches, deux superficielles et une profonde. Dans son trajet, ce nerf accompagne l'artère plantaire externe et fournit à peu de distance de son origine des rameaux à l'abducteur du petit orteil (3) et à l'accessoire du long fléchisseur commun (4).
a) Les deux branches superficielles se dirigent en avant et un peu en dehors. La plus externe donne un filet au muscle court fléchisseur du petit orteil et va former le collatéral externe de cet orteil (3). La plus interne longe le quatrième espace interosseux, croise le tendon le plus externe du long fléchisseur commun et se divise en collatéral interne du cinquième orteil et collatéral externe du quatrième (7).
h) La branche profonde se réfléchit, aussitôt après son origine, sur le bord externe du muscle accessoire du long fléchisseur commun des orteils (lig. 342, 6), glisse entre la face profonde de l'abducteur oblique et les interosseux et se porte de dehors en dedans et d'arrière en avant, en décrivant une courbe dont la concavité regarde en arrière et en dedans.
Fig. 343. — Branche profonde du nerf plantaire externe (enfant de quatorze ans) (*).
La branche profonde du nerf plantaire externe accompagne l'arcade artérielle plantaire ; elle diminue successivement de volume et s'épuise dans les muscles interosseux du premier espace.
Efle fournil : un filet à l'abducteur oblique du gros orteil (fig. 343, b), des filets pour les deux derniers lombricaux (7), des filets à l'abducteur transverse (8,8), des filets à chaque interosseux plantaire ou dorsal (6, 9) et enfin des ramuscules d'une très grande ténuité pour les articulations tarso-métatarsi ennes.
( ) 1) Plantaire externe. — 2) Branche collatérale externe du petit orteil sectionnée. — 3) Deuxième branche superficielle du plantaire externe sectionnée. - 4) Brandie profonde. - S) Rameau de l'abducteur oblique (ce muscle est détaché a ses insertions inférieures et rejeté en arrière et en dedans). — 6) Rameaux destinés aux mterosseux. - 7) Rameau du dernier lombrical. - 8, 8) Rameaux de labductcur Iransverse. - 9) Rameaux terminaux destinés aux interosseux.
NÉVROLOGIE
§ VI. — Branches antérieures des derniers nerfs sacrés
La branche antérieure du quatrième nerf sacré, après sa sortie du quatrième trou sacré, se partage immédiatement en trois divisions, dont l'une, que nous avons décrite plus haut, se jette dans le plexus sacré, dont la seconde se porte en avant et aboutit au plexus hypogastrique, et dont la dernière, dirigée en arrière, traverse le muscle ischio-coccygien, lui abandonne des filets et se perd dans les téguments de la région coccygienne.
La branche antérieure du cinquième nerf sacré est fort petite. Elle sort entre le sacrum et le coccyx et se bifurque aussitôt ; l'une de ses divisions se réunit à celle que le quatrième nerf sacré envoie au plexus hypogastrique, tandis que la seconde va se joindre à la branche antérieure du sixième nerf sacré.
La branche antcrieure du sixième nerf sacré, très grêle, sort par la même ouverture que la précédente, se réunit à la division inférieure de celle-ci et se partage en deux filets, qui traversent tous deux le muscle ischio-coccygien. L'un de ces filets, le plus interne, passe au travers du grand ligament sacro-sciatique et se distribue à la peau de la région coccygienne; l'autre, le plus externe, traverse le même ligament et va se jeter dans le grand fessier au niveau des insertions de ce muscle au bord du sacrum et du coccyx.
TROISIÈME SECTION
NERF GRAND SYMPATHIQUE
