ARTICULATIONS

DU MEMBRE INFÉRIEUR

rieure courbe concentrique à la courbure des trois dernières vertèbres sacrées et du coccyx.

Inclinaison du bassin. — On appelle inclinaison du bassin l'angle que le plan du détroit supérieur ou une ligne allant du promontoire à la partie supérieure de la symphyse fait avec l'horizon. Cet angle est d'environ 60° chez la femme dans la station droite ordinaire; il est un peu jdus faible chez l'homme; il varie du reste chez le même individu avec le degré d'écartement et avec la rotation des fémurs. L'angle que fait avec l'horizon le détroit inférieur ou une ligne allant de la pointe du coccyx au bord inférieur de la symphyse est plus variable ; il a environ 10".

Mécanisme du bassin. — Comme il n'y a à peu près aucune mobilité des pièces du bassin les unes sur les autres, en exceptant le coccyx, les articulations pubiennes et sacro-iliaques ne servent guère qu'à augmenter l'élasticité de l'ensemble et à décomposer les chocs auxquels cet ensemble est soumis. Cependant dans certains cas, et spécialement dans la grossesse, ces articulations et surtout la symphyse du pubis peuvent acquérir une certaine mobilité.

Le bassin constitue une voûte appuyée sur deux piliers, qui sont dans la station de bout les fémurs, dans la station assise les ischions, voûte dont les os iliaques forment les parties latérales et le sacrum la clef delà voûte; mais le sacrum, au lieu de représenter, comme dans les clefs de voûte ordinaires, un coin à base supérieure, représente à cause de l'inclinaison du bassin un coin à base inférieure que le poids du corps tend à enfoncer vers le bassin (voy. la fig. 82) ; aussi est-il rattaché aux os iliaques par des ligaments très puissants, ligaments sacro-iliaques postérieurs, situés en arrière de son point de contact avec les os iliaques. Ces os iliaques représentent donc une sorte de levier articulé avec le sacrum. La pression exercée de haut en bas sur le sacrum fait que cet os tend à s'enfoncer dans le bassin, g^. — Mf'canisme du

et tire en dedans par l'entremise des ligaments sacro-iliaques bassin (').

postérieurs la partie supérieure du levier iliaque ou la partie

rétro-sacrée ; par suite la partie cotyloïdienne du levier tend à se porter en dehors et à s'écarter de celle du côté opposé ; mais la symphyse du pubis, par sa tension, maintient solidement unies les brandies des pubis et s'oppose à leur écartement. Les ligaments de cette symphyse sont donc soumis à une distension continue et jouent le rôle d'une corde qui maintient rapprochées les deux extrémités d'un arc.

ARTICLE II. - ARTICULATION COXO-FÉMOR.\LE (fig. 78, 79, 8.3 et 8i)

Énarthrose. — Surfaces articulaires. — Elles sont constituées d'une part par la cavité cotyloïde de l'os iliaque, de l'autre par la tète du fénmr.

1° Cavité cotyloïde. — Elle appartient à une sphère de 0°>,022 à 0",025 de rayon; elle est limitée par un rebord onduleux, sourcil cotylo'idien, dont les dépressions correspondent à la réunion des trois pièces primitives de l'os iliaque; ce rebord est fortement échancré à sa partie inférieure, échancrure cotyloïdienne. Toute la cavité n'est, pas articulaire ; la partie articulaire, encroûtée d'un cartilage de 0^,002 d'épaisseur, a la forme d'un fer à cheval à concavité inférieure, dont l'extrémité antérieure est aiguë, la postérieure arrondie; le reste de la cavité, arrièrefond de la cavild cotyloïde, est déprimé et compris entre la concavité du fer à

(*) Les flèches indif[ucnt les diriictioiis dans lesquelles sont tirées les diverses parties du bassin. Beaunis et Bouchard. 12

ARTHROLOGIE

cheval et l'échancrure cotyloïdienne en bas, et occupée à l'état frais par de la graisse, des replis synoviaux et le ligament rond. La cavité cotyloïde ne forme pas tout à fait une demi-sphère, car les coupes menées par ses différents diamètres ne mesurent jamais plus de 180°, et la plupart mesurent moins; mais elle est complétée et agrandie par un bourrelet libreux, grâce auquel elle constitue plus d'une demi-sphère.

Le bourrelet cotyloïdien (fig. 83, 5), analogue du bourrelet glénoïdien, est un bourrelet prismatique haut de 0",008 en moyenne, dont la base, large de 0",004, s'applique sur le sourcil cotyloïdien qu'il contribue à aplanir, et dont la face interne se continue avec la face interne de la cavité articulaire; il ne s'interrompt pas au niveau de l'échancrure cotyloïdienne, mais passe comme un pont au-dessus d'elle, ligament transvtrse de racétabuliim, et la convertit en un trou donnant passage à une branche de l'artère obturatrice; il est formé par du tissu fibreux et recouvert à sa face interne par une mince couche de cartilage.

2° Tête du fémur. — Elle appartient à une sphère du même rayon que la cavité ; mais sa surface articulaire est plus étendue et elle représente plus d'une demisphère. Elle est revêtue d'un cartilage de 0°',003 à 0™,004 d'épaisseur vers le milieu et qui manque au niveau de la dépression du ligament rond.

Synoviale. — Du côté de l'os iliaque elle s'attache au sourcil cotyloïdien en dehors de la base du bourrelet, ou bien à la face externe du bourrelet, de façon que ce dernier se trouve compris dans la cavité articulaire. Du côté du fémur elle s'attache en avant à la base du col à la ligne intertrochantérienne, en arrière à la réunion du tiers externe et des deux tiers internes de sa face postérieure ; cependant elle ne cesse pas là, mais elle tapisse le col du fémur en adhérant à son périoste et ne cesse en réalité qu'au bord de la tète du fémur, là où commence le cartilage. Il en résulte que toute la face antérieure du col et son bord supérieur, ainsi qu'une partie de sa face postérieure et de son bord inférieur, sont compris dans la cavité articulaire ou mieux dans l'intérieur de la capsule fibreuse, car ces parties sont en dehors de la cavité de la synoviale.

Ligaments. — On trouve une capsule fibreuse et un ligament interarticulaire ou ligament rond.

l" Capsule fibreuse. — Elle constitue un manchon fibreux doublant la synoviale et allant du pourtour de la cavité cotyloïde à la base du col du fémur. On peut y distinguer des faisceaux circulaires et des faisceaux longitudinaux. Les faisceaux circulaires sont surtout accumulés à la partie postérieure et inférieure de la capsule, où ils forment une zone orbiculaire (fig. 78, 14) assez forte, embrassant comme un demi-anneau, sans y adhérer, la partie postérieure du col. Une partie de ces fibres circulaires part de l'épine iliaque antéro-inférieure pour y revenir après avoir contourné le col. Dans les faisceaux longitudinaux on distingue trois groupes principaux : 1° des fibres antérieures ilio-fémorales, qui vont de l'épine iliaque antéro-inférieure à la ligne intertrochantérienne et constituent un ligament très fort, épais en moyenne de près de 0™,0i, ligament antérieur ou de Bertin (fig. 79, 13) ; 2° des fibres ischiatiques allant de l'ischion à la zone orbiculaire et au fémur; 3" des fibres pubo-fémorales moins fortes et de disposition variable. La partie postérieure du col est à peu près libre d'insertions capsulaires. Ces libres longitudinales présentent en outre une sorte de disposition en spirale autour du col du fémur, grâce à laquelle leur torsion est augmentée dans l'extension, diminuée dans la flexion.

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Les endroits les plus faibles de la capsule sont la partie inférieure en dedans et en deliors de la zone orhiculaire, ainsi que la partie de cette capsule qui se trouve en dedans du ligament de Bertin et qui correspond à la bourse du psoas (fig. 79, 14) ; quelquefois même elle est percée là d'un trou, par lequel la synoviale articulaire (■omniuni(iue avec la bourse séreuse du psoas. La ca})sule est du reste renforcée dans ses endroits faibles en avant par le psoas, en l;as par l'obturateur externe.

2" Ligament rond {([g. 83, 3, et 84). — Ce ligament a la forme d'un triangle aplati de debors en dedans, dont la base correspond au ligament transverse de l'acélabuluin, la pointe à la dépression de la tète du fémur. Assez variable comme force et disposition, il s'insère en bas aux deux bords de l'échancrure cotyloïdienne, à la partie voisine de l'arrière-fond et au ligament transverse. Il est entouré par

la synoviale et présente dans son intérieur des vaisseaux allant se rendre à la tète du fémur. Sa face interne est en rapport avec l'arrière-fond de la cavité cotyloïde, auquel il est rattaché par un pli synovial, sa face externe avec la tète du fémur.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères viennent des artères circontlexes interne et externe, fessière, ischiatique et obturatrice ; cette dernière fournit un rameau qui pénètre par l'échancrure cotyloïdienne dans le ligament rond et va gagner la téte du fémur par tes trous de sa dépression centrale. Les nerfs sont : en avant, des fdets venant detabranctie du nerf obturateur, qui va à l'obturateur externe, et des branches musculaires du nerf crural; en arrière, des fdets fournis par le nerf ischiatique et par le nerf sciatique, soit directement, soit par sa branche du carré crural.

Mécanisme. — Le segment de sphère pleine représenté par la téte du fémur a plus d'étendue que la cavité cotyloïde osseuse, dont tous les diamètres ont moins d'une demicirconférence ; par l'addition du bourrelet cotyloïdien la cavité articulaire constitue plus d'une demi-sphère ; on a ainsi une disposition analogue à ce qui s'appelle ?wix en mécanique : mais elle en difi'ère cependant en ce que le bourrelet cotyloïdien n'étant pas inflexible, mais élastique, ne pourrait s'opposer à la chute de la tète du fémur et à la séparation des surfaces articulaires si d'autres causes n'intervenaient. Ces causes sont l'adhésion des surfaces, la tonicité des parties molles et enfin la pression atmo-

(*) 1) Os iliaque. — 2) Fémur. — î) Ligament rond. — 4) Ligament transverse de l'acétabulum . — 5) Bourrelet cotyloïdien. — 6, 7) Capsule fibreuse articulaire.

(**) I) Cavité cotyloïde. — i) Sourcil cotyloïdien. — 3) Insertion du ligament rond à l'arriôre-fond de la cavité cotyloïde. — 4 et o) Faisceau s'attachant auv deux cornes de l'écliancrure. — 6) Point d'entrée des vaisseaux dans le ligament. — 7) Ischion. — Épine du pubis (d'après Poirier).

Fig. 83. — Coupe transversale et verticale de l'articu- Fig. 84. — Insertions du talion coxo- fémorale (*).

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sphérique. Les expériences suivantes, dues aux frères Weber et devenues classiques, démontrent l'action de la pression atmosphérique : 1" on peut inciser transversalement toutes les parties molles de la cuisse au niveau de l'articulation, y compris la capsule fibreuse, sans que la tête sorte de sa cavité : 2» quand on fait par l'intérieur du bassin un trou au plancher de la cavité cotyloïde, la tête se détache de la cavité ; quand on replace la tête au contact et qu'on bouche le trou avec le doigt pour empêcher l'accès de l'air, la tête reste accolée à la cavité. Le bourrelet cotyloïdien agit donc comme une sorte de soupape ; il fait ventouse sur la tête du fémur, et empêche dans les divers mouvements de cette dernière la pénétration d'un liquide, ou celle de l'air si l'articulation est ouverte. Cette influence de la pression atmosphérique s'exerce surtout pendant la flexion du membre , car pendant l'extension la tête, par la tension du ligament antérieur, se met forcément en contact intime avec la cavité ; il ne peut y avoir extension du fémur sans qu'il y ait en même temps accolement exact des deux surfaces.

L'étendue des mouvements du fémur est augmentée par ce fait que la tête appartient à un plus grand segment de sphère que la cavité, et présente une surface articulaire plus étendue, il y a donc une certaine excursion de mouvement possible avant que le col vienne affleurer le bourrelet cotylo'idien. Du reste, l'arrêt dù à cet affleurement n'est pas brusque à cause de l'élasticité du bourrelet.

Les mouvements du fémur, se passant entre des surfaces à peu près exactement sphériques, peuvent se faire autour d'une infinité d'axes de rotation : cependant sur le vivant ils se font suivant trois directions principales et autour de trois axes de rotation perpendiculaires l'un à l'autre.

1° Flexion et extension. — Elles ont lieu autour d'un axe transversal passant par les centres des têtes des deux fémurs. Leur excursion est de l.S.S" ou d'un angle droit et demi : la flexion est limitée par la rencontre des faces antérieures de la cuisse et du tronc ; l'extension par le ligament antérieur. Dans l'extension complète, tous les autres mouvements, sauf la flexion, sont impossibles ; ce qui assure la stabilité du tronc dans la station.

2" Rotation en dehors et en dedans. — Elle se fait autour d'un axe vertical dirigé suivant la longueur delà cuisse; son excursion est d'un angle droit. Elle est limitée parla résistance de la capsule et surtout du ligament de Berlin, et pour la rotation en dedans par les fibres ischiatiques.

30 Adduction et abduction. — Ces mouvements se passent autour d'un axe antéropostérieur perpendiculaire au précédent et ont aussi une excursion de 90"; l'abduction est limitée par la rencontre du rebord cotyloïdien et du col ; l'adduction par la tension du ligament rond; toutes deux comme la rotation, soit en dedans soit en dehors, par la tension du ligament de Bertin ; il en résulte que ces quatre mouvements sont incompatibles avec l'extension forcée et ne peuvent se faire qu'avec la flexion, qui relâche le ligament antérieur. C'est dans l'abduction que la tête du fémur présente le plus de points de sa surface en dehors de la cavité.

Le rôle du ligament rond est interprété diflôremment par les auteurs ; les uns, se basant sur son absence constatée dans quelques cas, sur son peu de résistance dans quelques autres, le regardent comme un simple repli destiné à supporter des vaisseaux (Henle) ; les autres, à cause de la tension qu'il présente dans l'adduction, lui donnent pour rôle principal de limiter ce mouvement. 11 est tendu en outre dans la rotation en dehors, la cuisse étant fléchie ; ainsi, par exemple, il maintient le genou élevé lorsqu'on place le bord externe du pied sur le genou du côté opposé.

Muscles moteurs de l'articulation. — 1» Flexion : psoas-iliaque, couturier, droit antérieur, pectiné, faisceaux antérieurs du moyen fessier. — 2" Extension : grand fessier, faisceaux postérieurs du moyen fessier. — 3" Rotation en de/iors : grand fessier, faisceaux postérieurs du moyen et du petit fessier, pyramidal, obturateur interne et jumeaux, carré crural, obturateur externe, adducteurs, psoas et iliaque. — 4° Rotation en dedans : faisceaux antérieurs du moyen et du petit fessier. — 6° Adduction : adducteurs, droit interne, pectiné. — 6° Abduction : grand, moyen et petit fessiers, pyramidal.

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ARTICLE Iir. - ARTICULATION DU GENOU 85 à 92)

Cette articulation, très complexe anatomiquement, présente : 1° des surfaces articulaires complétées par des ménisques, ligaments semi-lunaires ; 2° des ligaments interarticulaires ou ligaments croisés; 3» une synoviale; 4° des ligaments périphériques.

Surfaces articulaires. — Elles appartiennent au fémur, au tibia et à la rotule et sont encroûtées d'une couche de cartilage épaisse de 0°',003 à 0'",004.

1° Fémur. — La surface appartenant au fémur est divisée en trois portions : une médiane ou rotulienne, deux latérales ou condyliennes. La surface rotulienne,

Fig. 85. — Ligaments du genou, face antérieure {'). Fig. 86. — Ligaments du genou, face postérieure (**)■

irochléc fémorale, présente en son milieu une rainure verticale; ses parties latérales sont convexes, l'externe plus que l'interne, qui est aussi moins large et moins longue. Les surfaces condyliennes convexes sont séparées de la surface rotulienne par deux gouttières obliques, dont la plus marquée appartient au condyle externe et ([ui ne sont autre chose que des empreintes indiquant l'endroit où

;*) 1) Ligament semi-lunaire externe. — 2) Ligament semi-lunaire interne. — 3) Ligament croisé antérieur. — 4) Ligament croisé postérieur. — o) Ligament latéral externe. — 6) Ligament latéral interne. — 7) Tendon rolulien.

(**) 1) Condjlo externe. — 2) Condyle interne. — 3) Insertion supérieure du ligament croisé antérieur. — 4) Ligament croisé postérieur. — 5) Ligament semi-luuaire externe. — 0) Tendon du muscle poplité. — 7) Ligament le rattachant au péroné. — 8) Faisceau de renforcement du ligament semi-lunaire externe. — U) Ligament latéral externe. — 10) Capsule de l'articulation péronéo-tibiale. — li) Ligament semi-lunaire interne. — 12) Ligament latéral interne. — 13) Son prolongement au-dessus du tendon du demi-membraneux.

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s'arrêtent les hords antérieurs des ligaments semi-lunaires à la fin deTextension. Le rayon de courbure des condyles augmente d'arrière en avant, surtout pour le condyle interne, en outre l'externe est plus bombé transversalement et en définitive se rapproche plus de la forme sphérique.

2° Rotule. — La surface de la rotule, très faiblement concave de haut en bas, est fortement convexe transversalement. La partie interne de cette face est étroite et abrupte.

3° Tibia. — La partie supérieure du tibia représente une sorte de plateau horizontal divisé par l'épine du tibia et les échancrures attenantes en deux surfaces articulaires presque planes ou cavités glénoïdes du tibia, sur lesquelles les condyles du fémur reposent comme des roues sur le sol, c'est-à-dire par quelquesuns de leurs points seulement.

4° Ménisques ou ligaments semi-lunaires (tig. 87 et 88). — La concordance des surfaces est complétée par deux ménisques fibreux en forme de croissant, l'un interne, l'autre externe. Chacun d'eux présente deux pointes s'attachant pour

Fig. 87, — Ligaments semi-lunaires du genou (*). Fig. 88. — Coupedes ligaments semi-binaires (**

l'externe en avant et en arrière de l'épine du tibia, pour l'interne en avant et en arrière des insertions du précédent ; les insertions antérieures des deux ligaments semi-lunaires sont séparées par l'attache inférieure du ligament croisé antérieur; leur bord convexe, épais de 0",005 en moyenne, correspond à la périphérie des cavités glénoïdes du tibia; leur bord central coiicave, dentelé, tranchant, excessivement mince, vient affleurer l'endroit où le fémur est en contact avec le tibia ; leurs deux faces encroûtées de cartilage se moulent, la supérieure sur le fémur, l'inférieure sur le tibia. L'externe, à cause de ses insertions près de l'épine du tibia, est presque circulaire ; l'interne a la forme d'un croissant. Ils sont reliés en avant par une bande libreuse qui réunit leurs bords convexes, ligament jugal ou transverse (5).

Ligaments croisés. — Ce sont deux ligaments très forts, se croisant dans le sens antéi'o-postérieur et dans le sens transversal, remplissant en partie l'échancrure intercondylienne et allant du tibia aux faces intérieures des deux condyles.

L'antérieur (fig. 85, 3, et fig. 89 et 90, A, A') s'attache en bas entre les insertions

(*) 1) Ligament somi-lunaire exlcrne. — 2) Ligament semi-lunaire interne. — 3) Ligament croisé antérieur. — 4) Ligament croisé postérieur. — 5) Ligament jugal ou transverse.

(**J 1) Coupe du ligament semi-lunaire externe. — 2) Coupe du ligament semi-lunaire^intcrne.

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antérieures des deux ligaments semi-lunaires, se porte en haut et en dehors et va s'insérer au condyle externe près de sa facette articulaire, à la partie postérieure de l'échancrure intercondylienne, suivant une ligne verticale dans l'extension (fig. 89, A), horizontale dans la flexion (fig. 90, A').

Le postérimr (fig. 86, 4, et fig. 91 et 92, B, B'), très fort, large, épais, s'attache en has à une échancrure située à la partie postérieure du tibia entre les deux condyles, derrière l'insertion postérieure du ligament semi-lunaire interne ; de

Fig. 89 à 92. — Ligaments croisés {').

là il se porte en haut et en avanf presque verticalement et va s'attacher au condyle interne à la partie antéiieure de l'échancrure intercondylienne, en s'élargissant en éventail. De sa partie postérieure se détache un faisceau fibreux allant à la partie postérieure du ligament semi-lunaire externe (fig. 86, 8).

Synoviale. — D'une étendue en rapport avec l'étendue des surfaces osseuses, elle s'insère à la limite du cartilage d'encroûtement des facettes articulaires ; en

(') Les ligaments croisés antérieurs et postérieurs ont été séparés l'un de l'autre par un trait de scie antéropostérieur avec les parties correspondantes du fémur, du tibia et le ligament semi-lunaire du même côté. — A. Ligament croisé antérieur dans l'extension. — A'. Le même, dans la flexion. — B. Ligament croisé postérieur, dans l'extension. — B'. Le même, dans la flexion.

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passant du fémur sur le tibia, au niveau des ligaments semi-lunaires, elle adhère au bord convexe de ces ligaments et sa couche épithéliale se prolonge même un peu sur leurs surfaces supérieure et inférieure, en se continuant avec le cartilage qui les revêt ; au niveau des ligaments croisés elle tapisse toute la partie antérieure et latérale de ces ligaments, qu elle réunit dans une gaine commune, ne laissant libre que leur partie postérieure.

Les deux ligaments croisés, ainsi réunis par ce repli de la synoviale, forment une cloison incomplète s'avançant dans l'intérieur de l'articulation et la divisant en deux chambres, l'une interne, l'autre externe, contenant chacune un des condyles et communiquant en avant. Chacune de ces chambres est à son tour divisée par les ligaments semi-lunaires en deux chambres secondaires : l'une supérieure, l'autre inférieure, communiquant par l'ouverture centrale de ces ligaments.

En avant, la synoviale, au lieu de se porter directement du fémur au bord supérieur de la rotule, forme un cul-de-sac plus ou moins profond au-dessus de cet os, en avant du fémur et derrière le tendon du triceps. Au-dessous de la rotule, la synoviale se porte en bas et en arrière vers le tibia et se trouve refoulée par un peloton graisseux épais, formant coussinet entre la rotule et le tibia; de ce peloton part un repli fibreux, plus ou moins complet, enveloppé par une gaine de la synoviale, repli qui se porte en arrière et va se fixer à la partie supérieure et antérieure de l'échancrure intercondylienne ; c'est le ligament adipeux ou miiqueux.

La synoviale présente plusieurs prolongements :

1" Un cul-de-sac rotulien derrière le triceps, remontant ordinairement à O^jOS au-dessus du bord supérieur de la rotule, par suite d une communication qui se fait entre lui et la bourse séreuse, primitivement distincte, située derrière le tendon de ce muscle. 11 reste habituellement un pli demi-circulaire. Très souvent, chez les enfants, la bourse du triceps est distincte de la synoviale du genou.

2° Un prolongement, bourse séreuse poplilée, situé au-dessous du tendon du poplité et dont l'ouverture de communication présente une disposition très variable.

3° Un prolongement embrassant le tendon du demi-membraneux, distinct de la synoviale articulaire dans les premiers temps de la vie et qui chez l'adulte en reste distinct dans la moitié des cas.

Ligaments périphériques. — Ils se divisent en antérieurs, postérieurs et latéraux.

1° Ligaments antérieurs. — Superficiellement on trouve des fibres appartenant à l'aponévrose fémorale et séparées de la peau au niveau de la rotule par la bourse séreuse prcrotulienne sous-cutanée. Au-dessous est le ligament rotulien (fig. 85, 7) ; ce ligament, long de 0°',043, large de 0'°,23, épais de 0°',004 à 0^,003, s'étend de la partie inférieure de la rotule à la tubérosité antérieure du tibia ; entre sa face profonde et la partie supérieure lisse de cette tubérosité antérieure est une bourse séreuse, bourse sous-rotulienne, ne communiquant jamais avec l'articulation. Des faisceaux minces aplatis, ligaments latéraux de la rotule, partant des bords latéraux de la rotule et allant s'attacher au condyle, maintiennent la rotule en situation.

2» Ligaments postérieurs. — La partie postérieure de l'appareil ligamenteux articulaire, par ses ouvertures nombreuses pour le passage de vaisseaux, par les pelotons graisseux mêlés à ses fibres, par ses adhérences avec les tendons des muscles sus-jacents et la disposition entre-croisée de ses faisceaux, présente une disposition très irrégulière. Le principal faisceau fibreux provient de l'épanouissement du tendon du demi-meml)raneux, et se porte obliquement de bas en haut et de dedans en dehors, pour se perdre dans la demi-capsule qui revêt le condyle

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externe, ligament poplité oblique ; un autre faisceau épais, résistant, se rend du tendon du poplité à la tète du péroné (fig. 86, 7).

3° Ligament latéral externe (fig. 8î3, b ; fig. 86, 9). — C'est un cordon nettement séparé de la capsule par de la graisse et qui va de la saillie de la tubérosité externe du fémur à la tète du péroné, où son insertion est embrassée par celle du tendon du biceps.

4° Ligament latéral interne (fig. 85, 6; lig. 86, 12). — Aplati, en éventail, plus large que l'externe, mal limité en arrière, il s'attache en haut à la tubérosité interne du fémur, en bas à la partie postérieure et supérieure de la face interne du tibia, en recouvrant le tendon antérieur du demi-membraneux ; ses fibres profondes sont soudées à la périphérie du ligament semi-lunaire interne. Il est à peu près aussi tendu dans la flexion que dans l'extension, contrairement au ligament latéral externe qui, très tendu dans l'extension, est très relâché dans la flexion.

Vaisseaux et nerfs, — Les artères viennent de la grande anastomotique, des branches articulaires de la poplitée et de la récurrente tibiale antérieure, et forment autour de l'articulation un réseau artériel remarquable. — Nerfs. L'articulation reçoit en avant des filets provenant du nerf sapliène interne, des nerf musculaires du triceps et des filets du nerf sciatique poplité externe, accompagnant l'artère articulaire supérieure et externe ; en arrière des rameaux des nerfs poplités interne et externe, dont l'un pénètre avec l'artère articulaire moyenne ; en dedans une branche du nerf poplité interne pénétrant avec l'articulaire inférieure ; en dehors un fdet du nerf tibial antérieur accompagnant l'artère récurrente tibiale.

Mécanisme. — L'articulation du genou se compose en réalité de trois articulations distinctes, dont l'action combinée produit les mouvements de totalité de l'articulation : 1° celle des condyles du fémur avec les ligaments semi-lunaires ou articulation supérieure ; 2" celle des ligaments semi-lunaires avec le tibia ou articulation inférieure ; 3" enfin l'articulation supplémentaire de la rotule avec le fémur. Les deux premières sont des articulations conjuguées, et peuvent se subdiviser à leur tour chacune en deux articulations secondaires : l'une interne, l'autre externe, appartenant pour les deux articulations supérieures à la classe des condyles, pour les deux articulations inférieures difficilement réductibles à une classe définie ; l'articulation rotulienne est une trochlée. L'ensemble qui en résulte constitue une charnière, mais une charnière très imparfaite; car elle permet, comme mouvement de totalité, non seulement la Oexion et l'extension, mais encore la rotation.

1. Flexion et extension. — Ces mouvements, qui se passent principalement dans l'articulation supérieure (celle des condyles et des ligaments semi-lunaires), se font autour d'un axe horizontal traversant les condyles au niveau de l'insertion des ligaments latéraux. Dans l'extension, le tibia et les ligaments semi-lunaires glissent d'arrière en avant sur les condyles du fémur; c'est l'inverse dans la flexion. Mais à cause delà divergence et de la forme des deux condyles le mouvement serait très restreint si la surface tibiosemi-lunaire ne subissait pas au fur et à mesure de son glissement une modification de forme, qui lui permet de s'adapter exactement à la forme de la nouvelle portion du condyle fémoral avec laquelle elle se trouve à chaque instant en contact. En eQ'et, en cherchant isolément l'axe de rotation pour le mouvement de chacun des ligaments semi-lunaires sur le condyle correspondant, on voit que les axes des condyles de droite et de gauche ne co'incident pas, mais passent pour chacun d'eux par les insertions du ligament croisé et du ligament latéral, et que par suite ces axes se croisent dans l'échancrure intercondylienne, en formant un angle obtus ouvert en haut. 11 en résulte que le mouvement total autour de l'axe oblique de chaque condyle peut être décomposé en deux mouvements secondaires : 1° un mouvement pur de flexion et d'extension autour d'un axe transversal (première composante), identique pour les articulations interne et externe ; 2° un mouvement en sens contraire des deux ligaments semi-lunaires autour

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d'un axe vertical (deuxième composante'*, et grâce auquel ces ligaments se rapprochent en avant dans l'extension, en arrière dans la flexion.

Vextension est arrêtée, dès que le tibia et le fémur forment une ligne droite, par la tension des ligaments croisés et du ligament latéral externe et par le contact du bord antérieur des ligaments semi-lunaires avec le sillon de séparation de la surface rotulienne et des surfaces condyliennes du fémur. Le ligament semi-lunaire externe atteint sa limite d'extension avant le ménisque interne, et, pendant que ce dernier termine son mouvement, l'externe subit un mouvement de rotation, grâce auquel la pointe du pied se porte un peu en dehors à la fin de l'extension complète. L'extension ne permet pas d'autre mouvement que la flexion, ce qui assure la solidité du membre inférieur dans la station et dans la marche. Dans la flexion tous les ligaments sont plus ou moins relâchés : elle peut être portée jusqu'à la rencontre de la jambe et de la cuisse. L'excursion entre la flexion et l'extension est de 160° environ.

2. Rotation. — Elle se passe principalement dans les articulations du côté externe, à cause de la mobilité plus grande du ménisque externe, du relâchement plus marqué du ligament latéral externe pendant la flexion, et enfin de la forme plus régulièrement sphérique du condyle du même côté. Cette rotation, par laquelle la pointe du pied se porte en dehors ou en dedans, a lieu autour d'un axe vertical passant par la partie interne de l'épine du tibia. Impossible dans l'extension absolue, presque nulle dans la flexion complète, elle est surtout facile dans les positions intermédiaires. Dans la rotation en dedans le croisement des ligaments croisés est encore augmenté, ce qui limite très vite ce mouvement ; ils sont décroisés, au contraire, dans la rotation en dehors, qui est arrêtée par la résistance des ligaments latéraux. L'excursion de la rotation varie suivant le degré de flexion du tibia sur le fémur ; elle est de 20° environ pour un angle de flexion de 150° ; de 30° pour un angle de flexion de 90° ; de 40° pour un angle de flexion de 60°.

La rotule, qui constitue à la fois un organe de protection pour la partie antérieure de l'articulation et une poulie de renvoi pour le tendon de l'extenseur de la jambe, est fixée solidement au tibia par le ligament rotulien ; aussi présente-t-elle des rapports différents dans les divers mouvements de l'articulation. Dans l'extension son bord supérieur atteint et dépasse même le bord supérieur, et sa partie interne le bord interne de la trochlée fémorale ; dans cette position, si elle n'est pas fixée par la contraction de l'extenseur, elle présente une très grande mobilité transversale, à cause de la concordance imparlaite des surfaces articulaires. Dans la flexion à angle droit du tibia sur le fémur, il y a correspondance parfaite et contact intime des surfaces articulaires rotulienne et fémorale. A mesure que la flexion augmente, la rotule se place en avant de la fosse intercondylienne et se porte vers le bord externe du fémur, et dans la flexion extrême sa moitié inférieure répond â la partie supérieure du tibia.

Muscles moteurs de l'articulation. — \° Flexion : biceps, demi-tendineux, demi-membraneux, couturier, droit interne, jumeaux, poplité. — 2" Extension : triceps, tenseur du fascia lata. — 3° Rotation en dehors : demi-tendineux, couturier, droit interne, tenseur du fascia lata (très faiblement), poplité. — 4° Rotation en dehors : biceps.

ARTICLE IV. - ARTICULATIONS PÉRONÉO-TIBIALES

Le péroné s'articule avec le tibia par ses deux extrémités. Entre les deux os existe, comme à l'avant-bras, un espace, espace interosseux, dont le maximum de largeur est de 0'",024. Cet espace est fermé par la membrane interosseuse mince, surtout en haut, à fibres obliques en bas et en dehors et présentant à la partie supérieure un orifice pour le passage des vaisseaux tibiaux antérieurs. Elle s'insère, en dedans, au bord externe du tibia, en dehors, à la crête interosseuse de la face interne du péroné, et, dans son tiers inférieur, au bord antérieur du même os.

Articulation péronéo-tibiale supérieure. — Elle présente des facettes articulaires à peu près planes, d'une inclinaison se rapprochant de l'horizontale, et une

ARTICULATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR

synoviale renforcée par une capsule fibreuse. Cette synoviale communique exceptionnellement avec celle du genou, principalement chez les vieillards, par l'intermédiaire de la bourse séreuse poplitée.

Articulation péronéo-tibiale inférieure. — 11 n'y a pour cette articulation ni surfaces articulaires encroûtées de carlilage, ni synoviale propre. Les deux os sont réunis par deux ligaments péronéo-tibiaux inférieurs, l'un antérieur, fort, l'autre postérieur, qui complètent la mortaise tibio-péronière, et par un ligament interosseux très résistant. Dans l'espace intercepté par les surfaces osseuses etpar ces ligaments, pénètre un prolongement de la synoviale tibio-tarsienne.

Nerfs. — L'articulation péronéo-tibiale supérieure reçoit des fdets nerveux, en arrière, de la branche du nerf poplité interne qui va au muscle poplité, en avant de la branclie tibiale antérieure qui fournit aussi au côté externe du genou.